Antibioticos de uso odontologico

UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE ZACATECAS Z ACATECAS “FRANCISCO GARCÍA SALINAS”

UNIDAD ACADÉMICA DE ODONTOLOGÍA

ALTERNATIVA DE TITULACIÓN ELABORACIÓN DE MATERIAL DIDACTICO (MANUAL) “ANTIBIÓTICOS Y ANALGÉSICOS UTILIZADOS EN ODONTOLOGÍA”

QUE PARA OBTENER EL TÍTULO DE:

MÉDICO CIRUJANO DENTISTA

PRESENTA: JORGE HUMBERTO ACERO GUZMÁN

GUADALUPE ZACATECAS, ZAC.

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INDICE Pág. Introducción ............................................... ........................................................................ .................................................. ......................... 5 Justificación ............................................... ........................................................................ .................................................. ......................... 6 Objetivos ................................................ ......................................................................... .................................................. ............................. .... 7 Antecedentes ................................................. .......................................................................... .............................................. ..................... 8

SECCIÓN 1 PRINCIPIOS BÁSICOS DE LA FARMACOLOGÍA 1.1 1.2 1.2.1 1.3 1.3.1 1.4 1.4.1 1.5 1.6 1.6.1 1.6.2 1.6.3 1.7 1.8

Principios generales de la farmacología............................................ farmacología............................................ 10 Principios de la terapéutica .................................................. ............................................................... ............. 10 Individualización de la farmacoterapia .............................................. .............................................. 11 Consideraciones farmacocinéticas ................................................ .................................................... .... 11 Interacciones farmacocinéticas ................................................. ......................................................... ........ 12 Consideraciones farmacodinámicas ................................................. ................................................. 12 Interacciones farmacodinámicas ............................................... ....................................................... ........ 12 Normatividad y producción de fármacos ........................................... ........................................... 13 Principios de toxicología............................................... toxicología.................................................................... ..................... 13 Reacciones adversas toxicidad de un fármaco ................................. ................................. 14 Reacción dosis – respuesta ................................................. .............................................................. ............. 15 Espectro de los efectos indeseables ................................................. ................................................. 15 Prevención y tratamiento de infecciones ........................................... ........................................... 15 Farmacodinamia: mecanismos de acción de las drogas en relación entre su concentración y su efecto............................................... ................................................... .... 16 1.8.1 Receptores para las drogas .................................................. .............................................................. ............ 16 1.9 Farmacocinética: dinámica de la absorción, distribución y eliminación de las drogas ................................................. .................................................................. ................. 17 1.9.1 Absorción, biodisponibilidad y vías de administración de drogas...... 17 1.9.2 Factores que modifican la absorción................................................. ................................................. 18 1.10 Administración.................................................. ........................................................................... ................................. ........ 18 1.11 Biotransformación de las drogas............................................... ....................................................... ........ 18 1.11.1 Formas de biotransformación ....................................................... ........................................................... .... 19

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SECCIÓN 2 ANTIBIÓTICOS Pág. 2.1 Antibióticos usados en odontología ............................................. ............................................. 20 2.1.1 Penicilinas ................................................. .......................................................................... ................................... .......... 22 2.1. 2 Ampicilina.................................................. ........................................................................... ................................... .......... 30 2.1. 3 Amoxicilina ................................................ ......................................................................... ................................... .......... 32 2.1.4 Tetraciclina................................................ ......................................................................... ................................... .......... 33 2.2 Macrólidos 2.2.1 Eritromicina ............................................... ........................................................................ ................................... .......... 37 2.3 Aminuglucosidos 2.3.1 Clindamicina .................................................. ........................................................................... .............................. ..... 41 2.3.2 Vancomicina .................................................. ........................................................................... .............................. ..... 42 2.3.3 Estreptomicina ............................................... ........................................................................ .............................. ..... 43 2.4 Antimicóticos 2.4.1 Ketoconazol ................................................... ............................................................................ .............................. ..... 44 2.4.2 Miconazol .................................................. ........................................................................... ................................... .......... 45 2.4.3 Nistatina ................................................ ......................................................................... ....................................... .............. 46 2.5 Otros 2.5.1 Metronidazol .................................................. ........................................................................... .............................. ..... 46 2.6 Sulfonamidas ................................................. .......................................................................... .............................. ..... 49

SECCIÓN 3 ANALGÉSICOS 3.1 3.2 3.2.1 3.3 3.3.1 3.4 3.4.1 3.4.2 3.5 3.5.1 3.5.2 3.5.3

Analgésicos utilizados en odontología ......................................... ......................................... 51 Salicilatos Ácido acetil salicílico .................................................. .................................................................... .................. 53 Derivados del paraminofenol Acetaminofeno ............................................... ........................................................................ .............................. ..... 56 Derivados del ácido propiónico Ibuprofeno ................................................. .......................................................................... ................................... .......... 58 Naproxeno ................................................ ......................................................................... ................................... .......... 59 Otros Ketorolaco ................................................ ......................................................................... ................................... .......... 61 Diclofenaco ................................................... ............................................................................ .............................. ..... 62 Hidrocortisona ............................................... ........................................................................ .............................. ..... 63

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SECCION 4 Discusión .................................................................................................. 65 Conclusiones ............................................................................................ 67 Glosario .................................................................................................... 68 Bibliografías .............................................................................................. 71

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INTRODUCCIÓN Los medicamentos son fármacos que se utilizan con el propósito de prevenir y tratar las enfermedades. Por eso es importante para el estudiante de odontología, el conocer y manejar las características de aquellos que con más frecuencia son utilizados en la práctica de esta profesión. Un manual, es una guía orientada a realizar consultas rápidas, en este caso, para la terapéutica medicamentosa en la atención clínica que presta la Unidad Académica de Odontología de la Universidad Autónoma de Zacatecas (UAO/UAZ). Este manual esta dirigido a los alumnos que realizan sus prácticas en la CLIMUZAC. Se abordan de manera general aspectos farmacológicos y de orientación para su prescripción. El desconocimiento de las características de eficacia antimicrobiana y analgésica de los fármacos utilizados en odontología, nos lleva a la utilización de casi siempre los mismos medicamentos. El trabajo en su estructura consta de cuatro secciones. La primera es una reseña de los principios básicos de la farmacología. La segunda muestra los antibióticos de uso más frecuente en odontología. La tercera muestra los analgésicos de uso más frecuente en odontología. La cuarta sección consta de discusión, conclusiones, glosario y la bibliografía consultada. En él, se hace una breve introducción mencionando las características generales de los medicamentos más utilizados, así como su mecanismo de acción, seguido de una guía para la prescripción.

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JUSTIFICACIÓN Un buen principio en la decisión de recetar los medicamentos de acuerdo al problema bucal que padezca el paciente, es el conocimiento, de por lo menos los más utilizados en esta profesión. En esta Unidad Académica, si bien es cierto que existen contenidos acerca de la farmacología general, específicamente en el modulo III de la carrera, también es cierto que no hay un apartado específico que relacione el uso de estos fármacos con la problemática bucal. Es por lo anterior que existe la necesidad que en la CLIMUZAC se tenga el apoyo didáctico que oriente la prescripción de fármacos de manera que se pueda consultar rápida y claramente, para el beneficio de todos los involucrados en el tratamiento odontológico.

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OBJETIVO GENERAL Proporcionar de manera eficaz la información correspondiente a los antibióticos y analgésicos más utilizados en odontología y al mismo tiempo, reforzar el conocimiento que sobre estos medicamentos se tiene en esta Unidad Académica.

OBJETIVOS ESPECIFICOS •

•

•

Brindar información Oportuna acerca del empleo de los antibióticos y analgésicos antes, durante y después del tratamiento odontológico. Ofrecer a los alumnos de la CLIMUZAC un documento de consulta rápida en lo que respecta al manejo de los antibióticos y analgésicos de uso frecuente en odontología. Entregar un ejemplar del manual a cada uno de los módulos de atención de la CLIMUZAC, para que esté disponible para los alumnos.

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ANTECEDENTES: El material bibliográfico que sobre el tema de fármacos existe tanto en la Unidad Académica de Odontología como en la biblioteca central de la UAZ, es las siguientes tesis: Tesis “Antibióticos y Sulfas” presentada por Luis Fernando Sosa en Guadalupe Zacatecas 1977. Se abordan penicilina, sulfonamidas, eritromicina, tetraciclinas, estreptomicina, vancomicina, cefalosporinas. Tesis “Uso De Antibióticos En Odontología”Presentada por Arturo Limonchi Peralta. Villahermosa Tabasco, México 1982. Se aborda la historia general del la farmacología. Tesis “Analgésicos y Su Utilización En Odontología” Presentada por: Isabel Cristina González González, Isela Noemí Sánchez Montes, Adela González Román, Francisco Antonio Villegas, Manuel castillo Ávila. Guadalupe Zacatecas 1994. En el se abordan, Introducción ala farmacología, analgésicos no opioides, antiinflamatorios no esteroides, salicilatos, paraminofenol, indometacina y sulindac. Derivados del ácido propionico. Tesis “Antibióticos”Presentada por Yesenia Vanesa Basurto Arteaga. Guadalupe Zacatecas. 2004.En este se abordan, las penicilinas, ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas, estreptomicina, neomicina, kanamicina, amikacina, gentamicina, tetraciclinas, eritromicina, cloranfenicol. Cabe aclarar que en el sistema de registro de tesis existen más trabajos sobre este tema, pero no están presentes físicamente en ninguna de las dos bibliotecas. En el plan de estudios de la carrera de Médico Cirujano Dentista de la UAO/UAZ, se encuentran contenidos sobre este tema, en los correspondientes al módulo III. ANTECEDENTES DOCUMENTALES Pasteur y Joubert fueron los primeros investigadores que reconocieron el potencial clínico de los microorganismos como agentes terapéuticos, registrando sus observaciones y especulaciones en 1877. Ellos notaron que los bacilos del ántrax proliferaban con rapidez cuando se inoculaban en orina estéril, pero no se multiplicaban y pronto se lisaban si se introducía una de las bacterias comunes del aire en la orina en forma simultánea. Comentaron  el hecho de que la vida destruye las especies inferiores, aun más que entre 8

los animales superiores y las plantas, y llegaron a la sorprendente conclusión de que podían administrarse gran número de bacilos del ántrax a un animal sin que éste se enfermara, siempre que se hubiera dado al mismo tiempo una bacteria “ordinaria”. Declararon que esta observación podría encerrar una gran promesa terapéutica.1 En 1896, Ernest Duchesne, un estudiante de medicina francés, demostró la actividad antibacteriana del penicillium glaucum y publicó sus hallazgos en su tesis; la observación no llamó la atención entonces. En 1928, mientras estudiaba variantes de estafilococos en el laboratorio del St. Mary”s Hospital de Londres, Alexander Fleming, un bacteriólogo que ya había descubierto la lisozima, observó que un hongo que contaminaba uno de sus cultivos provocaba la lisis de las bacterias cercanas. El caldo donde cultivó este hongo resultó marcadamente inhibidor, incluso bactericida in vitro para muchos microorganismos. Como el hongo pertenecía al género penicillium, Fleming llamó a la sustancia antibacteriana penicilina. En 1936 se inició la era moderna de la quimioterapia de la infección con el uso clínico de la sulfanilamida. La “edad de oro” del tratamiento antimicrobiano comenzó con la2producción de penicilina en 1941, cuando este compuesto fue producido en masa y pudo utilizarse para ensayos clínicos limitados. No menos del 30% de todos los pacientes hospitalizados recibe ahora uno o más cursos de tratamiento con antibióticos, habiéndose curado millones de infecciones potencialmente fatales. La emergencia de patógenos resistentes a los antibióticos fue uno de los resultados del amplio uso de agentes antimicrobianos, lo cual a su vez creó una siempre creciente necesidad de nuevos agentes. Muchas de estas sustancias también contribuyeron en forma significativa al aumento de los costos de la atención médica. Los antibióticos son sustancias químicas producidas por varias especies de microorganismos (bacterias, hongos, actinomicetos) que suprime el crecimiento de otros microorganismos, pudiendo producir su destrucción eventual.2

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BEVAN John A. Fundamentos De Farmacología Introducción y Principios De Acción De Los Fármacos Editorial Harla. 2da Edición. 2

GOODMAN y Gilman. Las Bases Farmacológicas De La Terapéutica Editorial Medica Panamericana S.A. Octava Edición 1991.

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SECCIÓN 1:

1.1 PRINCIPIOS GENERALES DE FARMACOLOGÍA La farmacología abarca el estudio de la historia, el origen, las propiedades físicas y químicas, las asociaciones de los fármacos, los efectos bioquímicos y fisiológicos, los mecanismos de acción, absorción, distribución, biotransformación y excreción, y los usos, con fines terapéuticos o no de las drogas. El clínico se interesa principalmente por las drogas que son útiles para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades humanas. El estudio de la farmacología de estas drogas puede limitarse razonablemente a los aspectos que sirven de base para su uso clínico racional. Secundariamente, el médico se ocupa también de agentes químicos no usados en terapéutica, pero que son causa frecuente de envenenamientos domésticos e industriales y de contaminación ambiental. La relación entre la dosis de una droga recibida por el paciente y la utilidad de esa droga para tratar la enfermedad de aquél que describe en los dos campos básicos de la farmacología: farmacocinética (lo que el organismo le hace a la droga). farmacodinamia (lo que la droga le hace al organismo). La farmacocinética se ocupa de la absorción, distribución, biotransformación y excreción de las drogas. Estos factores junto con la dosificación, determinan la concentración de una droga en sus sitios de acción y por ende la intensidad de sus efectos en función de tiempo. Muchos efectos bioquímicos y fisiológicos de las drogas y de sus mecanismos de acción se denominan farmacodinamia.3 1.2 PRINCIPIOS DE TERAPÉUTICA Las normas que gobiernan la síntesis y obtención de fármacos nuevos han evolucionado desde el siglo pasado para asegurar la inocuidad y eficacia de los nuevos medicamentos que se piensan utilizar en la población general; nunca ha existido certeza absoluta al respecto de un sujeto determinado.

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GOODMAN y Gilman. Las Bases Farmacológicas De La Terapéutica Editorial Medica Panamericana S.A. Octava Edición 1991.

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Antes de iniciar cualquier tratamiento es importante establecer metas finales perfectamente definidas. La individualización del tratamiento de un paciente particular exige conocimientos básicos de farmacocinética y farmacodinamia. Son innumerables los factores que influyen en la reacción de un sujeto a un fármaco. Es responsabilidad de todos los profesionales en medicina vigilar los efectos de los medicamentos después de la distribución comercial, y notificar a las autoridades correspondientes trastornos adversos graves que puedan achacarse a dichos fármacos o al fabricante del producto. 4 5

1.2.1 INDIVIDUALIZACION DE LA FARMACOTERAPIA La terapéutica, en cuanto ciencia, no se ocupa simplemente de la evaluación y prueba de nuevos fármacos en estudios en animales y seres humanos, sino que concede igual importancia al tratamiento de cada enfermo, considerado como un ente individual. Desde hace mucho tiempo, terapeutas de diversa índole reconocen y aceptan que en un solo individuo puede haber enorme variación en la respuesta a un mismo fármaco o método de tratamiento.4 1.3 CONSIDERACIONES FARMACOCINÉTICAS. Al escoger un régimen fármacoterapéutico, el clínico debe tomar en consideración las variaciones entre uno y otro enfermo, y las de un mismo paciente, en cuanto a la biotransformación de cada medicamento. Un producto determinado puede mostrar amplias variaciones en sus propiedades farmacocinéticas de una persona a otra; en algunos medicamentos, dicha variabilidad explica hasta 50% o más de la variación total en la respuesta final. Los productos medicamentosos que se excretan principalmente sin cambios por el riñón, tienden a mostrar diferencias menores en su biotransformación y eliminación entre unos y otros enfermos con función renal semejante, que los fármacos inactivados por el metabolismo. 5

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KATZUNG Bertram G. “Farmacología Básica y Clínica” 6ta Edición.

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Ibid KATZUNG Bertram G. Farmacología Básica y Clínica 6ta Edición. Levine Ruthr, Crack Byron B. Farmacología Acciones Medicamentosas Salvat Editores. 2da Edición.

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1.3.1 INTERACCIONES FARMACOCINÉTICAS. Los fármacos pueden interactuar en cualquier punto o momento de su absorción, distribución, metabolismo o excreción y, como resultado, puede haber un incremento o decremento de su concentración en el sitio de acción. Los individuos varían en la velocidad con que se eliminan cualquier fármaco en particular, por lo que, no siempre es predecible la magnitud de una alteración que afecta los parámetros farmacocinéticos.5 1.4 CONSIDERACIONES FARMACODINÁMICAS. Subsiste notable variación entre un enfermo y otro en su reacción a los fármacos, después de ajustar la concentración de los agentes en plasma a una cifra predeterminada en algunos medicamentos, dicha variabilidad farmacodinámica explica gran parte de la variación total en las reactividades entre uno y otro enfermo No obstante, cuando los fármacos son administrados, no hay alguna reacción característica entre la concentración del fármaco en plasma y el efecto cuantificado; la curva de concentración-efecto puede mostrar una concavidad hacia arriba o hacia abajo, ser rectilínea o sigmoide o en forma de U invertida.6 1.4.1 INTERACCIONES FARMACODINÁMICAS. Un fenómeno que a menudo se pasa por alto es la multiplicidad de efectos que presentan muchos fármacos. Sobre tal base las fenotiazinas son antagonistas de adrenérgicos eficaces; muchos antihistamínicos y antidepresores tricíclicos son antagonistas potentes en los receptores muscarínicos. Estas acciones menores pueden ser causa de interacción farmacológica.6

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LEVINE Ruthr, Crack Byron. Farmacología Acciones Medicamentosas Salvat Editores. 2da Edición. Editorial

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1.5 NORMATIVIDAD Y PRODUCCIÓN DE FÁRMACOS La historia de las normas aplicadas a la producción y evaluación de nuevos fármacos en Estados Unidos de América refleja la participación creciente de los gobiernos de casi todos los países para asegurar algún grado de eficacia e inocuidad por parte de los agentes medicinales distribuidos en el comercio. En esta atmósfera relativamente relajada, floreció la investigación de la farmacología básica clínica en laboratorios industriales y académicos. El resultado fue el surgimiento de innumerables productos llamados “maravillosos” por la prensa lega, para el tratamiento de enfermedades infecciosas y orgánicas.7 Después de un lapso breve se advirtió que aumentaba la incidencia de un efecto congénito relativamente raro, la focomelia, pronto alcanzó proporciones epidémicas y la investigación epidemiológica retrospectiva definió firmemente que el agente causal era la talidomida consumida al principio del embarazo. Las reformas recién mencionadas constituyen normas estrictas; exigen que se realice suficiente investigación farmacológica y toxicológica en animales, antes de probar un producto medicinal en seres humanos. Los datos de los estudios mencionados deben enviarse a la FDA mediante una solicitud para la investigación de un nuevo producto antes de emprender estudios en seres humanos. 1.6 PRINCIPIOS DE TOXICOLOGÍA La toxicología es la ciencia que se ocupa de los efectos adversos que ejercen las sustancias químicas en los organismos vivos. Esta disciplina suele dividirse en varias áreas importantes. La toxicología descriptiva se ocupa de realizar estudios para obtener información que pueda usarse en la evaluación del peligro que impone a los seres humanos, y al entorno, la exposición o contacto con una sustancia química.

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LITTER Manuel Farmacología Experimental y Clínica 6ta Edición.

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La toxicología mecanística tiene como prioridad conocer la forma en la que las sustancias químicas producen efectos nocivos en los organismos vivos. La toxicología normativa juzga si un fármaco u otra sustancia química conllevan o no riesgos lo bastante bajos para justificar su puesta en el mercado con los fines específicos para los que fueron creados. La toxicología forense, que combina métodos de química analítica y toxicología fundamental, se ocupa de los aspectos médico - legales de los productos químicos. La toxicología clínica se ocupa de las enfermedades causadas por sustancias tóxicas o que guardan un vínculo peculiar y específico con ellas.8 1.6.1 REACCIONES ADVERSAS: TOXICIDAD DE UN FÁRMACO Todo fármaco, por insignificantes que parezcan sus acciones terapéuticas, posee la capacidad de producir efectos nocivos. Los pacientes desconocen las limitaciones de la fase de predistribución comercial en la obtención de productos farmacológicos, en cuanto a definir incluso riesgos relativamente frecuentes de los nuevos productos. La vigilancia del uso del medicamento después de la distribución comercial es indispensable para detectar efectos adversos poco frecuentes pero importantes. Las reacciones adversas basadas en mecanismos pueden preverse con relativa facilidad en estudios farmacológicos preclínicos. En lo que se refiere a las reacciones adversas, que son consecuencia de la interacción del medicamento, son factores peculiares del huésped, sin relación con la actividad principal de aquél, los métodos actuales para evaluar la inocuidad en investigaciones preclínicas y clínicas conllevan problemas.9

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AVENDAÑO López María del Carmen . Introducción a la Química Farmacéutica Editorial Interamericana Mc Graw – Hill. 1era Edición 1993. 9 BECKMAN Harry. “farmacología y Terapéutica Clínica” Editorial interamericana.

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1.6.2 RELACIÓN DOSIS-RESPUESTA La evaluación de la relación dosis-respuesta, o dosis-efecto, es de importancia fundamental para los toxicólogos. Las dosis graduales de un fármaco que se administra a una persona suelen generar una respuesta de mayor magnitud conforme se las aumenta. El fenómeno del todo o nada en la dosis-respuesta es de extraordinaria importancia en la toxicología, y se utiliza para definir la dosis letal media de los fármacos y otros productos químicos. La dosis letal media se calcula de forma experimental: con una dosis equivalente a la mitad de la dosis letal media, fallecerían menos del 5% de los animales expuestos al compuesto, pero morirán 30% de los que recibieron el compuesto. 1.6.3 ESPECTRO DE LOS EFECTOS INDESEABLES El espectro de los efectos indeseables de las sustancias químicas puede ser muy amplio y poco definido. En terapéutica, un principio medicamentoso produce en forma típica innumerables efectos, pero por lo común se escoge sólo uno de ellos como principal objetivo de su administración. Los efectos secundarios de los medicamentos no siempre son nocivos, e incluyen manifestaciones como la xerostomía que ocasionan los antidepresores tricíclicos. El fármaco original que se administra al sujeto, es de tal forma química que produce el efecto terapéutico deseado. Del mismo modo, los efectos tóxicos de los productos medicamentosos suelen deberse a acciones nocivas del fármaco original.10 1.7 PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE INFECCIONES Muchas intoxicaciones agudas de origen medicamentoso podrían evitarse si los médicos dieran instrucciones de sentido común sobre el almacenamiento de medicamentos y otras sustancias químicas, y si los pacientes aceptaran tales consejos. 10

BECKMAN Harry. farmacología y Terapéutica Clínica Editorial interamericana

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Con fines clínicos se divide a los agentes tóxicos en dos clases: aquéllos en los que se cuenta con tratamiento y un antídoto específico, y otros en los que no existe terapia específica alguna. El tratamiento de la intoxicación aguda debe ser inmediato: El objetivo primordial es conservar las funciones vitales si se advierten que es inminente el deterioro. El segundo objetivo es conservar en los niveles más bajos posibles la concentración del tóxico en tejidos cruciales, al evitar su absorción e intensificar su eliminación. El tercer objetivo es combatir los efectos farmacológicos y toxicológicos en los sitios efectores.11 1.8 FARMACODINAMIA: 

MECANISMOS DE ACCIÓN DE LAS DROGAS Y RELACIÓN ENTRE SU CONCENTRACIÓN Y SU EFECTO La farmacodinamia puede definirse como el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de las drogas y de sus mecanismos de acción. Los objetivos del análisis de la acción de las drogas son la identificación de la acción primaria, la delineación de los detalles de la acción química entre droga y célula y la caracterización de la secuencia total de la acción efectos. Este análisis completo suministra una base realmente satisfactoria para el uso terapéutico racional de una droga, por una parte, y por otra, la creación de nuevos y superiores agentes químicos. 12 1.8.1 RECEPTORES PARA LAS DROGAS Propiedades Químicas. Al menos desde el punto de vista numérico, las proteínas de las células constituyen la clase más importante de receptores para drogas. Los ácidos nucleicos son importantes receptores de drogas, particularmente en la quimioterapia del control de procesos malignos.

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Dr. ANDRÉS Goth. Farmacología Medica Editorial Interamericana, S.A. 5ta Edición. CLARK Wesley G. Brater Craig. Johnson Alice farmacología clínica Editorial Médica Panamericana. 12ava Edición 1991. 12

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1.9 FARMACOCINÉTICA: 

DINÁMICA DE LA ABSORCIÓN, DISTRIBUCIÓN Y ELIMINACIÓN DE LAS DROGAS Para producir sus efectos característicos, una droga debe estar presente en concentraciones apropiadas en su sitio de acción. La absorción, la distribución, biotransformación y la excreción de la droga involucran su paso a través de las membranas celulares. El tamaño y la forma molecular, la solubilidad en el sitio de absorción, el grado de ionización y la liposolubilidad relativa de sus formas ionizadas y no ionizadas, son características importantes de una droga. 13 Cuando una droga penetra en una célula debe, evidentemente, atravesar la membrana plasmática celular. 1.9.1 ABSORCIÓN, BIODISPONIBILIDAD Y VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE LAS DROGAS La absorción puede describirse como la velocidad a la que la droga deja su sitio de administración y el grado o la medida en que lo hace. Al clínico le interesa un parámetro llamado biodisponibilidad más que la absorción. Biodisponibilidad es un término usado para indicar el grado en que una droga llega a su sitio de acción, y desde el cual la droga tiene acceso a ese sitio.14 Por ejemplo, una droga absorbida en el estómago e intestino debe pasar por el hígado antes de llegar a la circulación general. Si la droga se metaboliza en el hígado o se excreta en la bilis, una parte de la droga activa quedará inactivada antes de poder llegar a la circulación general y distribuirse a sus sitios de acción.

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GOODMAN y Gilman. Las Bases Farmacológicas De La Terapéutica Editorial Medica Panamericana S.A. Octava Edición 1991. 14 Dr. MOSQUETA Gonzalez José Manuel, Dr: Galdos Anuncibay Pedro. Farmacología Clínica Para Enfermería Editorial Mc Graw – Hill – Interamericana. 3era Edición.

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1.9.2 FACTORES QUE MODIFICAN LA ABSORCIÓN. La absorción en cualquier sitio depende de la solubilidad de la droga. Las drogas administradas en solución acuosa se absorben más rápidamente que en solución oleosa, suspensión o en forma sólida porque se mezclan más fácilmente con la fase acuosa en el sitio de absorción. La concentración de una droga influye en su velocidad de absorción. Las drogas ingeridas o inyectadas en solución de gran concentración se absorben más rápidamente que las soluciones de baja concentración. El mayor flujo sanguíneo debido a masaje o aplicación local de calor aumenta la absorción de una droga; el menor flujo sanguíneo producido por agentes vasoconstrictores, shock u otros factores patológicos puede disminuir la absorción.15 1.10 ADMINISTRACIÓN. El volumen es el segundo parámetro fundamental útil para comprender los procesos de disposición de drogas. El volumen de distribución relaciona la cantidad de droga en el organismo con la concentración de droga en la sangre según el líquido medido.16 1.11 BIOTRANSFORMACIÓN DE DROGAS. Muchas drogas son ácidos o bases orgánicas débiles, liposolubles, que no se eliminan fácilmente del organismo, por ejemplo aquellas que después de la filtración por el glomérulo renal se reabsorben fácilmente por difusión a través de las células tubulorrenales. La biotransformación no sólo favorece la eliminación de las drogas sino que también produce, a menudo, inactivación del compuesto.17 Además, a veces es posible aprovechar las enzimas metabolizantes de drogas, administrando un agente en forma inactiva como prodroga.

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MOSQUETA Gonzalez José Manuel, Dr: Galdos Anuncibay Pedro. Farmacología Clínica Para Enfermería Editorial Mc Graw – Hill – Interamericana. 3era Edición. 16 17

HIDALGO y Mondragón. Farmacia Química UNAM Editorial Alambra SUMNER y Kalman. Farmacología Editorial Limusa. 2da Edición.

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1.11.1 FORMAS DE BIOTRANSFORMACIÓN. Las reacciones químicas que participan en el mecanismo de biotransformación de las drogas se clasifican en reacciones fase 1 y de fase Las reacciones de fase 1 convierten generalmente la droga madre en un metabolito más polar por oxidación, reducción e hidrólisis. Las reacciones de fase 2 también llamadas reacciones sintéticas o de conjugación, incluyen acoplamiento entre la droga o su metabolito y un sustrato endógeno como ácido glucurónico, sulfúrico, acético o un aminoácido.18

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BOWMAN W.C. Rand M.J. Farmacología Bases Bioquímicas y Patológicas Editorial Interamericana S.A. de C.V 2da Edición.

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SECCIÓN 2: 2.1 ANTIBIÓTICOS USADOS EN ODONTOLOGÍA Los antimicrobianos inhiben el crecimiento de los microorganismos o los destruyen. Se dividen en dos categorías: antibióticos y sulfonamidas. En odontología, los antibióticos se emplean con mayor frecuencia. Antibióticos: Son sustancias químicas producidas originalmente por microorganismos y retardan o destruyen el crecimiento de los mismos. En la actualidad, algunos son sintetizados químicamente. El antibiótico ideal debe tener seis propiedades: 1. Ser selectivo y eficaz contra microorganismos sin lesionar al hospedero. 2. Destruir los microorganismos (actividad bactericida) mas que retardar el crecimiento (actividad bacteriostática) 3. volverse eficaz como resultado de la resistencia bacteriana. 4. No ser inactivado por enzimas, proteínas plasmáticas o líquido tisular. 5. Alcanzar rápidamente concentraciones bactericidas en el cuerpo. 6. Poseer los efectos adversos mínimos posibles.

Los antibióticos pueden ejercer su efecto a través de 4 mecanismos: 1. Inhibición de la síntesis de la pared celular. 2. Alteración de la permeabilidad de la membrana celular bacteriana. 3. Alteración de la síntesis de los componentes celulares bacterianos. 4. Inhibición del metabolismo celular bacteriano.19 Resistencia: los microorganismos son resistentes o no afectados por un antibiótico. La resistencia puede ser: 19

GOODMAN y Gilman. Las Bases Farmacológicas De La Terapéutica . Editorial Medica Panamericana S.A. 8va Edición.

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1. Natural, esto es, que está presente antes del contacto con el fármaco. 2. Adquirida y se desarrolla durante la exposición al medicamento. Los microorganismos resistentes a un fármaco en particular, con frecuencia son resistentes a otras sustancias químicas relacionadas con el antimicrobiano. La resistencia es causada por la inactivación del antibiótico por enzimas bacterianas y por el desarrollo bacteriano de una vía metabólica alterna no afectada por el antibiótico. En ocasiones, no se observa mejoría clínica aun cuando los microorganismos sean sensibles al antibiótico. Esto resulta de una dosis muy baja de antibióticos. Esto es un peligro adicional, ya que dosis bajas sólo destruyen a los microorganismos más débiles, permitiendo que los más fuertes sobrevivan, multiplicándose y tornándose más resistentes al fármaco. Por ello, es preciso que las concentraciones del antibiótico que matará a esos microorganismos sean alcanzadas en el sitio de la infección. También esto puede ocurrir si el tratamiento no es lo suficientemente prolongado, por eso es importante que los pacientes tomen los medicamentos en los intervalos prescritos. Espectro: Se refiere a los diferentes tipos de microorganismos que pueden ser afectados por un antibiótico. Los antibióticos de amplio espectro sólo son necesarios si la infección es causada por una variedad de microorganismos. Una infección causada por un microorganismo responderá más fácilmente a un antibiótico de espectro limitado y selectivo para ese microorganismo. Superinfecciones: cuando los pacientes reciben antibioticoterapia, la supresión de un grupo de microorganismos pueden permitir el crecimiento de otro grupo de bacterias normalmente presentes, pero que no causan enfermedad. Tipo de acción: los antibióticos son bacteriostáticos o bactericidas. Los bacteriostáticos inhiben el crecimiento y la multiplicación de los microorganismos, en tanto que los bactericidas matan o destruyen a los microorganismos.

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2.2.1 PENICILINAS: 

Es uno de los antibióticos más importantes. Su descubrimiento inicial fue en gran parte fortuito, pero su desarrollo y su aplicación terapéutica representan el resultado de un programa bien planeado y ejecutado que produjo uno de los principales progresos de la terapéutica médica. Aunque muchos otros agentes antimicrobianos se han producido desde que se conoció la penicilina, todavía es un antibiótico de primer orden muy usado, y cada año se producen nuevos derivados del núcleo básico de la penicilina. Muchos de ellos poseen ventajas únicas, de modo que los miembros de este grupo de antibióticos son actualmente las drogas de elección para gran número de enfermedades infecciosas. Química: la estructura básica de las penicilinas consiste en un anillo de tiazolidina unido a un anillo beta – lactámico al que está unida una cadena lateral. El núcleo de penicilina en sí, es el principal requerimiento estructural para la actividad antibacteriana significativa. La cadena lateral determina muchas de las características antibacterianas y farmacológicas de un tipo determinado de penicilina. La penicilina G es la bencilpenicilina. Aunque la penicilina se ha sintetizado, el proceso no tiene aplicación comercial.20 Penicilinas semisintéticas: el descubrimiento de que el ácido 6 – aminopenicilánico podía obtenerse de cultivos de P chrysogenum sometidos a la depleción de los precursores de las cadenas laterales, alteran la susceptibilidad de los compuestos resultantes a las enzimas inactivantes (beta – lactamasas) y varía la actividad antibacteriana y las propiedades farmacológicas de la droga.21 Mecanismos de acción: los antibióticos beta – lactámicos (penicilinas, cefalosporinas y cefamicidas) pueden matar las bacterias susceptibles. Aunque el conocimiento del mecanismo de esta acción es incompleto, numerosos investigadores han publicado información que permite comprender el fenómeno básico. Las paredes celulares de las bacterias son esenciales para su normal crecimiento y desarrollo. El peptidoglicano es un componente heteropolimérico de la pared celular que le asegura estabilidad mecánica rígida en virtud de su estructura de enrejado con abundantes uniones cruzadas. Se compone de cadenas de 20

BEVAN John A. Fundamentos De Farmacología Introducción y Principios De Acción De los Fármacos Editorial Harla. 2da Edición 21 BERTRAM G Katzung. Farmacología Básica y Clínica 6ta Edición.

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glicano, que son cordones lineales de residuos de piranosina de dos aminoazúcares alternados (N- acetilglucosamina y ácido N – acetilmurámico) ligados transversalmente por cadenas peptídicas. La composición de las uniones cruzadas peptídicas es característica individual de cada especie microbiana. En el Staphylococcus aureus, unidades tetrapeptídicas se unen a los residuos de ácido acetilmurámico, y cadenas de pentaglicina sirven de puente entre los tetrapéptidos de los cordones adyacentes.22 La biosíntesis del peptidoglicano involucra unas 30 enzimas bacterianas y puede considerarse en tres etapas. La primera, de formación de los precursores, tiene lugar en el citoplasma. Durante las reacciones de la segunda etapa, el UDP – acetilmuramil – pentapéptido y la UDP – acetilglucosamina se une (con liberación de nucleótidos de uridina) para formar un polímero largo. La tercera y última etapa incluye la formación total de la ligadura cruzada, que se logra mediante una reacción de transpeptidación producida fuera de la membrana celular. Los microorganismos pueden hincharse y luego romperse, con extrusión de su contenido. En un medio isosmótico con respecto al citoplasma bacteriano, pueden formarse bacterias (protoplastos) relativamente estables con pared celular deficiente.23 Mecanismos de resistencia bacteriana a las penicilinas: los antibióticos beta – lactámicos no pueden matar, ni siquiera inhibir todas las bacterias y existen diversos mecanismos de resistencia bacteriana a estos agentes. El microorganismo puede ser intrínsecamente resistente debido a diferencias estructurales en las enzimas que son los objetivos de estas drogas; además, es posible que una cepa sensible adquiera resistencia de este tipo por mutación. Sin embargo, en el caso de los antibióticos beta – lactámicos es probable que este mecanismo de adquisición de resistencia tenga relativamente poca importancia.

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Las bacterias pueden destruir enzimáticamente los antibióticos beta – lactámicos. Aunque puede haber amidohidrolasas presentes, estas enzimas son relativamente inactivas y no protegen a las bacterias. Las beta – lactamasas o penicilinazas, en cambio, son capaces de inactivar algunos de estos antibióticos y pueden estar presentes en grandes cantidades. Las diferentes penicilinas varían en su susceptibilidad a las betalactamasas producidas por diferentes especies bacterianas.24 La densidad de la población bacteriana y la duración de una infección influyen en la actividad de las antibióticos beta – lactámicos. Las drogas pueden ser varias miles de veces más potentes cuando se prueba contra pequeños inóculos bacterianos, en comparación con su actividad contra un cultivo denso. Probablemente intervienen muchos factores, entre ellos el mayor número de microorganismos relativamente resistentes en una población numerosa, la cantidad de beta – lactamasa producida y la fase de crecimiento del cultivo. Clasificación de las penicilinas y resumen de sus propiedades farmacológicas: es útil clasificar las penicilinas de acuerdo a su espectro de actividad antimicrobiana. 1. la penicilina G y sus congéneres, muy relacionados penicilina V y feneticilina, son muy activos contra los cocos grampositivos, pero la penicilinasa los hidroliza fácilmente y por ello son ineficaces contra casi todas las cepas de S. Aureus. 2. las penicilinas penicilinasa resistentes (meticilina, nafcilina, oxacilina, cloxacilina, dicloxacilina y floxacilina) tienen actividad antimicrobiana menos potente contra los microorganismos sensibles a la penicilina G, pero son las drogas de elección para las infecciones causadas por S. aureus productores de penicilinasa. 3. la ampicilina, la amoxicilina y la hetacina forman un grupo de penicilinas cuya actividad antimicrobiana se extiende hasta incluir microorganismos gramnegativos como haemophilus influenzae, escherichia coli y proteus mirabilis. 24

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4. la actividad antimicrobiana de la carbenicilina y su éster indanílico, ticarcilina y alocilina se extiende hasta incluir especies de pseudomonas, enterobacter y proteus. 5. la mezlociclina y la piperacilina, son drogas tienen una útil actividad antimicrobiana contra especies de klebsiella y otros microorganismos gramnegativos.25 Penicilina G, penicilina V: el espectro antimicrobiano de la penicilina G (benzilpenicilina), la penicilina V (el derivado fenoximetílico) son muy similares para los microorganismos aerobios grampositivos, pero la penicilina G es de 5 a 10 veces más activa contra las microorganismos gramnegativos, especialmente especies de Neisseria y algunos anaerobios. Absorción: aproximadamente la tercera parte de una dosis oral de penicilina G se absorbe en el tracto intestinal en condiciones favorables. Solamente una pequeña parte se absorbe del estómago. El jugo gástrico de pH 2 destruye rápidamente al antibiótico. La absorción se produce principalmente en el duodeno; es rápida y en concentraciones sanguíneas máximas se alcanzan en 30 a 60 min. El valor máximo es aproximadamente de 0.5 unidades/ml después de una dosis oral de 400,000 unidades en un adulto. Dos tercios o más de una dosis ingerida no se absorben y pasan al colon, donde son inactivados en gran parte por las bacterias; sólo una pequeña cantidad se excreta por las heces. La dosis oral de penicilina G debe ser 4 a 5 veces mayor que la intramuscular, a fin de obtener concentraciones sanguíneas de orden y duración comparables. 26 Los dos puntos importantes que deben observarse cuando se prescribe penicilina G por vía oral son: asegurarse que la dosis es adecuada y que se administra por lo menos media hora antes de una comida y menos de 2 a 3 horas después de la misma. La velocidad de absorción de la penicilina G después de la inyección subcutánea o intramuscular y la persistencia de las concentraciones plasmáticas que se alcanzan, dependen de muchos factores que incluyen dosis, vehículo, concentración, forma física y solubilidad de la sal o del éster en cuestión de la penicilina G. 25

VELASCO Martín Alfonso, San Román del Barrio Luis, Serrano Molina José J., Martínez Sierra Rafael, Cadavid Torres María Isabel. Farmacología Fundamental Editorial Mc Gramw – Hill – Interamericana. 1era Edición 2003. 26 CLARK Wesley G., D. Brater Craig. Jonson Alice R. Farmacología Clínica Editorial Médica Panamericana. 12ava Edición.

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Otros factores, especialmente la excreción renal, también son importantes; por ejemplo, tan rápida es la eliminación de penicilina G por el riñón que la concentración plasmática desciende a la mitad de su valor máximo 1 hora después de la inyección de los preparados en solución acuosa. La única virtud de la penicilina V en comparación con la penicilina G es la de ser más estable en medio ácido y por lo tanto se absorbe mejor en el tracto gastrointestinal. Después de su ingestión oral, la droga escapa a la destrucción en el jugo gástrico por ser insoluble y estable a un pH bajo. Forma solución en el medio más alcalino del duodeno y se absorbe bien, pero incompletamente, en la parte superior del intestino delgado. 27 Con una base de dosis oral equivalente, el compuesto da concentraciones plasmáticas dobles a quíntuples que las de la la penicilina G. La concentración sanguínea máxima de un adulto después de ingerir una dosis oral de 500 mg es cercana a 3 mg/ml. Hay algunas pruebas de que la droga se absorbe mejor cuando se ingiere después de una comida que al hacerlo en ayunas. Una vez absorbida, la penicilina V se destruye en el organismo y se excreta por el riñón en la misma forma que la penicilina G. 28 Distribución: la penicilina G tiene amplia distribución en todo el organismo, pero las concentraciones en los diversos líquidos y tejidos difieren ampliamente. Su volumen de distribución aparente es del 50% aproximadamente del agua corporal total. Más del 90% de penicilina G de la sangre está en el plasma, y menos del 10% en los eritrocitos; aproximadamente el 65% está unido reversiblemente a la albúmina del plasma. Cantidades significativas aparecen en el hígado, la bilis, el riñón, el semen, el líquido articular, la linfa y el intestino. La penicilina no penetra fácilmente en el líquido cefalorraquídeo (LCR) cuando las meninges son normales. Una concentración plasmática menor de 10 unidades/ ml no puede establecer niveles terapéuticamente efectivos en el LCR. Cuando las meninges están agudamente inflamadas, la penicilina penetra más fácilmente en el LCR.29 Excreción: en condiciones normales, la penicilina se elimina rápidamente del organismo, principalmente por el riñón, riñón, pero en una pequeña parte por la bilis y otras vías. La rápida excreción renal del 27

BECKMANHarry. Farmacología y Terapéutica Clínica Clínica Editorial Interamericana, Interamericana, S.A. Idem. 29 BERTRAM G Katzung. farmacología Básica y Clínica 6ta Edición. 28

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antibiótico es la razón para su uso de medidas para prolongar su permanencia en el organismo, como sales insolubles de acción prolongada de la droga. Aproximadamente del 60 al 90% de una dosis intramuscular de penicilina G en solución acuosa se elimina por la orina, en gran parte durante la primera hora después de la inyección. El tiempo medio de eliminación es de unos 30 min. en los adultos normales. Aproximadamente el 10% de la droga se elimina por filtración glomerular y el 90% por secreción tubular. Aproximadamente el 20% de una dosis oral de penicilina G se excreta por la orina, lo que refleja la limitada absorción intestinal de la droga; una vez que la penicilina ha pasado a través de la mucosa intestinal, su destino y excreción son los mismos que para el antibiótico inyectado. La anuria aumenta la vida media de la penicilina G desde un valor normal de media hora hasta unas 10 horas. Cuando la función renal está deteriorada, del 7 al 10% del antibiótico puede inactivarse por hora en el hígado. 30 Esto explica probablemente su incapacidad para acumularse en concentraciones excesivas en las personas anúricas que reciben múltiples dosis. Los pacientes con falla renal que requieren tratamiento vigoroso con penicilina puede tratarse adecuadamente con 3 millones de unidades de penicilina G acuosa seguidas de inyecciones adicionales de 1.5 millones de unidades c/8 a 12 hrs. Si además de insuficiencia renal, hay insuficiencia hepática, la vida media se prolonga más aún. Puede ser necesario determinar la vida media de la droga para cada paciente. Preparados: los preparados de penicilina G para uso parenteral incluyen soluciones acuosas y formas de acción prolongada que se se absorben lentamente de los depósitos intramusculares. Además hay muchos preparados de penicilina G y penicilina V para administración oral. La penicilina G en solución acuosa está destinada a la administración subcutánea, intramuscular o intravenosa, aunque su uso debe limitarse a la vía intravenosa. Puede darse en bolo o por infusión constante. Debido a la rapidez de la excreción renal de la droga, las dosis intravenosas deben administrarse a intervalos cortos (generalmente c/2 a 4 horas) o por infusión constante. Las sales de potasio son las de uso más frecuente. Las dos sales 30

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oficiales de penicilina para inyección son penicilina penicilina G potásica y penicilina G sódica. Los preparados enumerados son polvos cristalinos vendidos para uso parenteral en forma seca estéril en frasquitos o ampollas que contienen de 200,000 a 20, 000,000 de unidades cada una. Las soluciones se preparan añadiendo el solvente (agua destilada estéril, solución de cloruro de sodio al 0.9% o solución de dextrosa al 5%) directamente al recipiente, para obtener la concentración deseada, generalmente 100,000 ó 200,000 unidades/ml.31 Preparados de penicilina G para uso parenteral de acción prolongada; estos están destinados a la inyección intramuscular profunda, para formar un depósito tisular del cual la droga se absorbe lentamente durante un período de 12 horas a varios días. El objetivo es mantener concentraciones terapéuticas en el plasma con el menor número posible de inyecciones. La penicilina de acción prolongada nunca debe inyectarse por vía intravenosa o subcutánea, ni en cavidades corporales. La suspensión estéril de penicilina G procaína, es un preparado acuoso de la sal cristalina soluble en agua sólo hasta el 0.4%. Los preparados de penicilina G procaína se venden para inyección intramuscular en cartuchos de 1.2 y 4 ml y en frasquitos de 10 ml y cada ml contiene generalmente 300,000; 500,000 ó 600,000 unidades del antibiótico. La suspensión estéril de penicilina G benzatínica, es la suspensión acuosa de la sal obtenida por la combinación de 1 mol de una base de amonio y 2 moles de penicilina G que da N,N – dibenziletilendiamina dipenicilina G. La sal en sí es soluble en agua sólo hasta el 0.02%. Se vende para inyección intramuscular en frasquitos de 10 ml que contienen 300,000 unidades/ml y en jeringas previamente llenadas (1; 1.5; 2 y 4 ml) que contienen 600,000 unidades/ml. La penicilina G benzatínica debe utilizarse únicamente para el tratamiento o la profilaxis de la faringitis estreptocócica causada por estreptococos beta – hemolíticos grupo A, o el tratamiento de sífilis localizada fuera del sistema nerviosos central.32 Preparados de penicilina G, penicilina V para uso oral. Son tabletas de penicilina G potásica para solución oral, y tabletas de penicilina G benzatínica, se venden generalmente en tabletas que contienen de 100,000 31

CLARK Wesley G., D. Brater Craig. Johnson Alice R.. Farmacología Clínica Editorial Médica Panamericana. 12ava Edición.

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a 800,000 unidades. A veces se les añaden diversos tipos de buffer que aumentan la estabilidad del antibiótico pero no protegen significativamente contra la destrucción de la penicilina G en el contenido gástrico ácido. Se venden sales secas de penicilina G mezcladas con material que les da olor o sabor agradables y con diversos buffer, para uso pediátrico. La dosis necesaria puede mezclarse con jarabe, agua o leche, o agregarse a la fórmula láctea de los niños pequeños. La Penicilina V potásica para uso oral se vende en tabletas (125,250 ó 500 mg cada una) y en gránulos para solución (125 ó 250 mg/5ml). También se venden suspensiones (125 o 250mg/5ml). Usos profilácticos de las penicilinas: la demostración de la efectividad de la penicilina para eliminar microorganismos fue seguida en forma rápida y muy natural de intentos de probar que también era efectiva para prevenir la infección en hospederos susceptibles. En consecuencia el antibiótico se ha administrado en casi todas las situaciones donde ha existido riesgo de invasión bacteriana. Al investigarse la profilaxis en condiciones controladas ha quedado en claro que la penicilina es muy efectiva en algunas situaciones, inútil y potencialmente peligrosa en otras, y de valor discutible en otras.

Presentación comercial de la Bencilpenicilina procaínica / Bencilpenicilina sódica, de 400,000 y 800,000 U.I respectivamente.

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2.1.2 AMPICILINA: 

La ampicilina es bactericida para las bacterias grampositivas y gramnegativas. Es algo menos activa que la penicilina G contra cocos grampositivos sensibles a este último agente. Los meningococos, neumococos, gonococos y list. Monocytogenes son sensibles a la droga. Haemophilus influenzae y el grupo viridans de estreptococos se inhiben generalmente en concentraciones muy bajas de ampicilina, pero cepas de H. influenzae tipo b muy resistentes a la ampicilina se han recuperado de niños con meningitis. Se estima que el 5% de los casos de meningitis por H. influenzae son causados actualmente por cepas resistentes a la ampicilina, aunque algunas localidades informan que hasta el 30% de las cepas de H influenzae tipo b son resistentes a la droga. Los enterococos son aproximadamente el doble de sensibles a la ampicilina, con base en peso, que a la penicilina G (concentración inhibitoria mínima promedio para ampicilina, 1.5 mg/ml). Aunque la mayor parte de las cepas de E. coli, mirabilis, salmonella y shigella eran muy susceptibles cuando la ampicilina se uso por primera vez a comienzos de la década de 1960, un porcentaje creciente de estas especies es ahora resistentes. Del 30 al 50% de E. coli. Un número significativo de mirabilis y prácticamente todas las especies de Enterobacter son actualmente existentes.33 Propiedades farmacológicas: la ampicilina es estable en medio ácido y se absorbe bien después de la administración oral. Una dosis oral de 0.5 g produce concentraciones plasmáticas máximas aproximadas de 3 mg/ml a las 2 horas. La droga es detectable en el plasma durante unas 4 horas después de una dosis oral convencional. La ingestión de alimentos antes de la administración de ampicilina hace menos completa la absorción de esta última. La inyección intramuscular de 0.5 o 1 g de ampicilina sódica da concentraciones plasmáticas máximas de unos 7 a 10 mg/ml., respectivamente, 1 hora después, las mismas declinan exponencialmente con un tiempo medio aproximado de 90 min. La administración de dosis iguales de penicilina G y ampicilina produce concentraciones plasmáticas mayores de este último agente debido a su menor velocidad de eliminación renal.34 La administración de proveen Cid lleva al aumento de la concentración y persistencia de la ampicilina en el plasma. Aproximadamente la mitad de una dosis oral se depura en el riñón en las primeras 6 horas que siguen a la ingestión. Aproximadamente el 70% de una dosis intramuscular o 33

VELASCO Martín Alfonso, San Román Del Barrio Luis, Serrano Molina José S., Martínez Sierra Rafael, Cadavid Torres María Isabel Farmacología Fundamental Editorial Mc Gramw – Hill – Interamericana. 1era Edición 2003. 34 LITTER Manuel Farmacología Experimental y Clínica 6ta Edición

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intravenosa de 500 mg se elimina por la orina en ese tiempo. El deterioro severo renal prolonga marcadamente la persistencia de la ampicilina en el plasma. La diálisis peritoneal es ineficaz para remover la droga de la sangre, pero la hemodiálisis remueve aproximadamente el 40% de la reserva corporal en unas 7 horas. El reajuste de la dosis de ampicilina es necesario en presencia de disfunción renal. La ampicilina aparece en la bilis, experimenta circulación entero hepática y se excreta en cantidades apreciables por las heces. La concentración biliar de la droga depende en grado sumo de la integridad de la vesícula biliar y sus conductos. Cuando el conducto biliar común está obstruido, la ampicilina no es detectable en la bilis. Preparados y vías de administración: la ampicilina se vende para uso oral en cápsulas que contienen 250 ó 500 mg, o en tabletas de 125mg; para uso parenteral, como la sal de sodio en frasquitos que contienen de 125mg a 10g; como sal de sodio para suspensión oral (125 o 250mg/ 5ml), y en gotas pediátricas (100 mg/ml). La dosis varía de acuerdo al tipo y a la severidad de la infección tratada, a la función renal y a la edad. Para los niños, las dosis no pueden prescribirse basándose en el peso corporal ni en la superficie; como la droga se excreta principalmente por el riñón, el estado de la función renal determina en gran medida la dosis: los niños muy pequeños necesitan dosis pequeñas, y los de 3 a 4 años pueden recibir cantidades casi tan grandes como los adultos. Para la enfermedad leve a moderadamente severa, la dosis oral para adultos es de 2 a 4 gr. por día dividida en porciones iguales tomadas c/6 horas. Para infecciones severas lo mejor es administrar la droga por vía parenteral en dosis que van de 6 a 12 gr. por día. El tratamiento de la meningitis requiere el uso de grandes dosis, 300 a 400 mg/Kg. por día por vía parenteral (en porciones iguales cada 4 horas) para niños, y 12 gr. o más por día para adultos. Las soluciones deben prepararse frescas antes de la inyección.35

Presentación comercial de la ampicilina, cápsulas de 500 mg. 35

LEVINE Ruthr, Clark Byron B. farmacología Acciones Y Reacciones Medicamentosas Editorial Salvat Editores. 2da Edición.

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2.1.3 AMOXICILINA: 

Esta droga, una penicilina semisintética susceptible a la penicilina, es análoga química y farmacológica de la ampicilina. La droga es estable en medio ácido y se destina al uso oral. El espectro antimicrobiano de la amoxicilina es esencialmente idéntico al de la ampicilina, con la importante excepción de que la amoxicilina parece ser menos efectiva que la ampicilina para la shigellosis.36 La amoxicilina se absorbe en el tracto gastrointestinal en forma rápida y completa que la ampicilina, y está es la principal diferencia entre ambas. Las concentraciones plasmáticas máximas son de dos a dos veces y media mayores para la amoxicilina que para la ampicilina después de la administración oral de la misma dosis: se alcanzan a las 2 horas y su promedio es de 4 mg/ml administrando 250 mg. Los alimentos no interfieren en la absorción. Debido quizá a la absorción más completa de este análogo, la frecuencia de diarrea con amoxicilina es menor que con ampicilina. La incidencia de otros efectos adversos parece ser similar. Aunque la vida media de la amoxicilina es semejante a la de la ampicilina, concentraciones efectivas de amoxicilina administrada por vía oral son detectables en el plasma el doble del tiempo que la ampicilina, debido también a la absorción más completa. Aproximadamente el 20% de la amoxicilina está ligado a las proteínas del plasma, valor similar al de ampicilina. Aproximadamente el 50% de una dosis del antibiótico se excreta en forma activa por la orina, en contraste con el 30% de ampicilina. Esto también tiene correlación con la diferencia en la absorción. El proveen Cid demora la excreción de la droga. La amoxicilina se vende para uso oral en cápsulas (250 ó 500mg), en suspensión oral (125 ó 250mg/5ml) y en gotas pediátricas (50mg/ml). La dosis recomendada de amoxicilina es similar a la de la ampicilina (250 a 500 mg en adultos), pero se administra tres veces al día en lugar de cuatro.

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Presentación comercial de la amoxicilina, cápsulas de 500 mg.

2.1.4 TETRACICLINAS: 

Historia: el desarrollo de las tetraciclinas antibióticas fue el resultado de una selección sistemática de muestras de suelos recogidas en muchas partes del mundo en busca de microorganismos productores de antibióticos. El primero de estos compuestos, la clortetraciclina, se introdujo en 1948; dos años después se conoció la oxitetraciclina. La dilucidación de la estructura química de estos agentes confirmó su semejanza y sirvió de base para la producción de un tercer miembro de este grupo, la tetraciclina. Poco después de su desarrollo inicial, se comprobó que las tetraciclinas eran muy efectivas contra las rickettsias, muchas bacterias grammpositivas y gramnegativas y los agentes responsables del linfogranuloma venéreo, la conjuntivitis por inclusión y la psitacosis por las que se las consideró como antibióticos de amplio espectro. Al confirmarse su actividad antimicrobiana in vitro, su efectividad en las infecciones experimentales y sus propiedades farmacológicas, las tetraciclinas comenzaron a utilizarse ampliamente en la terapéutica. 37 Origen: la clortetraciclina y la oxitetraciclina son elaboradas por streptomyces aureofaciens y streptomyces rimosus, respectivamente. Los antibióticos se producen en caldo por fermentación en tanque profundo. La tetraciclina se produce semisintéticamente con clortetraciclina; también se ha obtenido de una especie de streptomyces. La demeclociclina 37

Dr. MOSQUETA González José Manuel, Dr. Galdos Anuncibay Pedro Farmacología Clínica Para Enfermería Editorial Mc Graw – Hill – Interamericana. 3era Edición.

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es el producto de un mutante de la cepa de streptomyces aureofaciens de la que se obtuvo por primera vez la clortetraciclina. Metaciclina, doxiciclina y minociclina son derivados semisintéticos.38 Química, estabilidad y análisis: las tetraciclinas son derivados estrechamente análogos de la naftacenocarboxamida policíclica. Las bases cristalinas son compuestos ligeramente amarillos, inodoros y un poco amargos. Son poco solubles en agua a pH 7 (0.25 a 0.5 mg/ml) pero forman sales de sodio y clorhidratos solubles. Aunque las bases y los clorhidratos son muy estables en forma de polvo seco, casi todos estos agentes pierden actividad con relatividad rapidez cuando están en solución.39 Efectos sobre los agentes microbianos: las tetraciclinas poseen una amplia gama de actividad antimicrobiana contra bacterias grammpositivas y gramnegativas. También son efectivas contra algunos microorganismos de sensibilidad innata a muchos agentes quimioterapéuticos, como rickettsias, micoplasma, chlamydia (los agentes de uretritis, linfogranuloma venéreo, psitacosis, conjuntivitis por inclusión y tracoma), algunas micobacterias atípicas y amibas. Individualmente, tienen poca actividad contra los hongos verdaderos, pero pueden ejercer acción antifúngica cuando se combinan con anfotericina. En general, los microorganismos grampositivos son afectados por concentraciones de tetraciclina menores que las especies gramnegativas, pero estos agentes son menos útiles para las infecciones causadas por bacterias grampositivas debido a problemas de resistencia y a la disponibilidad de agentes antimicrobianos superiores.40 Mecanismos de acción: el sitio de acción de las tetraciclinas es el ribosoma bacteriano, pero dos procesos por lo menos parecen necesarios para que estos antibióticos ganen acceso a los ribosomas de las bacterias gramnegativas. El primero es la difusión pasiva a través de los poros hidrófilos de la membrana celular externa. Estas estructuras se han localizado específicamente dentro de la proteína IA, una de las tres proteínas de la envoltura. La minociclina y quizá la doxiciclina son más lipofílicas que los otros análogos y pasan directamente a través de la membrana citoplasmática 38

Dr. GOTH Andrés Farmacología Médica Editorial Interamericana, S.A. 5ta Edición HIDALGO y Mondragón farmacia Química UNAM Editorial Harla. 40 VELASCO Martín Alfonso, San Román Del Barrio Luis, Serrano Molina José S., Martínez Sierra Rafael, Cadavid Torres María Isabel Farmacología Fundamental Editorial Mc Gramw – Hill – Interamericana. 1era Edición 2003. 39

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interna. Este transporte puede requerir un portador proteico periplasmático. Aunque la permeabilización de las bacterias grammpositivas por estas drogas se conocen menos. También requiere un sistema independiente de energía. La segunda, se produce una vez que la Una vez que las tetraciclinas ganan acceso a la célula bacteriana, inhiben la síntesis de proteínas, lo mismo que los aminoglucósidos se ligan específicamente a los ribosomas 30 S.41 Excreción: todas las tetraciclinas se excretan por la orina y las heces, y la vía principal para casi todas es el riñón. Como la depuración metabólica renal de estas drogas se hace por filtración glomerular, su excreción se afecta significativamente con el estado de la función renal: Del 20 al 60% de una dosis intravenosa de 0.5 g de tetraciclina se excreta por la orina durante las primeras 24 horas. Del 20 al 55% de una dosis oral, de cualquier magnitud, se excreta por esta vía. Del 10 al 35% de una dosis de oxitetraciclina se excreta en forma activa por la orina, donde es detectable a los 30 minutos y alcanza una concentración máxima unas 5 horas después de su administración. Del 10 al 15% de dosis orales múltiples o únicas de clortetraciclina se recupera en la orina. La inyección por vía intravenosa produce el 60% de excreción urinaria durante las primeras 12 horas. La depuración metabólica de clortetraciclina por el riñón es aproximadamente del 35% del índice de filtración glomerular y menor que la de oxitetraciclina. El índice de depuración metabólica renal de demeclociclina es menos de la mitad de la tetraciclina. 42 Aproximadamente el 50% de la metaciclina se excreta sin cambios por la orina, y aproximadamente el 5% se excreta por las heces durante un período de 72 horas. 41

BEVAN John A.. Fundamentos de Farmacología Introducción y Principios De Acción D e Los Fármacos Editorial Harla. 2da Edición. 42 SUMNER y Kalman Farmacología Editorial Limusa. 2da Edición

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Efectos indeseables: todas las tetraciclinas producen diversos grados de irritación gastrointestinal en algunas personas; estos efectos son más comunes después de la administración por vía oral de las drogas. Puede haber ardor, molestias epigástricas y abdominales, náuseas y vómitos. Cuanto mayor es la dosis, mayor es la posibilidad de una reacción irritativa. Las molestias gástricas pueden controlarse por la administración de las tetraciclinas junto con los alimentos (no leche ni productos lácteos) o antiácidos que contengan aluminio, magnesio o calcio. Las náuseas y vómito ceden a menudo si continúa la medicación y con frecuencia pueden controlarse con una reducción temporaria de la dosis o con el uso de cantidades más pequeñas a intervalos frecuentes, aunque se han producido úlceras esofágicas. Los efectos irritantes de las tetraciclinas tomadas por vía oral también pueden provocar diarrea. En estos casos las heces, frecuentes y líquidas, no contienen sangre ni leucocitos. Efectos biológicos distintos a los alérgicos o tóxicos: como todos los agentes antimicrobianos, las tetraciclinas administradas por vía oral o parenteral pueden provocar sobreinfecciones debidas por lo general a cepas de bacterias o levaduras resistentes a estos agentes. Las infecciones vaginales, orales, faríngeas y aun sistémicas por las levaduras y hongos, particularmente cándida, no son raras; tienden a ocurrir más a menudo en los individuos con trastornos como diabetes, leucemia, lupus eritematoso sistémico, vasculitis difusa y linfoma, especialmente si también se administran esteroides. La frecuencia de estas infecciones parece ser mucho mayor con las tetraciclinas que con las penicilinas. 43 Entre las sobreinfecciones más importantes asociadas con la administración de las tetraciclinas figuran las que afectan al tracto intestinal, que puede producirse con tratamiento por vía oral o parenteral. La posibilidad de la diarrea fármaco-inducida se deba a infección activa del intestino merece considerarse seriamente en todos los casos. Usos terapéuticos: las tetraciclinas se han usado ampliamente para el tratamiento de enfermedades infecciosas y como aditivos en alimentos 43

BERTRAM G. Katzung Farmacología Básica y Clínica 6ta Edición.

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para animales con el fin de facilitar el crecimiento. Ambos usos han traído apareado una creciente resistencia bacteriana a estas drogas. Debido a esto y al desarrollo de nuevos agentes antimicrobianos que son más efectivos para infecciones específicas, y menos tóxicos, el número de indicaciones para el uso de las tetraciclinas ha disminuido. 44 Estos agentes son útiles en enfermedades por rickettsias y bacterianas, en infecciones producidas por algunos micoplasmas y en trastornos causados por chlamydia. Entre las enfermedades infecciosas que combaten con comprobada eficacia figuran fiebre maculosa de las montañas rocosas, tifus murino, tifus exantémico epidémico, tifus de los matorrales, fiebre Q, linfogranuloma venéreo, tularemia, brucelosis, gonorrea, algunas infecciones en el tracto urinario, infecciones oculares granuloma inguinal, sífilis y enfermedades debidas a bacteroides y clostridium.

Presentación comercial de la Tetraciclina, cápsulas de 500 mg.

2.2 MACRÓLIDOS  2.2.1 ERITROMICINA: 

Historia y origen: La eritromicina es un antibiótico de eficacia oral, descubierto en 1952 por Mc Guire y Col. en los productos metabólicos de una cepa de Streptomyces erythreus (waksman), obtenida originalmente de una muestra de suelo recogida en el archipiélago filipino. 45 Actividad antibacteriana: la eritromicina puede ser bacteriostática o bactericida. Según el microorganismo y la concentración de la droga. La actividad bactericida es máxima contra un pequeño número de 44

Ibid

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Dr. MOSQUETA González José Manuel, Dr. Galdos Anuncibay Pedro Farmacología Clínica Para Enfermería. Editorial Mc Graw – Hill – Interamericana. 3era Edición.

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microorganismos de división rápida y aumenta marcadamente cuando el pH del medio es de 5.5 a 8.5. el antibiótico es más efectivo in vitro contra cocos grampositivos como streptococcus pygenes y strep. Pneumoniae, para los cuales la concentración inhibitoria mínima es de 0.001 a 0.2 mg/ml. Las cepas resistentes de estas bacterias son raras y generalmente se aíslan de poblaciones recientemente expuestas a antibióticos macrólidos. Las cepas de S. pneumoniae y S. pyogenes que se han seleccionado por su resistencia a la eritromicina también son a menudo resistentes a la lincomicina. 46 Mecanismos de acción: la eritromicina y otros antibióticos macrólidos inhiben la síntesis de proteínas uniéndose a subunidades ribosomales 50 S de microorganismos sensibles. La eritromicina puede interferir en la unión del cloranfenicol, que también actúa en este sitio. Algunos microorganismos resistentes con cambios mutacionales en componentes de esta subunidad del ribosoma no ligan la droga. La asociación entre la eritromicina y el ribosoma es reversible y sólo se produce cuando la subunidad 50 S está libre de moléculas de RNA t portadoras de cadenas nacientes de péptidos. La producción de pequeños péptidos continúa normalmente en presencia del antibiótico, pero la de homopéptidos altamente polimerizados se suprime. Las bacterias gramm positivas acumulan unas 100 veces más eritromicina que los microorganismos gramm negativos. La formula no ionizada de la droga es mucho más permeable a las células, y esto explica la mayor actividad antimicrobiana que se observa con pH alcalino. 47 Absorción, distribución y excreción: la eritromicina base se absorbe adecuadamente en la parte superior del intestino delgado; es inactivada por el jugo gástrico y la droga se administra por ello en tabletas con cubierta entérica que se disuelven en el duodeno. Los alimentos en el estómago demoran su absorción definitiva. Las concentraciones plasmáticas máximas no pasan de 0.3 a 5.0 mg/ml 4 horas después de la administración oral de 250mg de la base, y 0.3 a 1.0 mg/ml después de la ingestión de una tableta de 500 mg. Altas concentraciones de eritromicina pueden alcanzarse por administración intravenosa. Los valores son aproximadamente 10 mg/ml en 1 hora después de la administración intravenosa de 500 a 1000 mg de lactobionato o gluceptato de eritromicina. Sólo el 2 al 5% de la eritromicina administrada por vía oral se excreta en forma activa por la orina; de 12 a 15%, después de una infusión intravenosa. Cuando se administran por vía 46

GOODMAN y Gilman Las Bases Farmacológicas De La Terapéutica Editorial Médica Panamericana S.A. 8ava Edición. 47 Idem.

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oral dosis elevadas de eritromicina, las heces pueden contener hasta 0.5 mg/g. El antibiótico se concentra en el hígado y se excreta en forma activa por la bilis y puede contener hasta 250 mg/ml cuando las concentraciones plasmáticas son muy altas. La vida media de la eritromicina es de 1 a 4 horas aproximadamente.48 La eritromicina se difunde fácilmente por los líquidos intracelulares, y la actividad antibacteriana puede lograrse prácticamente en todas las partes excepto en el cerebro y el líquido prostático; las concentraciones son aproximadamente de 40% de las plasmáticas. El grado de unión de la eritromicina a las proteínas plasmáticas varía entre las diferentes formas de la droga pero probablemente pasa siempre del 70%. La eritromicina atraviesa la barrera placentaria y sus concentraciones en el plasma fetal son de 5 a 20% de la circulación materna. Preparados, vías de administración y dosis: preparados orales.- La eritromicina (EMYCIN, ILOTYCIN) se vende en tabletas revestidas por cubierta entérica que contienen 250 mg de la droga, o en tabletas recubiertas de film que contienen 500 mg. Las tabletas de estearato de eritromicina, (BRISTAMYCIN, ERYTHROCIN STEARATE, ETHRIL) contienen 125, 250 ó 500 mg cada una. El estolato de eritromicina se vende en cápsulas (125 y 250 mg) tabletas (500 mg), tabletas masticables (125 y 250 mg), suspensión oral (125 y 250 mg/5 ml) y gotas (100 mg/ml). 49 El etilsuccinato de eritromicina (PEDIAMYCIN), se vende en gránulos o polvo para suspensión oral (200 ó 400 mg/5 ml), tabletas masticables (200 mg), tabletas con revestimiento de film (400 mg) y gotas (100 mg/2.5 ml). Preparados parenterales.- El gluceptato de eritromicina estéril, (ILOTYCIN GLUCEPTATE) y el lactobionato de eritromicina para inyección (ERYTHROCIN LACTOBIONATE), se venden para inyecciones intravenosas en forma de polvos secos estériles (250 mg ó 500 mg o 1 g de antibiótico) La inyección de etilsuccinato de eritromicina (ERYTHROCIN ETHYLSUCCINATE) contiene 50 mg/ml en recipientes de 2 a 10 ml para

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BEVAN John A.. Fundamentos de Farmacología Introducción y Principios De Acción De Los Fármacos Editorial Harla. 2da Edición. 49 LITTER Manuel Farmacología Experimental y Clínica 6ta Edición.

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inyección intramuscular. Este preparado incluye aminobenzoato de butilo (2%) como anestésico local. 50 La dosis oral habitual de eritromicina para adulto es de 1 a 2 gr por día en tomas iguales, generalmente cada 6 horas, según la naturaleza y severidad de la infección. Dosis diarias de eritromicina de hasta 8gr por vía oral durante 3 meses han sido bien toleradas. No deben ingerirse alimentos inmediatamente antes ni después de la administración oral de eritromicina base; esta precaución no es necesaria si se administra el estolato. La dosis oral de eritromicina para niños es de 30 a 50 mg/kg por día, dividida en 4 porciones. La inyección intramuscular de eritromicina no se recomienda por ser dolorosa. La administración intravenosa se usa poco y se reserva para el tratamiento de infecciones severas. Las dosis habitual es de 0.5 a 1 gr c/6 horas; 1 gr de eritromicina (gluceptato) se ha administrado por vía intravenosa cada 6 horas durante 4 semanas sin dificultades, excepto tromboflebitis en el sitio de la inyección. Efectos indeseables: la eritromicina rara vez causa efectos indeseables serios. Entre las reacciones alérgicas tenemos fiebre, eosinofilia y erupciones cutáneas, que pueden aparecer solas o combinadas; cada una desaparece poco después de suspender el tratamiento. La hepatitis colostática es el efecto secundario más notable. Se debe principalmente al estolato de eritromicina. La enfermedad comienza después de 10 a 20 días del tratamiento y se caracteriza inicialmente por náuseas, vómitos y dolor abdominal. Este imita a menudo a la colecistitis aguda y se han hecho operaciones innecesarias por ese motivo. Seguidos poco después de ictericia, que a su vez puede acompañarse de fiebre, leucocitosis, eosinofilia y aumento de la actividad plasmática de las transminazas. 51 La eritromicina produce a menudo efectos irritativos. La administración oral, especialmente en grandes dosis, se acompaña con mucha frecuencia de molestias epigástricas que pueden ser muy severas; la inyección intramuscular de cantidades mayores de 100 mg produce dolor severo que persiste durante horas. La infusión intravenosa de dosis de 1 gr, incluso disuelto en gran volumen, está seguida casi regularmente de tromboflebitis.

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Idem. Avendaño López María del Carmen. Introducción A La Química Farmacéutica 1era Edición 1993. Editorial Interamericana Mc Graw – Hill. 51

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Presentación comercial de la Eritromicina, cápsulas de 250 mg.

2.3 AMINUGLUCÓSIDOS 

2.3.1 CLINDAMICINA: Su empleo debería reservarse para pacientes que no pueden ser tratados con penicilina o eritromicina. Puesto que sus efectos adversos pueden ser graves, pocas veces se aplican a pacientes dentales. Aunque se ha señalado cierto éxito en el plan de tratamiento en pacientes con Periodontitis resistentes que no han respondido a otros antibióticos adyuvantes.52 Mecanismos de acción: Estos antibióticos inhiben la síntesis proteínica bacteriana y generalmente son bacteriostáticos, pero en dosis menos elevadas, son bactericidas. Espectro de actividad: su espectro antibacteriano es semejante al de las eritromicinas. Por su capacidad para penetrar al tejido óseo, son particularmente útiles en el tratamiento de la osteomielitis, incluyendo el hueso alveolar. También son los fármacos de elección para infecciones graves producidas por microorganismos anaerobios. Metabolismo: la clindamicina se absorbe casi por completo en el aparato gastrointestinal, se excreta por las heces orina y bilis, siendo ésta última la vía la más importante.

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Dr. MOSQUETA González José Manuel, Dr. Galdos Anuncibay Pedro. Farmacología Clínica Para Enfermería. Editorial Mc Graw – Hill – Interamericana. 3era Edición.

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Dosis y presentación: se encuentran disponibles en cápsulas, suspensiones y preparaciones inyectables. La dosis bucal varía de acuerdo con la sal prescrita. Efectos adversos: la frecuencia de diarrea con este fármaco es alta. La diarrea grave se trata en ocasiones con éxito reestablecimiento el equilibrio hidroelectrolítico y con vancomicina. Otros efectos colaterales incluyen glositis, estomatitis, náusea, vómito, comezón, vaginitis y cambios en las células sanguíneas.

Presentación comercial de la Clindamicina, cápsulas de 300 mg.

2.3.2 VANCOMICINA: Es útil en el tratamiento de y prevención de endocarditis bacteriana; el único derivado disponible comercialmente es el dicloruro de vancomicina. Mecanismos de acción: es bactericida y ejerce su efecto al inhibir la síntesis de la pared celular. Dosis y presentación: se encuentra disponible como solución acuosa para uso bucal, y en forma inyectable para uso intravenoso. La dosis bucal es de 0.5 a l gr cada 6 hrs. y 2 gr diariamente dividido en dos a cuatro dosis. Espectro: es bactericida para microorganismos grampositivos. Metabolismo: penetra a la mayor parte de los líquidos corporales, incluyendo el cefalorraquídeo cuando las meninges están inflamadas.

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Su principal vía de excreción son los riñones. Se absorbe de manera deficiente a través de la mucosa bucal y algunos estudios han revelado mejoría en la gingivitis después de su aplicación tópica.53 Efectos adversos: los efectos colaterales son graves, por lo que deberá restringirse a la profilaxis de la endocarditis bacteriana y en infecciones grampositivas donde otros antibióticos son ineficaces. Los efectos indeseables incluyen flebitis, dolor en el sitio de la inyección, sordera, cambios tóxicos en el riñón, anafilaxis, comezón y fiebre

Presentación comercial de la Vancomicina, solución inyectable de 500 mg.

2.3.3 ESTREPTOMICINA Es un antibiótico útil en odontología sólo en la profilaxis de ciertos pacientes con antecedentes de complicaciones por fiebre reumática. También es útil en el tratamiento de tuberculosis y endocarditis bacteriana.54 Mecanismos de acción: es bactericida, inhibe la síntesis de proteína bacteriana. 53

Dr. MOSQUETA González José Manuel, Dr. Galdos Anuncibay Pedro. Farmacología Clínica Para Enfermería. Editorial Mc Graw – Hill – Interamericana. 3era Edición. 54

Idem.

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Espectro: es eficaz contra microorganismos gramnegativos, grampositivos y acidorresistentes. Desafortunadamente, la resistencia bacteriana aparece con rapidez. Dosis y presentación: se encuentra sólo en forma inyectable; la dosis para vía intramuscular, que es aplicable en casos dentales, es de 15 a 25 mg/Kg. de peso corporal dividida en dos dosis diarias. Metabolismo: se absorbe en el aparato digestivo, se debe utilizar la vía parenteral. Se distribuye a través del plasma y en todos los líquidos extracelulares antes de ser excretada por riñones para sufrir cambios. Efectos adversos: es común el daño grave al octavo par craneal, causando pérdida tanto del equilibrio como del oído. También puede causar trastornos sanguíneos y daño renal grave. Produce reacciones alérgicas, que van desde comezón hasta el shock.

Presentación comercial de la Estreptomicina

2.4 ANTIMOCÓTICOS 

2.4.1 KETOCONAZOL Esta aprobado para el tratamiento bucal de las infecciones micóticas generalizadas. También es útil para el tratamiento de candidiasis bucal. Mecanismos de acción: interfiere en la síntesis de las substancias químicas necesarias para formar la membrana plasmática de los hongos.

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Metabolismo: su absorción por aparato digestivo es mejor que la de la nistatina. Se metaboliza en el hígado y sólo pequeñas cantidades se encuentran en la orina y heces. Dosis y presentación: se presenta en tabletas, y también como ungüento. La tableta está disponible en cantidades de 200 mg. Para la candidiasis bucal, la dosis habitual es de 200 mg. diarios por 10 días.

Presentación comercial de el Ketoconazol, Tabletas de 200 mg.

2.4.2 MICONAZOL: Se clasifica como un imidazol y tiene el mismo mecanismo de acción que el ketoconazol. Sin embargo, se emplea principalmente como preparado vaginal antimicótico y de aplicación tópica para la piel. 55 Sus principales efectos secundarios son irritación, ardor o maceración. Se considera seguro para utilizarse durante el embarazo porque por aplicación tópica se absorbe menos del 1%.

Presentación comercial del Miconazol, crema al 2%. 55

BOWMAN W.C. Rand M.J. Farmacología bases Bioquímicas y Patológicas Editorial Interamericana. 2da Edición

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2.4.3 NISTATINA: Es muy útil para el tratamiento de la moniliasis bucal o vaginal. Este fármaco se une a la membrana de recubrimiento de hongos susceptibles, alterando la permeabilidad de la membrana celular y originando la muerte de las células.56 Metabolismo: Este fármaco se puede administrar por vía bucal aunque se absorbe muy poco en el aparato gastrointestinal. Tampoco se absorbe por la piel y mucosas. No se administra por vía parenteral. Efectos adversos: los efectos colaterales incluyen náusea, vómito y diarrea después de la ingestión. También parece ser seguro durante el embarazo. Dosis y presentación: se encuentra disponible en forma de tabletas o líquido para administración bucal o vaginal y como ungüento o crema para uso tópico o vaginal.

Presentación comercial de la Nistatina

2.5 OTROS 

2.5.1 METRONIDAZOL: El metronidazol es un tricomonicina de acción directa. Las cepas de T. vaginalis sensibles mueren con una concentración menor de 0.05 mg/ml del fármaco en condiciones de anaerobiosis; se necesitan concentraciones mayores en presencia de un 1% de oxígeno o en cepas provenientes de

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CLARK Wesley G., D. Brater Craig Johnson Alice R. Farmacología clínica Editorial Médica Panamericana. 12ava Edición 1991.

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pacientes que presenten una respuesta terapéutica deficiente al metronidazol.57 El metronidazol también posee actividad antibacteriana contra todos los cocos anaerobios y también contra bacilos anaerobios gramnegativos, incluyendo especies de bacteroides y bacilos anaerobios grampositivos esporulados. El metronidazol es clínicamente efectivo en las tricomoniasis, la amebiasis y la giardiasis, así como una variedad de infecciones producidas por bacterias anaerobias obligadas. Otros efectos de los nitroimidazoles incluyen supresión de la inmunidad celular, mutagénesis, carcinogénesis y sensibilización a la radiación de células hipóxicas. El mecanismo de acción de los nitroimidazoles se refleja en una toxicidad selectiva para los microorganismos anaerobios o microaeróbios y para células anóxicas e hipóxicas. El grupo nitro del metronidazol actúa como aceptor de electrones provenientes de proteínas para el transporte de electrones. Como las flavoproteínas en las células de mamíferos y las ferrodoxinas a su equivalente en las bacterias y los desvía de su vía normal productora de energía. Se piensa que las formas químicamente reactivas reducidas del fármaco conducen a la formación de productos citotóxicos que destruyen la célula. En combinación con la amocixilina o ampicilina, es eficaz para el tratamiento de las periodontitis. Absorción, destino y excreción.- el fármaco en general es absorbido en forma completa y rápida después de su administración oral, alcanzando concentraciones en el plasma de alrededor de 10 mg/ml aproximadamente en 1 hora después de una dosis única de 500 mg. Una relación lineal entre la dosis y la concentración plasmática corresponde a dosis de entre 200 y 2.000 mg. Dosis repetidas cada 6 a 8 horas dan lugar a una acumulación del fármaco. La vida media es de 8 horas y su distribución es aproximadamente el del total del agua del cuerpo. Casi el 10% se une a las proteínas plasmáticas. Tiene buena penetración en los tejidos y fluidos corporales, incluyendo secreciones vaginales, líquido seminal, saliva y leche materna. 57

Dr. GOTH Andrés Farmacología Médica Editorial Interamericana, S.A. 5ta Edición.

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También se logran concentraciones terapéuticas en el líquido cefalorraquídeo. Tanto el metronidazol como algunos de sus metabolitos se excretan inalterados en distinta proporción por la orina después de la administración oral del compuesto original. El hígado es el órgano donde se metaboliza la mayor parte del fármaco y es responsable de más del 50% de la depuración sistémica del metronidazol. Los dos metabolitos principales son el resultado de la oxidación de cadenas laterales; ambos tienen actividad antitricomonas. En algunos pacientes, la orina puede tornarse marrón rojizo debido a la presencia de pigmentos no identificados que derivan del fármaco. 58 Preparados, vías de administración y dosificación: el metronidazol se encuentra como tabletas de 250 y 500 mg para administración oral. También se dispone de formas farmacéuticas para infusión intravenosa. El benzoílo de metronidazol, una forma insípida del metronidazol, puede obtenerse en algunos países como suspensión oral para uso pediátrico. El régimen más aceptado para adultos es de 1 tableta de 250 mg, dada por vía oral 3 veces por día durante 7 días. Algunos prefieren una dosis única de 2 gr que puede ser igualmente efectiva. En el caso de infecciones rebeldes, cuando se debe recurrir a ciclos repetidos y dosis mayores del fármaco, se recomienda instaurar intervalos de 4 a 6 semanas entre los ciclos de tratamiento.59 El metronidazol es útil para el tratamiento de infecciones graves ocasionadas por bacterias anaerobias susceptibles, incluyendo bacteroides, clostridium, fusobacterium, peptococcus y eubacterium. Toxicidad e interacciones medicamentosas: sus efectos colaterales rara vez son tan graves como para causar la interrupción del tratamiento. Los más comunes son cefalea, náuseas, sequedad de la mucosa oral, sabor metálico. Ocasionalmente se presentan vómitos, diarrea y malestar abdominal. Lengua saburral, glositis y estomatitis pueden ocurrir durante el tratamiento. También se han observado efectos neurotóxicos por el metronidazol. Pueden presentarse mareos, vértigos y muy rara vez

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BERTRAM G Katzung. Farmacología Básica y Clínica 6ta Edición. GOODMAN y Gilman. Las Bases Farmacológicas De La Terapéutica Editorial Médica Panamericana. 8ava Edición 59

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encefalopatía y convulsiones. También se ha informado la aparición de urticaria, prurito y una sensación de presión pélvica. 60 El tratamiento debe descontinuarse rápidamente cuando se produce ataxia, convulsiones o cualquier otro síntoma que indique un compromiso del SNC. El metronidazol está contraindicado en pacientes con una patología activa del SNC. En pacientes que padecen de enfermedad hepática obstructiva grave, cirrosis alcohólica o disfunción renal debe reducirse la posología. Es incompatible con la ingesta de alcohol.

Presentación comercial de el Metronidazol, comprimidos de 250 mg.

2.6 SULFONAMIDAS 

Aunque son eficaces en algunas infecciones de origen dental, los antibióticos son mejores y más seguros. Por tanto, las sulfonamidas están indicadas en aquellas infecciones de origen dental donde no se pueden utilizar antibióticos. Están contraindicadas para aplicación tópica a la mucosa bucal, ya que son bastante alergénicas. Mecanismos de acción: son bacteriostáticas. Por ser estructuralmente semejantes al ácido paraaminobenzoico, impiden su utilización por la bacteria, ya que dicho ácido es importante en el metabolismo bacteriano; puesto que se utiliza para la formación de ácido fólico, el cual es esencial para la vida de la mayor parte de los microorganismos.61

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GOODMAN y Gliman. Las Bases Farmacológicas De La Terapéutica Editorial Médica Panamericana. 8ava Edición 61

Dr.GOTH Andrés Farmacología Médica Editorial Interamericana, S.A. 5ta Edición.

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Dosis y presentación: se encuentran disponibles como tabletas, suspensión, cremas y supositorios vaginales; generalmente se administran por vía bucal, aunque también existen presentaciones parenterales. La dosis varía con el producto y el trastorno que se va a tratar. Espectro: son eficaces contra muchos microorganismos grampositivos y algunos gramnegativos. También contra algunos virus grandes del tracoma y linfogranuloma venéreo. Metabolismo: entran al plasma, se concentran con rapidez en la orina. Algunas se excretan sin cambios, en tanto que otras se metabolizan en hígado. Muchas bacterias desarrollan un alto grado de resistencia a las sulfonamidas durante la terapéutica. Debido a que las sulfonamidas se concentran en la orina, se pueden formar cristales en el aparato urinario como complicación de la terapéutica. Por tanto, las sulfonamidas usualmente se administran con grandes cantidades de líquidos y combinadas con otras sulfonamidas para disminuir la concentración de uno. 62 Efectos adversos: producen diversos efectos colaterales; los más comunes son reacciones alérgicas, con mayor frecuencia, urticaria, comezón, fiebre, prurito, dermatitis y fotosensibilidad. Otros efectos colaterales incluyen: náusea, vómito, diarrea, dolor de cabeza, mareo, vértigo, tinitus y depresión mental. Algunas sulfonamidas no son solubles en el medio alcalino, también se administran sustancias como bicarbonato de sodio junto con la terapéutica para hacer la orina más alcalina. Estos fármacos también producen discrasias sanguíneas, cuyos signos clínicos son irritación de garganta, fiebre, palidez e ictericia. 63

Presentación comercial de la Trimetoprina y Sulfametoxazol, comprimidos de 160 mg – 800 mg.

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BECKMAN Harry Farmacología y Terapéutica Clinica Editorial Interamericana, S.A.

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SECCIÓN 3: 3.1 ANALGÉSICOS UTILIZADOS EN ODONTOLOGÍA

ANALGÉSICOS – ANTIPIRÉTICOS Y ANTIINFLAMATORIOS. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) constituyen un gran grupo de fármacos con acción antitérmica, (naproxeno, nabumetona, meloxicam). Actúan inhibiendo la síntesis de prostaglandinas al bloquear la enzima cicloxigenasa. Las prostaglandinas actúan como transmisores y mediadores en los procesos inflamatorios, en el dolor y en el control de los centros termorreguladores del hipotálamo, por lo que la función antipirética de estos fármacos se explica por su efecto periférico antiinflamatorio y por su efecto central termorregulador. También contribuyen a bajar la fiebre y dos efectos secundarios de estos fármacos: la vasodilatación periférica y el aumento de la sudoración.64 Todos presentan buena absorción por vía digestiva. Su principal inconveniente es la irritación de la mucosa digestiva (por cualquier vía de administración) que desencadena gastralgias, úlcera péptica y hemorragia digestiva. A largo plazo pueden producir alteraciones renales (insuficiencia renal crónica) y hepáticas, por lo que en niños deben usarse preferentemente la aspirina, el ibuprofeno y el paracetamol. Mecanismos de acción de los antiiflamatorios no esteroides: concentraciones pequeñas de aspirina e indometacina inhibían la producción de enzimática de prostaglandinas, estas participan en la patogenia de la inflamación y la fiebre. Las prostaglandinas siempre se liberan cuando hay daño celular, los antiinflamatorios no esteroides inhiben la síntesis y liberación de estas sustancias en todas las células. Los antiinflamatorios casi nunca inhiben la formación de eicosanoides, como los leucotrienos.65 El proceso inflamatorio incluye una serie de fenómenos que pueden ser desencadenados por diversos estímulos (agentes infecciosos, isquemia, interacciones antígeno – anticuerpo, lesiones térmicas o físicas de otra índole). Las respuestas inflamatorias surgen en tres fases diferentes. Una fase transitoria aguda que se caracteriza por vasodilatación local y mayor permeabilidad capilar. 66

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GOODMAN y Gilman Las Bases Farmacológicas De La Terapéutica Editorial médica Panamericana S.A. 8ava Edición 1991. 65 SUMNER y Kalman Farmacología Editorial Limusa. 2da Edición

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Una fase subaguda tardía que se identifica más bien por infiltración de leucocitos y fagocitos. Una fase proliferativa crónica en que se advierten degeneración y fibrosis tisulares. El dolor acompaña a la inflamación y lesión tisular, quizá es consecuencia de la estimulación local de las fibras del dolor y mayor sensibilidad a él, en mayor porcentaje como consecuencia de un aumento en la excitabilidad de las neuronas centrales de la médula espinal. La regulación de la temperatura corporal necesita un equilibrio finísimo entre la producción y pérdida de calor; el hipotálamo regula el punto “prefijado” en que se conserva la temperatura del cuerpo. En la fiebre, el nivel de este punto “termorregulador” aumenta y los antiinflamatorios no esteroides intervienen en su normalización. La fiebre puede ser consecuencia de infección o secuela de lesión tisular, inflamación, rechazo al injerto, cáncer u otros cuadros patológicos. ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDES Los antiinflamatorios esteroides son más potentes y sus indicaciones en las enfermedades reumáticas y del tejido conjuntivo están limitadas a lupus eritematoso generalizado, polimiositis y dermatomiositis, algunas formas de vasculitis y la artritis reumatoide en determinados casos. Las dosis son variables y deberán ser ajustadas según la evolución del paciente.67 Su vía de administración puede ser bucal o parenteral y la duración del tratamiento depende del cuadro clínico que se intenta controlar o suprimir. Los esteroides de depósito están indicados en algunos padecimientos monoarticulares y de tejidos blandos, en los que se ha descartado la presencia de un proceso infeccioso. La aplicación en un solo sitio no debe exceder de dos a tres inyecciones. Las contraindicaciones son antecedentes de úlcera péptica, diabetes mellitus y procesos infecciosos en actividad, especialmente tuberculosis. 67

LEVINE Ruthr, Crack Byron B.. Farmacología Acciones Medicamentosas Editorial Salvat Editores. 2da Edición

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Insuficiencia cardiaca. Retención importante de líquidos, hipertensión arterial severa y osteoporosis avanzada.

3.2

SALICILATOS 

3.2.1 ÁCIDO ACETIL SALICÍLICO El ácido acetil salicílico a pesar de la introducción de muchas drogas nuevas sigue siendo probablemente el agente analgésico, antipirético y antiinflamatorio más empleado, se conserva como el primer medicamento de elección y sirve como estándar con el cual se mide la potencia de los demás analgésicos antiinflamatorios. La quinina extraída de la corteza del árbol de la aquina es uno de los remedios más antiguos para el alivio del dolor leve y la fiebre. La corteza del sauce se empleó en la medicina popular por años para indicaciones similares. En el 1763, el reverendo Edmund Stone observó que el sabor amargo de la corteza del sauce tenía reminiscencia del sabor de la corteza de la quina. Más tarde se descubrió que al hidrolizarse la salicílica producía ácido acetil salicílico, el cual, fue sintetizado en 1853 pero no se utilizó sino hasta 1899 cuando se descubrieron sus propiedades. A causa de su eficacia y bajo costo reemplazó rápidamente a los productos naturales más útiles en esa época y ha permanecido durante más de 90 años como uno de los remedios más empleados. El ácido salicílico o ácido ortohidroxibenzóico es tan irritante que solo puede usarse externamente. Es un ácido orgánico simple y se ha sintetizado formando dos grandes clases que son, los ésteres del ácido salicílico obtenido por sustitución en el grupo carboxilo y los ésteres del salicilato de ácido orgánico en el cual se conserva el grupo carboxilo y la sustitución se hace en el grupo H.68

USOS: A. Analgésico.- se utiliza mas que cualquier otra clase de droga para aliviar el dolor, en particular cefalea, mialgía, odontalgía y otros 68

GOODMAN y Gilman Las Bases Farmacológicas De La Terapéutica Editorial Médica Panamericana S.A. 8ava Edición.

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dolores que surgen de la estructura tegumentaria y no viscerales como el que se relaciona con el abdomen agudo, cólico renal, pericarditis o infarto al miocardio. Producen analgesia a través de una acción periférica bloqueando la formación del impulso del dolor y de una acción central, posiblemente localizada en el hipotálamo. La acción periférica puede predominar y probablemente implica la inhibición de la síntesis de prostaglandinas y/o la acción de otras sustancias que sensibilizan a los nocipresores al estímulo mecánico o químico. B. Antiinflamatorio.- las dosis altas se recomiendan en el tratamiento de la artritis reumática y otras alteraciones inflamatorias en diferentes partes del cuerpo. C. Antipiresis.- disminuye la temperatura corporal elevada, también aumenta el consumo del oxígeno y el índice del metabolismo basal. Vía de administración y dosis: los dos preparados más comunes son el salicilato y el ácido acetil salicílico. El salicilato de sodio se vende en tabletas que contienen 325 a 650 mg. de droga y en solución inyectable para uso parenteral. La aspirina viene en tabletas, cápsulas y supositorios, en dosis de 65 a 975 mg. para administración oral o rectal. Farmacocinética y metabolismo: Absorción.- los salicilatos ingeridos por vía oral se absorben rápidamente en parte en el estómago, pero principalmente en el intestino delgado superior. Distribución.- se distribuyen en casi todos los líquidos intercelulares (líquido sinovial, cefalorraquídeo, saliva y leche). Biotransformación y excreción.- la biotransformación tiene lugar en muchos tejidos pero principalmente en el retículo endoplasmático y mitocondrias hepáticas. Los salicilatos se excretan por el riñón, y son transportados por la orina como ácido salicílico libre en un 10%, ácido salicilúnico 75%, glucorónidos de salicílico fenólico 10%, ácido gentícico mayor de 1% y acílico 5%. Sin embargo, la excreción de salicilato libre es sumamente variable y depende de la dosis y del pH urinario.

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Indicaciones.contra el dolor proveniente de estructuras interligamentales, mialgias, neuralgias, artralgias, cefalea y dismenorrea como antipirético y como antiinflamatorio en condiciones como la artritis, lupus eritematoso sistémico, fiebre reumática y gota. Se usa por su actividad queratolítica para eliminar excrecencias de la piel. Contraindicaciones.- hipersensibilidad a los salicilatos. Los pacientes con asma, fiebre de heno o pólipos nasales tienen mayor incidencia de reacciones de hipersensibilidad. Deben usarse con precaución en presencia de úlcera péptica o junto con la terapia anticoagulante, así como en pacientes con enfermedad cardiaca, los salicilatos pueden causar insuficiencia cardiaca cuando se usan en grandes dosis para enfermedades reumáticas, deficiencia de vitamina K y después de una cirugía. Mecanismos de acción.- inhibe la actividad de las enzimas ciclooxigenasa para disminuir la formación de precursores de las prostaglandinas y trombos anos a partir del ácido araquidónico. Toxicología.- los salicilatos por su presencia muy difundida, a menudo originan intoxicaciones graves y se sospechan por una hiperventilación, acidosis graves, irritabilidad, psicosis, fiebre, coma, colapso cardiovascular e irritación local del estómago. Sobredosis de cantidades mayores de 35 mg-100ml., en niños y en adulto 10 a 30gr de salicilato de sodio o aspirina ha causado la muerte. La dosis letal de salicilato de metilo es mucho menor que la de salicilato de sodio. Sólo 4 ml. (4.7g) pueden ser fatales en niños. 69 SIGNOS Y SÍNTOMAS: salicilismo, pérdida de la audición, confusión, diarrea severa contínua, mareos, somnolencia, respiración rápida o lenta, dolor de cabeza, aumento de la sudoración, náuseas, vómito, dolor de estómago, tinitus, convulsiones, alucinaciones y nerviosismo.

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AVENDAÑO López María Del Carmen Introducción A La Química Farmacéutica Editorial Interamericana Mc Graw – Hill. 1era Edición.

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3.3 DERIVADOS DEL PARAMINOFENOL. 3.3.1 ACETAMINOFENO 

El acetaminofeno es una alternativa efectiva de la aspirina como agente analgésico y antipirético; a diferencia de la aspirina, su actividad antiinflamatoria es débil. Por ser bien tolerado, carece de muchas acciones colaterales de la aspirina y ser de venta libre, el acetaminofeno ha ganado un lugar prominente como analgésico casero común. Sin embargo, la sobredosis aguda puede ocasionar daño hepático fatal, habiendo crecido en forma alarmante el número de autointoxicaciones y suicidios. Además, muchos individuos, médicos incluidos, parecen no conocer la poca actividad antiinflamatoria del acetaminofeno Propiedades farmacológicas.- el acetaminofeno tiene efectos analgésico y antipirético que no difieren en forma significativa de los de la aspirina. El acetaminofeno inhibe poco la biosíntesis de las prostaglandinas, aunque hay alguna evidencia que sugiere que puede ser más efectivo contra enzimas en el SNC que en la periferia, tal vez por la elevada concentración de peróxidos que se encuentran en las lesiones inflamatorias.70 Farmacocinética y metabolismo. – el acetaminofeno se metaboliza principalmente por las enzimas microsomales hepáticas. Se absorbe con rapidez y casi por completo en el tracto gastrointestinal. La concentración plasmática alcanza un máximo en 30 a 60 minutos y la vida media plasmática es de alrededor de 2 horas después de dosis terapéuticas. La distribución del acetaminofeno es bastante uniforme en la mayoría de los líquidos orgánicos. La unión de la droga con las proteínas plasmáticas es variable; sólo un 20 a 50% puede unirse en las concentraciones encontradas durante la intoxicación aguda. Después de dosis terapéuticas, puede recuperarse un 90 a 100% de la droga en la orina en el primer día, principalmente después de la

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BOWMAN W.C. Rand M.J. farmacología Bases Bioquímicas y Patológicas Editorial Interamericana S.A. de C.V. 2da Edición.

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conjugación hepática con ácido glucorónico (cerca del 60%), ácido sulfúrico (35% o cisterna (cerca del 3%).71 Efectos tóxicos. - en dosis terapéuticas recomendadas, el acetaminofeno es bien tolerado. En ocasiones se produce erupción cutánea y otras reacciones alérgicas. La erupción suele ser eritematosa o urticaria, pero a veces es más grave y puede estar acompañada por fiebre medicamentosa y lesiones mucosas. Los pacientes que muestran hipersensibilidad a los salicilatos sólo rara vez exhiben sensibilidad al acetaminofeno y drogas relacionadas. En unos pocos casos aislados, el uso de acetaminofeno se ha asociado con neutropenia, trombocitopenia y pancitopenia. Es mucho menos probable que el acetaminofeno produzca formación de metahemoglobina y no ha sido incriminado en las reacciones hemolíticas. Preparados, vías de administración y dosis.- los preparados de acetaminofeno (paracetamol) incluyen comprimidos 160, 325, 500, 650 mg; cápsulas 325 y 500 mg; supositorios, comprimidos masticables, obleas, elixires y soluciones. La dosis oral convencional de acetaminofeno es de 325 a 1.000 mg (650 mg por vía rectal); la dosis total diaria no debe exceder de 4.000 mg. Para los niños, la dosis individual es de 40 a 480 mg, según la edad y el peso; no deben administrarse más de 5 dosis en 24 horas. El acetaminofeno no debe administrarse durante más de 10 días ni en niños muy pequeños, excepto por indicación del médico.72 Usos terapéuticos: el acetaminofeno es un sustituto apropiado de la aspirina en cuanto a sus efectos analgésicos y antipiréticos; tiene un valor especial para los pacientes en quienes esta contraindicada la aspirina (en aquellos con úlcera péptica).

Presentación comercial del Paracetamol, Tabletas de 500 mg.

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LITTER Manuel Farmacología Experimental y Clínica 6ta Edición.

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3.4 DERIVADOS DEL ÁCIDO PROPIÓNICO. 3.4.1 IBUPROFENO 

Kantor (1979) y Adams y Buckler (en symposium, 1983) trataron en detalle el ibuprofeno. Farmacocinética y metabolismo.- el ibuprofeno se absorbe con rapidez después de la administración oral en el hombre, pudiendo observarse concentraciones plasmáticas máximas después de 1 a 2 horas. El ibuprofeno se une en forma extensa (99%) a las proteínas plasmáticas, pero sólo ocupa una fracción de todos los lugares de unión con drogas en las concentraciones habituales. Pasa con lentitud a los espacios sinoviales y puede ponerse allí en concentraciones mayores cuando las concentraciones plasmáticas declinan. En los animales de experimentación, el ibuprofeno y sus metabolitos atraviesan la placenta con facilidad. 73 La excreción del ibuprofeno es rápida y completa. Más del 90% de una dosis ingerida se excreta por la orina como metabolitos o sus conjugados y no se encuentra por ser en la orina. Los metabolitos principales son un compuesto hidroxilado y uno carboxilado. Preparados, vía de administración y dosis.- el ibuprofeno (motriz, rufen) se presenta en comprimidos que contienen 200 a 800 mg. Pueden administrarse dosis diarias de hasta 3.200 mg, en dosis divididas, para la artritis reumatoidea y la osteoartritis, aunque la dosis total habitual es de 1.200 a 1.800 mg. También puede ser posible reducir la dosis con fines de mantenimiento. Para el dolor leve a moderado, en especial el de la dismenorrea primaria, la dosis habitual es de 400 mg cada 4 a 6 horas, según sea necesario. Puede ingerirse con leche o con alimentos para minimizar los efectos colaterales gastrointestinales. La seguridad y eficacia del ibuprofeno en los niños no se han establecido. Efectos tóxicos.- el ibuprofeno se ha utilizado en pacientes con ulceración péptica conocida o antecedentes de intolerancia gástrica a otros agentes tipo aspirina. De los pacientes que toman ibuprofeno, un 5 a 15% experimentan efectos colaterales gastrointestinales; los más comunes son epigastralgia, náuseas, pirosis y sensación de plenitud en el tracto gastrointestinal. La 73

BOWMAN W.C. Rand M.J. farmacología Bases Bioquímicas y Patológicas Editorial Interamericana S.A. de C.V. 2da Edición

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incidencia de estas acciones colaterales es menor que la ocasionada por la aspirina o la indometacina. Otras acciones colaterales del ibuprofeno se han informado con menor frecuencia. Ellas incluyen trombocitopenia, erupciones cutáneas, cefalea, mareos y visión borrosa. Los pacientes que desarrollan alteraciones oculares deben suspender la droga. El ibuprofeno no se recomienda en las mujeres embarazadas ni en las que están amamantando

Presentación comercial del Ibuprofeno, Grageas.

3.4.2 NAPROXENO 

Las propiedades farmacológicas y los usos terapéuticos del naproxeno fueron revisados por Segre (en Symposium, 1983) y por Allison y Col. (Rainsford, 1985). Farmacocinética y metabolismo.- el naproxeno se absorbe completamente cuando se administra por vía oral. La presencia de alimento en el estómago influye sobre la rapidez de la absorción, pero no sobre el grado. Se alcanzan concentraciones plasmáticas máximas en 2 a 4 horas, pudiendo lograrse con mayor rapidez después de la administración de naproxeno sódico. La absorción puede acelerarse agregando bicarbonato de sodio o reducirse con óxido de magnesio o hidróxido de magnesio. También se absorbe por vía rectal, pero las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan con más lentitud. La vida media plasmática es de alrededor de 14 horas. Este valor casi se duplica en los ancianos, pudiendo necesitarse un ajuste en la dosis. Los metabolitos del naproxeno se excretan casi por completo en la orina. Cerca del 30% de la droga sufre 6 – desmetilación y la mayor parte de

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este metabolito, así como el mismo naproxeno, se excretan como glucurónido u otros conjugados.74 El naproxeno se une casi por completo (99%) a las proteínas plasmáticas después de dosis terapéuticas normales. Atraviesa la placenta y aparece en la leche de las mujeres que amamantan en alrededor del 1% de la concentración plasmática materna. Preparados, vía de administración y dosis.- el naproxeno (Naprosyn) se presenta en comprimidos de 250, 375 y 500 mg y en suspensión (125 mg/5ml) para administración oral. El naproxeno sódico (Anaprox) se comercializa en comprimidos que contienen 275 o 550 mg de la sal (equivalente a 250 o 500 mg de naproxeno).la dosis habitual para artritis reumatoidea, osteoartritis y espondilitis anquilosante es de 250 a 500 mg dos veces por día, que se ajusta según la respuesta clínica. Para la artritis juvenil en niños mayores de 2 años se dan alrededor de 10 mg/kg por día en dos dosis divididas. Para la gota aguda, la dosis inicial habitual es de 750 mg, seguida de 250 mg cada 8 horas hasta el cese del ataque. Para el dolor leve o moderado, en especial el asociado con dismenorrea primaria, bursitis y tendinitis aguda, la dosis inicial es de 500 mg, seguida de 250 mg cada 6 a 8 horas. La droga puede ingerirse con las comidas si se experimentan molestias gástricas. Efectos tóxicos.- aunque la incidencia de efectos colaterales gastrointestinales y sobre el SNC es casi igual a la ocasionada por la indometacina, el naproxeno es mejor tolerado en ambos sentidos. Las complicaciones gastrointestinales varían desde una dispepsia relativamente leve, malestar gástrico y pirosis a náuseas, vómitos y hemorragia gástrica. Sobre el SNC produce desde somnolencia, cefalea, mareos y sudoración hasta fatiga, depresión y ototoxicidad.

Presentación comercial del Naproxeno, tabletas de 250 mg. 74

Ibid. HIDALGO y Mondragón “farmacia Química UNAM” Editorial Alambra.

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3.5 OTROS. 3.5.1 KETOROLACO 

Es un potente analgésico, pero posee sólo moderada eficacia antiinflamatoria. Es uno de los pocos antiinflamatorios no esteroides aprobados para administración parenteral. Propiedades farmacológicas: inhibe la biosíntesis de prostaglandinas; posee actividad antipirética, antiinflamatoria y analgésica, su actividad analgésica sistémica es mucho mayor que la antiinflamatoria. A diferencia de los agonistas opioides, el ketorolaco no genera tolerancia, efectos de abstinencia ni depresión respiratoria. Posee también actividad antiinflamatoria si se aplica directamente en el ojo. Inhibe la agregación plaquetaria y puede incitar la formación de úlceras gástricas. 75 Farmacocinética y metabolismo: después de la ingestión o aplicación intramuscular, el ketorolaco se absorbe con rapidez y alcanza concentraciones plasmáticas máximas en 30 a 50 min. La biodisponibilidad después de ingerido es de 80% en promedio. Esta unido casi totalmente a las proteínas plasmáticas y se excreta con una vida media de de eliminación de 4 a 6 horas. La excreción por orina comprende 90% aproximadamente del fármaco eliminado; 60% se excreta sin modificaciones y el resto en forma de conjugado glucuronidado. La velocidad de eliminación es menor en el anciano y en sujetos con insuficiencia renal Aplicaciones terapéuticas: (administrado en forma de sal trometamina, TORADOL) se utiliza contra el dolor postoperatorio en vez de los opioides y se administra por vía intramuscular u oral. Las dosis intramusculares características son de 30 a 90 mg y las orales de 5 a 30 mg. Quizá no convenga utilizar el fármaco en analgesia obstétrica. El ketorolaco por vía oral se ha usado para combatir estados de dolor crónico, y en ellos al parecer, es superior a la aspirina. El fármaco de aplicación local puede ser útil en cuadros inflamatorios del ojo y ha sido probado para el tratamiento de la conjuntivitis alérgica estacional.

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GOODMAN y Gilman Las Bases Farmacológicas De La Terapéutica Editorial Médica Panamericana S.A. 8ava Edición 19991

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Efectos tóxicos: los efectos colaterales surgen casi con el doble de frecuencia con ketorolaco que con placebo; incluyen somnolencia, mareos, cefalea, dolor gastrointestinal, dispepsia y náusea, así como dolor en el sitio de la inyección.

Presentación comercial del Ketorolaco, Tabletas de 10 mg.

3.5.2 DICLOFENACO 

Es un antiinflamatorio que ha sido aprobado para diversos usos. Propiedades farmacológicas: el diclofenaco posee actividades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias. Es un inhibidor de la ciclooxigenasa y su potencia es sustancialmente mayor que la indometacina, el naproxeno y otros medicamentos. Además, disminuye las concentraciones intracelulares de ácido araquidónico libre y de leucocitos, tal vez al modificar la liberación o captación de dicho ácido graso. Farmacocinética y metabolismo: después de ingerido el diclofenaco se absorbe en forma rápida y completa, en el plasma se alcanzan concentraciones máximas en término de dos a tres horas. La administración simultánea con los alimentos torna lento el ritmo de absorción, pero no la magnitud de la misma. Se advierte un notable efecto de primer paso, de tal manera que a nivel sistémico se detecta solo 50% del fármaco, aproximadamente. El producto se liga ampliamente a proteínas plasmáticas (99%) y su vida media en plasma es de una a dos horas. Se acumula en el líquido sinovial después de su ingestión, lo cual explica la duración del efecto terapéutico que es considerablemente más larga que su vida media plasmática.76 Aplicaciones terapéuticas: el diclofenaco es aprobado para el tratamiento sintomático a largo plazo de artritis reumatoide, osteoartritis y 76

BEVAN John A. Fundamentos de Farmacología Introducción y Principios D e Acción De Los Fármacos Editorial Harla. 2da Edición.

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espondilitis anquilosante. La dosis diaria corriente contra dichas enfermedades es de 100 a 200 mg en varias fracciones. Puede ser útil también por breves lapsos en lesiones musculosqueléticas agudas del hombro con dolor agudo, dolor posoperatorio y dismenorrea. Efectos tóxicos.- produce efectos adversos en 20% de los pacientes y, en promedio, 2% de ellos interrumpen su uso como consecuencia de dicha situación. Los efectos en vías gastrointestinales son los más habituales; se han observado hemorragia, úlcera o perforación de la pared intestinal. En 15% de los enfermos, hay incremento de las actividades de aminotransferasa hepática en plasma, las cifras pueden ser de más de tres tantos en un porcentaje pequeño de pacientes, a menudo los que reciben el fármaco para combatir la osteoartritis. Otras respuestas adversas a él incluyen efectos en el SNC.

Presentación comercial del Diclofenaco sódico, grageas de 75 mg.

3.5.3 HIDROCORTISONA

Polvo liofilizado para solución inyectable. Cada frasco ámpula contiene: Succinato sódico de hidrocortisona y equivale a..................... 100 mg Envase con 50 frascos ámpula y diluyente de 2 ml o sin él. Indicaciones: enfermedades inflamatorias de tejido conjuntivo, crisis hemolítica, reacción de Arthus, choque anafiláctico, rinitis alérgica, picaduras de insectos, dermatitis medicamentosa, eccema alérgico, urticaria, insuficiencia suprarrenal, choque séptico y enfermedad del suero. Contraindicaciones: tuberculosis activa, diabetes mellitus, infección activa, ulcera péptica, crisis hipertensiva y hemorragia activa del tubo gástrico.

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Reacciones secundarias: hipoplasia suprarrenal, síndrome de Cushing, obesidad, osteoporosis, gastritis, psicosis, súper infecciones, aumento de presión intraocular, retraso en el crecimiento, cicatrización retardada, catabolismo muscular acelerado e hiperglucemia.

Presentación comercial de la Hidrocortisona, Suspensión y ungüento.

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DISCUSIÓN La penicilina es uno de los antibióticos más importantes actualmente por lo que constituye el fármaco de primera elección a pesar de que sigan apareciendo muchos antibióticos; muchos provienen del mismo núcleo de la penicilina. Es muy importante seguir recetando penicilina a dosis adecuadas para evitar crear resistencia a este fármaco y sus derivados; cabe mencionar que en muchos pacientes no puede ser recetado ya sea porque son alérgicas a la penicilina o porque el mismo paciente refiere estar ingiriendo otro fármaco que le han recetado con anterioridad. Uno de los antibióticos que tiene muchos inconvenientes es la eritromicina ya que se puede presentar pigmentación de los dientes, su absorción es muy lenta debido a que es inactivado por el jugo gástrico; además, según la concentración actúa como bactericida o bacteriostático, y en el caso de embarazo puede atravesar la barrera placentaria. Las tetraciclinas por lo general producen irritación gastrointestinal; cuanto mayor sea la dosis las probabilidades de molestia pueden aumentar, por lo que las tetraciclinas se recomiendan sean ingeridas junto con alimentos. Existen otros medicamentos que también son muy utilizados en odontología como lo son los antimicóticos y el metronidazol este ultimo se puede utilizar en combinación con otros medicamentos para dar un mejor resultado en cientos padecimientos. En cuanto a los analgésicos, los más usados son los AINES; entre estos, el más usado es el paracetamol debido a que es analgésico y antipirético y además, produce poca o nula irritación gastrointestinal. Por lo general todos los analgésicos tienen buena absorción por vía digestiva aunque a largo plazo pueden producir insuficiencia renal crónica. El ácido acetil salicílico además de ser analgésico, antipirético es antiinflamatorio. Este también es de uso muy común debido a su actividad farmacológica y su bajo costo. El diclofenaco es analgésico, antipirético, antiinflamatorio y posee ventaja notable en cuanto al naproxeno por su potencia analgésica.

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El ibuprofeno está indicado en pacientes con úlcera péptica. El ketorolaco es un potente analgésico pero con poca acción antiinflamatoria; este analgésico debe ser usado en dolores agudos.

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CONCLUSIONES Al termino del trabajo, la conclusión es que aún cuando el tema de antibióticos y analgésicos es abordado en los módulos II y III de la carrera de Médico Cirujano Dentista en esta institución no se le da la importancia suficiente al manejo adecuado de infecciones y del dolor en área odontológica, sin embargo, al revisar la bibliografía encontró que muchos los elementos que no habían quedado claros, en el contexto general de cómo debíamos manejar los antibióticos y analgésicos en beneficio del paciente sin deteriodo total; logrando así nuestro objetivo en formación y ampliación de los conocimientos necesarios para manejar con destreza la farmacología odontológica. Los antibióticos son eficaces como medicamentos terapéuticos y profilácticos, su abuso en situaciones en que sería más conveniente utilizar compuestos con un espectro de acción menos amplio á dado por resultado la aparición de diversos tipos de bacterias resistentes a su actividad. Los antibióticos son bactericidas, bacteriostáticos, o ambos tienen un mecanismo de acción ideal porque actúan sobre estructuras presentes en las bacterias y no en las células del organismo, tienen un amplio espectro de acción. Los antibióticos son un grupo de medicamentos que comparten características químicas, antimicrobianas, farmacológicas y tóxicas. Los antibióticos son seleccionados según sus patrones recientes de sensibilidad en una zona hospitalaria determinada hasta que se cuente con pruebas de sensibilidad en un paciente específico, aislado; algunos medicamentos son útiles como antimicobacterianos. Los analgésicos son eficaces en el tratamiento del dolor leve y crónico. Los analgésicos deben de ser seleccionados de acuerdo al paciente ya que tienen contraindicaciones como lo puede ser la ulcera gástrica, umbral de dolor, tiempo de evolución y tipo de padecimiento.

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GLOSARIO Alud: Cualquier otra cosa que irrumpe o se precipita de modo similar. Antagonista: Oposición mutua o acción contraría. Antídoto: Que contrarresta los efectos venenosos de otra sustancia. Anuria: Inhibición o cese total de la secreción urinaria. Biotransformación: Interacción entre un organismo y un fármaco administrado. Carcinogénesis: Desarrollo o producción de cáncer. Coalescencia: Tendencia de las cosas a unirse o fusionarse. Colecistitis: Inflamación aguda o crónica del colecisto o vesícula biliar. Concavidad: Calidad de cóncavo, cavidad, hueco. Congénito: Se aplica a la cualidad o la enfermedad que nace con quien la tiene, que no es adquirida; innato, connatural. Conjugación: Unión temporal o permanente de dos organismos unicelulares que dan origen a la procreación de un tercero. Delineación: Distinguirse el perfil de una cosa. Dermatomiositis: Enfermedad inflamatoria y degenerativa del tejido conjuntivo que afecta a músculo y en un 40% a piel, de etiología desconocida. Extrusión: Moldeo de minerales y plásticas haciéndolos salir a presión por una matriz. Farmacocinética: Rama de la farmacología que se refiere a la absorción, distribución, biotransformación y excreción de fármacos. Farmacodinamia: Rama de la farmacología que estudia los efectos fisiológicos y bioquímicos de los fármacos. Focomelia: Malformación congénita que se caracteriza por la falta parcial de las extremidades que se reducen a las manos y a los pies unidos al tronco por un hueso pequeño de forma regular. 68

Fortuito: Que sucede en forma casual. Fotosensibilización: Hipersensibilización de la piel humana por efecto de la luz. Graduales: Que está por grados, o va de grado en grado. Hemodiálisis: Técnica de depuración de la sangre mediante riñones artificiales. Hidrófilos: Tiene propiedad de absorber el agua. Hidrólisis: Descomposición de una molécula por la acción del agua. Inclusión: Penetración de un objeto o sustancia en el interior de otra estructura. Infusión: Introducción de una sustancia en agua hirviendo para obtener un extracto de sus componentes solubles dotados de propiedades farmacéuticas. Ionización: Producción de iones, átomos o moléculas cargadas eléctricamente, a partir de átomos o moléculas neutras. Isosmótico: Que posee la misma tensión osmótica. Macromoleculares: Moléculas de gran tamaño, peso molécular elevado y enorme numero de átomos unidos por una red de enlaces covalentes. Maligno: Aplicase a las enfermedades de curso rápido y pronóstico fatal. Nucleicos: Nombre genérico que agrupa a sustancias que químicamente pertenece a los polinucleótidos. Preclínicos: Que sucede antes del inicio de la enfermedad. Probenecid: Derivado del ácido benzoico cuyas acciones principales provienen de la inhibición de transporte de ácidos orgánicos a través de las barreras epiteliales, fundamentalmente del túbulo renal. Quimioterapia: Tratamiento mediante productos químicos que tienen efectos mínimos sobre el hombre y que se emplean para destruir o eliminar parásitos.

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Retrospectiva: Se refiere a tiempo pasado. Triciclitos: Compuestos químicos constituidos por 3 anillos.

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BIBLIOGRAFÍA 1. AVENDAÑO López maría del Carmen. Introducción A La Farmacéutica Editorial Interamericana Mc Gramw – Hill. Primera Edición 1993.

Química

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