ANTIESTREPTOLISINAS O

ANTIESTREPTOLISINAS O (ASLO) DENOMINACIÓN CONSULTAR

DEFINICIÓN

REALIZACIÓN

TÉCNICA

RIESGOS

RESULTADOS

VALORACIÓN

VER

OTROS NOMBRES y y y

Análisis de antiestreptolisinas O, Pruebas reumáticas ASLO, ASLO.

DEFINICIÓN El título de ASLO es la medición de anticuerpos anti- Estreptococo betahemolíticos del tipo A. Esta bacteria produce una enzima llamada estreptolisina O, que puede destruir los hematíes y el cuerpo reacciona contra ella produciendo anticuerpos específicos antiestreptolisina O. La medición de estos anticuerpos es lo que refleja el análisis de antiestreptolisinas O ó ASLO. ¿PARA QUÉ SE REALIZA? La presencia de títulos altos de antiestreptolisinas O ó ASLO, indican una infección por la bacteria Estreptococo betahemolíticos del tipo A, que puede producir una glomerulonefritis, una fiebre reumática, una endocarditis bacteriana o una escarlatina. La elevación de ASLO aparece a la semana de la infección por el estreptococo, los valores más elevados se dan en la tercera semana de la infección y es cuando pueden aparecer las enfermedades secundarias a esta infección (glomerulonefritis, una fiebre reumática, una endocarditis bacteriana o una escarlatina) pero no son específicos de ninguna de ellas. Deben ser diagnosticadas cada una de ellas por la clínica o por otros estudios diagnósticos. El ASLO pueden mantenerse elevado a los 6 meses en el 30% de los casos.

PROCEDIMIENTO DE OBTENCIÓN Para realizar este análisis NO se precisa estar en ayunas. Los niveles de ASLO pueden ser enmascarados por los antibióticos y por los corticoides. También un aumento de la betalipoproteína puede inhibir la estreptolisina O y producir títulos falsos de elevación de ASLO. Se puede realizar la toma en un lugar apropiado (consulta, clínica, hospital) pero en ocasiones se realiza en el propio domicilio del paciente. Para realizar la toma se precisa de localizar una vena apropiada y en general se utilizan las venas situadas en la flexura del codo. La persona encargada de tomar la muestra utilizará guantes sanitarios, una aguja (con una jeringa o tubo de extracción). Le pondrá un tortor (cinta de goma-látex) en el brazo para que las venas retengan más sangre y aparezcan más visibles y accesibles. Limpiará la zona del pinchazo con un antiséptico y mediante una palpación localizará la vena apropiada y accederá a ella con la aguja. Le soltarán el tortor. Cuando la sangre fluya por la aguja el sanitario realizará una aspiración (mediante la jeringa o mediante la aplicación de un tubo con vacío).   Al terminar la toma, se extrae la aguja y se presiona la zona con una torunda de algodón o similar para favorecer la coagulación y se le indicará que flexione el brazo y mantenga la zona presionada con un esparadrapo durante unas horas. La sangre extraída se traslada al laboratorio de análisis en un tubo especial para bioquímica, que contiene un producto anticoagulante. En general no suelen ser necesarios más de 10 mililitros de sangre para una batería estándar de parámetros bioquímicos. PROBLEMAS Y POSIBLES RIESGOS 1. La obtención mediante un pinchazo de la vena puede producir cierto dolor. 2. La pos posible ible dificultad en encontrar la vena apropiada puede puede dar dar lugar a varios pinchazos 3. Aparición de un hematoma (moratón o cardenal) en la zona de extracción, suele deberse a que la vena no se ha cerrado bien tras la presión posterior y ha seguido saliendo sangre produciendo este problema. Puede aplicarse una pomada tipo Hirudoid® o Trombocid® en la zona. 4. Inflamación de la vena (flebitis), a veces la vena se ve alterada, bien sea por una causa meramente física o por que se ha infectado. Se deberá mantener la zona relajada unos días y se puede aplicar una pomada tipo Hirudoid® o

Trombocid® en la zona. Si el problema persiste o aparece fiebre deberá consultarlo con su médico. VALORES

NORMALES DE ASLO

Niveles normales de ASLO en adultos en niños menores de 2 años en niños entre 2 y 4 años en niños entre 4 y 12 años

Menores de 160 Unidades/ml Menores de 50 Unidades/ml Menores de 160 Unidades/ml Entre 160 y 300 Unidades/ml

Niveles normales de Saturación de la transferrina Hombres del 20 al 50% Mujeres del 15 al 50% En estos valores puede haber ciertas diferencias por la técnica o por criterios de normalidad propios de laboratorios concretos, a veces en el rango de valores y otras veces por las unidades a las que se hace referencia. VALORACIÓN

DE RESULT ADOS ANORMALES

Los niveles aumentados de ASLO pueden indicar: y y y y y y

Infección por Estreptococo betahemolíticos del tipo A Glomerulonefritis Fiebre reumática Endocarditis bacteriana Escarlatina Pioderma por Estreptococo betahemolíticos del tipo A

 ANTIESTREPTOLISINA O ( AELO ) Código:30100  Actualizado: 2009-01-20 12:47:33

CONDICIONES DE LA MUESTRA Suero

en tubo de tapa amarillla con gel.La muestra se conserva refrigerada hasta por 72 horas. Para conservarla tiempos superiores a éste, debe congelarse. Sólo se puede congelar una vez, porque el analito se deteriora con la congelación y descongelación.

CONDICIONES DE PACIENTE No requiere ninguna condición especial

FUNDAMENTO Los estreptococos tipo A, producen una enzima denominada estreptolisina O que tiene la capacidad de lisar los hematíes, comportándose como antígeno. El organismo reacciona produciendo un anticuerpo neutralizante (ASO) el que aparece entre 8 a 30 días después del comienzo de infección por dicho estreptococo. Titulos elevados indican que las secuelas por infección estreptocóccica está presente. Entre el 80 al 85% de pacientes con fiebre reumática y el 95% de pacientes con glomerulonefritis aguda, presentan títulos representativos. En endocarditis bacteriana y escarlatina, los títulos se modifican.

METODOLOGÍA Fotometría

INTERFERENCIAS Y LIMIT ACIONES Entre los fármacos que pueden disminuir los niveles de AELO se incluyen antibióticos y adrenocorticoesteroides. Pueden aparecer falsos positivos en otras enfermedades como artritis reumatoidea, escarlatina, amigdalitis, otras infecciones estreptococcicas, presencia e lipoproteína B, contaminación bacterial de la muestra y fenómenos de oxidación.

PROMES A DE SERVICIO

Para exámenes electivos el mismo día y para exámenes urgentes 2 horas después de tomada la muestra

BIBIOGR AFÍA  Ángel G. Interpretación clínica y de laboratorio. 6ª. Ed. Bogotá: Editorial Panamericana; 2000. p.61. Villegas N. Manual de procedimientos. 3ª. Ed. Bogotá; 2001. p. 113-114. Estrada, S. Manual básico sobre toma, transporte y manejo de muestras en el laboratorio clínico. Medellín, Colombia. 2001. p.41.

Cinética de los anticuerpos anti-estreptococo del grupo A y fundamentos técnicos: anticuerpos antiestreptolisina O (ASTO): (tabla 1) En pacientes con faringitis por estreptococo del grupo A, más del 80% tienen un título elevado de  ASTO.(22) Los ASTO aumentan sus títulos 7 a 10 días después de la infección inicial por estreptococo del grupo A y alcanzan la máxima respuesta entre la tercera y la sexta semana, los ASTO comienzan a declinar  después de 6 a 8 meses en la mayor parte de infecciones no complicadas, pero pueden permanecer  indefinidamente elevados en algunos individuos, (23-24) el significado de esto no es bien comprendido, lo cual genera confusión entre los clínicos. La persistencia del organismo o reinfección puede resultar en un título elevado de forma sostenida o en la disminución de la tasa de descenso de estos. El método clásico de detección de los títulos de  ASTO es el de inhibición de hemolisina, estos títulos se expresan en unidades Todd o unidades Internacionales, dependiendo si el reactivo utilizado es el Todd o WHO internacional. (25) Otras técnicas aun no estandarizadas

son la aglutinación en látex, turbidometría y nefelometría. Su utilidad reside en demostrar la evidencia de infección por estreptococo del grupo A en un diagnóstico clínico establecido con los criterios de Jones (26) para fiebre reumática aguda. Resumen La Fiebre Reumática es una complicación no supurativa de la infección por S treptocococus pyogenes. Es una enfermedad prevalente con una tasa importante de morbilidad y mortalidad en países en desarrollo. El diagnóstico de Fiebre Reumática tanto en el episodio agudo como en la recurrencia se apoya en criterios clínicos sumado a la evidencia serológica de infección previa por estreptococo beta hemolítico del grupo A. Los anticuerpos anti-estreptococo disponibles comercialmente son los anticuerpos anti-estreptolisina O (ASTO) y los anticuerpos antiDNAasa B (anti-DNAasa B). Estos deben ser analizados teniendo en cuenta la edad del paciente, el tipo de infección, las comorbilidades asociadas, los títulos de anticuerpos, el tratamiento antibiótico previo y el momento en el cual se toman las muestras para la medición de estos. En este artículo se realiza una revisión de la literatura disponible con el objetivo de determinar la utilidad e interpretación de las pruebas de anti-estreptolisina O y anti-DNAsa B. Palabras clave: Anticuerpos, anti-estreptolisina O, ASTO, antiDNAasa B, S treptocococcus pyogenes, fiebre reumática, diagnóstico. Abstract Rheumatic Fever is a not supurative complication of  S treptococcus  pyogenes infection. It is prevalent condition with important morbility and mortality in under-developed countries. The rheumatic fever diagnoses in the acute episode and in the recurrence is based in clinic critera and the serologic evidence of previous infection by  A group streptococci. The available Streptococcal Antibodies are the  Antistreptolysin (ASO) and the Anti-DNAase B test. The Streptococcal  Antibodies are correlated in the context of patient age, kind of infection, comorbilities, Antibodies titles, previous antibiotic treatment and time where the Streptococcal Antibodies are measured. This article is a review of the available literature with objective of to determine

the interpretation and usefulness of the Antistreptolysin (ASO) and the Anti-DNAase B test. Keywords: Antibodies, antistreptolysin O, ASO, antiDNAase B, S treptococcus pyogenes, rheumatic fever, diagnosis.

 ARTÍCULO DE REVISIÓN/ARTIGO DE REVISÃO

Interpretación clínica de anticuerpos anti-estreptococo en fiebre reumática Streptococcal antibody test clinical interpretation in rheumatic fever  Carlos Pérez Díaz1 Andrés Borda2 Abraham Katime Zúñiga 3 Lucy Restrepo De La Cruz4

Especialista en Medicina Interna e Infectología. Jefe S ervicio de Infectología, Hospital  Universitario La S amaritana y Clínica Marly. Profesor Universidad de la S abana, Bogotá, Colombia. 2 Especialista en Medicina Interna y Epidemiología. Profesor Universidad de la S abana Bogotá, Colombia. 3 Especialista en Medicina Interna. Clínica El Prado. Coordinador Medicina Interna Universidad del Magdalena, S anta Marta, Colombia. 4 Medico General. Universidad Cooperativa de Colombia (UCC). S anta Marta, Colombia. 1

Rev Panam Infectol 2008;10(3):36-42 Conflicto de intereses: ninguno R ecibido

en 28/5/2007.

 Aceptado

para publicación en

18/3/2008.

37 Pérez Díaz CE, et al Interpretación clínica de anticuerpos...

Introducción  A pesar que en la segunda mitad del siglo 20 los países desarrollados mostraron una disminución de la incidencia de casos de Fiebre Reumática aguda (FRA) y Cardiopatía Reumática (CR), (1) ésta permanece como un problema de salud pública en regiones tropicales. (2) De acuerdo a la OMS. Cerca de 15.6 millones de personas tienen cardiopatía reumática, 300000 de 500000 que adquieren la fiebre reumática aguda cada año desarrollan CR, y 233000 mueren anualmente secundario a FRA o CR. (3) Cuando se considera el diagnóstico de secuelas no supurativas postestreptococcicas como la Fiebre Reumática tanto en el episodio agudo como en la recurrencia, no siempre es posible obtener la seguridad diagnóstica adecuada. (4) En tales casos la AHA y la OMS recomiendan la medición de anticuerpos a antigenos específicos del estreptococo del grupo A (GAS) para confirmar el diagnóstico de infección previa por  estreptococo. (5-6) Para el clínico es necesario identificar  las indicaciones de la solicitud de los anticuerpos anti-estreptococo, el fundamento fisiopatológico de la prueba diagnóstica asi como la interpretación de sus resultados y la correlación clínica tanto en el episodio agudo como en la recurrencia. Materiales y métodos Se realizo la búsqueda bibliográfica en the Cochrane Library, MEDLINE, SCIELO, EMBASE (1960±2006), con las palabras clave ³Streptococcal antibody tests, anti-streptolysin O, anti-DNase B, group A streptococci, rheumatic fever, diagnosis´. A través de la metodología (7) de interpretación de pruebas diagnósticas en medicina basada en la evidencia se evaluaron los anticuerpos anti-estreptococo del grupo

 A como prueba diagnóstica en fiebre reumática. Escenario cl ínico Primer episodio: Paciente de 15 años que consulta por cuadro clínico de 3 semanas de evolución consistente en poliartritis, fiebre, nódulos subcutaneos y eritema marginatum, se considera como diagnóstico fiebre reumática aguda (FRA) y se solicitan títulos de  ASTO. (Que papel cumplen los anticuerpos anti-estreptococo en el episodio agudo de fiebre reumática?) Recurrencia: Paciente de 28 años con antecedente de fiebre reumática en la infancia, que consulta por  fiebre, poliartralgias. Se considera la posibilidad de recurrencia de fiebre reumática, dentro de los laboratorios solicitados se encuentran los ASTO. (Que papel cumplen los anticuerpos anti-estreptococo en la recurrencia de fiebre reumática?) Historia natural de la fiebre reumática: La fiebre reumática ocurre más comúnmente entre los 5 a 15 años de edad, aparece 2 a 4 semanas después de la faringitis por estreptococo beta hemolitico del grupo A y se presenta en 2 a 3% de las personas con faringitis supurativa. Es una enfermedad con un comportamiento inflamatorio sistémico (fiebre ± marcadores inflamatorios elevados PCR y VSG en un 60 a 80% de los casos), que afecta el tejido conectivo, principalmente articulaciones (poliartritis 61.4%), corazón (carditis en 46.1%), piel (eritema marginatum, nódulos subcutaneos en 2 a 5%), y sistema nervioso central (corea en 6.9%). (8-9) El ataque agudo se encuentra en el 69.8% de los casos y en algunas series se describe un episodio previo de fiebre reumática en 55.5%, de este episodio previo un 42.6% tenia compromiso cardiaco, 67.3% solo compromiso articular y 2.8% compromiso en sistema nervioso central. (10) La duración usual de un ataque agudo de fiebre reumática es de 3 meses. Cuando la carditis es severa, la actividad puede continuar hasta por 6 meses, lo cual

se llama ³fiebre reumática crónica´, esta se presenta en menos del 5% de los casos. (11) La tasa de recurrencia es alrededor del 65% en pacientes que han tenido episodios previos de fiebre reumática, el riesgo de recurrencia declina con el tiempo. La recurrencia es siempre debida a reinfección. ( 12)

Fundamentos fisiopatológicos de las infecciones por  estreptococo del grupo A en la fiebre reumática El concepto actual sobre la patogénesis de la FRA se basa en una respuesta autoinmune inducida por  mimetismo molecular, de epitopes compartidos entre el tejido humano y antigenos bacterianos del estreptococo del grupo A. (13,14,15,16,17) El estreptococo Beta hemolítico ha sido dividido en 20 diferentes grupos serologicos, llamados grupos de Lancefield, A-H y K-V, basado en características inmunológicas y bioquímicas. El estreptococo del grupo A (S treptococcus pyogenes) comúnmente infecta faringe o piel y ha sido identificado como el agente causal de la FRA. El estreptococo del grupo  A, ha sido subdividido en varios serotipos según la especificidad antigénica de la proteina M. Hasta el momento se han identificado mas de 100 tipos diferentes de proteínas M. Los serotipos M específicos frecuentemente asociados con brotes de fiebre reumática en Estados Unidos son el 1, 3, 5, 6, 18, 19, 24, y 12, aunque muchos serotipos han sido implicados. (18) En Colombia existen serotipos similares a los encontrados en Europa y EU, los cuales tienen tropismo cardíaco. (19) La estructura de la envoltura celular del estreptococo del grupo A puede dividirse en 3 regiones 38 Rev Panam Infectol 2008;10(3):36-42

(fig. 1): La superficie celular es compleja y diversa, contiene factores de virulencia, antigenicos y de adhesión como la porción fimbrial de la proteina M,

ácido lipoteicoico y múltiples proteinas de unión a la fibronectina. La cápsula del estreptococo esta compuesta de ácido hialuronico, carbohidrato del grupo A (N-acetilglucosamina y rhamnosa), y Peptidoglicano. La capa interna es la membrana citoplasmática, y esta compuesta por complejos de lipoproteínas.  Ante la infección por estreptococo del grupo A, el sistema inmune elabora una respuesta humoral específica tanto a componentes antigenicos celulares y extracelulares. Los antigenos extracelulares incluyen estreptolisina O (SLO) y S, la deoxyribonucleasa (DNAsa) (isoenzimas A, B, C, y D), hialuronidasa y estreptoquinasa. Los componentes intracelulares que producen una respuesta humoral específica incluyen la proteina M, peptidasa C5a del estreptococo (SCPA), y carbohidrato del grupo A. En la patogénesis de la carditis reumática, la evidencia sugiere que anticuerpos contra el carbohidrato del grupo A reaccionan contra el endotelio valvular  promoviendo un fenómeno inflamatorio y la expresión de moléculas de adhesión (ej VCAM-1). El endocardio inflamado atrae celulas T activadas, las cuales expresan una respuesta Th1, lo que conduce a persistencia del proceso inflamatorio y lesión en la válvula cardiaca. Este mimetismo molecular y reactividad cruzada viene determinado en la carditis reumática por regiones repetidas  A y B de la proteina M5 del estreptococo y las regiones S2 y LMN de la miosina cardiaca asi como otras proteinas alfa helicoidales (ej laminina). (20) En la corea de Sydenham, los anticuerpos reconocen gangliosidos y blancos con N ± acetyl- B-D- glucosamina en la superficie celular neuronal, produciendose alteración en la liberación de neurotrasmisores y su expresión clínica con movimientos anormales. (21) Cinética de los anticuerpos anti-estreptococo del grupo A y fundamentos técnicos: anticuerpos antiestreptolisina O (ASTO): (tabla 1)

En pacientes con faringitis por estreptococo del grupo A, más del 80% tienen un título elevado de  ASTO.(22) Los ASTO aumentan sus títulos 7 a 10 días después de la infección inicial por estreptococo del grupo A y alcanzan la máxima respuesta entre la tercera y la sexta semana, los ASTO comienzan a declinar  después de 6 a 8 meses en la mayor parte de infecciones no complicadas, pero pueden permanecer  indefinidamente elevados en algunos individuos, (23-24) el significado de esto no es bien comprendido, lo cual genera confusión entre los clínicos. La persistencia del organismo o reinfección puede resultar en un título elevado de forma sostenida o en la disminución de la tasa de descenso de estos. El método clásico de detección de los títulos de  ASTO es el de inhibición de hemolisina, estos títulos se expresan en unidades Todd o unidades Internacionales, dependiendo si el reactivo utilizado es el Todd o WHO internacional. (25) Otras técnicas aun no estandarizadas son la aglutinación en látex, turbidometría y nefelometría. Su utilidad reside en demostrar la evidencia de infección por estreptococo del grupo A en un diagnóstico clínico establecido con los criterios de Jones (26) para fiebre reumática aguda. Anticuerpos anti- DNAasa B: (anti- DNAasa-B) Los anticuerpos anti-DNAasa se aumentan entre la primera a segunda semana del episodio de faringitis. Los valores máximos aparecen de 6 a 8 semanas (más tardío que el pico de los ASTO). Los títulos de antiDNAasa-B persisten elevados 2 a 3 meses más que los de ASTO, lo cual los convierte en una prueba adecuada para establecer la infección previa por estreptococo del grupo A en pacientes que tienen corea de Sydenham. (27) Tienen una buena respuesta tanto en la infección de faringe como en la de piel. La prueba clásica de detección es la dilución en tubo, que es un ensayo de neutralización; otra prueba

cualitativa y semicuantitativa es la aglutinación en latex. No hay una estandarización en estas pruebas. La utilidad de la medición de anti-DNAasa-B esta en establecer la infección previa por estreptococo en los casos de glomérulonefritis post-impétigo, y en unión con los ASTO para aumentar el rendimiento diagnóstico de infección previa por estreptococo en fiebre reumática. Figura 1. Antigenos celulares y extracelulares del Estreptococo del grupo A 39 Pérez Díaz CE, et al Interpretación clínica de anticuerpos...

Otros anticuerpos anti-estreptococo Anti-estreptoquinasa, anti-hialuronidasa ± estreptococo y anti-NADasa: Son anticuerpos no comúnmente usados para la determinación de infección previa por  estreptococo por su complejidad técnica y no están comercialmente disponibles. Se usan con fines de investigación en laboratorios de referencia. Anticuerpos carbohidrato A: Son la respuesta a la exposición del antígeno somático carbohidrato grupo  A, se elevan 1 a 3 semanas después de la infección aguda y declinan a valores normales entre 6 a 12 meses en la mayoría de los casos. Sin embargo en pacientes con cardiopatía reumática, los valores de anticuerpos persisten altos por 8 años o más. (28) Este anticuerpo se ha relacionado directamente con la patogénesis de la valvulopatia reumática. (29) La medición de anticuerpos carbohidrato A tiene un valor limitado en la práctica clínica, y no esta disponible comercialmente. Anticuerpos tipo espec ífico M: No son utilizados clínicamente como prueba diagnóstica, dado que hay más de 100 tipos diferentes de proteínas M. La inmunidad a la proteina M es protectora contra infecciones por estreptococo del grupo A. Factores que influyen en la interpretación de los anticuerpos anti-estreptococo: a) Edad del paciente: Los títulos más altos de anticuerpos

se encuentran entre los 6 a 12 años de edad, lo cual esta en relación con un contacto más frecuente con el S . pyogenes.(30) Es de anotar que los títulos de anticuerpos son ligeramente mayores en menores de 1 año con respecto a los de 1 a 4 años por la transferencia feto-placentaria de anticuerpos maternos. b) Población de alta prevalencia de infección por  estreptococo del grupo A: Tienen títulos más altos de anticuerpos anti-estreptococo, lo que determina un punto de corte más alto en estas regiones. (31) c) Sitio de infección: La respuesta humoral a la infección por  S . pyogenes en piel y faringe es completamente diferente, (32) esto es debido al colesterol libre presente en la piel, el cual se une a la estreptolisina O, disminuyendo la antigenicidad de esta. (33) d) Estaciones: Los cambios climáticos se han relacionado a variaciones en los títulos de anticuerpos. (34) e) Tratamiento antibiótico: El inicio de antibióticos después de la infección por estreptococo reduce (pero no elimina) la respuesta inmune contra sus antigenos (somáticos y extracelulares). (35) f) Tiempo en que se obtiene el suero: Dependiendo en la cinética de los diferentes anticuerpos. (36) Probabilidad pre-prueba de anticuerpos anti-estreptococo del grupo A. (Probabilidad basal) (tabla 2) La prevalencia de fiebre reumática al igual que la infección por estreptoco del grupo A varía ampliamente según la localización geográfica. (37) Por lo tanto la probabilidad Pre-test de los anticuerpos antiestreptococo varia de acuerdo si es una zona de alta o baja prevalencia. En un estudio realizado en niños escolares mexicanos sanos, se encontró que un 22% de estos eran portadores de estreptococo b-hemolítico del grupo A. (38) En Nigeria, se encontraron títulos elevados en 34% de pacientes con infecciones estreptocócicas y en el 28% de personas sanas. (39) Cuando utilizamos los anticuerpos anti-estreptococo como elemento de ayuda diagnóstica del episodio

agudo o recurrencia de fiebre reumática en zonas de alta prevalencia, su valor pre-test esta en relación directa con las manifestaciones clínicas, las cuales según la ultima recomendación de la AHA no deben seguir estrictamente lo criterios de Jones, ya que se corre el riesgo de subdiagnóstico y no dar tratamiento a las recurrencias. (40) Rendimiento operativo de los t ítulos de anticuerpos anti-estreptococo (tabla 2) Ninguna de las dos determinaciones de títulos de anticuerpos anti-estreptococo es fiable marcador  de infección estreptocócica aguda. La sensibilidad de un título aislado de anticuerpos anti-estreptococo (ASTO y anti-DNAasa B) es de 70.5% a 72,7% y la especificidad de 86.4% a 93,2%. (41) Cuando se realiza la medición conjunta de ASTO y anti-DNAasa B aumenta tanto la sensibilidad como la especificidad para identificar la enfermedad post-estreptocócica (Sensibilidad 95,5% y Especificidad 88,6%). La variación en el punto de corte del título de anticuerpos de acuerdo al laboratorio o prevalencia de la enfermedad hacen que la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos no sean constantes, elemento a tener en cuenta en el momento de la interpretación de estos datos. Tabla 1. Pruebas para anticuerpos anti-estreptococo de utilidad cl ínica Pruebas para anticuerpos anti-estreptococo de utilidad cl ínica Ant ígeno Prueba

Extracelular (productos liberados) Estreptolisina O. Deoxyribonucleasa B (DNAasa B) Estreptoquinasa. Hialorunidasa. Dinucleotidasa adenina Nicotinamida. (NADasa)  Anti-estreptolisina O (ASTO)  Anti-DNAasa B.  Anti-estreptoquinasa.*  Anti-hialuronidasa ± estreptococo.*  Anti-NADasa.*

Somático / Celular  Proteina M tipo específica. Carbohidrato del grupo A.  Anticuerpos tipo específico M.*  Anticuerpos carbohidrato A.* *No comercialmente disponible, uso actual en investigación y laboratorios de referencia.

40 Rev Panam Infectol 2008;10(3):36-42

Razones de probabilidad de los anticuerpos antiestreptococo (tabla 2) Otro conjunto de mediciones que resulta útil en el momento de interpretar los anticuerpos antiestreptococo, son las razones de probabilidad (RP) positiva (RP+) o negativa (RP-), ya que estas no varían en función de la prevalencia, lo cual afecta indudablemente el analisis de los títulos de anticuerpos en diferentes áreas geográficas. Para esta prueba diagnóstica corresponde a RP+: 5 y RP -: 0,34, la magnitud de estos valores de probabilidad nos indica la intensidad de la relación entre los resultados de la prueba y la probabilidad que este presente la infección por estreptococo, una RP+ con una valor de 5 aumenta la probabilidad de la infección cuando el resultado es positivo (ASTO y anti-DNAasaB tienen un valor intermedio como prueba diagnóstica), tienen una RP ± 0,34, lo cual nos indica un valor intermedio a bajo como prueba diagnóstica. Disparidad pre-prueba, post-prueba y probabilidad post-prueba (tabla 2) Las razones de probabilidad nos permiten derivar  una nueva medición de la magnitud de cambio de la probabilidad de la presencia de infección por estreptococo con los resultados de la medición de ASTO o anti-DNAasaB. La disparidad pre-prueba de la medición de títulos de anticuerpos corresponde a 0,42 y el valor calculado para la disparidad post-prueba es de 2,1. Estos valores nos permiten calcular la probabilidad post-prueba que corresponderia

a 0,67. En otras palabras, como consecuencia del resultado positivo de la medición de los anticuerpos anti-estreptococo, que representa la presencia de la infección, aumenta de 0,3 (probabilidad pre-prueba) a 0,67 (probabilidad post-prueba), es decir, que se duplica la probabilidad de certeza de la presencia de infección por estreptococo, lo cual en el contexto de un paciente con fiebre reumática no es suficiente para disminuir la totalidad de incertidumbre diagnóstica. Limitaciones de los t ítulos de los anticuerpos antiestreptococo del grupo A En la práctica clínica solo se realizan la determinación de ASTO y anti-DNAasa B para evidencia de contacto previo con el estreptococo del grupo A. Sin embargo se deben tener en mente varias limitaciones de estas pruebas que vienen dadas por sus falsos positivos los cuales se han reportado en pacientes con: a) Enfermedades del tejido conectivo , donde se han reportado títulos ASTO elevados ( Artritis Reumatoidea, Espondilitis Anquilosante, Lupus Eritematoso Sistémico, Esclerodermia Difusa). En pacientes con ulcera oral recurrente se informaron títulos ASTO > 200 UI en el 58% de los casos. (42) b) Psoriasis guttata aguda se han encontrado títulos de ASTO elevados por reacciones no inmunológicas de lipoproteínas sericas con anti-estreptolisina O. (43) Tabla 2. Pasos para la interpretación final de los anticuerpos anti-estreptococo del grupo A en el diagnóstico de la fiebre reumática. (Resultados) Componente Fuente/cálculo ASTO 1. Historia clínica Historia natural de la fiebre reumática Tiempo de solicitud de la prueba 2. Fundamento fisiopatológico y técnico de los anticuerpos antiestreptococo Patobiología de la bacteria Fundamento de interpretación 3. Determinar la probabilidad pre-prueba Datos de prevalencia 22% a 34% (**) 4. Sensibilidad: 5. Especificidad: 70.5% a 72,7% 86.4% a 93,2%. 6. Valor predictivo positivo. 7. Valor predictivo negativo. 81% 88%

8. Razones de probabilidad: RP+ RPRP+ : Sensibilidad / ( 1- especificidad). RP- : sensibilidad / ( 1 ± Especificidad) 5 0,34 9. Disparidad Pre-pueba Disparidad Pre-prueba: Probabilidad pre-prueba / (1-Probabilidad pre-prueba) 0,42 10. Disparidad Post-prueba Disparidad pre-prueba x RP+ 2,1 11. Probabilidad post-prueba Probabilidad post-prueba: Disparidad Post-prueba/ (1+ disparidad post-prueba) 0,67 12. Limitaciones de los anticuerpos anti-estreptococo del grupo A Falsos negativos Falsos positivos 13. Interpretación de la prueba Análisis integral Conducta terapéutica R P+/- ( R azones

de probabilidad Positiva o negativa)

41 Pérez Díaz CE, et al Interpretación clínica de anticuerpos...

También se han encontrado títulos de ASTO elevados en el 38.2% de los casos de Lepra lepromatosa.(44) c) Otras infecciones no asociadas con estreptococo se han reportados títulos de ASTO elevados en casos de: Hepatitis viral aguda (asociado al aumento de la beta-lipoproteína serica), Tuberculosis, Listeriosis (por  reacción cruzada con Listeriolisina). (45) Infecciones por  Pneumococo (por reacción cruzada con Pneumolisina). (46) Infecciones por  Cl ostridium, Infecciones por  Baci ll us cereus e Infecciones por  Pseudomonas. d) Gammapatia monoclonal IgM- Lambda de significado indeterminado (47) y en Mieloma IgM- Kappa,(48) por reacción de la proteína M con las partículas de látex cubiertas con estreptolisina O y con albúmina bovina. e) También se encuentra elevación de ASTO en pacientes con hepatopatias no infecciosas .(49) Los falsos negativos de los ASTO y anti-DNAasa están asociados a la falta de estandarización de la prueba diagnóstica. Conclusiones En el contexto de un cuadro clínico sugestivo de Fiebre Reumática aguda, basado en los criterios

de Jones, los anticuerpos anti-estreptococo ASTO y anti-DNAasa B son solicitados para demostrar  un contacto previo con el estreptococo beta hemolitico del grupo A. Sin embargo, en zonas de alta prevalencia se debe tener en cuenta otros elementos al momento de interpretar los ASTO como herramienta diagnóstica: edad, tipo de infección, comorbilidades, título de anticuerpos, tratamiento antibiótico previo y momento en que se miden los anticuerpos. Los anticuerpos anti-estreptococo no se requieren para el diagnóstico de corea en la fiebre reumática aguda. En los episodios de recurrencia de fiebre reumática un título alto de anticuerpos anti-estreptococo demuestra la infección previa por estreptococo beta hemolítico del grupo A y esto sumado a los criterios clínicos constituye el diagnóstico. Los anticuerpos anti-estreptococo no son pruebas de rutina, solo ante un cuadro clínico soportado en los criterios de Jones que sugieran un episodio agudo o recurrencia de fiebre reumática, se deben solicitar. Los ASTO y anti-DNAasaB tienen un valor intermedio como prueba diagnóstica y nos duplican la probabilidad pre-prueba para disminuir la incertidumbre diagnóstica. Faltan estudios sobre la tipificación de antígenos somáticos y comportamiento de anticuerpos antiestreptococo en nuestra región, la cual es una zona de alta prevalencia de fiebre reumática al igual que de portadores de S treptocococus pyogenes.

Fiebre reumática

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 Amigdalitis estreptocócica Fiebre escarlatina Estenosis mitral Endocarditis Insuficiencia cardíaca  Arritmias Pericarditis Es una enfermedad inflamatoria que se puede presentar después de una infección con bacterias estreptococos (como la faringitis estreptocócica o la escarlatina). La enfermedad puede afectar el corazón, las articulaciones, la piel y el cerebro. C ausas, incidencia y factores de riesgo

La fiebre reumática es común a nivel mundial y es responsable de muchos casos de daño en las válvulas cardíacas. No es común en los Estados Unidos y generalmente se presenta en brotes aislados. El último brote se presentó en la década de los años 80. La fiebre reumática afecta principalmente a los niños entre los 6 y 15 años de edad y ocurre aproximadamente 20 días después de una faringitis estreptocócica o de escarlatina.  Síntomas y y y y

Dolor abdominal Fiebre Problemas del corazón (cardíacos) que pueden ser asintomáticos o pueden ocasionar dificultad respiratoria y dolor torácico Dolor articular, artritis (principalmente en las rodillas, los codos, los tobillos y las muñecas)

y y y y

Inflamación articular, enrojecimiento o calor  Hemorragias nasales (epistaxis) Nódulos cutáneos Erupción en la piel (eritema marginado) erupción cutánea en el tronco y en la parte superior de brazos o piernas erupciones que pueden tener apariencia de anillo o parecido a una serpiente Corea de Sydenham (inestabilidad emocional, debilidad muscular y movimientos convulsivos espasmódicos descoordinados y rápidos que afectan principalmente la cara, los pies y las manos) o o

y

 Signos y exámenes

Debido a que esta enfermedad tiene diferentes formas, no existe un examen específico para diagnosticarla de manera contundente. El médico puede llevar a cabo un examen cuidadoso que abarca sonidos cardíacos, piel y articulaciones. Los exámenes pueden abarcar: y

y y y

Examen de sangre para verificar la presencia de infecciones recurrentes por estreptococos (como un examen de antiestreptolisina O) Conteo sanguíneo completo Electrocardiografía Tasa de sedimentación (ESR, por sus siglas en inglés).

Para ayudar a estandarizar el diagnóstico de la fiebre reumática, se han desarrollado algunos criterios principales y secundarios. El hecho de encajar dentro de dichos criterios, al igual que tener evidencia de una infección reciente por estreptococos pueden ayudar a confirmar que uno tiene fiebre reumática.  Algunos de los criterios principales para el diagnóstico son: y y y y y

 Artritis en algunas articulaciones (poliartritis) Inflamación del corazón (carditis) Nódulos debajo la piel (nódulos subcutáneos) Movimientos rápidos y espasmódicos (corea, corea de Sydenham) Erupción cutánea (eritema marginado)

Entre los criterios secundarios están: y y y y

Fiebre Tasa elevada de sedimentación de eritrocitos  Artralgia Otros hallazgos de laboratorio

El diagnóstico de fiebre reumática se da si uno satisface dos criterios principales, o uno principal y dos secundarios, al igual que si muestra signos de que ha tenido una infección previa por estreptococos. T ratamiento

Si a uno le diagnostican fiebre reumática aguda, recibirá tratamiento con antibióticos. Los medicamentos antinflamatorios, como el ácido acetilsalicílico ( aspirin ) o los corticosteroides, reducen la inflamación para ayudar a manejar la fiebre reumática aguda. Es posible que uno tenga que tomar dosis bajas de antibióticos, como penicilina, zulfadiazina o eritromicina, durante un período prolongado para evitar el retorno de la faringitis estreptocócica. E   xpectativas (pronóstico)

La recurrencia de la fiebre reumática es probable en las personas que no toman dosis bajas de antibióticos en forma continua, especialmente durante los primeros 3 a 5 años después del primer episodio de la enfermedad. Las complicaciones cardíacas pueden ser graves, particularmente si hay compromiso de las válvulas del corazón. C omplicaciones

y y y y y y

 Arritmias Daño a las válvulas cardíacas (especialmente estenosis mitral y aórtica) Endocarditis Insuficiencia cardíaca Pericarditis Corea de Sydenham

 Situaciones que requieren asistencia médica

Consulte con el médico si se presentan síntomas de fiebre reumática. Debido a que algunas otras afecciones tienen síntomas similares, se necesitará una evaluación médica cuidadosa. Si tiene síntomas de faringitis estreptocócica, coméntele al médico. Si usted padece en verdad esta enfermedad, necesitará evaluación y tratamiento con el fin de disminuir el riesgo de desarrollar fiebre reumática. P revención

La forma más importante de prevenir la fiebre reumática es recibiendo un tratamiento rápido para la faringitis estreptocócica y la escarlatina. Nombres alternativos

Fiebre reumática aguda  Actualizado: 7/12/2008 

Versión en inglés revisada por: Linda Vorvick, MD, Seattle Site Coordinator, Lecturer, Pahtophysiology, MEDEX Northwest Division of Physician  Assistant Studies, University of Washington School of Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

Glomerulonefritis I mágenes

 Anatomía del riñón Lea Más

Enfermedad renal  Análisis de orina Hipertensión  Agudo Glomerulonefritis rápidamente progresiva Glomerulonefritis crónica Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Síndrome de Goodpasture Nefropatía por IgA Nefritis lúpica Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo I Glomerulonefritis membranoproliferativa tipo II Glomerulonefritis (GN) posestreptocócica Síndrome nefrótico Síndrome nefrítico agudo Insuficiencia renal crónica

Enfermedad renal terminal Hipertensión maligna Insuficiencia cardíaca Edema pulmonar  Infección urinaria en niños Es un tipo de enfermedad renal causada por inflamación de las estructuras internas del riñón (glomérulos), las cuales ayudan a filtrar los desechos y líquidos de la sangre. C ausas, incidencia y factores de riesgo

La glomerulonefritis puede ser causada por problemas específicos con el sistema inmunitario del cuerpo, pero se desconoce la causa exacta de algunos casos. El daño a los glomérulos provoca la pérdida de sangre y proteína en la orina. La afección se puede desarrollar después de sobrevivir a la fase aguda de la glomerulonefritis rápidamente progresiva . En cerca de una cuarta parte de las personas con glomerulonefritis crónica no hay antecedentes previos de enfermedad renal y el trastorno aparece primero como insuficiencia renal crónica.  Algunos trastornos específicos asociados con la glomerulonefritis son: y y y y y y y y

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria Síndrome de Goodpasture Nefropatía por IgA Nefritis lúpica Glomerulonefritis membranoproliferativa I Glomerulonefritis membranoproliferativa II Glomerulonefritis posestreptocócica Glomerulonefritis rápidamente progresiva

 Síntomas y y

Sangre en la orina (orina oscura, de color rojizo o café) Orina espumosa

Los síntomas de la insuficiencia renal crónica que se desarrollan gradualmente pueden ser: y y y y y y y y y y y

Pérdida de peso involuntaria Náuseas, vómitos Sensación de malestar general (malestar) Fatiga Dolor de cabeza Hipo frecuente Prurito generalizado Disminución del gasto urinario Necesidad de orinar en la noche Tendencia a la formación de hematomas o sangrado Disminución de la lucidez mental adormecimiento, somnolencia, letargo confusión, delirio coma Fasciculaciones musculares Calambres musculares Convulsiones  Aumento de la pigmentación de la piel (hiperpigmentación ). La piel puede parecer amarillenta o color café. Disminución de la sensibilidad en las manos, pies u otras áreas o o o

y y y y y

 Algunos síntomas adicionales que pueden estar asociados con esta enfermedad son: y y y y

Micción excesiva Sangrado nasal Hipertensión arterial Sangre en el vómito o en las heces

 Signos y exámenes

Debido a que los síntomas se desarrollan gradualmente, el trastorno se puede descubrir cuando hay un análisis de orina anormal durante un examen físico de rutina o una exploración de trastornos sin relación aparente. La glomerulonefritis puede causar hipertensión arterial y se puede descubrir únicamente como una causa de la hipertensión que es difícil de controlar. Los exámenes de laboratorio pueden revelar  anemia o mostrar signos de disminución de la función renal, incluyendo azotemia (acumulación de desechos nitrogenados tales como la creatinina y la urea). Posteriormente, se pueden observar signos de insuficiencia renal crónica como edema (hinchazón), polineuropatía y signos de sobrecarga de líquidos, que incluyen ruidos anormales del corazón y de los pulmones. Los exámenes que se pueden llevar a cabo abarcan: y y y y y y

Gammagrafía abdominal Ecografía abdominal Radiografía de tórax PIV Biopsia del riñón  Análisis de la orina

Esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes: y y y y y y y y y

 Albúmina  Anticuerpos antimembrana basal glomerular  BUN Componente 3 del complemento (C3) Complemento Capacidad de eliminación de la creatinina Proteína total  Ácido úrico en la orina Prueba de concentración de orina

y y y y

Creatinina en orina Proteína en orina Glóbulos rojos en orina Gravedad específica de la orina

T ratamiento

El tratamiento varía dependiendo de la causa de la enfermedad y del tipo y severidad de los síntomas. La hipertensión arterial puede ser difícil de controlar y usualmente es el aspecto más importante del tratamiento. Los medicamentos que se pueden recetar abarcan: y y y

Medicamentos para la presión arterial Corticosteroides Inmunosupresores

Se recomiendan las restricciones en el consumo de sal, líquidos, proteínas y otras sustancias. También es probable que se requiera diálisis o un trasplante de riñón para controlar los síntomas de insuficiencia renal y para mantener a la persona con vida. G rupos de apoyo

El estrés de la enfermedad con frecuencia se puede aliviar uniéndose a un grupo de apoyo, en donde sus miembros comparten experiencias y problemas comunes. Ver: grupos de apoyo para la enfermedad renal  xpectativas (pronóstico) E 

La glomerulonefritis puede ser una afección temporal y reversible o puede empeorar. La glomerulonefritis progresiva puede ocasionar  insuficiencia renal crónica y enfermedad renal en estado terminal.

Si se presenta síndrome nefrótico y se puede controlar, también se pueden controlar otros síntomas. En caso de no poder controlarlo, es posible que se presente enfermedad renal en estado terminal. C omplicaciones

y y y y y y y y y

Síndrome nefrótico Síndrome nefrítico agudo Insuficiencia renal crónica Enfermedad renal en estado terminal Hipertensión Hipertensión maligna Insuficiencia cardíaca congestiva por sobrecarga de líquidos, edema pulmonar  Infección de las vías urinarias crónica o recurrente Mayor susceptibilidad a otras infecciones

 Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe consultar con el médico si se presentan trastornos asociados con un aumento en el riesgo de glomerulonefritis o si se desarrollan síntomas que indiquen glomerulonefritis. P revención

No existe prevención específica para la mayoría de casos de glomerulonefritis. Algunos casos se pueden prevenir evitando o limitando el contacto con disolventes orgánicos, mercurio, analgésicos antinflamatorios no esteroides.  Actualizado: 8/14/2007 

Versión en inglés revisada por: Charles Silberberg, DO, Private Practice specializing in Nephrology, Affiliated with New York Medical College, Division of Nephrology, Valhalla, NY. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

Fiebre escarlatina I mágenes

Signos de escarlatina

Pulmones y alveolos normales Lea Más

 Amigdalitis estreptocócica Erupción cutánea Es una enfermedad causada por una infección con las bacterias estreptococos del grupo A (la misma bacteria que causa la estreptocócica).

faringitis

C ausas, incidencia y factores de riesgo

 Alguna vez, la escarlatina fue una enfermedad muy grave de la niñez, pero en la actualidad es fácilmente curable. Es causada por las bacterias estreptocócicas, las cuales producen una toxina que lleva a la erupción rojiza distintiva de la enfermedad. El principal factor de riesgo es la infección por la bacteria que causa la faringitis estreptocócica. Un antecedente de faringitis estreptocócica o de escarlatina en la comunidad, el vecindario o la escuela pueden incrementar el riesgo de infección.

 Síntomas

El tiempo que pasa entre el momento de ser infectado y la aparición de los síntomas es corto, generalmente de 1 a 2 días. La enfermedad comienza clásicamente con una fiebre y dolor de garganta. La erupción generalmente aparece primero en el cuello y en el tórax y luego se disemina por el resto del cuerpo. Esta afección es descrita como "papel de lija" en la forma como se siente. La textura de la erupción es más importante que la apariencia para confirmar el diagnóstico. Dicha erupción puede durar alrededor de una semana y, a medida que desaparece, se puede presentar un desprendimiento de la piel (descamación) alrededor de las puntas de los dedos de la mano, de los dedos de los pies y en el área de la ingle. Otros síntomas abarcan: y y y y y y y y y y

Dolor abdominal Coloración roja intensa en los pliegues que se encuentran en la axila y en la ingle (líneas de Pastia ) Escalofríos Fiebre Malestar general (indisposición) Dolor de cabeza Dolores musculares Dolor de garganta Enrojecimiento e hinchazón de la lengua (lengua de fresa) Vómitos

 Signos y exámenes y y y

Examen físico Cultivo de garganta positivo para estreptococos del grupo A Detección rápida del antígeno (exudado faríngeo)

T ratamiento

Los antibióticos se utilizan para eliminar las bacterias que causan la infección de la garganta. Esto es crucial para prevenir la fiebre reumática, una complicación seria de la faringitis estreptocócica y de la escarlatina.

 xpectativas (pronóstico) E 

Con tratamiento antibiótico apropiado, los síntomas de la escarlatina deben mejorar rápidamente; sin embargo, la erupción puede durar hasta 2 ó 3 semanas antes de que desaparezca por completo. C omplicaciones

Con el tratamiento apropiado, es raro que se presenten complicaciones, pero éstas pueden ser: y y y y y y y y y

Fiebre reumática aguda Problemas óseos o articulares (osteomielitis o artritis) Infección del oído (otitis media) Inflamación de una glándula (adenitis) o absceso Daño renal (glomerulonefritis) Daño hepático (hepatitis) Meningitis Neumonía Sinusitis

 Situaciones que requieren asistencia médica

Consulte con el médico si: y y y

Desarrolla síntomas de escarlatina. Los síntomas no disminuyen 24 horas después de comenzar el tratamiento con antibióticos. Desarrolla nuevos síntomas.

P revención

Las bacterias se diseminan por contacto directo con personas infectadas o por las gotitas exhaladas por una persona infectada, por lo tanto, evite el contacto con estas personas.

Nombres alternativos

Escarlatina Referencias

Gerber MA. Group A Streptococcus. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007:chap 182.

N elson

Textbook of Pediatrics. 18th ed.

 Actualizado: 8/12/2008 

Versión en inglés revisada por: Linda Vorvick, MD, Seattle Site Coordinator, Lecturer, Pathophysiology, MEDEX Northwest Division of Physician  Assistant Studies, University of Washington School of Medicine. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc. Traducción y localización realizada por: DrTango, Inc.

Endocarditis infecciosa

I mágenes

Corte transversal por el medio del corazón

Vista anterior del corazón

Endocarditis infecciosa

Lesión de Janeway en un dedo

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Endocarditis Cardiopatía Sepsis Hemorragias en astilla Esplenomegalia  Anemia Comunicación interauricular  Conducto arterial persistente Regurgitación mitral aguda Cirugía de válvulas cardíacas Insuficiencia cardíaca Coágulos sanguíneos Glomerulonefritis   Accidente cerebrovascular  Cirugía de válvula aórtica mínimamente invasiva Cirugía abierta de válvula aórtica Cirugía de válvula mitral mínimamente invasiva

Cirugía abierta de válvula mitral Es una infección del revestimiento de las cámaras y válvulas del corazón, causada por bacterias, hongos u otras sustancias infecciosas. Ver también: y y

Endocarditis con cultivo negativo Endocarditis

C ausas, incidencia y factores de riesgo

La endocarditis normalmente es un resultado de una infección de la sangre. Las bacterias u otra sustancia infecciosa pueden entrar en el torrente sanguíneo durante ciertos procedimientos médicos, incluyendo procedimientos dentales, y viajar al corazón, donde se pueden establecer en las válvulas cardíacas dañadas. Las bacterias pueden proliferar y formar coágulos infectados que se desprenden y viajan al cerebro, los pulmones, los riñones o el bazo. La mayoría de las personas que desarrollan una endocarditis infecciosa tienen una cardiopatía o problemas en las válvulas subyacentes. Sin embargo, un microorganismo que comúnmente se encuentra en la boca, el S treptococcus viridans, es responsable de cerca del 50% de todos los casos de endocarditis bacteriana. Ésta es la razón por la cual los procedimientos dentales aumentan las probabilidades de desarrollar esta afección. Tales procedimientos son especialmente riesgosos para niños con cardiopatías congénitas. Como resultado, tomar antibióticos antes de cualquier trabajo dental es una práctica común para niños con algunas formas de cardiopatía congénita y adultos con ciertas afecciones de las válvulas cardíacas. Otros culpables comunes abarcan S taphylococcus aureus y el enterococo. El S taphylococcus aureus puede infectar las válvulas cardíacas normales y es la causa más común de endocarditis infecciosa en los consumidores de drogas intravenosas. Las causas menos comuúnes de endocarditis infecciosa abarcan  pseudomonas, serratia y cándida. Los siguientes factores aumentan las posibilidades de desarrollar endocarditis: y y y

Válvulas cardíacas artificiales Cardiopatía congénita ( comunicación interauricular , conducto arterial persistente y otras) Problemas de las válvulas cardíacas (tales como una insuficiencia mitral)

y

 Antecedentes de cardiopatía reumática

Los consumidores de drogas intravenosas también están en riesgo de padecer esta afección, debido a que las agujas sin esterilizar pueden hacer  que las bacterias ingresen al torrente sanguíneo.  Síntomas

Los síntomas de endocarditis pueden desarrollarse lentamente (subagudos) o de repente (agudo). La fiebre es el síntoma clásico y puede persistir  durante días antes de aparezca cualquier otro síntoma. Otros síntomas pueden abarcar: y y y y y y y y y y y y y y y y

Color anormal de la orina Sangre en la orina Escalofríos Sudoración excesiva Fatiga Dolor en las articulaciones Dolores y achaques musculares  Anomalías en la uñas (hemorragias en astillas bajo las uñas) Sudores fríos (pueden ser severos) Palidez Manchas rojas en la piel de las palmas de las manos y plantas de los pies, llamadas lesiones de Janeway Nódulos rojos y dolorosos en las yemas de los dedos de las manos y de los pies llamados nódulos de Osler  Dificultad para respirar durante actividad Inflamación de los pies, piernas y abdomen Debilidad Pérdida de peso

 Signos y exámenes

El médico puede escuchar ruidos anormales, llamados soplos, al auscultar el corazón con un estetoscopio. El examen físico también puede revelar:

y y

Esplenomegalia Hemorragias lineales subungueales en las uñas de las manos

Los antecedentes de una cardiopatía congénita aumentan el nivel de sospecha. Un examen oftalmológico puede mostrar sangrado en la retina con un área central clara. Esto se conoce como manchas de Roth. Se pueden llevar a cabo los siguientes exámenes: y y y y y y y

Hemocultivo y pruebas de sensibilidad (para detectar bacterias) Radiografía del tórax Conteo sanguíneo completo (CSC) que puede revelar anemia leve Tomografía computarizada del tórax Ecocardiografía (ecografía del corazón) Tasa de sedimentación eritrocítica (ESR) Ecocardiografía transesofágica

T ratamiento

La persona será hospitalizada, de manera que pueda recibir antibióticos por vía intravenosa. Se requiere tratamiento de antibióticos prolongado y en altas dosis para erradicar las bacterias. Dicho tratamiento generalmente se administra durante 4 a 6 semanas, dependiendo del tipo específico de la bacteria. Los exámenes de sangre le ayudarán al médico a escoger el mejor antibiótico. Se puede necesitar cirugía para reemplazar las válvulas cardíacas dañadas.  xpectativas (pronóstico) E 

Por lo general, el tratamiento temprano de una endocarditis bacteriana tiene un pronóstico alentador. Si el diagnóstico y el tratamiento se retrasan puede presentarse daño valvular. C omplicaciones

y y y

Coágulos sanguíneos o émbolos que viajan al cerebro, los riñones, los pulmones o el abdomen  Absceso cerebral Insuficiencia cardíaca congestiva

y y y y y y

Glomerulonefritis Ictericia Cambios neurológicos Latidos cardíacos irregulares o rápidos, incluyendo fibrilación auricular  Daño valvular grave   Accidente cerebrovascualar 

 Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe consultar al médico si aparecen los siguientes síntomas durante o después del tratamiento: y y y y y y

Pérdida de peso sin cambio en la dieta Sangre en la orina Dolor en el pecho Debilidad Entumecimiento o debilidad muscular  Fiebre

P revención

Con frecuencia, se administran antibióticos preventivos a las personas en riesgo de contraer endocarditis infecciosa antes de un procedimiento dental o cirugías que involucren las vías respiratorias, urinarias o intestinales. La Asociación Estadounidense de Cardiología recomienda el uso de antibióticos antes de un procedimiento dental si la persona tiene: y y y y

Válvulas cardíacas artificiales Ciertos defectos cardíacos congénitos, antes o posiblemente después de la reparación  Antecedentes de endocarditis infecciosa Problemas de válvulas después de un trasplante de corazón

Se recomienda el control médico continuo para las personas con antecedentes previos de endocarditis infecciosa. Los consumidores de drogas intravenosas deben buscar tratamiento para la adicción. Si esto no es posible, deben usar una aguja nueva para cada inyección, evitando compartir cualquier elemento relacionado con la aplicación de la inyección y utilizando algodón con alcohol antes de inyectarse con el fin de reducir el riesgo.

Nombres alternativos

Endocarditis de tipo infecciosa Referencias

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and Practice of Infectious Diseases. 6th ed. London: Churchill Livingstone; 2005; pp 975-1022. Karchmer AW. Infective Endocarditis. In: Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, eds. Braunwald's Heart Disease:  A Textbook of Cardiovascular  Medicine. 8th ed. St. Louis, Mo: WB Saunders; 2007: chap 63. alternativos

Título de ASO; ASLO Definición:

Es un examen de sangre para medir los anticuerpos contra estreptolisina O, una sustancia producida por las bacterias estreptococos del grupo A. Forma en que se realiza el examen:

La sangre se extrae típicamente de una vena, por lo general de la parte interior del codo o del dorso de la mano. El sitio de punción se limpia con un desinfectante (antiséptico). El médico envuelve una banda elástica alrededor de la parte superior del brazo con el fin de aplicar presión en el área y hacer que la vena se llene de sangre. Luego, el médico introduce suavemente una aguja en la vena y recoge la sangre en un frasco hermético o en un tubo pegado a la aguja. La banda elástica se retira del brazo. Una vez que se ha recogido la muestra de sangre, se retira la aguja y se cubre el sitio de punción para detener cualquier sangrado.

En bebés o en niños pequeños, se puede utilizar un instrumento puntiagudo llamado lanceta para punzar la piel y hacerla sangrar. La sangre se recoge en un tubo pequeño de vidrio llamado pipeta, en un portaobjetos o en una tira reactiva. Finalmente, se puede colocar un vendaje sobre el área si hay algún sangrado. La sangre se envía luego al laboratorio para su análisis. Preparación

para el examen:

No se deben consumir alimentos durante 6 horas antes del examen. Lo que se siente durante el examen:

Cuando se inserta la aguja para extraer la sangre, se puede sentir un dolor moderado o experimentar sólo una sensación de pinchazo o picadura. Después, puede haber algo de sensación pulsátil. Razones por las que se realiza el examen:

Este examen se utiliza para detectar infección previa por estreptococos del grupo A, la bacteria responsable de enfermedades tales como: y

y

y

y

y

Endocarditis bacteriana Glomerulonefritis Fiebre reumática Escarlatina Faringitis estreptocócica

El anticuerpo ASO (por sus siglas en inglés) se puede encontrar en la sangre durante semanas o meses después de que la infección por estreptococos haya desaparecido.