Anexo5 Permiso para Trabajos Con Riesgo Eléctrico - SST

 

Anexo 5. PERMISO PARA TR 1

Generalidades

FECHA DE INICIO:

DÍA (dd)

MES (mm)

AÑO (aa)

PER

EMPRESA CONTRATISTA: ÁREA O LUGAR: JEFE DE TRABAJOS: ACTIVIDAD A REALIZAR: 2

Elem Element entos os d dee Pro Protec tecció ción n per person sonal al re reque querid ridos os ((EPP EPP)) Equipo de protección contra caídas Botas dieléctricas Ropa en algodón y sin partes metálicas Casco Dieléctrico con barbuquejo

3

Gafas protección UV Careta antiflama para arco Vestido protector contra arc Guantes dieléctricos apropi

EQ EQUI UIPO POS S DE S SEG EGUR URID IDAD AD Y S SEÑ EÑAL ALIZ IZAC ACIÓ IÓN: N: Verificador de ausencia de tensión Dispositivos condenar el corte visible Barreras dieléctricas Pértigas (certificada/buen estado)

Cinta de demarcar y conos Tarjetas para señalizar el c Tapetes dieléctricos Puesta a tierra (certificada/r  

4 CO COMP MPET ETEN ENCI CIAS AS D DEL EL P PER ERSO SONA NAL L ¿El personal que realizara llos os trabajos cuen cuenta ta con formación en electrotecnia y exp experiencia eriencia verific verificable able en s ¿El personal que realizara los trabajos recibió inducción al ingreso o cambio de sede o cargo?

 

¿El personal cuenta con capacitación en Riesgo eléctrico? ¿El personal conoce los procedimientos y/o instructivos necesarios para efectuar de manera segura el trab 5 PLANEACIÓN Se cuenta con un plan de trabajo que contenga como mínimo: P mínimo:  Prroce ocedim imie ient nto os, Re Recu curs rso os, Pers rson ona al, C ¿Fueron identificados todos los aspectos técnicos de la instalación?  (Equi  (Equipos pos a in interve tervenir, nir, a adyace dyacente nte ¿Fueron analizados los documentos técnicos disponibles? (Ma disponibles?  (Manu nual ales es,, pl plan anos os,, gu guía ías, s, e est stad adís ístitica cass d de ef Se tienen definidas y descritas las actividades que deben efectuarse paso a paso. ¿Se identificaron, identificaron, valoraron y d definieron efinieron las me medidas didas de preve prevención nción y protección de los peligro peligross por contact (Aplicación de las reglas de oro) oro ) ¿Se definieron los recursos necesarios para la ejecución de los trabajos?  (  (p personal, herramientas, e ¿Se dis dispon pone e de u un n pl plan an d de e eme emerge rgenci ncias as pa para ra at atend ender er cu cualq alquie uierr eve evento nto,, que ccon oncue cuerde rde con e ell de la sed sede ed ¿Los Equipos de Son intrínsecamente seguros y funcionan perfectamente los equipos de prueba? 6 PARA L LA AE EJE JEC CUCIÓN ¿El personal personal que rea realizara lizara llos os trabaj trabajadores adores conocen las activi actividades dades p programadas, rogramadas, los riesg riesgos os y los contro controll ¿Se encuentra en buen estado y correcto funcionamiento las herramientas, herramientas, equipos de medida, elementos ¿Se encuentran en buen estado las estructuras, soportes, accesos y sitios de trabajo? ¿Permi ¿Pe rmiten ten los fac factor tores es ext extern ernos os efe efectu ctuar ar el Tra Trabaj bajo o con Se Segur gurida idad? d? (Tr (Traba abajos jos Ve Vecin cinos, os, Condi Condicio cione ness A Atmo tmoss ¿Está el área limpia y libre de sustancias combustibles? ¿Se ha identificado y demarcado adecuadamente el Área de trabajo? ¿El personal cuenta con la ropa y equipos de protección necesarios? NO uso ¿Se verifica el NO  uso de elementos conductores conductores? ? (relojes, anillos, joyas, etc.) ORO para trabajos en instalaciones y equipo eléctrico? ¿Fueron aplicadas las REGLAS DE ORO para

 

REGLAS DE ORO: a. Efectuar a. Efectuar el corte visible de todas las fuentes de tensión t ensión -- b.  b. Condenación  Condenación o bloqueo - c. - c. Ve  Veri rififica carr a aus usen encc e. Señalizar de tensión que incidan en la zona de trabajo. - e.  Señalizar y delimitar la zona de trabajo. NO,, ind Si la respuesta a una o más preguntas es NO indiq ique ue las las raz razon ones es y las las medi medida dass q que ue se to toma mará rán np par ara am man an

9

Afe Afecta ctacio ciones nes ((Det Determ erminad inados os po porr el líd líder er ej ejecut ecutant ante) e)

¿Este trabajo produce riesgos para otros trabajos en áreas adyacentes? ¿Los trabajos en áreas adyacentes producen riesgos sobre este trabajo?

Si Si

No No

¿Cuáles son las acciones para controlar estos riesgos? (Explique) 10 Fir Firmas mas Emi Emisión sión y Rev Revalid alidacio aciones nes COMO EJECUTOR: He ver verifi ificad cado o ccon on el emi emisor sor la apl aplica icació ción nd de eP Perm ermiso iso y lo loss d demá emáss ccont ontrol roles es para para m mini ini los comunicaré al grupo ejecutor. He verificado el buen estado de las herramientas y equipos a utilizar. COMO EMISOR: He verifica verificado do en camp campo o con el ej ejecuto ecutorr la a aplica plicación ción d de e per permiso miso y los d demás emás contr controles oles p trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo. FECHA (dd/mm/aa)

 

VALIDEZ DESDE - HASTA (hora-hora)

EMISOR FIRMA Y REGISTRO O C.C.

 

 

 

 

BAJOS CON RIESGO ELÉCTRICO

ISO VÁLIDO HASTA:

DÍA (dd)

MES (mm)

AÑO (aa)

N° CONTRATO: N° PERSONAS EJECUTORAS:

Marque con "X" según aplique

 

   

léctrico eléctrico, cuando se requiera. dos al nivel de tensión que se manipula e señalización rte visible y de “NO OPERAR”

Equipo especial: Otro: __________________________________  

Otro: ________________________________    

visada/medida) SI  

u oficio?

NO

N/A

 

 

ajo? SI

NO

N/A

SI

NO

N/A

  ontrol de los riesgo riesgoss y Pla Plan n de e emergencias, mergencias, Jefe de trabajo y sustituto. s y la ubicación de los mismos)   alla y operación, entre otros)  

o eléctrico (directo e indirecto) de la actividad?

 

uipos, materiales, epp). onde se ejecuta el trabajo?

 

s definidos en el plan de trabajo aprobado?  de protección y equipos de seguridad?  

féricas, iluminación)

 

ia de tensión en cada una de las fases - d. d. Puesta  Puesta a tierra y en cortocircuito de todas las posibles fuentes

 

tener un ambiente de trabajo seguro:

Marque con "X" según aplique

 

11. Cierre (Indique "SÍ "SÍ"" o "NO "NO"" en cada casilla) EJECUTOR: Personalmente  Personalmente declaro que: izar los riesgos asociados a este trabajo y EJECUTOR: El trabajo ha sido terminado

  ra minimizar los riesgos asociados a este

El sitio y los equipos quedan sin restricciones Entrego el área limpia y libre de desechos y materiales

EJECUTOR FIRMA Y REGISTRO O C.C.

NOMBRE, FIRMA Y C.C. EJECUTOR C.C. EJECUTOR EMISOR: Personalmen Personalmente te he verificado que: El área queda limpia y libre de desechos y materiales

 

Se ha terminado satisfactoriamente el trabajo El permiso de trabajo ha sido suspendido DEFINITIVAMENTE  SI EL TRABAJO HA SIDO TERMINADO, SE DEBEN NORMALIZAR LAS PROTECCIONES DE SEGURIDAD (CORTES, ALARMAS, BLOQUEOS, ETC).

NOMBRE, FIRMA Y C.C. EMISOR FECHA (dd/mm/aa) Y HORA (am o pm): OBSERVACIONES: