APK 3.1 FORMULIR RUJUKAN.pdf

Rev. 0

RM:

RS PKU MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA UNIT II

Jl Wates KM 5,5 Gamping, Sleman – 55294

SURAT RUJUKAN Kepada Yth.: TS ____________________________________ Di ____________________________________ Dengan hormat. Dengan ini kami kirimkan penderita: Nama : Tanggal lahir : Alamat : Anamnesis

Pemeriksaan fisik GCS: E____ V____ M ____, TD: ______/____mm Hg. N: ____x/mnt, R: _____x/mnt, S: ______0C

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Kerja:

Terapi / tindakan yang telah diberikan (Tanggal ______________, Jam ________)

Tujuan rujukan / alasan dirujuk

Tanggal,_____________ Jam ________ Catatan: Telah menghubungi RS tujuan tanggal ____________ pukul _____ Penerima telpon __________________________

(___________________________________) Nama dan tanda tangan