Anestesiología
11.ª edición
Manual CTO
de Medicina y Cirugía
Anestesiología
11.ª edición
Manual CTO
de Medicina y Cirugía Coordinador David Callejo Crespo
Autores Nur Abdulkader Almahmoud Lucía Álvarez Baena Marcos Álvarez Díez Christan Javier Bravo Ovadia
David Callejo Crespo
Ignacio Fernández López Dayana Carolina Flórez Palacio Sergio García Ramos Gloria Hernández Fernández Husamidden Kharat Kiwan
Directores de la obra Juan José Ríos Blanco Luis Cabeza Osorio
Marcos López Rey Arturo Pablo Melone Andrea Romera Rabasa Erika Sanjuán López Sandra Seguí Urbita
NOTA
La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A medida que la investigación y la experiencia clínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la misma sea exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones ni de los resultados derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la información contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consultar a su propio laboratorio para conocer los valores normales.
No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transmisión de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro y otros medios, sin el permiso previo de los titulares del copyright . © CTO EDITORIAL, S.L. 2019 Diseño y maquetación: CTO Editorial C/ Albarracín, 34; 28037 Madrid Tfno.: (0034) (0034) 91 782 43 43 30 - Fax: Fax: (0034) 91 782 43 43 E-mail:
[email protected] [email protected] Página Web: www.grupocto.es ISBN obra completa: 978-84-17861-76-6 ISBN Anestesiología: 978-84-17861-50-6 Depósito legal: M-23234-2019
Índice 01.
Modalidades de anestesia ............................................................. 1 1.1. 1.2. 1.3. 1.4.
02.
05.
Conceptos generales de anestesiología ........................................... 1 Anestesia general ............................................................................................... 1 Anestesia regional ............................................................................................. 3 Anestesia combinada...................................................................................... ...................................................................................... 6
Visita preanestésica................................................................................ 8
5.1. 5.2. 5.3. 5.4.
06.
2.1. 2.2. 2.3. 2.4. 2.5. 2.6.
Anamnesis ............................................................................................................. 8 Exploración física ................................................................................................ 8 Valoración del riesgo anestésic anestésico o ............................................................ 9 Pruebas complementarias .......................................................................... 9 Valoración del riesgo cardíaco ............................................................... 11 Valoración del riesgo de complicaciones pulmonares ........................................................... 13 2.7. Manejo de la medicación habitual del paciente en la visita preanestésica ........................................... 13 2.8. Medicación preanestési preanestésica ca ........................................................................ 16 2.9. Ayuno preanestésico/pr preanestésico/prequirúrgico equirúrgico.................................................. 17 2.10. Planificación del manejo del dolor postoperatorio ................. 18
03.
Manejo de la vía aérea .....................................................................19 3.1. 3.2. 3.3. 3.4. 3.5.
04.
Valoración de la vía aérea. Predicción de una vía aérea difícil ...................................................... 19 Clasificación de Cormack-Lehane ....................................................... 20 Dispositivos de manejo de la vía aérea ........................................... 21 Manejo de la vía aérea difícil no prevista ..................................... 25 Manejo de la vía aérea difícil prevista .............................................. 25
Fármacos en anestesiología ....................................................26 4.1. 4.2. 4.3. 4.4.
Hipnóticos ............................................................................................................. 26 Analgésicos.......................................................................................................... .......................................................................................................... 29 Relajantes musculares................................................................................. 29 Anestésicos locales ....................................................................................... 31
Monitorización en anestesia ...................................................34
Complicaciones relacionadas con la anestesia ....................................................................................... 39 6.1. 6.2. 6.3. 6.4. 6.5. 6.6. 6.7. 6.8. 6.9. 6.10.
07.
Hipertermia maligna ...................................................................................... 39 Anafilaxia ............................................................................................................... 40 Despertar intraoperator intraoperatorio io.......................................................................... 41 Náuseas y vómitos postoperatorio postoperatorioss .................................................. 41 Complicaciones pulmonares perioperato perioperatorias rias ............................ 42 Complicaciones cardiovascular cardiovasculares es perioperatoria perioperatoriass................. 43 Hipotermia perioperatoria......................................................................... 43 Bloqueo muscular residual....................................................................... ....................................................................... 43 Delirio postoperato postoperatorio rio .................................................................................. 44 Complicaciones asociadas a la postura quirúrgica ................................................................................. 44
Manejo del dolor agudo postoperatorio .............................................................................................47 7.1. 7.2.
08.
Monitorización de la oxigenación ....................................................... 34 Monitorización de la ventilación .......................................................... 35 Monitorización de la circulación ......................................................... 36 Monitorización fisiológica discrecional............................................ 36
Fisiopatología ..................................................................................................... 47 Estrategia de tratamient tratamiento o .......................................................................... 47
Profilaxis antibiótica quirúrgica ...........................................50 8.1. 8.2.
Tipos de intervenciones quirúrgicas ................................................. 50 Recomendaciones generales ............................ ............................. .............. 50 de profilaxis antibiótica perioperatoria .............
Bibliografía .........................................................................................................................53
VI
Modalidades de anestesia
01
ORIENTACIÓN MIR Tema poco importante. Sin embargo, ofrece una visión global de la especialidad y de los distintos tipos de anestesia. Es conveniente conveniente estudiar las características propias de cada modalidad anestésica, anestésica, sus indicaciones y las complicacio complicaciones nes más frecuentes.
geno, el aire o ambos; generalmente, sevourano, desurano o isourano
1.1.
Conceptos generales de anestesiología
(derivados halogenados), a los que puede añadirse óxido nitroso. Durante la inducción, se administra al paciente una mezcla gaseosa anestésica por vía respiratoria, dando lugar a la captación anestésica por parte de la sangre, de la cual pasa a los tejidos, siendo el órgano diana el cerebro.
El término “anestesia” signica insensibilidad de un organismo o parálisis de la sensibilidad. Es la anulación de las cualidades sensoriales periféricas
La inducción inhalatoria es fácil de administrar, rápida y segura, con posibi -
como tacto, temperatura y dolor.
lidad de canalizar la vía venosa periférica con el paciente inconsciente, por lo que es una técnica muy ulizada en anestesia pediátrica y en pacientes
La Anestesiología es la especialidad médica responsable del paciente en el
con discapacidad intelectual. Para evitar una reacción negava al olor del
periodo preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio; y, además, de las
agente inhalado, se puede iniciar la inducción con ujo alto de óxido nitroso
técnicas anestésicas y analgésicas en procedimientos diagnóscos y terapéu-
y oxígeno, ya que este gas ene un olor más agradable. Otra indicación de
cos. Los anestesiólogos anestes iólogos también se e encargan ncargan del tratamiento del dolor, tanto
la inducción inhalatoria son los pacientes con dicultad de intubación, ya
agudo como crónico, así como de la medicina de urgencias, reanimación y
que permite con mayor facilidad la pérdida de consciencia con el manteni -
cuidados crícos. Son responsables del mantenimiento de la homeostasis del
miento de la respiración espontánea.
paciente durante la intervención quirúrgica. Esto incluye la monitorización y el tratamiento de los cambios que puedan producirse a nivel de la función
Es una contraindicación absoluta para la inducción inhalatoria con haloge-
cardiovascular,, pulmonar, renal o neurológica, restableciendo los parámetros cardiovascular
nados la hipertermia maligna. En el caso del óxido nitroso, está contraindi -
a niveles siológicos, minimizando los riesgos asociados a la intervención
cado en situaciones en las que haya cavidades no siológicas llenas de gas
quirúrgica y contribuyendo a la rápida recuperación del paciente.
(laparoscopia, neumotórax, embolia gaseosa). Sevourano, isourano y desurano no están recomendados en caso de hipovolemia grave. El des -
1.2.
urano produce potencialmente irritación de la VA, sobre todo en niños,
Anestesia general
por lo que no está recomendado para la inducción anestésica, aunque sí para el mantenimiento.
La anestesia general se puede denir como un estado transitorio y reversible de depresión del sistema nervioso central (SNC) inducido farmacológicamente para la realización de procedimientos quirúrgicos, diagnóscos o
B. Anestesia Anestesia total intravenosa (TIVA) (TIVA) B.
intervencio-
nistas. En este estado hay una pérdida de consciencia (hipnosis), sensibili dad (analgesia), molidad y reejos. En muchas ocasiones se acompaña de
Se ulizan exclusivamente fármacos anestésicos intravenosos, junto con la mezcla de oxígeno y aire. Para conseguir una anestesia general se emplea
amnesia retrógrada y anterógrada. Debido a que produce grados variables de
una combinación de un hipnóco, un analgésico opiáceo y un relajante
depresión respiratoria, así como la abolición de los reejos de protección de
muscular (en caso de precisarse).
la vía aérea (VA), precisa con frecuencia medidas de mantenimiento de la VA y/o sistemas mecánicos que apoyen o sustuyan la respiración.
Tipos de anestesia general
Los fármacos más ulizados en la actualidad son: •
Hipnócos: propofol, etomidato, opental, midazolam, ketamina.
•
Analgésicos opiáceos: remifentanilo, fentanilo.
•
Relajantes musculares: rocuronio, cisatracurio, succinilcolina.
Para conseguir el estado de inconsciencia propio de una anestesia general se administran fármacos hipnócos, cuyo lugar de acción es el SNC. Según
Tras la administración inicial de una dosis de carga en bolo (inducción anes -
la vía de administración, se disnguen tres pos de anestesia general: inha -
tésica), se procede a la administración connua del fármaco mediante el
latoria, intravenosa y balanceada. Además de los fármacos hipnócos, se
uso de bombas de perfusión, consiguiéndose niveles plasmácos de fár -
ulizan otros para conseguir analgesia y relajación muscular, como los opiá -
maco constantes. Dichos niveles pueden modicarse en función del grado
ceos y los relajantes musculares.
de profundidad anestésica necesaria para el desarrollo de la intervención quirúrgica.
A. A. Anestesia Anestesia inhalatoria Algunas ventajas de la TIVA son: mayor seguridad en pacientes con ante Se realiza mediante la administración de uno o varios anestésicos inhala-
cedentes de hipertermia maligna, menor incidencia de náuseas y vómitos
torios en forma de gas o vapor mezclados con un gas vector que es el oxí -
postoperatorios, menor alteración del reejo de vasoconstricción pulmo -
1
CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Manual CTO
nar hipóxica, protección cerebral, mayor calidad del periodo postoperatorio
En cuanto a la VA, antes de la inducción anestésica habrá de asegurarse que
inmediato y menor contaminación ambiental del quirófano.
el respirador está bien congurado, que no presenta fugas en el sistema, y que está preparado el disposivo de VA elegido, así como los sistemas de
Entre sus inconvenientes están un mayor riesgo de despertar intraoperato -
aspiración. Antes de iniciar la inducción anestésica es fundamental realiz realizar ar
rio si no se monitoriza la profundidad de la hipnosis y una menor sencillez
una buena preoxigenación, administrando administrando oxígeno al 100% a través de una
de administración.
mascarilla facial. Su propósito es dotar al paciente de una reserva de O 2, y evitar con ello una hipoxia durante la apnea inducida por anestésico o
C. Anestesia Anestesia balanceada C.
relajante. En pacientes sanos, una buena preoxigenación puede prolongar hasta 10 min el empo de apnea tolerable.
En esta modalidad, se uliza la combinación de fármacos inhalados (efecto hipnóco) y fármacos intravenosos (opiáceos y relajantes musculares). Es
La inducción se realiza generalmente mediante la administración de fárma -
la técnica más ulizada hoy en día; suele realizarse la inducción con fárma -
cos por vía intravenosa, debido a la rápida narcosis que ofrecen. En ciertas
cos intravenosos (propofol, etomidato) y un mantenimiento inhalatorio o
situaciones, especialmente en niños, puede realizarse por medio de anes
intravenoso.
tésicos inhalados, aprovechando la pérdida de consciencia del niño para la
-
canalización de vías periféricas. También se uliza en pacientes con VA dicil
Recuerda Las tres modalidades de anestesia general son: inhalatoria, intravenosa (TIVA) y balanceada.
(VAD) prevista. El fármaco más habitualmente ulizado en la inducción es
el propofol. En aquellas situaciones de inestabilidad hemodinámica, suele sustuirse por etomidato. Junto con el hipnóco, suele administrarse analgesia, por ejemplo un opiá ceo como el fentanilo, para disminuir la respuesta al esmulo doloroso que
Fases de la anestesia general
supone la intubación orotraqueal y, en menor medida, la colocación de dis posivos supraglóco supraglócos. s.
En el desarrollo de una anestesia general pueden disnguirse tres fases: inducción, mantenimiento y despertar.
D. Preanestésico
Durante la inducción anestésica, el control de la permeabilidad de la VA cobra un papel decisivo. La disminución del nivel de consciencia lleva aso ciada la pérdida del control de la VA y la abolición, en mayor o menor grado, de los reejos protectores de la misma. La VA de los pacientes anes -
En esta fase se administran al paciente diversos fármacos para evitar la
tesiados se puede manejar mediante el uso de mascarilla facial, mascarilla
ansiedad preoperatoria, potenciar y facilitar la anestesia, antagonizar algu -
laríngea o tubo endotraqueal (TET).
nos efectos adversos de los anestésicos y disminuir el malestar que puedan generar algunos procedimientos. Para ello se ulizan:
Cuando se va a realizar una intubación endotraqueal se administran rela-
Benzodiacepinas. Producen hipnosis y ansiólisis (diazepam, midazo-
jantes musculares, musculares, que facilitan la laringosc laringoscopia opia y la intubación. En caso de
lam).
ulización de la mascarilla laríngea, no es necesario administrar relajantes,
•
Opioides. Producen analgesia (cloruro mórco).
aunque a veces se administran pequeñas dosis para facilitar su colocación.
•
Anmuscarínicos (ancolinérgicos). Disminuyen las secreciones
En el caso de pacientes con VAD prevista, se considera la opción de realizar
bronquiales y los reejos vagales (atropina).
una intubación endotraqueal con el paciente despierto o sin administración
Anestésicos locales. Se aplica pomada anestésica en la zona de la piel
de relajantes.
•
•
donde se va a canalizar una vía periférica. El inconveniente es que -
necesita 45-60 min para que produzca el efecto deseado. Es una téc nica muy empleada en Pediatría.
Un po de inducción especial lo constuye la llamada inducción de secuen cia rápida (ISR). Esta técnica está indicada en aquellos pacientes con alto riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, embarazadas, obstrucción
Esta fase no pertenece de forma exclusiva a la anestesia general, al contrario,
intesnal, hematemesis…). Las diferencias principales respecto a la induc-
es importante que se realice de forma previa a la mayoría de procedimientos
ción en pacientes que cumplen ayuno son:
anestésicos y quirúrgicos. En ella también se llevará a cabo la idencación
•
del paciente, la revisión de su preoperatorio, la realización del cuesonario
•
de seguridad y la comprobación del consenmiento informado.
Administración de hipnóco (propofol). Una vez dormido el paciente, no se realiza venlación previa con mas carilla facial (para evitar insuación de aire en estómago). Se realizará la maniobra de Sellick (presión cricoidea hacia dorsal para impedir la
E. Inducción
regurgitación). •
Empleo de relajante muscular de acción corta (succinilcolina). Con la
Se debe monitorizar al paciente antes de proceder a la inducción. La moni -
aparición del antagonista especíco del rocuronio (sugammadex), el
torización estándar consta de electrocardiograma (ECG) connuo, tensión
uso de rocuronio en la ISR puede constuir una alternava.
arterial no invasiva y pulsioximetría. El BIS (índice biespectral) sirve para medir la profundidad hipnóca y se uliza sobre todo cuando el mante -
•
La intubación orotraqueal es la única opción de manejo de la VA que minimiza el riesgo de broncoaspiración.
nimiento se realiza con fármacos intravenosos. La relajación muscular y la presión invasiva (arterial, venosa central o catéter de arteria pulmonar) se
F. Mantenimiento
monitorizan en caso de que la cirugía lo requiera o sea compleja, el paciente tenga un riesgo elevado o por requerimiento del anestesiólogo porque lo
El mantenimiento se inicia cuando la profundidad de la anestesia es la ade-
considere oportuno.
cuada para proporcionar una analgesia, hipnosis y relajación muscular su-
2
Modalidadess de anestesia anestesia | AN 01. Modalidade
cientes para la cirugía. El grado de profundidad anestésica debe ajustarse
Se inicia con la disminución progresiva de la dosicación del hipnóco y
al grado de esmulo quirúrgico, a n de evitar despertares intraoperatorios
opiáceo hasta su suspensión. Es importante asegurar que no existe relaja -
o excesiva profundización anestésica. Durante esta fase también debe man-
ción muscular residual, sobre todo para garanzar una venlación espontá -
tenerse el equilibrio ácido-base e hidroelectrolíco.
nea adecuada. La relajación muscular se puede monitorizar mediante el TOF y otros disposivos. En el caso del rocuronio se puede ulizar sugammadex
Puede optarse por el uso de agentes voláles o hipnócos intravenosos,
para reverr la relajación. Debe asegurarse, igualmente, que el paciente
que se combinan con perfusión de opiáceos (anestesia balanceada o total
esté caliente, mediante el uso de mantas térmicas.
intravenosa, respecvamente). En esta fase, se debe suministrar oxígeno a altas concentraciones, cercanas El uso de relajantes musculares, durante el mantenimiento de la anestesia, se
al 100%. Típicamente, la recuperación de la respiración espontánea es más
reserva para aquellas situaciones en las que se precisa una relajación muscu -
rápida con el uso de agentes voláles, precediendo incluso a la recupera -
lar completa para el correcto desarrollo de la técnica quirúrgica (cirugía abdo -
ción del nivel de consciencia.
minal, traumatológica…) o para cirugías en las que movimientos involuntarios del paciente podrían ser muy peligrosos (neurocirugía, cirugía oalmológica
La extubación del paciente constuye el momento críco de la fase
en niños…). La presencia de un TET no es, por sí misma, una indicación de uso
del despertar anestésico. Una extubación inadecuada puede provocar
connuado de relajantes musculares durante la cirugía, siendo suciente una
situaciones graves que comprometan la vida del paciente, tales como
adecuada profundidad anestésica para que el paciente tolere el TET T ET..
laringoespasmo y broncoespasmo. Los pacientes con gran inestabilidad hemodinámica, insuciencia respiratoria, hipotermia, VA compromeda
La venlación del paciente durante una anestesia general puede ser espontánea
o que han sido somedos a cirugías muy prolongadas pueden permane -
o controlada (venlación mecánica), en función, principalmente, de la profundi-
cer intubados tras la cirugía, planeándose su extubación en condiciones
dad de la hipnosis necesaria para el desarrollo de la intervención programada.
ópmas durante su estancia en la unidad de reanimación. La extubación puede realizarse con el paciente despierto, o con el paciente todavía bajo
La administración de oxígeno debe ser ajustada a las caracteríscas del
anestesia profunda:
paciente, optándose por la menor fracción inspiratoria de oxígeno (FiO 2)
•
Extubación con paciente despierto. Especialmente indicada en
que permita una adecuada oxigenación. La monitorización de una adecuada oxigenación del paciente se realiza habitualmente mediante pulsioximetría,
pacientes con alto riesgo de broncoaspiración o con VAD. El paciente debe estar despierto, con recuperación de la respiración espontánea,
siendo considerados normales valores superiores superiores al 95%.
con adecuada venlación y oxigenación, reejos de protección de la VA y sin bloqueo muscular residual. Una vez rerado el TET, debe vigi -
En el caso de venlación controlada, deben ajustarse los parámetros del
larse la posible aparición de complicaciones, hasta conrmar la capa-
venlador para asegurar una adecuada venlación. La modalidad de ven -
cidad del paciente de venlar, oxigenar y proteger la VA.
lación mecánica más habitual en adultos es la volumen control (venlación
•
Extubación con paciente dormido. Su objetivo es intentar evitar
controlada por volumen [VCV]). En este modo venlatorio, los parámetros
los riesgos de la estimulación de la VA por la presencia del TET.
que deben jarse son la FiO 2, el volumen corrien corriente te (6-8 ml/kg) y la frecuen-
Especialmente indicada en niños y pacientes asmáticos. También
cia respiratoria (10-12 rpm), regulando además la presión máxima que
se prefiere en algunos tipos de cirugías en los que la aparición de
puede ejercer el respirador, así como el empo inspiratorio y espiratorio, a
tos o esfuerzos respiratorios pueden comprometer el resultado de
lo que puede añadirse presión posiva teleespiratoria (PEEP). La monitori -
la cirugía (cirugías del oído medio, ocular, de pared abdominal o
zación de una adecuada venlación se realiza mediante la valoración de los
hernias inguinales…).
niveles de CO2 al nal de la espiración (endtdal CO CO2 [EtCO2]) y de los ujos y presiones venlatorias en el respirador. Durante el mantenimiento anestésico se debe monitorizar el sistema cardiovas cular (medidas invasivas o no invasivas), la hipnosis o profundidad anestésica (para evitar un despertar intraoperatorio), la relajación muscular y la diuresis. La administración de líquidos intravenosos (cristaloides o coloides) o, si se precisa, de hemoderivados, es necesaria para el mantenimiento de la
Recuerda
Las tres fases de la anestesia son la inducción, el mantenimiento y el despertar.
1.3.
Anestesia regional
homeostasis del paciente. La pérdida de líquidos depende de la duración de la intervención, sangrado y área quirúrgica expuesta. Habrá que tener en
La anestesia regional consiste en el conjunto de técnicas anestésicas que
cuenta, además, el ayuno preoperatorio, la diuresis y los estados patológi -
producen una disminución reversible de la sensibilidad en un área con-
cos que provoquen hipovolemia.
creta del cuerpo. Esto se consigue mediante el uso de anestésicos locales en la proximidad de la médula espinal (anestesia regional neuroaxial) o de
Se debe evitar la hipotermia midiendo la temperatura y aplicando medidas
troncos/nervios tronco s/nervios periféricos (bloqueos nerviosos). Esta técnica consigue una
como calentadores de uidos y mantas térmicas.
excelente analgesia y relajación muscular del área quirúrgica.
G. Despertar
Anestesia regional neuroaxial
Consiste en el periodo de empo que transcurre durante la transición de
El anestésico local se deposita en la proximidad de la médula espinal, a la
un estado inconsciente hasta un estado consciente con recuperación de los
que llega por difusión. Pueden disnguirse los dos pos que se exponen a
reejos de protección intactos.
connuación.
3
Manual CTO CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
A. Anestesia A. Anestesia intradural
›
Hiperbáricos (mayor peso especíco que el LCR). Por ello, una vez depositados en el espacio subaracnoideo, por efecto de la
También conocida como raquídea o subaracnoidea. El anestésico local se
gravedad, se dirigen hacia regiones declives del canal medu
deposita en el espacio subaracnoideo, produciendo bloqueo de los nervios
lar. Se consiguen añadiendo dextrosa al anestésico local.
raquídeos a nivel central (Figura 1).
›
-
Isobáricos (peso especíco similar al LCR). Su distribución será independiente de la posición del paciente. Aunque en reali
-
dad los anestésicos isobáricos son levemente hipobáricos.
›
Hipobáricos (menor peso especíco que el LCR). En este caso, los anestésicos locales se dirigen hacia las regiones más elevadas del canal medular, en función de la posición del paciente. Se consiguen añadiendo agua deslada al anestésico local.
Los cambios en la posición del paciente (Trendelenburg o an-Trendelenburg), determinarán el nivel de anestesia nal.
Médula espinal -
Dosis del fármaco. El nivel anestésico varía de forma directa -
-
Volumen del fármaco. Cuanto mayor es el volumen del anesté -
mente proporcional a la dosis del anestésico local ulizada. Ligamento amarillo
sico local, mayor es la difusión del mismo en el LCR y, por tanto, pueden alcanzarse niveles más altos de anestesia. -
Turbulencia del LCR. La inyección rápida del anestésico local
provocará una mayor turbulencia en el LCR, lo que aumentará la difusión del fármaco y el nivel de anestesia alcanzado. La reali zación de barbotaje (aspiración y reinyección repeda de pequeñas candades de LCR a través de la jeringa de inyección del -
anestésico local) también aumenta la turbulencia del LCR. Opiáceos. La combinación del anestésico local con pequeñas dosis de opiáceos (generalmente 10-20 µg de fentanilo) ene un efecto sinérgico, aumentando el efecto del anestésico local.
Espacio epidural posterior
-
Aumento de la presión intraabdominal. En aquellas situacio-
nes clínicas en las que se produce un aumento de la presión Nervio espinal
intraabdominal (embarazo, obesidad, ascis…) se produce una disminución del espacio subaracnoideo y, por tanto, del volumen del LCR, lo que permite una mayor difusión del anestésico local,
Duramadre Espacio subaracnoideo
alcanzando un nivel anestésico más alto.
Vértebra
Área quirúrgica
Nivel sensitivo-dermatoma
Extremidades inferiores
D12
Cadera
D10
Próstata, vejiga
D10
Técnica. El punto de punción en piel corresponde al de intersección de la línea que une ambos bordes superiores de las crestas ilíacas y la
Vagina, útero
D10
línea que une las apósis espinosas. Dicho punto suele corresponder
Extremidades inferiores con isquemia
D8
al espacio L3-L4. En general, para la anestesia raquídea suelen uli -
Testículos, Testícu los, ovarios
D8
zarse los espacios L2-L3, L3-L4 o L4-L5, por el menor riesgo de punción
Intraabdominal bajo
D8
accidental de la médula. La punción puede realizarse con el paciente
Intraabdominales altas
D4
Figura 1. Anatomía de la anestesia neuroaxial Las •
caracteríscas de la anestesia intradural son las siguientes:
en decúbito lateral o, si la situación clínica lo permite, en sedestación. Una vez desinfectada una amplia supercie cutánea, se procede a la
Tabla 1. Nivel cutáneo necesario para algunos tipos de cirugías
punción raquídea. Para ello, la aguja debe atravesar el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso, el ligamento amarillo, el espacio
•
cefalorraquídeo (LCR) claro conrma la posición adecuada de la aguja, •
Fármacos. Los anestésicos locales más ulizados son bupivacaína,
levobupivacaína y ropivacaína.
epidural, la duramadre y la aracnoides. La salida espontánea de líquido •
Duración del bloqueo anestésico. La duración del bloqueo anestésico
permiendo la introducción de la dosis de anestésico local deseada.
es caracterísca del po de anestésico local ulizado. La combinación
Factores que inuyen en el nivel de anestesia. El punto de punción
con opiáceos o vasoconstrictores (adrenalina o fenilefrina) prolonga la
en la anestesia intradural es jo (entre L2-L3 y L4-L5). Sin embargo,
duración de la anestesia intradural.
diversas caracteríscas de los anestésicos locales o la realización de ciertas maniobras permiten alcanzar niveles más altos de anestesia
(Tabla 1): -
•
Complicaciones: -
Cefalea pospunción dural. Es la complicación más frecuente
de la anestesia neuroaxial. Suele aparecer 24 h después de la
Baricidad (peso especíco del anestésico local respecto respecto al LCR).
técnica anestésica. Consiste en una cefalea occipital o frontopa-
Los anestésicos locales pueden clasicarse en:
rietal muy intensa que se irradia hacia la región cervical poste -
4
01. Modalidade Modalidadess de anestesia anestesia | AN
rior. Típicamente empeora con la bipedestación o sedestación,
-
Hematoma epidural. Su incidencia global es baja (0,05-0,1%), si
mejorando con el decúbito supino. Pueden asociarse otros sín-
bien constuye una urgencia neuroquirúrgica. Es más frecuente
tomas como náuseas, vómitos, diplopía, visión borrosa o acúfe -
en pacientes que reciben medicación anagregante y/o ancoagu-
nos. Su eología radica en la pérdida connua de LCR a través
lante. La clínica consiste en la aparición de lumbalgia aguda intensa
del oricio de la duramadre, lo que provoca una disminución de
junto junt oau un n décit décit neu neurol rológic ógico o tr tras as lla a recup recupera eración ción del bloq bloqueo ueo neu-
la presión del LCR y la tracción de nervios y vasos meníngeos
roaxial o bien la ausencia de recuperación completa de la anestesia
(MIR 15-16, 128). Factores que han demostrado relación con
intradural. El diagnósco se realiza mediante resonancia magnéca.
mayor incidencia de cefalea pospunción son:
› › ›
›
El tratamiento consiste en la descompresión quirúrgica inmediata.
Pacientes jóvenes, preferentemente mujeres.
-
Uso de agujas de mayor calibre. Uso de agujas de punta de po bisel más alada (Quincke),
-
Parestesias. Por traumasmo directo o punción de los nervios
raquídeos. Disnea. Suele aparecer en la anestesia raquídea alta. Se debe al blo
-
frente a menor incidencia con agujas con punta de lápiz
queo de las bras nerviosas de la musculatura abdominal e inter
(Sproe o Whitacre).
costal. No suele comprometer la venlación del paciente, paciente, ya que no
Número de intentos de punción: a mayor número, mayor
afecta la función del nervio frénico (C3-C5), por lo que los movimien
probabilidad de aparición de cefalea.
tos del diafragma están preservados. El ascenso del bloqueo radicu
-
-
-
lar hasta niveles superiores a C5 provoca compromiso venlatorio
El tratamiento inicial consiste en la administración de líquidos
franco e, incluso, apnea, precisando el uso de venlación mecánic mecánica. a.
(orales o intravenosos), corcoides, cafeína, analgésicos y reposo
-
en cama en decúbito supino. Si la cefalea es muy intensa y/o su
tribución radicular, intenso, que aparece tras la realización de una
duración mayor de 48 h, puede optarse por la administración
técnica intradural y cuya duración suele ser inferior a una semana.
subaracnoidea de suero salino siológico o por la realización de
-
Infección. Pueden producirse meningis, aracnoidis y abscesos
epidurales. Sin embargo, su incidencia es muy baja.
un parche hemáco epidural (para ello, se extraen 10-20 ml de sangre periférica del propio paciente y se inyecta en el espacio -
Dolor radicular transitorio. transitorio. Es un po de dolor neuropáco de dis -
-
Síndrome neurotóxico de cola de caballo. Consiste en incon-
epidural).
nencia urinaria y fecal, pérdida de la sensibilidad perineal y
Bloqueo simpáco. Las neuronas del sistema nervioso simpá co se localizan, a nivel medular, entre C8 y L2. Los anestésicos
parestesia ácida arreéxica.
locales bloquean las bras nerviosas sensivas, motoras y tam-
•
Contraindicaciones. Las absolutas incluyen infección del lugar de punción,
bién las bras simpácas. Por ello, si se produce un bloqueo lo
coagulopaa, hipertensión intracraneal,
sucientemente extenso, la acvidad simpáca puede disminuir,
aórca o mitral grave y rechazo del paciente. Las relavas, deformidades
apareciendo una clínica caracterísca:
de la columna, cardiopaas y patología neurológica.
›
shock hipovolémico,
estenosis
Bradicardia. Por predominio del tono vagal. Se trata mediante la administración de atropina intravenosa en bolo (0,5-1 mg).
B. Anestesia Anestesia epidural B.
Si es grave y se acompaña de hipotensión, puede ser necesa -
›
rio el uso de efedrina o, incluso, adrenalina.
Consiste en la colocación de un catéter en el espacio epidural (véase Figura 1).
Hipotensión. La pérdida del tono simpáco a nivel vascular
A través de dicho catéter, se administra el anestésico local en bolos o mediante
produce vasodilatación de los vasos sanguíneos por debajo
perfusión connua. El objevo es conseguir un bloqueo neural selecvo de seg -
del nivel de bloqueo (picamente en extremidades inferio-
mentos dorsales, lumbares o sacros, según la necesidad de anestesia. Una dife-
res). Esta discrepancia entre el contenido (volumen sanguí-
rencia importante con la anestesia intradural es la posibilidad de ulizarla tanto
neo) y el connente (caída de las resistencias periféricas)
para analgesia (sin bloqueo motor) como para anestesia (con bloqueo motor);
conduce a una situación de hipovolemia relava que se traduce en hipotensión, especialmente en aquellos pacientes
así como la posibilidad de administrar dosis repedas a través del catéter.
con hipovolemia o deshidratación previas al bloqueo intra -
Los anestésicos locales alcanzan las raíces de los nervios espinales por difusión
dural. La administración juiciosa de líquidos parenterales y
a través de la duramadre desde el espacio epidural donde son infundidos. Por
fármacos vasoconstrictores (efedrina en bolos intravenosa
ello, el inicio de acción es más lento (20-30 min) que la anestesia intradural
de 5 a 10 mg) constuye el tratamiento de elección.
(5-10 min). Las dosis de anestésicos locales administradas son mucho más altas que en la anestesia intradural, ya que parte del fármaco escapa por los agujeros
-
Retención urinaria. El bloqueo de las bras parasimpácas del
de conjunción o es absorbido por el plexo venoso epidural (efectos sistémicos).
plexo sacro puede conducir a la aparición de retención urinaria -
-
que precise de sondaje vesical descompresivo descompresivo..
Las principales indicaciones de la anestesia epidural son:
Náuseas y vómitos. Secundarios a hipotensión o al predominio
•
Analgesia para el trabajo de parto.
del tono vagal.
•
Cirugía de columna lumbar, abdomen, periné, cadera y miembros inferiores.
Punción hemáca. La salida de sangre o una mezcla de sangre y
•
Analgesia postoperatoria. Una de las ventajas del catéter epidural es
LCR, a través de la aguja de punción intradural, puede deberse a
que se puede ulizar de forma connuada durante la cirugía y como
la punción de una vena epidural. Si el líquido no se vuelve claro
analgesia postoperatoria.
rápidamente, debe rerarse inmediatamente la aguja e intentar -
otro punto de punción.
Las
Prurito. Es caracterísco de la administración de opiáceos a nivel
•
caracteríscas de la anestesia epidural epidural son las siguientes: Técnica. El punto de punción más ulizado es el lumbar (similar al punto
neuroaxial. Pueden ser úles para su control el ondansetrón o la
de punción en la técnica intradural), si bien pueden colocarse catéteres
pentazocina.
epidurales a nivel cervical, dorsal y sacro. Ulizando una aguja epidural, se
5
Manual CTO CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
avanza lentamente y se introduce unos 2-3 cm dentro del ligamento inte-
a los nervios. La localización de los plexos y/o nervios puede realizarse
respinoso, se rera el ador de la aguja y se coloca una jeringa con suero
mediante:
siológico o aire. Se aplica entonces una presión constante al émbolo
-
Referencias Referen cias anatómicas.
de la jeringa, al mismo empo que se introduce la aguja lentamente. Al
-
Neuroesmulación. Se acopla un neuroesmulador a la aguja
atravesar con el bisel el ligamento amarillo, se llega al espacio epidural y
de punción. Una vez conseguida la respuesta motora esperable
se produce una marcada pérdida de resistencia que permite desplazar el
por el nervio objevo, al llevar la punta de la aguja a las cerca-
émbolo de la jeringa. En ese momento, se rera la jeringa y se introduce
nías de dicho nervio (evitándose la punción directa del nervio),
el catéter epidural a través de la aguja, cuyo bisel se dirige en dirección
se infunde la dosis de anestésico local.
cefálica. El catéter avanza 3-5 cm más allá de la punta de la aguja. Una vez
-
Ultrasonidos. Constuye la mejor opción, pues permite una visión
colocado el catéter, se aspira con una jeringa para comprobar que hay pre -
directa y en empo real del trayecto de la aguja de punción, dismi -
sión negava y que no reuye LCR ni sangre y se administra una dosis de
nuyendo el riesgo de punción accidental de estructuras nerviosas
prueba para descartar la colocación intradural o intravascular del catéter.
o vasculares. Además, permite disminuir el e l volumen de anestésico
Se denomina dosis test y se realiza administrando un bolo de anestésico
local a infundir, pues se asegura su depósito en la zona perineural.
local junto con 10-20 µg de adrenalina. Si el catéter está en el espacio subaracnoideo, se producirá un rápido bloqueo intradural (5 min); sin
La técnica ideal es la que combina neuroesmulación y ultrasonidos. Es
embargo, si está en posición intravascular, se producirá un aumento de la
la más segura y ecaz.
frecuencia cardíaca (FC) e hipertensión, secundaria a la infusión de adre •
•
vacaína; y si se quiere mayor duración del bloqueo, bupivacaína y ropi-
Fármacos. Los anestésicos locales más ulizados son bupivacaína,
vacaína. En muchas ocasiones se añaden vasoconstrictores como la
levobupivacaína y ropivacaína. Pueden añadirse pequeñas dosis de
adrenalina adrenalin a a los anestésicos anestésicos locales, y así se alarga el empo de elimi -
opiáceos o adrenalina para disminuir la concentración de anestésico
nación del anestésico local y disminuyen los efectos sistémicos de los
local a infundir y/o prolongar su acción. •
Fármacos. Los anestésicos locales más ulizados son lidocaína y mepi-
nalina. La dosis test se considera posiva si la FC aumenta más del 10%.
Complicaciones. Son similares a las descritas para la anestesia intradural:
anestésicos. También produce un bloqueo nervioso más prolongado. •
Complicaciones:
-
Cefalea pospunción tras perforación accidental de la duramadre.
-
Se denomina punción húmeda. Hipotensión arterial.
permite evitar los riesgos asociados a una anestesia general o neuro axial. Sin embargo, las dosis elevadas de anestésico local necesarias
-
Administración errónea del anestésico local: intravascular e
para el bloqueo nervioso pueden provocar toxicidad sistémica o del
-
-
intoxicación por anestésicos locales. -
Anestesia epidural alta.
Toxicidad por anestésicos locales. La anestesia de nervios periféricos
SNC si se produce la inyección inadverda en espacio intravascular. -
Punción nerviosa. A pesar de la ulización de agujas atraumá -
-
Sobredosis sistémica del anestésico local.
-
Traumasmo directo de la médula espinal: especialmente en
-
Punción vascular. Tanto venosa como arterial.
catéteres colocados por encima de L2.
-
Infección.
-
Absceso epidural.
-
Hematoma epidural.
-
Bloqueo subaracnoideo.
-
Dolor de espalda.
cas, pueden lesionarse estructur estructuras as nerviosas.
1.4.
Anestesia combinada
Esta técnica consiste en la realización de una anestesia general junto con •
Contraindicaciones. Entre las absolutas están la infección de la piel
cualquier po de anestesia regional.
en el lugar de punción, coagulopaas, ancoagulación terapéuca, hipertensión intracraneal, hipovolemia, bacteriemia, alergia a anesté sicos locales, tumores de la médula espinal y negava por parte del
Para concluir, en la Figura 2 se resumen en un esquema los pos de anestesia que se han desarrollado en este capítulo.
paciente. Entre las relavas, hernias discales, deformidades anatómi cas, sepsis, tatuajes y poca colaboración del paciente.
Anestesia
Bloqueo nervioso periférico Consiste en la interrupción de la transmisión nerviosa mediante la administra-
General
Combinada
Inhalatoria
Regional Neuroaxial
ción de anestésico local en la proximidad de los plexos nerviosos, troncos ner viosos o nervios aislados. De esta forma, la anestesia queda limitada al territorio inervado por dicho plexo o nervio y, parcularmente, al territorio quirúrgico,
Intradural
Total intravenosa
Epidural
evitando así muchas de las complicaciones asociadas a la anestesia neuroaxial.
Bloqueos periféricos
Balanceada
La indicación más frecuente de esta técnica anestésica es la cirugía de las extremidades. Ejemplos de bloqueos nerviosos son los de plexo braquial, ner-
Figura 2. Tipos de anestesia anestesia
vio cubital, nervio mediano, nervio femoral, y ciáco, entre otros. Preguntas Las •
características de este procedimiento son las siguientes: Técnica. El objevo consiste en la administración perineural de una
candad suciente de anestésico local, que difundirá posteriormente
MIR
MIR 15-16, 128
6
01. Modalidade Modalidadess de anestesia anestesia | AN
Atlas de imagen
I deas
C l av e
Se distinguen tres modalidades de anestesia: anestesia general, aneste-
sia regional (neuroaxial o periférica) y anestesia combinada (general y
La anestesia balanceada es un tipo de anestesia general en la que se utilizan fármacos inhalados e intravenosos.
regional simultáneas).
El término anestesia general incluye los conceptos de amnesia, analgesia y relajación muscular, necesarios para el correcto desarrollo de una intervención quirúrgica.
La anestesia neuroaxial incluye las técnicas intradural y epidural.mayor de organización las biomoléculas..
7
Visita Vis ita pre preane anesté stésic sicaa
02 La visita preanestésica basa su necesidad en el diagnósco preoperatorio de patologías desconocidas por el paciente o de diversos factores que puedan aumentar el riesgo del acto anestésico y la intervención quirúrgica, con objeto de minimizarlos al máximo mediante la adopción de medidas pre venvas y/o terapéucas concretas.
ORIENTACIÓN MIR Es el tema más preguntado hasta la fecha. Se debe estudiar bien la valoración global del riesgo anestésico, la valoración del riesgo cardíaco y el manejo de la medicación habitual del paciente en el periodo perioperatorio.
• • • •
Los objevos principales de la visita preanestésica son: • Inicio de la relación anestesiólogo-paciente. Permite establecer una relación de conanza entre el paciente y el anestesiólogo, contribu yendo a disminuir el miedo o la ansiedad que el paciente pueda senr ante el acto anestésico. • Valoración objeva, por parte del anestesiólogo, del estado de salud sico y psíquico del paciente. Para ello, se realizará una anamnesis y una exploración sica completas del paciente, además de la valoración de las pruebas complementarias necesarias. • Corrección,, en caso necesario, de las alteraci Corrección alteraciones ones funcionales reversibles de órganos vitales con el objevo de que, en la fecha de la cirugía, el paciente se encuentre en la mejor situación posible. • Detección de riesgos especícos relacionados con el acto anestésico: vía aérea dicil (VAD), alergias medicamentosas, coagulopaa… • Revisión de la medicación habitual del paciente, con especial atención a posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestési cos. • Elección de la técnica anestésica más adecuada en función de la situa ción clínica del paciente y de la técnica quirúrgica. • Pauta de premedicación anestésica. • Obtención del consenmiento informado para el acto anestésico.
• • • • •
Patología respiratoria: asma, EPOC, síndrome de apnea-hipopnea del sueño… Patología renal: enfermedad renal crónica, glomerulonefris, mono rreno… Patología neurológica: epilepsia, ACV o AIT reciente, retraso mental… Patología hematológica: coagulopaas… Patología roidea: hiperroidismo o hiporoidismo. Posibilidad de embarazo en mujeres en edad férl. Antecedentes quirúrgicos y anestésicos previos: po de intervención, po de anestesia realizada, efectos adversos atribuibles al acto anestésico. Antecedentes familiares médicos, quirúrgicos y anestésicos. Tratamiento completo actualizado del paciente, con especial atención a medicación anagregante y/o ancoagulante, así como a las posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos.
En un paciente previamente sano, de todos los datos clínicos extraíbles mediante la anamnesis, la variable que más se correlaciona de forma global con el riesgo perioperatorio es la capacidad o tolerancia al ejercicio sico, medida en equivalentes metabólicos (MET). En la Figura 1, se muestra una forma sencilla de cuancación. 1 MET
Consiste en la elaboración de una historia clínica del paciente con especial énfasis en detectar problemas que puedan afectar al acto anestésico. Una anamnesis y exploración sica correctas constuyen las herramientas más sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de desa rrollar complicaciones perioperatorias.
La anamnesis debe prestar especial atención a: • Alergias medicamentosas y alimentarias. • •
Consumo de tóxicos (alcohol, tabaco u otras drogas). Patología cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes mellitus, car diopaa isquémica, stent coronarios, coronarios, arritmias…
¿Puede usted... ... subir dos pisos de escaleras o caminar cuesta arriba?
... comer, vestirse o ir al servicio?
... correr una distancia corta? ... realizar trabajos en casa como limpiar el suelo y levantar o mover muebles pesados?
... caminar en casa? .... caminar 100 m en llano a 3-5 km/h? 4 MET
Anamnesis
4 MET
... cuidar de sí mismo?
La visita preanestésica debe realizarse reali zarse preferentemente por el mismo anestesiólogo que llevará a cabo la anestesia y, como muy tarde, el día antes de la inter vención quirúrgica, con excepción de las intervenciones quirúrgicas urgentes.
2.1.
¿Puede usted...
> 10 MET
.... practicar deportes como natación, tenis, fútbol, baloncesto o esquí?
Figura 1. Estimación de energía necesaria para diversas actividades.
Basada en Hlatky et al. y Fletcher et al.
2.2.
Exploración física
La exploración sica debe realizarse de forma sistemáca por aparatos. Deben recogerse, además, las constantes vitales (especialmente tensión arterial y FC), la talla y peso del paciente. En la valoración preanestésica, cobra especial importancia: • Exploración Exploración cardiovascular. Detección de arritmias, soplos cardíacos y edemas en extremidades inferiores.
8
02. Visita preanestésica | AN
•
•
•
•
Exploración Exploración pulmonar. Hipovenlación, ruidos respiratorios, espira-
ción prolongada, acropaquias… Exploración Exploración de la VA. Informa sobre la posible dicultad en la ven lación y/o intubación del paciente en caso de que fuera necesario (de forma prevista o no) para el desarrollo del acto anestésico. Ninguna exploración de forma aislada es suciente por sí misma para detectar todos los casos de VAD. En cambio, la combinación de varias explora ciones puede ser úl para alertar sobre la posibilidad de dicultad en la intubación, permiendo establecer un plan de abordaje de la VA. La valoración y el abordaje de la VAD se describen más extensamente en el Capítulo3.Manejodelavíaaérea. Exploración de Exploración de la región corporal donde previsiblemente se va a realizar el bloqueo anestésico en caso de anestesia regional. Calidad de Calidad de los accesos venosos periféricos.
2.3.
Las caracteríscas más importantes de dicha escala son: • No ene en cuenta la edad del paciente, sino las morbilidades que éste presenta. • No ene en cuenta el po de cirugía a la que va a ser somedo el paciente. • No ene en cuenta ningún valor analíco ni de pruebas funcionales que puedan realizarse al paciente en la valoración preoperatoria. • Aporta una valoración cualitava del riesgo anestésico, no una valora ción cuantava del riesgo quirúrgico global.
Recuerda
Valoración del riesgo anestésico
Se han desarrollado múlples escalas de clasicación de riesgo periopera torio. Muchas de ellas valoran de forma cuantava el riesgo de morbimor talidad de forma global, bien reriéndose a un sistema concreto (escalas de riesgo cardiovascular o escalas de riesgo pulmonar), en función del po de cirugía (riesgo quirúrgico) o bien de resultados analícos extraíbles de las pruebas preoperatorias. Sin embargo, la escala más ulizada para la valoración del riesgo anestésico es la de la AmericanSocietyof Anesthesiologists Anesthesiologists (ASA) (Tabla 1). Esta clasicación sólo valora el estado sico del paciente previamente a la cirugía, independientemente del po de cirugía y del resultado de las pruebas com Grupo de riesgo ASA
I
plementarias. Por ello, constuye una valoración cualitava aproximada del riesgo. Sin embargo, múlples estudios han demostrado que la escala de la ASA presenta una correlación estadíscamente signicava con la mortalidad perioperatoria.
Condición física Paciente sano, salvo por el motivo de la cirugía
La escala más ulizada de riesgo anestésico es la de la ASA, con seis categorías, que abarcan desde el paciente sano al donante de órganos.
2.4.
Pruebas complementarias
Múlples estudios han demostrado la escasa ulidad de la realización indiscriminada de pruebas preoperatorias de runa para la detección de patologías no conocidas previamente, en un paciente previamente sano. En este sendo, la Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéuca del Dolor (SEDAR) ha publicado sus cinco recomendaciones de “no hacer”
Situación funcional Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas sin disnea
Ejemplos
Mortalidad
Paciente sano < 0,03%
Sin ansiedad o mínima respecto a la cirugía
II
Enfermedad sistémica leve o moderada sin limitaciones funcionales
Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas, pero tendrá que detenerse tras finalizar el ejercicio
Enfermedades sistémicas bien controlada Enfermedades controladas: s: hipertensión, diabetes, EPOC leve, asma, obesidad obesidad,, epilepsia, anemia moderada, insuficiencia renal compensada…
0,2%
ASA I con ansiedad importante o miedo
1,2%
Angina inestable, infarto de miocardio o ACV < 6 meses, insuficiencia cardíaca crónica grave, EPOC con oxígeno crónico domiciliario, cetoacidosis o coma hiperosmolar diabético, crisis tirotóxica, politraumatizado…
8%
Paciente moribundo que no se espera que sobreviva más de 24 h sin intervención quirúrgica
Rotura aneurisma de aorta abdominal abdominal,, embolia pulmonar, traumatismo craneoencefálico o ACV con aumento de la presión intracraneal
34%
Donante de órganos
Paciente declarado en muerte cerebral pendiente de donación de órganos
III
IV
V
VI
E
Embarazadas en el tercer trimestre Embarazadas Puede subir un piso de escaleras o caminar dos manzanas, pero deberá detenerse durante la realización realizació n del ejercicio
Hipertensión arterial mal controlada, diabetes mellitus mal controlada con complicaciones vasculares, hipertiroidismo no controlado, episodio de insuficiencia cardíaca > 6 meses, cardiopatía isquémica crónica, ACV > 6 meses, EPOC grave, insuficiencia renal en diálisis, obesidad mórbida…
Enfermedad sistémica grave con limitación funcional
Enfermedad sistémica grave que constituye una amenaza constante para la vida del paciente
No puede subir un piso de escaleras ni caminar dos manzanas La disnea está presente incluso en reposo
Sufijo que indica cirugía (Emergency) urgente para cualquiera de las categorías anteriores
Tabla 1. Clasificación de riesgo anestésico de la American Society of Anesthesiologists (ASA) (MIR 18-19, 203)
Riesgo aumentado
9
CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Manual CTO
dentro del ProgramadeCo ProgramadeCompromisoporlaCa mpromisoporlaCalidaddelasSocieda lidaddelasSociedadesCiendesCienfcas, coordinado por el Ministerio de Sanidad. Cuatro de ellas se reeren a la valoración preanestésica (recomendaciones 2 a 5): 1. No ma mantener ntener niveles profundo profundoss de sedación en pa pacientes cientes crícos sin una indicación especíca. 2. No realizar radiograa de tórax en menores de 40 años con bajo
•
Únicamente se refiere al tratamiento anestésico del paciente. El tratamiento quirúrgico puede requerir pruebas adicionales, aunque frecuentemente suelen solaparse. Sólo se aplican a la cirugía programada o elecva (no urgente).
•
NO se aplican a aquellos pacientes que van a ser somedos a cirugía mayor.
•
•
riesgo anestésico (ASA I o ASA II).
3.
No realizar de manera sistemáca pruebas preoperatorias en ciru-
NO se aplican a aquellos pacientes que han desarrollado un pro ceso agudo además de, o en relación con, el proceso quirúrgico que requiere intervención.
gía de cataratas, salvo indicación basada en historia clínica o explo ración sica (MIR 14-15, 80).
4. 5.
No programar cirugía elecva con riesgo de sangrado en pacientes con anemia, hasta realizar estudio diagnósco y tratamiento adecuado. No realizar pruebas de laboratorio (hemograma, bioquímica y estudio de coagulación) en pacientes sin enfermedad sistémica (ASA I y II) previo a cirugías de bajo riesgo, con pérdida esmada de sangre mínima.
Son múlples las pruebas complementarias preoperatorias que pueden solicitarse, práccamente cualquier prueba diagnósca puede ser necesaria en la valoración preoperatoria del paciente. Entre las pruebas preoperatorias básicas se incluyen: •
En deniva, una anamnesis y una exploración sica correctas constuyen las herramientas más sensibles para detectar aquellos pacientes con mayor riesgo de desarrollar complicaciones perioperatorias. Por ello, la necesidad de pruebas complementarias para una correcta valo ración preoperatoria debe establecerse en función de disntas variables: • Edad del paciente. • Antecedentes patológicos y estado de salud clínico del paciente (cla • • •
sicación ASA). Tipo y/o magnitud de la intervención quirúrgica. Tipo de anestesia. Urgencia de la intervención quirúrgica.
•
• •
No existen guías ni pautas globalmente aceptadas para establecer el po y número de pruebas complementarias necesarias para cada po parcular de paciente y cirugía, especialmente en pacientes disntos a ASA I. Por todo ello, la peción de pruebas complementarias preoperatorias suele estar sujeta a protocolos especícos de cada centro, aprobados por las corres pondientes comisiones de quirófano. Sin embargo, todos ellos enen en común el aumento del número y complejidad de pruebas complementarias a medida que aumenta la edad del paciente, el grado de clasicación ASA o la complejidad de la cirugía.
Hemograma completo. Incluye cifras de hemoglobina (Hb) y hema-
tocrito (Hcto), recuento leucocitario y plaquetario. Las cifras de Hb o Hcto y plaquetas son úles en pacientes que van a ser somedos a cirugías en las que se espera un sangrado importante. En el caso de anestesia regional, sobre todo neuroaxia neuroaxial,l, son necesarias las cifras de plaquetas en la valoración preoperatoria. Bioquímica. Cifras de glucosa, creanina, sodio y potasio. Cuando se sospecha disfunción hepáca puede ser necesaria la determinación de cifras de bilirrubina, GOT, GPT y GGT. Al igual que la de TSH en el caso de sospecha de disfunción roidea. Coagulación. Indicada en sospecha de coagulopaa, toma de ancoagulantes orales, cirugía con alto riesgo de sangrado, anestesia neuroaxial… Electrocardiograma de 12 derivaciones. Ciertas alteraciones electrocardiográcas son especialmente importantes desde el punto de vista anestésico: - Alteraciones del segmento ST. - Signos de isquemia, aguda o crónic crónica. a. - Arritmias supraventriculares: brilación o uer auricular auricu lar.. - Síndromes de preexcitación. - Bloqueos auriculoventriculares (BAV). - Bloqueos de rama. - Hipertroa ventricular derecha o izquierda. - Marcapasos implantado.
Algunas indicaciones aceptadas para la realización preoperatoria de En el caso de pacientes ASA I (sanos), la SEDAR recomienda la guía para la realización de pruebas preoperatorias que se muestra en la Tabla 2. Estas recomendaciones enen limitaciones añadidas: Edad
Varones
Mujeres
< 45 años
ECG
• ECG • Test est de de emb embar araz azo* o* • Hb y Hct Hcto o en peri period odo o ffér érti till
45-65 años
ECG
• ECG • Hb y Hcto • Tes estt de de em emba bara razo zo**
> 65 años
• • • • •
• • • • •
Hb o Hcto ECG Creatinina Glucosa Radi Radiog ogra rafí fíaa de de tór tórax ax
un ECG son: - Edad superior a 45 años, incluso ASA I. - Pacientes con factores de riesgo cardiovascular. - Pacientes con hallazgos clínicos o exploratorios sugesvos de patología cardiovascular. - Cirugías de riesgo moderado o alto (véase Tabla 3). •
sistemáca en los pacientes ASA I, salvo en pacientes obesos y/o fumadoress de más de 20 cig/día. fumadore Indicaciones aceptadas para su realización son: - Edad superior a 65 años en pacientes ASA I. - Patología cardiopulmonar conocida o sospechada por la anam nesis y/o exploración sica. - Cirugías de riesgo moderado o alto. Especialmente cirugía vascular aórca, cirugía abdominal o cirugía torácica.
Hb o Hcto ECG Creatinina Glucosa Radi Radiog ogra rafí fíaa de de tór tórax ax
• Obesos Obesos y fumadores fumadores > 20 cig/ cig/día día de cualquie cualquierr edad: ra radiog diografí rafíaa de tórax • Bebedores Bebedores > 500 ml/día ml/día de vino o g equiv equivalent alentes es de alcoh alcohol: ol: coa coagula gulación, ción, plaquetas y GGT
* Si la paciente no puede descartar embarazo Tabla 2. Pruebas preoperatorias para pacientes ASA I
Radiograa de tórax. No está indicada su realización preoperatoria
Otras pruebas úles en la valoración preoperatoria son: •
Pruebas de función respiratoria. En pacientes sanos, no están
indicadas de forma sistemáca, debiendo reservarse para aquellos
10
02. Visita preanestésica | AN
•
pacientes que presentan disnea sin causa conocida tras una correcta anamnesis y exploración sica. Hallazgos clínicos tales como sonidos respiratorios o alargamiento de la espiración son más úles que los parámetros espirométricos a la hora de valorar el riesgo de com plicaciones pulmonares postoperatorias. Sin embargo, en pacientes con patología pulmonar conocida que van a ser somedos a cirugías de moderado y/o alto riesgo, puede estar indicada su realización. Una indicación clara la constuye la valoración preoperatoria de pacientes con carcinoma pulmonar que van a ser somedos a exéresis quirúrgica. Pruebas de función cardíaca. Deben realizarse en pacientes con sospecha de patología cardíaca tras la realización de anamnesis, exploración física completa y valoración electrocardiográfica. Asi mismo, pueden ser necesarias para la valoración del riesgo cardíaco asociado a una cirugía en paciente con patología cardíaca conocida, especialmente en cirugías de riesgo moderado o alto. Entre ellas destacan: - Ecocardiograa. Sospecha de disfunción valvular, miocardiopaa e insuciencia cardíaca. - Ergometría. Sospecha de cardiopaa isquémica inestable tras los hallazgos de la anamnesis o ECG. Especialmente úl pues valora, además, la situación funcional del paciente. -
Pruebas farmacológicas de estrés cardíaco.
•
•
La guía de 2014 de la ACC/AHA ha abordado aquellas situaciones clínicas con un riesgo perioperatorio aumentado de infarto agudo de miocardio, insuciencia cardíaca o muerte de causa cardíaca (Tabla 3). Dichos predictores, que son extraídos por el clínico a través de la historia clínica, la exploración sica y el ECG en reposo, ayudan al médico a elegir a aquellos pacientes que se beneciarán de una evaluación cardiológica más completa e, incluso, de la revascularización miocárdica. Factores de riesgo mayor que requieren manejo intensivo (revascularización (revascula rización coronaria) y pueden precisar el retraso o la cancelación de la cirugía, con excepció excepción n de la cirugía urgente
pacientes que no pueden realizar la ergometría por mala situa-
ergometría.
2.5.
Valoración del riesgo cardíaco ca rdíaco
Las complicaciones cardiovasculares constuyen uno de los riesgos más importantes de los pacientes somedos a cirugía no cardíaca. Aproxima damente en el 30% de los casos se presenta comorbilidad cardiovascular. Además, la prevalencia de pacientes con patología cardíaca que deben ser somedos a intervenciones quirúrgicas está aumentando progresivamente. Por ello, la valoración del riesgo cardíaco es especialmente importante den tro de la visita preanestésica. La valoración del riesgo cardíaco en la visita preoperatoria debe integrar la información obtenida mediante la anamnesis, la exploración sica y el ECG. Según las recomenda recomendaciones ciones de la ACC/AHA (AmericanCollegeofCardiology principaaandAmericanHeartAssociaon) del 2014, tres son los elementos princip les en los que debe basarse el riesgo de eventos cardíacos mayores: • Variables clínicas del paciente. • Capacidad funcional o tolerancia al ejercicio del paciente. • Riesgo asociado al po de cirugía.
Historia clínica del paciente •
•
Anamnesis. Una historia detallada de los síntomas del paciente, curso
clínico y tolerancia al ejercicio constuyen una importante información para la valoración del riesgo cardíaco. Especialmente debe interro garse sobre patología coronaria previa, clínica anginosa o insuciencia cardíaca, clínica de estenosis aórca o enfermedad arterial periférica. Tolerancia al ejercicio. La valoración del estado funcional cardíaco ene valor pronósco, ya que los pacientes con buena situación funcional enen un menor riesgo de desarrollo de complicaciones cardiovasculares.
brazos, la exploración de los pulsos carodeos en búsqueda de soplos, la auscultación pulmonar, la palpación abdominal y el examen de las extremidades en busca de edemas o signos de enfermedad vascular arterial periférica. periférica. El hallazgo de signos explorat exploratorios orios de insuciencia cardíaca, estenosis aórca o enfermedad vascular periférica se rela ciona con un aumento del riesgo cardíaco perioperatorio. Electrocardiograma. Los hallazgos más importantes se relacionan con alteraciones del segmento ST (tanto elevaciones como descensos), la presencia de onda Q o la detección de arritmias graves (véase Tabla 4).
A. Predictores clínicos de riesgo cardíaco perioperatorio
Indicadas en
ción funcional y/o que presentan alteraciones del ECG basal que intereren en la interpretación correcta del trazado de la
Exploración sica. Debe incluir la toma de la tensión arterial en ambos
• Angi Angina na ines inesta tabl ble e • Infarto Infarto ag agudo udo de miocar miocardio dio reciente reciente (< 1 m mes) es) • Insuficiencia cardíaca descompensa descompensada da incl incluida uida cclase lase fun funcional cional IIV V de la NYHA NYHA,, empeoramiento reciente o reciente diagnóstico • Arritmias significativas incluidas BAV avanzado avanzado,, arritmias ventriculares sintomáticas,, arritmias supraventriculares con FC > 100 lpm sintomáticas en reposo, bradicardia sintomática y taquicardia ventricular de reciente diagnóstico • Enfermedad Enfermedad valvula valvularr gra grave ve incluid incluidaa la estenosis aórtica g grave rave o la estenos estenosis is mitra mitrall sintomática Otras situaciones clínicas que requieren una valoración cuidadosa de la situación clínica actual • • • • •
Histor Historia ia de ccar ardio diopat patía ía isqué isquémic micaa Historia Historia de accident accidente e cere cerebrov brovascu ascular lar Historia Historia d de e ins insufici uficiencia encia card cardíaca íaca comp compensad ensadaa Diab Diabet etes es m mel elli litu tuss Enfermed Enfermedad ad renal renal cr crónic ónicaa (cr (creatin eatinina ina ba basal sal > 2 mg mg/dl) /dl)
Tabla 3. Predictores clínicos de aumento de riesgo cardiovascular
perioperatorio (muerte, infarto de miocardio o insuficiencia cardíaca). perioperatorio Guía de la ACC/AHA 2014
Los referidos predictores son los siguientes: • Predictores mayores. Si uno de estos factores está presente, el manejo intensivo del mismo es obligado, siendo necesario el retraso o la suspensión de la cirugía prevista, salvo urgencia mayor. Entre ellos se encuentran: - Infarto de miocardio reciente o angina inestable. inestable. La ACC dene como infarto reciente aquel que se ha producido en el úlmo mes. Es en este periodo cuando el riesgo cardíaco es mayor, por lo que, si bien no existen ensayos clínicos que sus tenten la recomendación, parece razonable demorar aquellas cirugías no urgentes al menos 4-6 semanas tras el infarto de miocardio. La estracación del riesgo cardíaco en pacientes con angina inestable que no han sido revascularizados se basa en la realiza ción de pruebas de estrés miocárdico. Si el resultado del test no revela isquemia miocárdica, la posibilidad de infarto tras cirugía
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CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Manual CTO
no cardíaca es bajo. Sin embargo, un test de estrés posivo suele constuir indicación de revascularización miocárdica. La estracación del riesgo cardíaco o reinfarto en pacientes que han sido somedos a revascularización miocárdica con el implante de stents metálicos, se basa en el riesgo de trombosis del stent asociado asociado a la necesidad de suspensión del tratamiento anagregante. El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardíaco es parcularmente parcularmente elevado en aquellos pacientes a los que se les ha implantado un stent y y que suspenden el tratamiento anagre gante debido a una cirugía elecva. Dicha suspensión s uspensión es parcularmente delicada en el caso de stents liberadores de fármacos. La decisión de la suspensión de la cirugía o del tratamiento ana gregante deberá realizarse en función de la “urgencia relava” de la cirugía, los riesgos asociados al aumento de la probabilidad de sangrado si se manene la medicación anagregante y el riesgo de trombosis del stent en función del po de stent (metálico (metálico o liberador de fármacos) y del empo de implantación del mismo. En relación con el po y empo de implantación del stent , las recomendaciones recomenda ciones de la guía de 2014 de la ACC/AHA para cirugía programada son: › Angioplasa con balón: · < 14 días: retrasa retrasarr cirugía. · > 14 días: realizar cirugía con AAS (MIR 17-18, 178;
Recuerda Se considera que el infarto de miocardio en el úlmo mes obliga a de morar las intervenciones quirúrgicas, salvo las urgentes.
•
Otros predictores clínicos. Denen situaciones clínicas que requie ren una valoración de la situación clínica actual del paciente, general mente mediante la realización de pruebas diagnóscas no invasivas (determinaciones analícas, ecocardiograa, etc): - Cardiopaa isquémica crónica. Angina estable, infarto agudo de miocardio previo o presencia de ondas Q patológicas en el ECG. - Insuciencia cardíaca. Episodio previo o insuciencia cardíaca compensada (estado funcional diferente de grado IV). - Diabetes mellitus. Con especial atención a la búsqueda de posi bles complicaciones vasculares. - Insuciencia renal crónica. Cifras de creanina > 2 mg/dl. - Enfermedad cerebrovascular. ACV o AIT previo.
•
Predictores menores. Factores de riesgo conocidos para el desa rrollo de enfermedades cardiovasculares, pero en los que no se ha podido demostrar de forma deniva que, de forma independiente, aumenten el riesgo cardíaco perioperatorio. Por ello, no están incluidas en las guías de manejo de la ACC/AHA. Entre ellas se en-
MIR 12-13, 137). ›
· ·
›
< 30-45 días: retrasar cirugía. > 30-45 días: realizar cirugía con AAS.
liberador de fármacos: Stent liberador · ·
< 12 meses: retrasa retrasarr cirugía. > 12 meses: realizar cirugía con AAS.
En el caso de cirugía de urgencia en los periodos de mayor riesgo de trombosis del stent , debe valorarse conjuntamente la probabilidad de trombosis junto con el aumento de riesgo vital asociado al sangrado quirúrgico. En general, se asume el riesgo de sangrado, manteniendo el tratamiento anagregante al menos con AAS, con excepción de cirugías con elevado riesgo vital asociado a la
-
-
-
cuentran: - Edad superior a 70 años. - Alteraciones en el ECG: hipertroa ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda o alteraciones de la onda T. - Ritmo cardíaco no sinusal (brilación o uer auricular auricular con respuesta ventricular controlada). - Hipertensión sistólica no controlada. - Obesidad.
Stent metálico: metálico:
hemorragia, tales como neurocirugía, cirugía de médula espinal y de cámara posterior ocular. En estos casos, la anagregación se suspende, reiniciándola lo más precozmente posible tras la intervención quirúrgica, recomendándose incluso el uso de dosis de carga de AAS (250-300 mg) y clopidogrel (200-300 mg). Arritmias graves. Se incluyen BAV avanzado, taquicardia ventricular sostenida, episodios de taquicardia ventricular en presencia de enfermedad cardíaca y arritmias supraventriculares con mal control de la frecuencia ventricular. Insuciencia cardíaca. Incluida clase funcional IV de la NewYork HeartAssociaon (NYHA), insuciencia cardíaca descompensada, empeoramiento de la clase funcional o diagnósco reciente. Enfermedad valvular grave. Estenosis aórca grave o estenosis mitral sintomáca.
La determinación de los niveles de pépdo auricular natriuréco (BNP) es úl en el diagnósco y manejo de diversas enfermedades cardíacas. Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia de que su determinación sistemáca en la valoración preoperatoria mejore la evolución de los pacientes.
Riesgo asociado al tipo de cirugía El tipo y la duración de la intervención quirúrgica constituyen dos fac tores relevantes del riesgo de aparición de complicaciones cardíacas perioperatorias. La guía de la ACC/AHA de 2014 estratifica el riesgo quirúrgico en función de cada procedimiento (Tabla 4). Alto riesgo (> 5% de probabilidades de muerte de causa cardíaca o IAM no fatal) • • • •
Cirugía Cirugía d de e aorta o cua cualquie lquierr otra ci cirugí rugíaa may mayor or vasc vascular ular Cirug Cirugía ía arteri arterial al perif periféri érica ca Cirugía Cirugía duod duodenopa enopancré ncréatic atica, a, esofag esofaguecto uectomía, mía, rese resección cción adr adrenal enal Neu Neumo monec nectom tomía ía o traspl trasplan ante te de hí hígad gado o
Riesgo intermedio (1-5% de probabilidades de muerte de causa cardíaca o IAM no fatal) • • • • •
End Endart artere erecto ctomía mía carotí carotídea dea Cirug Cirugía ía de cabeza cabeza y cuel cuello lo Cirug Cirugía ía intra intraper perito itonea neall o torácic torácicaa Ciru Cirugí gíaa ortop ortopéd édic icaa Ciru Cirugí gíaa pros prostá táti tica ca
Riesgo bajo(< 1% de probabilidades de muerte de causa cardíaca o IAM no fatal) • Ciru Cirugí gíaa amb ambul ulat ator oria ia • Pr Proce ocedim dimien ientos tos end endosc oscópi ópicos cos • Cirugía Cirugía ortop ortopédica édica meno menorr ((menis meniscecto cectomía) mía) • Ciru Cirugí gíaa de de cat catar arat atas as • Cirugía Cirugía de mama y ginec ginecológ ológica ica meno menorr Tabla 4. Estratificación del riesgo cardíaco para cirugía no cardíaca.
Guía de la ACC/AHA 2014
12
02. Visita preanestésica | AN
Se disnguen tres grupos de riesgo: alto, intermedio y bajo. Para cada uno de ellos la probabilidad de sufrir un evento cardíaco grave es, respecvamente, > 5%, 1-5% y < 1%. Dichos porcentajes de riesgo pueden aumentar o disminuir en función de las caracteríscas de cada centro y de la experiencia del equipo quirúrgico. Para el caso de intervenciones urgentes, las tasas de riesgo se incrementan 2-5 veces respecto a cirugías programadas. En cuanto a las estrategias de reducción del riesgo, la guía de la ACC/AHA 2014 establece: • El uso de β-bloqueantes debe continuarse si el paciente los toma crónicamentee para la cardiopatía isquémica o arritmias (recomencrónicament dación Ib). • El empleo de estanas debe connuarse en los pacientes en pre vención secundaria, pero no hay evidencia que respalde su uso en cirugía no vascular si no existe una indicación previa.
2.6.
Valoración del riesgo de complicaciones pulmonares
mente. Se debe realizar una radiograa de tórax en pacientes que van a ser somedos a cirugía de moderado o alto riesgo, o si se sospecha patología cardiopulmonar tras la evaluación clínica del paciente. Las pruebas de función respiratoria deben reservarse para pacientes con disnea de origen no aclarado o con mala tolerancia al ejercicio. En pacientes con diagnósco previo de EPOC, se recomiendan en aquellos casos en los que no puede determinarse clínicamente si la obstrucción del ujo aéreo ha sido corregida adecuadamente con el uso de la medicación broncodilatadora. Por úlmo, la realización de una gasometría arterial no ha demostrado u lidad para la idencación de pacientes de alto riesgo de complicaciones pulmonares postoperatorias. La valoración preoperatoria del riesgo de desarrollo de tromboembolismo pulmonar debe tener en cuenta factores relacionados con el paciente y la cirugía prevista (Tabla 6). Bajo riesgo Cirugía menor en pacientes < 40 años sin factores de riesgo* Riesgo moderado
Las complicaciones pulmonares postoperatorias son una causa importante de morbimortalidad, por lo que la valoración pulmonar preoperatoria es un
Cirugía menor en pacientes con algún factor de riesgo Cirugía en pacientes de 40-60 años sin factores de riesgo
elemento importante en la visita preanestésica del paciente (Tabla 5). Entre las más graves se encuentran: fallo respiratorio con necesidad de venlación mecánica prolongada, atelectasias, infección (bronquis y neumonía), broncoespasmo, exacerbación de patología crónica pulmonar y tromboembolismo pulmonar.
Alto riesgo Cirugía en pacientes > 60 años Cirugía en pacientes de 40-60 años con algún factor de riesgo Muy alto riesgo Cirugía en pacientes > 40 años con múltiples factores de riesgo Cirugía de cadera o rodilla
Factores de riesgo demostrados • • • • • •
Eda Edad > 5 50 0 años EPOC Ins Insufi ufici cien enci ciaa ca card rdía íaca ca Est Estra ratifi tificac cación ión de rries iesgo go A ASA SA > IIII Niv Nivele eless de de albú albúmin minaa < 3,5 g/dl g/dl Cirugí Cirugíaa abdomi abdominal nal,, torácica torácica,, aórtica aórtica,, cabeza y cuello, neurocirugía y cirugía
de aneurisma de aorta abdominal • Duraci Duración ón de de la la ciru cirugí gíaa > 3 h • Blo Bloque queo o muscul muscular ar residu residual al • Ciru Cirugí gíaa d de e urg urgen enci ciaa
Factores de riesgo probables (sin evidencia significativa en la actualidad) • Obesidad • Ane Aneste stesia sia gen genera erall (com (compar parad adaa con anestesia regional) • Apn Apnea ea obs obstru tructi ctiva va del sue sueño ño • Hip Hipov oven enti tila laci ción ón (p (pCO CO2 > 45 mmHg) • Rad Radiog iogra rafía fía d de e tórax tórax pa patol tológ ógica ica • Ta Tabaq baqui uismo smo act activo ivo en llas as 8 semanas previas • Infecc Infección ión activa activa del tracto tracto respiratorio superior
Tabla 5. Factores de riesgo asociado a un aumento de complicaciones
pulmonares postoperatorias Durante la anamnesis, se debe prestar especial atención a aquellos síntomas que pueden sugerir la presencia de patología pulmonar desconocida, desconocida, como mala tolerancia al ejercicio sico, tos crónica o disnea de origen no expli cado. La exploración sica debe basarse en la búsqueda de signos sugesvos de enfermedad pulmonar: ruidos respiratorios anormales, espiración prolongada, facies congesva, acropaquia, etc. La obesidad no se considera un factor de riesgo por sí mismo (en ausencia de otras comorbilidades asocia das frecuentemente a ella) para el desarrollo de complicaciones cardiopul monares, con excepción del tromboembolismo pulmonar. Las pruebas complementarias deben estar dirigidas por la sospecha clínica derivada de la anamnesis y la exploración sica previas, o por la necesidad de una evaluación objeva de una patología pulmonar conocida previa -
Politraumatizado grave o lesión de médula espinal * Factores de riesgo para enfermedad tromboembó tromboembólica lica venosa (ETEV ): edad avanzada, cáncer, ETEV previa, obesidad, insuficiencia cardíaca, movilidad disminuida o presencia de estado de hipercoagulabilidad (déficit de proteína C, factor V Leiden)
Tabla 6. Riesgo de enfermedad tromboembólica en pacientes
quirúrgicos
2.7.
Manejo de la medicación habitual del paciente en la visita preanestésica Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser somedos a una intervención quirúrgica toman algún po de fármaco de forma habitual. Durante la evaluación preanestésica, el anestesiólogo debe decidir si dicha medicación debe ser suspendida o connuada durante el periodo periope ratorio. Para ello, deben tenerse en cuenta diversos factores: • Patología de base que establece la indicación del uso del fármaco. • Efectos adversos de los fármacos. • Posibles interacciones medicamentosas con los fármacos anestésicos. • Tipo de cirugía. Como regla general, la mayor parte de la medicación que forma parte del tratamiento habitual del paciente debe mantenerse sin modicaciones
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CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Manual CTO
hasta el mismo día de la intervención quirúrgica. Sin embargo, dicha indica ción no se cumple para un reducido grupo de fármacos.
Fármacos del sistema cardiovascular Fármaco
β-bloqueantes
Continuar terapia incluido el día de la cirugía Continuar terapia incluido el día de la cirugía
IECA
• Contin Continua uarr terap terapia ia inclu incluido ido e ell día d de e la cirugía si la indicación es como antihipertensivo • Sus Suspen pender der el día día de la ciru cirugí gíaa si la indicación es para insuficiencia cardíaca y los niveles basales de tensión arterial son bajos
Inhibidores de receptores de angiotensina II
Fármaco
Recomendación
Calcioantagonistas
Continuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no administrar la dosis de la mañana
Agonistas α2-adrenérgicos (clonidina)
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Estatinas
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Hipolipemiantes no estatinas (fibratos, ácido nicotínico…)
Suspender un día previo a la cirugía
Recomendación
AAS
Suspender 7-10 días antes de la cirugía
Dipiridamol
Suspender 2 días antes de la cirugía
Clopidogrel
Suspender 7-10 días antes de la cirugía
Triflusal
Suspender 7-10 días antes de la cirugía
Acecumarol/ warfarina
Suspender terapia 5 días antes de la cirugía Iniciar terapia con HBPM a dosis anticoagulantes Suspender dosis de heparina 24 h antesde la cirugía, reiniciándo reiniciándose se 24 h después si hay bajo riesgo de sangrado posquirúrgico Reiniciar anticoagulación anticoagulación oral una vez confirmado bajo riesgo de sangrado posquirúrgico, conjuntamente con HBPM hasta alcanzar cifra de INR en rango
• Contin Continua uarr terap terapia ia inclu incluido ido e ell día d de e la cirugía si la indicación es como antihipertensivo • Sus Suspen pender der el día día de la la ci cirug rugía ía ssii la indicación es para insuficiencia cardíaca y los niveles basales de tensión arterial son bajos
Diuréticos
mente está establecida la necesidad de terapia antiagregante (MIR 12-13, 137).
HBPM
Suspender dosis de heparina 24 h antes de la cirugía, reiniciándose 24 h después si hay bajo riesgo de sangrado reiniciándose posquirúrgico
AINE
Suspender terapia 2-3 días antes de la cirugía
Tabla 8. Fármacos antiagregantes y anticoagulantes
En el caso de pacientes con tratamiento ancoagulante oral con inhibido res de la vitamina K (acenocumarol, warfarina), la opción de su sustución s ustución por HBPM, a dosis de ancoagulación, constuye la mejor opción posible en pacientes con riesgo trombóco elevado. Debe tenerse en cuenta la necesidad de suspender el ancoagulante oral 5 días antes de la cirugía, iniciándose el tratamiento con heparina (terapia puente). Asimismo, la heparina debe suspenderse 24 h antes de la cirugía, pudiéndose reiniciar 24 h tras la intervención (retrasar inicio si la cirugía es de alto riesgo de sangrado posquirúrgico). La ancoagulación oral debe reiniciarse lo más precozmente posible (a parr de las 24 h tras la cirugía), manteniéndose la administración de heparina hasta conseguir cifras de INR en el rango terapéuco deseado.
Tabla 7. Fármacos del sistema cardiovascular
Fármacos relacionados con la hemostasia Las recomendaciones expresadas en la Tabla 8, en el caso de AAS, dipiridamol y clopidrogel, se reeren al periodo de empo necesario para que la rerada del fármaco sea ecaz respecto a la corrección de los efectos sobre la agregación plaquetaria. Sin embargo, se debe recordar que la indicación de la rerada o no de la medicación anagregante debe tomarse tras valorar minuciosamente la indicación de anagregación y los riesgos vitales deri vados de su rerada o del potencial sangrado, si se manene el fármaco, durante la cirugía; optando por la opción de menor riesgo, en su conjunto, para el paciente (véase en este mismo capítulo el apartado Valoracióndel riesgocardíaco). Sin embargo, en pacientes con alto riesgo de desarrollo de complicacio
-
nes cardiovasculares, la evidencia disponible en la actua lidad parece indi
-
car la recomendación genérica de mantener la antiagregación con AAS
Cualquier po de cirugía elecva debería evitarse en el mes posterior de cualquier fenómeno embólico arterial (embolia arterial periférica, ACV agudo, accidente isquémico transitorio) o venoso (enfermedad tromboem bólica venosa [ETEV]). Las cirugías de bajo riesgo de sangrado, tales como artrocentesis, cataratas (sin necesidad de anestesia retrobulbar) o coronariograa, entre otras, pue den realizarse sin suspensión de la ancoagulación oral, asegurando previa mente cifras de INR en rango terapéuco. En el caso de la realización de anestesia regional neuroaxial (intradural o epidural), los empos de seguridad en relación con los disntos fármacos que afectan la hemostasia se describen en la Tabla 9. Se debe recordar que, de forma general, el mayor riesgo de sangrado se asocia a la colocación del catéter epidural y, especialmente, a su rerada.
para la gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas, salvo aquéllas en las que el sangrado podría ser catastrófico para el paciente: cirugía de
En los úlmos años, se han comercializado nuevos ancoagulantes que no
médula espinal, neurocirugía y cámara posterior ocular. En el resto, el
precisan de la antrombina para ejercer su efecto: los denominados ancoa
control de la hemorragia debería ser quirúrgico y, en caso de ser necesa
-
gulantes de acción directa (ACOD). Son los inhibidores directos de la trombina
rio, mediante el uso de transfusiones de hemoderivados (fundamental
-
(an-IIa), como dabigatrán; y los inhibidores del factor X acvado (an-Xa),
mente plaquetas).
-
entre los que se encuentrán rivaroxabán, apixabán y edoxabán. Estos fármacos presentan una farmacocinéca más previsible que los antagonistas de la vita
-
No existe evidencia de que la estrategia de sustituir la medicación antia gregante por heparinas no fraccionadas (HNF) o heparinas de bajo peso molecular (HBPM) sea eficaz en aquellas patologías en las que clara-
mina K, por lo que además de disminuir la necesidad de controles analícos permiten un manejo perioperatorio más sencillo. Las guías de prácca clínica recomiendan suspender los ACOD 1-4 días antes de la cirugía programada, en
14
02. Visita preanestésica | AN
función del aclaramiento de creanina (más empo cuanto menor sea la fun
-
ción renal). Su manejo ante una anestesia neuroaxial se explica en la Tabla 10.
Por úlmo destaca la aparición del idarucizumab, un ancuerpo monoclonal que revierte de forma especíca y rápida la acción ancoagulante del dabigatrán ante intervenciones quirúrgicas o procedimientos invasivos urgentes.
En los pacientes tratados de forma crónica con clopidogrel se recomienda su suspensión, al menos, 7 días antes de la cirugía.
Recomendación
Fármaco
HBPM (dosis anticoagulantes)
Recuerda
Anestesia intradural
Anestesia epidural*
Suspender 24 h antes de la técnica
Suspender 24 h antes de la retirada del catéter epidural
Reiniciar al menos 6 h después de la técnica
Reiniciar al menos 6 h después de la retirada del catéter epidural
HBPM (dosis profilácticas de ETEV)
Suspender 12 h antes de la técnica
Reiniciar al menos 6 h después de la técnica
HNF
Suspender 4 h antes de la técnica ( TPTA < 1,5 veces el control)
Reiniciar al menos 6 h después de la técnica Reiniciar al menos 6 h después de la técnica
Reiniciar al menos 1 h después de la técnica
Acecumarol
Suspender 3-5 días antes de la técnica + INR < 1,5
Reiniciar al menos 24 h después de la técnica, con INR >1,5
Reiniciar, al menos, 24 h después de la técnica
Anti-IIa (dabigatrán)
Suspender 48 h antes de la técnica
El fabricante no recomienda el mantenimiento postoperatorio de un catéter epidural en pacientes en tratamiento con dabigatrán dabigatrán
Anti-Xa (apixabán, rivaroxabán)
Suspender 36 h antes de la técnica
Reiniciar 24 h tras la técnica
Reiniciar 24 h tras la técnica INR: relación normalizada internacional; TPTA: tiempo parcial de tromboplastina activado * Las recomendaciones en el momento de la realización de la técnica son las mismas que en el caso de la anestesia intradural. Los tiempos descritos en esta columna se refieren al tiempo de seguridad necesario para la retirada del catéter epidural
Tabla 9. Fármacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxial
Fármacos en endocrinología Fármaco
Recomendación
Hipoglucemiantes orales (excepto metformina)
• Continuar terapia terapia hasta el dí díaa de la cirugía, cirugía, pero no ad administrar ministrar dosis dosis de la maña mañana, na, sustituyénd sustituyéndolos olos por insuli insulina na intravenosa • Reiniciar Reiniciar dosis dosis habi habitual tuales es cuand cuando o esté aseg asegurad uradaa la ingesta ingesta oral
Metformina
• En cirugía con riesgo aumentado d de e hipoperfusión renal, aumento aumento de áácido cido láctico y/o hipoxi hipoxia, a, suspender 48 h antes • Sustituir Sustituir por insul insulina ina rápi rápida da paren parentera terall • Reiniciar cuando cuando esté asegurada asegurada la integrid integridad ad de la función rrenal enal y hemo hemodinámica, dinámica, así como la ingesta ora orall
Insulina
•
Continuar terapia a dosis habitua habituales les hasta el día de la cirug cirugía. ía. En la ma mañana ñana de la cir cirugía, ugía, admin nistrar istrar insulina su subcutánea bcutánea (NPH, gla glargina rgina o detemir) o intravenosa (rápida) en función de las características del paciente y cirugía, junto con aporte de glucosa (soluciones glucosadas o nutrición artificial) • Reanudar Reanudar pauta pauta habitua habituall una vez asegu asegurada rada llaa ingesta ingesta ora orall • En caso de perfusión intra intravenosa venosa de insulina, mantenerla mantenerla hasta 2 h después de la dos dosis is de insuli insulina na subcutánea
Glucocorticoides
• Tratamientos Tratamientos inferiores a 3 semanas semanas o terapias “a días alternos” alternos” tie tienen nen bajo riesgo de supresió supresión n del eje hipotálamo-hipofis hipotálamo-hipofisario-adrena ario-adrenall (HHA), y deben continuar con la misma dosis de corticoides en el periodo perioperatorio • Prednisona Prednisona > 20 mg/día o d dosis osis equivalentes d durante urante más de 3 ssemanas, emanas, debe aasumirse sumirse inhibi inhibición ción del eje HHA, siend siendo o necesario el aumento de la dosis de glucocorticoide en el periodo perioperatorio • Pacientes Pacientes con asp aspecto ecto cushin cushingoide, goide, deb debe e asumirse inhibici inhibición ón del eje HHA, siend siendo o necesario aume aumento nto de la dosis de glucocortic glucocorticoide oide en el periodo perioperatorio • Prednisona Prednisona 5-20 5-20 mg/día o dosis dosis equivalen equivalente, te, dura durante nte más de 3 semanas semanas,, debe reali realizarse zarse test de ACTH o asumi asumirr inhibic inhibición ión del eje hipotálamo-adrenal
Hormonas tiroideas
• Continua Continuarr terapia terapia hasta el dí díaa de la ci cirug rugía ía
Anticonceptivos orales
• Continuar hasta hasta el día de la ci cirugía rugía par paraa intervenciones con ba bajo jo o moderad moderado o riesgo para ETEV. ETEV. Sin embargo embargo,, debe recomend recomendarse arse la adopción de otras medidas anticonceptivas por riesgo de posibles interacciones medicamentosas con fármacos anestésicos. Ejemplo: sugammadex • En cirugías cirugías de alto riesg riesgo o para ETEV, su suspender spender 4-6 semanas antes del día de la intervención
Terapia hormonal sustitutiva
• En cirugías cirugías de alto riesg riesgo o para ETEV, su suspender spender 4-6 semanas antes del día de la intervención
Moduladores de receptores estrogénicos (tamoxifeno/raloxifeno)
• Continua Continuarr terapia terapia para para intervenci intervenciones ones con con bajo ri riesgo esgo para para ETEV • En cirugías cirugías de mode moderado-alto rado-alto ri riesgo esgo para ETEV, suspender suspender 4-6 semanas semanas antes del día d de e la intervención • En el caso caso de indicación para tr tratamiento atamiento de carci carcinoma noma de mama consultar consultar con con oncólog oncólogo o
Tabla 10. Fármacos utilizados en endocrinología
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CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Manual CTO
Fármacos del aparato digestivo Fármaco
Recomendación
IBP
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Antagonistas H2
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Tabla 11. Fármacos utilizados en patología del aparato digestivo
Fármacos del sistema nervioso Fármaco
Recomendación
Levodopa/ carbidopa
Continuar terapia hasta la noche previa a la cirugía y suspender el día de la cirugía
Agonistas dopaminérgicos
Continuar terapia hasta la noche previa a la cirugía y suspender hasta al menos 12 h tras la cirugía
Anticomiciales
• Continuar Continuar terapia terapia iinclu ncluido ido e ell día de la ciru cirugía gía.. • En paciente pacientess con ma mall contr control ol de cr crisis isis,, pued puede e admin nistrarse istrarse fenitoína o fenobarbital parenteral si se precisa
Ácido valproico
• Continuar Continuar terapia terapia iinclu ncluido ido e ell día de la ciru cirugía gía.. • En paciente pacientess con ma mall contr control ol de cr crisis isis pu puede ede ad admini ministrarse strarse la solución parenteral en perfusión continua
Selegilina
Suspender la terapia la noche previa a la cirugía
Tabla 12. Fármaco Fármacoss utilizados en la patología del sistema nervioso
Fármacos en psiquiatría Fármaco
Recomendación
Inhibidores de la recaptación de la serotonina
Suspender la terapia 3 semanas previas a cirugías de riesgo catastrófico de sangrado (SNC), por alteración plaquetaria
IMAO
Suspender la terapia 2 semanas previas a la cirugía (riesgo de hipertensión grave y síndrome serotoninérgico). serotoninérg ico). En caso de realizarse anestesia sin periodo de seguridad, seguridad, evitar administrac administración ión de efedrina, meperidina y dextrometorfano
Antidepresivos tricíclicos
• Continu Continuar ar ter terapi apiaa incluid incluido o el día de de la cir cirugí ugíaa en pacientes con tratamiento a dosis elevadas • Susp Suspende enderr terapia terapia 7 días antes antes de la ciru cirugía gía en en pacientes en tratamiento con dosis bajas
Litio
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Antipsicóticos
Continuar terapia incluido el día de la cirugía en pacientes de alto riesgo de crisis psicóticas
Benzodiacepinas
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Tabla 13. Fármaco Fármacoss utilizados en psiquiatría
Fármacos del aparato respiratorio Fármaco
Recomendación
Agonistas ß-adrenérgicos inhalados
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Anticolinérgicos Anticolinérg icos inhalados
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Teofilinas
Continuar terapia hasta el día de la cirugía, pero no administrar dosis de la mañana
Inhibidores de leucotrienos
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Tabla 14. Fármacos utilizados en patología del aparato respiratorio
Fármacos en reumatología Fármaco
Recomendación
Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (etanercept, rituximab, infliximab…)
• Suspender Suspender tterap erapia ia 1-2 1-2 sema semanas nas aantes ntes d de e la ci cirugí rugíaa • Reiniciar Reiniciar terapia terapia 1 1-2 -2 sem semanas anas desp después ués d de e la cirug cirugía ía
Metotrexato
• Continuar Continuar terapia terapia inclu incluido ido el el día de la cirugía cirugía • En pacien pacientes tes co con n insu insufici ficienc encia ia renal renal,, suspender 2 semanas antes de la cirugía
Sulfasalazina
Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía
Azatioprina
Suspender terapia 1 semana antes de la cirugía
Leflunomida
Suspender terapia 2 semanas antes de la cirugía
Hidroxicloroquina
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Colchicina/alopurinol
Continuar terapia incluido el día de la cirugía
Tabla 15. Fármacos utilizados en reumatología
Medicación natural/productos de herbolario Son múlples los productos de herbolario y/u homeopácos que pueden provocar interacciones con fármacos anestésicos. La constatación del uso de productos de herbolario puede hacer sospechar la presencia de enfermedades no diagnoscadas que lleven al paciente a la automedicación, con los riesgos inherentes a la misma ya que muchos de estos productos enen efectos que pueden resultar perjudiciales para el paciente en el periodo perioperatorio, tales como aumento del riesgo de hemorragia, hipogluce mia o sedación. Son ejemplos picos el ajo, el ginkgo biloba o el ginseng, todos ellos inhibidores plaquetarios. Por ello, en general se recomienda la suspensión de este po de productos al menos 2 semanas antes de la fecha de la intervención quirúrgica.
2.8.
Medicación preanestésica
La medicación preanestésica, comúnmente incluida en el término general de “premedicación”, ene como objevo fundamental la disminución de la ansiedad y el miedo del paciente ante el acto anestésico y la intervención quirúrgicaa (ansiólisis). quirúrgic Múlples estudios han demostrado que el estado psíquico preoperatorio del paciente ene una marcada inuencia sobre el sistema cardiovascular durante la intervención quirúrgica e, incluso, sobre las necesidades anal gésicas postoperatorias. Un grado de ansiólisis adecuado puede contribuir a disminuir de forma signicava respuestas vegetavas que pueden aparecer durante la inducción anestésica, tales como hipertensión o hipoten sión, reacciones vagales o alteraciones del ritmo cardíaco (principalmente taquiarritmias). La medicación que habitualmente se emplea para alcanzar este objevo consiste en la administración de benzodiacepinas. benzodiacepinas. Son múlples las posibi lidades de elección, tanto en po como en dosis de fármaco, siendo nece sario individualizar la elección en función de las caracteríscas del paciente (especialmente en ancianos) y el po de cirugía prevista. Son muchas las benzodiacepinas que resultan útiles como medicación preanestésica; sin embargo, generalmente se prefieren aquéllas de vida
16
02. Visita preanestésica | AN
media corta, especialmente el midazolam (en el mismo día de la cirugía). Otras posibilidades son: lorazepam, lormetazepam, bromazepam, diazepam y clorazepato dipotásico (deben administrarse la noche previa a la cirugía). Existen diversas situaciones clínicas y/o caracteríscas de los pacientes en las que hay que evitar o disminuir la dosis de benzodiacepinas como medi cación preanestésica: • Embarazadas en el tercer trimestre de gestación. • Recién nacidos y lactantes en los primeros 6 meses de vida. • Edad avanzada (valorar disminución de dosis) • Reacción paradójica previa a benzodiacepinas (valorar uso de cloni dina [agonista α-adrenérgico] o neurolépcos). • Coma. • Shock. • Insuciencia cardíaca congesva aguda. • Obesidad mórbida. • Síndrome de apnea del sueño o insuciencia respiratoria global. • Traumasmo craneal o proceso expansivo intracraneal (la hipercapnia agrava la lesión cerebral). • Trastorno por décit de atención e hiperacvidad (puede usarse clonidina). Otros pos de fármacos pueden emplearse como medicación preanestésica con disntos objevos. Su uso está menos extendido, debiendo individualizarse en función de las caracteríscas del paciente: • Prolaxis de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO). Los fármacos de elección son ondansetrón, dexametasona y droperidol. • Profilaxis de la broncoaspiración. El fármaco más extendido es la ranitidina. Su eficacia aumenta si s e inicia su tratamien tratamiento to la noche antes de la cirugía, añadiendo una nueva dosis 2 h antes de la cirugía. • Uso de ansecreto ansecretores. res. Especialment Especialmentee úl en aquellas situaciones en las que se va a realizar una exploración broscópica de la VA (intubación con broscopio o videolaringoscopio), en las que la presencia de secreciones abundantes puede dicultar e, incluso, impedir una correcta visualización. El fármaco más ulizado en España es la atropina.
troesofágico, íleo u obstrucción intestinal, alimentación enteral o ciru gía de urgencia.
El po de alimento también se relaciona con la rapidez de vaciamiento gástrico; de tal forma que se disnguen varias categorías: líquidos claros, es decir, aquellos que no conenen proteínas ni grasas (agua, zumo de frutas sin pulpa, té claro o café), leche materna, fórmulas para lactantes, leche no humana y sólidos. El volumen de líquido es menos importante que el po de líquido. La ingesta de carne o fritos también aumenta el empo de vaciamiento gástrico. En el caso de leche no humana y sólidos, la candad de alimento ingerido también debe tenerse en cuenta a la hora de esmar el empo necesario de ayuno. En la Tabla 16 se exponen las recomendaciones de ayuno de la ASA (2011)
para pacientes sanos (ASA I) que van a ser somedos a cirugía programada bajo anestesia general, regional o sedación/analgesia. En el caso de enfermedades coexistentes, situaciones que disminuyan el ritmo de vaciamiento gástrico, embarazo o ante la posibilidad de una VAD, dichas recomendaciones deberían ser reevaluadas, prolongando probablemente el empo de ayuno y adoptando medidas adicionales para disminuir el riesgo de aspira ción pulmonar.
Alimento ingerido
Recomendaciones de ASA (2011) Recomendaciones para pacientes sanos y cirugía programada
Líquidos claros
2h
Leche materna
4h
Fórmula para lactantes
6h
Leche no humana
6h
Comida ligera*
6h
Comida grasa
8h
Premedicac Prem edicación ión ccon on 150 ml de agua (adultos) (adultos)
1 h antes
Preme Premedic dicaci ación ón ccon on 75 75 ml de aagua gua (niños (niños))
1 h ante antess
* Comida ligera se define como tostada y líquidos claros
Tabla 16. Recomendaciones de la ASA (2011) para el ayuno preoperatorio
El uso rutinario de fármacos para disminuir el riesgo de aspiración pul -
2.9.
Ayuno preanestésico/ prequirúrgico
monar (antieméticos, antiácidos, estimulantes gastrointestinales, anti colinérgicos o fármacos que bloquean la secreción ácida), en pacientes sin riesgo aumentado aparente de aspiración pulmonar, no está reco mendado.
El ayuno preanestésico ene como objevo minimizar el riesgo de aspiración pulmonar asociado a la pérdida de reejos protectores de la VA. Este riesgo es parcularmente elevado si la técnica elegida es la anestesia general (especialmente durante la inducción e intubación del paciente) o la sedación.
En cirugía de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspiración pulmonar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir dicho riesgo, tales como: • Inducción de secuencia rápida para la intubación orotraqueal en el caso de anestesia general. • Presión cricoidea (maniobra de Sellick) durante la inducción de secuencia rápida, que se manene hasta conrmar la correcta ubica ción del tubo endotraqueal. • Vaciamiento gástrico con el paciente consciente, mediante sonda nasogástrica y su rerada posterior, previo a la inducción de secuencia rápida. • Posición del paciente en an-Trendelenburg hasta la correcta colocación del tubo endotraqueal. • Uso de ranidina parenteral al menos 60 min antes de la inducción anestésica, en un intento de disminuir el pH del contenido gástrico.
La aspiración relacionada con el acto anestésico fue inicialmente des crita por Mendelson en relación con el parto; hoy el síndrome de Mendelson se define como la aspiración pulmonar de contenido gástrico relacionada con cualquier acto anestésico, incluidas las pacientes obs tétricas. Diversas características pueden retardar el vaciamiento gástrico, aumentando el riesgo de broncoaspiración. Algunas de ellas son: embarazo, obesidad, diabetes, hernia de hiato, historia de reflujo gas -
17
Manual CTO CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Preguntas
Uso de procinécos (metoclopramida, eritromicina, entre otros). Elección de una técnica regional si es posible.
• •
MIR
2.10.
Planificación del manejo del dolor postoperatorio Por úlmo, una adecuada valoración perioperatoria comprende el establecimiento de un plan de manejo del dolor postoperatorio, una frecuente preo cupación del paciente. Existen diversas técnicas (farmacológicas, regionales, etc.) que pueden emplearse solas o en combinación, y que constuyen una razón adicional para la corrección de las alteraciones renales o hemostácas que podrían contraindicarlas. Además, se ha comprobado que la consulta preanestésica incrementa la aceptación del paciente de las técnicas regio nales, asociadas a un mejor control del dolor. Este tema se aborda en pro fundidad en el Capítulo7. Manejodeldo Manejodeldoloragudopost loragudopostoperatorio. operatorio.
MIR 18-19, 203 MIR 17-18, 178 MIR 14-15, 80 MIR 12-13, 137
Atlas de imagen
I deas
C lave
La visita preanestésica es una medida fundamental para minimizar el
riesgo perioperatorio del paciente.
El manejo perioperatorio de la medicación antiagregante de los pacientes portadores de stents coronarios difiere dependiendo del tipo de stent: liberador de fármacos o metálico.
Ninguna prueba diagnóstica ofrece mayor sensibilidad diagnóstica que una anamnesis.
Pero también lo és, una exploración física correcta.
En general, la medicación habitual del paciente debe mantenerse sin modificaciones hasta el día de la intervención quirúrgica. Sin embargo, se deben conocer las excepciones a dicha regla con fármacos habituales (antiagregan-
La clasificación ASA sólo valora el estado físico del paciente previamente
tes, antidiabéticos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina…).
a la cirugía, sin incluir características de la cirugía o el resultado de prue
bas complementarias.
Las benzodiacepinas son el grupo de fármacos más importante como medicación preanestésica.
El periodo de mayor riesgo perioperatorio tras un evento cardiovascular (IAM o ACV) es de un mes, debiendo evitarse las intervenciones no ur-
El ayuno preanestésico tiene como principal objetivo disminuir el riesgo rie sgo de broncoaspiración.
gentes durante dicho periodo.
C asos
C línicos Una mujer de 48 años va a ser sometida a una herniorrafia inguinal derecha de forma programada para el mes siguiente, motivo por el que acude a la consulta de preanestesia. Tiene antecedentes de hipertensión arterial; diabetes mellitus tipo 1 y cardiopatía isquémica crónica con IAM hace 6 meses, con colocación de dos
stents farmacoactivos
en dicha fecha. Su tratamiento actual incluye enalapril, insulina, AAS y
1) Suspender Suspende r toda la medicación anagregante 10 días antes de la cirugía. 2) Retrasar la cirugía hasta que hayan transcurrido al menos 12 meses desde la colocación de los stents. 3) Mantener toda su medicación hasta el día de la cirugía. 4) Suspender clopidogr clopidogrel el 10 días antes de la cirugía, manteniendo AAS durante todo el periodo perioperatorio.
clopidogrel. ¿Cuál le parece la actitud más correcta de las expuestas a continuación?
RC: 2
18
Manejo de la vía aérea
03
ORIENTACIÓN MIR Tema poco preguntado. El reconocimiento de la vía aérea difícil, prevista e imprevista, y su manejo son los puntos más importantes. Una lectura comprensiva del resto del capítulo permitirá conocer algunos de los dispositivos más útiles en el manejo de la vía aérea.
›
El concepto de anestesia general implica la pérdida de la consciencia obte-
nida con fármacos, inhibición de la venlación espontánea, así como la pérdida de los reejos y del control de la vía aérea (VA) por parte del paciente. Por ello, es de vital importancia el correcto manejo y control de la VA para asegurar una adecuada venlación alveolar y oxigenación sular durante el acto anestésico. La dicultad en el manejo de la VA es la causa más fre cuente de complicaciones graves relacionadas con la anestesia.
›
›
›
3.1.
Valoración de la vía aérea. Predicción de una vía aérea difícil -
Se dene como vía aérea dicil (VAD) aquella situación clínica en la que un médico con experiencia en el manejo de la VA ene dicultad para venlar con mascarilla facial, para la intubación traqueal o para ambas. La VAD puede clasicarse en prevista, si ha sido detectada previamente, o impre vista, si se detecta tras la inducción anestésica. La evaluación de la VA debe realizarse sistemácamente antes de la anes tesia, ya que es indispensable planicar las técnicas de elección para su manejo. La valoración de la VA se realiza mediante: •
Historia clínica: -
Antecedentes personales y/o familiares de dicultad de manejo de la VA.
-
Enfermedades asociadas a presencia de VAD, tales como: › Patología roidea. Puede ser causa de compresión, estre ›
•
Patología maxilofacial: anquilosis temporomandibular, retrognaa, micrognaa, paladar ojival, entre otras. Macroglosia: síndrome de Down, acromegalia, hiporoidismo, embarazo… Patología de la columna cervical: fractura o inestabilidad cer vical, espondilis, artrosis, artris reumatoide, entre otras. Síndrome de apnea obstrucva del sueño (SAOS). Determi nadas caracteríscas de los pacientes con esta enfermedad en relación con la VA pueden condicionar problemas en el manejo de la misma: cuello corto, extensión cervical limitada y macroglosia.
-
-
Clínica sugesva de obstrucción de la VA: disfonía, disfagia, estridor, entre otras.
Exploración sica. Consiste en la valoración, mediante test predic vos, de parámetros antropométricos asociados a VAD. Los resultados de estos test actúan como factores predicvos de intubación dicil y de venlación dicil con mascarilla facial. Ninguno de ellos, por sí ssolo, olo, es suciente para detectar una VAD; sin embargo, la combinación de varios de dichos factores es de gran ulidad para alertar sobre la posi bilidad de VAD, y por tanto idencar una VAD prevista: - Test de Mallampa. Grado de visualización de las estructuras farín geas, en sedestación, con la cabeza en posición neutra, apertura bucal máxima, sacando la lengua y sin fonación (Figura 1). Esma el tamaño relavo de la lengua con respecto a la cavidad oral, lo que se relaciona con la facilidad con la que la lengua podría ser des-
plazada mediante la laringoscopia directa, y por tanto, la capacidad para visualizar la glos.
chamiento y desviación de la VA. Radioterapia cervical previa.
Grado o clase I
Grado o clase II
Paladar blando, úvula, fauces y pilares visibles
Paladar blando, úvula y fauces visibles
Figura 1. Clasificación de Mallampati (inspección de la cavidad oral)
Grado o clase III
Grado o clase IV
Paladar blando y base de la úvula visibles
Únicamente paladar duro visible
19
Manual CTO CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Se valoran cuatro grados o clases, según la visualización de las estructuras faríngeas: › Grado o clase I. Visión de paladar blando, úvula, pilares amigdalinos y pared posterior de la faringe. › Grado o clase II. Visión de paladar blando, úvula y sólo parte de la pared posterior de la faringe. › Grado o clase III. Visión de paladar blando y base de la úvula. ›
-
-
-
la disminución de la extensión atlantooccipital es un factor asociado a VAD (dicultad principalmente para la intubación endo traqueal mediante laringoscopia directa). •
OBESE®. Las caracteríscas clínicas asociadas a dicultad de venlación con mascarilla facial son:
Grado o clase IV. Visión sólo de paladar duro.
En general, las clases I y II se asocian con una intubación oro traqueal fácil. La clase III predice dicultad para la intubación, mientras que la clase IV supone elevada dicultad. Test de Pal o distancia romentoniana. Mide el espacio laríngeo anterior. Con la cabeza en hiperextensión máxima y la boca cerrada, se mide la distancia entre la sínsis mandibular y la punta del carlago roideo. Si es menor de 6 cm o 3-4 traveses de dedo, se considera predicvo de VAD. Distancia interdentaria. interdentaria. Una distancia interincisivos inferior a 3 cm con la boca completamente abierta indica dicultad para la intubación orotraqueal mediante laringoscopia directa. Test de la mordida del labio superior (Figura 2) (MIR 18-19,
204). Valora la capacidad de deslizar la mandíbula por delante 204). del maxilar superior. Se pide al paciente que muerda con los inci sivos inferiores el labio superior. Se disnguen tres grados: › Grado I. Muerde completamente el labio superior. › Grado II. Muerde parcialmente el labio superior. › Grado III. No puede morder el labio superior. Se asocia a VAD (dicultad especialmente para la venlación con mascarilla facial). Grado I
Los incisivos inferiores muerden el labio superior, tapando completamente la mucosa del labio
Predicción de venlación dicil. Se recordará el acrónimo en inglés
- -
O. (IMC > 30). Barba. B. Obesidad
-
E. Edad > 55 años.
-
S. SAOS.
-
E. Edentulous (ausencia de dientes).
También son predictores de dicultad: - Test de mordida grado III. - Test de Mallampa grado III. •
Predicción de intubación dicil. El acrónimo LEMON® constuye un método de reconocimiento de predictores de intubación dicil. Com prende las siguientes caracteríscas: - L. Lookexternaly.Búsqueda de las caracteríscas externas de la VA que se asocian a VAD: anormalidades faciales, retrognaa, obesidad, macroglosia y bocio, entre otras. - E. Evaluate. Evaluar la relación entre los ejes de faringe, laringe y boca y, por tanto, la posibilidad de una intubación simple. Se realiza mediante la regla 3-3-2: › Distancia entre los dientes incisivos del paciente debe ser al menos de 3 dedos de ancho. › Distancia entre hueso hioides y mentón debe ser al menos de 3 dedos de ancho. › Distancia entre escotadura roidea y piso de la boca debe ser al menos de 2 dedos de ancho. -
M. Mallampascore.Grados III y IV se asocian a VAD.
-
O. Obstruconofairway. Cualquier endad clínica que provoque obstrucción de la VA superior interere con la laringoscopia y la intubación traqueal. traqueal. Ejemplos: masas supraglóc supraglócas, as, infeccio infecciones nes en territorio ORL y/o maxilofacial, hematomas y traumasmos
-
N. Neckmobility. La movilidad cervical constuye un elemento
Grado II
Los incisivos inferiores muerden pero el labio superior, permiten la visión parcial de la mucosa
cervicales, radioterapia cervical previa…
importante para conseguir una rápida intubación. Patologías que limitan la movilidad cervical (artris reumatoide, artrosis grave…) o situaciones clínicas que impiden la hiperextensión (inestabilidad de la columna cervical, politraumazados…) se asocian a mayor riesgo de VAD.
Grado III
Los incisivos inferiores no pueden morder el labio superior
3.2.
Clasificación de Cormack-Lehane
Figura 2. Test de la mordida -
Distancia esternomentoniana. esternomentoniana. Mide la distancia entre el manu-
-
brio esternal y el borde inferior del mentón, con la cabeza en hiperextensión y la boca cerrada. Se considera criterio de VAD cuando es inferior a 12,5 cm. Movilidad cervical. Se explora con el paciente en sedestación, cabeza en posición neutra y de perl respecto al anestesiólogo, y se valora la capacidad del paciente para realizar hiperextensión cervical. La limitación en la movilidad cervical y, especialmente,
A diferencia de las anteriores, la clasicación de Cormack-Lehane precisa la realización de una laringoscopia directa. Valora la dicultad para la visualiza ción de la glos durante la laringoscopia, y por tanto el grado de dicultad para la intubación endotraqueal. Se disnguen cuatro grados (Figura 3): • Grado I. Visualizació Visualización n completa de la glos. • Grado II. Únicamente visible el tercio posterior de la glos y la comi sura posterior.
20
03. Manejo de la vía aérea aérea | AN
•
Grado III. Glos
completamente tapada, sólo se visualiza la epiglo -
s. •
Grado IV. Sólo se visualizan estructuras del suelo de la boca, no se
visualiza ni siquiera la epiglos.
La venlación con presión posiva mediante mascarilla facial y bolsa reservorio (circuitos de Mapleson, circuito circular), o bolsa autoinable (ambú), está indicada como método de oxigenación apneica, y es de ulidad en las siguientes situaciones: • Fase de apnea previa a la intubación endotraqueal con el paciente en ayunas. • Inducción anestésica en niños (inducción inhalatoria). • Mantenimiento de anestesia general, exclusivamente mediante el uso de Indicado únicamente en cirugías o técnicas explorato riasmascarilla. de muy corta duración.
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Figura 3. Clasificación de Cormack-Lehane (inspección laríngea directa)
Los grados I y II no ofrecen problema para la intubación. Los grados III y IV se consideran VAD, siendo la intubación con laringoscopia directa en el grado IV práccamente práccamente imposible, por lo que en estos casos son necesarios disposivos de ayuda, como videolaringoscopios o guías semirrígidas, y/o técnicas broendoscópicas para lograr la intubación. La maniobra BURP consiste en el desplazamiento externo manual de la laringe hacia atrás (Back), hacia arriba (Up) y a la derecha (Right), mediante la presión (Pressure) sobre el carlago roides para mejorar la visión larin goscópica de la glos (de especial ulidad para lograr la intubación en grados II o III de Cormack Cormack-Lehane). -Lehane).
Figura 4. Ventilación manual con bolsa autoinfable
y mascarilla facial
3.3.
Dispositivos de manejo de la vía aérea En la actualidad se dispone de múlples disposivos de manejo de la VA: Mascarilla facial. • Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas. • Disposivos extraglóco extraglócos. s. • Disposivos transglóco transglócos. s. • Laringoscopios. • Tubos endotraqueales. • Videolaringoscopios. • Fibroendoscopio Fibroendo scopio exible. • Vía aérea quirúrgica. •
Figura 5. Mascarillas faciales
Mascarilla facial
Cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas
El objevo de la venlación con mascarilla facial (Figura 4 y Figura 5) es mantener la oxigenación, la permeabilidad de la VA y la venlación alveolar mediante el suministro de oxígeno a través de un sistema respiratorio y el sellado de la mascarilla con la cara del paciente.
Son disposivos que facilitan el mantenimiento de la permeabilidad de la VA superior durante la venlación con mascarilla facial. Evitan la obstrucción de la VA superior causada por la pérdida del tono de los músculos orofarín geos en pacientes anestesiados o con disminución del nivel de consciencia.
21
Manual CTO CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Pueden ser de inserción oral o cánula de Guedel (Figura 6), o de inserción
nasal o tubo de Wendl.
Figura 6. Cánulas orofaríngeas o de Guedel
Dispositivos supraglóticos Son disposivos que, colocados por encima de las cuerdas vocales, permiten la adecuada venlación y oxigenación del paciente. Los más empleados son las mascarillas laríngeas.
Figura 8. Mascarilla laríngea clásica
Están indicados principalmente para el control de la venlación y oxigenación, y administración de gases anestésicos en determinadas cirugías bajo aneste sia general, así como método de rescate de VAD (manejo de situaciones de no intubación y venlación dicil con mascarilla facial). Ofrecen la ventaja de evi tar la intubación endotraqueal del paciente, así como los riesgos asociados a ésta. Sin Si n embargo, no proporcionan el aislamiento completo de la VA, por lo que están contraindicados (salvo emergencia) en aquellos casos en los que exista alto riesgo de broncoaspiración (estómago lleno, abdomen agudo, vómitos, reujo gastroesofágico importante, obstrucción intesnal, hernia de hiato, paciente politraumazado, entre otros). Entre los disposivos supraglócos se encuentran los siguientes: • Mascarilla laríngea (ML). Consiste en un tubo orofaríngeo con un manguito distal que, una vez hinchado, rodea la entrada de la laringe permiendo la venlación (Figura 7). Ulizados para el manejo de la VA intermedio entre la mascarilla facial y el tubo endotraqueal (TET). Existen múlples diseños, en un intento de mejorar la capacidad de
Figura 9. Mascarilla laríngea ProSeal®
sellado de la hipofaringe, facilitar su inserción e, incluso, incorporar
un canal esofágico (permite la salida de secreciones gástricas, menor insuación gástrica y paso de una sonda nasogástrica), o permir la introducción de un TET a través de la mascarilla (ML de intubación o po Fastrach®) (Figura 8, Figura 9, Figura 10 y Figura 11).
Figura 7. Colocación de mascarilla laríngea
Figura 10. Mascarilla laríngea Supreme®
22
03. Manejo de la vía aérea aérea | AN
Figura 12. Fiador de tubo endotraqueal
Figura 13. Guía de Eschmann ®
Figura 11. Mascarillas laríngeas Fastrach
Laringoscopios
•
Combitubo o tubo esofágico mulfenestrado. Disposivo de VAD
•
que sólo se uliza para venlar en situaciones de emergencia. La inserción es muy fácil, incluso para personal con escasa experiencia. Consta de un tubo de doble luz, esofágica y traqueal, con dos balones de sellado, orofaríngeo y traqueoesofágico. Tubo laríngeo. Disposivo supraglóco de una sola luz con dos balo -
Son instrumentos de intubación diseñados para permir la visualización directa de la glos y la colocación del TET a través de las cuerdas vocales. Constan de un mango y de una hoja o pala (con una fuente luminosa en la punta). Al mango pueden acoplarse disntos tamaños de palas curvas (Macintosh) o rectas (Miller) (Figura 14).
nes de sellado, faríngeo y esofágico. Indicado en anestesias elecvas de corta duración y como disposivo de rescate en casos de VAD.
Dispositivos transglóticos Son guías semirrígidas que, introducidas en el interior de un TET, facilitan el paso de éste a través de la glos. Entre ellos se encuentran: • Fiador o mandril (Figura 12). Disposivo maleable que introducido en el interior del TET permite que éste mantenga una forma determinada que facilite la intubación endotraqueal. Guía de Eschmann (Figura 13). Guía semirrígida de 60 cm de lon• gitud, con la punta con una ligera curvatura anterior “en palo de hoc-
key”. Su uso está indicado en aquellos casos en los que la laringoscopia directa demuestra un grado II o III de Cormack-Lehane. Una vez intro ducida la punta de la guía a través de la glos, se avanza el TET a través •
Figura 14. Laringoscopio
de guía hasta dejarlo a la profundidad adecuada en la tráquea. Introductor de Frova. Guía similar a la de Eschmann, pero con una luz inte
Tubos endotraqueales
rior que conene un ador metálico maleable, que conere mayor rigidez al disposivo y, una vez rerado, permite insuar oxígeno y lograr un cierto grado de venlación durante la intubación en caso de ser necesario.
Son tubos de plásco exible, generalmente de PVC, en cuya parte distal se encuentra un balón de neumotaponamiento desnado al aislamiento de la trá-
-
23
CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Manual CTO
quea (Figura 15). La inserción puede realizarse a través de la boca (intubación orotraqueal) o de las fosas nasales (intubación nasotraqueal). Existen diversos pos de TET, como el Magill, los anillados, los preformados, entre otros. Se dene VA segura o aislada como la presencia de un TET con el balón hin chado en la luz traqueal (proximal a la carina). Esta oclusión de la luz traqueal impide el paso a la VA inferior de secreciones, sangre, contenido gástrico…
La inserción de un TET (estómago es la maniobra dePara elección de manejo de lade VAbroncoas en situa -ciones de emergencia lleno). minimizar el riesgo piración, la intubación debe realizarse ulizando la técnica de inducción de secuencia rápida.
Figura 15. Tubo endotraqueal de plástico fexible
Con la ayuda de un laringoscopio, se realiza una laringoscopia directa, visuali zando la glos, y atravesando las cuerdas vocales con el extremo distal del TET. Una vez atravesada la glos, se debe inar el balón de neumotaponamiento con una jeringa, y comprobar la correcta colocación del TET en la VA mediante: • Auscultación pulmonar bilateral y epigastrio. • Visualización de elevación simétrica de ambos hemitórax. • Detección de CO2 exhalado a través del TET mediante capnograa. Esto conrma la presencia del TET en VA, descartando la intubación esofágica. Sin embargo, no descarta la intubación selecva de un bronquio principal.
Figura 16. Laringoscop Laringoscopio io tipo Airtraq®
Están indicados indicados en situaciones de intubación dicil. Pueden ser úles en la intubación endotraqueal en grado IV de Cormack-Lehane (Figura 17).
Una vez que se conrma la presencia del TET en la VA, se procede a la jación del tubo a la supercie de la cara y su conexión a un sistema de venla ción (para venlación manual o mecánica).
Recuerda El método de elección para determinar que el tubo endotraqueal está posicionado en vía aérea es la detección de CO2 exhalado mediante capnograa.
Figura 17. Videolaringosc Videolaringoscopio opio GlideScope®
Videolaringoscopios
Fibroendoscopio
Son disposivos con un diseño similar al laringoscopio tradicional, que permiten una visión mejorada y aumentada de la glos, similar a la que se obene con el broendoscopio, pero de uso más sencillo. Tienen incorporado un sensor electrónico en la pala que transmite una imagen digital a una pantalla, lo que ofrece una visión panorámica de la VA.
La intubación con fibroscopio flexible de fibra óptica tiene su indicación
Un po especial de videolaringoscopio ampliamente ulizado en la actualidad es el Airtraq® (Figura 16), que consiste en un laringoscopio ópco diseñado para facilitar la visualización completa de la VA durante todo el proceso de intubación endotraqueal, y que por tanto es útil en casos de intubación difícil.
cir el fibroscopio, mediante visión indirecta, a través de la glotis hasta situarse en el interior de la luz traqueal, momento en el que se utiliza
principal en la intubación endotraqueal en casos de VAD prevista con el paciente despierto en ventilación espontánea. También puede ser una opción adecuada en VAD no prevista, si se sigue un algoritmo correcto y se realiza por un profesional experto. La técnica consiste en introdu -
el cordón flexible como guía para des lizar el TET hasta situar el extremo distal del mismo a 3-4 cm de la carina. La intubación puede realizarse por vía oral o nasal.
24
03. Manejo de la vía aérea aérea | AN
I deas
Vía aérea quirúrgica
Clave
El escenario de paciente “no venlable, no intubable“ describe situaciones donde el manejo de la VA con mascarilla facial, disposivos supragló cos y TET ha fracasado. La VA quirúrgica constuye la técnica de rescate de emergencia en aquellos pacientes “no intubables” y “no venlables” con otros disposivos de manejo de VA (principalmente la mascarilla laríngea como disposivo de rescate). Entre ellas se encuentran la cricoroidoto -
La imposibilidad de un manejo adecuado de la vía aérea es la causa más frecuente de complicaciones graves en anestesia.
Se define vía aérea difícil (VAD) como aquella situación clínica en la
mía percutánea con aguja y la cricoroidotomía quirúrgica.
que un médico con experiencia en el manejo de la vía aérea aé rea presenta dificultades para ventilar al paciente con mascarilla facial, para la intu-
3.4.
bación endotraqueal, o para ambas.
Manejo de la vía aérea difícil no prevista
La valoración de la vía aérea constituye un apartado fundamental en la visita preanestésica, permitiendo identificar aquellos pacientes con predictores de ventilación o intubación difícil, y por tanto con riesgo de VAD.
Imposibilidad para la intubación
Pedir ayuda
mo, como predictor único de VAD, ni por tanto para detectar a todos
Ventilación con mascarilla facial Ventilación posible cirugía no urgente
los pacientes con riesgo r iesgo de VAD VAD.. Sin embargo, la combinación de varios de ellos es útil para alertar sobre la posibilidad de VAD.
Ventilación imposible cirugía urgente
· Laringoscopios especiales (Airtraq®) · Fibrobroncoscopia flexible · Mascarilla laríngea · Despertar al paciente
Ningún test antropométrico tiene suficiente sensibilidad, por sí mis-
El test de Mallampati es una de las exploraciones más utilizadas en el cribado de VAD. Aporta información de la cavidad oral y la lengua.
·· Tubo Combitubo laríngeo · Vía aérea quirúrgica
La clasificación de Cormack-Lehane precisa de una laringoscopia directa y proporciona información del grado de dificultad para la visualización directa de la glotis.
Figura 18. Algoritmo de manejo de la vía aérea difícil no prevista
3.5. Manejo de la vía aérea difícil
prevista
La técnica de intubación de elección en e n un paciente con VAD conociconocida es mediante fibroendoscopio con paciente despierto.
El escenario del paciente “no intubable” y “no ventilable” se considera una emergencia. En esta situación hay que considerar como técnica de rescate el acceso quirúrgico a la vía aérea mediante cricotiroidotomía.
Fibrobroncoscopia Intubación del paciente despierto (ventilación espontánea)
Laringoscopia Airtraq® Videolaringoscopio
VAD prevista
Vía aérea quirúrgica
Figura 19. Algoritmo de manejo de la vía aérea difícil prevista
Casos
Clínicos Un paciente varón de 38 años va a ser somedo a una intervención qui rúrgica programada de una hernia discal L4-L5. Acude a la visita preanes tésica para valoración. Tiene como antecedentes personales: hipertensión arterial, diabetes mellitus po 2 y obesidad mórbida con IMC de 50. En la exploración de la vía aérea se detecta: presencia de barba, retrognaa, dis-
Preguntas
MIR
tancia interincisiva menor de 2 traveses de dedo, grado III de Mallampa y
MIR 18-19, 204
limitación a la extensión cervical por cirugía previa a dicho nivel. Ante estas caracteríscas caracterís cas de exploración de la vía aérea, usted recomendaría:
Atlas de imagen
1) No precisa recomendacione recomendacioness diferentes de las habituales habituales.. 2) Uso de disposivos extraglócos para la venlación durante la intervención quirúrgica. 3) Intubación orotraqueal tras el uso de bloqueantes neuromusculares de acción prolongada. 4) Intubación endotraqueal guiada por broendoscopio conel paciente despierto.
RC: 4
25
Fármacos en anestesiología
04
ORIENTACIÓN MIR Tema poco importante hasta la fecha. Algunos de los fármacos se han comentado en otros capítulos del Manual. Sin embargo, se recomienda una lectura comprensiva de los fármacos específicos de anestesia, tales como agentes inhalados, relajantes musculares y anestésicos locales.
En este capítulo se detallan los fármacos más importantes necesarios para el desarrollo de una anestesia general y/o regional (Figura 1). En la actua-
4.1.
Hipnóticos
lidad es habitual la combinación combinación de varios fármaco fármacos, s, lo más selecvos posiposible en su función, a n de aumentar la ecacia de la técnica con menores
Fármacos ulizados para la inducción y el mantenimiento anestésico. Son
dosis, aprovechando sus efectos coadyuvantes, y disminuir así la incidencia
los responsables de la pérdida de consciencia y la amnesia anterógrada
de efectos adversos. Se pueden disnguir cuatro grupos principales de fár -
durante la anestesia general. Pueden disnguirse dos grupos principales,
macos:
los inhalados y los intravenosos.
•
Hipnócos:
Hipnóticos intravenosos
-
Inha Inhala lado doss (an (anes este tesi sia a in inha hala lato tori ria) a)..
-
Intr Intrav aven enos osos os (a (ane nest stes esia ia intr intrav aven enos osa) a).. Constuyen la opción más frecuentemente ulizada para la inducción anesanes -
•
Analgésicos (opiáceos).
tésica, excepto en el ámbito de la anestesiología pediátrica, en el que la
•
Relajantes musculares.
inducción inhalatoria es más habitual. Todos los fármacos intravenosos que
•
Anestésicos locales.
se van a describir pueden usarse para inducción anestésica; sin embargo, para el mantenimiento, sólo el propofol es aceptado (anestesia total intravenosa [TIVA]). Tanto para la inducción como para el mantenimiento, se asocian a un fármaco analgésico potente, ya que únicamente la ketamina ene Anestesia general • Hipnóticos • Analgésicos • Relajantes neur neuromusculares omusculares
propiedades propieda des analgésicas.
A. Propofol Conene 2,6-diisopropilfenol, y se encuentra en solución acuosa al 1% compuesta por aceite de soja, lecina de huevo (los alérgicos al huevo lo suelen ser a la clara; como la lecina se encuentra en la yema, estos pacientes no enen por qué ser necesariamente alérgicos al propofol) y glicerol.
Anestesia locorregional • Anestésicos locales
•
Mecanismo acción. Facilita la inhibición neuronal por GABA.
•
Farmacocinéca. Se administra sólo por vía intravenosa. Puede producir sensación de irritación con su administración. Es muy lipo-
soluble: inicio rápido de acción y recuperación rápida. Los ancianos necesitan dosis menores por su menor volumen de distribución. Eliminación 88% renal.
Figura 1. Fármacos en anestesia general y locorregional • El transcurso de una anestesia general se puede dividir en tres momentos
Efectos:
-
Cardiovascular. Disminuye las resistencias vasculares sistémicas
clave, en los que será fundamental conocer el manejo de cada po de fárfár -
(presión arterial) y la contraclidad cardíaca, con la consiguiente
maco (Figura 2).
disminución del gasto cardíaco dosis-dependiente. -
Respir Respirat atori orio. o. Dep Deprim rime e la re respi spira ració ción n y pue puede de pr prod oduci ucirr apn apnea, ea, disminuye la frecuencia respiratoria y el volumen corriente.
Inducción
Mantenimiento
Deprime los reejos de VA superior.
Educción
• Hipnóticos • Analgésicos
• Anestesia general intravenosa (TIVA)
• Suspensión hipnóticos • Plantear reversión
• Relajantes neuromusculares
• Anestesia general inhalatoria • Analgésicos
de los relajantes musculares
Figura 2. Fases de la anestesia general y tipos de fármaco
Cerebral. La dosis de inducción produce pérdida de conscien cia, mientras que dosis inferiores son responsables de una sedación consciente. Disminuye el ujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal. Tiene efecto aneméco. No es analanalgésico.
•
Interacciones. Puede aumentar las concentraciones de opioides en
combinación con éstos.
26
anestesiología a | AN 04. Fármacos en anestesiologí
•
-
Posología:
Respiratorio. Permite mantener la venlación espontánea y prepre -
-
Inducción anestésica: 2-4 mg/kg i.v.
serva los reejos de VA. Es broncodilatador por sus efectos simsim-
-
Mantenimiento: Mantenimien to: 5-10 mg/kg/h.
pacomimécos.
-
Dosis de sedación: 1-5 mg/kg/h o bolos de 0,5 mg/kg cada 5 min.
-
Cerebral. Aumenta la presión intracraneal y la demanda de oxíoxí geno del cerebro. Puede producir efectos psicotomimécos,
•
como alucinaciones, delirio…
Síndrome de infusión de propofol. Endad rara relacionada con
perfusiones prolongadas en unidades de cuidados crícos (> 48 h), especialmente en niños. Se caracteriza por el desarrollo de cuadro de
•
Posología:
disfunción mulorgánica, mulorgánica, rabdomiólisis, rabdomiólisis, acidosis lácca, hiperpotase hiperpotase-mia, arritmias y muerte del paciente de origen cardíaco. Es secundario
- -
Inducción anestésica: anestésica: 1-2 mg /kg i.v. i.v. o 5-10 mg/kg i.m. Mantenimiento: 2-5 mg/kg/h i.v.
a alteraciones en el metabolismo oxidavo mitocondrial de ácidos gra -
-
Sedación consciente: consciente: 0,5-1 mg/kg i.v. o 2,5-5 mg/kg i.m.
sos de cadena larga.
B. Etomidato
•
Efectos adversos: sialorrea, convulsiones y síndrome disociavo con
alucinaciones.
Se trata de un derivado imidazólico que proporciona hidrosolubilidad en
Recuerda
solución y liposolubilidad al pH siológico. •
Mecanismo de acción. Aumenta la anidad del GABA por su receptor,
De los fármacos hipnócos intravenosos ulizados, el único con propiepropiedades analgésicas es la ketamina, y produce amnesia disociava.
potenciando su efecto. •
Farmacocinéca. La administración es únicamente intravenosa. Por
su alta liposolubilidad, permite un rápido inicio de acción a pesar de su gran unión a proteínas. Es rápidamente metabolizado por el hígado
D. Benzodiacepinas
y por las esterasas plasmácas. Excreción renal. •
Efectos:
Están formadas por un anillo de benceno y uno de diacepina. Para inducción
-
Car Cardio diovas vascul cular ar.. Es el induc inductor tor iintr ntrav aveno enoso so hemod hemodiná inámic micame ament nte e
anestésica intravenosa sólo está aprobado el uso de midazolam, el resto de
más estable. Por ello, es el agente de inducción de elección en
benzodiacepinas se ulizan para sedación, amnesia o como coadyuvantes de
pacientes con alteración hemodinámica.
otros fármacos. En perfusión connua intravenosa, ulizada para el mantenimanteni-
-
Resp Respir irat ator orio io.. Dep Depri rime me poc poco o la resp respir irac ació ión. n.
miento en unidades de cuidados crícos, ene efecto acumulavo, que retrasa
-
Cerebral. Disminuye la presión intracraneal y la demanda de oxíoxí-
el despertar, por este movo no se uliza para el mantenimiento intraoperaintraopera -
geno por el cerebro. No está recomendado en pacientes epilép -
torio.
cos (tras la dosis de inducción produ produce ce mioclonías, que no deben
•
Metabolismo hepáco. Excreción renal.
confundirse confundir se con crisis comiciales). -
Endocri Endocrino. no. Inhi Inhibe be de de fform orma a trans transito itoria ria y dos dosisis-dep depend endien iente te lla a sín sín--
Farmacocinéca. Administración oral, intravenosa e intramuscular.
•
Efectos:
-
tesis de corsol a nivel de la corteza suprarrenal (11- hidroxilasa).
Car Cardiov diovascu ascular lar.. Mí Mínima nima disminuc disminución ión de pres presión ión arterial arterial y g gasto asto cardíaco.
•
Posología: 0,3-0,6 mg/kg i.v. en inducción anestésica.
-
Respiratorio. Disminución de la respuesta venlatoria a la hiperhipercapnia, pueden producir apnea.
-
Recuerda El fármaco anestésico intravenoso más ulizado es el propofol, pudién dose emplear el etomidato para la inducción anestésica en los pacienpacientes hipotensos.
Cerebral. Hipnóco, amnésico, anconvulsivo. No produce analanal gesia.
•
Posología (midazolam):
-
Inducción anestésica: anestésica: 0,2 mg/kg iv.
-
Sedación: 0,1-0,4 mg /kg/h i.v.
C. Ketamina
•
Es análogo de la fenciclidina y conserva bastantes de sus efectos alucinó-
Hipnóticos inhalatorios
Andoto de las benzodiacepinas: benzodiacepinas: umazenilo.
genos. De los hipnócos intravenosos, es el único que posee propiedades analgésicas. • •
Los actuales anestésicos inhalatorios, junto con el óxido nitroso, son los
Mecanismo de acción. No está claro, pero parece deprimir selecvaselecva-
siguientes, en orden de aparición cronológic cronológico: o: halotano, isourano, desu desu--
mente la función normal de asociación entre la corteza y el tálamo.
rano, sevourano.
Farmacocinéca. Se administra de forma intravenosa o intramuscular.
Alta liposolubilidad, con rápido inicio de acción. Metabolismo hepáco
A. Anestésicos A. Anestésicos halogenados
a metabolitos acvos (norketamina). Rápida vida media de elimina- •
ción (2 h). Efectos:
Son hidrocarburos, parte de cuyas moléculas han sido sustuidas por un átomo halógeno (úor, bromo, cloro). A temperatura ambiente, se encuenencuen -
-
Cardiovascular. Como esmulador simpáco, aumenta tensión artearte-
tran en forma líquida, y para transformarse en gas necesitan y un vaporiza -
rial, frecuencia cardíaca, presión pulmonar y gasto cardíaco. Tiene
dor que se encuentra incorporado en la máquina de anestesia, a través del
efecto depresor miocárdico directo por inhibición del calcio.
cual se administra junto con la mezcla de gas fresco.
27
CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Manual CTO
Diversos factores (Tabla 1) determinan la acción de los gases anestésicos, desde
•
Uso clínico. Los anestésicos halogenados se ulizan para el mante -
que se mezclan con el oxígeno y el aire, pasando por los alvéolos hasta la sangre
nimiento anestésico, y también para la inducción en niños. Tienen
para llegar al cerebro, que constuye la diana determinante de su efecto clínico.
menor efecto cardiodepresor que los anestésicos intravenosos, por
•
Captación del anestésico inhalatorio. Paso del gas del alvéolo a la
lo que son úles en pacientes con inestabilidad hemodinámica. Por
sangre. Cuanto mayor sea la presión parcial alveolar, tanto mayor será
su menor solubilidad, el des urano es el agente halogenado que más
la presión parcial del anestésico en el SNC.
rápidamente ejerce su acción y produce el despertar más precoz.
La captación depende de:
Está especialmente indicado en ancianos y en pacientes con obesi-
-
dad.
Solubilidad del anestésico en sangre (coeciente de parción). Cuanto menor sea la solubilidad en sangre, menor será la captación, más rápidamente aumentará la presión parcial del gas en el
-
-
Factores determinantes determinantes de la acción de los gases anestésicos
alvéolo y más rápido será su efecto.
• Alta conc concentra entración ción inspirat inspiratoria oria del gas
Gra Gradie dient nte e de presió presión n en entre tre el g gas as alve alveola olarr y la la sa sangr ngre e venos venosa. a.
• Elevad Elevado o flujo flujo de ga gass fre fresco sco
A mayor gradiente de presión, más rápida es la difusión y más
• Aumen Aumento to de llaa ven ventil tilaci ación ón al alveo veolar lar
rápido será su efecto.
• Baja Baja cap capac acida idad d res resid idual ual func funcion ional al
Flujo de sangre alveolar. Cuanto mayor es el ujo, mayor captacapta-
• Baja Baja solu solubil bilida idad d en en san sangr gre e
ción del anestésico inhalatorio. A mayor gasto cardíaco, aumenaumen-
• Gast Gasto o card cardía íaco co bajo bajo
tará el paso del gas a la sangre y la inducción será más lenta.
• Alta Alta solu solubil bilid idad ad cerebr cerebral al • Aumen Aumento to del fluj flujo o cer cerebr ebral al
• •
Concentración del inhalatorio. Al aumentar la concentración del gas,
• Efecto Efecto “segu “segundo ndo gas gas”” (combi (combinaci nación ón con óxi óxido do nitroso) nitroso)
aumenta la presión parcial del gas alveolar.
Tabla 1. Factores que aumentan la velocidad de inducción de un
Venlación. El anestésico inhalatorio absorbido desde el alvéolo a la
anestésico inhalado halogenado
sangre es reemplazado por la venlación, de modo que cuanto mayor
Factores
sea la venlación, mayor será la concentración del anestésico en el alvéolo. •
Niños
Concepto “efecto de segundo gas”. El efecto de la concentración es
tanto más evidente cuanto mayores son las dosis de los anestésicos. Este efecto se reere al aumento de la absorción del anestésico inhala •
Eliminación. Se eliminan principalmente por exhalación de forma inalinal -
Intoxicación etílica
terada. La mayor parte de los factores que aumentan la velocidad de
Fiebre
Hipotermia
Concentración alveolar mínima (CAM) (Tabla 2). Es la concentración
Hipercapnia (pCO2 > 95 mmHg)
alveolar de un anestésico inhalatorio, que permite que no haya movimovi-
Shock
Anemia
el cerebro, lo que permite comparar los anestésicos inhalatorios según
Fármacos depresores SNC
su potencia. La CAM disminuye un 6% por cada década de edad y no
Fármacos estimulantes SNC
se modica con el sexo. La CAM es adiva entre anestésicos, es decir, la adición de óxido nitroso a un anestésico halogenado reduce la CAM de
Fármacos simpaticomiméticos
ambos y suma sus efectos. La DE95 (dosis necesaria para que aproxima -
Hipoxia (pO2 < 40 mmHg)
medida de la presión parcial del anestésico en el alvéolo y, por ende, en
tración, mayor venlación).
miento en el 50% de los pacientes ante un esmulo determinado. Es una
Embarazadas Alcoholismo
menor solubilidad, mayor ujo cerebral, mayor diferencia de concenconcen -
Ancianos
torio que se esté usando s i se combina con otro (p. ej., óxido nitroso).
inducción también aumentan la de eliminación (ujo de gas fresco,
•
CAM
Tabla 2. Factores que afectan a la concentración alveolar mínima
damente el 95% de los pacientes no se mueva ante un esmulo) es de 1,3
Desflurano
Sevofl oflu urano
Isofluran ano o
Óxido nitroso
0,45
0,65
1,4
0,46
néca de los hipnócos inhalados.
Coeficiente de partición sangre/ gas
Efectos:
CAM (%)
6,35
2
1,2
105
-
Tabla 3. Farmacocinética de los hipnóticos inhalados
x CAM. La CAM despierto, o concentración alveolar en la que el 50% de los pacientes se despierte tras una anestesia general es de 0,3-0,4 x CAM. • •
farmacociFarmacocinéca. En la Tabla 3 se muestra la comparava farmacoci-
Toxicidad hepáca. La incidencia de toxicidad hepáca grave es muy baja. Se relacionab relacionaba a con el uso de halotano.
-
Náuseas y vómitos. Todos los agentes halogenados son emetóge nos.
-
Car Cardio diovasc vascular ulares. es. Puede Pueden n produc producir ir b brad radica icardi rdia, a, ttaqu aquicar icardia, dia, depredepre-
B. Óxido nitroso
sión miocárdica. -
Respiratorio. Provoca relajación del músculo liso bronquial. Están especialmente indicados en pacientes asmácos.
El óxido nitroso (NO, protóxido de nitrógeno) es incoloro, inodoro, no inainamable, no explosivo, barato y el único inhalatorio inorgánico usado como
-
Neurológico. Es muy caracterísca la agitación y el
Es
anestésico. A temperatura ambiente, se encuentra en estado gaseoso, por
por esto que la inducción inhalatoria no se uliza apenas en
lo que no necesita un vaporizador para su administración. Es el único agente
adultos (y sí en anestesiología pediátrica) pediátrica)..
inhalatorio con propiedades analgésicas.
delirium.
28
anestesiología a | AN 04. Fármacos en anestesiologí
•
Efectos:
nivel muscular y tejido adiposo, y es muy liposoluble. A diferen-
-
Cardiov Cardiovascul ascular ar.. Pr Provoc ovoca a aumen aumento to liger ligero o d de e presión presión arterial arterial y
cia del remifentanilo, sí ene efecto acumulavo y proporciona
frecuencia cardíaca, debido a su efecto simpacomiméco.
analgesia postoperatoria. Se metaboliza en el hígado. Se uliza
Aumenta la presión arterial pulmonar.
en bolo en inducción a 2-3 μg/kg y para mantenimiento anestéanestésico en bolos sucesivos de 2-3 μg/kg/h.
-
Respira Respirator torio. io. Aum Aument enta a la la frecue frecuencia ncia resp respira irator toria. ia. Deprime Deprime sign signii-
cavamente la respuesta venlatoria a la hipoxia cerebral. La hipoxia por difusión se produce al suspender la administración
cio de acción más rápido y una duración aún más corta, por su
de óxido nitroso durante el despertar de la anestesia. Por una
gran fracción no ionizada a pH siológico y su menor volumen
acumulación de NO, disminuye la pO2 alveolar y arterial durante el acto anestésico. Se puede evitar administrando FiO2 del 100%
de distribución. Se uliza en bolo a 10-20 μg/kg y en perfusión connua entre 3-5 μg/kg/min. Morfna. Por su baja liposolubilidad, su inicio de acción es lento y su
tras suspender la administración de NO durante algunos minutos. - -
Alfentanilo. Menos liposoluble que el fentanilo, pero con un ini-
-
Cerebral. Aumenta la presión intracraneal y el consumo de oxíoxí-
duración prolongada, es por esto que no se uliza durante el periodo
geno cerebral.
intraoperatorio y se reserva para el control del dolor postoperatorio. Se
Difun Difunde de a cav cavida idades des cerr cerrada adass con a air ire, e, au aumen menta tando ndo lla a pr presi esión ón
glucoroniza en el hígado para formar 3-glucorónido de morna y 6-glu6-glu-
(oído medio, neumotórax, asas intesnales). Es por esto que está
corónido. Sólo el 10% de la morna se uliza de manera inalterada.
contraindicado en cirugía laparoscópica. -
Af Afec ecta taci ción ón del del m met etab abol olism ismo od de e lla a vvit itam amin ina a B12. La exposición proprolongada a óxido nitroso se relaciona con anemia megaloblásca y
•
Efectoss de los opioides: Efecto
-
Car Cardio diova vascu scular lar. Son hem hemodi odiná námic micame ament nte e muy es esta table bles. s. Dos Dosis is altas podrían producir bradicardia. Morna y meperidina liberan
neuropaa periférica.
histamina. No suelen producir depresión cardíaca.
Recuerda Relaciona el óxido nitroso con: anemia megaloblásca, difusión a cavicavi -
-
nia, y pueden producir apnea. Morna y meperidina pueden producir broncoespasmo. -
dades aéreas e hipoxia por difusión.
Gastrointesnal. Producen enlentecimiento del vaciado gástrico, estreñimiento y contracción del esnter de Oddi. También náunáu -
Analgésicos
Un opioide es cualquier sustancia que se une a un receptor opioide, situado
Cerebr Cerebral. al. D Dism isminu inuye yen n la pr presi esión ón in intr tracr acrane aneal al y la dema demanda nda d de e oxígeno cerebral.
-
4.2.
Respiratorio. Deprimen la respuesta a la hipoxia y a la hipercaphipercap-
seas y vómitos. -
Prurit Prurito, o, inclus incluso o ttra rass iny inyecc ección ión intr intradu adura ral. l.
-
La depen dependen dencia cia a o opio pioide idess tra trass su uso uso int intra raope opera rator torio io o co como mo
principalmente en el SNC y en el tracto gastrointesnal. Los opioides son los
tratamiento del dolor agudo postoperatorio es insignicante.
analgésicos de elección durante el mantenimiento de la anestesia general, tanto por su potencia como por sus caracteríscas farmacocinécas.
La naloxona, antagonista de los receptores opioides, se emplea en la intoxiintoxi cación aguda.
Se ulizan tanto en la inducción, para disminuir la respuesta simpáca a la laringoscopia, como durante el mantenimiento anestésico durante la agresión quirúrgica. Otros analgésicos, como paracetamol, metamizol, AINE,
4.3.
Relajantes musculares
pueden ulizarse en el periodo postoperatorio o complementar el uso de opioides mayores.
La relajación del músculo esqueléco durante el transcurso de una anesanes-
•
Mecanismo de acción. Se une a diversos pos de receptores opioides (μ, δ, κ), que actúan a través de la proteína G de membrana, inhiinhi -
tesia general puede ser producido por una profunda anestesia inhalatoria, anestesia de nervio regional o fármacos bloqueantes neuromusculares,
biendo la adenilato ciclasa y disminuyendo los niveles de AMPc. De
comúnmente conocidos como relajantes musculares.
esta manera, disminuye la excitabilidad neuronal y se producen camcam •
bios en la expresión genéca.
No enen propiedades hipnócas ni analgésicas, por lo que siempre debe
Farmacocinéca. Se administran por vía oral, rectal, transcutánea,
administrarse antes un hipnóco y un analgésico. Su uso provoca parálisis
transmucosa o bucal, intranasal, parenteral, inhalatoria, intradural y
ácida de los músculos esquelécos y, por tanto, de la musculatura resres -
epidural. La eliminación es principalmente hepáca. Los opioides más
piratoria, por lo que es necesaria la venlación mecánica durante su uso.
ulizados en la prácca anestésica son:
Facilita la intubación orotraqueal al permir la apertura de las cuerdas
-
vocales y la inmovilización del paciente durante el acto quirúrgico.
Remifentanilo. Opioide agonista puro de los receptores μ. Es po-
tente, de acción ultracorta y no acumulable. Su vida media es muy corta (3-4 min) independientemente del empo de infusión, por
Transmisión neuromuscular
ello ene muy poco efecto analgésico en el postoperatorio. postoperatorio. Se metameta-
-
boliza por esterasas plasmácas no especícas en sangre y tejidos.
El espacio que hay entre una neurona motora y la célula muscular es la
Los metabolitos se eliminan por orina, pero son tan poco potentes
unión neuromuscular, compuesta por una estrecha hendidura (hendidura
que una insuciencia renal no tendría un efecto clínico con éste. Se uliza en bolo de 1 μg/kg y sobre todo en perfusión connua a
sinápca), en donde se libera la acelcolina (ACh) tras la despolarización celular (un inujo de iones de calcio permite que las vesículas de almacealmace-
0,2-0,4 μg/kg/min.
namiento se fusionen con la membrana terminal y liberen su contenido de
Fentanilo. Opioide por excelencia durante la inducción y manman -
ACh). Las moléculas de ACh se difunden a través de la hendidura para unirse
tenimiento anestésicos. Presenta una adecuada redistribución a
con los receptores colinérgicos niconicos en la placa motora (Figura 3).
29
CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Manual CTO
•
succinilcolina precoz. Tras su administración produce fasciculaciones muy caracteríscas e hiperpotasemia. Las fasciculaciones pueden producir
Acetilcolina A Ch
Ch
que hay que atropinizar a todo paciente antes de una segunda dosis de
Neurona presináptica
CoA
Acetil-SCoA
Efectos: taquicardia, aumento de la contraclidad cardíaca y presión
arterial con dosis altas. Si se repite la dosis, produce bradicardia, por lo
Mitocondria
A Ch
esmulación cerebral, aumento del ujo sanguíneo cerebral y, por consiconsi-
Vesícula sináptica
guiente, un aumento de la PIC. La succinilcolina también puede producir mialgias, en posible relación con las contracciones que produce. Es uno
Protuberancia
Colina
sináptica
Acetato
Acetilcolinesterasa
A Ch
Hendidura sináptica
•
de los fármacos desencadenantes de un cuadro de hipertermia maligna. Uso. En la actualidad, el uso de la succinilcolina está práccamente reservado para la intubación de emergencia o para aquellos casos en los que se prevea una VAD y dicultad para la intubación, porque su efecto dura solo 10 minutos.
• Músculo
Contraindicaciones (se derivan de sus efectos previamente comen-
tados): antecedentes personales o familiares de hipertermia maligna,
Receptor ACh
hipertensión intracraneal o antecedente de ictus reciente, miopaas, enfermedades neurológicas que cursan con denervación muscular,
Figura 3. Fisiología de la unión neuromuscular
rabdomiólisis, hiperpotasemia, pacientes politraumazados, inmoviliinmoviliLa acelcolinesterasa, enzima responsable de la metabolización de la ACh es
zación prolongada (pacientes UCI), infección productora de exotoxinas
sintezada por la célula muscular, encontrándose en la membrana del ter -
(botulismo,, tétanos), sepsis. (botulismo
minal postsinápco, junto a los receptores niconicos. La mitad de las molé culas de ACh son hidroliz hidrolizadas adas antes de llegar a los receptores. Las moléculas
B. Relajantes musculares no despolarizantes
que alcanzan los receptores son metabolizadas metabolizadas a los pocos microsegundo microsegundos. s. El metabolismo de la ACh genera acetato y colina. La colina se reintegra al
Compiten con la ACh, son antagonistas del receptor, provocando una parálisis
terminal presinápco para generar nuevas moléculas de ACh.
ácida sin fasciculaciones. Los relajantes no despolarizantes más ulizados son: •
Tipos de bloqueantes musculares
Rocuronio. Se uliza como relajante de intubación en cirugía prograprogra-
mada (0,6 mg/kg), como relajante de mantenimiento en bolos sucesivos y también para inducción de secuencia rápida a dosis mayores (1 mg/
Los bloqueantes musculares se dividen en despolarizantes y no despolarizandespolarizan -
kg) en aquellos casos en los que la succinilcolina está contraindicada.
tes. Se diferencian en los siguientes aspectos:
Se elimina por metabolismo hepáco (70%) y renal (30%). Los efectos
•
Mecanismo de acción. Los bloqueantes neuromusculares interrumpen la
adversos más frecuentas son dolor en el lugar de administración del fár-
transmisión del potencial de acción a nivel de la placa motora, compiten
maco, taquicardia, hipotensión y bloqueo muscular residual.
con las moléculas de ACh en el receptor niconico. -
-
•
Cisatracurio. No ene indicación para inducción de secuencia rápida,
puesto que su inicio de acción es prolongado. Es muy úl en casos
del receptor de ACh. A diferencia de la ACh, estos fármacos no
de insuciencia renal y hepáca porque no depende de ellos para su
son metabolizados por la acelcolinesterasa, y su concentración
metabolismo. Se metaboliza mediante reacción de Hofmann (desdobla(desdobla-
en la hendidura sinápca no cae tan rápidamente, lo que da lugar
miento químico espontáneo). La dosis de intubación es 0,08-0,16 mg/
a una despolarización prolongada de la placa terminal muscular.
kg, consiguiendo una relajación adecuada en 2-3 minutos.
Relajantes musculares no despolarizant despolarizantes. es. Se unen a recepto-
res de ACh, pero son incapaces de inducir un cambio conformacional necesario para la apertura de los canales de iones, actúan
Otros relajantes no despolarizantes menos ulizados son: • Mivacurio.
como antagonistas compevos.
•
Atracurio.
•
Pancuronio.
•
Vecuronio.
Reversión del bloqueo neuromuscular:
-
•
Relajantes musculares despolarizant despolarizantes. es. Actúan como agonistas
Relajantes musculares despolarizantes. Difunden fuera de
la unión neuromuscular y son hidrolizados rápidamente en el
Antagonistas de los relajantes musculares
plasma y el hígado por la pseudocolinesterasa. No hay ningún -
agente que pueda reverr su bloqueo. Relajantes musculares no despolarizantes. despolarizantes. No son metabolizados
En la prácca clínica anestésica se dispone de varios fármacos que antagoantago -
de manera importante por la acelcolinesterasa ni por la pseudocopseudoco-
•
nizan el efecto de ciertos relajantes neuromusculares: Inhibidores de la colinesterasa. Provocan el bloqueo del metabolismo
linesterasa. La reversión de su bloqueo depende de la redistribución,
de la ACh, aumentando la concentración de ésta en la placa motora y, por
metabolismo y excreción del relajante, o de la administración de agenagen-
tanto, la ACh compite con la molécula de relajante neuromuscular por el
tes de reversión especícos (p. ej., inhibidores de la colinesterasa).
receptor sinápco. El más usado es la neosgmina (Figura 4). Revierte el bloqueo de los relajantes no despolarizantes (todos excepto el mivamiva-
A. Relajantes musculares despolarizantes
curio). La neosgmina también actúa a nivel de los receptores niconiniconi cos de los ganglios autonómicos y los receptores muscarínicos cardíacos, cardíacos,
El representante clásico es la succinilcolina. Está formada por dos molécumolécu-
produciendo bradicardia, aumento de secreciones bronquiales, miosis
las de acelcolina unidas. Crea condiciones de intubación a los 30 s de su
(efectos parasimpacomimécos). Se uliza a 0,04 mg/kg, junto con
administración a 1 mg/kg i.v.
atropina. Debe administrarse cuando se ha comenzado a recuperar parte
30
anestesiología a | AN 04. Fármacos en anestesiologí
Neostigmina
Axón terminal
Sugammadex
Mitocondria
Mitocondria
Enzima Ch
A
A
Acetilcolina
Ch
1
A Ch
Ch
Vesícula sináptica
ACh
ACh
ACh
A
Acetilcolinesterasa
Vesícula sináptica
Protuberancia sináptica
Colina
Ch
Acetato
BNMND Acetato
A Ch
ACh Ch
Acetilcolina
Ch
3
Colina
CoA
Acetil-SCoA
CoA
Acetil-CoA
Neurona presináptica
BNM A
ACh
Acetilcolinesterasa
Célula postsináptica
Complejo S-RNM
Receptor Ach
Músculo
Figura 4. Mecanismo de acción de antagonistas de los relajantes neuromusculares.
•
del bloqueo muscular, muscular, no siendo úl en el bloqueo profundo. El bloqueo
concentración, empiezan a bloquearse bras de mayor grosor, mielímielí -
muscular despolarizante despolarizante no puede ser reverdo por la neosgmina.
nicas, responsables del tacto, presión y nalmente bras motoras. La
Sugammadex (Figura 4). Antagonista especíco del rocuronio y, en
menor medida, del vecuronio. Su mecanismo de acción consiste en la
reversión del bloqueo se produce en el orden inverso. •
Estructura química. Todos los AL están formados por un componente
formación de complejos sugammadex-rocuronio, inacvando la acción
hidrólo (generalmente una amina terciaria) y otro lipólo (generalmente
de éste. No ene acvidad sobre la ACh. La dosis necesaria depende de
un grupo benceno). Son bases débiles, escasamente solubles en agua.
la profundidad del bloqueo neuromuscular, variando entre 2-16 mg/kg y
•
Propiedades sicoquímicas: concepto de pKa. pKa. El El pKa es el pH al que
consiguiendo una reversión total del bloqueo neuromuscular. Su acción
el anestésico local ene la misma candad de fármaco ionizado que no
dura 24 h, por lo que en caso de necesidad de reintubación y uso de rela -
ionizado. Los AL son bases débiles porque su pKa es básico. Por ejemplo,
jante jant e ne neuro uromusc muscular ular, de debe be usar usarse se o otro tro dis disnt nto o de roc rocuro uronio nio y vecur vecuronio onio..
el pKa de la bupivacaína es de 8.1; esto signica que si el pH del medio
La disponibilidad del sugammadex y la reversión total del bloqueo
donde se aplica es de 8.1, habría la misma candad de bupivacaína ioniioni-
mediante su uso, hacen que el rocuronio se haya converdo recientereciente -
zada que no ionizada; si el pH fuera más ácido (p. ej., 7,4), habría más
mente en un relajante neuromuscular de primera línea en el caso de VAD.
candad de hidrogeniones y, por tanto, habría más forma ionizada que no ionizada y su capacidad para atravesar la membrana (recuérdese que
4.4.
atraviesa la membrana la forma no ionizada) sería menor, iniciándose su
Anestésicos locales
efecto más lentamente.
Si se añade bicarbonato a un AL, se logrará que su pH se aproxime a su Los anestésicos locales (AL) son un grupo de fármacos que impiden la transmitransmi-
pKa y, por tanto, se tendrá mayor candad de forma no ionizada y con
sión de la conducción nerviosa de forma transitoria y reversible en músculos y
ello empezará a hacer efecto antes.
nervios, lo que genera una pérdida de sensibilidad en la zona donde se aplica.
•
Bloqueo diferencial. Algunos AL enen capacidad para producir un bloqueo preferentemente preferentemente sensivo, con menor afectación motora, y se
Se dividen en dos pos, en función de cuál sea el po de enlace que une las
debe a su alto pKa. Pocas moléculas no ionizadas están disponibles para
dos partes de las que se compone: ésteres o amidas. Cuantos más átomos
atravesar la membrana lipídica gruesa de las bras motoras mielinizamieliniza -
de carbono tenga su estructura, más liposoluble será el AL, mejor podrá
das, mientras que sí son sucientes para atravesar la membrana de las
atravesar las membranas y mayor será su potencia.
bras delgadas amielínicas responsables de la transmisión del dolor. Son ejemplos de este efecto bupivacaína, levobupivacaína y ropivacaína.
Pueden actuar sobre la médula espinal y ganglios espinales (bloqueo intradural, epidural), sobre los troncos nerviosos (anestesia locorregional–
Anestésicos locales tipo éster
plexos nerviosos), nervios periféricos, o sobre las terminaciones nerviosas (anestesia por infiltración o tópica).
•
•
Cocaína.
Mecanismo de acción. Los AL impiden la propagación del impulso
•
Benzocaína.
nervioso disminuyendo la permeabilidad del canal de sodio de la
•
Tetracaína.
membrana neuronal, bloqueando la primera fase del potencial de
•
Clorprocaína.
acción. Para ello, difunden a través de la membrana lipolica de la célula nerviosa en su forma no ionizada (inacva). Una vez atraveatrave sada la membrana, el pH intracelular (más bajo) disocia el AL y genera
Se metabolizan por la pseudocolinesterasa, cuyos metabolitos se eliminan por la orina. Son más alergénicos que las amidas, debido a un metabolito caractecaracte -
su forma ionizada (acva), que se unirá al canal de sodio para blo blo--
rísco de este grupo que es el ácido paraaminobenzoico (PABA). (PABA). La cocaína
quearlo. Los AL bloquean inicialmente inicialmente las bras nerviosas amielínicas, Aδ y C, transmisoras del esmulo doloroso. A medida que aumenta su
constuye la excepción de este grupo, al ser metabolizada por el hígado y no producir PABA.
31
CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Manual CTO
Anestésicos locales tipo amida
2.
•
Lidocaína.
3.
•
Mepivacaína.
•
Bupivacaína.
•
Ropivacaína.
El tratamiento inmediato será suspender la administración del AL si se con-
•
Levobupivacaína.
núa administrando, administrar O2 al 100%, sueroterapia, sueroterapia, hipervenlar al
•
Prilocaína.
paciente, administrar benzodiacepinas en pequeñas dosis crecientes si la
Fase de excitación: agitación, pérdida de consciencia, con convulsiones vulsiones tonicoclónicas, tonicocló nicas, fasciculac fasciculaciones. iones. Fase de colapso cardiovascular: bradicardia, bloqueo cardíaco, taquiarritmias ventriculares, asistolia.
Son los anestésicos locales más ulizados para anestesia neuroaxial (raquí(raquí -
sintomatología neurológica lo precisa e iniciar medidas de soporte según RCP protocolizada si se ha instaurado parada cardiocirculatoria. Se han de
dea, epidural, paravertebral), inltraciones, bloqueos de plexos o de nervios
proporcionar emulsiones lipídicas intravenosas (Intralipid®) al 20%.
periféricos. Se metabolizan en el hígado. Este metabolismo es más lento que el de los ésteres. En la Tabla 4 se resumen sus caracteríscas sicoquímicas.
La adición de adrenalina a una solución de AL es una medida que disminuye la absorción sistémica del fármaco, al producir vasoconstricción del tejido inltrado.
pKa
Latencia
Unión a proteínas
Lidocaína1
7,8
5-10 min
64%
60-120 min
-
Mepivacaína2
7,6
10-15 min
78%
90-150 min
-
Ropivacaína3
8,1
5-10 min
95%
160-290 min
+
8,1
20-30 min
150%
180-360 min
+
8,1
10-15 min
150%
180-360 min
+
Bupivacaína3 3
Levobupivacaína
Duración del efecto
Bloqueo diferencial
Las dosis máximas de ulización de los anestésicos locales se recogen en la
Tabla 5. Dosis máxima
Dosis máxima con adrenalina
Lidocaína
4 mg/kg
7 mg/kg
Mepivacaína
5 mg/kg
7 mg/kg
Ropivacaína
2,5 mg/kg
2,5 mg/kg
Bupivacaína
2 mg/kg
2,5 mg/kg
Levobupivacaína
3 mg/kg
4 mg/kg
1
AL de corta duración 2 AL de duración intermedia 3 AL de larga duración
Tabla 4. Características fisicoquímicas de los anestésicos locales tipo amida
Tabla 5. Dosis máximas de utilización de los anestésicos locales
Toxicidad sistémica por anestésicos locales (MIR 13-14, 172)
Preguntas
MIR
MIR 13-14, 172
Las reacciones tóxicas sistémicas se deben a la absorción de altas dosis inapropiadas de AL, o a la administración intravascular inadverda. Los pacientes malnutridos malnutridos o debilitados, con hipoprotein hipoproteinemia, emia, son más suscepbles de presentar toxicidad.
A. Manejo de la toxicidad sistémica
Atlas de imagen
Lo primero que se debe hacer es adverr la presencia de signos de toxicidad grave, siendo conscientes de que la toxicidad de los AL puede ocurrir empo después de su uso: 1. Pródromos: sabor metálico, entumecimiento peribucal, acúfenos, alteraciones alteracio nes visuales.
I deas
Clave
En la práctica actual de la anestesia, se utiliza la combinación de varios fár-
La CAM (concentración alveolar mínima) de los agentes inhalados se
macos, lo más selectivos posible en su mecanismo de acción, que van a
refiere a la concentración alveolar del anestésico inhalado, que evita
tener efecto aditivo entre ellos, para minimizar los efectos adversos.
el movimiento en respuesta a un estímulo doloroso en el 50% de los pacientes. Este parámetro permite una comparación aproximada de la
potencia de los distintos agentes inhalados.
El propofol es el hipnótico intravenoso más utilizado. Ningún hipnótico intravenoso tiene propiedades analgésicas excepto la ketamina, por lo que se utilizarán junto con opioides potentes para la realización de una anestesia general.
El sevoflurano y el desflurano son los agentes inhalados más utilizados en la práctica clínica habitual. El sevoflurano mantiene la estabilidad hemodinámica y el desflurano tiene un inicio y fin de acción muy rápidos.
32
anestesiología a | AN 04. Fármacos en anestesiologí
La hipertermia maligna se puede producir por anestésicos inhalados ha-
logenados y por succinilcolina.
La neostigmina es un antagonista de los bloqueantes musculares no despolarizantes. El sugammadex es un antagonista específico del rocuronio y, en menor medida, del vecuronio.
El remifentanilo, el fentanilo y el alfentanilo son los opiáceos más utilizados en la práctica anestésica.
Las manifestaciones clínicas de la toxicidad sistémica de los anestésicos locales son neurológicas (crisis comiciales) y cardíacas (arritmias malig-
El uso de propofol asociado a remifentanilo es la combinación actual más frecuente para la realización de una anestesia total intravenosa ((TIVA TIVA).).
El rocuronio se puede usar, al igual que la succinilcolina, para inducción en situaciones de urgencia (inducción de secuencia rápida).
nas). Se trata con la administración de emulsiones lipídicas.
33
Monitorización en anestesia
05
ORIENTACIÓN MIR Tema no muy importante, aunque en las últimas convocatorias ha salido alguna pregunta. Se debe conocer la monitorización mínima necesaria para cualquier intervención quirúrgica, así como los cambios en los parámetros fisiológicos que se producen durante las complicaciones más frecuentes durante el acto anestésico.
En anestesiología es fundamental el correcto mantenimiento siológico del paciente, para esto el anestesista se vale de criterios clínicos y de instrumen-
tos de monitorización básica en el intraoperatorio y el postoperatorio, que le permiten evaluar de forma directa e indirecta el funcionamiento siológico. Esto le ayuda a obtener datos de interés para lograr un buen control hemo dinámico, analizar los cambios observados y de este modo poder tomar las medidas pernentes para opmizar la siología del paciente, teniendo como principal objevo la seguridad del paciente y la calidad de la anestesia. La Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéuca del dolor (SEDAR) establece unos mínimos de monitorización en monitorización en todo paciente somedo anestesia general: • aMonitorización de la oxigenación (Figura 1): - •
Monitorización de la venlación (Figura 2):
- •
Capnograa. Volúmenes pulmonares, presiones en la VA y distensibilidad.
Monitorización de la circulación: - -
•
Concentración de O2 en la mezcla de gas inspirado. Pulsioximetría.
Trazado connuo de ECG. Presión arterial.
Monitorización de la temperat temperatura. ura. Métodos para medir y mantener
la temperatura del paciente.
Figura 2. Monitorización de parámetros ventilatorios y concentración de agentes anestésicos inhalados
En la actualidad, la mayoría de los parámetros de monitorización suelen estar integrados en una o dos pantallas que facilitan una rápida interpreta ción y control (véanse Figura 1 y Figura 2) (MIR 17-18, 24).
5.1.
Monitorización de la oxigenación El objevo es asegurar una adecuada concentración de oxígeno en el gas inspirado y en la sangre durante todo el acto anestésico.
Métodos de monitorización •
•
Figura 1. Monitorización de parámetros de oxigenación y hemodinámicos •
Monitorización siológica discrecional:
- -
Relajación muscular. Concentración de agentes anestésicos inhalados. Profundidad anestésica.
Monitorización de la concentración inspirada de oxígeno. Se mide
con un analizador de oxígeno conectado al sistema de paciente. Debe disponer de alarma con límite de baja concentración de O 2. Pulsioximetría. Método cuantitativo continuo de medición de la saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre periférica. Además, informa de la frecuencia de pulso. Consiste en un micropro cesador que calcula el porcentaje de saturación de oxígeno en cada lado de sangre arterial que pasa a través del sensor. Su funciona miento se basa en la emisión de un haz de luz de baja intensidad desde un diodo emisor de luz (LED) hacia un fotodiodo receptor. La candad relava de luz absorbida por la hemoglobina saturada de oxígeno es diferente de la hemoglobina no oxigenada. El microprocesador mide esas diferencias y calcula el porcentaje de hemoglobina saturada de oxígeno.
34
Monitorización ón en anestesia anestesia | AN 05. Monitorizaci
Existen diferentes pos de sensores de pulsioximetría, adecuados para los disntos lugares donde aplicarlos. Los más ulizados son el extremo distal distal de los dedos de la mano y el lóbulo de la oreja. Es importante tener en cuenta que la precisión de la pulsioximetría puede estar compromeda en diversas situaciones y hay que entender cuándo los valores obtenidos son reales o producto de artefactos. Una adecuada perfusión periférica es necesaria para la correcta lectura del sensor; por ello, situaciones tales como hipotensión, vasoconstricción
los alvéolos pulmonares. Por tanto, existen situaciones clínicas que pueden afectar tanto la producción de CO , su transporte y la eliminación alveolar, reejándose así variaciones en la EtCO2, que no se atribuyen directamente a alteraciones venlatorias: • Elevación de las cifras de EtCO2. Situaciones con un estado catabólico aumentado, aumento en la producción de CO2 como en casos de ebre, hipertermia maligna, sepsis y convulsion convulsiones. es. En la cirugía laparoscópica, a pesar de que el neumoperitoneo se
periférica, hipotermia e inado de manguito de tensión arterial ubicado
realiza mediante la introducción de CO2 en la cavidad peritoneal, se produce absorción del gas. La hipercapnia asociada a esta técnica qui-
inadecuado de la pulsioximetría. Asimismo, la anemia grave o niveles elevados de carboxihemoglobina también pueden interferir en la medi ción.
rúrgica suele estar relacionada principalmente con el compromiso de
2
por encima del sensor son causas frecuentes de un funcionamiento
Es fundamental no confundir la medición de la saturación de oxígeno de la hemoglobina (%Sa+O2) con la presión parcial arterial de oxígeno (PaO2). El primero es un valor gasométrico indirecto y el segundo un método de análi sis directo que se obene procesando una muestra de sangre arterial en un analizador de gases de laboratorio. Ambos parámetros están relacionados mediante la curva de disociación de la hemoglobina. La gasometría arteri arterial al aporta los valores de la PaO 2 y de SaO2.
5.2.
Monitorización de la ventilación
El objevo de la monitorización de la venlación (MIR 14-15, 130) es asegurar una adecuada venlación alveolar durante todo el acto anestésico.
Métodos de monitorización
A. Capnografía La medición de la concentración de CO2 al nal de la espiración (enddal CO o EtCO2) permite valorar principalmente una adecuada venlación durante una anestesia general. 2
•
la venlación, debido a aumentos importantes de la presión intraabdominal que se trasmiten al diafragma y hacen un efecto restricvo sobre la mecánica pulmonar. Descenso de las cifras de EtCO2. Situación en la que hay disminu ción del metabolismo, como puede ser la hipotermia. Es frecuente el descenso del EtCO2 en cualquier situación que aumente el espacio muerto alveolar (zonas venladas y no prefundidas), como puede ser en la hipotensión, disminución del gasto cardíaco, hemorragia aguda, embolia pulmonar, embolia gaseosa y parada cardíaca.
B. Espirometría La espirometría consiste en la medida de parámetros siológicos respiratorios que pueden ser medidos en el respirador, como presiones, volúmenes y ujo en la VA. Estas medidas a la vez pueden ser integradas para esmar valores de dis tensión pulmonar: • Presión. Los factores principales que condicionan los valores de pre sión en la vía aérea son: volumen de aire insuado, resistencia de las vías aéreas y distensibilidad pulmonar. Es imprescindible marcar unos niveles de alarma de presión: Mínimo. Permite idencar situaciones de fuga de aire del sistema y/o desconexión accidental de la venlación mecánica. - Máximo. Permite idencar y prevenir situaciones de riesgo para el desarrollo de barotrauma.
La colocación correcta del TET debe vericarse mediante la evaluación clínica y por el análisis del CO2 en el aire espirado. La evaluación clínica (auscul -
También permite reconocer la presencia de la intubación selecva
tación) permite valorar la venlación simétrica de ambos hemitórax (excluyendo la introducción del tubo en un bronquio principal, generalmente el derecho), mientras que la detección de CO2 en el aire espirado permite asegurar la presencia del TET en la VA (excluyendo la intubación esofágica).
bronquial (desplazamiento del TET durante la cirugía) o de un neu motórax. Volúmenes. Aportan los valores de parámetros relacionados con la venlación VC. La comparación de los valores de dichos parámetros
•
en la rama inspiratoria respecto a la rama espiratoria permite detectar
Durante la venlación mecánica en una anestesia general, niveles eleva dos de EtCO2 reejarían hipovenlación alveolar, mientras que cifras bajas corresponderían a hipervenlación alveolar. El ajuste del grado de venlación alveolar se realiza a través del volumen minuto (VM), modicando los valores del volumen corriente o dal (Vc o Vt) y/o la frecuencia respiratoria (FR). VM = Vc x FR
•
fugas del circuito respiratorio. Otro parámetro que resulta úl y que está relacionado con la medida de presiones es la distensibilidad pulmonar. Este parámetro es una relación entre entre el cambio de volumen alcanz alcanzado ado con la presión administrada, de esta forma se logra obtener un gráco en bucle que permite evaluar de forma dinámica los cambios en la distensibi lidad pulmonar y así entender e interpretar estos cambios según la situación clínica del paciente. Flujo. La medida del ujo en los ciclos respiratorios aporta información de las resistencias de la VA y la distensibilidad pulmonar.
A mayor VM, mayor venlación alveolar y descenso en los niveles de EtCO 2, y viceversa.
C. Concentración de agentes anestésicos inhalados
es un producto del metabolismo celular y se transporta desde los tejidos hacia la circulación central para ser eliminado principalmente en
En el caso de uso de agentes anestésicos inhalados, debe monitorizarse su concentración en el circuito respiratorio (Figura 3).
El
CO
2
35
CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Manual CTO
mmHg, medidos en un paciente sin patología cardiopulmonar previa,
en decúbito supino y con respiración espontánea. Es importante comentar que la PVC se ha usado durante muchos años como un importante indicador de volemia; sin embargo, la medida de la PVC se ha puesto en duda tras varios estudios publicados. A pesar de que un valor de PVC alto puede ser indicador de volumen sanguíneo elevado, éste puede estar sujeto a malinterpretación. Un ejemplo muy clásico es en caso de infarto de ventrículo derecho en el que se puede
Figura 3. Monitorización de concentración de desflurano
apreciar una PVC alta y no se debe a hipervolemia, sino a un fallo de bomba del ventrículo derecho. Por ello, la interpretación de los valores de PVC debería hacerse más como “tendencia” durante la intervención quirúrgica, que como el análisis estricto respecto a unos valores de referencia considerados como normales. Se debe recordar que en pacientes somedos a venlación mecánica con uso de PEEP, debe restarse su valor a la medida de presión de PVC obtenida, para obtener el valor “real” de la PVC. •
Otros parámetros hemodinámicos: -
5.3.
Monitorización de la circulación
El objevo de la monitorización de la circulación (MIR 13-14, 23; MIR 13-14, 24) es asegurar una adecuada situación hemodinámica del paciente.
-
Métodos de monitorización •
•
•
•
Electrocardiograma connuo. Mediante el registro connuo del ECG,
permite detectar y tratar patologías que pueden aparecer durante el acto anestésico (bradicardia, taquiarritmias, bloqueos, cambios en el ST, entre otras). Tensión arterial. Puede realizarse mediante: Método no invasivo. Manguito de tensión arterial que puede - colocarse en el miembro superior o inferior. Permite una monitorización disconnua de los valores de tensión arterial, según periodos de empo prejados (generalmente, (generalmente, cada 5 o 10 min). - Método invasivo. Método de monitorización connua de la tensión arterial mediante la canalización de una vía arterial. Es más ecaz y rápida en la detección de los cambios agudos de la situación hemodinámica hemodinámica del paciente. Es necesaria su ulización
-
Presión de la arteria pulmonar. Mediante la colocación de un
catéter de Swan-Ganz. La medida de la presión capilar pulmonar de enclavamiento (PCP) se correlaciona con la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. Este po de catéter también per mite la medición de la PVC. Medición del gasto cardíaco. Mediante diversos métodos como termodilución (a través de catéter Swan-Ganz), Doppler (a través de una sonda esofágica) y plesmograa de impedancia, o bien por la visualización en empo real del llenado de las cavidades cardíacas y cuancación de la fracción de eyección, con la ecocardiograa transesofágica. Saturación venosa mixta de oxígeno (SvmO2). Obtenida a parr de una muestra sanguínea de la arteria pulmonar. Reeja la relación entre el aporte y el consumo de oxígeno. Valores inferiores al 70% son considerados patológicos.
5.4.
Monitorización fisiológica discrecional En este apartado se incluyen parámetros siológicos que no están incluidos
en aquellas intervenciones en las que se prevén situaciones de inestabilidad hemodinámica (como sangrado abundante, arritmias graves), intervenciones quirúrgicas mayores o pacientes ASA III-IV.
en los mínimos imprescindibles de monitorización, pero que pueden resul tar muy úles en cierto po de situaciones concretas.
Débito urinario. Dentro de ciertos límites, y en pacientes con función renal previa conservada, la diuresis es un marcador muy úl para valo rar el ujo sanguíneo renal e, indirectamente, la situación hemodinámica global del paciente. La monitorización de la diuresis es horaria en un paciente adulto a ritmos entre 0,5-1 ml/kg/h, que reejan una adecuada reposición de uidos durante el periodo intraoperatorio. Presión venosa central (PVC). Mediante la colocación de un catéter venoso en la desembocadura de la vena cava superior en la aurícula derecha. Los puntos de acceso venoso más ulizados son la vena yugular interna o la vena subclavia. La presión en la aurícula derecha
El bloqueo neuromuscular (BNM) se emplea con mucha frecuencia en la prácca médica, especialmente en anestesiología y unidades de cuidados crícos. Se uliza para facilitar la intubación endotraqueal y lograr relaja ción suciente durante el acto quirúrgico, así como para permir la venla ción controlada. Diversos estudios han demostrado que la valoración clínica de la profun didad del bloqueo con la apertura de los ojos, apretar la mano, levantar la cabeza 5 s, sacar la lengua, parámetros respiratorios (distensibilidad torá cica, fuerza inspiratoria y volumen corriente, etc.) son muy imprecisos, y no
se puede equiparar a la presión telediastólica del ventrículo derecho, siempre que no exista estenosis tricuspídea signicava. Con ello, puede esmarse el llenado ventricular derecho y, por tanto, la pre carga del ventrículo derecho; es decir, una medición aproximada del estado de volemia del paciente. Los valores normales de PVC son 3-6
resultan sucientes sucientes para descartar la presencia de BNM residual. Del mismo modo, está demostrado que la presencia de bloqueo residual aumenta las complicaciones pulmonares postoperatorias y, en deniva, la morbimorta lidad de los pacientes. Por ello, es fundamental lograr una buena monitori zación del BNM.
Relajación muscular
36
Monitorización ón en anestesia anestesia | AN 05. Monitorizaci
La monitorización del BNM ene como objevos principales: • Valorarr la velocidad de instauración y la profundidad de la curarización, Valora permiendo una mejor dosicación de los bloqueantes neuromusculares. • Mantener el grado adecuado de BNM intraoperatorio en función de las necesidades quirúrgic quirúrgicas. as. • Elegir el momento más apropiado para la extubación. Elegir el momento más apropiado para la antagonización del BNM si • •
fuera necesario. Detectar un posible BNM residual.
Por todo ello, en aquellas cirugías en las que se precise mantener el BNM intraoperatorio, intraoperat orio, es recomendable su monitorización. Ciertas patologías, como miasteniagraviso síndromes miasténicos y miopaas, también son subsidia rias de monitorización. Sin embargo, en aquellas cirugías que sólo precisan la dosis de relajación necesaria para facilitar la intubación endotraqueal, dicha monitorización no es necesaria. La valoración objeva de la profundidad del BNM se basa en un neuroes mulador que produce un esmulo eléctrico periódico sobre un nervio motor periférico, registrándose la respuesta contrácl del músculo inervado. El nervio más ulizado es el nervio mediano, midiéndose la respuesta contrácl del músculo aductor del pulgar; también se puede ulizar el nervio bial posterior con respuesta del exor corto del primer dedo del pie y el nervio facial con respuesta del corrugador superciliar. El método de monitorización más extendido en la actualidad se denomina TOF (trainoffour) (Figura 4). Consiste en aplicar cuatro esmulos sucesivos a una intensidad determinada (un esmulo cada 0,5 s). El valor a estudiar es un cociente resultante resultante de la división de la cuarta respuest respuestaa entre la primera respuesta y se le conoce como TOF rao (TR) (T4/T1). En ausencia de BNM, las cuatro respuestas son de igual altura, por lo que el TOF será de 1. Sin embargo, en un paciente que sufre BNM, la respuesta al primer esmulo es siempre mayor que al úlmo, por lo que el cociente T4/T1 < 100%. Actualmente se acepta que el momento más apropiado para la extubación endotraqueal coincide con una relación T4/T1 > 90%.
profundidad anestésica y ayuda a individualizar las dosis de los fármacos anestésicos ulizados. Está demostrado que el uso de monitores de profun didad anestésica ha reducido el consumo de anestésicos en quirófano, dis minuyendo los efectos asociados a la sobredosicación; también disminuye la incidencia de despertar intraoperatorio y reduce el empo de emersión. La vigilancia clínica (mediante control de constantes vitales como frecuen-
cia cardíaca, tensión arterial) es úl, pero insuciente para asegurar una correcta profundidad anestésica, especialmente en el paciente al que se han administrado bloqueantes neuromusculares. Todos los agentes anestésicos deprimen, en diversos grados, la acvidad eléctrica y metabólica de las neuronas. Dicha inhibición es directamente proporcional a la profundidad de la anestesia. Por ello, la vigilancia neurosiológica constuye el método más empleado en la actualidad para monitorizar la profundidad anestésica. Existen varias técnicas neurosiológicas que permiten dicha monitorización: Interpretación connua del electroencefalograma. Los fármacos • anestésicos provocan una depresión dosis-dependiente de la acvi dad cerebral-corcal, que se expresa por el desarrollo de un trazado de EEG con mayor amplitud y menor frecuencia. Esta técnica de moni torización es quizá la más útil y precisa para valorar la profundidad anestésica, así como para la detección precoz de sufrimiento corcal por isquemia en anestesias de alto riesgo (cirugía de caróda). Sin embargo, presenta dos inconvenientes importantes que limitan su ulización en la prácca clínica habitual: la complejidad de la interpre tación del trazado del EEG y la presencia de interferencias con otros disposivos ulizados en quirófano (bisturí eléctrico). BIS (análisis biespectral). Consiste en un análisis complejo del EEG y • del electromiograma (EMG), que son procesados en un valor numérico (de 0 a 100), que reeja el grado de profundidad anestésica. Valores de BIS comprendidos entre 40-60 son los adecuados durante la anestesia general; cuando el BIS es mayor de 60, hay un 50% de probabilidad de que el paciente presente un despertar intraoperatorio o tenga memoria intrínseca del procedimiento; y cuando el BIS es superior a 80 existe la posibilidad de recuperar memoria extrínseca del mismo (Figura 5). Entropía. Consiste en un análisis matemáco de varios segmentos • sucesivos del EEG y del EMG para idencar algunos esmulo exter nos, como el dolor quirúrgico. El resultado es otro valor numérico que expresa el grado de profundidad anestésica. Cifras de entropía entre 40 y 60 son las adecuadas durante la anestesia general (Figura 6).
Figura 4. Monitorización TOF
Profundidad de la anestesia La monitorización de la profundidad anestésica se fundamenta en el análisis de la onda del electroencefalograma (EEG). Ésta resulta de ulidad para el anestesiólogo durante el procedimiento quirúrgico para determinar la
Figura 5. Monitor de análisis biespectral (BIS)
37
CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Manual CTO
I deas
Clave
Los mínimos de monitorización en todo paciente sometido a una anestesia general incluyen monitorización de oxigenación, ventilación y circulación.
Otros parámetros recomendables de monitorización son temperatura corporal, concentración de gases anestésicos, relajación muscular y profundidad anestésica.
La pulsioximetría informa del porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina en sangre periférica. Este Es te concepto no debe confundirse con la presión parcial arterial de oxígeno.
La ventilación alveolar se valora mediante capnografía, atendiendo a los niveles de CO2 en el aire espirado.
La monitorización de la relajación muscular mediante la técnica TOF es la medida más eficaz para detectar la relajación muscular residual.
Figura 6. Monitorización de entropía
Se considera que el momento apropiado para la extubación es aquél en el que la relación T4/T1 > 90%.
El BIS y la entropía son los métodos de monitorización de la profundidad anestésica más ulizados en la prácca clínica habitual.
empleado en la actualidad para monitorizar la profundidad anestésica.
Temperatura corporal La monitorización de la temperatura corporal permite idencar de forma precoz cambios que pueden afectar a la homeostasis del paciente: • Hipertermia. Sepsis, crisis rotóxica, hipertermia maligna, reacción alérgica a hemoderivados… Hipotermia (más frecuente). Intervenciones prolongadas, hemorra• gias con infusión de grandes volúmenes de uidos y/o hemoderiva dos, campo quirúrgico extenso… La temperatura de la piel no se considera apropiada para su monitorización durante el acto anestésico. La medida de la temperatura corporal debe realizarse mediante la coloca ción de una sonda de temperatura en: esófago, vejiga, recto o nasofaringe (temperatura central). La localización más habitual es a nivel del esófago.
La vigilancia neurofisiológica (BIS o entropía) constituye el método más
La monitorización de la temperatura en el periodo intraoperatorio debe ser central.
C asos
C l í ni c o s Un varón de 28 años está siendo somedo a una cirugía de hernia discal L3-L4, bajo anestesia general. A los 5 min de su colocación en posición de decúbito prono, las alarmas de monitorización venlatoria refejan un aumento importante de las presiones en la vía aérea. La auscultación pulmonar demuestra la ausencia de ruidos respiratorios en hemitórax izquierdo, con venlación normal en el hemitórax derecho. La causa más probable de dichas alteraciones es:
Preguntas
MIR
MIR 17-18, 24 MIR 14-15, 130 MIR 13-14, 23, 24
1) Intolerancia del paciente a la posición de prono. 2) Desplazamiento del tubo endotraqueal hacia el bronquio principal derecho. 3) Fallo del equipo de monitorización. 4) Crisis de broncoespasmo broncoespasmo.. RC: 2
Atlas de imagen
38
Complicaciones relacionadas con la anestesia
06
ORIENTACIÓN MIR Te Tema ma poco importante. Es un capítulo con una orientación muy clínica, por lo que una lectura comprensiva debería ser suficiente para identificar las características más importantes de las comprensiva complicaciones complicacio nes perioperato perioperatorias rias descritas.
Este capítulo comprende una serie de endades muy heterogéneas. Por ello,
calcio que implica su acumulación en el citosol, con la consiguiente con -
se empezará por dos que, pese a ser relavamente poco frecuentes, requie -
tracción muscular sostenida.
ren un diagnósco precoz y una pronta actuación por parte del facultavo: la hipertermia maligna (MIR 12-13, 138) y las reacciones analáccas. A con -
Se han descrito más de 80 mutaciones del gen que codica para RYR1, loca -
nuación, se explicarán brevemente otras complicaciones más frecuentes que
lizado en el cromosoma 19q y que es responsable de más de la mitad de
pueden, asimismo, tener importantes consecuencias para el paciente.
episodios de hipertermia maligna. Asimismo, se han descrito también mutaciones para la subunidad α del gen que codica para el receptor de DHP.
6.1.
Hipertermia maligna
Fármacos desencadenantes
La hipertermia maligna (HM) constuye un trastorno farmacogenéco aso -
Los fármacos desencadenantes de las crisis de HM son los agentes halogena -
ciado a una mala regulación del calcio intracelular en el músculo esquelé co. Así, en pacientes suscepbles y tras la exposición a determinados
dos (halotano, enurano, isourano, sevourano, desurano), asociados o no a la administración de succinilcolina. En algunos casos, se han descrito epi -
agentes desencadenantes (anestésicos halogenados, succinilcolina y, más
sodios asociados únicamente a la administración de ésta. Además, hay que
raramente, calor y ejercicio vigoroso), se produce un aumento del meta -
tener en cuenta que, dado que en múlples ocasiones estos episodios apa
bolismo y una afectación muscular que, sin tratamiento, puede conllevar la
recen en personas ya previamente expuestas a anestésicos, una anestesia
muerte del paciente.
general previa sin incidencias no excluye el diagnósco.
Epidemiología
Manifestaciones clínicas
-
La incidencia de episodios de HM durante o tras la anestesia general varía entre 1/10.000 y 1/250.000, produciéndose muchos de estos casos en la
Las manifestaciones clínicas (MIR 12-13, 138) de la HM son muy variadas,
población pediátrica. Sin embargo, dado que se trata de una enfermedad
pero picamente el cuadro clínico precoz incluye hipercapnia, taquicardia
que sólo se maniesta tras unos desencadenantes desencadenantes muy especícos, la pre-
sinusal y rigidez de los músculos maseteros. Estos síntomas pueden pre -
valencia de suscepbilidad a HM es probablemente mayor. Además, dichos
sentarse inmediatamente después de la administración de los fármacos,
episodios pueden manifestarse de forma apica o con sintomatología leve,
durante la cirugía o tras el despertar:
por lo que podrían pasar desapercibidos. Asimismo, aproximadamente la
•
mitad de pacientes diagnoscados de HM han sido expuestos con anteriori -
Signos de aparición precoz: -
dad a anestésicos sin haberse producido síntomas.
Hipercapnia. Suele ser el signo más precoz. Si el paciente está en venlación mecánica, se producirá una elevación de las cifras de EtCO2 (niveles de CO2 al nal de la espiración). Si el paciente
Fisiopatología
estuviera en venlación espontánea, este aumento de los niveles de CO2 se traduciría en un aumento de la frecuencia respiratoria.
La HM es una enfermedad de transmisión genética (habitualmente auto -
El aumento de CO2 conllevará acidosis respiratoria.
sómica dominante) dominante) en la que se produce una alteració alteración n de la homeostasis
-
Taquicardia sinusal e hipertensión.
del calcio.
-
Rigidez de los masetero maseteross o trismo.
-
Rigidez muscular generalizada. Se considera patognomónico
En una célula muscular normal, el potencial de acción se propaga a través
de HM si aparece en un paciente que ha recibido bloqueantes
de los túbulos T (invaginaciones de la membrana) mediante la apertura de
neuromusculares y se acompaña de otros signos sugerentes de
canales de calcio (receptor de dihidropiridina [DHP]). El aumento de calcio
aumento del metabolismo muscular.
citosólico esmula el receptor de rianodina (RYR1) del reculo sarcoplasmáco (RS), que se abre permiendo la salida de calcio del RS al citosol. Este aumento de calcio permite la contracción muscular. Durante la relajación,
•
Signos de aparición tardía: -
2+
el calcio vuelve al interior del RS mediante una bomba de Ca dependiente de ATP (SERCA).
Hipertemia. Elevación de la temperatura central en respuesta al aumento del metabolismo que genera la contracción muscular mantenida. Se sobrepasa la capacidad del cuerpo de disipar el calor generado. Vasodilatación y sudoración profusa.
Cuando se produce la mutación de alguno de estos canales y bajo la presencia de determinados desencadenantes, hay una disregulación del
-
Mioglobinuria por rabdomiólisis masiva, que puede generar insuciencia renal. Se aprecia un aumento de CK en la analíca.
39
CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición Manual CTO
-
Arritmias asociadas a hiperpotasemia, que pueden desencade -
intravenosos durante la inducción y mantenimiento (propofol habi -
nar taquicardia y/o brilación ventricular. Asimismo, el aumento
tualmente).
del consumo de oxígeno puede precipitar la aparición de un sín -
No hay contraindicación para el uso de bloqueantes neuromusculares
•
drome coronario agudo. -
no despolarizantes, como rocuronio o cisatracurio.
Acidosis mixta: metabólica y respiratoria. Se observa un aumento
Se debe usar un respirador libre de gases, es decir, una máquina que
•
de los niveles de lactato en sangre.
no se haya usado previamente para administrar agentes halogena dos.
Tratamiento
Monitorización connua del ECG, EtCO2, SatO2, TA, temperatura central,
•
diuresis y controles gasométricos, y de los niveles de potasio y CK de forma seriada.
Ante la sospecha clínica de un episodio de HM se debe actuar con rapidez, sin necesidad de esperar a los resultados analícos. Los pasos serán los siguien -
•
Disponer de dantroleno en candades sucientes en quirófano.
tes:
•
Disponibilidad de cama de cuidados crícos postoperatorios en previ -
1.
Suspender el agente causante. Se debe interrumpir la administración
sión de un posible episodio de HM.
de agentes halogenados y, si no pudiera suspenderse la cirugía, sus tuir por propofol en perfusión connua intravenosa y nalizar la inter -
En la Tabla 1 se resumen las principales caracteríscas de la HM.
vención lo más rápido posible. 2.
Asegurar la vía aérea y una correcta venlación: -
Se procederá a la intubación endotraqueal, si el paciente no lo estu
Fisiopatología
-
viera. -
Administración de O2 al 100%.
-
Aumento del ujo de gases frescos.
-
Desencadenante
Aumento de la venlación por minuto (mediante un aumento del volumen corriente o de la frecuencia respiratoria) para aumentar
Anestésicos halogenados y/o succinilcolina Sintomatología precoz
Hipercapnia = ↑EtCO2, taquicardia sinusal, trismo, rigidez muscular generalizada, acidosis respiratoria
Sintomatología tardía
Hipertermia, rabdomiólisis con mioglobinuria y ↑CK, hiperpotasemia, arritmias, acidosis mixta (↑lactato). CID, SCA, muerte
Cuadro clínico
la eliminación de CO . 2
3.
Mutación del gen RYR1 o del receptor de DPH + desencadenante → acumulación Ca2+ citosólico → contracción muscular mantenida e hipermetabolism hipermetabolismo o
(MIR 12-13, 138)
Administración de dantroleno. Se trata del único antídoto conocido
para la HM. Actúa sobre el receptor de rianodina (RYR1) inhibiendo la acumulación del calcio intracelular y, por tanto, revirendo la rigidez muscular y el hipermetabolismo. Se inicia el tratamiento con un bolo
Diagnóstico
Test de contracción contracción in vitro con halotano y/o cafeína y análisis genético
Tratamiento
• Suspe Suspender nder aagent gentes es hal halogen ogenados ados;; susp suspende enderr ciru cirugía gía o usar propofol i.v., si no es posible. Dantroleno: bolo inicial de 2,5 mg/kg. Mantener 24-48 h tras resolución • Aumentar Aumentar venti ventilaci lación ón (i (intuba ntubarr si no lo est estaba) aba),, FiO FiO2: 100% • Tratamie Tratamiento nto de ar arritmi ritmias, as, hiperpot hiperpotasem asemia, ia, ac acidos idosis, is, enfriamiento activo… • Control Control d de e diures diuresis, is, analític analíticas as seria seriadas das • Trasla slado a UCI
de 2,5 mg /kg i.v., i.v., pudiendo reperse hasta una dosis total de 10 mg/ kg. Una vez que se haya conseguido resolver la crisis, se administrarán dosis de mantenimiento de 1 mg/kg /4-6 h durante 24-48 h. 4.
Tratamiento sintomáco y de soporte. Se iniciará el tratamiento
habitual para la hiperpotasemia y la acidosis, se instaurarán medidas para el control de las arritmias y medidas de enfriamiento acvo del paciente (sueros fríos intravenosos o lavado de cavidades con ellos, bolsas de hielo sobre la piel del paciente…). 5.
Controles analícos seriados y control de diuresis.
6.
Valorar el traslado del paciente a una unidad de cuidados crícos
Prevención
postoperatorios.
Diagnóstico
• Anest Anestesia esia rregio egional nal o anestesi anestesiaa gener general al con pr propof opofol ol i.v i.v.. y respirador libre de gases • Uso d de e bloq bloquean ueantes tes mu muscula sculares res N NO O des despola polariza rizantes ntes • Monit Monitoriz orizació ación: n: monitori monitorizaci zación ón hab habitua ituall + temper temperatur aturaa central, diuresis, analíticas seriadas (K, CK, lactato) • Disp Dispon oner er de de da dant ntro role leno no • Po Posib sibili ilida dad d de de cam camaa en en U UCI CI
Tabla resumen de la hipertermia maligna 1. Tabla Tabla 1.
Tal como se ha expuesto, el diagnósco inicial es únicamente clínico. Tras la resolución del cuadro, se deberá proceder al diagnósco de suscepbilidad para HM mediante el test de contracción in vitro: se obene una biopsia
6.2.
Anafilaxia
muscular (habitualmente del cuádriceps del paciente) y se somete la mues tra a la exposición a halotano ± cafeína. Se considera posiva si se produce contracción muscular. Después, se debe proceder a un estudio genéco
Fisiopatología
para idencar la mutación responsable. Habrá que hacer también un cri bado de los familiares. familiares.
La analaxia es un síndrome agudo, mulsistémico y potencialmente letal, que resulta de la liberación aguda de mediadores de mastocitos y basólos
Cómo anestesiar a un paciente con susceptibilidad para hipertermia maligna Hay que tener en cuenta los siguientes puntos: •
al torrente sanguíneo. Se disnguen dos pos de reacciones: •
Reacciones anafláccas. Mediadas por inmunoglobulinas especícas
po IgE. Precisan exposición previa al agente responsable o a algún alérgeno con el que tenga reacvidad cruzada. Es una reacción de
Contraindicación absoluta para la succinilcolina o los agentes voláles. Por
hipersensibilidad hipersensibi lidad inmediata po I .
tanto, se intentará emplear anestesia regional siempre que sea posible,
Los tres agentes causantes de la mayoría de las reacciones analác-
o proceder a una anestesia general con administración de anestésicos
cas en anestesia son:
40
Complicacioness relacionadas con la anestesia anestesia | AN 06. Complicacione
-
Bloqueantes Bloqueant es neuromusculares. Responsables de más de la mitad de los casos.
-
Látex. Ocupa el segundo lugar.
-
Anbiócos.
6.3.
Despertar intraoperatorio
El despertar intraoperatorio (DIO) consiste en un inadecuado nivel de cons ciencia durante un procedimiento bajo anestesia general, que deja recuerdo
•
Reacciones anaflactoides. Se trata de reacciones no inmunomedia-
explícito del mismo en el paciente. Es una complicación grave que puede
das. Se produce una liberación de histamina, debido a la acción directa
acarrear importantes secuelas psicológicas.
del agente responsable sobre basólos y mastocitos. Por tanto, no precisa exposición previa. Entre los fármacos responsables de reaccio nes analactoides destacan:
Factores de riesgo
-
Propofol.
Las principales causas de DIO son las siguientes:
-
Bloqueantes neuromusculares benzilisoquinolínicos: atracurio y
•
tema de administración intravenoso, por ejemplo).
de histamina. histamina. -
Morna y meperidina.
-
Vancomicina.
Fallo en la dosicación de los fármacos o error en la técnica de admi nistración (confusión con las jeringas o mal funcionamiento del sis-
mivacurio. El cisatracurio produce una liberación mucho menor •
Cierto po de cirugías: cirugías obstétricas urgentes, por politraumasmo, cirugía cardíaca…
•
Manifestaciones clínicas
Incremento en los requerimientos farmacológicos por caracteríscas genécas propias o por inducción del metabolismo por consumo cró nico de alcohol, benzodiacepinas u otros fármacos.
Los síntomas y signos más habituales son: •
Pacientes inestables hemodinámicamente.
Afectación de piel y mucosas. Presente hasta en el 90% de la reaccio nes. Aparece rash cutáneo, eritema, urcaria, edema de mucosas…
•
•
Medidas preventivas
Afectación respiratoria. Presente en hasta el 70% de los casos en forma de broncoespasmo y estridor, pero también con tos o con -
Entre las medidas prevenvas destacan las siguientes:
gesón nasal.
•
Comprobar la adecuada administración de los anestésicos. Se
•
Afectación cardiovascular: síncope, hipotensión, taquicardia, arrit -
deberá efectuar una correcta idencación del contenido de las jerin -
mias, shock , paro cardíaco.
gas, comprobación del buen funcionamiento de respirador y sistemas
•
Afectación gastrointesnal: náuseas, vómitos, dolor abdominal o diarrea.
de infusión intravenosa, programación de alarmas para detectar de forma precoz un fallo en los sistemas, valorar la concentración alveolar mínima administrada en el caso de los agentes halogenados…
Todos estos síntomas pueden presentarse aislados o con diferente intensi dad, lo que en ocasiones puede dicultar el diagnósco. Por regla general,
•
Monitorización de la profundidad anestésica. En la actualidad existe
las reacciones analactoides son más leves y con un predominio de los
monitorización especíca para valorar la profundidad anestésica. La
síntomas cutáneos.
más ulizada es el BIS, que procesa la señal de electroencefalograa frontal mediante complejos algoritmos matemácos y proporciona un
Diagnóstico El diagnósco inicial es clínico. Una vez controlado el cuadro, se debe ini ciar el estudio inmediato del episodio. Se extraerán dos muestras sanguí -
valor adimensional que se correlaciona con la profundidad anestésica.
6.4.
Náuseas
neas (durante la primera hora y a las 2 h del inicio) en las que se analizarán los niveles de triptasa, C3, C4, C1 inhibidor y algunas IgE especícas de los agentes a los que el paciente haya estado expuesto. Los niveles de hista -
y vómitos postoperatorios
mina habitualmente no se estudiarán, debido a su rápida desaparición del
La aparición de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO) es una de las
plasma. Posteriormente, de forma diferida, se realizarán realizarán estudios para
complicaciones más frecuentes del periodo posquirúrgico. Su incidencia
determinarr los agentes causales como el Prick-test o determina o incluso la exposición a
varía en relación con los factores propios del paciente, los fármacos anes -
agentes anestésicos en quirófano de forma controlada.
tésicos usados y el po de cirugía, pudiendo ser de hasta el 80% si no se administra la prolaxis adecuada. Dichas complicaciones se asocian a un
Tratamiento
malestar importante para el paciente y podrían podría n interferir en el correcto desa rrollo de la recuperación postoperatoria, siendo responsables de producir
Ante la sospecha clínica de reacción analácca se debe:
o agravar trastornos hidroelectrolícos, hematomas del lecho quirúrgico,
•
Suspender la administración del posible fármaco causante.
dehiscencias de suturas, aumentos de presión intraocular o intracraneal...
•
Asegurar la vía aérea. Valorar la necesidad de intubación precoz (si hay
Además, supone un incremento en el consumo de recursos y en los costes
edema) y administrar O2 al 100%.
sanitarios.
•
•
Canalizar vías venosas de alto ujo y administrar uidos. Posición de Trendelenburg.
Fisiopatología del vómito
Medidas farmacológicas. La adrenalina es el fármaco de elección y debería administrarse en cuadros moderados-graves lo antes posible
Aunque no hay todavía un conocimiento preciso sobre los procesos y cir -
por vía intramuscular o intravenosa. También se pueden administrar
cuitos neuronales exactos que llevan a la emesis, se acepta la existencia
β2-agonistas, an-H1, an-H2 y/o corcoides (inicio de acción lento, se
de un “centro del vómito” que estaría situado en el bulbo raquídeo y
usan para prevenir las reacciones bifásicas).
se encargaría de procesar los esmulos recibidos y elaborar la respuesta
41
Manual CTO CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
motora. Las aferencias proceden de la mucosa gastrointesnal y la oro -
A. Profilaxis
faringe, así como de determinadas zonas del córtex cerebral, amígdala, tálamo, núcleos vesbulares y área postrema del IV ventrículo. Todo esto
Indicada en aquellos pacientes que presentan riesgo de NVPO. Se adminis-
se produce a través de la esmulación de receptores que se localizan
trarán uno, dos o más fármacos en función del número de factores de riesgo
tanto a nivel central como periférico (receptores histaminérgicos H1,
que presente el paciente (escala de Apfel). Además, en pacientes con alto
serotoninérgicos 5-HT3, NK1, dopaminérgicos D2, receptores muscaríni -
riesgo, se pueden llevar a cabo medidas de reducción del riesgo basal: uso
cos). Como resultado de estas interacciones, aparecen las náuseas y el
de propofol en lugar de gases halogenados durante la intervención, elección
reejo del vómito.
de anestesia regional si se puede, hidratación adecuada, minimizar el uso de
Factores de riesgo
opioides perioperatorios, entre otras.
B. Tratamiento
Se describen tres grandes grupos de factores asociados a la aparición de Se establecen las siguientes directrice directrices: s:
náuseas y vómitos: •
Factores relacionados con el paciente:
•
-
Edad < 50 años.
-
No fumador.
-
Género femenino: el factor de riesgo más relevante de este
•
Una alternava válida, si se está en una unidad de cuidados postope ratorio, es el uso de pequeñas dosis de propofol.
-
Uso de opioides perioperatorios. perioperatorios.
-
Anestésicos halogenados y óxido nitroso: factor más importante de este grupo.
•
Está permido readministrar un fármaco previamente usado si han pasado más de 6 horas.
Antecedentes Antecedent es de NVPO y/o cinetosis.
Factores asociados a la anestesia:
-
Se debe prescribir un aneméco de una familia diferente a los fárma cos administrados como prolaxis
• •
•
-
trón.
grupo. -
Si no se administró como prolaxis, el fármaco de elección es el ondanse
6.5.
Complicaciones pulmonares perioperatorias
Duración de la anestesia.
Factores relacionados con la cirugía: -
Abordaje laparoscópico.
Los acontecimientos adversos respiratorios son una de las complicaciones
-
Cirugía ginecológica. ginecológica.
asociadas al acto anestésico más frecuentes en el perioperatorio y conllevan
-
Cirugía mamaria.
un aumento signicavo de la morbimortalidad.
-
Cirugía ocular (en especial de estrabismo).
Fisiopatología
-
Cirugía neurológica. neurológica.
-
Cirugía abdominal.
-
Cirugía otorrinolaringológica. otorrinolaringológica.
Dichas complicaciones pueden aparecer en tres momentos diferencia dos:
Con el objevo de posibilitar la idencación de los pacientes con mayor
1.
riesgo y facilitar así una correcta prolaxis se han desarrollado múlples
Inducción anestésica: -
Riesgo de broncoaspiración por la pérdida de los reejos pro -
clasicaciones. La más usada es la escala de Apfel (1999) (Tabla 2), que
tectores de la VA, especialmente en pacientes con “estómago
clasica los pacientes en función de cuatro factores.
lleno” (cirugías urgentes en las que no se puede esperar a estar
Factores de riesgo de NVPO
Puntuación
Género femenino
1
No fumador
1
Cinetosis o antecedentes de NVPO
1
Uso de opioides postoperatorios
1
Total
0-4
-
en ayunas, obstrucción intesnal, obstetricia…). Laringoespasmo y/o broncoespasmo tras intubación (especial mente si la vía aérea es dicil).
2.
Despertar y postoperatorio postoperatorio inmediato. Las mismas que en la induc-
ción y además: -
Hipoxemia por atelectasias, hipovenlación o apnea obstrucva
-
Mala mecánica venlatoria con disminución de los volúmenes
por efecto residual de los fármacos.
Tabla 2. Escala de Apfel (1999)
por alteración de la función muscular asociada a la cirugía o por
Profilaxis y tratamiento Los fármacos más usados para el manejo de NVPO son los s iguientes: •
mal control del dolor. 3.
Periodo postoperatorio tardío. Mala mecánica ventilatoria por
Antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3. 5-HT3. El princi-
alteraciones secundarias a la cirugía, con aparición de SDRA, neu-
pal representante de esta familia es el ondansetrón, considerado el
monía…
•
patrón de referencia en el tratamiento de NVPO. Corcoesteroides: dexametasona.
•
Antagonistas Antagonist as de los receptores dopaminérgicos D2: droperidol.
•
Otros: propofol en pequeñas dosis, metoclopramida, midazolam,
Los principales factores de riesgo de complicaciones pulmonares periopera-
escopolamina transdérmica…
torias son las siguientes:
Factores de riesgo
42
Complicacioness relacionadas con la anestesia anestesia | AN 06. Complicacione
•
•
acvación del sistema simpáco que perdura durante el postoperato-
Factores relacionados con el paciente: -
Edad: mayor riesgo en pacientes ancianos.
-
Presencia de enfermedad pulmonar (EPOC, asma), especial -
•
Alteraciones hidroelectrolícas.
mente si está mal controlada.
•
Mal control del dolor postoperatorio. Puede producir hipertensión o
rio).
isquemia miocárdica por aumento del consumo de oxígeno, por ejemplo.
-
Clasicación ASA > II.
-
Insuciencia ventricular izquierda.
•
Hipoxemia o hipercapnia.
-
Tabaquismo acvo.
•
Anemia.
-
Alcoholismo crónico.
•
Hipotermia.
Tratamiento
Factores asociados a la anestesia y a la cirugía: -
Cirugía esofágica, torácica, vascular, de cabeza y cuello, bariátrica.
Se debe iniciar tratamiento sintomáco una vez idencado el problema
-
Cirugía de larga duración.
(p. ej., vasopresores y uidoterapia para hipotensión) e idencar la causa
-
Cirugía de carácter urgente.
subyacente (solucionar situaciones de acidosis metabólica o hipoxemia, o
-
Anestesia general.
valorar posibles complicaciones posquirúrgicas como el sangrado). Se debe considerar que existe un mayor riesgo de eventos isquémicos silentes debido
Estrategias preventivas
a que el paciente recibe analgesia durante el postoperatorio, entre otros. El tratamiento tratamient o farmacológico no diere del habitual.
Entre las estrategias prevenvas, se pueden citar las que siguen: •
Opmización preoperatoria: abandono del hábito tabáquico y el alcoholismo, ajuste de la medicación respiratoria, administración de suple-
6.7.
Hipotermia perioperatoria
mentos nutricionales… •
•
Venlación mecánica con criterios de protección pulmonar: volúme-
La ausencia de normotermia se ha asociado con un aumento de la morbimor-
nes corriente bajos asociados a PEEP ópma para el paciente (tras
talidad, de la estancia hospitalaria y de los costes. La hipotermia es la alteración
maniobra de reclutamiento alveolar), evitar FiO 2 altas si no se requie-
de la temperatura más frecuente en el postoperatorio y puede condicionar:
ren, hipercapnia permisiva…
•
Aparición de escalofríos, que implican un mayor consumo de oxígeno y, por tanto, riesgo de isquemia miocárdica.
Favorecer el abordaje laparoscópico frente al abierto.
•
Asegurar la correcta reversión de los bloqueantes neuromusculares.
•
Coagulopaa y, por tanto, mayor sangrado postoperatorio.
•
Protocolos de recuperación y movilización precoz del paciente,
•
Trastornos del ritmo cardíaco.
incluyendo fisioterapia respiratoria en el postoperatorio, uso de
•
Retraso en la cicatrización y aumento del riesgo de infección de la herida quirúrgica quirúrgica y del riesgo de dehiscencia de suturas.
analgesia epidural (ha demostrado su superioridad y una menor incidencia de complicaciones pulmonares frente al uso de opioi
-
des intravenosos) y de modalidades de analgesia controladas por
Etiología
el paciente. •
Valorar la necesidad de venlación mecánica no invasiva y/o invasiva.
Hay que disnguir: •
6.6.
Factores relacionados con el paciente. El riesgo de hipotermia es
mayor en niños y en pacientes de edad avanzada, y disminuye con el
Complicaciones cardiovasculares •
aumento de grasa corporal. Factores asociados a la anestesia. La anestesia neuroaxial produce un
perioperatorias
bloqueo simpáco que aumenta la pérdida de temperatura. La aneste sia general también puede condicionar vasodilatación. Administración
Entre las complicaciones cardiovasculares en el perioperatorio se incluyen
de sueros o hemoderivados fríos intravenosos.
inestabilidad hemodinámica producida por hipotensión, hipertensión o
•
Factores relacionados con la intervención quirúrgica. Lavado de cavi -
arritmias, y complicaciones por isquemia miocárdica o descompensación
dades con suero frío, insuación abdominal con dióxido de carbono
de una insuciencia cardíaca. Las más frecuentes son hipotensión e hiper -
seco y frío, exposición del campo quirúrgico…
tensión. Siempre se debe descartar que sean secundarias a un trastorno respiratorio subyacente.
Prevención
Factores de riesgo o desencadenantes
•
Constuyen factores de riesgo para la aparición de eventos cardiovasculares
•
Monitorización de la temperatura central en cirugías de larga duración.
los siguientes:
•
Uso de calentador de sueros si uidoterapia liberal o transfusión de
Uso de manta térmica (de aire forzado). Se debe iniciar antes de la inducción.
•
Comorbilidad del paciente: historia previa de enfermedad isquémica
hemoderivados.
coronaria, insuciencia cardíaca, hipertensión mal controlada… • •
Tipo de cirugía: cirugía vascular mayor, cirugía torácica, cirugía espinal… Tipo de anestesia. La anestesia intradural y la epidural producen un
6.8.
Bloqueo muscular residual
bloqueo simpáco. •
Esmulos simpácos durante la cirugía (manipulación de la VA, dolor)
Se habla de bloqueo muscular residual cuando en el postoperatorio se pro -
o situación de estrés posquirúrgico (la agresión quirúrgica produce una
duce una recuperación incompleta de la función muscular tras el uso de
43
Manual CTO CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
bloqueantes neuromusculares. Ello conlleva un aumento de las complica-
•
Posición de Trendelenbu Trendelenburg rg (Figura 2).
ciones pulmonares postoperatorias, con hipovenlación, hipoxemia, riesgo de broncoaspiración por disminución de los reejos protectores de la VA y obstrucción de ésta. Faja de seguridad
La mejor medida prevenva es una adecuada monitorización del bloqueo muscular acompañado de una reversión de este bloqueo si está indicado (T4/T1 < 0,9 en el TOF). Para ello se dispone de la neosgmina o, en el caso de haber usado rocuronio, del sugammadex.
6.9.
Delirio postoperatorio
Mesa doblada a nivel de las rodillas
Complicación que se presenta con relava frecuencia durante el periopera -
Abrazadera de seguridad
torio en pacientes ancianos, especialmente aquellos que ya presentan cierto deterioro cognivo o con mucha comorbilidad asociada. Como factores precipitantes destacan: realización de anestesia general o sedación, profundidad anestésica, uso de opioides como analgesia postoperatoria; pero también mal
Figura 2. Posición de Trendelenburg
control del dolor, desnutrición, estancia en una unidad de cuidados crícos, mal descanso nocturno, uso de sujeciones, hipoxemia o alteraciones hidroeletrolí -
•
Posición de litotomía (Figura 3).
cas. Se trata de un trastorno infradiagnoscado que puede conllevar un dete rioro cognivo permanente y cuya prevención es compleja al ser mulfac Rodillas flexionadas cómodamente
torial. Por tanto, se requiere la instauración de programas muldisciplinares que desarrollen estrategias de prevención, seguimiento y tratamiento e caces.
6.10.
Complicaciones asociadas a la postura quirúrgica
Acolchado alrededor del pie
La posición del paciente durante la cirugía es responsabilidad de todo el
Nalgas en el borde de la mesa
equipo quirúrgico, que deberá cerciorarse no sólo del acceso más fácil a las estructuras objeto de la intervención, sino también de la correcta protec ción de aquéllas suscepbles de lesionarse.
Abrazadera de seguridad
Posiciones quirúrgicas Las principales posiciones quirúrgicas son: •
Figura 3. Posición de litotomía
Decúbito supino (Figura 1). •
Los pies no cuelgan del borde
Faja de sujección
Posición en decúbito prono prono (Figura 4).
Faja de sujección
Los pies no cuelgan del borde
Abrazadera de seguridad
Figura 1. Posición de decúbito supino
Figura 4. Posición en decúbito prono
44
Complicacioness relacionadas con la anestesia anestesia | AN 06. Complicacione
•
o región declive, y aumento del espacio muerto en el pulmón o región
Posición en decúbito lateral (Figura 5). Cinta adhesiva de 10 cm ancho Toalla enrollada protegiendo plexo braquial
Faja de sujección
proclive. Alteraciones cardiovasculares. Se trata de alteraciones asociadas a la
•
abolición de los mecanismos de compensación por el uso de anestesia general o regional. Se producen cambios hemodinámicos asociados a los cambios de postura, que pueden prevenirse o migarse mediante
Almohada entre las piernas
una correcta uidoterapia y el uso de vasopresores. Lesiones nerviosas. Se deben a
•
fenómenos de compresión o esramiento esramiento -
de nervios periféricos. Un ejemplo es la lesión del plexo braquial por es ramiento debido a una posición forzada mantenida durante cierto empo. Lesiones oculares. Suelen producirse por compresión directa, aunque
•
también pueden ser secundarias a situaciones de hipoxia, hipoten sión, hipertensión, etc. En general son lesiones leves, pero en algunos Abrazadera de seguridad La pierna de abajo flexionada
casos pueden llegar a producir la ceguera de uno o ambos ojos. Lesiones musculares y cutáneas. Son debidas principalmente a meca-
•
nismos de compresión directa, especialmente en zonas con prominen cias óseas. Flanco elevado y acolchado
Lesiones arculares. Se trata de artralgias debido a posiciones en las que
•
la arculación no está en una situación de reposo. Son poco frecuentes.
Figura 5. Posición en decúbito lateral •
Posición genupectoral (Figura 6).
Soporte acolchado Faja de sujección
Preguntas
MIR
Acolchado protegiendo plexo braquial
MIR 12-13, 138
Atlas de imagen Almohada para proteger los pies y las rodillas
Abrazadera de seguridad
Figura 6. Posición genupectoral •
I deas
Posición sentada sentada (Figura 7).
Clave Cuello alineado Faja de sujección
con el tronco
De las complicaciones postoperatorias las respiratorias son las más usuales.
La hipertermia maligna es una enfermedad genética del músculo estriado esquelético que aparece tras la exposición a un agente desencadenante: succinilcolina y/o anestésico halogenado. La elevación en las cifras de CO2 espirado, taquicardia, hipertensión, sudoración, trismo y rigidez muscular generalizada son signos precoces de hipertermia maligna. La hipertermia
Acolchado ara apoyar los pies Acolchado para prevenir la tensión en las rodillas
es un signo tardío. El dantroleno es el tratamiento de elección.
Los fármacos considerados de primera línea para la profilaxis y tratamiento de las náuseas/vómitos postoperatorios son los antagonistas de los receptores de serotonina 5-HT3, la dexametasona y el droperi-
Figura 7. Posición sentada
dol.
Complicaciones Las principales complicaciones complicaciones de este po son: •
El DIO es una complicación grave por el riesgo potencial de desarrollo de secuelas psiquiátricas. El factor de riesgo más importan-
Alteración de la mecánica pulmonar. Según la posición requerida
te para su desarrollo es la dosificación insuficiente de los agentes
durante la cirugía se producen alteraciones de la relación venlación/
anestésicos.
perfusión, con aumento del efecto shunt por por atelectasias en el pulmón
45
Manual CTO CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
Se define el síndrome de Mendelson como la broncoaspiración de contenido
gástrico durante la inducción anestésica y/o intubación endotraqueal.
La monitorización del bloqueo neuromuscular es la medida más eficaz para evitar el bloqueo muscular residual. Esta situación se relaciona con una relación T4/T1 menor del 90%.
La relajación muscular residual se relaciona con un aumento de la incidencia de complicaciones pulmonares postoperatorias.
El tratamiento del bloqueo neuromuscular residual son los antagonistas de los bloqueantes neuromusculares.
C asos
Clínicos Una mujer de 32 años va a ser someda a una cirugía reparadora de mama
1) Reacción alérgica a desurano.
derecha. Es asmáca en tratamiento crónico con combinación de corcoi -
2) Episodio de hipertermia hipertermia maligna. maligna.
des y β2-inhalados, con buen control y sin agudizaciones recientes. Tras la inducción anestésica, con propofol, fentanilo fentanilo y succinilcolina, se intuba sin
3) Dosicación insuciente de agentes anestésicos, especialmente del opiáceo.
incidencias. Se opta por una técnica anestésica balanceada con desurano
4) Episodio de despertar intraoperatorio.
y remifentanilo como mantenimiento. A los 10 min del inicio de la intervención, las alarmas de los sistemas de monitorización reejan un aumento importante de los niveles de CO2 espirado y taquicardia. A la exploración la paciente está sudorosa y rígida. La causa más probable de dicha clínica es:
RC: 2
46
Manejo del dolor agudo postoperatorio
07
ORIENTACIÓN MIR Tema poco importante. Comparte conceptos con el tratamiento del dolor, que se estudia en el epígrafe Tratamiento de las complicaciones más frecuentes de Oncología médica y Paciente terminal. Una lectura comprensiva es suficiente.
El dolor postoperatorio es muy frecuente y, aunque puede ser un signo de
El alivio del dolor y su control debe ser una prioridad para todos los profe-
alerta, es intolerable que con la medicación de la que se dispone los pacientes
sionales sanitarios, para ello se dispone de una variedad de fármacos con
padezcan dolor. dolor. Hasta un 40-50% de los pacientes intervenidos presenta dolor
diferentes mecanismos de acción, que actúan a disntos niveles de la vía
grave en el postoperatorio. El objevo es realizar una detección temprana
aferente nocicepva, debiendo buscarse la mejor combinación de fármacos
del mismo, por lo que es importante preguntar y explorar adecuadamente al
y la sinergia entre ellos.
paciente para poder iniciar el tratamiento de manera precoz. De esta manera, se disminuirá la tasa de pacientes con dolor postoperatorio infratratado, se
7.2.
cia y los costes hospitalarios, y se aumentará el grado de sasfacción de los pacientes.
Estrategia de tratamiento
El tratamiento del dolor postoperatorio se basa en el conocimiento de las bases siológicas de la transmisión del impulso doloroso y de dónde y cómo
En el manejo del dolor postoperatorio es de gran importancia el tratamiento farmacólogico. Tanto en el periodo intraoperatorio como en el postoperato-
actúan los fármacos empleados, realizando un tratamiento del mismo indivi-
rio, se dispone de monitorización del paciente y accesos venosos periféricos
dualizado en cada caso. El objevo es administrar la menor dosis de fármacos
y en ocasiones centrales, así como de catéter epidural si la intervención pre-
necesaria para obtener una adecuada analgesia, y así minimizar la aparición
cisa de su colocación. Es por esto que las vías de administración más uli -
de efectos secundarios. La analgesia debe administrarse en un régimen mul-
zadas son la intravenosa y la epidural. Los fármacos que mayoritariamente
modal, con la combinación de fármacos y diferentes vías de administración
se administran por vía intravenosa son los opiáceos y los AINE (MIR 10-11,
de los mismos.
127). Por vía epidural se administran anestésicos locales, con o sin opiáceos.
7.1.
depresivos, anconvulsivantes o miorrelajantes que en ocasiones pueden
contribuirá a una movilización y recuperación precoz, se disminuirá la estan-
Fisiopatología
Existen fármacos adyuvantes como los corcoides, anespasmódicos, an ser de ulidad.
El dolor agudo postoperatorio se dene como un dolor de inicio reciente, duración limitada y que aparece como consecuencia de la esmulación de
Modalidades de analgesia
los receptores nocicepvos de los disntos tejidos y órganos, como resul tado de la intervención quirúrgica o por lesión directa de bras nerviosas.
Independientemente de la vía de administración, los fármacos pueden
En ocasiones, al dolor nocicepvo (somáco/visceral) se añade cierto com-
administrarse de diversas formas:
ponente neuropáco, pero su incidencia es mucho menor, siendo el dolor
•
neuropáco más caracterísco del dolor crónico.
Bolos. Se
administra una dosis pequeña del fármaco en un momento
determinado, se pueden denir intervalos de empo ajustados a la vida media de los fármacos.
Ante la agresión de la cirugía, se liberan mediadores inamatorios (sustancia P,
•
prostaglandinas, serotonina y acelcolina) que provocan esmulación de los receptores nocicepvos. El impulso doloroso viaja posteriormente al
Perfusión connua. Se administra fármaco de manera connua, logrando un efecto analgésico mantenido.
•
Analgesia controlada por el paciente o PCA. En PCA. En esta modalidad es
asta dorsal de la médula espinal, donde se lleva a cabo la sinapsis con la
el paciente quien, a demanda, se a dministr dministra a la analgesia, siendo para
segunda neurona, que cruza al lado opuesto de la médula y asciende a
ello necesaria su colaboración (con buen nivel de consciencia y ade-
través del haz espinotalámico hasta el sistema recular ascendente y el
cuado nivel cognivo). Esta modalidad permite un ajuste más indivi -
tálamo. El procesamiento del esmulo doloroso, respecto a su signicado
dual y un aumento en el grado de sasfacción del paciente al senr el
y localización, se realiza posteriormente a nivel de la corteza somatosen-
controll de la situación; además, se ha demostrado una reducción de la contro
sorial.
dosis global administr administrada ada (Figura 1). •
Infusión connua con PCA. Se administra una perfusión basal de
Su caracterísca más destacada es que presenta una intensidad máxima en
fármaco de manera connua y además pueden administrarse bolos.
las primeras 24 h y disminuye progresivamente. En ocasiones el dolor puede persisr y presenta picos de intensidad (siendo necesario descartar compli -
En comparación con la PCA ofrece ventajas en cuanto al control analgésico durante el sueño y una disminución del número de bolos. Sin
caciones como infección, dehiscencia de suturas…), también puede llegar
embargo, se asocia a un mayor consumo total de analgésico y a un
a cronicarse si permanece en el empo, siendo el manejo de este po de
mayor riesgo de depresión respiratoria en el caso de la ulización de
dolor diferente y de mayor complejidad.
opiáceos (Figura 2).
47
Manual CTO CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
trar bolos a demanda únicamente, cuando el dolor es moderado. Por ejemplo: ritmo de infusión basal del opiáceo (1 mg/h de morna), bolo (1 mg), el empo de bloqueo hasta el siguiente bolo (10 min) y una dosis máxima por intervalo de empo (30 mg morna/4 h). El fentanilo es un opiáceo 100 veces más potente que la morna, actúa más rápido que ésta y su vida media es menor. Su uso también es frecuente en el manejo del dolor postoperatorio. Existen otros
opiáceos como la pedina (muy úl en el temblor postoperatorio), el •
remifentanilo y el sufentanilo, pero su uso es mucho menor. AINE. Generalmente se administran combinados con opiáceos para conseguir sinergias entre ellos, aumentando así la potencia de ambos y disminuyendo los requerimientos de cada uno por separado, con el resultado de una mejora en el control analgésico.
B. Vía B. Vía epidural Es necesario disponer de un catéter epidural, que suele colocarse antes de la intervención en condiciones de asepsia en el mismo quirófano, ofre-
ciendo así la ventaja de poner ulizarlo también en el intraoperatorio, lo
Figura 1. Bomba de PCA intravenosa
que disminuye los requerimientos de fármacos analgésicos intravenosos durante la intervención y también en el postoperatorio. El espacio interver-
tebral en el que se coloca el catéter epidural depende del nivel analgésico/ anestésico que se desee obtener en función del po de procedimiento a realizar, siendo muy úl su colocación en cirugía abdominal abierta, cirugía torácica, cirugía de miembros inferiores (ortopédica: p. ej., en prótesis de rodilla) y obstetricia; obstetricia; y según el po de paciente: patología pulmona pulmonarr (EPOC, brosis pulmonar o resección pulmonar), obesidad mórbida y pacientes con elevado riesgo anestésico.
Cuando se coloca un catéter epidural, hay que testarlo para asegurar su correcta colocación y descartar su malposición intravascular o intradural, para lo que se realizará una dosis test con anestésico local con adrenalina.
Los fármacos ulizados son: Anestésicos locales. Se pueden administrar en bolo o en perfusión • connua. Los más ulizados son bupivacaína, l evobupivacaína y ropivacaína. El objevo es un bloqueo s ensivo y nocicepvo sin excesivo bloqueo motor. Es necesario tener bien monitorizado al paciente en búsqueda de la aparición de efectos adversos o complicaciones de la técnica, como excesivo bloqueo motor, control analgésico insu-
ciente, hipotensión, náuseas o vómitos, inyección intravascular o signos de infección. En ocasiones, si el bloqueo analgésico es incom-
pleto y/o parcheado, debido a la lateralización del catéter epidural (alternancia de dermatomas anestesiados con dermatomas que
Figura 2. Bomba de PCA epidural
manenen sensibilidad), puede ser úl combinar la vía epidural con una PCA de opiáceo intravenosa.
A. Vía A. Vía intravenosa
•
Opiáceos. Pueden administrarse dosis bajas de opiáceos junto con los anestésicos locales por el catéter epidural, buscando así sinergia entre
Los fármacos que se administran por esta vía son principalmente los si-
los dos, de tal manera que disminuyen los requerimientos de ambos
guientes:
por separado y se aumenta la potencia analgésica. Los más ulizados
•
Opiáceos. Presentan un inicio de acción rápido y un efecto potente en
son la morna y el fentanilo. Un efecto adverso pico de la adminis -
el control del dolor.
tración neuroaxial (intradural o epidural), y más frecuente que con la
La morna es el más ulizado en el dolor postoperatorio, actúa rápido
administración parenteral del opiáceo, es el prurito. Tras la administra-
y no ene techo terapéuc terapéuco; o; son los efectos efectos secundarios los que limitan la dosis. Se dispone de bombas de perfusión intravenosa (PCA)
ción neuroaxial de opioides y, sobre todo, en el caso de la morna, hay que vigilar al paciente hasta 24 h después porque puede producirse
con disntos modos de programación. Ante un dolor moderado-grave
una depresión respiratoria diferida.
habitualmente se administra una infusión basal connua más bolos de rescate a demanda del paciente. También existe la opción de adminis-
•
Otros fármacos. Son múlples los fármacos administrados por vía epidural: ketamina, meperidina, alfentanilo, hidromorfona, clonidina…
48
07. Manejo del dolor agudo postoperatorio postoperatorio | AN
C. Bloqueos nerviosos periféricos y de plex plexos os nervio nerviosos sos
D. Vía Vía oral D. Esta vía se uliza principalmente en el dolor leve-moderado. Se pueden
La anestesia regional consistente en el bloqueo selecvo de nervios periféri-
administrar analgésicos como el paracetamol o el metamizol, AINE como
cos o plexos nerviosos está en auge, ene un papel importante y es de gran
ibuprofeno y dexketoprofeno u opiáceos como codeína o tramadol.
ulidad en el periodo postoperatorio de determinados procedimientos. Preguntas
Sobre todo, se aplica en traumatología (cirugía de miembro superior e infe -
MIR
MIR 10-11, 127
rior), cirugía mayor ambulatoria, cirugía pediátrica… Los bloqueos nerviosos enen una duración variable, dependiendo del anestésico local adminis trado y de si se deja colocado un catéter para connuar administrando anestésicos en el postoperatorio y aumentar así la duración de la analgesia/ anestesia.
Atlas de imagen
Estas técnicas se llevan a cabo con neuroesmulación y bajo control eco gráco de las estructuras nerviosas. Mejoran notablemente el control anal gésico en el postoperatorio y disminuyen los requerimientos de fármacos administrados administrad os por vía intravenosa. Los bloqueos nerviosos, como todo pro-
cedimiento invasivo, enen sus indicaciones, contraindicaciones y complicaciones.
I deas
C l av e
La detección precoz del dolor postoperatorio y el manejo adecuado del
La analgesia controlada por el paciente (PCA), tanto por vía intravenosa como por vía epidural, es la modalidad de analgesia a nalgesia postoperatoria más
mismo disminuyen la morbimortalidad perioperatoria.
adecuada en los casos de dolor posquirúrgico moderado y grave.
La base del tratamiento del dolor postoperatorio es el tratamiento farmacológico. El objetivo es conseguir una adecuada analgesia con la mínima
La anestesia regional consistente en bloqueo de nervios periféricos o
dosis de fármacos posible, minimizando la aparición de efectos secunda-
plexos nerviosos permite disminuir la administración de fármacos intra-
rios. Para ello, se combinan varios tipos de fármacos y vías de administra-
venosos, y su práctica se encuentra en claro aumento.
ción. En el manejo del dolor agudo postoperatorio las vías de administración más adecuadas son la intravenosa y la epidural.
49
Profilaxis antibiótica quirúrgica
08
ORIENTACIÓN MIR Tema poco importante relacionado con el capítulo de antibióticos de Enfermedades infecciosas, donde se encontrará de forma más extensa el espectro de los distintos antibióticos y el de las complicaciones postoperatorias de la cirugía general.
La prolaxis anbióca quirúrgica perioperatoria se uliza para prevenir
•
Infección coexistente en otro foco distante de la incisión quirúrgica.
la infección del sio quirúrgico. Se dene como la infección que ocurre en
•
Estancia preoperatoria prolongada.
la incisión quirúrgica o cerca de ésta, dentro de los 30 días posteriores al
•
Colonización bacteriana (comoS.aureusnasal).
acto quirúrgico, o de los 90 días posteriores si existe implante de material protésico. Las del sio quirúrgico son las infecciones más comunes y costosas asociadas a la asistencia sanitaria.
8.2.
8.1.
(Tabla 1 y Tabla 2)
Tipos de intervenciones quirúrgicas
Recomendaciones generales Recomendaciones de profilaxis antibiótica perioperatoria perioperatoria 1.
a la incisión quirúrgica, para opmizar los niveles plasmácos en el momento de la incisión. La inducción anestésica anestésica es uno de los momentos
En función del grado de contaminación microbiana esperada durante la ciru
-
gía y, por tanto, con la tasa de infección del sio quirúrgico posterior, los dis •
más recomendables para iniciar la administración.
-
2.
ntos pos de intervenciones quirúrgicas se clasican en: Limpia (riesgo de infección de la herida quirúrgica del 1-5%, sin pro-
3.
laxis anbióca). Cirugía programada sin pérdida de asepsia quirúrgica, el tejido a intervenir no está inamado, no hay traumasmo previo y no
•
La dosis de anbióco debe ser suciente como para obtener unos nive nive
-
4.
Para asegurar dichos niveles plasmácos durante toda la intervención, se debe reper la dosis de anbióco si la intervención excede de dos
Limpia-contaminada (riesgo de infección del 5-15%, sin prolaxis an-
semividas de eliminación del anbióco o en cirugías con sangrado
bióca). Se accede a cavidades con microorganismos, pero sin verdo sig bióca). Se
abundante (> 1.500 ml). También se efectuará en pacientes que tengan
-
nifcavo (se accede a la VA, tracto digesvo, genital o urinario); o bien en
una semivida de eliminación más corta (p. ej., grandes quemados). En
intervenciones muy traumácas sobre tejidos exentos de microorganismos.
pacientes con semividas de eliminación alargadas (p. ej., insuciencia
Contaminada (riesgo de infección del 15-25%, sin prolaxis anbióca).
renal), deben administrarse de forma más retardada.
Cirugía con apertura de una víscera (tracto digesvo o urológico) con
5.
El anbióco empleado debe ser coste-efecvo coste-efecvo,, segur seguro, o, con una far
-
macocinéca adecuada y bactericida para la mayoría del espectro
derramamiento de su contenido (como cirugía colorrectal); tejido a inter
-
•
La vía intravenosa es la de elección de administración del anbióco. les plasmácos adecuados mientras la herida quirúrgica esté abierta.
se accede a ninguna víscera (respiratoria, digesva, genital o urinaria). •
La administració administración n del anbióco debe realizarse en los 60 min previos
venir con inamación aguda no purulenta; heridas traumácas recientes
microbiológico encontrado en la herida quirúrgica. La cefazolina (cefa
(< 4-6 h).
losporina de primera generación) es el anbióco de elección para la
Sucia (riesgo de infección del 40-60%, sin prolaxis anbióca).
mayor parte de las intervenciones quirúrgicas. En pacientes alérgicos a
Tejido a intervenir con pus o necróco; perforación de una víscera
-
•
Edad superior a 65 años.
•
Duración prevista de la cirugía superior a 2 h.
β-lactámicos, puede emplearse vancomicina o clindamicina. En algunos casos, debe añadirse otro anbióco acvo frente a los gramnegavos. gramnegavos. En pacientes colonizados por Staphylococcusaureus resistente a me cilina (SARM) está indicado el uso de vancomicina en la pauta de pro laxis anbióca, e incluso la descontaminación previa a la cirugía si esto fuese posible. Esta pauta es adaptable según los protocolos de cada centro, dependiendo de la prevalencia que exista de colonización por ciertos microorganismos. Generalmente, reper dosis de anbióco para prolaxis no está indi cado (excepto en los casos ya señalados), debido a que no está demos trada una mayor ecacia al reper dosis. Siempre que no haya otra indicación, la dosis será única, y en todo caso, no está recomendada
•
Si está prevista la colocación de material protésico.
una duración superior a 24 h tras la nalización del acto quirúrgico.
(tracto digesvo o urológico). Heridas traumácas de más de 4-6 h de 6.
evolución sin tratamiento.
-
-
La prolaxis anbióca quirúrgica no está indicada en la cirugía sucia, ni según algunos protocolos en la contaminada, pues en este caso debe efec
-
tuarse tratamiento anbióco especíco para la infección existente, pero no
7.
prolaxis. Pero está claramente indicada en la cirugía limpia-contaminada. Al contrario, en la cirugía limpia no se requiere prolaxis anbióca, excepto en los siguientes casos (cuando se cumple cualquiera cualquiera de ellos):
•
•
8.
-
-
Si se prevé la necesidad de transfusión. Factores de riesgo adicionales en el paciente: obesidad (> 20% IMC
En pacientes con patología valvular cardíaca y riesgo de endocardis infecciosa,
ideal), diabetes, estado nutricional deciente, inmunodepresión (tra
-
no está indicada la prolaxis perioperatoria de la herida quirúrgica, sino que
tamiento con corcoides u otros fármacos inmunosupresores), cirrosis
deben aplicarse los protocolos especícos para la prevención de endocardis
hepáca, insuciencia renal…
bacteriana.
50
quirúrgica | AN 08. Profilaxis antibiótica quirúrgica
Tipo de cirugía
Antibiótico de elección
Alergia a β-lactámicos
Cirugía cardíaca
Cefazolina 2 g i.v.
Vancomicina 15 mg/kg ± gentamicina 240 mg i.v.
Cirugía vascular
Cefazolina 2 g i.v.
Vancomicina 15 mg/kg ± gentamicina 240 mg i.v.
Cirugía torácica
Cefazolina 2 g i.v.
Vancomicina 15 mg/kg ± gentamicina 240 mg i.v.
Cefazolina 2 g i.v.
Vancomicina 15 mg/kg ± gentamicina 240 mg i.v.
Trauma penetrante penetrante
Cefotaxima Cefota xima 1 g + metr metronidaz onidazol ol 500-1.500 500-1.500 mg i.v.
Clindamicina 900 mg + cotrimoxa cotrimoxazol zol i.v.
Cirugía a través de senos paranasales o mucosas
Amox Amoxic icil ilin inaa-ác ácid ido o cla clavu vulá láni nico co 2 g i.v i.v
Cl Clin inda dami mici cina na 90 900 0 mg mg + gent gentam amic icin inaa 240 240 mg i.v.
Neurocirugía
Colocación shunt
Craneotomía
Cirugía maxilofacial y otorrinolaringológica
Amox Amoxic icil ilin inaa-ác ácid ido o ccla lavu vulá láni nico co 2 g i.v i.v..
Cl Clin inda dami mici cina na 900 900 mg mg + g gen enta tami mici cina na 240 240 mg mg ii.v .v..
Cefazolina 2 g o amoxicilina-ácido clavulánico 2 g i.v.
Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg i.v.
Colecistectomía Colecistectom ía abierta o laparoscópica
Cefazolina 2 g o amoxicilina-ácido clavulánico 2 g i.v.
Clindamicina 900 mg + gentamicina 240 mg i.v.
Mastectomía Herniorrafia Implantes mamarios
Cefazolina 2 g i.v.
Vancomicina 15 mg/kg i.v.
Trasplante Trasplant e hepático
Ampi Ampici cili lin na 1 g + cef cefota otaxima xima 1 g i.v.
Vancom comicin cina 15 15 m mg g/kg /kg + aztreo treona nam m 1 g i.i.v.
Cirugía ginecológica y obstétrica
Cesárea (urgente o tras > 6 h de rotura de bolsa) Histerectomía Aborto en 1.er o 2.º trimestre
Cefazolina 2 g i.v.
Clindamicina 900 mg o metronidaz Clindamicina metronidazol ol 500-1.500 mg + gentamicina 240 mg i.v.
Ci Ciru rugí gía a uroló urológi gica ca
Pr Pros osta tate tect ctom omía ía
Ceftriaxona 1 g i.v.
Levofloxacino 500 mg i.v.
Plastias vesicales
Amo Amoxi xici cili lin na -á -áci cid d o cla clavu vullá n nic ico o 1 g i.v.
Levofl evoflo oxacin cino 5 500 00 mg ii.v .v..
Trasplante renal Trasplante Nefrectomía Implantación material protésico (pene, esfínter vesical)
Cefazolina 2 g i.v.
Vancomicina 15 mg/kg + gentamicina 240 mg i.v.
Cirugía ortopédica y traumatológica traumatológica
Cefazolina 2 g i.v.
Vancomicina 15 mg/kg + gentamicina 240 mg i.v.
Cirugía oftalmológica
Cefuroxima 1 mg en en cá cámara aan nterior
Linezolid i.i.v.
Cirugía general y digestiva
Ap Apen end dicec icecttomía
Cir iru ugí gía a cco olorr lorre ectal ctal o ileal
Biop Biopsi sia a pr pros ostá táti tica ca ttra rans nsre rect ctal al
Doxiciclina 100 mg v.o. en caso de aborto (además de una nueva dosis de doxiciclina 200 mg v.o. tras la cirugía)
Tabla 1. Pauta recomendada de profilaxis antibiótica perioperatoria dependiendo del tipo de cirugía Antimicrobiano
Dosis
Inicio de de ad administración
Amoxicilina-ác. clavulánico
2 g i.v.
60 min antes de la incisión quirúrgica
Ampicilina
1 g i.v.
60 min antes de la incisión quirúrgica
Aztreonam
1 g i.v.
60 min antes de la incisión quirúrgica
Cefazolina
2 g i.v.
60 min antes de la incisión quirúrgica
Cefonicida
2 g i.v.
60 min antes de la incisión quirúrgica
Cefotaxima/ ceftriaxona
1 g i.v.
60 min antes de la incisión quirúrgica
Cefoxitina
2 g i.v.
60 min antes de la incisión quirúrgica
Cefuroxima
1,5 g i.v.
60 min antes de la incisión quirúrgica
Clindamicina
900 900 mg mg ii.v .v..
60 min antes ntes de la la in inci cisi sió ón qu quir irúr úrg gic icaa
Gentamicina
240 240 mg mg ii.v .v..
60 min antes ntes de la la in inci cisi sió ón qu quir irúr úrg gic icaa
Levofloxacino
500 500 mg mg i.v i.v..
60-1 60-120 20 mi min n ant antes es de la in inci cisi sión ón qu quir irúr úrgi gica ca
Metronidazol
500-1.500 500-1 .500 m mg g i.v i.v..
60 min antes antes de la inci incisión sión quirú quirúrgi rgica ca
Teicoplanina Teico planina
600 600 mg mg ii.v .v..
60 min antes ntes de la la in inci cisi sió ón qu quir irúr úrg gic icaa
Vancomicina
15 mg/ mg/kg kg i.i.v. v.
60-1 60-120 20 min min ante antess de de la in inci cisi sión ón quir quirúr úrgi gica ca
Tabla 2. Dosis de antibióticos recomendadas en la profilaxis perioperatoria
Preguntas
MIR
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Atlas de imagen
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Manual CTO CTO de Medicina y Cirugía, 11.ª edición
I deas
Clave
Las intervenciones quirúrgicas se clasifican según el riesgo de infección del sitio quirúrgico sin profilaxis antibiótica en: cirugía limpia (1-5%), cirugía limpia-contaminada (5-15%), cirugía contaminada (15-25%) y cirugía sucia (40-60%).
La dosis debe ser suficiente para obtener niveles plasmáticos elevados, y bactericida. El antibiótico elegido se administra en dosis altas y tiene que ser activo para la mayoría de los microorganismos encontrados en la herida quirúrgica, según cada intervención.
La administración de antibioticos para la profilaxis perioperatoria se debe realizar al menos 60 min antes del inicio de la cirugía, por vía intravenosa. Comúnmente, un momento adecuado es la inducción anestésica.
La cefazolina (cefalosporina de primera generación) es el antibiótico de elección para la mayor parte de las intervenciones quirúrgicas. En pacientes alérgicos a β-lactámicos, puede emplearse vancomicina o clindamicina. clindamicina.
La profilaxis se debe realizar en dosis única (salvo excepciones) y, en todo caso, nunca se debe prolongar durante más de 24 h.
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Bibliografía
B i bl i o g ra fí a
Anderson DJ, Sexton DJ. Antimicrobial prophylaxis for prevention of surgical site infection in adults. Uptodate, April 2017.
Bready L, et L, et al. Toma de decisiones en anestesiología, anestesiología, 4.ª 4.ª ed. Elsevier, 2008.
Butterworth JF, Mackey DC, Wasnick JD. Morgan & Mikhail’s Clinical Anesthe-
Grupo CTO. Manual de Anestesiología. 10.ª ed. Madrid. C TO Editorial, 2017.
Heitmiller ES, Schwengel D. Manual Johns Hopkins de anestesiología. Elseanestesiología. Elsevier, 2011.
Llau JV, et al. Manejo de los anticoagulantes de acción directa en el periodo perioperatorio y técnicas invasivas. Rev Esp Anestesiol Reanim 2012; Reanim 2012; 59: 321330.
siology, 5.ª ed. McGraw-Hill, 2013.
Chestnut D, Abram SE, et al. Year Book of Anesthesiology and pain management 2010. Mosby, 2010.
Guías ACC/AHA 2014 de estudio y manejo cardiovascular perioperatorio en cirugía no cardíaca.
Guías ASA 2011 de ayuno perioperatorio.
Miller R. Anestesia, R. Anestesia, 8.ª edición. Elsevier, 2015.
Uptodate in Anesthesia and analgesia. analgesia. http://www.uptodate.com/home/ clinicians/specialties/surgery.html
53
ISBN: 978-84-17861 978-84-17861-50-6 -50-6
IS ISBN BN:: 97 9788-84 84-1 -178 7861 61-7 -711-1 1
IS ISBN BN:: 97 9788-84 84-1 -178 7861 61-7 -766-6 6
