Anterior Cruciate Ligament

 

 

BAB I PENDAHULUAN

 Anterior Cruciate Ligament   (ACL) adalah ligamen yang terdapat pada sendi lutut. Ligamen ini berfungsi sebagai stabilisator yang mencegah pergeseran kedepan yang berlebih dari tulang tibia terhadap tulang femur yang stabil, atau mencegah pergeseran ke belakang yang berlebih tulang femur terhadap tulang tibia yang stabil.Setiap cedera yang terjadi pada ACL berpotensi menimbulkan gangguan kestabilan pada sendi lutut. Ruptur adalah robeknya atau koyaknya jaringan yang diakibatkan karena trauma.  Anterior cruciatum ligament (ACL) adalah salah satu dari empat ligamentum utama didalam lutut yang menghubungkan tulang tibia dan femur. Fungsi utama ligamentum ini adalah untuk mencegah tulang tibia bergeser kearah depan dari tulang femur dan untuk mengontrol gerakan rotasi dari lutut. Oleh karena itu, ruptur ACL dapat mengakibatkan sendi lutut menjadi tidak stabil sehingga tulang tibia dapat bergerak secara bebas. Ruptur ACL adalah cedera pada lutut tersering yang dialami oleh atlet. Cedera ini umumnya terjadi pada olahraga yang melibatkan gerakan-gerakan  zig zag, perubahan  zag,  perubahan arah gerak dan perubahan kecepatan yang mendadak (akselerasi(akselerasi deselerasi) seperti sepakbola, basket, bola voli dan futsal. Mayoritas cedera yang terjadi adalah non-kontak dengan mekanisme valgus valgus lutut  lutut dan twisting  (puntiran),  (puntiran), Situasi ini sering terjadi ketika atlet menggiring bola atau salah posisi lutut ketika mendarat. Trauma juga dapat menyebabkan robeknya ACL, terutama trauma langsung pada lutut dengan arah gaya dari samping.

1

 

2

Robekan ACL lebih dari 50% atau robekan total dapat menyebabkan ketidakstabilan sendi lutut. Atlet akan merasa lututnya sering “goyang”, nyeri dan  bengkak berulang sehingga kinerja berolahraganya menurun. Ketidakstabilan sendi lutut juga akan menimbulkan cedera lanjutan berupa rusaknya bantal sendi/meniskus dan tulang rawan sendi. Tata laksana cedera ACL berupa terapi non-operatif dan operatif. Terapi non-operatif dilakukan dengan menggunakan modalitas terapi seperti ultrasound dan diatermi, pemakaian brace brace   lutut, dan program penguatan otot sedangkan terapi operatif dilakukan dengan metode rekonstruksi. Rekonstruksi menjadi  pilihan utama karena tindakan penjahitan ligamen ACL sering mengalami kegagalan. Hal itu disebabkan karena ligamen ACL tidak memiliki fibrin sehingga setiap robekan yang terjadi tidak dapat mengalami penyembuhan sendiri. Rekonstruksi adalah metode operatif untuk mengganti ligamen ACL dengan  bahan yang lain (graft). Umumnya bahan tersebut diambil dari tendon hamstring ha mstring atau tendon patella pasien itu sendiri sehingga disebut autograft.

 

 

BAB II LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Pasien

 Nama

: Ganjar Iman Yuwana

Usia

: 29 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Indrapuri, Aceh Besar

Pekerjaan

: TNI

 No. CM

: 1150623

Tanggal masuk Rumah Sakit

: 10 Desember 2017

Tanggal pemeriksaan

: 15 Desember 2017

2.2

Anamnesis

Keluhan Utama

 Nyeri di lutut kanan Keluhan Tambahan

Tidak ada Riwayat Penyakit Sekarang 

Pasien datang ke poli orthopedi dengan keluhan utama nyeri di lutut kanan sejak ± 2 tahun SMRS. Nyeri dirasakan memberat sejak 6 bulan terakhir. Riwayat trauma disangkal. Pasien mengatakan keluhan nyeri dirasakan pertama kali ketika pasien sedang bermain sepak bola. Tampak bengkak dan kemerahan pada lutut sebelah kanan. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul. Keluhan memberat ketika menggerakkan kaki atau ketika akan berjalan. Pasien juga mengeluhkan susah  berhenti jika sedang berlari. Pasien sering datang ke panti pijat untuk mengurut kakinya

3

 

4

sejak 3 bulan terakhir dan mengaku nyeri menghilang setelah dipijat. Riwayat penyakit dahulu

Tidak ada Riwayat penyakit keluarga 

Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan  pasien Riwayat penggunaan obat 

Tidak ada Pemeriksaan umum

Kesadaran : Compos Mentis

Vital sign

TD

: 120/80 mmHG

HR

: 78 kali/menit

RR

: 20 kali/menit

Suhu

: 36,6 oC

2.3

Pemeriksaan Fisik

Kepala

: Normocephali

Mata

: Konjungtiva palpebral inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga

: Normotia

Hidung

: Sekret (-)

Mulut

: Sianosis (-), mukosa bibir kering (-)

Leher

: Peningkatan TVJ (-), pembesaran KGB (-)

Thorax Inspeksi

: simetris statis dan dinamis

Palpasi

: krepitasi (-), sf kiri = sf kanan

Perkusi

: sonor (+/+) di seluruh lapangan paru

Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing wheezing (-/-) Cor Inspeksi

: Ictus cordis tidak terlihat

Auskultasi : BJI > BJ II, regular (+), bising (-)

 

5

Abdomen Inspeksi

: Distensi (-)

Auskultasi : Peristaltik meningkat (-) Palpasi

: Turgor kembali lambat (-), hepar/lien/renal tidak teraba

Perkusi

: Timpani

Ekstremitas Status lokalis ar genue dextra I = luka tertutup perban, deformitas (-), sweling sweli ng (-) F = nyeri tekan (+), Lachman test (+), anterior drawer test (+) M = ROM terbatas

2.4 Foto Klinis

2. 5

Diagnosis Banding

1. Ruptur ACL dextra + discoid meniscus dextra 2. Dislokasi patella

2.6

Usulan Pemeriksaan Pemeriksaan

1. Rontgen genue 2. MRI genue 3. Laboratorium

2.4

Pemeriksaan Penunjang

 

6

Foto Rontgen

MRI Genue (23/11/2017)

 

7

Laboratorium Laborator ium (28/11/2017) Hematologi

Hemoglobin

17,0

14,0 –  14,0 –  17,0

g/dL

Hematokrit

48

45 45 –   –  55

%

Eritrosit

5,8

4,7 –  4,7 –  6,1

106/mm3 

Trombosit

231

150 –  150 –  450

103/mm3 

Leukosit

8,5

4,5 –  4,5 –  10,5

103/mm3 

MCV

83

80 80 –   –  100

fL

MCH MCHC

29 35

27 27 –   –  31 32 32 –   –  35

Pg %

RDW

13,0

11,5 –  11,5 –  14,5

%

MPV

9,5

7,2 –  7,2 –  11,1

fL

LED

9

< 15

mm/jam

Eosinofil

10

0 –   6 6

%

Basofil

1

0 –   2 2

%

 Netrofil Batang

0

2 –   6 6

%

 Netrofil Segmen

48

50 50 –   –  70

%

Limfosit

35

20 20 –   –  40

%

 

8

Monosit

6

2 –   8 8

%

1 –  7

Menit

5 –  15

Menit

FAAL HEMOSTASIS 

Waktu Perdarahan

2

Waktu Pembekuan 8 KIMIA KLINIK

GDS

95

< 200

Mg/dL

Ureum

18

13 13 –   –  43

Mg/dL

Kreatinin

1,00

0,67 –  0,67 –  1,17

Mg/dL

2. 5

Diagnosis Kerja

Ruptur ACL dextra + discoid meniscus dextra  dextra  

2.6

Tindakan Pembedahan Pembedahan

Arthroscopy ACL reconstruction

 

9

2.7

Terapi

IVFD RL 20 gtt/i Inj. Cefazolin 1 gr/12 jam Inj. Tramadol 1 amp//12 jam Ranitidin 2x50 mg Paracetamol 3x 1 gr

2.8

Prognosis

Quo ad Vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad Functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad Sanactionam : Dubia Dubia ad bonam

 

 

BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1 Anatomi

Secara anatomis knee joint   dibentuk oleh tibia bagian proximal, femur  bagia distal dan patella. Knee joint terdiri t erdiri dari tiga bagian persendian; me medial dial dan lateral antara condyle femur dan tibia serta persendian intermediate antara patella dan femur. Femur distal terdiri medialcondyle dan lateral condyle, femoral trochlear groove dan intercondyler notch.Ligament tersebut melewati anterior, medial dan distal sendi dari femur ke tibia. Ligament berputar atas diri membentuk spiral sedikit luar (lateral), melewati bawah ligamentum transverse meniscal di ujung tibialisnya. Beberapa fasikula mungkin menyatu dengan  perlekatan anterior dengan meniscus lateral. Ikatan tibialis lebih lebar dan lebih kuat dari perlekatan femoralis.

Ligamentum Intra Capsular

Ligamentum cruciate adalah dua ligamentum intra capsular yang sangat kuat, saling menyilang didalam rongga sendi.Ligamentum ini terdiri dari dua  bagian

yaitu

posterior

10

dan

 

11

anterior sesuai dengan perlekatannya pada tibia.Ligamentum ini penting karena merupakan pengikat utama antara femur dan tibia. 1.  Anterior Cruciate Ligament Istilah cruaciate berasal dari kata crux yang artinya menyilang dan crucial sangat penting. Cruciate Ligament saling bersilangan satu sama lain. Menyerupai huruf X. ACL adalah stabilizer untuk knee joint pada aktivitas pivot. ACL mulai  berkembang pada usia 14 minggu gestasi, berukuran sebesar jari kita dan  panjangnya rata-rata 38 mm dan lebar rata-rata 10 mm dan dapat menahan tekanan seberat 500 pon sekitar 226 kg. Ligamentum ini melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan  berjalan kearah atas, kebelakang k ebelakang dan lateral untuk melekat pada bagian posterior  permukaan medial condyles lateralis femoris. Ligamentum ini akan mengendur  bila lutut ditekuk dan akan menegang bila lutut diluruskan sempurna. Ini tidak hanya mencegah anterior translasi dari tibia pada femur tetapi

juga

memungkinkan untuk patologi meniscal. Ini terdiri dari dua bundel, sebuah  bundel anteromedial, yang ketat di fleksi dan bundel posterolateral yang lebih cembung dan ketat dalam ekstensi. Suplai vaskuler ACL berasal dari arteri geniculate middle, serta dari difusi melalui sheath sinovialnya.Persarafan dari ACL terdiri dari mechanoreseptor  berasal dari saraf tibialis dan memberikan kontribusi untuk proprioseptifnya, serabut rasa nyeri dalam ACL yang hamper tidak ada, ini menjelaskan mengapa ada rasa sakit yang minimal setelah rupture ACL akut sebelum pengembangan hemarthrosis yang menyakitkan.

2. Posterior Cruciate Ligament Ligamentum cruciatum posterior melekat pada area intercondylaris posterior dan berjalan kearah atas, depan dan medial untuk dilekatkan pada bagian anterior  permukaan lateral

condylus medialis femoris. Serat-serat

anterior akan

mengendur bila lutut sedang ekstensi, namun akan menjadi tegang bila sendi lutut dalam keadaan fleksi Serat-serat posterior akan menjadi tegang dalam keadaan ekstensi. Ligamentum cruciatum posterior berfungsi untuk mencegah

 

12

femur ke anterior terhadap tibia. Bila sendi lutut dalam keadaan fleksi, ligamentum cruciatum posterior akan mencegah tibia tertarik ke posterior.

Ligamentum Extracapsular

1.

Ligamentum Patellae Melekat (diatas) pada tepi bawah patella dan pada bagian bawah melekat

 pada tuberositas tibiae. Ligamentum patellae patella e ini sebenarnya merupakan m erupakan lanjutan dari bagian pusat tendon bersama m.quadriceps femoris. Dipisahkan dari membrane synovial sendi oleh sebuah bursa yang kecil. Bursa infra patellaris superficialis memisahkan ligamentum ini dari kulit.

2.

Ligamentum Collateral Fibulare Ligamentum ini menyerupai tali dan melekat di bagian atas pada

condylus lateralis dan dibagian bawah melekat pada capitulum fibulae. Ligamentum ini dipisahkan dari capsul sendi melalui jaringan lemak dan tendon M.popliteus. Dan juga dipisahkan dari meniscus lateralis melalui bursa M.poplitei.

3.

Ligamentum Collateral Tibiae Ligamentum ini berbentuk pipih yang melebar dan melekat dibagian atas

 pada condylus medialis femoris dan pada bagian bawah melekat pada margo infraglenoidalis tibiae. Ligamentum ini menembus dinding capsul sendi dan sebagian melekat pada meniscus medialis. Di bagian bawah pada margo infraglenoidalis, ligamentum ini menutupi tendon M. senimenbranosus dan a.inferior medialis genu.

4.

Ligamentum Popliteum Obliqum Merupakan ligamentum yang kuat, terletak pada bagian posterior dari

sendi lutut, letaknya membentang secara oblique ke medial dan bawah.

5.

Ligamentum Transversum Genu

 

13

Ligamentum ini terletak membentang paling depan pada dua meniscus, terdiri dari jaringan connective, kadang-kadang ligamentum ini tertinggal dalam  perkembangannya, sehingga sehingga sering tidak dijumpai pada sebagian orang.

 

14

Cartilago Semilunaris (Meniscus)

Cartilago semilunaris adalah lamella fibrocartilago berbentuk C, yang pada  potongan melintang berbentuk segitiga. Batas perifernya tebal dan cembung, melekat pada bursa. Batas dalamnya cekung dan membentuk tepian bebas. Permukaan atasnya cekung dan berhubungan langsung dengan condylus femoris. Fungsi meniscus ini adalah memperdalam fascies articularis condylus tibialis untuk menerima condylus femoris yang cekung. Cartilago Semilunaris Medialis

Bentuknya hampir semi sirkular dan bagian belakang jauh lebih lebar daripada bagian depannya.Cornu anterior melekat pada area intercondylaris anterior tibiae dan berhubungan dengan cartilago semilunaris lateralis melalui  beberapa serat yang disebut ligamentum transversum. Cornu posterior melekat  pada area intercondylaris posterior tibiae. Batas bagian perifernya melekat pada simpai dan ligamentum collaterale sendi. Dan karena perlekatan inilah cartilago semilunaris relatif tetap. Cartilago Semilunaris Lateralis

Bentuknya hampir sirkular dan melebar secara merata. Cornu anterior melekat

pada

area

intercondylaris

anterior,

tepat

di

depan

eminentia

intercondylaris. Cornu posterior melekat pada area intercondylaris posterior, tepat di belakang eminentia intercondylaris.Seberkas jaringan fibrosa biasanya keluar dari cornu posterior dan mengikuti ligamentum cruciatum posterior ke condylus medialis femoris. Batas perifer cartilago dipisahkan dari ligamentum collaterale laterale oleh tendon M. popliteus, sebagian kecil dari tendon melekat pada cartilago ini. Akibat susunan yang demikian ini cartilago semilunaris lateralis kurang terfiksasi pada tempatnya bila di bandingkan dengan cartilago semilunaris medialis. Capsula Articularis

Capsula articularis terletak pada permukaan posterior dari tendon M. quadriceps femoris dan didepan menutupi patella menuju permukan anterior dari femur diatas tubrositas sendi. Kemudian capsula ini berlanjut sebagai loose membran yang dipisahkan oleh jaringan lemak yang tebal dari ligamentum  patellae dan dari bagian tengah dari retinacula patellae menuju bagian atas tepi

 

15

dari dua meniscus dan ke bawah melekat pada ligamentum cruciatum anterior. Selanjutnya capsula articularis ini menutupi kedua ligamentun cruciatum pada sendi lutut sebagai suatu lembaran dan melintasi tepi posterior ligamentum cruciatum posterior. Dari tepi medial dan lateral dari fascies articularis membentuk dua tonjolan , lipatan synovial, plica alares yang terkumpul pada  bagian bawah. Kesemuanya hal ini membentuk suatu synovial villi. Plica synovialis patellaris, membentang pada bagian belakang yang mengarah pada bidang sagital menuju cavum sendi dan melekat pada bagian  paling bawah dari tepi fossa intercondyloidea femoris.Plica ini merupakan lipatan sagital yang lebar pada synovial membran. Lipatan

ini

membagi

cavum

sendi

menjadi

dua

bagian ,

 berhubungan dengan dua pasang condylus femoris dan tibiae. Lipatan capsul sendi pada bagian regio

samping berjalan dekat

epicondylus tetap

 permukaan

cartilago, dan

bebas. Kapsul bagian

ditutupi oleh cartilago. cartil ago. Pada margo infraglenoidalis,

sedikit

tibia

pinggir tulang rawan. Sehingga sendi

permukaan

kemudian

anterior dari femur

capsul sendi ini melekat

bagian

menutupi

bawah dari

tidak

mengelilingi

permukaan

cartilago,

selanjutnya berjalan kebawah tepi dari masing-masing meniscus. Bursa Anterior

1.  Bursa supra patellaris

terletak

di bawah m. quadriceps femoris dan

 berhubungan erat dengan rongga sendi. 2.  Bursa Prepatellaris

terletak pada jaringan subcutan diantara kulit dan

 bagian depan belahan bawah patella dan bagian atas ligamentum patellae. 3.  Bursa infrapatellaris superficialis terletak pada jaringan subcutan diantara kulit dan bagian bagian depan belahan bawah ligamentum patellae 4.  Bursa Infapatellaris Profunda terletak di antara permukaan posterior dari ligamentum patellae patella e dan permukaan anterior anteri or tibiae. ti biae. Bursa ini terpisah dari cavum sendi melalui jaringan lemak dan hubungan antara keduanya ini  jarang terjadi. Bursa Posterior

1.  Recessus Subpopliteus ditemukan sehubungan dengan tendon m. popliteus dan berhubungan dengan rongga sendi.

 

16

2.  Bursa M. Semimembranosus ditemukan sehubungan dengan insertio m. semimembranosus dan sering berhubungan dengan rongga sendi. 3.  Empat bursa lainnya ditemukan sehubungan dengan: a) tendon insertio m. biceps femoris.  b) tendon tendon m. sartorius , m. gracilis dan m. semitendinosus sewaktu berjalan ke insertionya pada tibia. c) di bawah caput lateral origo m. Gastrocnemius. d) di di bawah caput medial origo m. Gastrocnemius. Persarafan Persara fan Sendi Lutut

Persarafan pada sendi lutut adalah melalui nervus

yang

mensarafi

otot-otot di sekitar

cabang - cabang dari

sendi

dan

befungsi

untuk

mengatur pergerakan pada sendi lutut. Sehingga sendi lutut disarafi oleh : 1.   N. Femoralis

 

2.  N. Obturatorius 3.   N. Peroneus communis 4.   N. Tibialis

Suplai Darah Suplai darah pada sendi lutut berasal dari anastomose

pembuluh

darah disekitar sendi ini. Dimana sendi lutut menerima darah dari descending genicular

arteri

femoralis,

cabang-cabang

genicular

arteri popliteal

dan

cabang descending arteri ar teri circumflexia femoralis dan cabang ascending arteri tibialis anterior. Aliran vena pada sendi lutut mengikuti untuk kemudian akan memasuki vena femoralis

perjalanan

arteri

Sistem Limfe  Sistem limfe pada sendi lutut terutama terdapat pada pada perbatasan fascia subcutaneous. Kemudian selanjutnya akan bergabung dengan lymph node sub inguinal superficialis. Sebagian lagi aliran limfe ini akan memasuki lymph node popliteal, dimana aliran limfe berjalan sepanjang vena femoralis menuju deep inguinal lymph node.

 

17

3.2

Definisi

 Anterior Cruciate Ligament   (ACL) adalah ligament yang terdapat pada sendi lutut. Ligamen ini berfungsi sebagai stabilitator yang mencegah pergeseran ke depan yang berlebih dari tulang tibia terhadap tulang femur yang stabil atau mencegah pergeseran ke belakang yang berlebih tulang femur terhadap tulang tibia yang stabil. Cedera ACL atau rupture ACL merupakan robekan di salah satu ligament lutut yang menghubungkan tulang kaki atas dengan tulang kaki bagian bawah. Cedera ACL adalah cedera lutut tersering yang dialami oleh atlet. atl et.

3.3 Epidemiologi

Prevalensi kejadian cedera ACL yang lebih besar ditemukan pada wanita dibandingkan cedera

dengan laki-laki.

Sekitar

50%

pasien

dengan

ACL juga didapati ruptur pada meniskus. Pada cedera ACL akut,

meniscus lateralis lebih sering robek; pada ACL kronis, meniscus medial lebih sering robek. Pada penelitian prevalensi mengenai cedera ACL pada populasi umum, didapati bahwa 1 kasus dijumpai dalam 3500 orang, memperkirakan 95.000 ruptur ACL per tahun. Sekitar 200.000 ACL terkait cedera terjadi setiap tahun di Amerika Serikat,

dengan

sekitar

95.000

ruptur

ACL.

Sekitar

100.000

ACL

rekonstruksi dilakukan setiap tahun. Insiden cedera ACL lebih tinggi pada orang yang berpartisipasi dalam olahraga yang berisiko tinggi seperti basket, bola sepak, ski. Pada tanggapan frekuensi partisipasi, prevalensi cedera

ACL yang

lebih tinggi diamati lebih pada wanita dari laki-laki, pada tingkat 2,4-9,7 kali lebih besar pada wanita. 3.4 Klasifikasi

Tingkat keparahan cedera ligamen dinilai sebagai:  

  GRADE I-



Sebuah

hamparan

ringan,

dengan

nyeri

dan bengkak tetapi tidak ada perpanjangan permanen atau  pada ligamen. 

ringan kerusakan

 

18

  GRADE II –   –   Ligamentum tertarik keluar (seperti gula-gula) dan



diperpanjang. Ada rasa sakit umumnya lebih dan bengkaka dan sering memar. Ligament biasanya akan sembuh tanpa operasi. Ligament akan memiliki beberapa kelemahan (yaitu “member” atau “membuka”) dibandingkan dengan normal tetapi sendi akan sembuh dan biasanya dapat  berfungsi normal dengan sedikit ketidakstabilan. 

  GRADE III- Ligamentum tertarik jauh sehingga robek menjadi dua.



Sering kali ada rasa sakit yang relative sedikit. Namun, sendi sangat tidak stabil, dan menahan seringkali sangat sulit bahkan dengan tongkat sekalipun. Lutut akan terlepas atau

“buckle”.  Sering

memar disekitar lutut,

operasi seringkali diperlukan untuk perbaikan.  

3.5

Etiologi

Diperkirakan bahwa 70 persen dari cedera ACL terjadi melalui mekanisme non  –  kontak   kontak sementara 30 persen adalah hasil dari kontak langsung dengan pemain lain atau object. Mekanisme cedera sering dikaitkan dengan perlambatan diikuti diikuti dengan pemotongan, berputar atau “side stepping manuver”, pendaratan canggung atau "out of control play". Beberapa studi telah menunjukkan bahwa bahwa atlet wanita memiliki insiden yang lebih tinggi cedera ACL dari atlet laki-laki di olahraga tertentu, telah diusulkan bahwa ini adalah karena perbedaan kondisi fisik, kekuatan otot, dan kontrol neuromuskular. Penyebab lain dari hipotesis ini adalah perbedaan kelamin yang berkaitan dengan tingkat cedera ACL yang termasuk keselarasan pelvis dan ekstremitas bawah (kaki), peningkatan kelemahan ligamen, dan efek estrogen pada sifat ligamen. Jatuh dari tangga atau hilang satu langkah di tangga adalah kemungkinan  penyebab lainnya. Seperti  bagian tubuh ACL menjadi

lain,

 

19

lemah dengan usia. usia. Jadi robekan terjadi lebih mudah pada orang tua dari usia 40. 40.

3.6 Patofisiologis

ACL seperti semua ligament lain, terdiri dari tipe I kolagen. Ultrastruktur ligament adalah sangat mirip dengan tendon, tetapi serat didalam ligamen lebih  bervariasi dan memiliki isi elastin yang lebih tinggi. Ligamen menerima suplai darah dari lokasi insersinya.Vaskularisasi dalam ligament adalah seragam, dan ligamen masing-masing berisi mechanoreceptors dan ujung saraf bebas yang diduga membantu dalam menstabilkan sendi. Avulsi ligamen pada umunya terjadi diantar lapisan fibrokartilago tidak bermineral dan yang bermineral. Ruptur ACL yang paling umum, adalah ruptur midsubstan. Jenis ruptur ini terjadi terutama sewaktu ligamentum ditranseksi oleh kondilus femoral lateral yang berputar. ACL menerima suplai darah dari arteri geniculate medial, sewaktu ACL  pecah, haemoarthrosis biasanya berkembang dengan cepat. Namun meskipun intra articular lokasinya ACL sebenarnya di ekstrasinovial.

3.7 Diagnosis 

Pemeriksaan pada atlet berusia muda mungkin lebih sulit dilakukan karena mereka memiliki kecenderungan cemas terutama ketika merasakan nyeri. Pemeriksaan fisik pada lutut dilakukan setelah fase akut cedera terlewati yang ditandai dengan berkurangnya bengkak dan rasa nyeri. Seluruh pemeriksaan fisik harus membandingkan antara sisi tercedera dan sisi yang sehat untuk mendapatkan penilaian yang objektif. Tes Lachmann dan tes Pivot Shift adalah dua jenis pemeriksaan fisik yang dinilai akurat dalam penegakan diagnosis ACL. Tes Lahmann dilakukan untuk melihat pergeseran antara tungkai atas dan tungkai bawah yang menunjukkan adanya ketidakstabilan lutut. Pergeseran sebanyak 5 mm dapat menjadi

indikasi

untuk

dilakukan

rekonstruksi.

Tes

Pivot

Shift

juga

direkomendasikan oleh beberapa ahli untuk menilai apakah robekan parsial ACL yang terjadi menyebabkan gejala ketidakstabilan sehingga membutuhkan tindakan rekontruksi. Pemeriksaan stabilitas patella juga harus dilakukan karena banyak kasus

 

20

dislokasi patella yang menyerupai cedera ACL. Selain itu pemeriksaan struktur lain pada lutut yang meliputi ligamen ( posterior cruciate, medial collateral, lateral collateral ) dan bantal sendi harus dilakukan. Pemeriksaan Penunjang 

Pemeriksaan rontgen dengan posisi anteroposterior (AP) dan lateral sangat  bermanfaat untuk mengetahui adanya fraktur tulang pada atlet berusia muda. Gambaran rontgen lateral biasanya dapat memberikan gambaran fraktur eminantia intercondylaris tibia dibanding rontgen posisi AP. Pemeriksaan  penunjang  Magnetic Resonance Imaging (MRI) bisa memberikan gambaran yang jelas untuk mengetahui cedera jaringan lunak (ligamen, tendon dan bantal sendi). MRI memiliki sensitivitas sebesar 95 % dan spesitivitas sebesar 88 % dalam penegakan diagnosis robekan ACL pada atlet berusia muda. Meskipun Lawrance et al . (1996) pernah berpendapat bahwa MRI memiliki sensitivitas yang rendah untuk memeriksa robekan parsial ACL, namun pemeriksaan ini tetap bermanfaat dalam membantu penegakan diagnosis kasus-kasus robekan total dan fraktur eminantia intercondylaris tibia.

 

21

3.8 Tatalaksana

Penanganan untuk ACL yang robek tergantung pada keperluan pasien. Contohnya atlet yang muda akan terlibat dalam aktivitas olahraga dan perlu dioperasi supaya fungsi dapat kembali. Bagi individu yang lebih tua, dengan aktivitas yang lebih sederhana biasanya tidak perlu dioperasi dan kembali ke kehidupan yang sederhana.  Namun sering, setelah cedera 1-2 hari, pasien dapat jalan seperti biasa. Keadaan ini bukan berarti ACL sudah sembuh.   Pada perkembangannya pasien akan merasakan bahwa lututnya tidak stabil, gampang 'goyang' dan sering timbul nyeri. Dengan cedera ACL pasien akan sulit sekali untuk dapat melakukan aktifitas high-impact sports, seperti main bola, futsal, basket atau badminton. Sebagian besar cedera ACL memerlukan tindakkan operasi Arthroscopy agar  pasien dapat pulih seperti sedia kala. Standar operasi Arthroscopy ACL Reconstruction yang

dipakai adalah Arthroscopic ACL Double Bundle

Reconstruction. Tehnik ini telah dilakukan lebih dari 200 kali sejak tahun 2007.Tehnik operasi ini sangat populer di USA, Eropa dan Jepang karena dengan tehnik ini, hasilnya sangat memuaskan pasien.Saat ini tehnik operasi ini dipakai sebagai standard untuk operasi cedera ACL atlet-atlet papan atas kelas dunia, misalnya Tiger Wood. Setelah luka bedah disembuhkan oleh pasien maka akan menjadwalkan  pertemuan pertama mereka dengan seorang fisioterapis. Terapis fisik untuk mengembangkan rencana untuk mengobati pasien.Tujuan utama awal untuk mengurangi pembengkakan dan bekerja untuk mencegah pembentukan jaringan  parut.Tujuan berikutnya adalah untuk menyediakan berbagai gerak kembali, 21

 

22 

sekaligus memperkuat otot-otot yang mendukung sendi lutut.Dengan berbagai  peningkatan gerak dan kekuatan, terapis fisik rehabilitasi mereka akhirnya kegiatan dengan panggung dan kontrol neuromuskular gerakan fungsional yang sesuai dengan kebutuhan sehari-hari pasien.Ini harus mengikuti jalannya akronim  pada tahap awal pemulihan dari robek ACL. Rekonstruksi berhasil ACL tergantung atas sejumlah faktor, termasuk teknik operasi, rehabilitasi pasca bedah dan menghubungkan ketidakstabilan ligamen sekunder. Saat ini, rekonstruksi ACL biasanya dilakukan dengan arthroscopic  bantuan.Graft mungkin dari tempat lain ekstremitas pasien dipelopori (autograft), dipanen dari mayat (allograft) atau mungkin sintetis. Selama prosedur: pasien dibius umum atau tulang belakang/epidural. Arthroscopy membolehkan penentuan penentuan

luka yang yang dihubungkan, dihubungkan, yang biasanya

diobati di tempat sama (e.g., meniscal cabikan atau chondral trauma). Bagian di lutut di mana PCL dan ACL terdapat, taktik, sering sempit dan di kasus itu diperlebar (notchplasty) untuk memberi cangkokan akomodasi.mendapat kembali dekat gerakan dan kekuatan penuh. Lalu memisahkan aksesori torehan, terowongan dibor lewat tulang kering (tulang kaki direndahkan) dan lewat tulang paha (tulang atas) di posisi sama sebagai tempat pertalian ligamen asli. Graft diciptakan untuk bisa masuk di terowongan ini. Graft dibereskan ke tulang paha dan tulang kering (sol bagian ba gian atas dan menurunkan tulang kaki). Penyembuhan beristirahat selama 3 atau 4 hari yang pertama, usaha ditujukan di perkecil bengkak dan mendirikan kembali quadriceps fungsi. Selama kali ini  peninggian lutut, kaki dan pergelangan kaki ditekankan. Perpindahan sering menambah darah mengalir kembali dari ekstremitas (e.g. pompa pergelangan kaki). Tongkat dibiasakan dengan arah jalan-jalan menurut perintah dokter. International Knee Documentation Committee: Level I

: loncatan, berputar, dan lompat tinggi

Level II

: kerja berat, olahraga berat

Level III

: perkerjaan keras, olahraga ringan

Level IV

: aktivitas yang tak banyak bergerak dan tanpa olahraga

 

23 

Pengobatan tanpa operasi mungkin dapat dipertimbangakan bagi pasien yang mengambil bagian di aktivitas di level III & IV. Atlet muda harus dipertimbangkan untuk operasi untuk mencegah ketidakstabilan berulang.

Terapi Operasi

Pembentukan ligament. Kebanyakan ACL yang robek tidak boleh di jahit dan disambung semula.Untuk membolehkan reparasi dari ACL untuk restorasi stabilitas lutut adalah rekonstruksi dari ligament tersebut. Ligament tersebut ters ebut akan di ganti dengan graft jaringan ligament. Graft tersebut akan menjadi dasar untuk ligament yang  baru untuk tumbuh. tumbuh. Graft tersebut diambil dari beberapa sumber. Selalunya dari tendon patella, yang merupakan sambungan ‘kneecap’ dan ‘shinbone’. Tendon hamstring pada  posterior pada juga sering digunakan. Kadang tendon kuadrisep yang insersinya dari ‘kneecap’’ ke paha dapat digunakan. Graft dari kadever (allograft) juga dapat digunakan. Penyembuhan semula mengambil masa sekurang-kurangnya 6 bulan sebelum atlit dapat berolahraga setelah operasi. Tindakan.Operasi untuk rekonstruktif ACL dapat digunakan dengan artroscopi artros copi dengan insisi insisi yang kecil. Opperasi artroskopi kurang invasive. invasive. Kelebihan dari artroskopi adalah kerana kurang invasive,kurang nyeri, masa rawat inap lebih  pendek dan penyembuhan penyembuhan lebih cepat. Selain rekonstruktif ACL adalah terapi yang dikombinasi untuk kerusakan ligament, selalunya tidak dilakukan segera. Keterlambatan ini memberi waktu  proses inflamasi untuk berjalan, dan memberi kelonggaran kel onggaran bagi pergerakan pergeraka n untuk  belaku sebelum operasi. Rekonstruktif ACL terlalu awal dapat meningkatkan resiko artofibrosis atau parut terjadi pada sendi dan bisa meningkatkan resiko kehilangan pergerakan. Terapi tanpa operasi

ACL yang robek tidak akan sembuh sendiri dan harus dioperasi. Namun terapi tanpa operasi efektif kepada pasien yang sudah tua dengan aktivitas kehidupan yang sederhana.Jika stabilitas pada lutut intak, indikasinya adalah tanpa operasi.

 

24 

Bracing. Alat ini dapat memproteksi lutut dari ketidakstabilan. Selanjutnya bias diteruskan dengan pemakaian tongkat yang dapat mengurangi beban pada kaki. Terapi Fisikal. Apabila oedem berkurang, rehabilitasi akan bermula. Olahraga yang spesifik dapat restorasi fungsi pada lutut dan menguatkan otot kaki yang memberi sokongan padanya. Berikut lima langkah ini setiap hari seorang pasien untuk mengurangi nyeri dan pembengkakan serta untuk lebih mempersiapkan proses penyembuhan mereka bersama-sama. Sekitar satu atau dua minggu setelah operasi, pasien akan mulai fisioterapi. Terapis fisik melakukan evaluasi awal yang terdiri dari isu-isu substantif, dan pemeriksaan visual dan fisik dari lutut yang sama. Dengan informasi ini, seorang fisioterapis, rehabilitasi khusus rinci kebutuhan setiap  pasien. Satu pasien, rata-rata, dari operasi ACL tradisional, akan mulai jogging ringan sekitar empat bulan setelah operasi dengan kekuatan dan mobilitas tidak sepenuhnya pulih sampai sekitar enam sampai sembilan bulan setelah operasi. Kebanyakan dokter menyarankan pasien tidak kembali ke aktivitas fisik mereka lebih agresif sampai penyembuhan tulang telah memenangkan setidaknya 90% kekuatan kaki suara.Ada operasi yang lebih canggih yang atlet dapat di tanah dalam waktu sekitar enam bulan.Pilihan ini adalah untuk atlet yang serius dan hanya seorang dokter harus dikonsultasikan sebelum penelitian dari jenis cedera dapat alternatif. Rehabilitasi

Penggunaan olahraga closed-chain adalah untuk membantu pergerakan dari awal dan untuk jangka waktu yang panjang. Protocol terapi dibagi empat menurut Shelbourne and Nitz. Fase I

: titik sebelum operasi dan memenuhi ROM yang maksimal.

Fase II

: (0-2minggu): target adalah mencapai ektensi penuh, control tendon kuadrisep dan mengurangi bengkak dan target flexi hingga 90 derajat.

 

25 

Fase III

: (3-5minggu)

mempertahankan

ektensi

penuh

dan

meninggkatkan flexi ROM yang maksimal. Menaik tangga tangga dan sepeda bisa digunakan. Fase IV

: (6minggu) Menambah kekuatan dan kelincahan, progresif sampai kembali berolahraga.

Kembali berolahraga tanpa aktivitas mungkin

mengambil

6-9 bulan

dan

sebaiknya di pantau oleh ahli bedah dan terapi fisik.

3.9 Komplikasi

Komplikasi/Resiko graft kegagalan karena luka kambuh, risiko infeksi luka, Operasi menyebabkan menyebabkan radang sendi, otot melemah dan kekurangan daya gerakan (ROM).

 

 

BAB IV ANALISA KASUS

Pasien laki-laki usia 29 tahun datang Pasien datang ke poli orthopedi dengan keluhan utama nyeri di lutut kanan sejak ± 2 tahun SMRS. Nyeri dirasakan memberat sejak 6 bulan terakhir. Riwayat trauma disangkal. Pasien mengatakan keluhan nyeri dirasakan pertama kali ketika pasien sedang bermain sepak bola. Pasien mengaku salah posisi lutut ketika mendarat saat bermain sepak bola hingga menimbulkan rasa nyeri. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul. Keluhan memberat ketika menekuk lutut atau ketika akan berjalan. Pada pemeriksaan fisik ditemukan test Lachman dan anterior drawer test positif. Pasien didiagnosa dengan Ruptur ACL dextra + ruptur discoid meniscus medial posterior dextra. Cedera ACL atau rupture ACL merupakan robekan di salah satu ligament lutut yang menghubungkan tulang kaki atas dengan tulang kaki bagian bawah. Cedera ACL adalah cedera lutut tersering yang dialami oleh atlet. Anterior Cruciate Ligament (ACL) adalah ligamen yang terdapat pada sendi lutut. Ligamen ini berfungsi sebagai stabilisator yang mencegah pergeseran ke depan yang  berlebih dari tulang tibia terhadap tulang femur yang stabil, atau mencegah  pergeseran ke belakang yang berlebih tulang femur terhadap tulang tibia yang stabil. Setiap cedera yang terjadi pada ACL berpotensi menimbulkan gangguan kestabilan pada sendi lutut. Cedera ACL adalah cedera lutut tersering yang dialami oleh atlet. Cedera ini umumnya terjadi pada olahraga yang melibatkan gerakan-gerakan zig-zag,  perubahan arah gerak, dan perubahan kecepatan yang mendadak (akselerasideselerasi) seperti sepak bola, basket, bola voli, dan futsal. Mayoritas cedera yang terjadi adalah non-kontak dengan mekanisme valgus lutut dan twisting (puntiran). Situasi ini sering terjadi ketika atlet menggiring bola atau salah posisi lutut ketika mendarat. Anterior Cruciatum Ligament (ACL) merupakan tempat yang paling sering terkena cedera. Hal ini dapat disebabkan karena kontak langsung maupun kontak tidak langsung pada lutut. Kontak langsung dapat terjadi karena adanya gaya dari samping atau luar seperti benturan langsung ke lutut. Kontak tidak

26

 

27 

langsung terjadi tanpa adanya kontak langsung ke lutut seperti mendarat setelah melompat dengan lutut hiperekstensi dengan rotasi panggul dan kaki yang  berlebihan. Beberapa pemeriksaan khusus pada ruptur ACL meliputi test Lachman, test Pivot, dan anterior drawer test. Tes Lachman dilakukan untuk melihat apakah ACL masih utuh atau tidak. Dikatakan positif jika end point dari translasi anterior tibia tidak jelas dan infrapatellar slope menghilang, yaitu jika ACL robek,  pemeriksa akan merasakan gerakan ke depan dari tibia meningkat (ke atas atau anterior) dengan hubungannya dengan tulang paha (jika dibandingkan dengan kaki normal) dan gerakan lembut pada end point (karena ACL robek) saat ini gerakan berakhir. Pada pivot shift test tes positif jika lutut tereduksi ke posterior. Jika ACL robek, tibia akan mulai maju ketika lutut sepenuhnya lurus dan kemudian akan  bergeser kembali ke posisi yang benar dalam hubungannya dengan tulang paha ketika lutut dibengkokkan lebih 30 derajat. Sedangkan pada anterior drawer test dikatakan positif jika terdapat translasi lebih dari 6 mm. Ataupun apabila tibia didorong ke posterior akan terjadi translasi jauh ke posterior berarti positif. Beberapa  pemeriksaan

pemeriksaan

roentgen

dan

penunjang MRI.

yang

Pemeriksaan

dapat

dilakukan

rontgen

dengan

meliputi posisi

anteroposterior (AP) dan lateral sangat bermanfaat untuk mengetahui adanya fraktur tulang pada atlet berusia muda. Gambaran rontgen lateral biasanya dapat memberikan gambaran fraktur eminantia intercondylaris tibia dibanding rontgen  posisi AP. Pemeriksaan penunjang Magnetic Resonance Imaging (MRI) bisa memberikan gambaran yang jelas untuk mengetahui cedera jaringan lunak (ligamen, tendon dan bantal sendi). MRI memiliki sensitivitas sebesar 95 % dan spesitivitas sebesar 88 % dalam penegakan diagnosis robekan ACL. Meskipun Lawrance et al. (1996) pernah berpendapat bahwa MRI memiliki sensitivitas yang rendah untuk memeriksa robekan parsial ACL, namun pemeriksaan ini tetap  bermanfaat dalam membantu penegakan diagnosis kasus-kasus robekan total t otal dan fraktur eminantia intercondylaris tibia. Penatalaksanaan kasus cedera ACL dapat berupa terapi non-operatif dan terapi operatif. Terapi non-operatif dilakukan dengan menggunakan modalitas

 

28 

terapi seperti ultrasound dan diatermi, pemakaian brace brace   lutut, dan program  penguatan otot. Terapi non-operatif dapat diberikan pada kasus-kasus robekan ACL parsial yang tidak menimbulkan gejala ketidakstabilan, sedangkan operatif sebaiknya dilakukan pada kasus robekan di atas 50 % karena umumnya menimbulkan keluhan. Fabricant et al (2013) telah menyusun sebuah alur  penanganan

cedera

ACL

dan

merekomendasikan

tindakan

rekonstruksi

 berdasarkan beberapa pertimbangan, yaitu: (1) keluhan ketidakstabilan yang menetap, (2) cedera lutut lain yang menyertai ACL, seperti: robekan bantal sendi, robekan ligamen lutut lain, dan fraktur, (3) usia tulang, (4) target dan harapan  pasien, seperti: kembali ke olahraga kompetitif atau tidak. Rekonstruksi menjadi pilihan utama karena tindakan penjahitan ligamen ACL sering mengalami kegagalan. Hal itu disebabkan karena ligamen ACL tidak memiliki fibrin sehingga setiap robekan yang terjadi tidak dapat mengalami  penyembuhan sendiri. Rekonstruksi adalah metode operatif untuk mengganti ligamen ACL dengan bahan yang lain (graft). Umumnya bahan tersebut diambil dari tendon hamstring atau tendon patella pasien itu sendiri sehingga disebut autograft.

 

29 

DAFTAR PUSTAKA

Dorland. 2002. Kamus saku kedokteran edisi 28. Jakarta : Buku kedokteran EGC Edwards R. 2010. Rekonstruksi Kerusakan Anterior Cruciate Ligament (ACL) dengan Arthroskopi [online]. Jakarta, Orthopedi Rumah Sakit Mitra Kemayoran; 2010. (diakses 11 maret 2015). http://www.rumahsakitmitrakemayoran.com/rekonstruksi-kerusakananteriorcruciate-ligament-acl-dengan-arthroskopi/   cruciate-ligament-acl-dengan-arthroskopi/ Edler, SS., Beckers, D., & Buck, M. 2008. PNF in practive. Third Edition. Germany: Springer. Fabricant, P.D., Jones, K.J., Delos, D., Cordaso, F.A., Marx, R.G., dan Pearle, A.D., (2013). Reconstruction of the Anterior Cruciate Ligement in Sekeletally Immature Athlete: a Review concept. J Bone Joint Surg Am, 95(5);e28:1-13. Krisniaajati EL. 2017. Penatalaksanaan 2017.  Penatalaksanaan Fisioterapi pada Kondisi Pasca Operasi  Rupture Anterior Cruciatum Ligament (ACL), Lateral Colateral Ligament (LCL) dan Meniscus Medial di RS Orthopedi Prof. Dr. R. Seoharso Surakarta (Doctoral Surakarta  (Doctoral dissertation, Universitas Muhammadiyah Surakarta). McMillan, S. 2013. Anterior Cruciate Ligament Reconstruction. Burlington: Lourdes Medical Associates Professional Orthopaedics Moore, K.L. 2013. Anatomi Berorientasi Klinis. 5 th ed. Dialihbahasakan oleh Hurniawati Hartanto. Jakarta : Penerbit Erlangga Paulsen dan Waschke. 2013. Sobotta Atlas Anatomi Manusia. Dialihbahasakan oleh Brahm U Penerbit. Jakarta : EGC Wiratna AY, Fis M. 2015.  Penatalaksanaan Fisioterapi Pada Post Operasi  Ruptur Anterior Craciatum Ligament (ACL) Di RS. Al. Dr Ramelan Surabaya (Doctoral Surabaya  (Doctoral dissertation, Universitas Muhammaiyah Surakarta). Zein, MI. 2013. Cedera Anterior Cruciate Ligament (ACL) Pada Atlet Berusia Muda. Jurnal Medikor. VOL XI. No. 2 Oktober:111-121