Apendicitis Aguda c

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APENDICITIS

DEFINICION: Cuadro clínico caracterizado por la inflamación del apéndice vermicular. La principal causa de abdomen agudo inflamatorio . Siempre de resolución quirúrgica ( Apendicectomía )

HISTORIA: La primera descripción del cuadro clínico se llevó a cabo

en el siglo XVI como un proceso proceso abdominal inferior inferior con pus y la inevitable conducción a la muerte. Se lo atribuyó al ciego, por lo que se lo denominó PERITIFLITIS. Hacia 1827 Melier le atribuyó el proceso iliaco a la inflamación del apéndice   y fue 60 años después cuando Reginald Fitz en 1886 estableció que el tratamiento curativo era la apendicetomía y realizó la l a primera. En 1889 Charles Mc Burney describió los hallazgos clínicos y la evolución signosintomatológica de la apendicitis, junto con el punto de hipersensibilidad máxima que lleva su nombre. Hacia la misma fecha, junto con Mc Artur implementó una técnica quirúrgica : Apendicectomía de Mc Burney.

Charles Mc Burney (1845-1914)

El CIEGO es la porción inicial del intestino grueso. Es un fondo de saco de aprox. 6x6 cm con se continúa hacia arriba con el colon ascendente. El límite superior del ciego es el bor de inferior de la válvula ileocólica ( mal llamada ileo-cecal ) de Bahuin. Bahuin. Se encuentra situado en la fosa ilíaca derecha. derecha. Presenta austraciones como todo el intestino grueso y tres bandeletas de fibras longitudinales denominadas denominadas tenias, las que convergen en la cara interna del mismo en el punto donde nace una prolongación cecal denominada apéndice vermicu vermicu VERMICULAR, es entonces una prolongación del lar. El APÉNDICE VERMICULAR, del ciego, en su cara interna, 2-3 cm por debajo de la implantación del intestino delgado, en lo que se llama ángulo ileocecal ( entre la cara interna del ciego y el ileon ), LOCALIZACIÓN: Quenú y Heitz-Boyer determinaron que el apéndice al momento del nacimiento está pendiendo de la cara inferior del ciego, pero al experimentar éste mayor crecimiento de su cara externa, queda situada en la interna, unida al ciego y la última porción del ileon por el mesoapéndice. La localización del apéndice respecto del recto varía: - 44% descendente interna - 26% subcecal - 17% ascendente interna - 13% retrocecal Vávula de - resto: intrapelviana Bahuin mesocelíaca Arteria: Arteria apendicular, rama termi nal de la arteria mesentérica superior. superior. Vena: drena a las venas del ciego Linfáticos: se incian en folículos submuco sos y de allí a los ganglios del ciego primero y mesentéricos después Nervios: plexo mesentérico superior del

ANATOMIA:

Válvula de GERLACH

CIRUGIA I - Leo COSCARELLI .Durante mucho tiempo se desconoció la función del apéndice, hoy al hacer el estudio histológico vemos que forma parte del denominado MALT ( tejido linfoideo asociado a mu cosa) más precisamente al GALT ( a mucosa intestinal: junto con amígdalas ). Apéndice - Corte histológico La estructura histológica del apéndice es muy similar a la del ciego con la diferencia de que la pared es mucho mas Muscular gruesa por la gran cantidad de folículos linfoideos. La mucosa tapiza la luz con un contorno irregular irregular y carece de vellosidades, presenta criptas de Lieberkühn (glándulas tubulares simples con revestimiento de células mucosecretoras ) (1). Las células mucosas (2) presentan a la microscopía electrónica bordes en cepillo con gránulos argentafines secretores de serotonina. (3) Después de la mucosa vemos una lámina propia (2) totalmente infiltrada por linfocitos aislados y formando los característicos folículos linfoideos (3) que forman un anillo completo, importantísimo en la histopatogenia de la (1) apendicitis. La submucosa, muscular y serosa no difieren del recto. Por último quiero quiero recordar que que la mucosa Luz se pliega en la desembocadura con el ciego formando la denominada VÁLVULA DE GERLACH.

HISTOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA

1 de cada 15 personas hace una apendicitis a cualquier edad Incidencia aproximada aproximada del del 7% (entre 5 y 10% ) Rango etario entre 20 y 30 años (enfermedad edad joven ) Relación varón mujer de 2:1 (entre los 10 y 20 años ) (después de los 30 años se iguala o 20% más para varones) Rarísima en menores de 2 años y en mayor de 60 años – Carga herditaria herditaria - Predomina Predomina en la raza raza blanca. 40% 30%

Varón

20% 10%

Mujer 10

20

30 40 Edad en años

50

60

HISTOGRAMA DE BARRAS CURVAS DE RIESGO FUTURO (varón/mujer)

Se ha aceptado como principal factor etiológico de la apendicitis una OBSTRUCCIÓN LUMINAL - 65% Hiperplasia linfoidea: Los folículos linfoideos de la lámina propia reaccionan da diferentes cuadros infecciosos generales (respiratorios, sarampión, mononucleosis, ) o locales (salmonella, shigella: dan una enteritis y dificultan el diagnóstico ) - 35% Fecalito:más común en adultos que en infantes: se impacta coprolito o fibra vegetal no digerida, sobre la que sedimenta moco y obstruye la luz. 4% Cuerpos extraños podemos citar: parásitos:: oxiuros, tenias, ascaris parásitos semillas bario depositado post rx contrast e 1% procesos tumorales carcinoma cecal – apendicular tumor carcinoide – mts – tuberculoma Enf. De Crohn En pacientes con HIV/SIDA se puede presentar apendicitis secundaria a una infección abdominal por CMV (citomegalovirus) ( Un 30% de las

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CAUSAS DE OBSTRUCCIÓN LUMINAL APENDICULAR HIPERPLASIA LINFOIDEA (65%): Roux define al apéndice como la amígdala intestinal, capaz de reacción ante cualquier cuadro inflamatorio. En el gráfico vemos un corte transversal de una apéndice, visto al microscópio óptico donde se objetiva una marcada reducción de la luz y una dilatación importante de los folículos linfoideos de la lámina propia de la mucosa apendicular. Esta causa de obstrucción luminal, que es más común en la primera y segunda infancia, reactiva a una infección respiratoria puede desencadenar aumento aumento de presión y la consiguiente consiguiente inflamación del del órgano FECALITO (35%) Es más comun en adultos. En ésta toma fotográfica endoscópica de ciego vemos la concreción de fibras vegetales, materia fecal y moco obturando el pliegue mucoso de Gerlach, ( válvula apendicular )

(1)

(2)

NEOPLASIA DE CIEGO: endoscopía baja, donde el fibroscopio viene descendiendo por el colon asc. y vemos el ciego desde arriba. Entre las horas 1 y 7 vemos aumento del espesor de la pared, coloración rojiza y máculas blanquecinas, lo que que corresponde corresponde al tumor cecal. Bien hacia el el fondo, en forma triangular la válvula de Bahuin (1) y hacia la derecha el orificio apendicular con el pliegue de Gerlach. (2) ASCARIS LUMBRICOIDES: Parásito del perro, chancho chancho o caballo, que puede puede infecinfectar al hombre, apelotonarse y producir AA obstructivo. Cuando obstruyen la luz apendicular pueden desencadenar apendicitis. Ve-mos una endoscopía con un hallazgo de áscaris en luz cecal y un ovillo de parásitos. APENDICITIS POR BARIO RETENIDO:En algunos pacientes, la realización de exámenes radiológicos baritados tiene como consecuencia la persistencia de bario retenido en el fondo apendicular1 . La mayoría de estos pacientes permanecerán asintomáticos, pero en otros casos se producirá la instauración de un cuadro clínico sugestivo sugestivo de apendicitis apendicitis aguda. Radiografía simple de abdomen que muestra la presencia de bario retenido en la fosa ilíaca derecha, 3 semanas después de un tránsito esofagogastroduodenal, en un paciente con clínica sugestiva de apendicitis aguda.

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FISIOPATOLOGÍA DE LA APENDICITIS La inflamación del apéndice se origina por una obstrucción luminal y pasa por una serie de estadios evolutivos anatomopatológicos secuenciales,, es por esto que decimos que existen cuatro tipos de apendicitis, en base al tiempo de evolución del cuadro.

1 - APENDICITIS APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

Edematoso Engrosado Congestivo

APENDICITIS CONGESTIVA O CATARRAL

2 -APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA

Alta congestión Edema Color rojo Exudado Fibrinoso

APENDICITIS FLEMONOSA O SUPURATIVA Areas Púrpuras Verdes Terrosas

APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA Y PERFORADA

Una vez instalada la obstrucción se produce acumulación de moco en la luz apendicular con lo que aumenta la presión intraluminal. Dicho aumento de la presión compromete el retorno venoso con lo que se produce acmulación bacteriana, se compromete también el drenaje linfático y se ve una reacción de los folículos linfoideos linfoideos que que producen un exudado plasmoleucocitario que va infiltrando las capas superficiales del apéndice. Macroscopicamente vemos un apéndice con edema, engrosado y con congestión de la serosa.

Ante el cuadro inflamatorio, la mucosa apendicular continúa secretando moco, con lo que aumenta aumenta aún más más la presión presión intraluminal. intraluminal. Aparecen pequeñas ulceraciones en la mucosa la que es invadida por enterobacterias con lo que transforman el exudado en mucopurulento. Conjuntamente vemos un importante infiltrado de polimorfonucleares ne todas las capas del órgano hasta la serosa. Microfiltrado de exudado purulento a la cavidad peritoneal . Macroscopicamente vemos la serosa intensamente congestiva, edematosa, edematosa, de coloración rojiza y con exudado fibrinopurulento fibrinopurulen to en su superficie.

3- APENDICITIS GANGRENOSA O NECROTICA Al aumentar la presión intraluminal se compromete el riego arterial, con la anoxia tisular y mayor virulencia y proliferación bacteriana, en ESPEcial anaerobios. Macroscopicamente el apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo.

4- APENDICITIS PERFORADA Las perforaciones pequeñas se hacen más grandes, generalmente en el borde antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido peritoneal se hace francamente purulento.

PLASTRON APENDICULAR: El exudado fibrinoso inicial produce la adherencia de epiplón y de las asas delgadas ad yacentes, a manera de mecanismo de defensa que intentará bloquear el proceso para impedir una peritonitis generalizada. Esto se denomina plastrón apendicular. Cuando la perforación se lleva a cabo dentro de un plastrón y el proceso inflamatorio e infeccioso dentro del plastrón digieren el apédice y producen pus, hablamos de lo que se denomina ABSCESO APENDICULAR.

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CUADRO CLINICO DEL SÍNDROME APENDICULAR

– APENDICITIS

El síndrome apendicular cursará con una serie de síntomas que recabaremos de una correcta y minuciosa anamnesis y de una signología signología que obtendremos obtendremos del examen físico. físico. Acuérdense que EL MÉDICO TIENE QUE CONOCER LOS SÍNTOMAS SÍNTOMAS PARA PODER PREGUNTARLOS PREGUNTARLOS Y LOS LOS SIGNOS PARA PORDER BUSCARLOS. Desde ya que el síntoma fundamental ( supersíntoma ) del cuadro es el DOLOR, SÍNTOMAS con el cual concomitarán NAUSEAS, VOMITOS, ANOREXIA. ANOREXIA. El dolor apendicular TIPICO (55%) DOLOR tiene la part. de iniciarse en forma difusa, mal definida, en epigastrio (Signo de Rove) o alrededor del ombligo: periumilical (signo de Jacob). Esto se debe a que la distensión de la serosa visceral transmite aferencias vía simpática al plexo solar, el que se integra a nivel de T10 con el dermatoma correspondiente el que traduce el dolor a nivel epigástrico o umbilical. (1) Cuando el cuadro infeccioso progresa y compromete la serosa parietal, el dolor es somático, la aferencia se integra en la médula lumbar y de ahí vuelve la eferencia (2) como contractura musc. y dolor referido a la FID (2)

John Benjamín Murphy (1857-1916) Reconocido cirujano EE.UU. y médico personal del presidente Roosvelt y maestro de cirugía, fue quien determinó la evolución del dolor apendicular, desde la vaga molestia epigástrica al dolor localizado en la fosa ilíaca dcha entre 6-8-12 hs después.

Aferencia somática

Plexo solar (2) (1) Serosa parietal Eferencia Somática Serosa visceral

FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR APENDICULAR CRONOLOGÍA DE MURPHY

En la cronología de Murphy todos los autores que leí convienen convienen en que la epigastralgia es siempre siempre difusa y soportable, a manera de dispepsia y que desaparece cuando horas después se instala el dolor en la fosa iliaca derecha.

PHILIP THOREK reconocido anatomista, semiólogo quirúrgico, docente y escritor de medicina de mediados del siglo pasado ( Philadelphia – EE.UU ) estableció respecto de la evolución clínica de la apendicitis, los clásicos PRUEBA DE LAS DOS PREGUNTAS. POSTULADOS DEL DOLOR y la denominada POSTULADOS DEL DOLOR – THOREK 2)¿Dónde le duele ahora? 1- Toda molestia epigástrica difusa y que 1) ¿Dónde le comenzó el dolor? en el transcurso de 24 hs se localiza en la FID es una apendicitis aguda aunque se demuestre lo contrario. 2- Si el paciente exige calmantes para el dolor, difícilmente se trate de una apendicitis. 3- Un dolor que se inicie en el hemiabdomen inferior y allí se quede localizado, corresponde mas a una enfermedad pel-

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DOLOR ATÍPICO: (45%) Es el que que no sigue la sucesión clásica de dolor visceral y dolor somático; pudiendo ser somático sólo, localizado en al fosa iliaca derecha desde el principio. Otras veces depende de la localización del apéndice inflamado, cómo será el cuadro del dolor: 1- Apéndice localizado localizado en el fondo pelviano pelviano:: cursa con tenesmo vesical o rectal, dolor suprapúbico, suprapúbico, puede diarrea diarrea por irritación irritación rectal por intermedio de Fondo de saco de Douglas. 2- Apéndice localizado subhepático: Dolor localizado en flanco derecho. Puede simular una colecistitis. 3- Apéndice localizado retrocecal: cursa con dolor dorsolumbar. 4- Malrotación intestinal con apéndice en fosa iliaca izquierda: suele simular un cuadro de sigmoiditis diverticular. Pero el punto de Mc Burney es positivo del lado derecho. 5- Apendicitis de localización mesocelíaca: ingresa en la raiz del mesenterio: curso con un cuadro predominante de ileo. Es la de mayor dificultad diagnóstica. Diferenciar con hernias internas.

NAUSEAS Y VOMITOS: Las naúseas y los vómitos están presentes en el 90% de los casos pero son de escasa cuantía. El paciente paciente vomita vomita una o dos veces y siempre luego del dolor. Uno de los postulados clínicos de la apendicitis aguda es que: “LOS VOMITOS NUNCA PRECEDEN AL DOLOR” ANOREXIA Está presente en el 100% de los casos. Puede estarlo desde el inicio del cuadro o una vez que se instaló el dolor en FID. NO HAY ABDOMEN AGUDO CON HAMBRE.

1- Temperatura y taquicardia: Clásicamente se decía que no existe apendicitis sin fiebre ni taquicardia. Este concepto está totalmente perimido. La temperatura no supera los 38,5 ºC. 2- Defensa: Consiste en la contractura involuntaria de los músculos del abdomen cuando se intenta realizar una palpación profunda. Es un signo que debe alarmar al médico. En caso de una apendicitis es sinónimo sinónimo de cirugía. 3- Dolor a la descompresión: Es otro supersigno que indica la necesidad quirúrgica. Habla de irritación de la serosa parietal. Cuando el dolor a la descompresión descompresión se localiza en en la FID estamos frente al SIGNO DE BLUMBERG. Si el dolor a la descomp. se prudce en cualquier parte del abdomen, diferente a la FID: GENEAU DE MUSSY. 4- Punto de Mc Burney: clásico. Localizado en la unión del tercio medio con el tercio externo de una línea que une el ombligo con la EIAS. Nos habla de un síndrome de FID. El punto no se localiza en la FID, sino en el flanco. 5- Punto de Lecene: Localizado dos traveces de dedo por arriba y dos por detrás de la EIAS. Cuando es positivo nos da noción de un cuadro apendicular retrocecal. 6- Punto de Lanz: (se conoce también como punto anexial) La unión del tercio interno con el tercio externo de una línea que se traza uniendo las dos EIAS (espinas iliacas anterosuperiores) anterosuperiores) (positivo en patología anexial) 7- Signo de Rovsing: Es otro signo clásico clásico de la patología patología apendicular. Consiste en comprimir comprimir la fosa iliaca izquierda, lo que por movilización de gas del colon, en sentido retrógrado, distiende el recto y produce dolor. 8- Signo de Meltzer Hausman: también conocido como SIGNO DEL PSOAS. PSOAS. Se coloca al paciente en decúbito decúbito lateral izquierdo con la rodilla derecha en extensión. Se extiende la cadera y el psoas se mueve por debajo del ciego, produciendo dolor en la apend. retrocecal. 9- Signo de Sachary-Cope: o Signo del Obturador : Paciente de pie, flexiona la rodilla, entonces flexionaflexionamos y rotamos hacia adentro la cadera. Se mueve el obturador interno y produce dolor en la apendicitis intrapelvianas. 10- Signo de Diuelafoy: consiste en un tríada caracteri zada por: 1- hiperestesia cutánea 2- Dolor en fosa iliaca derecha 3- Defensa muscular.

SIGNOS

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DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

CLINICO: Recordar que: EL DIAGNOSTICO DE APENDICITIS ES CLÍNICO

- Patología pulmonar de base derecha que irrite la pleura parietal diafragmática lateral (ver dolor pleural ) – - Adenitis mesentérica (especial en niños) - Intesuscección ( en niños, tacto rectal con sangre) - Cuadros inflamatorios abdominales: agudos: gastritis, úlcera, colecistitis, diverticulitis, pancreatitis, hepatitis. o crónicos (Crohn, ulcerosa) - Meckelitis (ver divertículo de Meckel) - INFECCIÓN URINARIA (pcipalmente en mujeres) - Embarazo ectópico complicado (antes del cuadro hipovolémico ) - Patología anexial: quiste folicular inflamado, folículo roto. - EPI (enfermedad pélvica inflamatoria - Hernias internas internas y AA obstructivo ( para las apen apen dicitis mesocelíacas )

LABORATORIO: Cursará con Leucocitosis (1/3 no la presenta, en especial ancianos e inmunodeprimidos) Pero no mayor a 12.000 x mm3 . El sedimento Urinario puede estar alterado, pero no descarta apendicitis. IMÁGENES: Rx simple: Demostrará laterabilidad de la columna, disminución de la distancia entre el reborde costal y la cresta iliaca del lado derecho respecto del izquierdo y la presencia del coprolito (se ve en un 10% de los casos) Ecografía: Determina aumento del largo y ancho del órgano, la presencia de líquido periapendicular o absceso. Imagen en escarapela ( característica) RECORDAR QUE: 1234-

El diagnóstico diagnóstico de apendicitis es clínico-semiológico Puede haber apendicitis sin leucocitosis leucocitosis Un sedimento sedimento urinario patológico no descarta apendicitis. apendicitis. Una panza que defiende y duele a la descompresión es un abdomen agudo quirúrgico. 5- No existe el abdomen agudo con apetito conservado. conservado. 6- La INFECCIÓN INFECCIÓN URINARIA URINARIA es la gran simuladora. 7- No esperar el abdomen en tabla para hacer diagnóstico de apendicitis. 8- No esperar fiebre y taquicardia para hacer diagnóstico de apendicitis. 9- Ante los cuadros cuadros abdominales inespecíficos inespecíficos PROSCRIBIR PROSCRIBIR el el uso de aines o antiespasmódicos. 10- Un 20% de apendicitis puede presentar diarrea.