Anexo 27

 

DIRECTIVA ADMINISTRATIVA N°

-2020-SIS/GA - V.01  V.01 

 ANEXO N° 27  SOLICITUD DE DE CANCELACIÓN DE LA A AFILIACIÓN FILIACIÓN  Por el presente documento, yo ……………………………….………………………………., identificado(a) con DNI/CE N° …………………………., manifiesto libremente mi voluntad de cancelar mi afiliación al Plan de Seguro de Salud “SIS ……………………..”, por lo que en el marco del artículo 4 y 5 de la Le y

N° 29344, Ley Marco de Aseguramiento Universal, y el artículo 5 y 77 de su Reglamento, adjunto la documentación que acredita que realizaré mi afiliación a la Institución Administradora de Fondo de Aseguramiento en Salud- IAFAS denominada………………………………….al Plan de Seguro de

Salud………………………………….. Salud………………… ……………….. del cual tengo pleno conocimiento que mínimamente cobertura el

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS1.

La información consignada en la presente solicitud es verdadera y sujeta al principio de presunción de veracidad y privilegio de controles posteriores, establecidos en el TUO de la Ley N° 27444, Ley de Procedimiento Administrativo General.  Para mayor conformidad, firmo la presente a los …………días del mes de ……………….. del año……………….  __________________  _________ ___________________ ___________________ ______________  _____   Firma

Nombre y Apellido del Declarante:……………………………………........  N° DNI/CE:…………………………………………………………………….  Dirección domiciliaria:…………………………………………………… domiciliaria:……………………………………………………….. …..  N° Teléfono/celular:………………………………… Teléfono/celular:…………………………………………………………. ……………………….  Correo electrónico:………………………………………………… electrónico:…………………………………………………………… …………   Adjunto N° 1:………………………………………………………………….. 1:…………………………………………………………………..   Adjunto N° 2:………………………………………………………………….. 2:…………………………………………………………………..   Adjunto N° 3:………………………………………………………………….. 3:…………………………………………………………………..   Adjunto N° 4:………………………………………………………………….. 4:………………………………………………………………….. 

Huella Digital  Digital  

1. El Plan de Seguro de Salud mínimamente debe coberturar el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud-PEAS. NO son considerados como Planes de Seguro de Salud: - Los Planes referidos a una especialidad como la dental, maternidad, oncológica, cardiológica, entre otros. - El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo- SCTR. - Planes de Salud que coberturen SOLO EL COMPLEMENTARIO. - Planes de Salud que coberturen PARTE DEL PEAS. - Planes de Salud que coberturen PARTE DEL PEAS Y COMPLEMENTARIO. 

En caso de solici tud p resentada resentada en Cana Canall de Atención presencial: La cancelación de la afiliación al Plan de Seguro de Salud SIS ha sido realizada con éxito. El administrado en un máximo de noventa (90) días hábiles contados a partir de la cancelación del seguro SIS, debe figurar según el Sistema de Acreditación de Asegurados  –  SITEDS de SUSALUD (http://app1.susalud.gob.pe/registro/) como asegurado a un Plan de Seguro de Salud que coberture SOLO PEAS o PEAS Y COMPLEMENTARIO o el PLAN ESPECÍFICO, caso contrario será considerado como NO afiliado a un seguro de salud.

Firma del responsable de la cancelación de la afiliación.

Firma del administrado

 

Nombre del responsable:………………………………. responsable:……………………………….

En caso de solicitud presentada en Ca Canal nal de Atención virtu al:  Autorizo la notificación a la siguiente dirección electrónica: …………………………………………………………… Asimismo, en un máxim máximo o de dos (2)

días hábiles contados a partir de la recepción del correo SIS, me comprometo a confirmar la recepción del mismo.

Firma del administrado 

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