Anexo 2 - Form. 001 Admision y Alta-egreso

16-17441-FORMULARIO 16-17441-FORMULARIO 001.pdf

1

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INSTITUCIÓN DEL SISTEMA

8:27

UNIDAD OPERATIVA

COD. UO

COD. LOCALIZACIÓN PA RR RROQUI A

C AN AN TÓ TÓN

NÚMERO DE

HISTORIA CLINICA

P RO ROV IN IN CI CIA

1 REGISTRO DE PRIMERA ADMISIÓN APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE

D IR IR EC EC CI CI ÓN ÓN D E R ES ES ID ID EN EN CI CI A H AB AB IT IT UA UA L ( C AL AL LE LE Y N º - M AN AN ZA ZA NA NA Y C AS AS A) A)

FECHA NACIMIENTO

LUGAR DE DE NA NACIMIENTO

FECHA DE ADMISIÓN

OCUPACIÓN

B AR AR RI RI O

SEGUNDO NOMBRE

PARROQUIA

CANTÓN

GRUPO CULTURAL

NACIONALIDAD (P (PAÍS)

PROVINCIA

EDAD AÑOS CUMPLIDOS

EMPRESA DONDE TRABAJA

EN CASO NECESARIO LLAMAR A:

ZONA (U/R)

SEXO M

Nº CÉDULA DE CIUDADANÍA

ESTADO CIVIL SOL

F

CAS

DIV

TIPO DE SEGURO DE SALUD

PARENTESCO - AFINIDAD

Nº TELÉFONO

VI U

INSTRUCCIÓN ULTIMO AÑO APROBADO

U-L

REFERIDO DE:

DIRECCIÓN

Nº TELÉFONO

CÓDIGO COD= CÓDIGO

U= URBANA

R= RURAL

M= MASCULINO

F= FEMENINO

SOL= SOLTERO

CAS= CASADO

DIV= DIVORCIADO

VIU= VIUDO

U-L= UNIÓN LIBRE

ADMISIONISTA

2 REGISTRO DE NUEVAS NUEVAS ADMISIONES PARA ATENCIONES ATENCIONES DE PRIMERA VEZ Y SUBSECUENTES Nº

FECHA

EDAD

REFERIDO DE:

    E     T     B    N     U    E     M     I     S    U     C     R     E     P     S     A     R     E

CÓDIGO ASMISIONISTA

Nº

1

11

2

12

3

13

4

14

5

15

6

16

7

17

8

18

9

19

10

20

FECHA

EDAD

REFERIDO DE:

    E     T CÓDIGO     B    N     E ASMISIONISTA     M     I     U     U     R     S    C     E     P     S     A     R     E

3 REGISTRO DE CAMBIOS FECHA

ESTADO CIVIL

INSTRUCCIÓN

OCUPACIÓN

EMPRESA

TIPO DE SEGURO DE SALUD

1 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA)

FECHA

ESTADO CIVIL

BARRIO

INSTRUCCIÓN

ZONA

PARROQUIA

OCUPACIÓN

CANTÓN

PROVINCIA

EMPRESA

Nº TELÉFONO

TIPO DE SEGURO DE SALUD

 2 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA)

FECHA

ESTADO CIVIL

BARRIO

INSTRUCCIÓN

ZONA

PARROQUIA

OCUPACIÓN

CANTÓN

PROVINCIA

EMPRESA

Nº TELÉFONO

TIPO DE SEGURO DE SALUD

3 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA)

FECHA

ESTADO CIVIL

BARRIO

INSTRUCCIÓN

ZONA

PARROQUIA

OCUPACIÓN

CANTÓN

PROVINCIA

EMPRESA

Nº TELÉFONO

TIPO DE SEGURO DE SALUD

4 DIRECCIÓN DE RESIDENCIA HABITUAL (CALLE Y NUMERO O MANZANA Y CASA)

4 INFORMACIÓN ADICIONAL

SNS-MSP / HCU-form.001 / 2008

BARRIO

ZONA

PARROQUIA

CANTÓN

PROVINCIA

Nº TELÉFONO

ESPACIO RESERVADO PARA REGISTRAR OTROS DATOS ESPECIFICOS DEL USUARIO REQUERIDOS POR LA INSTITUCIÓN QUE CONSTA EN EL ENCABEZAMIENTO

ADMISIÓN

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    O     T     N     E     I     M     A     T     A     R     T

    O     C     I     T     S     O     N     G     A     I     D

2

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8:27

   E    L    B     A    S     N     O    P    S    E    R    L    E     D     O     G   I    D     Ó    C

   E    L    B     A    S     N     O    P    S    E    R    L    E     D     O     G   I    D     Ó    C

    O     S     O     C     I     N    S    S      Í     E     L    O     C    L     C    I     S    G    A     P     O    R    I     T     Ú    C     N    R     I     N     I     E     I     U    R     P     M     I     Q     D     E     C     O     R     P

    O     S     O     C     I     N    S    S      Í     E     L    O     C    C     I     L     S    G    A     P     O    R    I     T     Ú    C     N     R    I     N    I     E     I     U    R     Q    P     M     I     D     E     C     O     R     P

    O     T     N     E     I     M     A     T     A     R     T

    O    C   I    G    R     Ú    R   I    U     Q

    O    C   I    G    R     Ú    R   I    U     Q

    O    C   I    N   Í   L    C

    O    C   I    N   Í   L    C

    O     V   I   T   I    N   I   F    E     D

    O     V   I   T   I    N   I   F    E     D

    O     V   I   T     N     U    S    E    R    P

    O     V   I   T     N     U    S    E    R    P

    E     I     C

    E     I     C

    S     E     M     O     R     D     N      Í     S     O     S     O     C     I     T     S      Ó     N     G     A     I     D

    S     E     M     O     R     D     N      Í     S     O     S     O     C     I     T     S      Ó     N     G     A     I     D

    O     C     I     T     S     O     N     G     A     I     D

    O     V   I   T   I    N   I   F    E     D     O     V   I   T     N     U    S    E    R    P

    N      Ó     I     A     C    T     L     I     D    A     N    L     O    A     C

    A     I     R     O     T     A     L     U     B     M     A     A     T     L     A     5

    S     A     C     I     T     S      Í     R     E     T     C     A     R     A     C

    O     V   I   T   I    N   I   F    E     D     O     V   I   T     N     U    S    E    R    P

    E     I     C

    E     I     C

    S     E     M     O     R     D     N      Í     S     O     S     O     C     I     T     S      Ó     N     G     A     I     D

    S     E     M     O     R     D     N      Í     S     O     S     O     C     I     T     S      Ó     N     G     A     I     D

    O    T    R    E     U     M

    N     O      Ó     I     S     C     I     E     R     D    G     N    E     O    L     C    A

   R     O    E    P    L     A     U     G   I

    O     S     E     R     G     E       A     T     L     A

   S     A    R     O     H    8    4   E     D    S     A     M    E    T    R    E     U     M    S     A    R     O     H    8    4    E     D    S     O     N    E     M    E    T    R    E     U     M

    A    T    L     A

    O     D     A    R     U    C

    L     E     D     D    O     A    I     I     D    C     I     L    V     R     A     I     E     C    S     E     P     S     E

   S     A     N    R    E    T    X    E    S     A    T    L     U    S     N     O    C   E     D     O    R    E     M     Ú     N     A   I   C     N    E     G    R    E     M    E    E     D    S     A    T    L     U    S     N     O    C     E    N     D      Ó    A     S    I     S    T     L     A    I     A     H    M     C    D    Y     E    A     F

    O      Ñ     A     /     S     E     M     /     A     I     D

    N    E     D    R     O    E     D     O    R    E     M     Ú     N

       1

       2

3

4

       5

    O     I     R     A     L     A     T     I     P     S     O     H     O     S     E     R     G     E     6

    S     A     C     I     T     S      Í     R     E     T     C     A     R     A     C

    O     I     C     I     V     R     E     S

    A     D     A    T    S    E    E     D    S     A   Í    D    E     D     O    R    E     M     U     N     E    Y     D    N    O     S     S     Ó     A    I     S    E     H    I     R     G     C    M     E    D    E     F    A

    O      Ñ     A     /     S     E

    M     /     A     I     D

    N    E     D    R     O    E     D     O    R    E     M     Ú     N

    1

2

    3

    4

    8     0     0     2     /     1     0     0  .    m    r    o     f       U     C     H     /     P     S     M       S     N     S