Anticoagulantes Listo Con Portada

 

Universidad Central de Venezuela Facultad de Medicina Escuela José María Vargas Cátedra de Medicina Clínica Medica “C” 

Anticoagulantes Br. Angelica Pirela P.

Dr.. Luis Gaslonde B. Dr

12 de mayo de 2017

 

Los anticoagulantes son fármacos que impiden la coagulación de la sangre, evitando por tanto la formación de coágulos o impidiendo su crecimiento y favoreciendo su disolución en caso de que ya se hayan formado.

 

Indicaciones generales de los anticoagulantes  Preven Prevencion cion y tratamiento tratamiento de la embolia pulmonar  Prevencion y tratamiento de TVP  FA con embolizacion  CID  Preven Prevencion cion de oclusion de dispositivos extraco extracorporeos rporeos

extravasculares, maquinas de extravasculares,  Canulas cardiopulmonar

hemodialisis y de bypass  bypass 

 Trombosis

venosas postoperatorias  Profilaxis del Tromboembolismo post-quirurgico  IM y angina de pecho  Prevención del reinfarto  Profilaxis de pacientes con  Endocarditis

prote protesis sis valvular

Lecciones de Terapéutica Terapéutica Medica. Herman Wuani, y Luis Gaslonde B.  

Aplicación farmacológica en la cascada de la coagulación  coagulación 

 

Existen en la actualidad anticoagulantes orales y  parenterales. Entre los parenterales se describe:   Heparina  Heparina de bajo peso molecular (HBPM)  Fondaparinux

Los anticoagulantes orales son los son los antagonistas de la Vitamina K, entre ellos la Warfarina es el mas usado usado en Rivaroxaban    Norteamerica y el Rivaroxaban inhibidor del factor Xa

 

Anticoagulantes parenterales parenterales Heparina

La palabra Heparina, proviene del griego Hepar Hepar,, que significa hígado. Fue aislada originalmente deque las células cadenaricos de Mucopolisacarido sulfatado se aísla hepáticas. de tejidos Es de una mamíferos en mastocitos. Derivado de la mucosa intestinal de porcino. Se encuentran la Heparina sódica o de alto peso molecular (HNF) que se usa por vía EV y la de bajo peso molecular (HBPM) que se usa vía SC. No atraviesa atravie sa BHP y no se absorbe vía GI.

1. Heparina no fraccionada (HNF) Mecanismo de acción: unión a la Antitrombina III, provoca provoca un cambio de conformación aumentando aumentando la velocidad con que inactiva a los factores II (Trombina), (Trombina),

X y IX de la coagulación Formación de un complejo ternario

 

Heparina no fraccionada (HNF)

 

 

2. Heparina de Bajo peso molecular (HBPM) ( HBPM)

Fragmentos Fragmen tos de heparina mas pequeños que ejercen su acción activando a la antitrombina III. Están fformados ormados por < 17 U de polisacaridos , y por lo menos la mitad de las cadenas que contienen polisacaridos son muy pequeñas para unir Trombina + Antitrombina III.  Actúan

uniéndose a la antitrombina III e inactivando el factor Xa  Menor efecto inhibitorio sobre la Trombina, mayor efecto inhibitorio sobre el factor X. Esto explica porque NO se prolonga el PTT con el uso de HBPM

 

Heparina de Bajo peso molecular (HBPM)  

 

Heparina no fraccionada (HNF)

Heparina de Bajo Peso Molecular (HBPM)

Cataliza en mayor mayor medida la inhibición de la Trombina Cataliza la inhibición mas del factor factor X antes que la antitrombina III Prolonga el PTTa

No Prolonga el PTTa

Menor vida media (T ½ 1-3h) = 30-60 min. Supeditada Mayor vida media. Puede ser usada cada 12 a 24 a la dosis 25-100 UI horas. Biodisponibilidad subcutánea baja (20%)

Biodisponibilidad subcutánea alta (90%)

Absorción incompleta, no proporcional a la dosis

Absorción completa, proporcional a la dosis administrada

Mayor UPP, UPP, células endoteliales y macrófagos*

Menor UPP, UPP, células endoteliales y macrófagos

Metabolismo saturable. Cinética de orden cero, ce ro, supeditada a la dosis

Metabolismo no saturable

Eliminación extra-renal

Eliminación principalmente renal. Debe ajustarse en pacientes con ERC

Efectos adversos: Hemorragia, trombocitopenia y osteoporosis

Menor incidencia de efectos adversos de hemorragia, trombocitopenia y osteoporosis

Necesidad de vigilancia con el PTTa, PTTa, prolongación de 2-3X

Innecesaria la vigilancia en la mayoria de los pacientes del PTTa, control con el factor X

 

Efectos secundarios:  Hemorragia (sería

una complicación). Se puede usar sulfat sulfato o de

protamina  Osteoporosis.  Trombocitopenia  se puede presentar de 5 a 14 días de administra administracion, cion,anti-plaquet usualmentearios. no es < 100 000 por producción de anticuerpos anti-plaquetarios.  Alergia  Hipersensibilidad  Fiebre, escalofríos, urticaria, anafilaxia.  anafilaxia.   Rara vez necrosis cutánea en el sitio de inyección  Nódulos o hematomas dependen de técnica de inyección.  Elevación de las transaminasas hiperaldosteronismo ismo previo  Hipercalemia cuando se asocia hiperaldosteron

 

Contraindicaciones 

Daño hepático

HTA maligna Retinopatía severa  Endocarditis bacteriana subaguda  Vasculitis  

Ulcera peptica activa, reciente Daño renal conocido  ECV (excepto embolia)  Trauma o cirugía reciente del SNC (/= 3 se debe tener revisiones clínicas regulares al iniciar terapia AC

Llega hasta 9 puntos

 

Existen en la actualidad anticoagulantes orales y  parenterales. Entre los parenterales se describe:   Heparina  Heparina de bajo peso molecular (HBPM)  Fondaparinux

Los anticoagulantes orales son  son   Warfarina  Rivaroxaban

 

Dosificación Rivaroxaban Inhibidores del Factor Xa Rivaroxaban (Xarelto): presentación  Rivaroxaban Comprimidos recubiertos de 10, 15 y 20 mg

Indicaciones: Prevención de ACV y embolismo sistémico en pacientes con F FA A no valvular Tratamiento de TVP Posología: Prevención de TVP recurrente y TEP ratamiento o de TVP y prevención de TVP recurrente y TEP:  Tratamient Dosis inicial: las primeras 3 semanas 15 mg 2 veces al día Dosis mantenimiento 20 mg OD. Tomarse con alimentos FA: A: 1 comprimido de 20 mg OD  Prevención del ACV y TE sistémico en pacientes con F

 

Dosificación Dabigatrán  Inhibidor directos de la Tr Trombina ombina Dabigatrán (Pradaxa): Presentación Capsulas de 110 mg

  Posología en prevención de TEV luego de cirugía ortopédica mayor: 220 mg una vez al día administrados administrados en 2 capsulas de 110 mg. Inicio dentro de las 1-4 horas. posterior posteriores es a la realización de la cirugía y continuarse con 220 mg una vez al día durante 10 días en total. 

 

Tromboembolia Venosa •

Definición Es la presencia de trombosis venosa venosa profunda o tromboembolismo pulmonar •

Clasificación según localización localización  –

 –

 –

 –

TVP Proximal: en vena o poplítea popl ítea o superior a ésta. TVP Distal: se produce inferiormente inferiormente a la anterior EP central/proximal: si afecta art. Pulmonar, lobular y segmentaria segmentaria EP distal: afecta venas subsegmentarias.

 

Condiciones predisponentes o Triada de Virchow Estasis sanguínea

Hipercoagulabilidad

Disfunción/lesión endotelial

 

Clínica de TVP Clásicamente hay dolor, edema cianótico, hipersensibilidad a palpación, eritema de la extremidad afecta. afecta. Signo de Homans

Clínica de TEP DISNEA, taquipnea, Taquicardia, Hemoptisis, Roce pleural,

Insuficiencia cardíaca derecha de nueva aparición 



Leve-moderada: TA normal no rmal Infarto pulmonar: dolor pleurítico, hemoptisis (periferia) Masiva: hipotensión, disnea, síncope, cianosis.

 

Diagnostico diferencial de TVP y TEP

TVP:Celulitis, TVP:Celulitis, insuficiencia venosa/Sx posflebíticos, ruptura de quiste de Baker, Hematoma, (Dolor, (Dolor, edema y úlceras), Linfedema, Aneurisma arterial, Absceso

EP: Aneurisma aórtico disecante, Neumonía, EP: Aneurisma Bronquitis aguda, Enfermedad pericárdica o pleural, IC, isquemia miocárdica

 

Diagnostico de TVP: -Antecedentes -Anteceden tes de factores de riesgo.Clínica. -Eco Doppler Venoso de MsIs: perdida de la compresibilidad de la vena como criterio primario de TVP. TVP. “Perdida de la ilusión del guiño”: ausencia colapso a la presión manual. Visualización del trombo. Falta de señal doppler

Diagnostico no imagenológico de TEP: 1. An Anál ális isis is sang sanguí uíne neos os:: Leucocitos > 20,000 no es específico ni sensible pero común ELISA para cuantificación cuantificación del Dímero D. Sensibilidad del 80 80% % TVP y >95% en TEP. Mas del 95% de los pacientes con valores normales de Dímero D (3m si no hay riesgos graves de hemorragias

Px. Con cáncer y TEV anticoagulación hasta resolución del CA o hasta que aparezcan contraindicaciones

 

Tratamiento no farmacologico •

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Elevar piernas para disminuir edema asociado a TVP  Ambulación en Px. Px. Con TVP luego de que dismin disminuya uya dolor y edema Medidads de compresión gradual  disminuye Sx postflebítico Filtros de Vena Cava Inferior (VCI): Indicada en TVP aguda donde haya contraindicacioones absolutas a la anticoagulación (Hemorragia Activa, trombocitopenia grave, cirugía urgente) o en trombombolia recurrente a pesar de la anticoagulación

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Embolectomía con catéter + Tto trombolítico local en EP de gran tamaño, proximal y aguda