Anexo 1 FICHA FAMILIAR.xls

INSTITUCIÓN DEL SISTEMA

UNIDAD OPERATIVA

CODIGO UO

CODIGO LOCALIZACIÓN

AREA Nº

PARROQUIA

CANTÓN

FICHA

NUMERO DE

FAMILIAR

PROVINCIA

1 PROVINCIA

BARRIO

CANTÓN

NUMERO DE CASA

PARROQUIA

COMUNIDAD

SECTOR

GRUPO CULTURAL

MANZANA

# DE FAMILIA

NOMBRE Y APELLIDO DEL JEFE DE DE FAMILIA

NUMERO DE TELÉFONO TEL ÉFONO

INFO NFORMA RMACIÓN CIÓN GEO GEO REFE REFERE RENC NCIIADA LATITUD

DIRECCIÓN HABITUAL DE LA FAMILIA (CALLES O REFERENCIA) REFERENCIA)

LONGITUD

 ALTITUD

NUMERO DE CARPETA

FECHA DE LLENADO

NUMERAR CADA CADA AÑO, AL REALIZAR LA ACTUALIZACION ACTUALIZACION

2 MIEMBROS DE LA FAMILIA POR GRUPOS DE EDAD GRUPO

 APELLIDOS Y NOMBRES

PARENTESCO

 ACTUALIZAR LOS DATOS CADA 12 MESES EN UNA NUEVA CA RPETA FECHA DE NACIMIENTO

SEXO

ESQUEMA COMPLETO DE VACUNAS

ESCOLARIDAD

OCUPACIÓN H

M

SIN

BAS

BACH

SUP

ESP

SI

NO

SALUD BUCAL SI

NUMERO DE HISTORIA CLÍNICA

RIESGO, ENFERMEDAD O DISCAPACIDAD

NUMERO DE CEDULA DE CIUDADANIA

NO

   1    R   O    O     Ñ    N   A    E    M    S    O     Ñ    A    4      1

   S    O     Ñ    A    9      5

   S    O     Ñ    A    9    1      0    1

   S    O     Ñ    A    4    6      0    2

   S    A    M    Y    S    O     Ñ    A    5    6

TOTALES

GRUPO

APELLIDOS Y NOMBRES

FECHA DE ULTIMA MENSTRUACION

FECHA PROBABLE DEL PARTO

SEMANAS DE GESTACIÓN

DOSIS DE VACUNACIÓN dT PRIMERA

SEGUNDA

 ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS GINECO-OBSTÉTRICOS

REFUERZO

GESTAS

PARTOS

 ABORTOS

 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PATOLÓGICOS OBSTÉTRICOS OBSTÉTRICOS

CESÁREAS

   S    A    D    A    Z    A    R    A    B    M    E

3 MORTA ORTALI LIDA DAD D FA FAMILI MILIA AR NOMBRE

REGISTRAR SOLO LOS FALLECIDOS EN LOS ÚLTIMOS 5 A ÑOS

PARENTESCO

EDAD AL FALLECER

CAUSA

4

RESPONSABLE DEL LLENADO NOMBRE Y APELLIDO

CÓDIGO

FIRMA

FICHA FAMILIAR - ANAMNESIS SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 1)

5 CALIFICACION DEL RIESGO FAMILIAR FECHAS DE CALIFICACION

GRUPOS DE RIESGO Y COMPONENTES CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO POR COMPONENTE:

A    S    O    C    I    G     Ó    L    O    I    B    S    O    G    S    E    I    R

B    S    S   O    I    O   R    G   A    S   T    I    E    I    N    R   A    S

1

PERSONAS CON VACUNACION INCOMPLETA

2

PERSONAS CON MALNUTRICIÒN (SOBREPESO

3

PERSONAS CON ENFERMEDAD DE IMPACTO

4

EMBARAZADAS CON PROBLEMAS

5

PERSONAS CON DISCAPACIDAD

6

PERSONAS CON PROBLEMAS MENTALES

7

CONSUMO DE AGUA INSEGURA

8

MALA ELIMINACIÓN DE BASURA Y EXCRETAS

9

MALA ELIMINACIÓN DE DESECHOS LIQUIDOS

0=SIN RIESGO

1= RIESGO MUY BAJO 2= RIESGO BAJO 3= RIESGO MODERADO

4= RIESGO ALTO

O DESNUTRICIÓN)

IMPACTO ECOLÓGICO POR

10 INDUSTRIAS

11 ANIMALES INTRA DOMICILIARIOS

C

12 POBREZA

   S    O    C    I    M    O    N    O    C    E      O    I    C    O    S    S    O    G    S    E    I    R

13 DEL JEFE DE FAMILIA

DESEMPLEO O EMPLEO INFORMAL ANALFABETISMO DEL PADRE O LA

14 MADRE

15 DESESTRUCTURACION FAMILIAR VIOLENCIA / ALCOHOLISMO /

16 DROGADICCION

17 MALAS CONDICIONES DE LA VIVIENDA 18 HACINAMIENTO TOTAL

NIVEL DE RIESGO TOTAL SIN RIESGO

BAJO

MEDIO

ALTO

TOTAL SIN RIESGO

BAJO

MEDIO

ALTO

TOTAL SIN RIESGO

BAJO

MEDIO

ALTO

TOTAL SIN RIESGO

BAJO

MEDIO

ALTO

CALIFICACION (SUMAR EL VALOR DEL RIESGO DE LOS COMPONENTES EN LA CELDA DE "TOTAL" Y MARCAR "X" EN LA CELDA CORRESPONDIENTE SEGÚN EL RANGO TOTAL) CALIFICACION DEL RIESGO - RANGO TOTAL: 0= SIN RIESGO

1 - 14 = RIESGO BAJO

15 - 34= RIESGO MEDIO

35 - 72= RIESGO ALTO

RESPONSABLE DE LA CALIFICACION

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 2)

FICHA FAMILIAR - RIESGOS

6

EVOLUCION DE LA GESTION DEL RIESGO FAMILIAR RIESGO FECHA DE ANALISIS

NUMERO

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 3)

ACTIVIDADES PROGRAMADAS COMPROMISO DE LA FAMILIA

COMPROMISO DEL EQUIPO DE SALUD

EVALUACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS COMPROMISOS FECHA DE EVALUACION

CUMPL CUMPL E E

PARCI AL

CAUSAS DE INCLUMPLIMIENTO Y OBSERVACIONES

RESPO LE

FICHA FAMILIAR - EVOLUCI

SEÑALAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA CORRESPONDIENTE A LA SITUACION FAMILIAR O PERSONAL COPIAR EL SIMBOLO O LA ABREVIATURA NECESARIA, PEGAR EN EL ESPACIO DE LA GENERACION CORRESPONDIENTE Y ADAPTAR EL FORMATO

7 FAMILIOGRAMA SIMBOLOGIA

ABREVIATURAS IN

HOMBRE

 ABORTO

HT

MUJER

MATRIMONIO O UNION LEGITIMA

SEPARACIÓN

UNION CONSANGUÍNEA

DIVORCIO

HIJOS  ADOPTADOS

HIJOS BIOLOGICOS

8

INFORMANTE

INFARTO HIPERTENSIÓN  ARTERIAL

DI

DIABETES

CA

CÁNCER

EP

EPILEPSIA

TB

TUBERCULOSIS

AS

ASMA

TA

TABAQUISMO

AL

ALCOHOLISMO

DD

DROGO DEPENDENCIA

DC

DISCAPACIDAD

MG

MIGRANTE

EM

EMBARAZO

X

FALLECIDO

   S    O    L    E    U    B    A

   S    E    R    D    A    P

   S    O    J    I    H

UBICACIÓN DE LA VIVIENDA Y DE LOS PUNTOS DE CONTAMINACIÓN NORTE

9 CONTAMINACIÓN AMBIENTAL FECHA DE INFORME

TIPO DE CONTAMINANTE Y DESCRIPCION

CAUSANTE DE LA CONTAMINACION

10 LUGAR O PERSONA A LA QUE ACUDEN PARA TRATAMIENTO

SNS-MSP / HCU-anexo 1 / 2008 (hoja 4)

FICHA FAMILIAR - FAMILIOGRAMA Y CONTAMINACION