Anesteziologija, reanimatologija i intenzivna medicina (skripta)

ZDRAVSTVENO VELEUČILIŠTE

ANESTEZIOLOGIJA, REANIMATOLOGIJA I INTENZIVNA MEDICINA

ANESTEZIOLOGIJA, REANIMATOLOGIJA I INTENZIVNA MEDICINA stoljećima pokušaji kirurških zahvata • trepanacije lubanje • saniranje prijeloma udova • uklanjanje kamenaca mokraćnog mjehura • amputacije • ekstrakcije površnih apscesa • dugo vremena probavni sustav bio jedini način ulaska lijekova • oko 1540. godine Paracelsus upotrijebio inhalaciju s tvari nazvanom Aether, izoliranom iz vitriola (sulfatna kiselina) • lokalna anestezija sredinom XVI stoljeća na bazi alkaloida koke donešene u Europu od osvajača “novoga svijeta” • Percival Christopher Wren i Daniel Johann Major 1665. godine daju prvi opis intravenske anestezije ANESTEZIOLOGIJA • Ciljevi anestezije • Opća anestezija • Regionalna anestesija • Perioperacijski problemi Anesteziologija uključuje – klinička procjena bolesnika – venske i arterijske kanile i kateteri – lijekovi i tekućine – monitoring i oprema – tehnička znanja – prevencija potencijalnih komplikacija – liječenje nastalih problema Anesteziološke tehnike • Opća anestezija  intravenska  inhalacijska  balansirana • Regionalna anestezija  epiduralna  spinalna  blok živčanog pleksusa  blok živca Opća anestezija • oduzimanje svijesti • amnezija • analgezija • depresija refleksa • mišićna relaksacija • održavanje dišnog puta • fiziološka homeostaza (hemodinamska stabilnost) Opća anestezija: • procjena • planiranje I: monitoring • planiranje II: lijekovi • planiranje III: tekućine •

1

• planiranje IV: dišni put • uvođenje u anesteziju • održavanje anestezije • buđenje • poslijeoperacijski tijek Dišni put • endotrahealni tubus • laringealna maska • orofaringealni tubus (airway) • ventilacija s pozitivnim tlakom vs. spontana ventilacija • konzervativno održavanje dišnog puta vs. traheotomija • mišićna relaksacija Amnezija • općenito se izaziva ali nije uvijek neophodna • lorazepam (Ativan) 2-4 mg sublingvalno 60 - 90 min prijeoperacijski • midazolam (Dormicum) 1 mg i.v./ili 5 mg i.m. • scopolamine • propofol (Propofol, Diprivan) Analgezija • Analgezija = bez boli • manifestacija boli pod općom anestezijom očituje se povišenjem simpatičkog tonusa - tahikardija, povišeni krvni tlakznojenje • opioidni analgetici: fentanyl, morphine, petidin, tramadol • epiduralna analgezija • Homeostaza • balans elektrolita i tekućina • Adekvatan – krvni tlak – volumen cirkulirajuće krvi – koncentracija hemoglobina – adekvatna diureza – temperatura Mišićna relaksacija • prije intubacije • relaksacija muskulature • olakšavanje ventilacije pozitivnim tlakom Mišićni relaksansi • Succinylcholine (vrlo kratki učinak; nema reverzije) • Nedepolarizirajući relaksansi (zahtijevaju reverziju,npr. neostigmine+atropine) – Curare – Pancuronuim – Vecuronium – Rocuronium Prijeoperacijska procjena • ASA fizikalni status • alergije • lijekovi • potreba za daljnjim konzultacijama • procjena mogućeg gubitka krvi • potreba za poslijeoperacijskom mehaničkom ventilacijom • potreba za smještajem u JIM

ASA Physical Status 2

ASA I - zdrav pacijent ASA II - blaga sistemna bolest (DM, blaga hipertenzija, anemija, gojaznost, kronični bronhitis) ASA III - ozbiljna sistemska bolest koja ograničava bolesnika (angina pektoris, KOPB, teška srčana bolest, raniji AIM, teški dijabetes s komplikacijama) ASA IV - teška sistemska bolest koja ugrožava bolesnika (kongestivno zatajivanje srca, akutni koronarni sindrom, bubrežno zatajenje, teška plućna bolest, jetrena insuficijencija, endokrina insuficijencija) ASA V - moribundan pacijent za kojeg se očekuje da će umrijeti u roku 24 sata bilo s operacijom ili bez nje (rupturirana aneurizma sa šokom, velika kraniocerebralna trauma s povećanim intrakranijskim tlakom) ASA VI - bolesnik kojem je utvrđena smrt mozga, a predviđeno je uzimanje organa za transplantaciju Identifikacija potencijalnih problema • otežana intubacija • KOBP • anemije • hipertenzija • hipovolemija • starija dob • maligna hipertermija • zatajenje bubrega • oslabljena funkcija LK • stridor • pretilost • ileus Regionalna anestezija • epiduralna anestezija • spinalna anestezija • blok živčanih pleksusa • ostali blokovi – interkostalni blok – blok n. femoralisa Blok lokalnih živaca

Blok pleksusa 3

mogućnost korištenja katetera za dugotrajnu analgeziju/anesteziju

Epiduralna anestezija • •

mogućnost postavljanja katetera na različitim razinama za postizanje različitih blokova mogućnost korištenja infuzija s lokalnim anesteticima i/ili narkoticima

Subarahnoidna anestezija

• •

mogućnost korištenja lokalni anestetika i/ili narkotika učinak morfija 12 – 24 sata

Za i protiv regionalne anestezije 4

ZA • nema problema s dišnim putem • mala cijena • postop. analgezija • jednostavan monitoring moždane funkcije (razgovor s bolesnikom) PROTIV • duže vrijeme izvođenja • posebne vještine • visoka stopa komplikacija • moguće ozljede živaca Komplikacije regionalne anestezije • toksičnost lokalnih anestetika • oštećenja živaca/iritacije/radikulopatije • hematomi • infekcije • pogreške u tehnici izvođenja • za epiduralnu – visoki ili totalni spinal – glavobolje • za spinalnu – glavobolje – hipotenzija – Monitoriranje bolesnika BAZIČNO • EKG • BP • Temperatura • FIO2 • tlak u sustavu dostave kisika • tlak u dišnom sustavu • pulsni oksimetar • kapnografija • satna diureza • stimulator živaca UNAPRIJEĐENO • CVP line • PA line – PA pressures – CVP – CO – SVR • TEE • ICP • BIS

AKUTNA OTROVANJA DEFINICIJA - otrovanje je kliničko stanje koje karakterizira iznenadna ili postupna ugroženost jednog ili više organa ili organskih sustava zbog kontakta s otrovom 5

“Sve je otrov i ništa nije bezazleno, jedino je doza presudna” Paracelsus, 1493 1541 slučajna  ugljični monoksid  alkohol • suicidalna  lijekovi • kriminalna PUTOVI TROVANJA • ingestija 79% • koža 7% • putem oka 6% • inhalacija 5% • ubod 3% • parenteralno 0.3% INCIDENCIJA TROVANJA • propisani lijekovi u 40% trovanja  najveća smrtnost od analgetika i antidepresiva • najčešće akcidentalna, u kućnim uvjetima • najčešće žrtve djeca mlađa od 6 godina IDENTIFIKACIJA OTROVA • tri važna pitanja  čime je bolesnik otrovan?  kolika je količina otrova?  trajanje izlaganju otrovom? • mogućnosti identifikacije  anamnestički i heteroanamnestički  simptomi i znakovi otrovanja •

GRUBA IDENTIFIKACIJA OTROVA KLINIČKA SLIKA

OTROV

koma

barbiturati, antihistaminici, antidepresivi, anestetici, narkotici, alkohol, CO, insulin

midrijaza

atropin, kokain, antikolinergici, alkohol

mioza

narkotici, prostigmin

cijanoza

nitriti, anilin

ikterus

tetraklorugljik, benzen, fosfor

konvulzije

izonijazid, fenotiazin, LSD, litij, zagušljivci, cijanovodik

tahipneja

stimulatori SŽS, metanol, salicilati, aceton

bradipneja

anestetici, narkotici, etanol

aritmije

digitalis, CO, nikotin, kofein, atropin, amfetamin, triciklički antidepresivi, beta-blokatori, blokatori kalcijevih kanala

6

ZNAKOVI INTOKSIKACIJE SŽS STIMULIRAJUĆI OTROVI STUPANJ TOKSIČNO STI

SIMPTOMI I ZNAKOVI

I

iritabilnost, znojenje, midrijaza, tremor

II

konfuzija, hiperreaktivnost, hipertenzija, tahikardija, tahipneja

III

delirij, manija, tahiaritmija, hiperpireksija

IV

koma, konvulzije, krvotočni urušaj

ZNAKOVI INTOKSIKACIJE SŽS DEPRIMIRAJUĆI OTROVI STUPANJ TOKSIČNOS TI

SIMPTOMI I ZNAKOVI

I

letargija, odgovara i slijedi upute

II

bez svijesti, reagira na bol, refleksi uglavnom održani

III

bez svijesti, ne odgovara na bol, refleksi uglavnom ugašeni, respiracijska depresija

IV

bez svijesti, bez odgovora na bol, refleksi ugašeni, depresija respiracijskog i kardiovaskularnog sustava

TEMELJNA NAČELA LIJEČENJA održavanje prohodnosti dišnih putova održavanje respiracije održavanje cirkulacije HITNA SIMPTOMATSKA TERAPIJA

liječenje aritmija liječenje konvulzija korekcija metaboličkih poremećaja korekcija poremećaja temperature

ETIOPATOGENETSKA TERAPIJA

7

1. OPĆA DETOKSIKACIJSKA TERAPIJA

dilucija otrova

stimulacija povraćanja  slana voda  sirup ipekakuane  mehanički podražaj n. vagusa

smanjenje resorpcije

prekid ingestije, inhalacije, kontakta želučana lavaža aktivni ugljen

pojačavanje eliminacije

stimulacija diureze ubrzanje prolaza kroz GIT (purgativi) dijaliza (hemodijaliza, peritonealna dijaliza, plazmafereza, eksangvinotransfuzija)

2. SPECIFIČNA ANTIDOTSKA TERAPIJA ELIMINACIJA OTROVA • apsorpcija otrova iz GIT-a ovisi  vrsti otrova  količini želučanog sadržaja  kiselosti želuca (pH 1 – 3)  prokrvljenosti želuca i crijeva  topljivosti otrova  apsorpcijskoj površini (Ž 0.2 m2; TC 200 m2) • apsorpcija započinje u tankom crijevu (pH 6) POSTUPCI ELIMINACIJE OTROVA • povraćanje • ispiranje želuca • adsorpcija i neutralizacija otrova u probavnom sustavu • ubrzanje prolaska otrova kroz probavni sustav Povraćanje • mehaničko podraživanje ogranaka n. vagusa • slana voda • sirup ipekakuane – lijek izbora za djecu • doza: 1 – 10 godina 15 ml sirupa • starija od 10 godina 30 ml sirupa • apomorfin – direktno stimulira centar za povraćanje • 3 – 5 mg s.c. ili 0.01 mg/kg i.v. Povraćanje - NE smije se izazivati • u bolesnika koji nisu pri punoj svijesti • u bolesnika koji su popili kiselinu • lužinu • benzin • otapala za boje • sredstva koja stvaraju pjenu Ispiranje želuca • bez tehničkih pomagala – izazivanje povraćanja • želučana sonda – lavaža želuca • metoda po Bertcchiu – kombinacija tople vode (45 o C) i epigastrične masaže u bočnom položaju s flektiranim nogama Adsorpcija i neutralizacija otrova u probavnom sustavu • aktivni ugljen (Carbo medicinalis) 8

ne smije se miješati s drugim antidotima ne smije se davati kod trovanja kiselinama i lužinama doza - deset puta veća od unesenog otrova nepoznata količina otrova - daje se minimalno 30 g (maksimalno do 120 grama) Trovanje metilnim alkoholom (metanol ili drveni špirit) ili etilenglikolom (antifriz) • protuotrov etilni alkohol (etanol) • doza etanola - 1 dL žestokog pića • svakih sat vremena još po 1/4 dL kiselina ili lužina • razrijediti mlijekom ili vodom Trovanje deterđentima i ostalim tvarima koje stvaraju pjenu • mogu pri povraćanju dovesti do aspiracije • razrijeđena sapunica • jodna tinktura • mlijeko • zatim otopinu škroba (vezuje na sebe jod) • u nedostatku škroba - brašno razrijeđeno u vodi Udisanje otrovnih plinova • izvlačenje iz zatrovane atmosfere • razmotriti mjere CPR • otrov na koži • skinuti odjeću koja je u kontaktu s otrovom • isprati kožu vodom - kiseline i lužine najmanje 10 minuta • NE neutralizaciju kiselinama i lužinama – oslobađanje temperature koja dodatno oštećuje tkivo • • • •

SPECIFIČNI ANTIDOTI TROVANJE ANTIDEPRESIVIMA • klinička slika  suhoća usta  midrijaza  tahikardija  crvena topla koža  hiperpireksija  konfuzija  agitiranost  konvulzije  aritmije srca  koma • postupak  lavaža želuca  aktivni ugljen svakih 4 - 6 sati  NaHCO3 8.4%  fiziostigmin (antikolinergički učinak)  diazepam (prekid konvulzija)  beta blokatori TROVANJE BARBITURATIMA • klinička slika  depresija SŽS - letargija, mlohava paraliza 9

 depresija disanja  midrijaza  hipotermija  gubitak kornealnog i pupilarnog refleksa  koma • postupak  održavanje respiracije  održavanje tlaka (inotropni i vazoaktivni lijekovi)  lavaža (provodi se i nakon 12 sati)  aktivni ugljen  forsirana diureza (furosemid) TROVANJE BENZODIJAZEPINIMA • klinička slika  umor  pospanost  letargija  mišična relaksacija  smetnje vida sa suženjem zjenica  depresija disanja  koma • postupak  specifični antidot - flumazenil (Anexate) TROVANJE SALICILATIMA • klinička slika  hiperventilacija  hipertermija  bol u trbuhu  šum u ušima  vrtoglavica  dehidracija  konvulzije  koma • postupak  lavaža i nakon 12 sati  aktivni ugljen  NaHCO3 - korekcija metaboličke acidoze  nadoknada tekućine  hlađenje organizma  nadoknada vitamina K - hipoprotrombinemije TROVANJE PARACETAMOLOM • klinička slika  mučnina  bljedilo  znojenje  povraćanje  nakon latencije od 1 -2 dana bolovi u trbuhu  oligurija  ikterus uslijed oštećenja jetre  encefalopatija • postupak  specifični antidot - N acetilcistein (Fluimukan) 10

TROVANJE DIGITALISOM • klinička slika  proljev  povraćanje  glavobolja  smetnje vida  bradikardija  visoki stupanj AV bloka  asistolija  torsade de pointes • postupak  lavaža  aktivni ugljen  antiaritmici - atropin, izoprenalin (bradiaritmije) - lidokain, beta-blokator (tahiaritmije)  elektrostimulator  specifični antidot - digitalis antitoksin TROVANJE PREPARATI ŽELJEZA • klinička slika  mučnina  povraćanje  proljev (sličan meleni!)  krvarenje u GIT-u  metabolička acidoza  šok • postupak  ispiranje želuca natrij-bikarbonatom  specifični antidot - deferioksamin (Desferal) TROVANJE ANTIKOLINERGICIMA • klinička slika - "antikolinergički sindrom"  topla, suha, crvena koža  suhe sluznice  dilatirane zjenice  tahikardija  hipertermija  mioklonus  konfuzija  delirij  respiracijske smetnje • postupak  specifični antidot - fiziostigmin TROVANJE ANTIKOAGULANTIMA • klinička slika - rodenticidi i derivati kumarina (warfarin)  oštećuje sintezu faktora II, VII, IX i X u jetri (sinteza ovisna o vitaminu K)  hematurija  epistaksa  hematohezija  krvarenje u mišiće  krvarenje u zglobove  krvarenje u unutarnje organe • postupak 11

specifični antidot - vitamin K (Konakion) doza: 10 - 20 mg i.v. ili i.m. svakih 6 - 8 sati  normalizacija vrijednosti protrombina za 24 - 48 sati  kontrola PV - a / INR-a • klinička slika - heparin  polisaharidni polimer - aktivira antitrombin III (AT III)  AT III inaktivira F II (trombin) koji inaktivira faktore IX, X, XI i XII  ne prolazi placentarnu barijeru  krvarenje  trombocitopenija  osteoporoza • postupak  specifični antidot - protamin sulfat  direktna veza protamina (baza) za heparin (kiselina) TROVANJE OPIJATIMA I OPIOIDIMA • klinička slika  trijas simptoma  koma  maksimalno sužene zjenice (pinpoints)  depresija disanja  smrt zbog respiracijske depresije • postupak  prohodnost dišnih putova  kisik  umjetno disanje  lavaža želuca  aktivni ugljen  specifični antidot - nalokson i.v.  glukoza 50% zbog prateće hipoglikemije TROVANJE PSIHOSTIMULANSIMA • klinička slika - kokain  euforija - kratkotrajna (poluvrijeme eliminacije oko 50 min)  budnost  dobro raspoloženje  psihomotorno uzbuđenje do paranoje • intoksikacija  tahikardija  aritmije srca  ishemija miokarda  cerebralna vazokonstrikcija s konvulzijama • postupak  JIL  diazepam i.v. 0.5 mg/kg - kontrola konvulzija  beta-blokator • klinička slika - marihuana i sastojci kanabisa  promjena ponašanja s vrtoglavicom  povećanje gladi  halucinacije  akutne psihoze  anksiozna stanja  stanja koja podsječaju na shizofreniju • postupak - marihuana i sastojci kanabisa 

12

 nema specifičnog postupka  odjeli psihijatrije TROVANJE PSIHODELIČNIM TVARIMA • supstancije koje izazivaju promjene percepcije, mišljenja raspoloženja i ponašanja  LSD - dietilamid lizergičke kiseline  PCP - fenciklidin  Ecstasy - metilenedioksimetamfetamin (MDMA) • imaju veliki afinitet za serotoninske receptore u mozgu odgovorne za nastanak halucinacija • klinička slika - LSD  tahikardija  hipertenzija  dilatacija zjenica  pojačana salivacija  tremor  poremećaji ponašanja  halucinacije, depresija, paranoja, panika  vizualni efekti • postupak - LSD  male doze anksiolitika  oprez od mogućnosti suicida ovisnika  razgovor? • klinička slika - PCP  koristi se u veterini za kratkotrajno umirenje velikih životinja  agitacija  uzbuđenje  pogoršanje motorne koordinacije  nistagmus  hiperakuzija  akutna psihoza s prijetnjom suicida  hipersalivacija • postupak - PCP  osiguranje dišnog puta  tretiranje konvulzija  lavaža želuca  haloperidol 5 mg i.m. suprimira psihotično ponašanje • klinička slika - Ecstasy  tahikardija  suhoća usta  bolovi u mišićima  vizualne halucinacije  agitacija  hipertermija  panične atake • postupak - Ecstasy  sedacija  beta blokatori TROVANJE PESTICIDIMA • klinička slika  u poljoprivredi kao pesticidi u kućanstvu kao insekticidi  trovanje ingestijom, inhalacijom i preko kože 13

 •

•

•

•

•

•

•

inhibiraju kolinesterazu - paraliza kolinergičkog sustava nakupljanjem acetilkolina

klinička slika - muskarinski efekti  mioza  mučnina  povračanje  salivacija  bronhalna sekrecija  proljev  lakrimacija  bradikardija  znojenje klinička slika - nikotinski efekti  fascikulacije mišića  grčenje i paraliza  hipertenzija  tahikardija klinička slika - centralni efekti  nemir  smetnje govora  insomnia  respiracijska depresija  koma postupak  osiguranje dišnog puta  ventilacija  specifični antidot - atropin 1 - 2 mg i.v., kod težeg trovanja 4 - 5 mg svakih 15 - 30 min.  lavaža želuca  aktivni ugljen  pralidoksim - biokemijski antidot koji reaktivira kolinesterazu, ubrzava hidrolizu kojom se ubrzava razgradnja veze između kolinesteraze i otrova klinička slika - dinitrokrezol "žuto sredstvo"  zimsko prskanje voćaka  povećava bazalni metabolizam za 400 puta  nemir  euforija  povraćanje  abdominalne kolike  hipertermija  tahipneja, tahikardija  smrt zbog toplinskog udara i edema mozga postupak - dinitrokrezol "žuto sredstvo"  liječenje hipertermije  aktivni ugljen  ispiranje želuca 5% otopinom natrij bikarbonata  rehidracija klinička slika - parakvat (dipiridil)  herbicid koji stvara toksične radikale u reakciji s kisikom tijekom fotosinteze ali i u ljudskom organizmu 14

 osobiti afinitet za pluća  kemijske opekline u orofarinksu  duboke nekroze dišnog puta  moguće perforacije jednjaka i želuca • postupak - parakvat (dipiridil)  otrov se inaktivira dodirom sa svakim oblikom zemlje  "fulerska zemlja"  bentonit (učinkovitiji) TROVANJE INSEKTICIDIMA • klinička slika - DDT (diklordifeniltrikloretan)  vrijeme latencije od 30 min do više sati nakon ingestije ili kontakta s kožom  glavobolja  povraćanje  ekscitacija  tremor  trzaji mišića  ataksija, konvulzije  respiracijski arest • postupak - DDT (diklordifeniltrikloretan)  pranje kontaminirane kože vodom i sapunom  lavaža želuca  izazivanje povraćanja  aktivni ugljen  održavanje disanja  diazepam UGRIZ ZMIJE • u Hrvatskoj dvije vrste zmija - poskok i riđovka • manje otrovne od afričkih i azijskih zmija • rijetko ugriz sa smrtonosnim ishodom • poskok nešto otrovniji od riđovke • znakovi otrovanja - ne moraju svi biti izraženi  vrtoglavica  mučnina i povraćanje  bol i oteklina na mjestu ugriza  otok limfnih čvorova u preponi kod ugriza u nogu ili u pazuhu kod ugriza u ruku  šok je najopasnija posljedica ugriza  postupak  ugrižena osoba treba mirovati.  imobilizacija nogu ili ruku na kojoj je ugrizna ranica  brz prijevoz do bolnice  NE podvezivati ugriženi ud  NE zarezivati ranicu  NE isisavati otrov  NE stavljati led na mjesto  adrenalin lokalno s.c. ili i.m.

15

HITNA STANJA U KARDIJALNIH BOLESNIKA U NEKARDIJALNOJ KIRURGIJI AGENDA • uvod • prijeoperacijska revaskularizacija miokarda • prijeoperacijski PCI • PCI bez ugradnje koronarnog stenta – koronarna balonska angioplastika • PCI s ugradnjom koronarnog stenta • kardiomiopatije • dekompenzacija srca • prijeoperacijska uporaba lijekova UVOD • porast prevalencije kardiovaskularnih bolesti raste s dobi bolesnika • u SAD broj osoba starijih od 65 godina biti će veći za 25 – 30% slijedećih 30 godina • stanje u Republici Hrvatskoj 2001 • od kardiovaskularnih bolesti umrlo 26542 osobe • u dobi preko 60 godina najveći broj velikih kirurških zahvata • u 25% bolesnika zahvati komplicirani značajnim perioperacijskim kardiovaskularnim morbiditetom i mortalitetom • sve češće nekirurško liječenje kardijalnih bolesnika • dvojbe oko primjene antikoagulacijske terapije u nekardijalnim operacijama • 2007 AHA/ACC smjernice o postupanju s bolesnicima s rizikom od srčanog incidenta • 2009 smjernice preuzelo ESC i ESA PRIJEOPERACIJSKA REVASKULARIZACIJA MIOKARDA • nekoliko randomiziranih studija pokušale procijeniti korist prijeoperacijske revaskularizacije miokarda • CARP studija – rutinska revaskularizacija u bolesnika sa stabilnim simptomima ne smanjuje kratkoročni i dugoročni rizik razvoja infarkta i smrti • slični rezultati dobiveni u DECREASE II i DECREASE V studijama PRIJEOPERACIJSKI PCI • prijeoperacijski PCI indiciran u bolesnika  s elevacijom ST segmenta (STEMI)  bez elevacije ST segmenta (NSTEMI)  nestabilnom anginom pectoris • bolesnici s asimptomatskom anginom ili stabilnom anginom (CCS class I i II) prijeoperacijski PCI i revaskularizacija se ne preporučuju • posebna skupina bolesnici sa stenozom debla lijeve koronarne arterije • slabi rezultati prijeoperacijske PCI, dilatacija, arterektomije i ugradnje stenta • česte restenoze • dugotrajna antikoagulacijska terapija • razmotriti hitnu prijeoperacijsku kiruršku revaskularizaciju • nejasna potreba za PCI u bolesnika s aortokoronarnim prijemosnicama bez simptoma • indiciran hitni PCI u bolesnika s aortokoronarnim prijemosnicama s anginoznim simptomima 16

KORONARNA BALONSKA ANGIOPLASTIKA • odlaganje operacije za više od 8 tjedana nakon balonske angioplastike povećava rizik od restenoze • operacijski zahvat neposredno nakon angioplastike povećava rizik • Brilakis i sur. - preporuka odgode operacijskog zahvata za najmanje 2 – 4 tjedna nakon angioplastike • nakon angioplastike terapija aspirinom • ukidanje aspirina s obzirom na procijenjeni rizik krvarenja PCI s ugradnjom BARE - METAL koronarnog stenta • tromboza najčešća unutar prva dva tjedna od ugradnje • incidencija tromboze manja od 0.1% nakon četiri tjedna od ugradnje zbog endotelizacije stenta • preporuke - odgoda nekardijalne operacije za 4 - 6 tjedana od ugradnje ali ne dulje od 12 tjedana • uobičajena dvojna terapija tienopiridinima i aspirinom tijekom 4 tjedna • brza endotelizacija stenta omogućuje ukidanje terapije tienopiridinom unutar 4 - 6 tjedana • zbog prolongiranog djelovanja tienopiridina odgoda operacije za još jedan tjedan od ukidanja terapije • terapija aspirinom se nastavlja perioperacijski • ukidanje terapije aspirinom određena rizikom od krvarenja tijekom operacije • naglo prekidanje dvojne terapije unutar 4 tjedna od ugradnje ima značajno veći rizik za bolesnika od mogućeg krvarenja tijekom operacije! PCI s ugradnjom DRUG - ELUTING koronarnog stenta • postupno otpuštanje supstancija koje sprečavaju neointimalno formiranje • tromboza ovih stentova nastaje daleko kasnije nego kod BARE - METAL • tromboza može nastati i 1.5 godinu od ugradnje, najčešće posljedica prekida antitrombotske terapije • preporuke AHA/ACC 2007 • elektivni zahvati u kojih se očekuje pojačano krvarenje odgoditi do završetka terapije tienopiridinima (12 mjeseci DRUG-ELUTING, 1 mjesec za BARE-METAL) • u neodložnih zahvata aspirin se nastavlja perioperacijski, a tienopiridine nastaviti što prije moguće • ne postavljati DES prije operacije u kojoj se predviđa ukidanje dvojne terapije INTRAKORONARNA BRAHITERAPIJA • metoda korištena za liječenje opetovanih in-stent restenoza u bare – metal stentovima • problem dvojna antitrombotska terapija ANTAGONISTI GLIKOPROTEINSKIH RECEPTORA IIb/IIIa • tirofiban, abciksimab, eptifibatide • primjena u visokorizičnih bolesnika u kojih se planira PCI • u bolesnika s akutnim koronarnim sindromom • preporuka je prekinuti primjenu 48 sati prije planiranog kirurškog zahvata KARDIOMIOPATIJE • mali broj studija evaluira utjecaj kardiomiopatije na rizik tijekom operacijskih nekardijalnih zahvata 17

• poznavanje patofiziologije kardiomiopatije • postojanje srčane dekompenzacije • obavezna UTZ procjena srčane funkcije SRČANA DEKOMPENZACIJA • loš prognostički znak za bolesnike u nekardijalnoj kirurgiji • nezavisni prediktori rizika (prema Lee-u)  ranija epizoda popuštanja funkcije srca i/ili plućnog edema  paroksizmalna noćna dispneja  obostrane zastojne promjene na plućima i/ili S 3 galopa  RTG znakovi redistribucije krvotoka • identificirati uzrok srčanog popuštanja  (razlika između dekompenzacije srca prouzročene ishemijskom ili hipertenzivnom bolesti) PROSTETIČKE VALVULE • bolesnici s arteficijalnim zalistcima nemaju povećani rizik za nekardijalne operacije • osim ako postoji disfunkcija lijeve klijetke • profilaksa od endokarditisa • modifikacija antikoagulantne terapije

warfarin (min 7 dana ranije značajnog ukinuti)

LMWH

warfarin (ako nema

UHF

krvarenja sljedeće jutro)

PROFILAKSA INFEKTIVNOG ENDOKARDITISA • u bolesnika s bolešću zalistaka ili s arteficijalnim zalistcima u kojih postoji rizik od bakterijemije • upute od AHA i ESC UPORABA BETA – BLOKATORA • rezultati studija ukazuju na korisnost uporabe -blokatora u perioperacijskom razdoblju

18

• • • • •

smanjenje perioperacijske ishemije smanjen rizik od perioperacijskog infarkta miokarda terapiju potrebno uvesti nekoliko dana prije predviđenog nekardijalnog zahvata prednost imaju preparati s dugotrajnim učinkom titriranje doze – frekvencija srca niža ili oko 70/min

UPORABA ACE – INHIBITORA • snižavanje arterijskog tlaka • zaštita organa  poboljšanje funkcije endotela  protuupalni učinak  usporavanje aterogeneze  spriječavanje nepovoljnih učinaka ishemije i disfunkcije LK • značajno sniženje perioperacijskih kardiovaskularnih komplikacija • povećan rizik od perioperacijske hipotenzije, osobito tijekom indukcije u anesteziju • nema razlike u hipotenzivnim komplikacijama između ACE-inhibitora i blokatora angiotenzinskih receptora • odgovor na vazopresore može izostati • ACE-inhibitor potrebno ukinuti dan prije operacije • terapiju nastaviti poslijeoperacijski čim se uspostavi stabilnost volumena • bolesnici sa stabilnom sistoličkom disfunkcijom LK terapiju nastaviti perioperacijski uz invazivni monitoring • u bolesnika s disfunkcijom LK otkrivenom u prijeoperacijskoj evaluaciji – odgoda zahvata • tijekom odgode uvesti kombiniranu terapiju ACE-inhibitorom i -blokatorom KRITIČNI PERI I POSTOPERATIVNI MOMENTI KOD VALVULARNIH GREŠAKA Opća procjena bolesnika • stupanj oštećenja funkcije zalistaka • učinak na hemodinamiku • očuvanost funkcije miokarda • sekundarni učinci na funkciju pluća, jetre i bubrega • pridružena bolest koronarnih žila 19

• opasnost od tromboembolije Opći anesteziološki pristup • opioidna anestezija – fentanyl • volatilni anestetici – učinak prekondicioniranja • miorelaksansi - pankuronij Antikoagulacijska terapija • warfarin ukinuti najmanje tri dana prije operacije • ponovno uvođenje warfarina drugi poslijeopeacijski dan • supstitucija s heparinom – UFH ili LMWH? Mitralna stenoza • kasna komplikacija reumatske bolesti • simptomi kod površine < 1 cm2 (normalno 4-6) • transvalvularni PG ovisi o CO, HR te atrijskom kick-u • LA značajno dilatiran – česte ST/FACAA Mitralna stenoza – anesteziološki postupak • održavanje SR/ usporavanje FA • izbjegavanje tahikardije, hipovolemije, volumnog opterećenja i povećanja PVR • održavanje PCWP u okvirima koji osiguravaju potrebit LVEDV bez opasnosti od razvoja plućnog edema • afterload DK reduciran poradi povišene PVR što kompromitira sistoličku funkciju DK • izbjeći povišenje PaCO2, hipoksije i acidoze Mitralna stenoza – postupak nakon CPB • održavanje FP ispod 100/min – u slučaju FACAA ako se ne može uspostaviti SR • održavanje LAP-a (PCWP) u odgovarajućim vrijednostima • izbjeći plućnu arterijsku hipertenziju • agresivni tretman plućne hipertenzije Mitralna insuficijencija • Akutna MR  LAP, CO: plućna kongestija i hipertenzija, popuštnje DK  HR,  SVR: pojačava regurgitaciju  često bez mogućnosti kompenzacije • Kronična MR  hipertrofija i dilatacija LK, dilatacija LA Mitralna insuficijencija – anesteziološki postupak • održavanje SR kad god je moguće • FP 80-100/min • održavanje PCWP u odgovarajućim vrijednostima • sniženje afterloada LK • održavanje kontraktilnosti • sniženje afterloada DK snižavanjem PVR te održavanje sistoličke funkcije DK • izbjeći povišenje PaCO2, hipoksije i acidoze • uporaba TEE Mitralna insuficijencija – postupak nakon CPB • održavanje FP (u slučaju FACAA) ispod 100/min ukoliko se ne može postići SR • uporaba inotropnih lijekova • redukcija afterloada LK • izbjeći razvoj plućne arterijske hipertenzije • liječenje plućne arterijske hipertenzije • mogućnost rupture stijenke LK Aortna insuficijencija • akutno ili kronično oštećenje stijenke LK izazvano volumnim opterećenjem 20

stupanj regurgitacije ovisi  gradijentu dijastoličkog tlaka  dijastoličkom tlaku aorte  rani dijastolički tlak LK  rastezljivosti (compliance) LK • trajanje dijastole • površina aortnog zalistaka • Akutna AI  nema ekcentrične hipertrofije  visoki LVEDP • Kronična AI  ekcentrična hipertrofija ili povećanje radijusa LK  LVEDP može biti i normalan dok ne dođe do dekompenzacije  smanjena kontraktilnost Aortna insuficijencija – anesteziološki postupak • održavanje sinusnog ritma u vrijednostima od 75 – 85/min • izbeći povišenje afterloada LK • održavati što niži afterload i u akutnoj i u kroničnoj AI ukoliko su LVEDP i arterijski tlak povišeni, a EF i CO sniženi • održavanje PCWP u vrijednostima koje osiguravaju dostatan LVEDP • održavanje kontraktilnosti Aortna insuficijencija – postupak nakon CPB • održavanje sinusnog ritma – uporaba A-V sekvencijalnog ES ukoliko je potrebno • izbjeći povećanje LVEDV – stres stijenke LK može biti značajno povišen što vodi deteroraciji sistoličke funkcije • potpora funkciji LK inotropima • snižavanje afterloada Aortna stenoza • kronično tlačno opterećenje LK • koncentrična hipertrofija LK  reducirana popustljivost (compliance) • fiksirani udarni volumen • disbalans između dostave /potreba miokarda za kisikom • globalna sistolička funkcija LK očuvana • funkcija DK nije direktno oštećena • nepovoljni učinak tahikardije i bradikardije Aortna stenoza – anesteziološki postupak • sinus ritam je esencijalan • održavanje FP od 70 – 90/min • održavanje PCWP-a u granicama koje omogućuju postizanje adekvatnog LVEDV • značajno sniženje dijastoličkog tlaka treba izbjeći • održavanje kontraktilnost Aortna stenoza – postupak nakon CPB • održavanje sinus ritma – ugradnja A-V sekvencijalnog ES ukoliko je potrebno • izbjegavati tahikardiju – bradikardija se obično bolje podnosi • održavanje PCWP-a u grnicama koje omogućuju postizanje dostatnog LVEDV • održavanje aortnog dijastoličkog tlaka • potpora funkciji miokarda inotropima Trikuspidna insuficijencija • dilatacija DK poradi plućne kongestije, kronične disfunkcije LK •

21

• tlak u DA i CVT su umjereno povišeni • liječenje najčešće usmjereno na liječenje primarne bolesti Trikuspidna insuficijencija – anesteziološki postupak • izbjegavati hipovolemiju • izbjegavati povišenje PVR ili smanjeni preload • izbjegavati uporabu PEEP-a i visokih vrijednosti srednjeg tlaka dišnog puta • izbjegavati uporabu dušičnog oksidula

KARDIOPULMONALNA REANIMACIJA • osnovno održavanje života - BLS • unaprijeđeno održavanje života – ACLS • A - airway • B - breathing • C - circulation • D - drugs Dišni put - održavanje dišnog puta i oksigenacija su P R I O R I T E T u hitnoj medicini, prije bilo kojeg drugog postupka Procjena prohodnosti dišnih puteva • Gledanje  opažanje ekskurzija prsnog koša  retrakcija međurebranih mišića  uporaba pomoćnih dišnih mišića  uvlačenje juguluma • Slušanje  primarno pri ekspiriju  afonija  ekspiracijski zvižduci ("weezing")  Stridor • Osjet struje disanja  primarno pri ekspiriju  ograničeno u uvjetima bez okolnog strujanja zraka (zatvoreni prostor) Položaj za izvođenje sve tri aktivnosti Otvaranje dišnog puta • zabacivanje glave i podizanje brade  otvaranje dišnog puta  odizanje baze jezika sa stražnje strane ždrijela prikaz usne šupljine za inspekciju  lagano se izvodi, laka stabilizacija glave  oprez u bolesnika s ozljedama glave!  ne preporučuje se u bolesnika s ozljedama vratne kralješnice!! • studije pokazale da veći broj bolesnika umire

22

zbog hipoksije nego zbog pogoršanja ozljede vratne kralješnice pri ovom zahvatu Zabacivanje glave i podizanje brade

izbacivanje brade bez zabacivanja glave  u osoba s ozljedama glave  u osoba s ozljedom ili sumnjom na ozljedu vratne kralješnice  brže dovodi do zamaranja osobe koja ga primjenjuje

23

Alternativne metode  laringealna maska  esofagusni-trahealni Combitube  faringotrahealni airway  krikotiroidotomija  perkutana traheotomija Laringealna maska

24

Combitube

Krikotiroidotomija

•

•

sva sredstva se primjenjuju bolesnika koji nisu pri svijesti održavaju dišni put otvorenim i sprječavaju zapadanje jezika  orofaringealni tubus  nazofaringealni tubus

u

25



endotrahealni tubus

Orofaringealni tubus

Orofaringealni tubus - postavljanje

Nazofaringealni tubus - prednosti u odnosu na orofaringealni tubus  bolesnici s trismusom  bolesnici s grčem žvakačih mišića maksilofacijalne ozljede • nedostaci u odnosu na orofaringealni tubus  bolesnici s ozljedom baze lubanje  uporaba u male djece - ozljede limfnog tkiva u nazofariksu koje jako krvare Nazofaringealni tubus – postavljanje

26

Endotrahealna intubacija -"zlatni standard" u održavanju prohodnosti dišnog puta  najsigurniji način zbrinjavanja  sprječava aspiriranje želučanog sadržaja  osigurava 100% oksigenaciju  rutinski postupak u večini hitnih pomoći  uspješnost izvanbolničkih intubacija > 50%  nisu neophodni mišični relaksansi Endotrahealna intubacija – postupak  prekid ventilacije ne smije biti dulji od 30 s  obvezna kontrola položaja i dubine tubusa obostranim slušanjem zvuka disanja  eventualni monitoring s etCO2

OSNOVNO ODRŽAVANJE ŽIVOTA- B L S 27

Ciljevi BLS-a • rizici za provoditelja reanimacije • kako se provodi BLS • razlika između "layperson" i oživljavanja u bolničkim uvjetima Rizici za reanimatora • eliminacija ili smanjenje rizika • kontakt s rukama • izbjeći opasnosti okruženja u kojem se provodi reanimacija  promet  električna struja  plin (opasnost od plamena i/ili eksplozije  voda Rizici za reanimatora – infekcije • 15 dokumentiranih slučajeva infekcije tijekom CPR - uglavnom Neisseria meningitidis • TBC • nije zabilježen prijenos hepatitisa B, C ili CMV • 3 dokumentirana slučaja prijenosa infekcije HIV-a zbog izlaganja kože

Protresti i pitati

Da li bolesnik odgovara?

DA – – –

provjeriti postojanje ozljeda ponovno procijeniti stanje svijesti pozvati pomoć

NE – – –

pozvati pomoć uspostaviti dišni put provjeriti disanje

Otvaranje dišnog puta 28

• • • •

zabacivanje glave podizanje brade sumnja na ozljedu vratne kralješnice - izbacivanje brade

Procjena disanja •

gledati pokrete prsnog koša • slušati zvuk disanja • osjetiti strujanje izdahnutog zraka • provjera do 10 sekundi prije nego se donese odluka da nema disanja Da li bolesnik diše? DA • ako je sigurno koristiti bočni zaštitni položaj • zvati pomoć • provjeriti stanje bolesnika u intervalima Recovery Position 1st Stage

29

Recovery Position

Recovery Position 3rd Stage

Recovery Position 4th

30

Da li bolesnik diše? NE • pozvati pomoć • upuhati dva lagana udaha • pokušati najviše do 5 puta a zatim provjeriti položaj Umjetno disanje ventilacija ispuhanim zrakom

• • • •

začepiti bolesnikov nos odignuti bradu uzeti dubok udah upuhati zrak u bolesnikova usta

- konstantan upuh kroz 1 sekundu - promatrati podizanje prsnog koša - držati bradu odignutu, odmaknuti usta - promatrati spuštanje prsnog koša

31

•

moguće čišćenje usne šupljine

Procjena cirkulacije • nastaviti promatrati, slušati i osjetiti disanje, kašljanje i pokrete bolesnika • provjeriti puls na karotidi (samo uvježbane osobe!) • provjera pulsa ne smije trajati dulje od 10 sekundi Postoji cirkulacija? DA • nastaviti s umjetnim disanjem • utvrditi postojanje cirkulacije svake minute NE • započeti s masažom prsnog koša • nastaviti s umjetnim disanjem

Odrediti rub rebara

32

Odrediti ksifoidni nastavak prsne kosti

Odrediti položaj ruku na prsnoj kosti

Masaža prsnog koša: utisnuti prsnu kost za 4-5 cm Frekvencija: 100/min

33

Masaža prsnog koša

Omjer masaža / upuhavanja zraka •

30 masaža / 2 udaha za:  ako 1 osoba provodi CPR  ako 2 osobe provode CPR

34

Kada zvati pomoć? Tražiti pomoć odmah (call first) • više od jednog spasioca • jedan spasilac  odrasli sa srčanim problemima  utvrđeno da bolesnik ne diše CPR 1 minuta (call fast) • trauma • utapljanje • otrovanje lijekovima (drogama) i alkoholom • djeca i novorođenčad Do kada provoditi CPR? • do dolaska kvalificirane pomoći • bolesnik pokazuje znakove života • iscrpljenost reanimatora Samo masaža prsnog koša • "gadljivost" za provođenje umjetnog disanja usta-na-usta • samo masaža srca bolja nego nikakav CPR • kombinirati s odizanjem brade • pogodno pri istodobnom primanju uputa preko telefona Gušenje stranim tijelom udarci po leđima

35

UNAPRIJEĐENO ODRŽAVANJE ŽIVOTA - A L S MONITORIRANJE I E K G Kada monitorirati bolesnika? • zastoj rada srca • ostale hemodinamski značajne aritmije • bol u prsima • srčana dekompenzacija • sinkopa • hipotenzija / šok Monitoriranje bolesnika • tri standardna odvoda I, II, III • različito obojeni • uobičajeno postavljen monitor na II odvod • promjene ST-spojnice NISU siguran znak ishemije te treba snimiti 12kanalni EKG! Monitoriranje bolesnika – pedale defibrilatora

36

•

pogodno za brzu orijentaciju

•

artefakti zbog pokreta

•

moguć prikaz lažne asistolije

Monitoriranje bolesnika – ljepljive elektrode •

12 kanalni EKG

37

“hands-free” monitoring

•

defibrilacija

•

transkutani elektrostimulator

• • •

trodimenzionalni prikaz električne aktivnosti srca sofisticirana interpretacija EKG-a analiza ST segmenta

Bazična elektrokardiografija • • •

•

početak depolarizacije u SA čvoru usporenje impulsa u AV čvoru brzo širenje impulsa kroz Purkinjeova vlakna

P val = depolarizacija pretklijetki

•

QRS = depolarizacija klijetki (< 0.12 s)

•

T val = repolarizacija klijetki

Ritmovi zastoja rada srca • • • •

fibrilacija klijetki bezpulsna tahikardija klijetki asistolija bezpulsna električna aktivnost (PEA)

Fibrilacija klijetki

38

Fibrilacija klijetki • bizarni, neregularni oblici valova • neprepoznatljivi QRS kompleksi • nepravilna frekvencija i amplituda valova • grubi / fini oblik valova isključiti artefakte (pokreti, električna interferencija) Bezpulsna tahikardija klijetki

• • • •

monomorfna tahikardija klijetki širokih kompleksa brze frekvencije konstantna morfologija QRS - a

Polimorfna tahikardija klijetki Torsade de pointes

39

Asistolija

Asistolija • odsutnost aktivnosti klijetki (QRS) • električna aktivnost predklijetki može postojati (P valovi) • rijetko potpuno ravna crta • isključiti finu fibrilaciju klijetki Bezpulsna električna aktivnost

• klinička slika srčanog zastoja • EKG normalnog ritma • izostanak mehaničkog odgovora klijetki Defibrilacija – Definicija: Prekid fibrilacije ili nestanak VF/VT unutar 5 sekundi nakon primjene • mora doći do depolarizacije kritične mase miokarda • prirodni pacemaker preuzima ritam • uspjeh ovisi o jačini struje prenešene na miokard • prenešena jačina struje ovisi o: • poziciji ljepljivih elektroda / pedala • transtorakalni otpor • prenešena energija • površini tijela • monofazični defibrilatori • bifazični defibrilatori - dvije vrste struje • automatski vanjski defibrilatori monofazična struja

40

bifazična struja

Monofazična defibrilacija - energija • početni DC udar od 360 J • ponoviti do tri udara ako je bez učinka • sljedeći udari od 360 J • udare grupirati po tri • u slučaju oporavka ritma, te ponovnog nastanka VF/VT, započeti novi ciklus s 360 J Bifazična defibrilacija • zahtijeva manju energiju za defibrilaciju • manje baterije • manje težine i lakši za transport • ponavljana bifazična energija  200 J daje bolje rezultate za prekid VF/VT nego povećanje monofazične struje Bifazični defibrilatori • BTE - početna energija 150 – 200 J  uspješnost konverzije 86 – 98% • RLB – početna energija 120 J  uspješnost konverzije 85% • prema smjernicama 2005 početna energija za obje vrste struje ne smije biti niža od 150 J • i dalje početna energija prema preporukama proizvođača Automatski vanjski defibrilatori

• • •

automatska analiza ritma srca priprema za strujni udar specifičnost za prepoznavanje ritma blizu 100%

Prednosti • manja potreba za obučavanjem medicinskog osoblja i laika 41

• • •

nema potrebe za interpretacijom EKG-a pristupačan za “first-responder” Defibrilaciju program defibrilatora na javnim mjestima

• • • •

zalijepiti elektrode na prsište pratiti zvučno i vizualno navođenje automatska analiza EKG – a automatsko punjenje ako detektira VF/VT

Manualni defibrilatori

42

• • • •

operater prepoznaje EKG ritam operater puni defibrilator na željenu snagu daje DC udar može se koristiti i za sinkroniziranu kardioverziju

Manualni defibrilatori - sigurnost • nikad ne držati obje pedale u jednoj ruci • puniti defibrilator kada su pedale na prsima • izbjegavati bilo kakav dodir s metalnom stranom pedala • posušiti prsni koš bolesnika • udaljiti izvor kisika iz područja defibrilacije Manualna defibrilacija • utvrditi VF/VT u EKG-u uz znakove zastoja rada srca • postaviti točnu razinu energije • prisloniti pedale na prsište bolesnika • glasno udaljiti ostale osobe od bolesnika • vizualna provjera okoline bolesnika • provjeriti monitor • DC udar • nakon tri ciklusa ponovno provjeriti ritam • pedale držati priljubljene na prsištu između DC udara • ne primjenjivati mjere BLS-a između udara izuzev u slučaju odgađanja novog DC udara

UNIVERZALNI ALGORITAM ZA CPR Prekordijalni udar

• indikacije:  više se ne koristi!  samo u slučaju osvjedočenog zastoja srca  ako je bolesnik monitoriran  unutar 10 sekundi od nastupa VF/VT  moguće prevođenje u teži oblik aritmije

43

44

45

Tijekom CPR Korekcija reverzibilnih uzroka Ako već nije napravljeno: • provjera elektroda, pozicije pedala i kontakt • postaviti /provjeriti: zračni put & O2 i.v. put • dati adrenalin svake 3 min Razmotriti: amiodarone, atropin / pacing, bikarbonati Potencijalno reverzibilni uzroci: • Hipoksija • Hipovolemija • Hipo/hiperkalijemija & metabolički poremećaji • Hipotermija • Tenzijski pneumotoraks • Tamponada • Toksični/terapijski poremećaji • Tromboembolija & mehanička opsrukcija Masaža prsnog koša, dišni put,ventilacija • osigurati dišni put  endotrahealni tubus  laringealna maska  combitube • kad je dišni put jednom osiguran ne prekidati masažu zbog ventilacije Intravenski put i lijekovi za VF/VT • centralni venski put vs periferni • adrenalin 1 mg i.v. • adrenalin 2 – 3 mg kroz tubus? • amiodaron 300 mg ako perzistira VF/VT nakon trećeg DC udara • alternativno lidokain 100 mg • eventualno magnezij 8 mmol (8 mmol = 4 mL 50% MgSO 4)

46

Non-VF/VT neposredno nakon defibrilacije • ne primijeniti adrenalin/atropin – provjeriti ritam nakon 1 min CPR  usporeni oporavak display-a monitora  electrical stunning – nekoliko sekundi stvarne asistolije nakon defibrilacije  miokardijalni stunning – privremeno oštećena konraktilnost Asistolija • potvrditi asistoliju  provjeriti odvode na bolesniku  dokazati asistoliju u sva tri odvoda 47

adrenalin 1 mg svake tri minute atropin 1 mg svake 3 – 5 min do ukupne doze od 0.04 mg/kg – VIŠE SE NE KORISTI! • transkutani pacing Bezpulsna električna aktivnost • isključiti / liječiti reverzibilne uzroke • adrenalin 1 mg svake 3 minute • atropin 1 mg ako je PEA s frekvencijom pulsa < 60 min-1 • www.erc.edu • www.americanheart.org • •

ŠOK Šok je akutni klinički sindrom koji nastaje uslijed nedostatne perfuzije tkiva, što rezultira disfunkcijom vitalnih organa. • Smrt nastupa zbog nemogućnosti zadovoljenja metaboličkih potreba tkiva i nemogućnosti otplavljivanja produkata metabolizma. Šok - podjela • hipovolemični (oligemični) • kardiogeni • distribucijski • ekstrakardijalni opstrukcijski Šok – hipovolemični hemoragijski  trauma  vanjsko krvarenje  unutarnje krvarenje  retroperitonealno krvarenje  intraperitonealno krvarenje •

 gastrointestinalno krvarenje nehemoragijski  dehidracija  povračanje  proljevi  fistule GIT nehemoragijski  poliurični  dijabetes insipidus  adrenokortikalna insuficijencija  gubitak u "treći prostor"  peritonitis  pankreatitis  ascites  opekline Šok – kardiogeni uzrok u miokardu  akutni infarkt  kontuzija srca  miokarditis (virusni, autoimuni, parazitni) uzrok u miokardu 48

 farmakološki uzroci  beta-blokatori  blokatori kalcijevih kanala  triciklički antidepresivi  intrinzička depresija  acidoza  hipoksija  kardiomiopatije (hipertrofična, amiloidoza) • mehanički uzroci  stenoza zalistka  insuficijencija zalistka  ventrikulski septalni defekt  defekti zida ventrikla i/ili aneurizme • aritmije  tahikardija  bradikardija  poremećaji AV provođenja Šok – distribucijski • sepsa • pankreatitis • trauma • opekline • anafilaksijski (lijekovi, otrovi nekih životinja) • neurogeni (trauma PŽS) • endokrini (štitnjača, miksedem, insuficijencija nadbubrežne žlijezde) Šok - ekstrakardijalni opstrukcijski • ekstravaskularna kompresija  medijastinalni tumori • povišeni intratorakalni tlak  tlačni pneumotoraks  PEEP • opstrukcija protoka krvi  embolija pluća  zračna embolija  disekcija aorte  koarktacija aorte  akutna hipertenzija pluća • opstrukcija protoka krvi  perikardijalna tamponada  trauma  ruptura miokarda  upala  Dresslerov sindrom  konstriktivni perikarditis Šok – patofiziologija • volumen krvi u zdrave odrasle osobe 70 ml/kg • hipotenzija  sistolički tlak  90 mmHg  pad sustavnog tlaka > 40 mmHg od početnih vrijednosti Blagi oblik šoka - gubitak volumena 40% • smanjena perfuzija srca i mozga • teška metabolička acidoza • tahipneja, duboke respiracije • Agitiranost Šok - patofiziologija • sniženje dijastoličkog tlaka i volumena punjenja srca • smanjenje udarnog volumena srca • minutni volumen se održava tahikardijom CO = SV X HR • povećava se SVR • povećava se kontraktilnost miokarda • Konfuzija Baroreceptori (tlačni receptori) - smješteni u luku aorte karotidnom sinusu • sniženje MAP-a smanjuje rastezanje baroreceptora - smanjuje se njihov inhibitorni učinak na vazomotorni centar • stimulirana su simpatička eferentna vlakna • mozak šalje impulse u nadbubrežne žlijezde za otpuštanje katekolamina (adrenalin i noradrenalin) • oslobođeni katekolamini povećavaju frekvenciju srca i SVR • istodobno smanjuje se aktivnost parasimpatikusa • kemoreceptori smješteni u luku aorte i karotidama • reagiraju na promjenu koncentracije O2 u krvi • reguliraju krvni tlak i frekvenciju srca • bubrezi - otpuštaju renin koji pretvara angiotenzin I u angiotenzin II, snažan vazokonstriktor • otpuštanje aldosterona iz kore nadbubrežne žlijezde što rezultira retencijom Na i vode • povećava lučenje ADH (antidiuretskog hormona) • ADH stimulira bubrege na retenciju vode • pri gubitku volumena od 20 - 25% kompenzacijski mehanizmi nisu dugotrajni • smanjenje transporta O2 u tkiva • kompenzacija povećanom ekstrakcijom O2 • daljnji urušaj minutnog volumena vodi produbljenju tkivne hipoksije i povećavanju acidoze Oxygen Delivery (DO2) [520-570 mL/min x m2]: brzina prijenosa kisika arterijskom krvi DO2= CI x 13.4 x Hb x SaO2 Oxygen Uptake (VO2) [110-160 ml/min x m2]: količina kisika preuzeta iz sustavne mikrocirkulacije VO2 = CI x 13.4 x Hb x (SaO2 – SvO2) Klinička slika -u početku ovisi o osnovnoj bolesti 50

• • • •

•

kariogeni šok - simptomi i znakovi srca hipovolemijski - znakovi vanjskog ili unutarnjeg krvarenja septični šok - zimica, tresavica, temperatura anafilaktički šok - cirkulacijski kolaps

Klinička slika • koža blijeda, vlažna • marmorizacija kože • krvni tlak nizak / nemjerljiv • puls ubrzan, teško palpabilan • psihomotorni nemir • poremećaji svijesti • poremećaji srčanog ritma • hiperventilacija, Cheyne-Stokes tip disanja, bradipneja i apneja Dijagnoza • hipotenzija  sistolički tlak niži od 90 mmHg  MAP niži od 60 mmHg  pad sistoličkog tlaka za više od 40 mmHg • diureza  oligurija (0.5 ml/kg/h) • povećanje vrijednosti laktata u krvi • sniženje PaCO2 Laboratorijski nalazi • KKS • koagulogram elektroliti • ureja, kreatinin • osmolalnost plazme i urina • GUK • laktati • ABS Invazivno praćenje arterijskog krvnog tlaka • centralni venski kateter  direktni pokazatelj punjenja desne klijetke  vrijednost ovisna o cirkulirajućem volumenu  tonus vena  funkcija desne klijetke  SvO2  sniženje NaHCO3+ • plućni arterijski kateter  mjerenje tlaka punjenja lijeve klijetke  mjerenje SvO2  mjerenje sistoličkog i dijastoličkog tlaka plućne arterije  minutni volumen desne klijetke  mjerenje ukupnog minutnog volumena  SVR • EKG monitoring  akcija srca  poremećaji ritma  nastanak ishemije Liječenje 51

nadoknada cirkulirajućeg volumena (EGDT)  za velika krvarenja pripravci pune krvi ili KE  održavati vrijednosti Hgb 100 i Htc 30%  pri manjim krvarenjima započeti koloidima i kristaloidima • nadoknada cirkulirajućeg volumena  20% volumena datih kristaloida ostaje intravaskularno  koloidi u većem postotku ostaju intravaskularno • cilj nadoknade volumena  CVT < 15 cmH2O  PCWP < 18 mmHg • održavanje diureze  cilj količina veća od 30 ml/h  furosemid trajna infuzija  hemodijaliza / hemofiltracija • održavanje i normalizacija oksigenacije  PaO2 iznad 8kPa (60 mmHg)  nastanak ARDS-a ili edema pluća – intubacija, IPPV, PEEP, ECMO • korekcija ABS  najčešći poremećaj metabolička acidoza i hiperkalijemija • analgezija/sedacija Liječenje – vazoaktivni lijekovi • direktni učinak na srce i krvožilje  vazodilatacijski lijekovi  agonisti adrenergičkih receptora • agonisti adrenergičkih receptora  dopamin  dobutamin  dopeksamin  adrenalin  noradrenalin dopamin  prekusor noradrenalina i adrenalina  doza 1 - 5 µg/kg/min stimulacija postsinaptičkih DA-1 i DA-2 receptora s vazodilatacijskim učinkom na mezenterijalne i renalne krvne žile – diuretski učinak  doza 5 – 10 µg/kg/min stimulacija beta1 receptora – porast srčane frekvencije i kontraktilnosti miokarda  doza 10 – 20 µg/kg/min stimulacija alfa1 i alfa2 receptora u krvožilju – porast SVR i krvnog tlaka dobutamin  sintetski katekolamin s izrazitim djelovanjem na beta 1 te minimalnim na beta2 receptore s neznatnim učinkom na alfa i DA-1 i DA-2 receptore  ima pozitivni inotropni učinak – povećanje kontraktilnosti  smanjenje SVR  minimalno povećanje srčane frekvencije  doza u rasponu od 2 – 20 µg/kg/min dopeksamin  sintetski katekolamin, analog dopaminu  prednost od dopamina – manja beta1 stimulacija (aritmogenost) i zanemariv učinak na alfa receptore  djelovanje na DA-1 i DA-2 receptore – prednost u odnosu na dobutamin •

52

inotropni učinak vazodilatacija u splanhnikusu i bubrezima početna doza 0.5 µg/kg/min i povečava se do 1 µg/kg/min kroz 10 – 15 min. maksimalna doza 6 µg/kg/min adrenalin  direktni stimulator beta1 receptora, u manjoj mjeri stimulator beta 2 i alfa receptora, bez učinka na DA receptore  povećava CO, kontraktilnost miokarda ali i potrebe miokarda za O 2  povećava protok kroz splanhnikus i bubrege ali i tlak u koronarnim i moždanim krvnim žilama  uporaba u anafilaktičkom šoku i CPR  komplikacije krvarenje u mozgu, ishemija miokarda, aritmije srca noradrenalin  direktni stimulator alfa i umjereno beta1 receptora, bez učinka na beta2 i DA receptore  jaka periferna vazokonstrikcija  smanjuje protok kroz bubrege  doze 2 – 20 µg/min ili bolus doza od 0.1 µg/kg   

HITNA STANJA U PULMOLOGIJI HITNA STANJA U PULMOLOGIJI • akutna respiracijska insuficijencija • ARDS • bronhalna astma • plućna embolija • aspiracijska pneumonija Akutna respiracijska insuficijencija • nemogućnost dišnog sustava da održi dostatnu oksigenaciju krvi • pad parcijalnog tlaka O2 PaO2  6.7 kPa (50 mmHg) • porast parcijalnog tlaka CO2 PaCO2  6.7 kPa (50 mmHg) • saturacija hemoglobina  90 % • pH krvi manji od 7.30 Etiologija POREMEĆAJI SŽS  intoksikacije lijekovima (psihofarmaci, analgetici-opioidi, anestetici)  vaskularne bolesti-hipoperfuzija (CVI, zastoj rada srca, šok)  trauma moždanog debla  infekcije SŽS  primarna hipoventilacija, epileptički napad POREMEĆAJI PERIFERNIH ŽIVACA I MIŠIĆA  stanica prednjih rogova i perifernih živaca  mišića (poliomiozitis, distrofije) POREMEĆAJI PRSNOG KOŠA I PLEURE  skolioza  ozljeda prsnog koša  pleuralni izljevi, pneumotoraks, fibroza POREMEĆAJI BRONHA I PLUĆA 53

 opstrukcija dišnih putova  alveolarni i intersticijski poremećaji  vaskularni poremećaji EKSTRAPULMONALNI POREMEĆAJI  insuficijencija jetre  insuficijencija bubrega  peritonitis  sepsa Podjela • hipoksični oblik • hiperkapnički oblik Hipoksični oblik • poremećaj odnosa plućne ventilacije i perfuzije • stvaranje desno – lijevog shunt-a • PaO2 6.7 – 8.0 kPa • PaCO2 normalan ili snižen • respiracijska alkaloza uslijed hiperventilacije • ekstrapulmonalni poremećaji • vaskularni poremećaji pluća • alveolarni i intersticijski poremećaji pluća Hiperkapnički oblik • posljedica hipoventilacije  smanjenje ukupne minutne ventilacije  smanjenje alveolarne ventilacije uz održanu minutnu ventilaciju • porast PaCO2 • respiracijska acidoza • apsolutna hipoventilacija  intoksikacije  traume glave  neuromuskularne bolesti • relativna hipoventilacija  astma  kronični bronhitis Klinička slika • simptomi osnovne bolesti • simptomi hiperkapnije • simptomi hipoksije • respiracijska acidoza • oznojena koža • povećanje intrakranijskog tlaka • dezorijentiranost • nemir • somnolencija • Koma Klinička slika • u prvo vrijeme porast krvnog tlaka • produbljenjem hiperkapnije tlak pada • smanjuje se udarni volumen srca • smanjenje tkivne perfuzije • povećanje tkivne hipoksije Liječenje 54

• procjena stanja bolesnika • procjena hipoksični/hiperkapnički oblik • procjena oksigenacija/mehanička ventilacija • mjere intenzivnog liječenja Liječenje – A • hitno zbrinjavanje respiracije prije procjene ostalih oštećenja  opstrukcija dišnog puta  nedovoljna respiracija ili apneja  otvoreni ili tlačni pneumotoraks Liječenje – B • hitno, ali ne primarno zbrinjavanje respiracije uz ponavljanje procjene  jednostrani pneumotoraks  nestabilni prsni koš Liječenje – C • intenzivno praćenje bolesnika zbog mogućnosti kasnijih komplikacija respiracije  ARDS  pneumonije  astma, KOBP  srčana dekompenzacija  predoziranje Liječenje • održavanje prohodnosti dišnih putova • korekcija hipoksije • uklanjanje uzroka Akutna hiperkapnička s relativnom hipoventilacijom – skupine C/uvjetno B • kronična hiperkapnija-poticaj za disanje • nagla terapija s O2 smanjuje hipoksiju ali i povečava hiperkapniju • pogoršanje respiracijske acidoze • zastoj disanja • koma Akutna hiperkapnička s relativnom hipoventilacijom – skupine C/uvjetno B • kisik u niskim dozama na nosni kateter • cilj: - PaO2  8 kPa (60 mmHg) - oksigenacija Hgb  90% • intubacija/umjetna ventilacija neophodna u pogoršanju Akutna hiperkapnička s apsolutnom hipoventilacijom – skupina A • hitna intubacija • mehanička/asistirana ventilacija • izuzetno stanja koja se mogu riješiti terapijski – trovanja opioidima • cilj: - povisiti PaO2 - sniziti PaCO2 Liječenje – intubirani bolesnici • bolesnici skupine C  tidal volume 2 - 5 ml/kg • bolesnici skupine A i B tidal volume 10-15 ml/kg • odabir potrebitog VT • regulacija frekvencije disanja • 1 + 2 = postizanje dovoljne minutne ventilacije V E • daljnja potpora se postiže povećavanjem FiO 2 • uvođenje PEEP-a 55

ARDS - Akutni Respiratorni Distres Sindrom ARDS nije primarna bolest, nego komplikacija koja nastaje u sklopu neke druge bolesti koja izaziva ozbiljan i progresivan oblik sustavnog upalnog odgovora • ARDS je upalni proces a ne nakupljanje tekućine u plućima – važnost zbog dijagnostike i liječenja! Etiologija • bazična patologija difuzni upalni odgovor koji zahvaća oba plućna krila • alveolarne šupljine ispunjavaju se eritrocitima, leukocitima i raspadnim produktima proteina • napredovanjem procesa obliterira se šupljina alveola •

Predisponirajući čimbenici • sepsa • trauma  kontuzija pluća  masna embolija  šok  masivne transfuzije krvi – leukoaglutinirajuća reakcija, mikroembolije  opekline • aspiracija tekućine  sadržaj želuca  utapljanje – slana i slatka voda  nafta i naftni derivati • inhalacijski toksini  dim  korozivni plinovi – NO2, Cl2, NH3, SO2, fosgen  kisik • cirkulirajuće tvari  embolizirajuće tvari – masnoće, ugrušci, zrak, amnionska tekućina  hematološke tvari – u sklopu DIC, TTP  detritus lize tumora 56

 pankreatitis  hemodijaliza  nakon CABG operacija • trovanje lijekovima  aspirin  opijati • različita etiologija  neurogeni  boravak na visini  re-ekspandiranje pluća  radijacija  eklampsija Klinička slika • najraniji klinički znaci  tahipneja  hipoksija refrakterna na terapiju kisikom • RTG pluća u prvih 24 sata bez promjena • > 24 sata na RTG obostrani infiltrati, češće u perifernom dijelu plućnih polja • u prvih 48 sati progresija stanja do mehaničke ventilacije

57

Liječenje • održati dostatnu oksigenaciju • smanjiti jatrogenu ozljedu pluća • smanjiti količinu vode u plućima • liječiti osnovnu bolest Održavanje dostatne oksigenacije • dostatna oksigenacija tkiva • PaO2 > 8 kPa (60 mmHg) • saturacija Hgb iznad 90 % • FiO2 do 50% • mogućnost uporabe ECMO Znakovi loše perfuzije tkiva • oksigenacija tkiva manja od 100 ml/min/m2 • laktati viši od 4 mmol/L • želučani intramukozni pH manji od 7.30 Smanjenje jatrogene ozljede pluća • manji tidal volumen 7-10 mL/kg • PEEP 5-10 mmHg • FiO2 do 50% Smanjivanje količine vode u plućima • diuretici smanjuju kapilarni hidrostatski tlak i povećavaju koloidnoosmotski tlak – izbacivanje vode • učinkovito u hidrostatskih edema (kardijalni) • ARDS upalni proces! Smanjivanje količine vode u plućima • PEEP ne reducira količinu vode u plućima • visoke vrijednosti PEEP u razvijenom ARDS-u povećavaju konc. vode u plućima • jedino kao pomoć pri ventilaciji Liječenje – steroidi • visoke doze methylprednisolona nisu pokazale učinkovitost u ARDS-u • kao profilaksa u sepsi ne smanjuju incidenciju ARDS 58

• povećavaju incidenciju sekundarnih infekcija u bolesnika s ARDS • korist samo u kasnoj fazi bolesti kao profilaksa fibroze Liječenje – surfaktant • u obliku aerosola • još nedovoljno kliničkih iskustava • bez značajnog uspjeha u odraslih • za sada pozitivni rezultati u liječenju neonatalnog ARDS

Bronhalna astma - karakterizirana povećanim reaktivnošću dišnog puta na različite stimuluse. Manifestira se bronhokonstrikcijom, difuznim edemom zida bronha te gustim, žilavim sekretom koji se izbacuje spontano ili kao rezultat terapije. Klinička podjela • alergijski ili ekstrinzički oblik • nealergijski ili intrizički oblik Alergijska ili ekstrinzička astma • 10% bolesnika • nastaje u ranijoj dobi života • obiteljska anamneza za alergijske bolesti • povišena serumska vrijednost IgE • pozitivan kožni test • eozinofilija u krvi • može se javiti sezonski • trava, spore, pelud • trajni alergeni • životinje, kućna prašina, vrtne biljke • dobro reagira na bronhodilatacijsku terapiju Nealergijska ili intrinzička astma • daleko češći oblik astme • specifični alergen teško se indetificira • rijetka obiteljska anamneza za sličnu bolest • vrijednosti IgE normalne ili snižene • kožni test negativan • trajni izvor alergijske reakcije • teži oblik bolesti u odnosu na ekstrizički oblik • ograničen odgovor na terapiju Patofiziologija astme – alergijski oblik • udahnuti alergen vezuje se na IgE vezan na mastocit u traheobronhalnom stablu • otpuštanje medijatora upale iz mastocita • povećava se permeabilnost kapilara • edem mukoze • kontrakcije glatkog mišićja bronhiola Patofiziologija astme – nealergijski oblik • kolinergijska refleksna teorija  u asmatičara povišena parasimpatička aktivnost • teorija beta adrenergičke blokade  bolesnici imaju “defekt” beta receptora – povećava upliv parasimpatikusa • alfa – adrenergička hiperreaktivna teorija  stimulacija endogenim katekolaminima izaziva bronhokonstrikciju • teorija hladnog zraka  hladni zrak izaziva bronhokonstrikciju 59

Patofiziologija astme • infekcije dišnih putova • virusne infekcije  uzrokuju upalu sluznice i povećavaju reaktivnost zida dišnog puta  hiperaktivnost može trajati i do 8 tjedana • lijekovi  aspirin - mijenja metabolizam arahidonske kiseline, stvara leukotrijene  bronhokonstriktori  beta blokatori  nesteroidni antireumatici Klinička slika • klasična trijada simptoma:  kašalj  dispneja  bronhalni šumovi – weezing • stezanje u prsima i kašalj – prodromi asmatskog napada Klinička slika – komplikacije • pneumotoraks • pneumomedijastinum • potkožni emfizem • umjeren stupanj atelektaza – posljedica opstrukcijskih čepova u malim bronhima • srčane aritmije – rezultat hipoksije i terapije adrenergičkim lijekovima Klinička slika – asmatski status • najteži oblik asmatskog napada • traje najmanje 12 – 24 sata • otporan na terapiju bronhospazmoliticima • hipoksija • hiperkapnija • respiracijska acidoza Liječenje • izbjegavanje okolnosti koje izazivaju napad • lijekovi  beta - adrenergički agonisti  metilksantini  glukokortikoidi  antikolinergici Liječenje – beta adrenergički agonisti • salbutamol  tablete 4 X 2 – 4 mg  aerosol (Ventolin) 0.5% otopina (1inhalacija = 100 µg • terbutalin  tablete 3 X 2.5 mg  s.c. injekcije 0.25 – 0.5 mg  sirup 0.3% otopina • fenoterol  aerosol (1 inhalacija = 200 µg)  tablete 2.5 mg th 3 X1  sirup 0.05% otopina • adrenalin  neselektivni alfa i beta agonist  oralna inhalacija (USA) 60

 s.c. injekcija 0.3 – 0.5 ml u 1:1000 razrjeđenju Liječenje – Aminofilin – teofilin etilendiamin • derivat ksantina • srednje jaki bronhodilatator • saturacijska doza 5 – 6 mg/kg i.v. • infuzija 0.5 – 1.0 mg/kg/h • infuzija djeca i stariji od 50 godina 0.2 – 0.35 mg/kg/h • maksimalna dnevna doza 1500 mg/24h • tablete i i.m. injekcije – nepouzdana apsorpcija Liječenje – Aminofilin – nuspojave • tahikardija • srčane aritmije • palpitacije • hipotenzija • anoreksija • mučnina • povraćanje • konvulzije Liječenje – glukokortikoidi • dvojbena korisnost • smanjuju upalnu reakciju dišnog puta • doziranje i.v.  hidrokortizon 4 mg/kg nastavlja se s trajnom infuzijom 3 mg/kg/h ili 3 mg/kg svakih 6 h  methylprednisolon 1 – 2 mg/kg • inhalacijski • beklomethason dipropionat  1 inhalacija 400 µg, 4 X 2 inhalacije Liječenje – antikolinergički lijekovi • aerosol atropin sulfata (1 – 3 mg/4ml NaCl) izbačen iz uporabe zbog nepoželjnih efekata • ipratropium bromid (aerosol, sintetski derivat atropina) 36 µg/inhalaciji, trajanje 1 – 2 sata Liječenje – ostalo • kisik - ako je PaO2 manji od 8 kPa • rehidracija • specifična imunoterapija i desenzibilizacija nisu pokazali osobitu učinkovitost • endotrahealna intubacija u slučaju respiracijskog aresta

Plućna embolija- okluzija plućne arterije lutajućim venskim trombom. Najčešća kardiovaskularna bolest, iza kardiovaskularne bolesti i cerebrovaskularnog inzulta.

Etiologija • posljedica duboke venske tromboze donjih ekstremiteta u 95% • u preostalih 5%  CVI  zatajenje srca  poremećaji koagulacije usklopu malignih bolesti  pretilost  trudnoća Klinička slika – masivna plućna embolija 61

• nagli početak • sinkopa • dispneja • kašalj • pleuralna bol • hemoptiza • znojenje • znakovi akutnog plućnog srca • slika kardiogenog šoka • srčani arest • elektromehanička disocijacija Klinička slika – submasivna plućna embolija • zahvaćeni ogranci plućne arterije • primarni simptomi dispneja i pleuralna bol • nema letalni ishod Klinička slika – infarkt pluća • u 10% bolesnika sa zatajenjem lijevog srca • nedovoljan bronhijalni kolateralni krvotok • pleuralna bol • hemoptiza • simptomi se javljaju 7 – 10 dana nakon incidenta • unilateralna embolija distalnog segmenta pluća Dijagnoza • ABS – respiracijska alkaloza (hiperventilacija)  snižen PaO2, PaCO2  povišen pH • EKG  sinus tahikardija  S1 Q3 T3 “plućno srce”  depresija ST spojnice u I i II odvodu, ST elevacija u III odvodu  negativan T val u V1 – V4  RBBB • RTG  najčešće bez promjena  mogući infiltrati  povišen stav ošita na zahvaćenoj strani  “izbrisan” plućni crtež  Hamptonov znak – trokutasto homogeno zasjenjenje s vrhom prema hilusu na strani infarkta • perfuzijska i ventilacijska scintigrafija  embolija pokazuje samo perfuzijski defekt  KOBP pokazuje i perfuzijski i ventilacijski • angiografija pluća  zlatni standard u postavljanju dijagnoze  u bolesnika s neodređenim nalazom scintigrafije Liječenje • fibrinolitička terapija  streptokinaza 250000 i.j./30 min  nastavlja se s 100000 i.j./h kroz 24 – 72 sata  nastavlja se s UFH 25000 – 30000 i.j./24h •

antikoagulantna terapija  UFH bolus 5000 – 10000 i.j. 62

   

nastavlja se s 1000 - 1500 i.j./h doza se prilagođava prema PTT i APTV terapija traje 7 – 10 dana oralni antikoagulanti

Aspiracijska pneumonija - aspiracija želučanog sadržaja

najopasnija je komlikacija tijekom anesteziološkog postupka ili CPR. Opisao ju je 1946. godine Mendelson, te se naziva i Mendelsonov sindrom ili aspiracijski pneumonitis. Aspiracijska pneumonija • hipoksija uslijed laringospazma • bronhospazam • opstrukcija dišnog puta želučanim sadržajem • vagalni arest srca • kemijska ozljeda plućnog parenhima Klinička slika • kašalj • dispnea • cijanoza • tahikardija • edem pluća • ARDS • srčani arest Prevencija • pražnjenje želuca – NGS • RSI – rapid sequence intubation • bolesnik s glavom prema dolje Liječenje/postupak • Trendelenburgov položaj uz glavu na stranu • endotrahealna intubacija • mehanička ventilacija • aspiracija sadržaja • bronhoskopija ako se radi o opstrukciji • aminofilin

BOLESTI UZROKOVANE FIZIKALNIM ČIMBENICIMA Bolesti uzrokovane fizikalnim čimbenicima • hipertermija • hipotermija • utapljanje • opasnosti ronjenja • visinska bolest • električni udar • Radijacija

HIPERTERMIJA je povišenje tjelesne temperature poradi poremećaja termoregulacijske homeostaze uzrokovane nekontroliranim povećanjem stvaranja topline, poremećajem distribucije topline, ekstremnom temperaturom okoliša ili rijeđe disfunkcijom hipotalamusa.

63

"povišena temperatura" (groznica) rezultat normalnih mehanizama termoregulacije u hipotalamusu u pokušaju za povišenjem tjelesne temperature • u hipertermiji organizam pokušava održati normalnu temperaturu ali dolazi do sloma termoregulacije Uzroci hipertermije • povećana produkcija topline • smanjeno gubljenje topline Povećana produkcija topline 1. endogeni čimbenici  infekcije  droge • psihostimulanti • halucinogeni  povećana aktivnost • fizički rad • epileptički grčevi • psihoze  tireotoksikoza 2. egzogeni čimbenici • visoka temperatura okoliša • maligna hipertermija • jako sunce Smanjeno gubljenje topline 1. endogeni čimbenici • izostanak aklimatizacije • dehidracija • hipokalijemija • lijekovi  antikolinergici  neuroleptici  barbiturati  diuretici  alkohol • debljina • oštećenja kože 2. egzogeni čimbenici  visoka temperatura  visoka vlažnost okoliša  nepropusna odjeća Uzroci hipertermije • ishemija / krvarenje u području hipotalamusa • tumori hipotalamusa • maligna hipertermija • predoziranje salicilatima • amfetamini, antikolinergički lijekovi Klinička slika • grčevi mišiča, osobito najopterećenijih • tetanija mišića (karpopedalni spazam)  za razliku od grčeva ne zahvaća proksimalne skupine mišića  ABS pokazuje respiracijsku alkalozu •

64

edemi nogu sinkopa s ili bez kratkotrajnog gubitka svijesti  posljedica dehidracije  nedostatak kompenzatornih mehanizama organizma zbog utjecaja lijekova • osjećaj boležljivosti, slabosti • tahikardija • hipotenzija • konfuzija • koma • koagulopatije • hipoglikemija • akutna tubularna nekroza • ARDS • smrt posljedica zatajenja organa Liječenje • ALS • nadoknada tekućine  infuzije - kristaloidi (NaCl 0.9%)  rijetko hipertonična NaCl - kod hiponatrijemije  peroralno • hlađenje bolesnika  ne potapati ih u hladnu vodu ili prekrivati hladnim pokrivačima! - periferna vazokonstrikcija i drhtavica povećavaju tjelesnu temperaturu • postavljanje vreća s hladnom vodom u području velikih krvnih žila • brzo hlađenje (0.5oC/min) s peritonealnom lavažom • hlađenje evaporacijom uz želučanu lavažu (0.2 - 0.3 oC/min) • u teških slučajeva - izvantjelesni krvotok • monitoriranje bolesnika  CVT  rektalna temperatura • korekcija ABS-a, elektrolita • korekcija koagulacijskih parametara • midazolam 2.5 - 10 mg i.v. • dantrolen 2.5 mg/kg (max. 10 mg/kg) svakih 5 minuta do prekida grčeva • •

HIPOTERMIJA je stanje u kojem je izmjerena tjelesna temperatura niža od 35 o C podijela:  blaga hipotermija 32 - 35 °C  umjerena hipotermija 30 - 32 °C  teška hipotermija < 30 °C  primarna hipotermija - iznenadna, u zdravih pojedinaca  utapljanja u hladnoj vodi  niska temperatura okoliša  sekundarna hipotermija  bolesti  otrovanja  duboka starost Klinička slika • puls: spor, iregularan, slabo punjen • krvni tlak: snižen ili nemjerljiv • zjenice: proširene • CNS: svi stupnjevi smanjene svijesti do kome 65

Oprez • klinička slika hipotermije može imitirati smrt • hipotermija ima protektivni učinak na mozak • nitko nije mrtav dok nije zagrijan i mrtav! • ovo ne vrijedi u slučajevima: • očitih letalnih ozljeda • tijelo jako smrznuto - CPR nemoguć • procjena stanja u bolničkim uvjetima Zračni put i disanje • zagrijani (40 - 46o C), ovlaženi O2 u visokoj koncentraciji • endotrahealna intubacija ako je potrebna • ventilacija - mora se vidjeti odizanje prsnog koša Cirkulacija • izbjegavati bradikardiju • razmotriti uporabu Doppler-a • ezofagealno mjerenje temperature • smanjena rastezljivost stijenke prsnog koša • venski put - centralni ili što proksimalnije

Cirkulacija • defibrilacija može biti neuspješna pri temperaturi tijela nižoj od 30 o C • ostale aritmije se većini slučajeva same smiruju pri zagrijavanju • smanjena učinkovitost lijekova pri temperaturi nižoj od 30 o C Zagrijavanje - izvanbolnički postupak • izvući bolesnika iz hladnog okruženja ! grubo micanje može izazvati aritmije • prevenirati daljnje pothlađivanje • brzi transport u bolnicu • skinuti zamrznutu / mokru odjeću Zagrijavanje - bolnički postupak • VANJSKO  pokrivači s toplim zrakom • UNUTARNJE  izvantjelesni krvotok (CPB)  ventilacija sa zagrijanim, vlažnim zrakom 66

 zagrijane infuzije (40o C)  želučana, peritonealna, pleuralna lavaža  kontinuirana veno-venska hemofiltracija Monitoring i pretrage • kontinuirani hemodinamski monitoring • češće kontrole plinova u arterijskoj krvi ! ne koristiti temperaturnu korekciju • analiza elektrolita ! hiperkalijemija pri zagrijavanju • funkcija štitne žlijezde u starijih bolesnika

UTAPLJANJE je gušenje izazvano submerzijom u vodi ili nekoj drugoj tekućini IMERZIJA - glava iznad vode  hipotermija  kardiovaskularna nestabilnost SUBMERZIJA - glava ispod površine vode  asfiksija  hipoksija - sekundarni zastoj srca Drowning -smrt nastala submerzijom u tekućem mediju Near drowning - oporavak, trajni ili privremeni nakon submerzije Podjela utapljanja "Suho utapljanje" • 10 – 15% slučajeva • prilikom skoka u hladno more ili vodu • najčešće kod mlađih osoba • vagalni refleks • asfiksija nastala laringospazmom • nastup malignih aritmija • nema aspiracije tekućine ni distenzije želuca Klasično utapljanje • nastaje u 85 – 90% slučajeva • aspiracija tekućine u dišni sustav Karakteristike utapljanja – more • koncentracija soli u moru  3%, u organizmu  0.9% • zbog razlike osmotskih tlakova raste koncentracija Na, Cl, Ca, Mg, K u plazmi • rezultat: - razvoj plućnog edema - hemokoncentracija - hipovolemija - hipotenzija • slana voda hipertonična i iritacijska za alveolarnu membranu • uzrokuje brzi pomak proteina plazme i vode iz kapilara alveola • nastanak edema • intrapulmonalni desno - lijevi shunt • arterijska hipoksija Karakteristike utapljanja - slatka voda • hipotonična u odnosu na krv • prijelaz tekućine iz alveola u krv • zbog razlike osmotskih tlakova pada koncentracija Na, Cl, Ca, Mg • raste koncentracija K zbog hemolize 67

• brza apsorpcija tekućine iz alveola u cirkulaciju • oštećenje sloja surfaktanta u alveolama • dolazi do kolapsa alveola i razvoja atelektaza • nastanak hipoksije Plućna hipoksija • izaziva plućnu vazokonstrikciju • posljedična plućna hipertenzija • pad minutnog volumena srca • tkivna hipoksija • u početku nastup respiratorne acidoze • u kasnijoj fazi kombinirana respiratorna i metabolička acidoza Ostale komplikacije • DIK - posljedica utapljanja u slatkoj vodi • otpuštanje “tkivnog faktora” plućnog parenhima i aktivatora plazminogena iz oštećenog plućnog endotela pokreću mehanizam zgrušavanja • bubrežna insuficijencija kao posljedica hipotenzije i hipoksije Osnovni fiziološki poremećaj, bez obzira na mehanizam utapljanja i vrstu tekućine je akutna hipoksija, koja s progresivnom metaboličkom acidozom i hiperkapnijom dovodi do kardijalnog aresta Postupak - u vodi • brzo i oprezno izvlačenje utopljenika • voditi računa o vlastitoj sigurnosti spasitelja • u slučaju sumnje na ozljedu kralješnice - postupak imobilizacije započeti u vodi DURRA daska Postupak - na kopnu • pregled utpljenika i procjena težine stanja • u odsutnosti vitalnih funkcija CPR • dugotrajnije opipavanje pulsa radi smanjenog srčanog rada i periferne vazokonstrikcije • mogućnost nastanka ozljeda prsnih i trbušnih organa • obratiti pozornost na moguće ugrize i/ili ubode otrovnih morskih životinja Održavanje prohodnosti dišnog puta • voda se NE odstranjuje iz pluća • čišćenje usne šupljine • Heimlich-ov hvat se ne koristi - opasnost od aspiracije sadržaja želuca • endotrahealna intubacija • postavljanje nazogastrične sonde • ventilacija (PEEP) Održavanje krvotoka • CPR započeti i ako postoji submerzija od 20 - 30 min • ronilački ili Mammalian diving reflex • Hipotermija Terapija • hipovolemija - kristaloidi (Ringer, NaCl 0.9%), rjeđe koloidi • bikarbonati - tek uz sigurnu dijagnozu acidoze (pH < 7.2) • hiperventilacija kod sumnje na edem mozga - smanjuje moždani protok • steroidi ?? uporaba kontroverzna i učinkovitost upitna Sekundarno utapljanje ili postimerzijski sindrom • razvoj edema pluća nakon latentnog perioda od nekoliko desetaka minuta do nekoliko sati nakon aspiracije

68

•

simptomi: -

•

kašalj tahipneja povraćanje naknadni nastanak dispneje

Ronjenje na dah • ronjenje u apneji • obično ronjenje Ronjenje na dah • opasnost od zaranjanja u veliku dubinu • opasnost od hiperventilacije prije zaranjanja - pad CO 2 izaziva kasniju reakciju “gladi za kisikom” i osjećaja pritiska u prsima • opasnost udisanja O2 prije zaranjanja uz hiperventilaciju • barotraumatska oštećenja - posljedica upalnih procesa gornjih dišnih putova; perforacija bubnjića uslijed pritiska Barotraumatska plinska embolija • zračna embolija je najdramatičnija slika bolesti povezanih s ronjenjem i jedan od najčešćih uzroka smrti ronilaca • nastaje prekidom disanja pri izranjanju • kvar na ventilu boce • kvar na satu • “zaboravljivost” • izdisanje otežano bolešću dišnih putova • rjeđe padom automobila u vodu i udisanja komprimiranog zraka u kabini • razdor alveola, bronhiola i bronha • pneumomedijastinum • pneumotoraks • potkožni emfizem (područje vrata) • najveća opasnost - ulazak zraka u rupturirane plućne kapilare • u sustavnom krvotoku - okluzije kapilara • DIK • perivaskularni edem najčešće zahvaćeni organi: • mozak • koronarne arterije • arterije bubrega • arterije slezene • arterije mišića Klinička slika • nagli gubitak svijesti odmah po izranjanju, ostali znakovi nekoliko minuta nakon pucanja plućnog tkiva:  pareze • paralize • grčevi • poremećaji osjeta • nesvjestica • konvulzije • prestanak disanja • marmorizacija kože • poremećaji vida • vrtoglavica 69

• poremećaji srčanog ritma • bolovi u prsima • mučnina, povračanje • hemoptiza Dekompresijska bolest - nastaje kod izranjanja iz velikih dubina, patofiziološki se razlikuje od zračne embolije Dekompresijska bolest • osnovni mehanizam je nakupljanje dušika u tkivima (osobito u mastima) zbog porasta izvanjskog tlaka • zbog sporog otpuštanja iz tkiva pri brzom izranjanju, dušik se ne stigne izbaciti preko pluća i ostaje u krvotoku Klinička slika • u 80% slučajeva simptomi se javljaju unutar prvog sata, rijetko nakon 2448 sati Podjela: Dekompresijska bolest - TIP 1 Klinička slika: • bolovi u udovima • bolovi u zglobovima • svrbež kože, osobito na leđima i vratu

Dekompresijska bolest - TIP 1 Postupak: • O2 100% • lijevi bočni položaj • voda per os • promatranje Dekompresijska bolest - TIP 2 • Klinička slika: • neurološki simptomi • plućni simptomi • kardijalni simptomi Dekompresijska bolest - TIP 2 Neurološki simptomi - cerebralni • poremećaji vida • afazija • hemiplegija • gubitak pamćenja • grčevi • koma Neurološki simptomi - spinalni • poremećaji osjeta na udovima • parestezije • slabost • otežan hod • disfunkcija mokračnog mjehura • paraplegija ili kvadriplegija Neurološki simptomi - vestibularni

70

• nistagmus • vrtoglavica Plućni simptomi • dispnea • hiperventilacija • bol u prsima • akutni respiratorni distres sindrom (ARDS) Kardijalni simptomi • tahikardija • ostale aritmije srca Dekompresijska bolest - TIP 3 • Kombinacija dekompresijske bolesti tip 2 i barotraume Dekompresijska bolest - postupak • CPR - ako je potreban • kontrola dišnih puteva • prevencija od aspiracije • intubacija (cuff tubusa napuniti vodom zbog rekompresije!) • torakotomija u slučaju pneumotoraksa • kontrola rada srca • Trendelenburgov ili neutralni horizontalni položaj • O2 100% • infuzije (Ringer ili NaCl 0.9%) u manjim količinama - povećana opasnost od nastanka plućnog ili moždanog edema • prevencija od hladnoće • snižavanje temperature ako je bolesnik febrilan • tekućina na usta ako je pri svijesti • simptomatska terapija (diazepam, antiaritmici) • transport do najbliže rekompresijske komore

VISINSKA BOLEST - visinska bolest u užem smislu je hipoksički sindrom izlaganja sniženom tlaku kisika u udisanom zraku • koncentracija O2 ostaje 21% • atmosferski tlak se snižava proporcijalno porastom visine na 2500 m n/m PaO2 u krvi niži od 60 mmHg (8 kPa) na 4500 m n/m PaO2 u krvi niži od 50 mmHg (6.6 kPa) simptomi u 25% ljudi na visini iznad 2500 m u 75 % ljudi na visini od 4500 m relativne kontraindikacije za putovanja na velikim visinama:  visoka životna dob  koronarna srčana bolest  KOBP  plućna hipertenzija  anemija srpastih stanica  sve ostale bolesti koje utječu na kardiopulmonalnu funkciju Visinska bolest - klinička slika • rani simptomi nespecifični, javljaju se 8 – 24 sata na visini • simptomi u rasponu od subkliničke slike do nastanka letalnog "visinskog edema pluća“ (VEP) i "visinskog edema mozga" (VEM) • bolest je podjednako zastupljena u oba spola • VEP češći u muškaraca • glavobolja - pulzirajuća, u čeonom dijelu • • • • •

71

• • • • • • • • • •

mršavljenje mučnina/povračanje umor, klonulost nesanica opća slabost površno disanje, dispneja simptomi nestaju tijekom 3 - 7 dana tahipneja i tahikardija - pokušaj organizma za maksimalnom oksigenacijom pojačana diureza spriječava pomak tekućina - potrebna adekvatna rehidracija kronični oblik bolesti - Mongeova bolest  u osoba koje se ne uspiju aklimatizirati unatoč duljem boravku na visini  perzistentna hipoksija  policitemija (hematokrit > 60%)  razvoj srčane dekompenzacije

VISINSKA BOLEST - V E P • posljedica povećanja intrakranijskog tlaka zbog pomaka tekućine u intersticij  pojačavanje glavobolje, mučnine i povračanja  konfuzija  smanjeno rasuđivanje, nekritičnost  ataksija  koma • posljedica pomaka tekućine u intersticij i alveole pluća  pogoršavanje dispneje  kašalj  hemoptiza  cijanoza  mrljaste sjene na plućima (RTG) Visinska bolest - postupak 72

• • • • •

što prije prebaciti bolesnika na nižu visinu (ispod 2500 m) / bolnicu transport u povišenom položaju podaci o ranijim sličnim problemima na visinama - sumnja koja se treba odmah tretirati dexamethason 4 mg / 6 sati  može se započeti 48 sati prije početka uspinjanja kao prevencija intubacija / mehanička ventilacija uz PEEP

73