Angor Instable Revisionpaecardio

 

Syn drome coron a rien a igu (SCA) ST Sources: Collège national des cardiologues 2 0 1 9 E S C G u i d e l i n e s f o r t h e d i a g n o s i s a n d m a n a ge m e n t o f c h ro n i c c o ro n a r y s y n dro m e s 2 0 2 0 E S C G u i de l i n e s f o r t h e m a n a ge m e n t o f a c u t e c o ro n a r y s y n dro m e s i n p a t i e n t s p r e s e n t i n g w i t h o u t p e rs i s t e n t S T - s e gm e n t e l e v a t i o n   2 0 1 8 F o u r t h U n i v e rs a l D e f i n i t i o n o f M y o c a rdi a l I n f a rc t i o n ( A H A ) / H e a rt F e de r a t i o n ( W H F ) T a s k F o rc e f o r t h e U n i v e rs a l D e f i n i t i o n o f M y o c a rdi a l Infarction. : Question tombée à l'épreuve d'EVC 

Quelle est la physiopathologie de l'angor instable ? 1) 1)Erosion/rupture Erosion/rupture de plaque inflammatoire (reaction inflammatoire (reaction locale inflammatoire) 2) 2)Vasoconstriction Vasoconstriction coronaire paroxystique par paroxystique par thrombus 3) 3)Migration Migration de fragments du thrombus en thrombus  en distalité de l'artère coronaire (embolie capillaire) constituant des foyers de micronécrose 4) Elevation de la troponine si troponine si micronécrose > 1 gramme .

Quelles sont les modes de découverte d'un angor instable ?

N

1) Angor de repos, prolongé (> 20 minutes), cédant spontanément ou sous trinitrine 2) Angor crescendo 3) Angor d'effort sévère de novo ( < 1 mois) 4) Angor post-infarctus (< 1 mois)

O I

Quels sont les signes d'ischémie que l'on peut retrouver à l'ECG en cas de-SCA ? - Bloc de branche gauche complet - Sous décalage du segment ST horizontal ST  horizontal ou descendant ≥ 1 mV (V2-V3) (V2-V3) ou ≥ 0,5 mV - Sus décalage du segment ST ≥ ST  ≥ 2 mV en V2-V3 V2-V3 (≥ 2,5 mV si homme homme < 40 ans ou ≥ 1,5 mV s i femme). - Sus décalage dans les dérivations postérieures (V7-V9) > 0, 5 mV - Ondes T négatives et négatives et symétriques > 1 mV dans plusieurs dérivations dérivations ou ample et pointue ou biphasique - Microvoltage QRS: < QRS: < 0,5 mV (frontale) < 1 mV (précordiale) - Onde Q de nécrose: > 1 mV et mV  et durée > 40 ms (micro ms (micro onde Q: 20- 30 ms) / Onde R > 40 ms en V1-V2

S I V E R

Quels sont les avantages de la troponine ultrasensible ?

E

Diagnostic: Détection Détection précoce d'IDM ded’IDM type II multipliée par 2 Différentiel:   Différentiel: Elevation ou chute de la troponine en faveur d''un IDM aigu plûtot qu'une lésion myocardique chronique.

D E

Exclusion:  Exclusion:  Meilleure valeur prédictive négative pour l’IDM

H

Quelle est la stratégie diagnostique du SCA via la troponine ultrasensible en cas de douleur thoracique ?

I

C F

Cycle troponine à H0 puis H1 (H0/H2 si prélèvement H1 impossible): 1/Si troponine H0 et H1 négative: Sortie 2/ Si troponine H0 et H1: positives avec cinétiques ascendantes: Hopitalisation en USIC 3/ Autre cas: Surveillance et contrôle troponine à H3 + Echocardiographie NB: Si début de la douleur thoracique < 1 h ou symptômes récurrents: rajouter troponi troponine ne à H3 NB 2: Si sortie de l'hôpital: Test d'ischémie non invasif ou coroscanner si probabilité clinique d'an instable faible ou discuter coronarographie si probabilité clinique d'angor instable élevée Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020

 

Syn drome coron a rien a igu ST Quels sont les critères d'infarctus du myocarde (IDM) ?

2010

2012

Biologique (obligatoire): Cinétique ascendante ou descend descendante ante de troponine (de préfé préférence rence avec au moins une valeur > 99 ème percentile Clinique : Signe : Signe d’ischémie myocardique ECG : modifications électriques en faveur d’ischémie ou apparition d’onde Q de nécrose Imagerie : Apparition : Apparition d’un trouble de la cinétique segmentaire ou d’une perte de viabilité myocardique compatible avec un territoire ischémique i schémique Angiographique : Détection de thrombus intracoronaire à la coronarographie ou à l'autopsie

Quel sont les différents types d'infarctus du myocarde myocarde ?

O

N

IDM type I : rupture ou érosion de plaque artérosclérotique IDM type II: déséquilibre II: déséquilibre entre besoin en oxygène et apport en O2 IDM type III: mort III: mort d'origine cardiaque suspecte d'ischémique ou avec signe IDM à l'autopsie IDM type IV: IDM IV: IDM 5N ou cinétique ascendante ≥ 20 % IDM type V: IDM V: IDM < 48 H post-pontage + troponine > 10 N ou cinétique ascendante ≥ 20%

S

Déséquilibre entre besoin en oxygène et apport en O2 : Artériosclérose Vasospasme ou atteinte microvasculaire Dissection coronaire Embole coronaire HTA sévère +/- hypertrophie VG Tachycarrythmie souteubue Bradycardie sévère Choc/hypotension Anémie Détresse repistatoire Sepsis

R

E

V

I

I

Quel sont les principales causes d'infarctus du myocarde de type II ?

E D

Quels sont les patients à tres haut risque en cas d'IDM ST - ? Dans quel délai, la 2016 coronarographie doit être réalisée ?

E

Transfert pour coronarographie immédiate < 2 H - Douleur réfractaire au traitement médical

F

I

C

H

- Instabilité hémodynamique - Choc cardiogénique - OAP ischémique - Complication mécanique d’IDM - Trouble du rythme ventriculaire menaçant : TV ou FV - Sous décalage diffus > 1 mm sur 6 dérivations et sus ST en AVR

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Syn drome coron a rien a igu ST Quels sont les patients à haut risque en cas d'IDM ST- ? Dans quel délai, la 2010 2012 2016 coronarographie doit être réalisée ? Transfert pour coronarographie précoce < 24 H - Modifications dynamiques ECG silencieuse ou symptomatique - ST + transitoire - Arrêt cardiaque récupéré sans récupéré sans ST+ ni choc cardiogénique - GRACE > 140

Quels sont les patients à faible risque en cas de SCA ST- ? Ni à très haut risque ni à haut risque (anciennement critères inter intermédiaires médiaires ESC 2015) : Coronarographie sélective

I

S

I

O

N

score GRACE entre 109 et 140 Diabète Insuffisance rénale chronique < 60 mL/min Angor post-infarctus Antécédent d'angioplastie Antécédent de pontage aortocoronarien FEVG < 40 %

Quel est le traitement prétraitement thrombotique en cas d'IDM ST- ?

2010

Monoagrégation plaquettaire: Aspirine 150-300 mg PO ou 75 mg -250 mg IV

2012

V

2019

R

E

Anticoagulation: - HBPM (lovenox): 0,5 mg/kg IV - HNF: 70-100 UI/kg - Fondaparinux (arixtra) 2,5 mg SC si DFG > 30 mL/min - Poursuite NACO et AVK si INR ≥ 2,5

E

Second antiagrégant plaquettaire par inhibiteur du P2Y12 (seulement si coronarographi 24H et risque hémorragique faible)

D

PRASUGREL 60 60 mg puis 10 m mg/j g/j ou TICAGRELOR 180 mg puis 90 mg 2/j PLAVIX 300-600 mg si intolérance ou CI au prasugrel/ticagrelor

H

Dérivé nitré IV ou sublingual en sublingual en l'absence de CI: - si signes d'ischémie - HTA - Signes d'insuffisance cardiaque

I

C

E

Quel est le traitement associé avant la coronarographie ?

Poursuite des bêtabloquants

F

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Syn drome coron a rien a igu ST Comment évaluez-vous le risque hémorragique en cas de SCA ?

2010

Très haut risque hémorragique: - Saignement actif < 1 mois - Chirurgie programmée non reportable Haut risque hémorragique si: - Score PRECISE-DAPT ≥ 25 - Classification ARC-HBR :≥ 1 critère majeur ou ≥ 2 critères mineurs Classification ARC-HBR

S

I

O

N

Critères majeurs Anticoagulation orale Saignement spontanée necessitant une hospitalisation ou transfusion < 6 mois ou recidivant Cirrhose hépatique avec hypertension portale Néoplasie active AVC ischémique modéré ou sévère < 6 mois Malformation artérioveineuse cérébrale Hémorragie intracranienne spontanée ou traumatique < 1 an Saignement chronique diathesis Thrombocytopénie sévère < 100 000/mm3 Chirurgie majeur non reportable Chirurgie majeur ou traumatisme majeur datant < 1 mois

R

E

V

I

Critères mineurs: Age ≥ 75 ans Insuffisance rénale chronique modérée modérée (DFG entre 30 et 59 mL/min) AVC ischémique sans critère majeur Hémoglobine < 12 g/dL (homme) ou < 11 g/dL (femme) Saignement spontanée nécessitant transfusion ou hospitalisation < 1 an Médicaments: AINS/corticothérapie

Comment évaluez-vous le risque ischémique/thrombotique en cas de SCA ?

D

Antécédent d’IDM récidivant, polyvasculaire (AOMI) Diabète Insuffisance rénale chronique (DFG < 60 mL/min)   Risque élevé : ≥ 1 critère élevé

F

I

C

H

E

E

R i sque modéré (≥ modéré  (≥ 1 critère) : Facteurs de risques cardiovasculaire :

Aspects techniques (5) : - Thrombose de stent - Longueur de stent > 60 mm - Nombre stents > 3 - > 3 lésions revascularisées - Revascularisation complexe (IVA – bifurcation) > 2 stents

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Syn drome coron a rien a igu ST Quelle est la stratégie antithrombotique pendant la première année en cas de 2016 2019 SCA ST - sans FA associée ? Si risque hémorragique faible: Bithérapie (aspirine + inhibiteur récepteur P2Y12) pendant 1 ans (voire 3 mois si risque ischémique faible) Si risque hémorragique élevé: Bithérapie (aspirine + inhibiteur récepteur P2Y12) pendant 3 mois puis monoagrégation seule risque hémorragique très élevé si risque hémorragique très élevé: Bithérapie (aspirine + inhibiteur récepteur P2Y12) pendant 1 mois puis mois puis monoagrégation seule

N

Quel est la stratégie antithrombotique la première année 1 an Biologie: Bilan lipidique, HBA1C/ an Echocardiographie tous les 3 à 5 ans (recommandations ESC) Test d'ischémie non invasif : tous les 3 à 5 ans  

R E D E H C I F

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Syn drome coron a rien a igu ST Questions tombées à l'épreuve de vérification des connaissances théoriques EVC 2019 Question N°1 : Citez trois antiagrégants plaquettaires utilisés dans le traitement d’un syndrome coronarien aigu sans sus-décalage du segment ST avant coronarographie.   Quelle est la durée habituelle d’une double antiagrégation plaquettaire après un syndrome coronarien aigu ?

N

Question N°2 : Dans le cas de la prise en charge du syndrome coronarien aigu avec sus-décalage du segment ST, quel est le délai maximal estimé entre le diagnostic ECG et l’ouverture de l’artère par angioplastie primaire au-delà duquel on doit privilégier la thrombolyse ?

I

O

Citez 4 contre-indications absolues de la thrombolyse.   Citez 5 étiologies à évoquer devant un tableau de syndrome coronarien aigu sans obstruction coronaire objectivée à la coronarographie.

S

EVC 2016

E

R

E

V

I

Comment définit-on un syndrome dans coronarien aigu (nécessitant une coronarographie les 24h) ? ST- à « haut risque »   Comment définit-on un syndrome coronarien aigu ST- à « très haut risque » (nécessitant une coronarographie immédiate) ?   Quelle est la durée de la bithérapie antiagrégante plaquettaire après stent nu dans la maladie coronaire stable à risque standard ? Quelle est la durée de la bithérapie antitagrégante plaquettaire après stent actif dans la maladie coronaire stable à risque standard ? Quelle est la durée de la bithérapie antiagrégante plaquettaire après stent actif de

D

seconde génération chez un coronarien stable à risque hémorragique élevé ?

F

I

C

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E

Quel est le traitement antithrombotique par défaut à 1 an d’un stenting coronaire chez un coronarien stable en fibrillation atriale avec score CHAD2VASC2≥2 ? Combien de temps doit interrompre le prasugrel avant une intervention programmée à haut risque hémorragique ? Combien de temps doit interrompre le ticagrelor avant une intervention programmée à haut risque hémorragique ? Combien de temps doit interrompre le clopidogrel avant une intervention programmée à haut risque hémorragique ? Quelle est la durée la bithérapie antiagrégante plaquettaire après un syndrome coronaire aigu ?

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020

 

Syn drome coron a rien a igu ST Questions tombées à l'épreuve de vérification des connaissances théoriques EVC 2012 Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST. Question n°1 :Classification et critères diagnostiques des SCA non ST+. Question n°2 : Enoncer de façon simple et non détaillée la prise en charge des 24 premières heures d'un SCA non ST+.

O

N

EVC 2010 : SCA NST - Critères diagnostiques du SCA NST - Indiquer les éléments justifiant j ustifiant une angio-coronarographie immédiate - Chez les patients qui doivent être soumis à une stratégie invasive précoce, quels traitements antithrombotiques préconisez vous l’admission - Citez les facteurs prédictifs du risque hémorragique (hors facteurs médicamenteux) - Citez les classes thérapeutiques du traitement à la sortie d’une hospitalisation pour SCA NST, en précisant les durées et les objectifs.

I S I V E R E D E H C I F

Copyright © Docteur Kanyep Nelson, Juin 2020