Anexo 1 - Formato de Solicitud ITSE ECSE 1

ANEXO 1 SOL C TUD DE NSPECC ÓN TÉCN CA DE SEGUR DAD EN ED F CAC ONES - TSE Y DE EVALUAC ÓN DE COND C ONES DE SEGUR DAD EN ESPECTÁCUL ESPECTÁCULOS OS PÚBL COS DEPORT VOS Y NO DEPORT VOS - ECSE

 

 .- NFORMAC ON GENERAL  .1  .1.- T PO DE TSE LOGOT PO  DEL ORGANO EJECUTANTE

.2.- ECSE

ITSE PREVIA AL INICIO DE ACTIVIDADES ( X )

ITSE POSTERIOR AL INICIO DE ACTIVIDADES ( )

( )

 .3.- FUNC ON ALMACEN (

)

COMERCIO (

)

EDUCACION ( X ) ENCUENTRO (

)

HOSPEDAJE (

)

INDUSTRIAL (

)

OFICINAS ADMINISTRATIVAS ( )

SALUD (

)

 .4.- CLAS F CAC ÓN DEL N VEL DE R ESGO ITSE Riesgo bajo ( )

ITSE Riesgo medio ( )

ITSE Riesgo muy alto ( X  )

ITSE Riesgo alto ( )

ORGANO EJECUTANTE: SUB GERENC A DE GEST ÓN DE R ESGOS DE DESASTRES DE LA MUN C PAL DAD PROV P ROV NC AL DE HUÁNUCO Nº EXPEDIENTE: 017927-2021 FECHA PROGRAMADA PARA LA DILIGENCIA DE ITSE: 12/11/2021 12/11/2021  

FECHA PROGRAMADA PARA LA DILIGENCIA DE ECSE:

-

  .- DATOS DEL SOL C TANTE PROPIETARIO (

REPRESENTANTE LEGAL ( X

)

)

CONDUCTOR / ADMINISTRADOR (

)

ORGANIZADOR / PROMOTOR ( )

NOMBRE: M GUEL ROBERTO SUAREZ ATENC A DNI N°: 46828670 DIRECCION: JR. 28 DE JUL O 256 CORREO ELECTRÓNICO: M GUEL_SA@GMA L.COM

TELEFONOS: 998877665

  .- DATOS ADM N STRAT VOS DEL ESTABLEC M ENTO OBJ OBJETO ETO DE NSPECC ÓN RAZÓN SOCIAL: PROMOTORA EDUCAT VA SAN AGUST N E. .R.L.

RUC N°: 20489593778

NOMBRE COMERCIAL: COLEG O SAN AGUSTÍN

TELEFONOS: -

DIRECCIÓN / UBICACIÓN: JR. DOS DE MAYO 1050

REFERENCIA DE DIRECCION: Frente al CEPREVAL

LOCALIDAD: HUANUCO

DISTRITO: HUANUCO

 PROVINCIA: HUANUCO

DEPARTAMENTO: HUANUCO

GIRO O ACTIVIDADES QUE REALIZA: ENSEÑANZA SECUNDAR A DE FORMAC ÓN GENERAL y ENSEÑANZA PREESCOLAR HORARIO Y PRDE MAR ATENCIÓN: A 07:30 - 20:00 NÚMERO DE PISOS DE LA EDIFICACION: 05

AREA OCUPADA TOTAL (M2): 4 772 25

PISO DONDE SE ENCUENTRA UBICADO EL ESTABLECIMIENTO OBJETO DE INSPECCIÓN: 1° - 5 ° P SO

 V.- DOCUMENTOS PRESENTADOS  TSE POSTER OR AL N C O DE ACT V DADES (

ECSE HASTA 3000 PERSONAS ( )

)

a) Recibo de pago

( )

b) Declaración Jurada de Cumplimiento de Condiciones de Seguridad en la Edificación

( )

 TSE PREV A AL N C O DE ACT V DADES ( X )

ECSE MAYOR A 3000 PERSONAS (

a) Declaración Jurada suscrita por el solicitante; en el caso de persona jurídica o de persona natural que actúe mediante representación, el representante legal o apoderado debe consignar los datos registrales de su poder y señalar que se encuentra vigente. b) Cr Croq oqui uis de ub ubic icac ació iónn de dell lu luga garr o re reci cinto n to do dond ndee se tieene ne pr prev evis isto to re real alizar i zar el Espe Espect ctác ácul ulo. o. c) Plano de la arquitectura indicando la distribución del escenario, mobiliario y otros, así como el cálculo de aforo.

)

(

)

(

)

(

)

a) Croquis de ubicación.

( )

b) Plano de arquitectura de la distribución existente y detalle de cálculo de aforo.

( X  )

d) Memoria Descriptiva, incluyendo un resumen de la programación de actividades, del proceso de montaje o acondicionamiento de las estructuras; instalaciones eléctricas, instalaciones de seguridad y protección contra incendios y mobiliario.

(

)

c) Plano de distribucion de Tableros Electricos, Diagramas Unifilares y Cuadro de cargas.

( )

e) Protocolo de medición del sistema de puesta a tierra con vigencia no menor a un (1) año, en caso haga uso de instalaciones eléctricas.

(

)

d) Certificado vigente de medicion de resistencia del sistema de puesta a Tierra.

( )

f) Constancia de operatividad y mantenimiento de extintores, firmado por la empresa responsable.

(

)

e) Plan de Seguridad del Objeto de Inspección.

( )

(

)

f) Memoria o protocolos de pruebas de operatividad y/o mantenimiento de los equipos de seguridad y proteccion contra incendio.

( )

(

)

g) No son exigibles el croquis ni planos a que se refieren los literales a), b) y c) precedente en el caso de edificaciones que cuentan conformidad de obra y no han sufrido modificaciones, siempre que se trate de documentos que fueron f ueron presentados a la Municipalidad durante los cinco (5) años anteriores inmediatos, de conformidad con lo establecido en el artículo 46 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.  ndicar Resolución de la Conformidad de Obra:

( )

i) En caso de uso de juegos mecánicos y/o electromecánicos, memoria descriptiva de seguridad de la instalación de las estructuras e instalaciones eléctricas.

(

)

 j) Certificado de ITSE, si se trata de un establecimiento o recinto, en caso no lo haya expedido el mismo Órgano Ejecutante. En caso contrario, se debe consignar la numeración del mismo en el formato de solicitud.  ndicar numeración del Certificado de TSE:

(

)

RENOVAC ÓN DEL CERT F CADO DE TSE (

)

 TSE POSTER OR ( )

TSE PREV A ( )

a) Recibo de pago ( X  ) b) Declaración Jurada en la que el administrado manifiesta que mantiene las Condiciones de Seguridad que sustentaron el otorgamiento del Certificado de ITSE ( ) Detalle o descripción de documentos presentados:

g) Plan de Seguridad para el Evento, que incluya el Plano de señalización, rutas de evacuación y ubicación de zonas seguras para los asistentes al evento. h) Declaración Jurada de instalación segura del sistema de gas licuado de petróleo (GLP), en caso corresponda.

Fecha y hora de Inicio del Espectaculo:

Fecha y hora de Termino del Espectaculo:

Detalle o descripción de documentos presentados:

CARGO DE RECEPC ÓN

SOL C TANTE

Sello y Firma Persona autorizada por el Gobierno Local Nombres y Apellidos: JUANA L Z TADEO P ÑAN

Firma Nombres y Apellidos: M GUEL ROBERTO SUAREZ ATENC A

Cargo: RECEPC ON STA MESA DE PARTES

DNI / C.E.: 46828670