AP. 3 Sop Asesmen Awal Pasien

ASESMEN  AWAL PASIEN RAWAT INAP BLUD RS KONA

No.DOKUMEN :

SPO/

/IV /2018

BLUD RS KONAWE

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

PENGERTIAN

TUJUAN KEBIJAKAN

PROSEDUR

NO. REVISI :

00

HALAMAN : 1 / 2

Disahkan Oleh Direktur BLUD RS Konawe TANGGAL TERBIT : APRIL 2018

dr. H. M. Agus S. Lahida, MMR NIP: 19670826 199703 1 002

:  Asesmen awal pasien rawat inap adalah rangkaian prosedur yang harus dilakukan pada saat awal pasien masuk di rawat inap. :  Agar pasien mendapatkan pelayanan pelayanan rawat inap yang tepat sesuai dengan kebutuhannya : 1. Surat Keputusan Direktur BLUD RS Konawe Nomor : 2. Tentang Asesmen Pasien BLUD RS Konawe : 1. Pasien yang rawat inap dapat melalui : Poliklinik Rawat Jalan dikirim oleh dokter poli pagi hari.Instalasi Gawat Darurat,di kirim oleh dokter IGD 2. Sampai di ruang perawatan perawat memverifikasi identitas pasien (nama,tanggal lahir,alamat, jenis kelamin) disesuaikan dengan rekam medis pasien. 3. Pasien rawat inap yang dari IGD dan Poliklinik, dokter dan perawat melakukan asesmen awal sesuai format rekam medis 4. Perawat melakuksmen assesmen awal keperawatan yang berisi: a. Assesmen identitas pribadi b. Assesmen riwayat alergi makanan atau obat-obatan obat-obat an c. Assesmen keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan terdahulu d. Assesmen keadaan umum dan status vital e. Pemeriksaan fisis f. Keadaan psikologis g. Keadaan sosial h. Penilaian nyeri i. Penilaian Penilaian resiko jatuh  j. Penilaian Penilaian status gizi 5. Dokter melakukan assesmen yang berisi a. Assesmen identitas pribadi b. Assesmen riwayat alergi makanan makanan atau atau obat-obatan obat-obatan c. Assesmen keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan terdahulu t erdahulu d. Assesmen keadaan umum e. Pemeriksaan fisis f. Rencana asuhan 6. Dari assesmen awal perawat dan dokter membuat

ASESMEN  AWAL PASIEN RAWAT INAP BLUD RS KONA

No.DOKUMEN :

SPO/

/IV /2018

BLUD RS KONAWE

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

NO. REVISI :

00

HALAMAN : 1 / 2

Disahkan Oleh Direktur BLUD RS Konawe TANGGAL TERBIT : APRIL 2018

dr. H. M. Agus S. Lahida, MMR NIP: 19670826 199703 1 002

diagnosis awal keperawatan dan medis 7. Buat rencana dan tindakan keperawatan/ medis yang disusun berdasarkan skala prioritas (mulai dari kebutuhan yang paling urgen) untuk menentukan pemberian terapi, tindakan atau pelayanan selanjutnya, bila perlu kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain (dokter spesialis) 8. Informasikan semua rencana dan tindakan pada pasien/ keluarga untuk menentukan keputusan yang diambil untuk pelayanan selanjutnya dan didokumentasikan di lembar edukasi pasien 9. Perbarui/ ulangi pemeriksaan fisik dan verifikasi riwayat kesehatan pasien saat masuk rumah sakit bila sudah lebih dari 30 hari sebelum pasien dirawat inap. Catat semua hasil asesmen termasuk perubahan kondisi pasien yang signifikan di status pasien 10. Buat rencana kepulangan (discharge planning) pada saat assesmen awal. 11. Tulis hasil asesmen medis dan keperawatan awal di berkas rekam medis pasien dan harus selesai maksimal 24 jam sejak pasien dirawat inap atau lebih cepat lebih baik karena kondisi pasien terutama pada pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan 12. Pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan dibuat assesmen pra bedah dan pra anastesi kemudian didokumentasikan pada rekam medis 13. Seluruh hasil assesmen ditulis dalam status rekam medis pasien.

UNIT TERKAIT

: 1. Instalasi Rekam Medis 2. Instalasi Rawat inap

ASESMEN  AWAL PASIEN RAWAT INAP BLUD RS KONA

No.DOKUMEN :

SPO/

/IV /2018

BLUD RS KONAWE

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

NO. REVISI :

00

HALAMAN : 1 / 2

Disahkan Oleh Direktur BLUD RS Konawe TANGGAL TERBIT : APRIL 2018

dr. H. M. Agus S. Lahida, MMR NIP: 19670826 199703 1 002