Aplicacao de Acido Hialuronico

 

APLICAÇÃO DE ÁCIDO HIALURÔNICO

 

Elaboração

Karina Moreno da Fonseca Bueno Produção

Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

 

SUMÁRIO APRESENTAÇÃO APRESENTA ÇÃO ................. .................................. ................................... ................................... ................................... ................................... ......................... ......................... ................................... ....................... ..... 5 ORGANIZAÇÃO ORGANIZAÇ ÃO DO CADERNO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA PESQUISA .................. .................................... ................................... ................................... ............................ .......... 6 INTRODUÇÃO................................ ................................... INTRODUÇÃO.................................................. ................................... ................................... ........................ ......................... .................................... ............................... ............. 8 UNIDADE I O QUE É O ÁCIDO HIALURÔNICO E REVISÃO ANATÔMICA DAS ESTRUTURAS FACIAIS ENVOLVIDAS EM SUA APLICAÇÃO........... APLICAÇÃ O........................ .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................... ........................... .......................... .......................... ........................ ........... 11

CAPÍTULO 1 CONHECENDO A HISTÓRIA DO ÁCIDO HIALURÔNICO E SUA MOLÉCULA .................... ..................................... ................................. ................................. ............................ ........... 11

CAPÍTULO 2 PREENCHEDORES FA FACIAIS CIAIS À BASE DE ÁCIDO HIALURÔNICO ......................... ......................................... ................................. ...................................... ..................................... ........................ ........ 15

CAPÍTULO 3 REVISÃO ANATÔMICA DAS ESTRUTURAS ENVOLVID ENVOLVIDAS AS NA HARMONIZAÇÃ HARMONIZAÇÃO O OROF OROFACIAL ACIAL ....................................... .......................................... ... 23

UNIDADE II APLICAÇÕES DO ÁCIDO HIALURÔNICO NA ODONTOLOGIA. ODONTOLOGIA.................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ................................. ....................... ...... 30

CAPÍTULO 1 PREENCHIMENTO DA PAPILA INTERDENTAL E DE ALVÉOL ALVÉOLOS OS APÓS EXODONTIAS................ .................................. .................................. ........................ ........ 30

CAPÍTULO 2 PREENCHIMENTO DE SULCOS......................................... .......................................................... ...................................... ..................................... ................................. ................................. ................................. ................................. .................... .... 36

CAPÍTULO 3 PREENCHIMENTO LABIAL L ABIAL E DE CÓDIGO DE BARRAS ..................... ...................................... ................................. ..................................... ...................................... ................................. ........................... ........... 39

CAPÍTULO 4 PREENCHIMENTO DE MANDÍBULA, MENTO, MALAR, OLHEIRAS E OUTRAS ÁREAS ............................ ............................................ ............................. ............. 45

CAPÍTULO 5 RINOMODELAÇÃO................ .................................. .................................. ................................. ...................................... ..................................... ................................. ................................. ................................. .................................. ................................. .................... 58

UNIDADE III POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES DO USO DE PREENCHEDORES DE ÁCIDO HIALURÔNICO.................... HIALURÔNICO.................... 63

CAPÍTULO 1 POSSÍVEIS COMPLICAÇÕE COMPLICAÇÕES S E EFEITOS ADVERSOS ............................................. ............................................................. ..................................... ...................................... ................................. ...................... ...... 63

CAPÍTULO 2 COMO LIDAR COM ESSES PROBLEMAS E MINIMIZAR SUAS OCORRÊNCIAS .............................................. .............................................................. ......................... ......... 68

CAPÍTULO 3 LEGISLAÇÃO LEGISLAÇÃ O BRASILEIRA NO USO DO ÁCIDO HIALURÔNICO EM ODONTOLOGIA................. ................................... .................................. ........................... ........... 78

 

UNIDADE IV COMO ANALISAR O PACIENTE QUE QUER FAZER PREENCHIMENTO/HARMONIZAÇÃO PREENCHIMENTO/HARMONIZAÇÃO OROFACIAL ...................... ....................................... ................. 83

CAPÍTULO 1 ANAMNESE E REGISTRO INICIAL............................................ ............................................................ ..................................... ...................................... .................................. ................................. ................................. ............................. ............ 83

CAPÍTULO 2 ANÁLISE FA FACIAL/EXPECT CIAL/EXPECTATIV ATIVA A X REALIDADE............................................... ............................................................... ..................................... ...................................... ................................. ................................ ................ 87

CAPÍTULO 3 ACOMPANHAMENTO ACOMP ANHAMENTO APÓS A APLICAÇÃ APLICAÇÃO O DE ÁCIDO HIALURÔNICO............... ................................. .................................. ................................. ...................................... ....................... 93

PARA (NÃO) FINALIZAR .......................................................................................................................................... 96 REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................................... 98

 

APRESENTAÇÃO Caro aluno A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se entendem necessários para o desenvolvimento do estudodecom qualidade. Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência seu segurança conteúdo,ebem como pela interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da Educação a Distância – EaD. Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a evolução científicotecnológica impõe ao mundo contemporâneo. Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto tant o na vida pessoal quanto na profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira. Conselho Editorial

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ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em capítulos, de forma didática,para objetiva e coerente. Eles serão abordados porque meio de textos básicos, com questões reflexão, entre outros recursos editoriais visam tornar sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.

A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos Cadernos de Estudos e Pesquisa. Provocação

Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor conteudista. Para refletir

Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões. Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo, discussões em fóruns fóru ns ou encontros presenciais quando for o caso. Atenção

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a síntese/conclusão do assunto abordado.

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ORGANIZAÇÃO DO CADERNO DE ESTUDOS E PESQUISA

Saiba mais

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/ conclusões sobre o assunto abordado.

Sintetizando

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos. Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.

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INTRODUÇÃO A busca por tratamentos que venham a melhorar a estética do paciente vem aumentando exponencialmente nos últimos anos. Os padrões estéticos criados e, muitas vezes, impostos pela sociedade fizeram com que os procediment procedimentos os estéticos se tornassem cada vez mais comuns e rotineiros. No entanto, com a popularização dos procedimentos estéticos menos invasivos, como o preenchimento facial e a aplicação de toxina botulínica, vem-se notando uma queda na procura por cirurgias plásticas. Os pacientes estão preferindo fazer procedimentos menos invasivos, nos quais poderão continuar com sua  vida  vi da no norm rmal alme ment nte, e, se sem m ter t er qu quee pas p assa sarr por p or um u m pós p ós-o -ope pera rató tóri rioo lon l ongo go e do dolo loro roso so como acontece nos casos de cirurgias.

Com isso, ocorreu um boom  no  no mercado de d e cursos nessas áreas para capacitar os profissionais a realizarem esses procedimentos. Contudo, o que temos que ter em mente é que esses procedimentos, apesar de serem tidos como pouco invasivos, não deixam de ter seus riscos e/ou efeitos colaterais. Por isso, precisamos salientar a importância do profissional se capacitar muito bem nessa área antes de começar a realizar tais procedimentos. O profissional que deseja adentrar essa área precisa ter amplo e profundo conhecimento da anatomia da face como um todo, das corretas técnicas de aplicação do produto e de como lidar com possíveis efeitos colaterais. O ácido hialurônico é um dos materiais mais utilizados para o preenchimento preenchiment o facial e possui um tempo de atuação que gira em torno de 6 meses a 24 meses. Porém, não é porque ele será reabsorvido que não devemos devem os nos preocupar em entregar o melhor resultado possível para o paciente. O estudo leva à segurança nas técnicas práticas, por isso a importância de nos especializarmos cada dia mais e sempre. Um profissional que sabe o que está fazendo, que domina a técnica e o material irá passar essa tranquilidade para o paciente, que, por sua vez, terá segurança e confiança no seu trabalho.

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Objetivos » Compreender Compreender o que é o ácido ácido hialurônico hialurônico,, qual a sua importâ importância ncia no corpo humano e como ele é utilizado nas mais diversas áreas. »  Apren Aprender der o que é preenchedo preenchedorr facial de de ácido hialurô hialurônico nico e quais quais as diferenças existentes entre eles. »   Assimilar os procedimentos realizados com as aplicações de preenchimentos faciais, bem como a correta técnica e quais as estruturas anatômicas anatômicas a serem levadas em conta para isso. »  Compreender as possíveis complicações e/ou efeitos colaterais e saiba lidar com elas. »  Compreende Compreenderr como deve ser o protocolo clínico de atendimento para o preenchimento facial.

 

O QUE É O ÁCIDO HIALURÔNICO HIAL URÔNICO E REVISÃO ANATÔMICA DAS ESTRUTURAS

UNIDADE I

FACIAIS EM SUAENVOLVIDAS APLICAÇÃO CAPÍTULO 1 Conhecendo a história do ácido hialurônico e sua molécula História do ácido hialurônico Nos dias atuais, o tratamento à base de Ácido Hialurônico (AH) vem sendo amplamente utilizado em consultórios médicos e odontológicos para fins de tratamentos estéticos e cosméticos, mas não é de hoje que o AH vem sendo utilizado na Medicina. Em 1880, o cientista francês Portes observou que a mucina do corpo vítreo era diferente de outros mucoides da córnea e da cartilagem e a chamava de “hialomucina”. No entanto, somente em 1934, Karl Meyer e John Palmer isolaram pela primeira vez um glicosaminoglicano (GAG) do humor vítreo vítre o do olho bovino e o denominaram “ácido hialurônico” (derivado (deriv ado do hialoide [vítreo] e do ácido urônico). Por fim, somente em 1954, Karl Meyer e Weissmann desvendaram sua estrutura química. Em 1979, Balazs produziu o primeiro AH de uso farmacêutico, por meio da extração e da purificação de cordões umbilicais humanos. Atualmente, o AH também é produzido por fermentação microbiana (Streptococcus zooepidemicus, Escherichia coli, Bacillus subtilis  e  e outras), possuindo estrutura química idêntica idên tica tanto em vertebrados quanto em bactérias.

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UNIDADE I | O QUE É O ÁCIDO HIALURÔNICO E REVISÃO ANATÔMICA DAS ESTRUTURAS FACIAIS ENVOLVIDAS EM SUA APLICAÇÃO

A molécula do ácido hialurônico O AH é um dos principais componentes da matriz extracelular (MEC) e está normalmente prese nte na medula óssea de mamíferos, cartilagem articular e líquido sinovial. A maioria das células do corpo tem a capacidade de  vsintetizá-lo  vá á ri o s p ro c eem s s oalgum s b i o l óponto g i c o s fdo u n ciclo d a m ece n tlular, a i s . estando, assim, envolvido em O HA é um composto não proteico de glicosaminoglicano não sulfatado (GAG) de ocorrência natural com propriedades físico-químicas distintas. É composto por repetições de unidades de ácido β-1,4-D-glucurônico e unidades de β-1,3-N-acetilglu β-1,3-N-acetilglucosamina. cosamina. Figura 1. Fórmula estrutural do ácido hialurônico, um glicosaminoglicano não proteico e não sulfatado.

Fonte: https://www https://www.shutterstock.com .shutterstock.com/image-illustra /image-illustration/hyal tion/hyaluronic-acid-molecul uronic-acid-molecule-model-mole e-model-molecular-struc cular-structure-390893689. ture-390893689.

Esses dissacarídeos podem se ligar até 30.000 vezes para formar uma longa cadeia de peso molecular, variando de 10 5  a 10 7 Da, que se organizará em uma bobina de solução aquosa, ligando até 1.000 vezes o seu peso em água (ANDEREGG et al .,. , 2014). Como características principais, o AH possui excelente viscoelasticidade, alta capacidade de retenção de umidade, alta biocompatibilidade e propriedades higroscópicas. higroscópic as. Assim, em uma concentração tão baixa quanto 0,1%, as 12

 

O QUE É O ÁCIDO HIALURÔNICO E REVISÃO ANATÔMICA DAS ESTRUTURAS FACIAIS ENVOLVIDAS EM SUA APLICAÇÃO | UNIDADE I

cadeias de AH podem fornecer alta viscosi dade. Portanto, por possuir tais propriedades, o AH atua com o lubrificante, amortecedor, estabiliza dor da estrutura articular e regulador da resistência do equilíbrio e do fluxo da água (LAURENT et al .,. , 1996). Para exemplificarmos, um indivíduo com um peso de 70kg, possui cerca de 15g de AH, que está presente nas articulações, pele, olhos e outros órgãos e tecidos do corpo (como conjuntivo, epitelial e neural). Desse total de 15g de AH, 5g são revertidos diariamente. A maior parte está presente na pele (cerca da metade do total de AH), no líquido sinovial, no corpo vítreo e no cordão umbilical. O AH é sintetizado pela Hialuronan Sintase (AHS), que nos vertebrados tem três isoenzimas (AHS-1, AHS-2 e AHS-3), produzindo cada uma delas diferentes tamanhos de polímeros de AH. A metabolização AH variapelas de acordo com a localização, sendo que, na epiderme, o AH édo degradado enzimas hialuronidase após endocitose, enquanto que, na derme, ele é degradado e drenado pelos linfáticos aferentes. A matriz extracelular (ECM) de tecidos enriquecidos em AH se comporta como um gel, permitindo, assim, que resistam a fortes pressões mecânicas e acomodem uma alta taxa de difusão de substâncias entre as células. Além disso, o AH tem propriedades não imunogênicas e não tóxicas, o que permite seu uso em uma variedade de aplicações médicas (JUNQUEIRA et al .,. , 2015). O AH atua também lubrificando e diminuindo o desgaste articular, sendo que suas propriedades metabólicas favorecem a nutrição das áreas avasculares da cartilagem e do disco condilar. Foi usado com sucesso nas articulações temporomandibulares traumáticas, degenerativas e inflamatórias para melhorar a função e reduzir a dor Inicialmente, o AH era utilizado utiliza do na Biomedicina em diversas áreas, que incluíam desde a substituição do líquido sinovial das articulações no tratamento da osteoartrite, até a substituição do vítreo em cirurgias oftalmológicas e de descolamento de retina (RYDELL et al .,. , 1971; CRAFOORD et al .,. , 1993).

Na Figura 2, abaixo, estão alguns exemplos do uso do AH e de seus derivados: Odontologia, Otorrinolaringologia, terapia de câncer, tratamento de feridas, cirurgia oftálmica e Oftalmologia, Artrologia, Pneumologia, Urologia, suplementação na dieta, regeneração de tecidos, cosméticos, entre outros. 13

 

UNIDADE I | O QUE É O ÁCIDO HIALURÔNICO E REVISÃO ANATÔMICA DAS ESTRUTURAS FACIAIS ENVOLVIDAS EM SUA APLICAÇÃO Figura 2. Utilizações do ácido hialurônico e de seus derivados.

 Ácido hialurônico hialurônico

Gengiva

Humor vítreo

Folículos pilosos

Tecido conjuntivo

Pele

Juntas

Fonte: https://www https://www.shutterstock.c .shutterstock.com/image-vec om/image-vector/hyaluron tor/hyaluronic-acid-human-body ic-acid-human-body-543128473. -543128473.

Somente em 1994, Ghersetich e colaboradores observaram que o conteúdo

de da pele diminuía com o envelhecimento, inic iando assim o uso do AH iniciando comAH a finalidade de preenchedor preenchedo r facial. Os primeiros preenchimentos dérmicos à base de AH foram disponibilizados para uso na Europa em 1996. No entanto, ent anto, nos EUA, a Food and Drug Administration   (FDA) só aprovou o uso do primeiro preenchimento injetável cosmético em 2003, que foi o Restylane (Q-Med, Uppsala, Suécia), seguido pelo Hylaform, em 2004 (Genzyme [agora Allergan], Santa Barbara, CA, EUA). »  O AH é um dos principais componentes da matriz extracelular. extracelular.

  O HA é um composto não proteico de glicosaminoglicano não sulfatado, » que pode se ligar até 30.000 vezes para formar uma longa cadeia. excelente viscoelasticidade, alta capacidade de retenção »  o AH possui excelente de umidade, alta biocompatibilidade e propriedades higroscópicas. »  o AH atua como lubrificante, amortecedor, estabilizador da estrutura

articular e regulador da resistência do equilíbrio e do fluxo da água.

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CAPÍTULO 2 Preenchedores faciais à base de ácido hialurônico Características dos preenchedores Desde seu surgimento, os preenchimentos injetáveis de AH vêm sendo utilizados uti lizados para restaurar a perda de volume nos tecidos moles devido ao envelhecimento. e nvelhecimento. O preenchimento de AH A H pode ser utilizado em vários locais, como nos sulcos nasolabiais, fossa temporal, região malar, rugas de marionetes, aumento de lábios e região de glabela.

Outra técnica que vem sendo muito utilizada é a chamada de skinbooster , que consiste em múltiplas micro injeções na derme para alcançar o rejuvenescimento rejuvenescimento facial da pele. As características que tornam um preenchedor de tecidos moles ideal para fins cosméticos são:

»   bioco biocompati mpatibilid bilidade ade ou baixa baixa reativida reatividade de tecidual; tecidual; »   mi migr graç ação ão mí míni nima ma;; »   fac facili ilidad dadee de aplicabi aplicabilid lidad ade; e; »   bio bioabs absorv orvibi ibilid lidade ade;; »   nãonão-tera teratoge togenici nicidade dade e não-carcino não-carcinogeni genicida cidade. de. Sendo assim, os preenchedores de AH cumprem todos esses requisitos, pois: »   produzem muito pouca reação inflamatória (já que o AH é estruturalmente idêntico entre as espécies); »   possuem propriedades viscoelásticas viscoelásticas que permitem uma fácil injeção; »   mant mantêm êm sua sua forma forma ao longo longo do tempo tempo;; »   sã sãoo te temp mpor orár ário ios. s. 15

 

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Além de serem agentes volumizantes, os preenchedores pre enchedores de AH têm propriedades adicionais interessantes, como aumentar aument ar a produção de colágeno no ambiente local e alterar a morfologia dos fibroblastos.

Em geral, são recomendados preenchimentos de AH de partículas maiores e densidade mais alta,epara injeções dérmicas profundas, preenchimentos de partículas menores densidade mais baixa, para linhas efinas e rugas. Os polímeros de AH podem ser modificados a fim de atingirem uma maior ou menor densidade e para que demorem mais tempo para degradar. Isso pode ser feito por meio de duas técnicas: a conjugação e a reticulação. Apesar de serem técnicas baseadas nas mesmas reações químicas, levam a diferentes produtos finais. A conjugação e a reticulação são geralmente realizadas para diferentess propósitos. diferente A conjugação permite a reticulação com uma variedade de moléculas, obtendose, assim, um sistema de transporte com melhores propriedades de entrega de medicamentos com AH. Por outro lado, a reticulação normalmente visa melhorar as propriedades mecânicas, reológicas e intumescentes do AH e reduzir sua taxa de degradação, gerando, assim, derivados com maior tempo de permanência no local de aplicação e com maiores propriedades de liberação libe ração (FALLACARA et al .,. , 2017; SHIMOJO et al .,. , 2015; COLLINS et al .,. , 2008). Uma tendência recente é conjugar e reticular as cadeias de AH usando moléculas bioativas para desenvolver derivados com atividades aprimoradas e personalizadas para uma variedade de aplicações em Medicina, Estética e Bioengenharia. Atualmente, há vários preenchimentos de AH no mercado, e alguns deles estão resumidos a seguir na Tabela 1, abaixo. Tabela 1. Preenchedores de AH.

Marca do preenchedor

Juvederm

Fabricação

Allergan (Irlanda)

Subtipos

Contém lidocaína

Juvederm Ultra 2 Juvederm Ultra 3 Juvederm Ultra 4 Juvederm Ultra Smile Volbella

16

X

 

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Varioderm

Adoderm (Alemanha)

Volift

X

Volift Retouch

X

Voluma

X

Volite

X

Volux

X

Varioderm Fine Line Varioderm Basic Varioderm Plus Varioderm Subdermal Varioderm Lips & Medium

Restylane

Galderma (Suíça)

Restylane Refyne Restylane Restylane Volyme Restylane Defyne Restylane Lyft Restylane Kysse

Teosyal

Teoxane (Suíça)

Teosyal RHA 1

X

Teosyal RHA2

X

Teosyal RHA 3

X

Teosyal RHA 4

X

Teosyal Deep Lines Teosyal Global Action Teosyal Kiss Teosyal Meso Teosyal Ultra Deep Teosyal Ultimate

Princess

Croma Pharma (Áustria)

Teosyal Puresense Deep Lines Teosyal Puresense Global Action

X X

Teosyal Puresense Kiss

X

Teosyal Puresense Ultra Deep

X

Teosyal Puresense Ultimate

X

Teosyal Puresense Redensity I

X

Teosyal Puresense Redensity II

X

Princess Rich Princess Filler Princess Volume Princess Filler Lidocaine

Perfectha

Sinclair Ph Pharma (I(Inglaterra)

X

Perfectha Co Complement Perfectha Fine Lines

17

 

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Perfectha Derm Perfectha Deep Perfectha Subskin Belotero

Merz (Alemanha)

Belotero Soft Belotero Soft Lidocaine

X

Belotero Balance Belotero Balance Lidocaine

X

Belotero Intense Belotero Intense Lidocaine

X

Belotero Volume

Rennova

Croma Pharma (Áustria)

Belotero Volume Lidocaine

X

Belotero Lips Contour

X

Belotero Lips Shape

X

Rennova Fill Rennova Fill Lido

X

Rennova Deep Lido

X

Rennova Ultra Deep Rennova Ultra Deep Lido

X

Rennova Lift Rennova Lift Lido

X

Rennova Skin Lido

X

Fonte: elaborada pela autora.

A maioria dos preenchedores injetáveis injet áveis de AH tem baixo risco de transmissão de doenças infecciosas ou de reação alérgica e, geralmente não requerem testes teste s cutâneos pré-injeção. A popularidade dos preenchimentos injetáveis de AH fez com que muitos produtos estivessem disponíveis para uso, mas a escolha entre eles depende frequentemente frequente mente da familiaridade e preferência do profissional por uma marca específica. Um diferencial adicional entre os preenchedores de AH disponíveis comercialmente foi a inclusão da lidocaína como anestésico local. Embora isso possa tornar o produto específico mais atraente para os pacientes, ainda restam preocupações sobre a diluição do d o AH levar a um preenchimento pree nchimento menos concentrado (ROHRICH et al .,. , 2007). Uma vantagem importante dos preenchedores de AH está na sua durabilidade em comparação com outros tipos de preenchedores dérmicos. Alguns dos 18

 

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preenchedores de AH disponíveis comercialmente, como Restylane (Q-Med),  Juve  Ju vedé dérm rm,, Hyl H ylaf afor orm m e Ca Capt ptiq ique ue,, dur d uram am ap apro roxi xima mada dame ment ntee de d e 6 me mese sess a 2 ano a noss in vivo  (KIM et al ., . , 2015). Ainda, outra vantagem importante important e dos preenchedores de AH está na possibilidade

de reverter seus efeitosinjetáveis com a enzima hialuronidase, o que não ocorre com outros preenchedores não degradáveis ou permanentes, na medida em que exigem excisão cirúrgica para sua remoção (PARK et al .,. , 2015). A hialuronidase é uma enzima que visa especificamente ao AH. Algumas marcas comerciais que estão disponíveis são: » Vitr Vitrase ase (Bausch (Bausch & Lomb, Lomb, Roche Rochester ster,, NY, EUA); EUA); »   Hyel Hyelenex enex (Haloz (Halozyme yme Therapeu Therapeutics tics,, San Diego, Diego, CA, EUA) e; »   Ampha Amphadase dase (Amphastar (Amphastar Pharmace Pharmaceutic uticals, als, Nanjing, Nanjing, China). China). Essa enzima é normalmente utilizada em casos em que o preenchimento de AH foi injetado de maneira incorreta ou em que houve acúmulo de forma anormal ou em casos de infecção ou formação de granuloma (KLEIN et al .,., 2007). Inicialmente, acreditava-se que os preenchedores de AH atuavam somente ocupando espaços e preenchendo lacunas. No entanto, após mais pesquisas a respeito, foi comprovado que o AH não é um material estático. Tais preenchedores possuem uma alta densidade de carga fixa que é osmoticamente

ativa, o que faz com que moléculas de água, resultando resul tando em um inchaço al ., local (ANANDAGOD (ANANDAGODA A etatraia . , 2012). Quando injetados para aumento de tecidos moles, os preenchedores de AH absorvem água e causam um inchaço local, aumentando assim a força compressiva do material injetado. Esse efeito de intumescimento pode levar a uma pequena expansão tecidual 24 horas após a correção, dependendo do potencial de hidratação do preenchedor de AH escolhido. Esse efeito tem duração de aproximadamente 3 a 6 meses, dependendo do local da injeção (3 a 4 meses para os lábios versus  6  6 meses para a região da glabela e testa). Os preenchedores para regiões mais profundas normalmente têm maior densidade, para conferir firmeza e resistência à força aplicada, e maior 19

 

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 vi scos  visc osid idad ade, e, pa para ra co conf nfer erir ir re resi sist stên ênci ciaa à pr prop opag agaç ação ão do pr prod odut utoo par p araa áre á reas as nã nãoo desejadas. Por exemplo, o volumizador profundo Vycross (Voluma) possui maior densidade que o volumizador de nível médio (Volift), que, por sua vez, possui maior densidade que o volumizador superficial (Volbella). Um nível de coesividade – isto é, de a tendência do material preenchimento a nãocerto se dissociar devido à afinidade suas moléculas uma de pelo outra – pode ser considerado um pré-requisito para manter a integridade do material de preenchimento durante e após sua implantação. A elasticidade, a coesividade coesi vidade e a capacidade capacida de de ligação à água de um preenchedor contribuem para esse processo multinível, sendo, portanto, um composto capaz de causar a expansão do tecido tecid o em camadas e a projeção tecidual t ecidual quando aplicado em níveis mais profundos (SUNDARAM et al .,. , 2013).

Os preenchedores e a evolução de conceitos no envelhecimento facial O envelhecimento facial ocorre em todos os níveis teciduais. A epiderme, a derme, o subcutâneo e os ossos sofrem remodelação ao longo da vida, sendo que, a princípio, a degradação dos tecidos em questão é equilibrada com a geração de novos tecidos. Com o passar dos anos, as propriedades regenerativas regenerativ as diminuem, e o equilíbrio do processo de remodelação é interrompido, inte rrompido, resultando em uma perda líquida de tecidos que é reconhecid reconhecidaa como reabsorção. Do ponto de vista quantitativo, quantitativ o, a perda de volume é maior nas camadas mais profundas teciduais, ocorrendo juntamente com a descida dos compartimentos subcutâneos de gordura empobrecidos emp obrecidos e com a perda óssea. O conteúdo conteú do total de colágeno da pele também diminui significativamente com o passar dos anos. Do ponto de vista qualitativo, há degeneração dos componentes dos tecidos, incluindo colágeno dérmico e elastina. Esses processos processo s resultam em alterações tridimensionais tridimens ionais na forma e contorno faciais, ocorrendo também també m frouxidão, dobras e ritides na pele. Ocorrem também alterações de superfície, incluindo aspereza e ressecamento ressecamento..

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O QUE É O ÁCIDO HIALURÔNICO E REVISÃO ANATÔMICA DAS ESTRUTURAS FACIAIS ENVOLVIDAS EM SUA APLICAÇÃO | UNIDADE I

Figura 3. Alterações ósseas ocasionadas pelo envelheciment envelhecimento. o.

Fonte: elaborada pela autora.

Na Figura 3, acima, observamos as alterações ósseas relacionadas à idade, que ocorrem principalmente nas zonas periorbital e medial da bochecha, incluindo os aspectos supramedial e infralateral da órbita, as áreas infraorbital medial e piriforme da maxila e a área anterior da mandíbula. As setas indicam as áreas do esqueleto facial suscetíveis à reabsorção com o envelhecimento. O tamanho t amanho das setas se correlacion correlacionaa com a quantidade de reabsorção. Os fatores extrínsecos primários causadores causad ores do envelhecimento da pele foram denominados de os “três S” – sol (radiação ultravioleta), fumo e estresse. Os fatores intrínsecos causadores desse envelhecimento estão associados a uma diminuição progressiva da capacidade antioxidante, bem como à produção aumentada de espécies reativas de oxigênio, a partir do metabolismo oxidativo nas células da pele. Isso contribui para um aumento do estresse oxidativo celular (SUNDARAM et al .,. , 2009; SCHWARTZ et al .,. , 1993). Os níveis de envelhecimento extrínseco e intrínseco variam consideravelmente entre os indivíduos, de acordo com a exposição individual aos fatores causais e com a predisposição genética genética de cada um.

Sendo assim, o envelhecimento facial tem uma causa multifatorial, o que fornece a justificativa para tratamentos combinados com neuromoduladores (toxina botulínica) e preenchedores dérmicos. A avaliação individualizada 21

 

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do paciente e a compreensão funcional funcional do significado dessas observações irá levar o profissional a um equilíbrio entre o uso de preenchedores de AH e de toxinas. Inicialmente, Inicialment e, a toxina foi considerada a base do tratamento para a face superior, super ior,

com os preenchimentos um papel maior face média e inferior. No entanto, está desempenhando ca da vez mais frequente cada o uso dos na preenchi preenchimentos mentos como melhoradores dos efeitos efei tos da toxina. São indicados com maior frequência, conforme a idade do paciente aumenta. Quando o tratamento de um paciente for com um neuromodulador, como a toxina botulínica e um preenchedor injetável em sessões separadas, é indicado que se faça uso do neuromodulador na primeira sessão para abordar o componente dinâmico das rugas, e do preenchimento injetável na segunda sessão. No entanto, se os dois produtos forem utilizados utilizado s na mesma sessão, é indicado que o material de preenchimento preenchiment o seja injetado primeiro para que, em seguida, possa massagear o local adequadamente e, somente então, fazer a aplicação do neuromodulador. Os preenchedores de AH possuem as seguintes características: características: »  são biocompatíveis; »  produzem muito pouca reação infamatória; »  possuem propriedades viscoelásticas que permitem uma fácil injeção; »  mantém sua forma ao longo do tempo; »  são temporários; »  seus efeitos podem ser revertidos pela hialuronidase; »  possuem diferentes densidades.

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CAPÍTULO 3 Revisão anatômica das estruturas envolvidas envol vidas na harmonização orofacial orofacial Anatomia dos músculos faciais Primeiramente, vamos fazer uma breve revisão dos músculos faciais que apresentam maior relevância quando estamos est amos nos referindo a preenchimentos faciais. Posteriormente, iremos nos atentar à vascularização e inervação de cada área específica, de acordo com cada subitem abaixo. Quando falamos em preenchimento facial com AH, alguns músculos se destacam, devido aos locais de aplicação dos preenchedores. Dentre eles, temos os músculos temporal, frontal, orbicular dos olhos, prócero, corrugador, zigomático maior e menor, nasal, orbicular dos lábios, bucinador, masseter, mentonianoo e platisma (Figura 4, abaixo). mentonian Figura 4. Músculos faciais.

Fonte: https://www https://www.passeidiret .passeidireto.com/arquivo/59329164 o.com/arquivo/59329164/musculos. /musculos.

Anatomia facial superior, periorbital e região malar Na região facial superior e periorbital, encontramos importantes estruturas, dentre as quais estão as artérias supra orbitais e supratrocleares, que são os 23

 

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ramos terminais da artéria oftálmica. A artéria oftálmica se origina da artéria carótida interna e da artéria temporal superficial, ramo terminal da artéria carótida externa (Figura 5, abaixo). Figura 5. Irrigação da região orbital.

Fonte: http://docs.b http://docs.bvsalud.org/biblior vsalud.org/biblioref/2016/10/2134/2013_245.pdf. ef/2016/10/2134/2013_245.pdf.

Com relação à inervação nessa área, observamos (Figuras 6 e 7): » o nervo supratroclea supratroclear, r, que irá irá inervar inervar a testa testa medial e central. Esse nervo corre junto ao músculo corrugador e sob a fáscia frontal para inervar a testa medial e central; »   o nervo supra-orbitário, que irá inervar as regiões anterolaterais da testa e do couro cabeludo. Esse nervo sai do forame orbital superior ou entalhe e corre sob a fáscia frontal. Figura 6. Inervação da órbita e pálpebra.

Nervo infratroclear Nervo supraorbital

Nervo supratroclear

Nervo lacrimal

Nervo infraorbital Fonte: http://docs.b http://docs.bvsalud.org/biblior vsalud.org/biblioref/2016/10/2134/2013_245.pdf. ef/2016/10/2134/2013_245.pdf.

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Figura 7. 7. Inervação sensitiva da face e pálpebra –ramo oftálmico em verde.

Fonte: http://docs.bv http://docs.bvsalud.org/bibliore salud.org/biblioref/2016/10/2134/2013_245.pdf. f/2016/10/2134/2013_245.pdf.

Na região central da face, mais especificamente na região malar (das bochechas), encontramos importantes estruturas anatômicas que merecem uma atenção especial (Figuras 8 e 9). Figura 8. Irrigação da face.

Fonte: https://issuu.com/diliv https://issuu.com/dilivros/docs/978 ros/docs/9788580530513/13. 8580530513/13.

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UNIDADE I | O QUE É O ÁCIDO HIALURÔNICO E REVISÃO ANATÔMICA DAS ESTRUTURAS FACIAIS ENVOLVIDAS EM SUA APLICAÇÃO Figura 9. Inervação da face.

Fonte: https://issuu.com/dil https://issuu.com/dilivros/docs/97 ivros/docs/9788580530513/13. 88580530513/13.

Conforme podemos observar nas Figuras 8 e 9, acima, o forame infraorbital se localiza cerca de 6 a 8mm inferior à borda orbital. Dele, origina-se a artéria infraorbital, importante estrutura anatômica a ser estudada. A artéria infraorbital irá atravessar o forame infraorbital e emergir na face, onde irá suprir a pálpebra inferior, a região lateral do nariz e o lábio superior. Ela irá então se ramificar na artéria alveolar superior anterior, que supre os dentes anteriores e seios maxilares, e terminar em anastomoses com as artérias transversais faciais, angulares e bucais e ramos das artérias oftálmica e facial.

Anatomia do nariz O suprimento sanguíneo da região r egião nasal deriva da artéria facial. Dessa Des sa artéria, teremos importantes importantes ramos, que são as artérias nasais lateral e dorsal. A artéria nasal dorsal faz anastomose anastom ose com a artéria supratroclear, supratroclea r, sendo essa anastomose um ponto de alto risco, que pode levar a complicações graves, como, por exemplo, cegueira. Injeções de preenchimento ou neurotoxina no nariz para a correção de deformidades deformidad es pós-artroplastias podem gerar um alto risco de complicações. Essas deformidades devem ser tratadas apenas por profissionais com vasta 26

 

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experiência ou, preferencialmente, pelo cirurgião que realizou a cirurgia originalmente. Nas Figuras 10 e 11, observamos a região nasal, área delicada com diversas estruturas que devem ser profundamente estudadas antes da realização de qualquer tipo de procedimento. Podemos observar a inervação dessa área na Figura 9, acima. Figura 10. Anatomia óssea nasal.

Fonte: http://www http://www.rinoplastia.art.br/2017/03/29/ana .rinoplastia.art.br/2017/03/29/anatomia-nariz-rinop tomia-nariz-rinoplastia/. lastia/.

Figura 11. Vascularização da porção central da face.

 A. Supratrocle Supratroclear  ar   A. Dorso nasal

 A. Angular 

 A. Nasal lateral

 A. Labial superior  superior 

 A. Facial

 A. Labial inferior  inferior  Fonte: https://www https://www.researchg .researchgate.net/g ate.net/gure/Figur ure/Figura-1 a-1-Principais-arterias-da-por -Principais-arterias-da-porcao-central cao-central-da-face-Figur -da-face-Figura-2-Disposica a-2-Disposicao-da-arteria_ o-da-arteria_ g2_280055462.

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Anatomia da área perioral e dos lábios Os lábios superior e inferior obtém suprimento vascular das artérias labiais superiores e inferiores, respectivamente. Essas artérias se localizam na camada submucosa (parte úmida labial) e são ramos da artéria facial. Os lábios superior e inferior são inervados sensorialmente pelo nervo infraorbitário e mentoniano, respectivamente. respect ivamente. A inervação motora para essas áreas é fornecida pelo ramo bucal do nervo facial. Na Figura 12, vemos, com mais detalhes, a rede vascular que supre o filtro onde temos: (A) artéria acessória direita do filtro (Aadf); (B) artéria lateral ascendente direita do filtro (Aladf); e (C) artéria central do filtro (ACF). Figura 12. Arcada vascular do Filtro.

Fonte:

https://www.researchgate.net/gure/Figura-3-Arcada-vascular-do-lltro-A-arteria-acessoria-direita-do-ltro-Aadf-B_ g3_280055462.

Na Figura 13, observamos a disposição da artéria labial superior (ALS) e sua relação com o músculo orbicular da boca e o vermelhão. Os ramos cutâneos da mucosa e do vermelhão também podem ser observados. Figura 13. Disposição da artéria labial superior.

Fonte:

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https://www.researchgate.net/gure/Figura-1-Principais-arterias-da-porcao-central-da-face-Figura-2-Disposicao-da-arteria_ g1_280055462.

 

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Na Figura 14, observamos, por uma vista frontal, as artérias responsáveis pela vascularização da região perioral e dos lábios. Figura 14. Vascularização da região perioral e dos lábios.

Fonte:

https://journals.lww.com/prsgo/Fulltext/2019/09000/Translucent_and_Ultrasonographic_StStudi_of_the.4.aspx.

Anatomia do queixo e da região mandibular O suprimento vascular do queixo é realizado pelas artérias mentoniana e submentoniana,, que são ramos da artéria alveolar inferior e da artéria facial, submentoniana facial , respectivamente. A inervação sensorial do queixo e do lábio inferior é realizada pelo nervo mentoniano, que emerge do forame mentoniano, abaixo do segundo pré-molar inferior. Estruturas anatômicas que merecem uma atenção especial são a artéria facial e o ramo marginal do nervo facial inferior, pois eles cruzam superficialmente logo antes do músculo masseter, no sulco pós-mandibular. Nas Figuras 8, 11 e 14, já expostas, observamos todo o suprimento sanguíneo descrito acima. Já nas Figuras 7 e 9, encontramos a inervação dessa área da face, incluindo os pontos anatômicos que foram destacados acima.

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CAPÍTULO 1 Preenchimento da papila interdental e de alvéolos após exodontias Preenchimento da papila interdental Embora a papila interdental seja pequena sob uma perspectiva anatômica, ela possui um significado muito grande sob o ponto de vista estético, principalmente na dentição anterior, em que é quase sempre exibida durante o sorriso. A perda ou a diminuição das papilas interdentais gera o que chamamos de black space , o que resultará em uma perda significativa signific ativa na estética do sorriso. sorris o. O surgimento de black spaces  pode   pode ser atribuído a vários fatores diferentes, como doença periodontal, forma anatômica do dente, angulação da raiz e posição do ponto de contato interproximal. O grande significado estético das papilas interdentais incentivou estudos e pesquisas a fim de encontrarmos técnicas que venham evitar ou recuperar a

perda de papila após procedimentos cirúrgicos intraorais. Atualmente, conseguimos fazer uso de várias técnicas para melhorar os problemas estéticos que a deficiência de papila interdental na região anterior da maxila possa causar, incluindo tratamentos cirúrgicos, ortodônticos e protéticos (FATIN et al .,. , 2015). Encontramos na literatura relatos de reconstruções bem-sucedidas da papila interdental perto de dentes ou implantes dentários, no entanto, os resultados são limitados e falham em mostrar viabilidade a longo prazo. Isso ocorre devido ao fato de a papila interdental ser caracteristicamente estreita, o que limita o suprimento de sangue sang ue ao tecido mole e também dificulta dificul ta o acesso ao tecido em questão. 30

 

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Os tratamentos ortodônticos vem sendo utilizados para aproximar os dentes que apresentam essa deficiência de papila quando o espaçamento entre eles é largo ou as raízes são divergentes. No entanto, o método ortodôntico para aproximar as raízes envolve a remoção da superfície de contato dos dentes adjacentes, o que gera um aumento no risco de causar doenças periodontais, devido ao espaço estreitado entre as raízes. Além disso, mesmo após essas medidas de tratamento, a papila interdental deficiente ainda poderá precisar de suplementação com próteses. Esse tratamento envolve estratégias como o preenchimento da região deficiente da papila interdental com uma prótese, para diminuir os pontos de contato entre os dentes, ou com o preenchimento da papila interdental, a fim de diminuir a distância entre o ponto de contato e a crista óssea para menos de 5mm (MILLER et al .,. , 1996; KIM et al .,. , 2008).

Contudo, métodos vistos altamente invasivos apresentam uma lacuna de os variabilidade que acima ocorresão devido a diferenças no etamanho e altura da papila interdental de cada dente e de cada indivíduo. Isso acaba por gerar dificuldade em atingir bons resultados, a longo prazo, com tais técnicas, além de ser o que impulsiona pesquisas de tratamentos diferenciados e menos invasivos. Em 2010, Becker et al . realizaram o primeiro estudo sobre o tratamento de papilas com preenchedores de AH. Esse estudo incluía 14 locais (4 dentes e 10 implantes), dos quais 3 tiveram 100% de melhora, e 8 tiveram 88 a 97% de melhora. Lee et al .,., 2016, também realizaram realizar am uma pesquisa na qual relataram 10 pacientes com 43 locais na região anterior superior tratados com ácido hialurônico. Desses locais, 29 tiveram reconstrução completa da papila interdental, e 14 tiveram melhora de 39 a 96%. No entanto, Bertl et al .,. , 2017, realizaram um estudo onde chegaram à conclusão oposta de que a injeção de ácido hialurônico não aumentou nenhum volume clinicamente conspícuo da papila deficiente das coroas maxilares anteriores ao implante.

As diferenças encontradas com relação à melhora da papila gengival diferem por causa de uma série de fatores, que são: 31

 

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»   vari variação ação entre entre os os métodos métodos de injeçã injeçãoo utilizad utilizados; os; »   vari variação ação na quanti quantidade dade de de sessões sessões em que o AH foi aplicado aplicado;; »   falta de critérios de inclusão inclusão de pacientes não justificados; justificados; » temp tempoo inadequad inadequadoo de acompanham acompanhamento ento dos dos resultados. resultados. Além disso, a espessura gengival é um fator muito importante a ser considerado no tratamento com AH. Sabemos que biotipos gengivais espessos apresentam mais fibroblastos gengivais e fibras de colágeno na camada do tecido conjuntivo do que biótipos gengivais finos. Sendo assim, o tratamento com AH irá ter um resultado muito mais significativo em biotipos gengivais espessos, pois o AH irá acelerar a proliferação de fibroblastos gengivais, promover a geração de fibras de colágeno e, finalmente, ocasionar um aumento de tecidos moles no local.

Observamos, no entanto, algumas semelhanças no método de tratamento utilizado. Essas semelhanças incluem: »   dar instruções instruções de higiene bucal bucal a todos todos os participantes participantes e, quando necessário, realizar a raspagem supragengival anterior ao procedimento; »   anestesiar o local a ser tratado tratado com o método mais mais apropriado apropriado para o sítio em questão; »   aplicar o AH com a agulha em um ângulo ângu lo de 45°, com o bisel voltado para a incisal do dente (de acordo com a Figura 8 abaixo); »   aplicar o AH diretamente na região central da papila, 2 a 3mm apicalmente à sua ponta (a quantidade de AH A H injetada diverge entre os artigos, sendo que encontramos desde d esde 0,05ml por ponto até 0,2ml por ponto); »   realizar massagem suave na área, em direção à borda incisal, por cerca de 1 minuto; »   passar todas as instruções pós-operatórias para que o paciente possa seguir. Tais instruções incluem: (a) se abster de qualquer método de controle de placa mecânico na área por 24 horas; (b) após esse 32

 

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período, utilizar escova de dentes dente s extra macia; (c) retomar a higiene bucal mecânica de costume somente após as duas semanas seguintes à aplicação. Figura 15. Método de injeção do AH na papila interdental.

Bisel para cima Fonte: Won-Pyo Lee et al., 2016.

Alguns artigos ainda indicam mais dois pontos de aplicação do AH, além do descrito acima. O primeiro ponto seria para criar um “reservatório” de AH, aplicando-o na mucosa diretamente acima da junção mucogengival (cerca de 0,1ml a 0,2ml de AH). O segundo seria na região da gengiva inserida abaixo da papila a ser tratada (cerca de 0,1 a 0,15ml de AH). Encontramos grande divergência no que se diz respeito à quantidade de sessões a serem realizadas bem como com o ao intervalo de tempo entre elas. Alguns artigos indicam que sejam realizadas mais duas sessões de aplicação, com um intervalo de três de seis aproximadamente semanas apósente a injeção insemanas icial. Outros somente mais uma eaplicação aproximadam quatroinicial. após aindicam injeção inicial, e outros indicam até cinco aplicações adicionais, com intervalos de três semanas entre elas, até que o black space  tenha  tenha alcançado grande melhora.

Na série de figuras abaixo, podemos pode mos observar o resultado da aplicação apli cação do AH na papila interdental entre o incisivo lateral direito e o canino direito. As fotos seguem uma sequência cronológica de tempo, na qual vemos o acompanhamento do resultado do tratamento com o AH ao longo de 12 meses. Salienta-se Salienta-s e que, para o tratamento da papila em questão, foi utilizada uma única aplicação de AH na região central da papila, cerca de 2 a 3mm apicalmente. Após A pós a primeira sessão, foram realizadas mais duas sess ões sessões de aplicação no (CHEN local com intervalo de três semanas e seis semanas a partir da aplicação inicial et al ., . , 1999; FRASER et al .,. , 1997; STERN, 2004; MCCOURT, 1999). 33

 

UNIDADE II | APLICAÇÕES DO ÁCIDO HIALURÔNICO NA ODONTOLOGIA Figura 16. Foto inicial, anterior à primeira aplicação de AH entre os dentes 12 e 13.

Fonte: Ni, Shu, and Li. J Oral Maxillofac Surg, 2019.

Figura 17. 17. Foto de acompanhamento, três meses após a aplicação a plicação inicial de AH.

Fonte: Ni, Shu, and Li. J Oral Maxillofac Surg, 2019.

Figura 18. Foto de acompanhamento, seis meses após a aplicação inicial.

Fonte: Ni, Shu, and Li. J Oral Maxillofac Surg, 2019.

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Figura 19. Foto de acompanhamento, 12 meses após a aplicação inicial.

Fonte: Ni, Shu, and Li. J Oral Maxillofac Surg, 2019.

Preenchimento de alvéolos após exodontias exodontias A extração dentária pode levar a uma perda óssea progressiva e irreversível, sendo que essa perda tem um impacto muito muit o grande no suporte odontológico, na estética, na fonética, na capacidade capacida de mastigatória e até na osseointegração. Nesses casos, podem ser necessários cirurgias ósseas e/ou enxertos de biomateriais para alcançarmos uma correta reabilitação oral dos pacientes. Sabemos que o AH vem sendo amplamente utilizado em muitos campos médicos, como Dermatologia (como preenchimento pree nchimento dérmico), Oftalmologia e Ortopedia (como agente anti-inflamatório). No entanto, entant o, as aplicações clínicas do AH em Odontologia ainda são pouco conhecidas. Contudo, o uso do AH no preenchimento de alvéolos alvéol os após exodontias provou acelerar o reparo ósseo durante os primeiros 30 dias após a cirurgia, o que leva le va a uma melhora no bem-estar do paciente, uma vez que parece reduzir sinais e sintomas pós-operatórios, como trismo e inchaço (KORAY et al .,. , 2014). Além disso, o AH possui propriedades antibacterianas, o que é uma ação desejável em intervenções cirúrgicas. Porém, não foi observada diferença significativa em relação às alterações dimensionais entre cavidades preenchidas com o AH ou com coágulo sanguíneo.

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CAPÍTULO 2 Preenchimento de sulcos Sulcos nasolabiais O preenchimento nos sulcos nasolabiais com um preenchedor como o Ultra Plus ou Volift é feito em duas áreas de cada lado. Os profissionais devem dar uma atenção especial à artéria e veia faciais e tomar cuidado durante o preenchimen preenchimento to dos sulcos nasolabiais proximais, devido ao risco de comprometimento vascular vas cular da artéria facial e dos ramos do nariz. Posicione a agulha e aspire antes da injeção, que deverá ser linear e retrógrada. Estique a pele usando dois dedos para visualizar melhor o sulco. Mantenha-se Mante nha-se levemente medial ao sulco e insira a agulha inclinada para cima, paralelamente a ele, para aplicar uma injeção subcutânea superficial (MAURÍCIO et al .,., 2017). Na Figura 20, encontram-se os pontos de aplicação do preenchedor no sulco nasolabial (à direita). Figura 20. Aplicações do AH no sulco nasolabial.

Fonte: elaborada pela autora.

É indicado ocontínuo preenchimento com umaNão injeção linear lenta de movimento e baixo volume. injeteretrógrada produto demais, pois um  volu  vo lume me ex exce cess ssiv ivoo po pode de le leva varr a um pr pree eenc nchi hime ment ntoo ir irre regu gula lar. r. Ma Mass ssag agei eiee ap após ós 36

 

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cada injeção para conseguir moldar a área e tenha cuidado para não deixar o produto transbordar. Em pacientes com perda grave de volume, é indicado o uso de preenchedores como o Voluma nos sulcos nasolabiais para compensar a retrusão óssea. Recomenda-se treinamento específico para essa área. Recomenda-se Para esses casos, o preenchedor é injetado profundamente na fossa canina. Inspecione a superfície da pele para determinar o padrão vascular e evitar a artéria facial e os ramos do nariz. Posicione a agulha perpendicular à superfície da pele, penetre até que sinta tocar no osso e aspire antes da injeção. Injete muito lentamente, com baixa pressão, fornecendo assim um pequeno bolus supraperiosteal. Massageie a região para moldar o preenchimento e evitar o excesso em um único local. Na Figura 21, observamos o ponto de aplicação do preenchedor na fossa canina (à direita). Figura 21. Ponto de aplicação do AH na fossa canina.

Fonte: elaborada pela autora.

Sulcos de marionete Os sulcos de marionete dão ao rosto uma aparência triste ou dura. O preenchimento desses sulcos pode ser realizado com um preenchedor como o Ultra Plus ou Volift. 37

 

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As injeções são feitas em dois locais de cada lado. É importante que os profissionais tomem tome m cuidado para evitar as artérias e veias labiais e sublabiais inferiores. No primeiro local, utilizando uma técnica de injeção linear retrógrada, administre uma injeção subcutânea superficial. Injete lentamente, depositando a maior parte do volume no terço superior do sulco, mantendo-se medial a ele. No segundo local, deve-se inserir a agulha inferior ao modíolo e injetar bem lentamente o preenchedor. O material deve ser injetado quando a agulha estiver sendo retirada do tecido mais profundo, através de uma técnica de coluna vertical e utilizando utiliz ando um volume menor de preenchedor. Mantenha as duas injeções medialmente ao sulco de marionete (MAURÍCIO et al .,. , 2017). Na Figura 22, observamos observam os os locais de aplicação do AH no sulco de marionete (à direita). Figura 22. Aplicação do AH no sulco de marionete.

Fonte: elaborada pela autora.

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CAPÍTULO 3 Preenchimento labial e de código de barras Borda (contorno) labial A remodelagem da borda do lábio é realizada com preenchedores como o Ultra Plus, Ultra, Volift ou Volbella. É importante avaliar qualquer assimetria assim etria antes da injeção e respeitar as proporções entre o lábio superior e o lábio inferior. É importante ficar atento para evitar evit ar a artéria e a veia labial no plano submucoso intraoral (isto é, na parte úmida do lábio).

A agulha deve ser posicionada na borda do vermelhão labial, perto da borda lateral da boca e inserida abaixo da junção mucocutânea. Injete muito lentamente o produto, usando uma técnica linear anterógrada, com deposição de um fio linear, à medida que a agulha percorre a borda do vermelhão. É importante evitar o deslocamento inadvertido inadver tido do produto para fora da área de tratamento tr atamento desejada. A injeção no arco do cupido também deverá ser realizada muito lentamente, por ser uma região muito sensível e delicada. Administre volumes iguais de preenchimento em ambos os lados, a menos que uma grande assimetria exista no local. Evite a correção excessiva exce ssiva da borda labial e de uma projeção proj eção anterior exagerada do lábio superior (MAURÍCIO et al .,. , 2017). Figura 23. Locais de aplicação do AH na borda labial.

Fonte: elaborada pela autora.

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Vermelhão O aprimoramento da forma ou do volume do vermelhão pode ser realizado com preenchedores como o Ultra Plus, Ultra, Volift ou Volbella. Duas técnicas diferentes podem ser utilizadas, conforme veremos a seguir. »   Com a primeira técnica, o preenchimento é depositado em um local por quadrante do corpo labial. Os preenchedor é administrado por meio de rosca linear anterógrada na submucosa seca. Preste atenção para evitar a artéria e a veia labial no plano submucoso submucos o intraoral. A agulha deve ser inserida na mucosa labial em um ângulo de 30 graus em relação ao corpo labial. É importante injetar muito lentamente para evitar sangramentos nessa área áre a delicada e propensa a contusões (MAURÍCIO et al .,. , 2017). Na Figura 24, observamos os locais de aplicação do preenchedo preenchedorr com a primeira técnica que poderá ser utilizada. Figura 24. Primeira técnica de aplicação do AH.

Fonte: elaborada pela autora.

»   Com a segunda técnica, o preenchimento é depositado em três t rês locais por quadrante do corpo labial. Para evitar doressuperiores e contusões, contusõesà, borda insira a agulha em cada local sempre cerca de 2mm labial superior e 2mm inferiores inferiore s à borda labial inferior, colocando o 40

 

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preenchimento dentro do vermelhão. Administre Admi nistre injeções de bolus intramusculares muito pequenas e muito lentamente. É mandatório realizar a massagem para evitar irregularidades i rregularidades e nódulos (MAURÍCIO et al ., . , 2017). As precauções recomendadas no preenchimento da borda labial também devem ser seguidas para o vermelhão.

Na Figura 25, observamos os locais de aplicação do preenchedor preenche dor com a segunda técnica que poderá ser utilizada. Figura 25. Segunda técnica de aplicação do AH.

Fonte: elaborada pela autora.

Comissuras O preenchimento das comissuras labiais pode ser realizado com preenchedores como o Ultra Plus ou o Volift. Caso exista indicação de preenchimento do contorno labial, é indicado fazê-lo antes de preencher a região das comissuras. A agulha deve ser inserida superficialmente na borda lateral do ângulo da boca e uma injeção de bolus muito pequena deverá ser administrada por via intramuscularr e/ou na mucosa. intramuscula É importante tomar cuidado para evitar a artéria e veia labial. Injete muito lentamente. Evite a correção excessiva para não criar uma área abaulada ou

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causar o deslocamento do preenchimento durante o sorriso, o que poderia gerar um sorriso anormal (MAURÍCIO et al .,. , 2017).

Na Figura 26, observamos o local de aplicação do preenchedor na comissura labial. Figura 26. Aplicação do AH na comissura labial.

Fonte: elaborada pela autora.

Filtro Fil tro nasal O filtro nasal corresponde às cristas entre o nariz e os lábios e tende a achatar e perder seu contorno com o envelhecimento. envelheci mento. A remodelagem do filtro fil tro pode ser realizada com preenchedores preenchedor es como o Ultra Plus, Ultra, Volift ou Volbella, com um local de injeção por lado (por crista) (MAURÍCIO et al .,. , 2017). Atenção especial para os ramos da columela da artéria labial superior, localizados perto do nariz. Aperte a coluna colu na (crista) do filtro usando usa ndo dois dedos e insira a agulha em sua base, com a agulha apontada aponta da para cima e seu chanfro para dentro. A injeção deve ser subcutânea superficial, usando uma técnica retrógrada linear.

É importante preservar a forma de V invertido do filtro. Evite alargar as colunas (cristas) do filtro e corrigi-lo excessivamente, pois isso poderia causar o alongamento do lábio superior.

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Na Figura 27, observamos os locais de aplicação do preenchedor no filtro nasal. Precisamos ter em mente a vascularização dessa região, já mostrada anteriormente anteriorme nte na Figura 12. Figura 27. Aplicação do AH no ltro nasal.

Fonte: elaborada pela autora.

Sulcos periorais (código de barras) A correção dos sulcos periorais pode ser obtida com Ultra ou Volbella. É importante estar atento à vascularizaçã vascularizaçãoo perioral, que inclui ramos da artéria labial superior.

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UNIDADE II | APLICAÇÕES DO ÁCIDO HIALURÔNICO NA ODONTOLOGIA Figura 28. Aplicações do AH nos sulcos periorais.

Fonte: elaborada pela autora.

A injeção deve ser subcutânea, superficial, usando uma técnica linear. Insira a agulha perpendicular às rugas e injete lentamente, massageando após cada injeção. Não persiga linhas superficiais. Evite a injeção excessiva de material, pois pode causar o alongamento e o achatamento do lábio superior (MAURÍCIO (MAURÍ CIO et al ., . , 2017).

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CAPÍTULO 4 Preenchimento de mandíbula, mento, malar, olheiras e outras áreas Volumização Vol umização temporal Com o avançar da idade, ocorre uma perda de volume na região temporal que pode resultar no abaulamento dessa região. As têmporas jovens são planas ou levemente convexas. O preenchimento da região temporal é indicado para têmporas que se tornaram excessivamente côncavas (MAURÍCIO et al .,. , 2017). A volumização temporal pode ser realizada realiza da com preenchedores como o Voluma, Volift ou Ultra Plus. Plus . É importante dar uma atenção especial esp ecial à artéria e à veia temporais.

Para realizar o preenchimento, procure a junção da crista temporal ou da linha de fusão com a borda orbital e identifique a área de maior perda de  volu  vo lume me.. Is Isso so fe feit ito, o, po posi sici cion onee a ag agul ulha ha 1c 1cm m su supe peri rior or à bo bord rdaa or orbi bita tall la late tera rall e 1cm lateral à crista temporal. Insira a agulha perpendicularmente ao osso, aspire e faça o preenchimento muito lentamente, usando uma injeção em bolus supraperiosteal (MAURÍCIO et al .,. , 2017). Figura 29. Aplicação do AH na região temporal.

Fonte: elaborada pela autora.

É aconselhável realizar uma pressão moderada com o dedo indicador da mão livre, colocando-o superior à agulha ao longo da linha do cabelo, com o intuito de impedir a perda do produto pela propagação sob os cabelos.

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A velocidade da injeção é lenta, e deve-se manter a agulha no osso durante todo o processo. Depois que a agulha é removida, realizar pressão no local da injeção por vários minutos para evitar evit ar uma contusão tardia caso uma veia mais profunda seja perfurada. Uma moldagem suave da região pode ser necessária a injeção de volumes típicos na faixa de 0,5temporal a 1,0ml de preenchedor (paraapós a maioria das cavidades temporais). A perda grave de volume pode exigir até 2ml por lado de preenchedor dividido em várias sessões de tratamento. Há várias áreas importantes que devemos nos atentar para realizar volumização temporal. Evite a artéria e veia temporal superficial que se encontram no tecido subcutâneo. Para isso, é importante seguir a localização supraperiosteal alta na fossa temporal (1cm acima da linha de fusão temporal e 1cm lateral e paralelo à borda supraorbital), o que irá minimizar o risco de ocorrências intravasculares (devido à baixa avascularidade dessa região e às fibras finas

do músculo temporal nessa área). Caso ocorra perfuração de um ramo da artéria ou veia, isso resultará na deposição do produto mais abaixo da fáscia tem poral profunda que fica sobre o músculo, o que irá proteger os vasos. Ressaltamos que a pressão na área irá evitar contusões indesejadas, uma vez que o efeito de tamponamento da agulha é perdido após sua retirada (MAURÍCIO et al .,. , 2017). É sempre aconselhável a aspiração antes da injeção do produto, embora não seja uma garantia de localização extravascular da agulha. Tomar cuidado com agulhas profundas na fossa posterior, inferior ou acima do arco zigomático, pois podem existir ramificações internas superiores no local, gerando o risco de necrose no local. Devemos salientar que uma injeção periosteal profunda na n a região alta da fossa pode levar à congestão temporária visível vis ível do plexo venoso temporal (24 a 48 horas) que fica no tecido subcutâneo, ao passo que as injeções superficiais podem levar a irregularidades na superfície que irão necessitar de massagem durante os dias seguintes à aplicação (MAURÍCIO et al .,. , 2017).

Modelagem das sobrancelhas Os preenchimentos podem ser usados para melhorar o contorno e o volume das sobrancelhas e também para melhorar a elevação da cauda, nos casos em que a toxina botulínica não foi capaz de fornecer elevação suficiente.

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A modelagem das sobrancelhas pode ser realizada com preenchedores como o Ultra Plus ou o Volift. Para isso, as injeções são feitas em dois locais em cada lado. »   Para a primeira injeção, insira a agulha na extremidade lateral final da sobrancelha. Primeiramente, aspire aspi re e, depois, injete muito lentamente o produto usando uma injeção de bolus supraperiosteal. Massageie para cima para dar forma. É importante identificar a borda orbital, para que não ocorra a injeção inadvertida do preenchedor na cavidade orbital.

O preenchimento na parte lateral das sobrancelhas destina-se a promover o apoio do teto das mesmas. Lembre-se de palpar a borda orbital e proteger a área com um dedo para evitar a migração do material de preenchimento para par a a pálpebra superior. » Para a segunda injeção, proceda da mesma forma anterior, porém esta deverá ser feita medial à primeira injeção ao longo da sobrancelha. Preste atenção para evitar o forame supraorbital ao injetar (MAURÍCIO et al ., . , 2017). Na Figura 30, observamos os locais de aplicação do preenchedor para a realização da modelagem da sobrancelha sobrancelha.. Figura 30. Aplicações do AH para a modelagem da sobrancelha.

Fonte: elaborada pela autora.

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Contorno da testa As linhas dinâmicas da testa te sta geralmente são tratadas com a toxina botulínica, mas os preenchimentos de ácido hialurônico hial urônico podem ser usados para tratar rugas profundas horizontais e paracom criarpreenchedores um contorno como suave na testa. ou O contorno da testa pode ser realizado o Volift Volbella (MAURÍCIO et al .,. , 2017). Cada produto é injetado em seis locais ao longo das rugas da testa, lembrando sempre de aspirar antes de cada injeção. »   Para a primeira injeção, a agulha deverá ser posicionada perto da extremidade lateral das rugas e pelo menos 2cm acima da sobrancelha. Injete muito lentamente, através de uma injeção de bolus supraperiosteal, e profundamente, para evitar os vasos e nervos temporais. »   Movendo-se medialment medialmentee ao longo longo da testa, testa, realizar realizar a segunda segunda e a terceira injeção no mesmo lado da face, pelo menos 2cm acima da sobrancelha. Como na primeira aplicação, injete muito lentamente, usando uma injeção de bolus supraperiosteal. É importante injetar profundamente para evitar os feixes supraorbitais e supratrocleares dos vasos. »   Continuando para o outro lado da face, realize as outras três injeções da mesma maneira descrita acima. Tome cuidado para não arranhar o periósteo, reduzindo assim possíveis dores e inchaços. É muito importante realizar a massagem para proporcionar um contorno uniforme e suave da testa (MAURÍCIO et al .,. , 2017). Na Figura 31, observamos os pontos de aplicação do preenchedor para realizar o contorno da testa.

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Figura 31. Aplicações do AH na testa.

Fonte: elaborada pela autora.

Região malar (bochechas) O preenchimento de volume nas bochechas pode ser realizado realizad o com preenchedores como o Voluma. Existem três locais de injeção que podem ser utilizados: bochecha lateral, bochecha média e bochecha anterior. É importante important e salientar a importância de aspirar antes de cada injeção, bem como de massagear após cada injeção, a fim de distribuir o preenchedor uniformemente uniformem ente (MAURÍCIO et al ., . , 2017).

»   Na bochecha lateral, o preenchedor deverá d everá ser utilizado por meio de uma injeção supraperiosteal supraperioste al de pequenos bolus (número 1 da Figura 32). Caso seja necessário um volume maior que 0,5ml de preenchedor por lado, é indicado dividir esse volume em duas injeções em bolus. Os profissionais devem ter cuidado para evitar os vasos e nervos faciais zigomáticos e devem usar o dedo para evitar o deslocamento superior e inferior do material de preenchimento para a área temporal. As injeções devem estar abaixo da borda orbital na bochecha anterior e medial. Injete lentamente e evite arranhar o periósteo. » Na bochecha anterior, o preenchedor pode ser administrado por meio de uma injeção subcutânea profunda de d e pequenos bolus ou, caso haja

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falta de projeção óssea, por meio de uma injeção supraperiosteal supraperi osteal de pequenos bolus. Caso seja necessário mais de 0,3ml no local, dividir o produto em injeções de bolus pequenos (número 3 da Figura 32). Os profissionais profissio nais devem ter cuidado para evitar a artéria e veia infraorbitais infraorbita is e sempre realizar as injeções abaixo da borda orbital ( arcus marginalis ). ) . Injetar o produto lentamente, usando um dedo, para evitar seu deslocamento para a pálpebra inferior. É importante que a bochecha fique com um volume natural em repouso e com animação após aplicação. O sulco nasolabial pode ser tratado tr atado diretamente, portanto não sobrecarregue demais essa área a fim de apagar esse sulco (MAURÍCIO et al .,. , 2017). »   Na bochecha medial, o preenchedor preenc hedor pode ser injetado por uma injeção de bolus supraperiosteal ou subcutânea profunda supraperiosteal (número 2 da Figura 32). Lembre-se Lembre- se de marcar corretamente o forame infraorbital. Injetar o produto lateralmente à linha mediopupilar por meio de um pequeno bolo supraperiosteal em ambos os casos. Na Figura 32, observamos os locais onde podemos aplicar o preenchedor, nas regiões da bochecha lateral, média e anterior. Figura 32. Aplicações do AH na bochecha.

Fonte: elaborada pela autora.

É importante tomar cuidado com as artérias e veias angulares e infraorbitais e verificar se as injeções são feitas abaixo da borda orbital. Injetar muito lentamente, usando os dedos médio e indicador, para proteger o olho e o forame infraorbital.

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Caso o preenchedor seja administrado medialmente à linha mediopupilar ou próximo ao nariz, recomenda-se recomenda- se o uso de uma microcânula sem corte, de calibre 25, ao invés de uma agulha. Vale salientar que essa é uma área de risco para danos vasculares graves. Portanto, o uso de uma agulha não é recomendado (MAURÍCIO et al .,. , 2017).

Olheiras (sulco nasojugal) O preenchimento do sulco nasojugal pode ser realizado com preenchedores como o Volbella ou o Ultra. O produto será administrado por meio de injeções de bolus supraperiosteais muito pequenos em dois a três locais na região medial do sulco nasojugal e/ou (avaliar necessidade) em dois a três locais na região lateral desse sulco. Os preenchimentos nessa região devem ser realizados apenas por profissionais experientes. Essa é uma área que apresenta alto risco de hematomas e de edema persistente das pálpebras, embolização, assimetria, assimetria, nódulos e visão dupla. Como alternativa mais segura, pode-se usar microcânulas sem se m corte de calibre 25 ou 27, diminuindo assim possíveis possív eis contusões e embolização. embol ização. Evite a região da órbita, executando as injeções ao menos 1 a 2mm abaixo da borda orbital (MAURÍCIO et al .,. , 2017). Figura 33. Aplicações do AH na região da olheira.

Fonte: elaborada pela autora.

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O cuidado de sempre aspirar antes da injeção e injetar muito lentamente se emprega nas três aplicações. O paciente deverá estar de olhos fechados durante todo o procedimento, para que a órbita fique sempre protegida. Dessa maneira, execute a primeira injeção, verifique se está tudo bem no local, parta para a segunda injeção e, depois, para a terceira. Após cada uma das injeções, é importante massagear a área a fim de distribuir o produto uniformemente e evitar correções excessivas. Os profissionais devem estar alertas para evitar o nervo, a artéria e a veia infraorbitais no local 1 e a artéria e veia angulares durante a injeção no local 3. Se o preenchedor utilizado tiver maior hidrofilicidade, o ideal é corrigir cerca de 50% do volume necessário, para evitar o desenvolvimento desenvol vimento de edema tardio após o tratamento (MAURÍCIO et al .,. , 2017).

Área submalar O preenchimento de volume na área submalar pode ser realizado com preenchedores como o Volift, o Ultra Plus ou o Voluma. Duas técnicas diferentes podem ser utilizadas. Nos dois casos, os profissionais precisam ter cuidado, a fim de evitar a artéria e veias faciais e o ducto da parótida, e prestar muita atenção perto dos ramos bucais do nervo facial. »   Com a primeira técnica, um pequeno bolus de preenchedor é administrado em quatro locais de cada lado, por meio de injeção subcutânea (Figura 34, abaixo, à esquerda). mate rial de preenchimento é administrado adm inistrado » Com a segunda técnica, o material por meio de uma injeção subcutânea superficial em um único local medial na área submalar, usando uma técnica de ventilação (leque) (Figura 34, abaixo, à direita). Essa técnica compreende a inserção da agulha em um único ponto, articulando-a articulando-a para criar uma série de túneis lineares de preenchimento em um padrão de leque.

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Figura 34. Duas técnicas utilizadas para aplicação do AH na área submalar.

Fonte: elaborada pela autora.

A área submalar é propensa a contusões. Portanto, aperte a pele, aspire antes de cada injeção e injete lentamente, diminuindo assim as chances de atingir  vaso  va soss e ne nerv rvos os pr prof ofun undo dos. s. Independentemente da técnica utilizada, sempre realizar uma massagem intraoral para distribuir o produto mais uniformemente. É importante distribuir di stribuir o produto da maneira mais uniforme possível durante a injeção, a fim de evitar a formação de grumos. A agulha deve ser inserida de lateral para medial, sendo que o uso de microcânulas cegas é mais aconselhável nessa região, por questões de segurança.

Vinco mentoniano O vinco labiomentoniano ou mentoniano é um sulco horizontal que se desenvolve durante o envelhecimento logo acima do queixo. Esses sulcos se desenvolvem devido à perda de volume dos tecidos moles, atrofia dérmica, elasticidade da pele reduzida, contrações hiperdinâmicas dos músculos faciais inferiores e reabsorção subjacente do osso mandibular. O preenchimento do sulco mentoniano pode ser realizado com preenchedores como o Ultra Plus ou o Volift.

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O preenchimento é administrado por um local de injeção por lado (Figura 35). Os profissionais profissionai s devem ter cuidado para evitar a artéria e veia sublabial. sublabial . As injeções devem ser subcutâneas, superficiais, realizadas por meio de uma técnica retrógrada linear. Sempre realiza-las lentamente, massageando após cada c ada injeção, e evitar a injeção injeçã o excessiva de material, pois pode levar a irregularidades irregulari dades (MAURÍCIO et al .,. , 2017). Figura 35. Aplicação do AH no sulco labiomentoniano.

Fonte: elaborada pela autora.

Ápice do queixo Quando falamos sobre padrões de estética, observamos que um queixo q ueixo recuado não se encaixa no padrão ideal. Sendo assim, o seu preenchimento com AH irá aumentar a projeção anterior e o arredondamento do queixo. O aumento do ápice do queixo pode ser realizado com preenchedores como o Ultra Plus ou o Voluma. O produto deve ser administrado em dois a três locais de injeção. Os profissionais devem tomar cuidado para evitar a artéria e veia mentuais. A primeira injeção deverá ser realizada na linha média da mandíbula (conforme Figura 37), posicionando a agulha nessa linha e aspirando sempre antes da injeção. Injete lentamente e administre um pequeno bolus supraperiosteal. Observe por uma vista cefálica se existe simetria antes e após a injeção.

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Mantenha a injeção na linha média e evite o desvio do queixo. Use dois dedos para apertar o queixo para evitar o deslocamen deslocamento to indesejado do preenchimento. Não injete o material de preenchimento muito baixo, a fim de evitar a formação de um “queixo de bruxa”, e não preencha demais. Massageie o local após a

injeção. Administre as outras duas injeções da mesma maneira, porém em locais superiores e laterais à primeira, uma em cada lado do queixo (conforme (conform e podemos observar na Figura 36). Figura 36. Aplicações do AH no queixo.

Fonte: elaborada pela autora.

Área pré-mandibular A área pré-mandibular pré-mandibula r corresponde a uma área triangular que vai do forame fora me mentonianoo até a zona médio-late mentonian médio-lateral ral da mandíbula. O preenchimento preenchime nto da área pré-mandibular pode ser realizado com preenchedores como o Ultra Plus ou o Voluma. Os profissionais devem tomar tom ar cuidado para evitar a artéria e a veia mentonianos e o nervo mentoniano. Para a realização do preenchimento, posicione a agulha na região anterior da linha da mandíbula e aspire antes da injeção. Insira a agulha e faça uma

injeção profunda, usando técnica de ventilação (leque) paraÉ fornecersubcutânea preenchedor às partes distaisuma da área triangular pré-mandibular. importante injetar lentamente, usando os dedos para controlar a colocação

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do produto. Tome cuidado para evitar o deslocamento de preenchedor sobre o ligamento mandibular. A sobrecorreção lateral ao ligamento pode piorar a área da mandíbula (MAURÍCIO et al .,. , 2017). Figura 37. Aplicação do AH na área pré-mandibular.

Fonte: elaborada pela autora.

Corpo e ângulo da mandíbula Para criar um contorno mais definido na região do corpo co rpo e ângulo da mandíbula, podemos realizar preenchimentos com AH. Para esse tipo de preenchimento, podemos utilizar preenchedores como o Ultra Plus ou o Voluma, com aplicações em dois a três locais por lado.

Os profissionais precisam tomar cuidado para palpar e evitar a artéria facial,  veia  ve iass fa faci ciai aiss e gl glân ându dula la pa paró róti tida da.. Para pacientes do sexo feminino, a aplicação subcutânea subcutân ea é a mais indicada. Para a injeção subcutânea, aperte a pele acima do corpo da mandíbula e posicione a agulha superficialmente para evitar a artéria facial. Aspire antes da injeção para se certificar que não atingiu nenhum vaso ou artéria. Injete o material lentamente, usando uma técnica retrógrada linear. Massageie o local para modelar a região que foi preenchida.

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Para pacientes do sexo masculino, mascu lino, o ideal é a aplicação supraperiosteal em um ou dois bolus pequenos no ângulo mandibular. Aspire antes de cada injeção, injete lentamente e evite arranhar o periósteo. Essa região é propensa ao desenvolvimento de hematomas profundos, principalmente no local das injeções supraperiosteais. Massageie o local após cada aplicação para distribuir o material de maneira uniforme (MAURÍCIO et al .,. , 2017). Na Figura 38, observamos os dois tipos de aplicação de preenchedor que  vimo  vi moss aci a cima ma.. O tra t raço ço ve verd rdee rep r epre rese sent ntaa a apl a plic icaç ação ão ma mais is in indi dica cada da pa para ra o gên g êner eroo feminino, e os pontos azuis a mais indicada para o gênero masculino. Figura 38. Aplicação do AH na região do corpo e ângulo da mandíbula.

Fonte: elaborada pela autora.

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CAPÍTULO 5 Rinomodelação Ângulo frontonasal O preenchimento do ângulo frontonasal irá reduzir a concavidade do dorso do nariz, fazendo assim o nariz parecer menor. Esse procedimento é muito utilizado em pacientes cujo ângulo frontal-nasal é muito profundo. O preenchimento do ângulo frontal-nasal pode ser realizado com preenchedores como o Ultra Plus ou o Voluma, usando uma única injeção supraperiosteal de bolus pequeno. Os profissionais devem ter cuidado nessa região devido à presença de anastomose dos vasos periorbitais no plano subcutâneo. É indicado que se aperte a pele ao redor do local da injeção e que se mantenha os dedos no lugar durante a aplicação, a fim de evitar o deslocamento lateral do material de preenchimento.

Para a aplicação, insira a agulha até que toque no osso, aspire antes da injeção e injete profunda e muito lentamente com baixa pressão, tendo sempre o cuidado de manter a agulha na linha média. Massageie suavemente após a aplicação do material para distribuir uniformemente o produto. A dor não é comum com essa injeção. Portanto, se houver uma alteração na cor da pele ou dor intensa, pare a injeção imediatamente (MAURÍCIO et al .,. , 2017). Figura 39. Aplicação do AH no ângulo frontonasal.

Fonte: elaborada pela autora.

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Dorso do nariz A injeção do material de preenchimento no dorso do nariz é utilizada para a sua remodelagem quando a ponta do nariz é adequada, mas o ângulo e o dorso fronto-nasal são baixos. O preenchimento do dorso ósseo e do dorso cartilaginoso pode ser realizado com preenchedores como o Ultra Plus ou o Voluma (MAURÍCIO et al .,. , 2017).

Para o dorso ósseo, o material será injetado supraperiostealmente, por uma técnica retrógrada linear ou como um pequeno bolus (Figura 40). Figura 40. Aplicação na porção óssea do dorso do nariz.

Fonte: elaborada pela autora.

Em pacientes asiáticos (e em caucasianos com uma ponta nasal caída), é indicada a injeção de material preenchedor na columela e na coluna anterior nasal, antes de realizar o preenchimento no dorso do nariz. A aplicação e as precauções para administrar o material de preenchimento no dorso ósseo nasal são idênticas às descritas acima para o ângulo frontonasal. Para o dorso cartilaginoso, uma injeção única de material preenchedor é realizada acima da cartilagem, usando uma técnica retrógrada linear. A quantidade de material irá depender da gravidade do defeito. A aspiração é mandatória antes da injeção.

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Os profissionais devem tomar cuidado para evitar as artérias nasais dorsal e externa, o nervo nasal externo e a artéria nasal lateral no sulco alar. Novamente, a aplicação e as precauções para administrar o preenchedor no dorso cartilaginoso nasal são as mesmas descritas acima para o ângulo

frontonasal o dorso pelo ósseo. Além disso, devemos para evitar deformaçõesecausadas preenchimento excessivonos do atentar dorso cartilaginoso (MAURÍCIO et al .,. , 2017). Figura 41. Aplicação do AH no dorso cartilaginoso nasal.

Fonte: elaborada pela autora.

Ângulo nasolabial O aumento do ângulo nasolabial pode ser realizado com preenchedores como o Ultra Plus ou Voluma, na coluna nasal anterior. A injeção é administrada em um único local por meio de um bolus supraperiosteal. Os profissionais devem tomar cuidado para evitar a injeção de preenchedor na cartilagem do septo anterior ou nos ramos columelares da artéria e na  ve  veia labi la bial alnosu supe peri rior ores es.. Ap Aper erte te a pe pele le ao re redo dor r doevitar loca lo call odadeslocamento inje in jeçã çãoo e ma mant nten enha ha os iadedos lugar durante toda aplicação, para lateral do preenchimento.

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Aspire antes da injeção e injete muito lentamente com baixa pressão, lembrando-se de sempre manter a agulha na linha média. Preste atenção ao volume de preenchedor utilizado para evitar o alongamento do lábio superior. Massageie suavemente suave mente após a injeção. Caso haja qualquer alteração na cor da pele ou dor intensa, pare a injeção imediatamente. Figura 42. Aplicação do AH no ângulo nasolabial.

Fonte: elaborada pela autora.

Columela Quando a columela é retraída ou as narinas são planas, podemos realizar o aumento da altura da columela, utilizando para isso preenchedores como o

Ultra Plusbolus, ou o aVoluma. Utilizando umazada técnica retrógrada ou como um pequeno injeção deverá ser realizada reali em um local no linear septo cartilaginoso anterior. Os profissionais devem tomar tom ar cuidado para evitar a injeção direta dire ta na ponta do nariz e os ramos columelares dos vasos labiais superiores. Como nas outras injeções de preenchimento no nariz, é importante apertar a pele durante a injeção, aspirar antes da administração do material e injetar muito lentamente, com baixa pressão. Lembre-se de manter a agulha sempre na linha média e também profunda.

Evite o deslocamento lateral do material e evite alargar a columela. Vale salientar que o preenchedor deverá ser injetado no espaço atrás da própria columela, mas em frente ao septo anterior.

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Massageie suavemente após a injeção. Interrompa a aplicação imediatamente caso ocorra qualquer alteração da cor da pele ou dor intensa. As injeções no nariz devem ser realizadas apenas por profissionais experientes, devido ao alto risco de necrose e cegueira. Para asiáticos com nariz muito chato que queiram realizar grandes mudanças, é recomendável o uso de uma microcânula cega, bem como a realização do preenchimento dividido em duas sessões. No entanto, mesmo com essa precaução, podem ocorrer complicações como as mencionadas mencionadas acima. Treinamento adequado e técnica suave são altamente recomendados (MAURÍCIO et al .,. , 2017). Figura 43. Aplicação do AH na columela.

Fonte: elaborada pela autora.

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POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES DO USO UNIDADE III DE PREENCHEDORES DE ÁCIDO HIALURÔNICO CAPÍTULO 1 Possíveis complicações e efeit efeitos os adversos O mercado dos preenchimentos de AH vem se expandindo exponencialmente ao longo dos anos. Sua indicação nos mais variados procedimentos assim como sua utilização em larga escala, incluindo o uso de volumes maiores e de de tratamentos repetidos ao longo dos anos, poderão vir a aumentar os relatos de reações adversas. Os preenchimentos preenchiment os de AH possuem uma taxa muito baixa de reações adversas quando indicados da forma correta e respeitadas as técnicas de aplicação ideais. No entanto, elas existem. Variam de pequenas pequ enas e autolimitadas a complicações graves que requerem tratamento imediato e acompanhamento de perto (ALAM et al ., . , 2007; FRIEDMAN et al .,. , 2002; NARINS et al .,. , 2006; OZTURK et al .,., 2013). Portanto, além de compreender perfeitamente quais as possíveis reações causadas pelos produtos, os profissionais devem saber sabe r quando e como intervir para administrar, da melhor maneira possível, todas as complicaçõ complicações es possíveis. O gerenciamento estratégico e ideal de complicações no campo da medicina estética continua sendo send o uma necessidade não atendida e que precisa em muito melhorar. Com relação às estruturas anatômicas anatômicas da face, as áreas com maiores riscos de complicações vasculares vas culares são a glabela, a base alar, alar , o nariz e a região temporal. Além disso, o histórico médico do paciente pode ser um fator pertinente no surgimento de reações adversas e, portanto, faz-se necessária a realização de uma anamnese bem detalhada. Discutiremos isso mais adiante.

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UNIDADE III | POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES DO USO DE PREENCHEDORES DE ÁCIDO HIALURÔNICO

Fatores que podem aumentar os riscos de complicações Com relação aos fatores mais relevantes que podem aumentar os riscos de complicações, encontramos encontramos os mencionad mencionados os a seguir. Fatores relacionados ao produto

Os fatores relacionados ao AH relevantes incluem: a concentração e as propriedades reológicas do material de preenchimento; e os processos de fabricação (por exemplo, purificação). O clínico deve ter um profundo conhecimento da anatomia facial, pois é ele quem irá realizar a aplicação do produto e também controlar a técnica de injeção – especificamente, a profundidade, profundidade , o volume, a velocidade e a precisão da injeção. O preenchedor de AH é derivado de uma fermentação de bactérias. Pode ser reconhecido como uma fonte de impurezas após sua administração. Sendo assim, a injeção de grandes volumes de ácido hialurônico de uma única vez pode ocasionar reações a corpos estranhos, assemelhando-se a uma reação antígeno/anticorpo. A decomposição dos preenchedores de AH gera produtos que também podem provocar reações de hipersensibilidade. hipersensibilidade. As diferenças na capacidade de ligação à água entre os diferentes preenchedores de AH presentes no mercado podem ser relevantes para reações localizadas, como dor e inchaço (BAUMANN et al ., . , 2007; BOOGAARD et al .,. , 2000).

Além disso, o tratamento repetido a longo prazo com preenchedores de AH está se tornando cada vez mais comum na prática clínica. Teoricamente, Teoric amente, isso poderia representar um possível aumento aume nto do risco de formação de anticorpos. No entanto, o ácido hialurônico é um polissacarídeo de ocorrência natural que não exibe especificidade especificida de de espécie ou tecido, e a experiência clínica e os dados de estudos apoiam a segurança do retratamento. retratamento. Outra consequência potencial do tratamento repetido a longo prazo é o aumento do risco de formação de biofilme no material preenchedor. Os biofilmes consistem em comunidades densamente compactadas de bactérias cercadas por polímeros secretados. Essas comunidades inativas podem ser ativadas após repetidos tratamentos.

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POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES DO USO DE PREENCHEDORES DE ÁCIDO HIALURÔNICO | UNIDADE III

Outros fatores que podem levar a um aumento nas chances de formação de biofilme são a área de superfície do produto (bolus grande), a longevidade do produto e uma inadequada técnica estéril. No entanto, os preenchedores de AH têm um baixo índice de formação formaç ão de biofilme, embora embo ra o risco relativo possa variar de um material para outro e possa ser aumentado se o produto for administrado na presença de um preenchedor permanente previamente injetado. Fatores relacionados à experiência insuficiente do profissional A experiência profissional insuficiente por parte do profissional que irá realizar o procedimento é um fator contribuinte no desenvolvimento de complicações. Os profissionais devem contar com uma seleção apropriada do produto e praticar técnicas adequadas para minimizar as possíveis reações adversas.

Os profissionais que executam as aplicações precisam ter um conheciment conhecimentoo profundo da anatomia relacionada relac ionada à região e, antes do procedimento, devem obter um histórico completo de procedimentos cosméticos previamente realizados para determinar se existem contraindicações relativas ou absolutas. Especificamente, o clínico deverá consultar o paciente sobre complicações anteriores com preenchimentos dérmicos (caso tenham ocorrido), possíveis alergias ou outras condições médicas significativas. significativas. A lista dos medicamentos utilizados pelo paciente deve ser revisada. revi sada. Isso deverá ser abordado na anamnese inicial do paciente, tema que será discutido bem detalhadamente na próxima unidade.

A seleção do produto que será utilizado é muito importante, pois os perfis de segurança dos preenchedores dérmicos podem variar. É importante lembrar que as propriedades físicas físi cas e reológicas do preenchedor devem se adequar ao tipo de preenchimento que será realizado. Por exemplo, produtos com uma maior densidade e mais reticulados não são recomendados em áreas delicadas como a região das olheiras ou dos lábios. Os preenchedores de ácido hialurônico hialurô nico podem ser administrados com segurança esalientar eficácia por ou agulha, se usadas adequadamente. No entanto, devemos quecânula as agulhas devem ser utilizadas com cautela em áreas com maiores riscos de complicações vasculares. Para regiões como essas, o uso

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de cânulas cegas pode ser mais apropriado. Ainda, devemos enfatizar que nenhuma técnica de injeção será completamente segura, sendo que o fator mais importante no caso é a experiência e o entendimento do profissional que irá realizar o procedimento. É muito importante que os profissionais aspirem com uma agulha ou cânula antes das injeções, especialmente em áreas de alto risco. Contudo, embora uma aspiração positiva sirva de sinal para que o profissional remova a agulha e a reposicione, uma aspiração negativa não pode servir para descartar totalmente o risco de injeção intravascular.

Tipos de complicações Os tipos de complicações que podem surgir su rgir com a aplicação de preenchedores preenchedore s dérmicos como o AH serão descritas a seguir. Complicações precoces e autolimitadas

As possíveis complicações precoces e autolimitada autolimitadass comuns incluem: »   erit eritema, ema, edem edema, a, dor dor e hemat hematomas; omas; » gr grum umos os e inc incha haço ços; s; »   descoloração cinza-azulad cinza-azuladaa sob a pele (causada (causada pelo efeito Tyndall, Tyndall, que será explicado no próximo capítulo mais detalhadamente); »   reações alérgicas (muito raras com preenchedores de AH). Geralmente, ocorrem após algumas horas, podendo ser evitadas, na maioria dos casos, por uma anamnese detalhada no pré-tratamento dos pacientes); pacie ntes); »   oclus oclusão ão vascula vascularr (e possí possível vel cegue cegueira) ira);; »   ne necr cros osee teci tecidu dual al.. Complicações tardias

As possíveis complicações tardias incluem: »   inf inflam lamaçã açãoo crônic crônicaa e aguda; aguda; »  infecção;

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»   gran granulom ulomaa e cicat cicatrize rizess hipertr hipertrófica óficas; s; »   deslocamento do material material preenched preenchedor or para para locais locais não desejados. Evitar complicações é sempre a maior prioridade. No entanto, caso ocorram, é de extrema que o que profissional esteja preparado para gerenciá-las. Para importância tal, aconselha-se tenham em mãos o k i t   d e ferramentas descrito na Tabela 2 (MASSIMO et al .,. , 2016). Tabela 2. Kit de ferramentas.

Componentes do kit de ferramentas para lidar com as complicações do uso de preenchedores de AH »

  Hialuronidase.

»

  Esteroides (orais e intralesionais).

»

  Antibióticos.

»

  Agentes antivirais.

»

  Nitroglicerina tópica (1%).   Anti-histamínicos.

»

  Aspirina 325mg (via oral).

»

  Compressas quentes.

»

  Kit de cultura bacteriana.

»

»

  Números de telefone de profissionais previamente consultados e conhecidos (como oftalmologistas, oxigênio hiperbárico, entre outros). Fonte: elaborada pela autora (adaptada de: SIGNORINI, M. et al, 2016).

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CAPÍTULO 2 Como lidar com esses problemas e minimizar suas ocorrências

Evitando e minimizando complicações

É importante deixar o paciente ciente de que há um pequeno risco de complicações em qualquer tipo de preenchimento dérmico. O consentimento informado e por escrito deve sempre ser obtido antes do tratamento. Embora o risco de reações adversas não possa ser eliminado, há vários passos que podem diminuir sua ocorrência (Tabela 3). Tabela 3. Passos a serem seguidos.

Passos a serem seguidos para minimizar reações adversas »

  Conheça a anatomia da região a ser tratada.

»

  Tenha cuidado com as áreas consideradas de risco.   Aspire antes de injetar. i njetar.

»

  Injete lentamente, com a menor pressão possível.

»

  Mova a ponta da agulha conforme ocorra a injeção do produto.

»

  Injete incrementalmente de 0,1 a 0,2ml de produto.

»

  Utilize uma agulha pequena para fornecer quantidades precisas de produto.

»

  Utilize uma agulha pequena para diminuir a velocidade da injeção.

»

  Quando indicado, utilize microcânulas sem corte.

»

  Pare de injetar se houver resistência no local ou se o paciente sentir dor/desconforto.

»

  Considere cuidadosamente o histórico médico do paciente.

»

  Sempre monitore o paciente.

»

Fonte: elaborada pela autora (adaptada de: SIGNORINI, M. et al, 2016).

Prevenção e tratamento de complicações anteriores/precoces Antissepsia e profilaxia pré-tratamento

Devemos utilizar sempre uma técnica asséptica para a realização do preenchimento facial, o que inclui lavar muito bem as mãos, usar sempre luvas e preparar o local da injeção com álcool 70%, clorexidina ou iodopovidina. iodopo vidina. A pele do paciente precisa estar livre de maquiagem, o que também deverá ser evitado após o procedimento por pelo menos 24 horas.

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A pele deverá ser avaliada detalhadamente no que diz respeito a distúrbios dermatológicos locais (por exemplo, acne ativa), a infecções bacterianas ou  vira  vi rais is at ativ ivas as (p (por or ex exem empl plo, o, ve vesí sícu cula lass he herp rpét étic icas as)) ou a pr proc oces esss os de do doen ença çass inflamatórias (por exemplo, lúpus eritematoso cutâneo). Caso exista sinal de alguma dessas lesões les ões ou de pele irritada e inflamada, o tratamento deverá ser postergado.

Em pacientes com histórico de infecção por herpes, recomenda-se profilaxia antiviral para evitar que ocorram surtos herpéticos recorrentes. recorre ntes. Em pacientes que apresentarem lesões ativas de herpes, as injeções deverão ser adiadas até sua resolução completa. A agulha de injeção deve ser trocada regularmente, minimizando, assim, o risco de infecção e o desconforto causado pelo uso de uma agulha sem corte. As agulhas de menor calibre possuem um risco maior de penetrar em vasos menores, que são inacessíveis a agulhas de maior diâmetro. Portanto, ao

utilizar uma agulha menor, é primordial fazer uma injeção lenta do produto. No entanto, agulhas menores tendem a causar menos infecções e eventos adversos locais. Contudo, em áreas de tratamento com anatomia desafiadora ou com maior risco de complicações, é preferível o uso de cânulas contundentes ao invés de agulhas. Com cânulas rombudas, rombud as, é mais fácil evitar a injeção intravascular inadvertida do preenchedor. Infarto e comprometimento vascular

A injeção intravascular intravascu lar de substâncias de preenchimento preenchime nto pode levar a efeitos colaterais muito graves, como necrose tecidual e até perda de visão. Vale salientar aqui que o infarto vascular pode se assemelhar a surtos herpéticos, o que dificulta em muito seu diagnóstico. Dentre as estratégias descritas na literatura para diminuir o risco de comprometimento comprometimen to vascular, encontramos: »   asp aspira iração ção ant antes es da inje injeção ção;; »   inje injeção ção lent lentaa com com pressão pressão míni mínima; ma; » entrega do material material em diferente diferentess pontos e em pequenos volumes; »   manu manutenç tenção ão da agulh agulhaa em movim moviment ento. o.

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Caso ocorra um comprometimento vascular ou uma compressão vascular causada por preenchimentos de AH, isso geralmente ficará evidente pelo branqueamento no local. O tratamento indicado nesses casos se dá por meio da injeção de hialuronidase na área, massagem massage m agressiva e compressas quentes que ntes locais. A hialuronidase precisará ser injetada imediatamente e, após isso, diariamente, no local em que os sinais e os sintomas estiverem presentes (por exemplo, presença de pústulas, eritema bem demarcado, dor durante a injeção ou nos dias seguintes) e onde a vascularização parecer comprometida compr ometida (e não somente no local da injeção). Como a hialuronidase é útil no tratamento tr atamento de muitas complicações que podem ocorrer durante os preenchimentos de AH, os profissionais devem tê-la sempre em mãos ao realizar tal procedimento. No entanto, devemos ter em mente que seu uso pode ocasionar reações alérgicas. Em caso de infarto intravascular, recomenda-se a injeção imediata de um mínimo de 200 a 300U de hialuronidase hialuronid ase (espalhada por toda a área de necrose necros e iminente). Repetir diariamente diariamente esse processo por no mínimo dois dias, até que apareçam sinais de necrose permanente ou do restabelecimento restabele cimento do fluxo sanguíneo. Doses de até 1.500U são encontradas na literatura, literatu ra, caso necessário, para evitar a consequência de uma necrose tecidual em caso de dosagem insuficiente. Reavaliar o paciente a cada 24 horas (MASSIMO et al .,. , 2016; DELORENZI, 2014; COHEN et al .,. , 2015). Em casos de obstrução também recomenda-se o uso de pasta tópica de nitroglicerina (1%). Outras estratégias (sem eficácia comprovada) que podem ser utilizadas são: esteroides sistêmicos ou tópicos, aspirina, heparina de baixo peso molecular, oxigênio hiperbárico e administração intravenosa de prostaglandinas. Reações alérgicas/hipersensibilidade

O tratamento da reação alérgica/hipersensibilidade relacionada ao preenchimento com AH irá depender da sua gravidade. espontaneamente Em muitos casos, essas reações podem ser autolimitadas e resolverem-se após algumas horas ou dias .

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Em casos de edema persistente ou que não responde ao uso de anti-histamínicos, anti-histamínic os, os esteroides orais são a base do tratamento. Caso ocorra um angioedema de rápido progresso, deverá ser considerado uma emergência médica devido à possível obstrução das vias aéreas.

As reações de hipersensibilidade tardia geralmente desaparecem sem sequelas. seque las. No entanto, caso apresentem-se exacerbadas, poderá p oderá ser necessário o tratamento com esteroides por via oral. Se possível, o alérgeno deverá ser removido (MASSIMO et al .,. , 2016; OZTURK et al .,. , 2013; LAZZERI et al .,. , 2012). Infecção aguda precoce Para o tratamento de infecções agudas precoces, recomenda-se seguir uma sequência de opções de tratamentos:

»   anti antibiot bioticot icoterap erapia ia (emp (empíric írica); a); » aplic aplicação ação de hialu hialuroni ronidase; dase; » uso de est ester eroid oides. es. A antibioticoterapia deve ser prescrita caso existam sinais ou sintomas de infecção bacteriana aguda. O julgamento clínico irá orientar as decisões de salvar o preenchimento realizado ou de injetar hialuronidase para evitar a recorrência da infecção. Nos casos em que a causa da infecção é incerta e não há apoio laboratorial, o mais indicado é uma abordagem múltipla, com o uso de antibióticos e antivirais em conjunto. A antibioticoterapia empírica inicial de escolha para infecções flutuantes e não flutuantes inclui amoxicilina mais clavulanato ou cefalexina ou, no caso de alergia à penicilina, ciprofloxacina. ciprofloxacina. Para abscessos, a incisão e drenagem ou a aspiração são os tratamentos cirúrgicos mais indicados. Se a antibioticoterapia antibioticoterapi a empírica não for bem sucedida, é indicado considerar uma terapia direcionada à cultura. O uso subsequente de hialuronidase só deverá ser considerado quando a infecção estiver inativa. Se a infecção estiver clinicamente presente (ativa), a hialuronidase só poderá ser injetada em associação ao tratamento com antibióticos, para evitar a disseminação do materiala infectado. infecção aberta deve serem descartada antes de considerarmos injeção de Aesteroides intralesionais nódulos inflamatórios.

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Eventos relacionados à injeção Os profissionais devem usar o julgamento clínico e o trabalho em conjunto com o médico do paciente para decidir se haverá a necessidade de interromperem interrompere m temporariamente moduladores imunológicos, anticoagulantes ou medicamentos

ou suplementos com propriedades anticoagulantes antes do tratamento. As injeções são relativamente contraindicadas em pacientes que tomam anticoagulantes terapêuticos, pois a utilização da técnica correta de injeção, lenta e com agulhas pequenas ou cânulas cegas, limitará as chances de contusões. Após o tratamento, é imprescindível imprescindív el aconselhar o paciente a evitar exercícios extenuantes extenuan tes por 72 horas, para reduzir o risco de hematomas e inchaço. Outros cuidados relacionados à injeção incluem: »   uso da cânula cânula do menor menor calibre calibre possíve possívell ou cânulas cânulas cegas; cegas; » inje injeção ção lenta lenta de de pequena pequenass alíquota alíquotas; s; » prevenção de reinjeção nas mesmas áreas (para evitar a vasodilatação induzida por lidocaína); »   limit limitação ação do número número de locais locais de punção punção transcutân transcutânea. ea. A aplicação imediata de pressão, em vez de terapia a frio, continua sendo a base da prevenção de hematomas. No entanto, compressas frias também podem ser utilizadas. Colocação inadequada do material

Nódulos, assimetrias ou deformidades de contorno que ocorrem logo após a aplicação inicial tendem a responder muito bem à massagem. Outras opções que poderão ser utilizadas para a diminuição de volumes excedentes são a aspiração com uma agulha ou a incisão mínima na região em questão. Lembrando que um dos benefícios be nefícios dos preenchimentos preenchimen tos de ácido hialurônico é que as irregularidades podem ser revertidas com a hialuronidase, característica que os outros tipos de preenchimentos não possuem. No entanto, a hialuronidase pode causar reações alérgicas e, portanto, seu uso deve ser limitado. lim itado. A técnica correta de injeção e a vasta experiência do profissional irá fazer com que o uso da enzima ocorra apenas em casos de emergências.

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Recomenda-se Recomendase o seguinte esquema de aplicação da hialuronidase: »   área inferior inferior a 2,5mm: injeção única única de 10 a 20U. Repetir Repetir a injeção, injeção, se necessário; » área de 2,5mm a 1cm: 1cm: Repetir dois a quatro pontos pontos injeção com 10 a 20U por ponto de injeção. a injeção, se de necessário. No entanto, as unidades de hialuronidase necessárias para dissolver uma determinada quantidade de ácido hialurônico podem variar de acordo com o próprio produto utilizado. Nem todos os ácidos hialurônicos do mercado reagirão igualmente à hialuronidase. O esquema acima servirá para orientar a dosagem, mas esta poderá ser alterada caso haja necessidade por parte do profissional. Aplicar somente uma pressão modesta para dispersar a hialuronidase sobre a área (MASSIMO et al .,. , 2016; DELORENZ DELORENZI, I, 2013). Discromia azul-cinza ou efeito Tyndall

Uma complicação relativamente comum na área periocular resulta do efeito Tyndall. Esse efeito foi assim nomeado por por um proeminente físico irlandês do século XIX. De acordo com a sua teoria, a luz que passa através de um coloide terá um tom azulado. Na prática, se houver uma colocação muito superficial do material preenchedor, com um volume muito grande ou um produto muito muit o  visc  vi scos oso, o, oc ocor orre rerá rá a ap apar arên ênci ciaa de nó nódu dulo loss az azul ul-a -aci cinz nzen enta tado doss no lo loca cal.l. Essa teoria foi contestada por Rootman

et al ., .,

2014, que dizem que o tom

azulado do deslocamento das veias, que se tornam fina peleresulta periocular após a realização do preenchimento. preenchiment o. visíveis através da Independentem ente do mecanismo que leve a essa alteração de cor cinza-azulada, Independentemente particularmente propensa a se formar no canal lacrimal, notamos not amos que ela poderá ser observada cedo (em semanas) sema nas) ou tardiamente (em meses ou anos) após as injeções periorbitais de AH. O tratamento poderá ser feito com maquiagem na área, tratamentos de pele para engrossar a derm e ou dispersão do material preenchedor, usando hialuronidase. Oclusão vascular e perda de visão

As complicações isquêmicas dos preenchimentos são muito raras e estão estimadas em até 3 em 1.000 injeções. A área periocular, apesar de sua rica

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rede de anastomoses vasculares, é a mais suscetível a comprometimento  vasc  va scul ular ar cu cutt ân ânee o, se send ndoo qu quee as i nj njeç eçõe õess na gl glab abel elaa (p (paa ra o tr traa ta tame ment ntoo d as linhas de expressão) e no dorso do nariz (durante a rinomodelação) parecem ser as mais propensas a causar oclusões. A apresentação clínica da oclusão vascular é caracterizada por dor intensa e prolongada com branqueamento, seguido de livedo reticular, devido ao inchaço vascular causado pela obstrução dos capilares.

Os sinais tardios da oclusão incluem um delineamento acentuado da área necrótica e a formação de pequenas pústulas brancas no local. Os êmbolos intracranianos que resultam em perda de visão ou infarto cerebrovascular podem ser devastadores. Entre 1906 e 2019, houve mais de 190 casos de cegueira causados por tratamentos estéticos injetáveis. A maioria deles ocorreu por injeção autóloga de gordura e embolia retrógrada nas artérias oftálmica e central da retina. O ácido hialurônico tem partículas de menor tamanho que a gordura e é mais provável que obstrua os ramos distais d istais da artéria oftálmica, incluindo os ramos da retina e da coroide. Para entendermos o que ocorre, vamos imaginar que o material de preenchimento preenchiment o é um líquido que tende a correr rio abaixo, abaix o, seguindo o fluxo. No entanto, enta nto, a lei de Poiseuille mostra que não é exatamente assim que acontece. A resistência aumenta exponencialmente exponencialmente com a ramificação e o diâmetro reduzido dos vasos, de modo que o material de preenchimento, quando injetado rapidamente e sob pressão, poderá encontrar menos resistência com a passagem retrógrada para vasos mais proximais.

Precisamos salientar que a maior parte do suprimento arterial da face é proveniente da artéria carótida externa, exceto o suprimento para o olho, nariz superior e testa central, que surgem dos ramos da carótida interna. A artéria oftálmica possui vários ramos que se projetam fora da área ocular para o nariz e testa, região nasal dorsal, artéria angular, supratroclear e supraorbital. Essesassim, ramospor fazem com muitasemoutras da face, explicando, que anastomoses a injeção intravascular locaisartérias distantes do olho pode resultar em perda visual.

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A isquemia da pele pode ser revertida se o tecido for inundado com altas doses de hialuronidase, até que a reperfusão sanguínea seja constatada. Foi demonstrado que a hialuronidase tem a capacidade de se difundir através de algumas paredes dos vasos. No entanto, ent anto, seu papel nos casos de perda de visão ainda permanece controverso, pois não existem evidências suficientes sobre essa questão na literatura médica.

Prevenção e tratamento de complicações tardias Deslocamento

O deslocamento do material de preenchimento é ocasionado principalmente pela colocação intramuscular do produto. Outro fator se dá quando o paciente não segue as recomendações pós-operatórias pós- operatórias,, dormindo sobre o lado tratado ou exercitando a área em questão antes do tempo indicado. Esse tipo de complicação pode ser tratada com hialuronidase, usando o esquema encontrado na Tabela 4, ao final deste capítulo. Infecções crônicas tardias

Para infecções crônicas, recomenda-se seguir uma sequência de opções de tratamento (semelhantes às recomendadas para infecção aguda precoce). Primeiro, o uso de antibióticos (empíricos), depois, hialuronidase e, por último esteroides. O tratamento antibiótico apropriado inclui uma cefalosporina de et al ..,, terceira 2016). ou quarta geração (como, por exemplo, cefixima) (MASSIMO

Nódulos inflamatórios ou granuloma

Sclafani e Fagien aconselham incisão e drenagem juntamente juntam ente com tratamento antibiótico em casos de nódulos flutuantes. Já em casos de nódulos não flutuantes, somente a antibioticoterapia empírica é recomendada, seguida de reavaliação. Caso não apresente melhora, biópsia e cultura são indicadas. Recomenda-se Recomendase o seguinte esquema de antibioticot antibioticoterapia erapia empírico: »   claritromicin claritromicinaa (500mg) (500mg) mais moxifloxacina (400mg), duas vezes vezes ao dia, por 10 dias; ou

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»   ciprofloxacina (500 a 750mg), duas vezes ao dia, por 2 a 4 semanas; ou »   mino minocicli ciclina na (100mg), (100mg), uma uma vez ao ao dia, por por 6 meses. meses. Em casos em que não há melhora significativa, a cultura deverá orientar a

seleção subsequente de antibióticos. Caso a cultura não possa ser realizada, é interessante considerar a adição de um macrólido por mais 2 a 4 semanas. Quando os sinais de infecção desaparecerem, desa parecerem, considere consid ere a hialuronidase e um esteroide. As reações granulomatosas aos preenchedores de AH podem ser tratadas com hialuronidase, com a dosagem de acordo com a Tabela 4 encontrada ao final deste capítulo. A antibioticoterapia empírica também deve ser considerada. Caso não existam sinais de infecção, os granulomas g ranulomas podem responder bem b em aos esteroides orais ou intralesionais. Um esteroide intralesional pode ser usado em conjunto com hialuronidase. Caso as terapias descritas acima falharem repetidas  veze  ve zes, s, a ex exci cisã sãoo ci cirú rúrg rgic icaa se será rá o tr trat atam amen ento to de es esco colh lhaa pa para ra o gr gran anul ulom omaa de corpo estranho (CASSUTO et al .,. , 2009). Nódulos não inflamatórios O tratamento de nódulos não inflamatórios inclui a remoção do agente causador causa dor e a consideração do tratamento com antibióticos empíricos. Em algumas circunstâncias clínicas limitadas, medidas temporárias de curto prazo, como

o uso de um esteroide, podem ser apropriadas. Precisamos enfatizar aqui a importância do julgamento clínico na seleção de abordagens de tratamento apropriadas. Por exemplo, a hialuronidase foi utilizada como uma opção opçã o apropriada para um único nódulo frio com três meses de duração. Já para múltiplos nódulos frios com duração semelhante, podese utilizar a antibioticoterapia por várias semanas, seguida de hialuronidase como a abordagem mais apropriada apropriada.. O uso de esteroides sistêmicos de curto prazo também pode ser considerado. Abaixo, temos a Tabela 4, na qual podemos encontrar as dosagens indicadas para o uso da hialuronidase.

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POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES DO USO DE PREENCHEDORES DE ÁCIDO HIALURÔNICO | UNIDADE III

Tabela 4. Uso da hialuronidase.

Esquema recomendado para uso da hialuronidase

»

Área menor que 2,5mm: 10 10 a 20U, injeção única, repetir a injeção caso seja necessário.

»

Área entre entre 2,5mm a 1cm: 2 a 4 pontos de injeção, com 10 a 20U por ponto, repetir repetir o esquema se necessário. Fonte: elaborada pela autora (adaptada de: SIGNORINI, M. et al, 2016).

Na Figura 44, encontramos um algoritmo para o tratamento de complicações precoces preco ces e tardias, de leves a moderadas, após o preenchimento preenchimento com AH. Figura 44. Tratamento Tratamento de complicações do AH .

Complicações tardias

Complicações precoces

Sangramento, hematomas, edema

Infecção aguda precoce

Evitar exercícios físicos, físic os, compr compressa essa gelada

Massagem, hialuronidase  Abcesso flutuante

 Abcesso não flutuante

Incisão Incisã o + dre drenag nagem em ou aspira asp iração ção,, ant antibió ibiótic ticos os em ír íric icos os

Resolução

Efeito Tyndal, protuberância su er erfi fici cial al

Nódulos inflamatórios ou granulomas

Nódulos não inflamatórios

Deslocamento

 Antibióticos empíricos, hialuronidase, incisão + drenagem, esteroides

Considerar antibióticos, hialuronidase, excisão, esteroides

Hialuronidase

 Antibióticos empíricos Sem melhora

Sem melhora

Possível biofilme, fibrose

Cultura antibiótica, excisão (em caso de granu granuloma) loma) Fonte: elaborada pela autora (adaptada de: SIGNORINI, M. et al, 2016).

Resolução

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CAPÍTULO 3 Legislação brasileira no uso do ácido hialurônico em odontolo odontologia gia Após um longo período de discussões a respeito da realização de harmonizaçã harmonizaçãoo orofacial na Odontologia, o Conselho Federal de Odontologia (CFO) publicou, em 2019, a Resolução n. 198, que forneceu as diretrizes com relação a esse assunto na prática odontológica odontológica.. Antes dessa resolução ser publicada, não existia um parâmetro a ser seguido pelos cursos de capacitação em Harmonização Orofacial. A partir de d e sua publicação, a Harmonização Orofacial passou a ser uma especialidade odontológica, e o curso de pós-graduação pós-graduaç ão passou a ter uma série de diretrizes a serem seguidas e cumpridas. No link abaixo, temos a Resolução n. 198/2019, retirada do site website.cfo.org.br. http://cfo.org.br/website/resol http://cfo .org.br/website/resolucao-cfoucao-cfo-198-2019/. 198-2019/.

Sugiro que realizem essa leitura com muita atenção, pois ela que irá regulamentar a prática da Harmonização Orofacial na Odontologia. Após a publicação dessa resolução, uma série de questões começaram a surgir, especialmente por parte dos profissionais que já haviam realizado cursos na área, bem como por aqueles que realizavam procedimentos de harmonização orofacial em sua rotina clínica. Para tais questões, o CFO também publicou em seu site uma série de perguntas e respostas, que são transcritas a seguir. Dúvidas a respeito da Resolução CFO 198/2019 – Quais são os documentos necessários para reconhecimento

como especialista em Harmonização Orofacial? Essa resolução traz inúmeras inovações, dentre elas, a carga horária mínima dos cursos a serem ministrados para formação dos profissionais especialistas em Harmonização Orofacial. A normativa também regula quais as disciplinas/áreas que deverão ser ministradas nesses cursos e define a titulação dos professores

que poderão ministrar esses cursos, bem como a titulação dos coordenadores desses cursos. Essa normativa também estabelece

quais Cirurgiões-Dentistas podem ser reconhecidos como especialistas, com base no histórico profissional de atuação nessa área. Até a data que antecede a edição ediçã o da resolução 198 não

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POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES DO USO DE PREENCHEDORES DE ÁCIDO HIALURÔNICO | UNIDADE III

existiam cursos de especialização em Harmonização Orofacial reconhecidos ou autorizados pelo CFO, em que pese já existiam inúmeros cursos ofertados nessa área por instituições instituiçõ es de ensino superior autorizados pelo MEC. O CFO irá registrar todos os profissionais que fizeram cursos

de especialização em Harmonização Orofacial registrados, reconhecidos ou autorizados pelo MEC. O Conselho Co nselho reconhecerá, também, como especialista o Cirurgião-Dentista com especialidade em Bucomaxilofacial, desde que haja comprovação específica, de

cinco anos de atuação. O reconhecimento como especialista na área será concedido, ainda, para todos os Cirurgiões-Dentistas que já tenham uma especialidade registrada no Conselho e que comprovem a certificação de cursos com carga horária de 360 horas e atuação de, no mínimo, cinco anos nessa área. No caso dos especialistas Bucomaxilofaciais, o Conselho entende que a carga horária realizada em Fisiologia, Anatomia, a Cirurgia na face contempla o conhecimento necessário para reconhecimento

como especialista em Harmonização Orofacial, conforme prevê a exigência elencada na resolução 198. Os documentos e a forma de comprovação do efetivo exercício profissional nessa área nos últimos cinco anos ainda não estão publicados pelo Conselho Federal de Odontologia. O CFO está em fase final de elaboração dessa norma para estabelecer quais são os documentos necessários para comprovar a atuação e os cursos realizados. Nesse momento, é importante que todos os Cirurgiões-Dentistas que atendam esses requisitos iniciem a organização desses documentos que possam comprovar o tempo de atuação na área, bem como os cursos realizados que somem à carga horária de 360 horas. Nesse sentido, o Conselho irá divulgar quais documentos serão aceitos, assim como a forma de comprovação, em um breve prazo. – Como comprovar experiência na área de Harmonização Orofacial para obter o título de d e especialista no caso de atuação

fora do Brasil? Cada situação precisa ser estudada individualmente, tendo em vista as particularidades existentes. Dependendo da forma de comprovação, é possível ou não validar o reconhecimento de Cirurgiões-Dentistas que possuem atuação no exterior, exterior, com inscrição no Conselho Regional do Brasil. Por isso, o CFO vai constituir uma Comissão de Avaliação com profissionais que atuam, comprovadamente na área de Harmonização Orofacial

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UNIDADE III | POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES DO USO DE PREENCHEDORES DE ÁCIDO HIALURÔNICO

há mais de cinco anos junto ao MEC e com histórico de reconhecimento pela classe odontológica, em âmbito nacional.

O Conselho está em fase de finalização dos requisitos e as formas que serão aceitas como comprovação do tempo de efetivo exercício e quais os cursos que serão aceitos. O que inclui,

também, os modelos de certificado que serão aceitos. Nessa definição, cabe ainda, a identificação das entidades de ensino superior que ministraram o curso cu rso de Harmonização Orofacial. Em breve essa divulgação será feita nos canais can ais de comunicação da Autarquia. – Como fica a situação dos cursos com duração de três dias, o aluno que fizer essa capacitação poderá atuar com a utilização

de substâncias na Harmonização Orofacial? A Lei n. 5.081/1966 – que regula o exercício da Odontologia –, garante que o profissional pode exercer todos os atos pertinentes

à Odontologia, decorrentes de conhecimento adquirido na graduação ou em cursos de pós-graduação. Nesse contexto, é importante ressaltar que já existem universidades que ofertam em sua grade curricular da graduação, a Harmonização Orofacial.

É uma transformação que já é realidade na Odontologia. O Conselho também deixa expressamente claro que todos os procedimentos realizados somente podem ser s er exercidos na área de atuação do Cirurgião-Dentista. O CFO orienta os Conselhos Regionais que no caso de identificação de profissionais com

atuação fora ou com suspeita de trabalhar fora da área de atuação, que sejam instaurados os procedimentos éticos para análise acerca da veracidade da respectiva atuação. O CirurgiãoDentista não tem autonomia para se auto titular especialista na área, o reconhecimento do CFO é indispensável nesse sentido. – Os Cirurgiões-Dentistas, que possuem atuação comprovada na área já podem realizar os procedimentos em Harmonização

Orofacial?

O CFO reconheceu como urgente e necessário regular essa especialidade. A prática da Harmonização Orofacial está

sendo defendida pelo CFO como uma prerrogativa do Cirurgião-Dentista, não é uma prerrogativa somente do especialista. Como as demais especialid ades, qualquer

Cirurgião-Dentista pode fazer os procedimentos das especialidades. Esse profissional responderá na medida, caso cometa algum equívoco nos tratamentos.

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POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES DO USO DE PREENCHEDORES DE ÁCIDO HIALURÔNICO | UNIDADE III

– No caso dos procedimentos de Harmonização Orofacial,

de que forma será feita a divulgação nas redes sociais? Todass as formas de propaganda relativas ao diagnóstico e ao Toda resultado final de tratamentos odontológicos são permitidas desde que obedeçam as normas do Código de Ética Odontológica,

bem como a resolução 196/2019, a partir da sua data de edição. – Porque foi determinado o tempo de cinco cin co anos para comprovação de experiência em Harmonização Orofacial? Esse tempo diz respeito a um momento em que a Harmonização Orofacial passou a ser mais exercida pelos Cirurgiões-Dentistas no Brasil, a exemplo da toxina botulínica e dos preenchedores faciais. Em outros países, esses procedimentos são realizados realizado s por Cirurgiões-Dentistas há mais tempo como prática comum. Esse tempo foi estabelecido justamente por ser um período razoável de experiência para que esses profissionais possam ser

titulados como especialistas, bem como os cursos realizados e a área de atuação. Esses foram os requisitos definidos pelo CFO para chegar ao tempo de cinco anos, estabelecidos na normativa. – Em quanto tempo o CFO viabilizará as bancas para avaliação dos pedidos de reconhecimento da especialidade

de Harmonização Orofacial? O Conselho está em fase de n alização da instrução/normativa,

que diz respeito à documentação necessária para legitimar a comprovação da especialidade de Harmonização Orofacial, com base no Artigo 9o da resolução 198/2019. A banca, as bancas

ou a comissão, será constituída a depender do número de solicitações feitas. No primeiro momento, o Conselho pretende regular os detalhes dessa documentação e no prazo estipulado pela resolução, de 180 dias, o CFO irá receber esses documentos. No segundo momento, as comissões ou a comissão comiss ão responsável, irá analisar e emitir o parecer oficial, com total transparência publicidade para todos os Cirurgiões-Dentistas que emitirem

a solicitação e que foram aprovados, atendendo assim, as exigências contidas. – O prazo de 180 dias para solicitar título de especialista em Harmonização Orofacial vai contar a partir da solicitação dos documentos necessários ou da data de publicação da

resolução 198?

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UNIDADE III | POSSÍVEIS EFEITOS ADVERSOS E COMPLICAÇÕES DO USO DE PREENCHEDORES DE ÁCIDO HIALURÔNICO

Os 180 dias vai contar a partir da publicação/edição da resolução 198. Mas nada impede, caso as normas não forem publicadas em um tempo suficientemente suficientemente breve, que o Conselho

possa alterar esse prazo para contemplar um prazo hábil aos Cirurgiões-Dentistas Cirurgiões-Dentis tas na apresen apresentação tação da solicitação do t ítulo de especialista em Harmonização Orofacial. No entanto, até o momento, está mantida a regra geral prevista na própria resolução: 180 dias, após a edição da normativa (29 de j aneiro), encerram as possibilidades de requerer essa certificação. É recomendável que os Cirurgiões-Dentistas que têm interesse em requerer essa certificação monte seu próprio dossiê com todas documentações que comprovem a área de atuação mínima

de cinco anos, bem como a carga horária de 360 horas em cursos, para efetivar o requerimento junto aos respectivos Conselhos Regionais. Fonte: website.cfo.org.br.

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COMO ANALISAR O PACIENTE QUE QUER FAZER PREENCHIMENTO/ UNIDADE IV HARMONIZAÇÃO OROFACIAL CAPÍTULO 1 Anamnese e registro inicial A anamnese e o registro inicial por meio de fotografias são muito importantes, principalmente quando estamos nos referindo a procedimentos estéticos estét icos que irão gerar uma expectativa muito grande no paciente. O paciente que procura por um preenchimento facial tem expectativas que muitas vezes não condizem com a realidade. É dever do profissional explicar para ele o que conseguirá atingir com o procedimento, quais as limitações e quais os riscos que envolvem esse tratamento.

Registro inicial O registro inicial nada mais é do que uma sequência seq uência de fotos do paciente, antes de realizarmos o procedimento. As fotos tiradas devem ter tanto uma visão geral do rosto do paciente de frente e de perfil (de ambos os lados) lado s) quanto da área onde será feito o preenchimento em destaque. É interessante também fazer registros da face do paciente tanto em repouso quanto ao sorrir, ao franzir a testa e também da região da glabela. Independentemente do local da face que receberá o preenchimento, pre enchimento, o paciente passará por mudanças na estética facial. Qualquer mudança na face pode ocasionar uma diferença de percepção muito grande em como o paciente se enxerga. Isso geralmente é uma mudança para o lado positivo, melhorando a autoestima do paciente e fazendo com que ele se sinta muito bem com o resultado alcançado.

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UNIDADE IV | COMO ANALISAR O PACIENTE QUE QUER FAZER PREENCHIMENTO/HARMONIZAÇÃO OROFACIAL

No entanto, há casos em que o paciente pode não se acostumar com as mudanças e, como passa a se observar muito mais, começa a perceber perceb er detalhes em sua face que já existiam antes, mas que ele só passou a notar depois do procedimento. Por isso, a importância de termos o registro regist ro inicial do paciente, para mostrarmos, mostrarm os,

por exemplo, que ele sempre teve uma diferença de volume nas maçãs do rosto e que não foi o preenchimento realizado nos lábios que causou isso. Pode parecer improvável que tal reclamação ocorra, mas se tivermos o registro inicial fotográfico bem documentado e uma anamnese bem realizada, estaremos respaldados de qualquer complicação em termos legais.

Anamnese Ao pensarmos em como montar uma anamnese para procedimentos de preenchimento facial, devemos levar em conta todos os fatores que podem gerar e/ou aumentar potenciais efeitos colaterais. Como vimos acima no capítulo Possíveis complicações e efeitos adversos, há uma série de fatores que devem ser considerado considerados, s, dentre eles:

»   dist distúrbi úrbios os dermat dermatológi ológicos cos locai locaiss (por (por exemplo, exemplo, acne ativ ativa); a); »   infecções bacterianas ou virais ativas (por exemplo, vesículas herpéticas); »   processos de doenças doenças inflamatórias (por (por exemplo, lúpus eritematoso cutâneo); »   ale alergi rgias as pr prévi évias; as; » d ia iabb e te tes; s; »   hipertensão (em especial, especial, se o paciente paciente faz uso de anticoagulan anticoagulantes); tes); »   se tem ou já teve teve algum algum histór histórico ico de cânc câncer; er; »   se o paci pacien ente te é fuma fumant nte; e;

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COMO ANALISAR O PACIENTE QUE QUER FAZER PREENCHIMENTO/HARMONIZAÇÃO OROFACIAL | UNIDADE IV

»   se é eti etili list sta; a; »   se es está tá ge gest stan ante te;; »   se já apresentou apresentou qualque qualquerr reação reação a tratamentos tratamentos anteri anteriores ores;; »   se já realizou algum tipo de preenchimento na região que será tratada; »  caso já tenha tenha realizad realizado, o, há quanto quanto tempo tempo foi feito feito e se correu correu tudo bem; bem; »   qua quais is medica medicamen mentos tos utili utiliza; za; »   quai quaiss tratame tratamentos ntos médi médicos cos está está fazend fazendo; o; »   quais costumes cuidados os); com a pele (em especial, uso de ácidosseus no rosto e/ou de medicamentos); medicament »   se cos costu tuma ma tom tomar ar sol sol;; »   se pra pratic ticaa espo esporte rtes. s. Esses foram alguns dos exemplos que precisam ser levados em conta na anamnese do paciente. O profissional profissio nal irá, com a prática, sentir senti r se há necessidade de agregar mais algum dado que não tenha sido relacionado acima. Lembrando que o prontuário do paciente é um documento muito importante e que deve sempre ser preenchido corretamente e assinado por ele. Além da anamnese e do registro inicial, também també m é recomendado entregar para o paciente, previamente ao procedimento, um termo de consentimento, no qual o paciente encontrará as principais considerações sobre o tratamento, como possíveis riscos, efeitos colaterais, tempo de duração, du ração, entre outros. Esse termo irá garantir que as partes estejam respaldadas juridicamente, dando segurança para ambas. Na Figura 45, vemos um exemplo de anamnese voltada para procedimentos de preenchimento facial e/ou aplicação de toxina botulínica.

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UNIDADE IV | COMO ANALISAR O PACIENTE QUE QUER FAZER PREENCHIMENTO/HARMONIZAÇÃO OROFACIAL Figura 45. Exemplo de anamnese.

Fonte: elaborada pela autora.

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CAPÍTULO 2 Análise facial/ facial /expectat expectativa iva x realidade Ao planejarmos um procedimento de preenchimento facial, precisamos ter em mente quais são os padrões de beleza bel eza ideais atualmente utilizados, utili zados, levando sempre em conta as diferenças existentes entre gêneros, etnias e também a  vont  vo ntad adee do pa paci cien ente te..

Geralmente, os pacientes que vêm em busca de um tratamento estético facial  já ch cheg egam am no co cons nsul ultó tóri rioo co com m um umaa fo foto to de al algu guma ma pe pess ssoa oa qu quee el elee te tem m co como mo padrão de beleza a ser atingido. É nosso dever como profissionais explicar a ele quais são as limitações que encontramos, se iremos conseguir atingir um resultado como o que ele deseja e também instruí-lo quanto ao que é mais adequado ao seu rosto em particular. Para isso, iremos destacar abaixo abaix o quais são os padrões de beleza tidos como ideais atualmente, quais as diferenças a serem consideradas e o que devemos observar ao realizarmos a avaliação do paciente que irá realizar o procedimento.

Estética facial superior Em pacientes do sexo feminino, o ideal é que a fronte (testa) tenha uma curvatura convexa suave entre 12º a 14º graus da vertical e que a região glabelar apresente um contorno suave, ambas apresentando poucas linhas faciais. A têmpora deve ser plana ou levemente convexa, sem concavidade, depressão ou cavidade significativa. A sobrancelha feminina esteticamente ideal deve estar acima da margem supraorbital. O seu começo (a cabeça) deve ser ligeiramente inferior ao aspecto lateral (a cauda). Na região central, a sobrancelha deve atingir seu pico em uma linha vertical ao longo do limbo lateral da íris. A sobrancelha masculina ideal deve ficar na margem supraorbital e ser mais baixa e mais achatada do que na paciente do sexo feminino. A extremidade lateral da sobrancelha deve ser igual ou ligeiramente superior à extremidade medial, com uma distribuição uniforme de volume por todo seu comprimento, obscurecendoo as bordas ósseas. obscurecend

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UNIDADE IV | COMO ANALISAR O PACIENTE QUE QUER FAZER PREENCHIMENTO/HARMONIZAÇÃO OROFACIAL Figura 46. Diferenças entre a sobrancelha feminina e masculina.

Olho

Olho

masculino

feminino

Fonte: https://www.shutterstock.com/image-vector/male-female-eyes-vector-illustration-template-769945243.

Avaliação Av aliação facial superior sup erior Ao avaliarmos a face superior para a realização de preenchimento facial, precisamos observar se há perda de volume nas têmporas e na testa, se a posição das sobrancelhas está adequada e se existe excesso de pele nas pálpebras superior e inferior. Além disso, observar se há presença de linhas (rugas) estáticas em repouso e/ou dinâmicas durante a animação nas regiões da testa, cantos laterais, têmporas e sobrancelhas.

Estética da área periorbital e bochechas Em uma face média jovem, encontramos importantes importante s características da beleza facial, como, por exemplo, a projeção malar e as bochechas cheias. Além disso, a face média jovem exibe uma convexidade suave da pálpebra inferior até o sulco nasolabial e a região bucal. A junção entre a pálpebra inferior e a bochecha apresenta-se suave e curta. Figura 47. Terço médio de face jovem.

Fonte: https://www https://www.shutterstock.com .shutterstock.com/image-photo/p /image-photo/perfect-lips-sexy erfect-lips-sexy-girl-mouth-close-girl-mouth-close-175791932. 175791932.

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COMO ANALISAR O PACIENTE QUE QUER FAZER PREENCHIMENTO/HARMONIZAÇÃO OROFACIAL | UNIDADE IV

Avaliação da área periorbital e bochechas A avaliação da face média deve ser feita em repouso e durante a animação (por exemplo, ao sorrir).

É avaliar o contorno e agordura, sombra se da há superfície pele, a presença deimportante atrofia dérmica e/ou de bolsa de aumentodadas linhas (rugas) dinâmicas e estáticas e se ocorreu perda de projeção malar e/ou perda de  volu  vo lume me e es estr trut utur uraa ós ósse sea. a. Identifique o ponto de projeção máxima da maçã do rosto. A localização ideal será 10mm lateral e 15mm inferior ao canto lateral.

Estética do nariz O nariz é um ponto muito importante na beleza facial. Mesmo pequenas modificações podem produzir mudanças drásticas na aparência. O ângulo nasolabial deve ter em torno de 95º a 100º graus nas mulheres e de 90º a 95º graus nos homens. Os asiáticos geralmente ger almente apresentam um nariz mais curto, largo larg o e menos saliente em comparação aos caucasianos. Consequentemente, entre os asiáticos, uma boa altura do dorso, uma um a base estreita de alarme e a projeção proj eção da ponta são as preferências ao se realizar o preenchimento da região.

Para o tratamento da perda de volume e de estrutura e das rugas que se desenvolvem com o envelhecimento na face média e na área nasal, o uso de preenchedores em conjunto com neuromoduladores vem sendo a abordagem ideal. Figura 48. Nariz (antes e depois da rinoplastia com AH).

Fonte: https://www https://www.shutterstock.com .shutterstock.com/image /image photo/comparison photo/comparison female nose nose after plastic plastic surgery 731042263.

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Envelhecimento do nariz As alterações nasais que ocorrem com o envelhecimento incluem uma queda da ponta do nariz, um aumento da proeminência da corcunda dorsal e uma diminuição na largura do corpo e do dorso cartilaginoso. Ainda, ocorre um encurtamento relativo do terço inferior da face combinado com um alongamento relativo do nariz, ocasionando o aparecimento de uma ponta inclinada e de uma convexidade dorsal acentuada.

Avaliação Av aliação do nariz Para uma avaliação frontal do nariz, devemos checar se há retidão e simetria e se existem desvios, a largura do dorso ósseo e cartilaginoso, a largura da ponta nasal e a visibilidade da columela. Para avaliação em perfil lateral, meça o ângulo frontonasal e o ângulo nasolabial, nasolabi al, cheque a altura do nariz e avalie irregularidades no dorso.

Pacientes com cirurgia nasal prévia representam um maior risco de eventos adversos. Evite, portanto, tratá-los.

Estética da área perioral e dos lábios O lábio esteticamente esteticament e ideal inclui uma borda (ou linha de transição) visível vis ível e bem definida entre o vermelhão e a pele, um arco de cupido em forma de V e um tubérculo medial e vermelhão completos. Figura 49. Lábios antes e depois do preenchimento com AH.

Fonte: https://www https://www.shutterstock.co .shutterstock.com/image-photo/p m/image-photo/part-face-young art-face-young-woman-cl -woman-close-sexy-482304808. ose-sexy-482304808.

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COMO ANALISAR O PACIENTE QUE QUER FAZER PREENCHIMENTO/HARMONIZAÇÃO OROFACIAL | UNIDADE IV

Envelhecimento da área perioral e dos lábios A perda intrínseca do volume labial, o fotodano e o movimento dos músculos labiais levam à formação de rugas estáticas e dinâmicas, ao alongamento e afinamento labial, ao achatamento da borda do vermelhão, à perda do arco do cupido, ao ressecament ressecamentoo labial e às comissuras orais diminuídas. Com o envelhecimento, os tecidos periorais dos lábios também se atrofiam. Há um aprofundamento do sulco nasolabial, que geralmente é causado pela contração repetida dos músculos da região. Por conseguinte, as linhas periorais periora is tornam-se mais evidentes e perpendiculares aos lábios, irradiando da borda labial, especialmente na área acima dos lábios (conhecidas como código de barras). Essas linhas se formam devido à perda pe rda de  volu  vo lume me per p erio iora rall dos do s tec t ecid idos os mol m oles es,, à atr a trof ofia ia la labi bial al,, às à s con c ontr traç açõe õess hipe hi perd rdin inâm âmic icas as da musculatura perioral e à reabsorção subjacente do osso mandibular.

Avaliação da área perioral e dos lábios A avaliação deve ser realizada com o paciente em repouso e durante a animação (por exemplo, enquanto ele sorri e enquanto franze os lábios), incluindo a projeção dos lábios em uma vista de perfil. Avalie se os pontos de referência dos lábios estão preservados, incluindo a borda do vermelhão, o corpo do vermelhão, o arco de cupido, o filtro e as comissuras orais. Observe se há qualquer perda de volume labial e perioral.

Avalie a arcada dentária quanto oclusãoaeanimação, à inclinação dosinversão dentes. Chequetambém se há assimetria assimet ria em repouso e/ouàdurante se há excessiva do vermelhão e se a gengiva é proeminente. Avalie as áreas circundantes quanto à rugas periorais, aos sulcos nasolabiais e aos sulcos de marionete. A região da face média deve sempre ser avaliada e tratada antes de realizar o tratamento dos sulcos nasolabiais. Somente em alguns casos os sulcos nasolabiais poderão ser tratados apenas por uma abordagem direta.

Estética do queixo e linha mandibular Nas mulheres, o queixo dentro dos padrões estéticos ideais deve ser oval e delicado, com menor volume concentrado na parte lateral.

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Nos homens, características mais quadradas, mais pesadas e uma aparência mais forte são os pontos-chave para alcançar o padrão ideal. Para homens e mulheres, um queixo com projeção adequada e um maxilar  jove  jo vem m sã sãoo co cons nsid ider erad ados os os pa padr drõe õess de be bele leza za.. Figura 50. Diferentes características de queixo e linha mandibular mandibular..

Fonte: https://www https://www.shutterstock.com .shutterstock.com/pt/image-pho /pt/image-photo/close-surgery-woman to/close-surgery-woman-tip-chin-bef -tip-chin-beforeore-719690281. 719690281.

Avaliação do queixo e da linha mandibular Para a avaliação do queixo, devemos avaliar também a oclusão, as relações esqueléticas e dentárias, a plenitude lateral e a projeção ao longo da linha vertical subnasal. A proporção ideal entre o lábio superior e o lábio inferior/queixo é de um terço para dois terços. Para avaliarmos a linha mandibular, precisamos observar se o ângulo do queixo está correto e se a linha da mandíbula apresenta-se lisa desde o ângulo da mandíbula até o queixo, sem interrupç interrupção ão por sulcos ou rugas. A visualização dessa área pela frente e pelos lados é fundament fundamental al para essa avaliação. Avalie a presença dos sulcos de marionete, sua profundidade e a textura da pele no local. Por último, cheque o platisma quanto à presença de rugas no pescoço e à contração ativa dessa musculatura ao falar.

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CAPÍTULO 3 Acompanhamento após a aplicação de ácido hialurônico

Após a anamnese, a realização dos registros fotográficos iniciais e a avaliação clínica do paciente, o próximo passo será a realização do procedimento em questão. É muito importante ter uma ficha clínica onde serão feitas todas as anotações relacionadas ao procedimento, como os locais aplicados, qual o volume de material utilizado, a marca e o lote de fabricação do produto. Na Figura 51, temos um exemplo de ficha clínica utilizada para essa finalidade. Salientamos que é imprescindível deixar um telefone de contato com o paciente

para que, caso ocorra alguma intercorrência, ele possa receber atendimento o mais breve possível. Inclusive, toda a equipe que faz parte da clínica deve estar ciente das possíveis possí veis complicações, para que possam avisar avis ar o profissional com maior rapidez caso seja necessário. Devemos deixar claro para o paciente que, embora seja um procedimento pouco invasivo, é normal ocorrer a formação de pequenos hematomas, de edema (inchaço) nos dias seguintes (principalmente em casos de preenchimento labial) e sentir dor leve no local. O paciente poderá fazer uso de analgésicos para a dor e o profissional, caso necessário, poderá prescrever anti-inflamatório. Precisamos salientar que o profissional deverá rever o paciente entre duas a quatro semanas após a aplicação para avaliar os resultados obtidos e, caso haja necessidade, realizar um sess ão de retoque. Esse retoque nada mais é do que aplicar uma quantidade a mais de AH no local onde o profissional  j juu l g a r n e c e s s á r i o . C o m o o p ro c e s s o d e c i c a t r i z a ç ã o d o p ro c e d i m e n t o l e v a em torno de três semanas, o ideal seria marcar essa reavaliação após esse período, onde já teremos uma boa ideia do resultado alcançado com a primeira aplicação (sessão).

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UNIDADE IV | COMO ANALISAR O PACIENTE QUE QUER FAZER PREENCHIMENTO/HARMONIZAÇÃO OROFACIAL Figura 51. Ficha clínica para harmonização facial.

Fonte: elaborada pela autora.

Como já visto anteriormente, há uma série de complicações que podem surgir após ou tardiamente à aplicação de AH. Portanto, é muito importante orientarmos o paciente com relação ao pós-operatório, bem como reavaliá-lo entre duas a quatro semanas após a aplicação. Alguns dos cuidados pós-operatórios que devemos passar ao paciente encontram-se descritos a seguir.

devemos passar ao paciente encontram se descritos a seguir. 94

 

COMO ANALISAR O PACIENTE QUE QUER FAZER PREENCHIMENTO/HARMONIZAÇÃO OROFACIAL | UNIDADE IV

Orientar o paciente a: »   aplicar compressas frias no local em caso de edema, porém sem colocar força ou pressão no local; »   não aplicar maquiagens na face por pelo menos 24 horas após o procedimento; »   não realizar realizar atividades atividades físicas exaustivas por pelo menos 24 horas após o procedimento; »   não mas massag sagear ear o loca local; l; »   dormir com a cabeça virada para cima por cerca de 21 dias (para evitar o deslocamento do material); »   não ficar pressionand pressionandoo o local local com as mãos ou coçando coçando (pois pode causar o deslocament deslocamentoo do material); quente s nos primeiros dias (evitando assim »   não tomar banhos muito quentes que o vapor quente cause edema); »   evita evitarr tomar tomar sol e usar usar sempre sempre protetor protetor solar solar;; »   em casos de preenchimento labial, evitar ficar pressionando um lábio no outro e evitar realizar muitos movimentos mov imentos com a boca por cerca de 21 dias; »   em casos de rinomodela rinomodelação, ção, evitar coçar e assoar o nariz nariz por cerca de 21 dias (para evitar o deslocamento do material); »   entrar em contato imediatamente caso note: dor forte que vem aumentando no dia seguinte à aplicação; formação de hematoma muito grande após a aplicação; formação de vesículas ou bolhas dentro de três dias após a aplicação. Seguindo todos esses cuidados, o paciente terá um pós-operatório com mínimas chances de intercorrências e se sentirá seguro com relação ao que esperar do período de recuperação da pele.

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PARA (NÃO) FINALIZAR Para finalizar, vamos recapitular alguns tópicos importantes que foram abordados nas Unidades I, II, III e IV. »   O ácido hialurônico, utilizado em diversas áreas na Medicina, é um polímero que possui como características principais: excelente  vii s c o e l a s t i c i d a d e , a l t a c a p a c i d a d e d e r e t e n ç ã o d e u m i d a d e , a l t a  v biocompatibilidade biocompatibilid ade e propriedade propriedadess higroscópicas. »   Os preenchedores dérmicos de AH, além de serem agentes  voo l u m i z a n t e s , t ê m p r o p r i e d a d e s a d i ci o n a i s i n t e r e s s a n t e s , c o m o  v aumentar a produção de colágeno no ambiente local e alterar a morfologia dos fibroblastos. »   Os preenchedores preenchedores de AH são utilizados utilizados em harmonização orofacial com diversas finalidades: preenchimento da papila interdental e de alvéolos após exodontias, de sulcos, de olheiras, da região malar, do mento, da região temporal, da linha mandibular, dos lábios e das áreas periorais e da rinomodelação, sendo que cada local tem uma técnica específica de aplicação que o profissional deve dominar. »   Os preenchimentos de AH possuem uma um a taxa muito baixa de reações adversas, quando indicados da forma correta e respeitadas as técnicas de aplicação ideais. »   Existem reações adversas e devemos estar preparados para lidar com elas. »   A experiência experiência e o conhecimento conhecimento do do profissional profissional são fatores muito muito importantes quando nos referimos a minimizar as reações adversas. » As novas diretrizes aprovadas pelo CFO vieram para validar o trabalho do cirurgião dentista na área de Harmonização Orofacial. »   Para fazermos fazermos um tratamento padronizad padronizadoo que entregue o melhor resultado possível, precisamos: avaliar o paciente da maneira correta, realizar uma anamnese completa, um registro fotográfico inicial,

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PARA (NÃO) FINALIZAR

registrar todos os dados sobre a aplicação na ficha clínica e, por último, mas não menos importante, fazer o acompanhamento do pós-operatórioo e se necessário, realizar retoques; pós-operatóri Se o profissional dominar esses pontos acima ressaltados, poderá realizar os procedimentos de harmonização orofacial com segurança e previsibilidade.

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