Anex7-Planilla de Matricula Curso Introductorio

 

CI-PMCI02

PLANILLA  DE  MATR CULA   EN   EL CURSO  INTRODUCTORIO  A  LAS   CIENCIAS  DE  LA   SALUD AÑO:

DATOS  PERSONALES  YY  ACADÉMICOS P RIMER A PELLIDO:

NOMB RES:

SEG UNDO A P ELLIDO:

NACIONALIDAD

CÉDULA   DE  IDENTIDA D

G ÉNERO:

PA ÍS  DE  ORIGEN:

DIRECCIÓN:  ESTA DO:

 TELÉFONO:  

MUNICIP IO

PA R RO Q UIA

CORREO  ELECTRÓNICO: 

PROGRAMA   NACIONAL  DE  FORMACIÓN:

DECLARO  BAJO JURAMENTO,  JURAMENTO,  YY  EN  CONOCIMIENTO  DE  LAS  IMPLICACIONES  SI  ASÍ  NO  FUERA,  QUE  LOS LOS  DATOS REFLEJADOS  SE  CORRESPONDEN  CON  LA  REALIDAD

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========================CORTAR  POR  ESTALINEA========================

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FEC HA   NACIMIENTO