ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA - Apresentação

 ANESTESIA TOTAL INTRAVENOSA 

GRADUANDA GRADUANDA:: Marilia de Medeiros Augusto Augusto SUPERVISOR: Prof. Dr. Ricardo Guilherme D·O. de C.  Vilani ORIENTADORES: M. V. Jackson Luís Lemos e Prof. P rof. Dr. Stélio Stélio Pa

Lou ir Lu

INTRODUÇÃO 

O que é? 

Indução/Manutenção Fármacos Intravenosos: Hipnose, Amnésia, Relaxamento Muscular e  Analgesia

 Amplamente discutida em Medicina e atualmente em Medicina Veterinária





Introdução de novos fármacos de início de ação rápido e curta duração (Propofol, 1970)

INTRODUÇÃO 

O que é? 

Indução/Manutenção Fármacos Intravenosos: Hipnose, Amnésia, Relaxamento Muscular e  Analgesia

 Amplamente discutida em Medicina e atualmente em Medicina Veterinária





Introdução de novos fármacos de início de ação rápido e curta duração (Propofol, 1970)

TIVA X ANESTESIA

INALATÓRIA 

Estabilidade Hemodinâmica;



Resposta Adrenérgica ao Estímulo Cirúrgico;



Poluição Ambiental e do Centro Cirúrgico;



Sistemas de Utilização e Equipamentos;

TIVA X ANESTESIA

INALATÓRIA 

Controle Independente de Fármacos; 

 Ajuste de hipnose e analgesia separadamente



Independência de Vias Aéreas;



Recuperação Anestésica;

 Adequação a diversos procedimentos;



DESVANTAGENS DA TIVA 

Cateterização de dois vasos sanguíneos distintos; 



Um para a TIVA e outro para fluidoterapia

Um dispositivo para cada fármaco infundido;

  Variação Individual dificuldade em estabelecer concentrações plasmáticas ideais;



DESVANTAGENS DA TIVA  Ausência de método confiável para mensuração de concentrações plasmáticas dos fármacos;



 Avaliação da profundidade do plano anestésico;







Reflexos oculares e rotação/centralização do globo ocular

Nefropatas e Hepatopatas (?)

TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO 



Bolus

ou bolus intermitentes: ´picosµ e ´valesµ;

Infusão contínua: gotejamento em equipo ou bombas de infusão; 

Concentrações plasmáticas constantes

TÉCNICAS DE ADMINISTRAÇÃO

SISTEMAS DE INFUSÃO CONTÍNUA 

Gotejamento em equipo;



Sistemas Closed Loop





Bomba de Infusão de Equipo ou Peristáltica;



Bomba de Infusão de Seringa;

Sistema Open Loop 

Bombas de Infusão Alvo-Controlada (TCI);

Bomba de infusão de equipo específico Bomba de infusão volumétrica universal

Bomba de infusão de seringa

Bomba de infusão alvocontrolada

INFUSÃO CONTÍNUA ALVOCONTROLADA 





Bombas de infusão dotadas do modelo farmacocinético dos agentes anestésicos; Manutenção da concentração plasmática dos fármacos em sua biofase; Modelos Farmacocinéticos: 

Compartimental ² 3 compartimentos

MODELO TRICOMPARTIMENTAL DISTRIBUIÇÃO E REDISTRIBUIÇÃO

 V2

 V1

 V3

 VELOCIDADE DE ACESSO AO SÍTIO EFETOR

ESCOLHA DOS AGENTES ANESTÉSICOS 

Início de ação rápido e curta duração



Sem efeito cumulativo



Hipnóticos e Analgésicos

ESCOLHA DOS AGENTES ANESTÉSICOS 

Conceitos: 

 Volume de distribuição



Ke0



Clearance



Steady State

ESCOLHA DOS AGENTES ANESTÉSICOS  Agentes Hipnóticos:





Propofol, Etomidato

 Agentes Analgésicos:



  

Fentanil, Alfentanil, Sufentanil e Remifentanil MLK (Morfina, Lidocaína e Cetamina) FLK (Fentanil, Lidocaína e Cetamina)

PRINCIPAIS F ÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA 

Propofol (1970): 

Hipnótico mais utilizado;

Mecanismos de ação: - Depressão do SNC - Da PIC e do fluxo sanguíneo cerebral - GABA ² potencialização ou mimetização dos efeitos 



Farmacocinética: - Ke0 curto = rápido início de ação; - Rápida distribuição para tecidos periféricos; - Rápido clearance do compartimento central; - Meia-vida de eliminação: 4-24 horas volume de distribuição para o terceiro compartimento;

grande





 Alta ligação a proteínas plasmáticas (90%) e alto volume de distribuição Metabolismo: hepático - hidroxilação mediada pela Citocromo P450; sítios extra-hepáticos



Rápido retorno anestésico;



Recuperação anestésica tranquila;





 Ausência de náuseas e vômitos; Síndrome da Infusão do Propofol;

PRINCIPAIS F ÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA 

Etomidato (1965): 



 Ação hipnótica de curta duração; Estabilidade hemodinâmica;

Mecanismo de ação: - Potencialização do GABA - Supressão Adrenal: 11b - Hidroxilase - Contrações musculares tônico-clônicas 



Farmacocinética

-

Tempo de hipnose e recuperação dependem da dose empregada;

-

Meia-vida de eliminação: 2,9 a 5,3 horas;





 Apnéia mais prolongada do que com propofol; 75% de ligação a proteínas plasmáticas e alto volume de distribuição



Metabolismo hepático ² hidrólise do éster



Metabolismo extra-hepático ² esterases plasmáticas



Náuseas e vômitos pós-operatórios



Dor à administração, flebites, etc.



Nunca utilizar como agente único! Sempre associar benzodiazepínico ou opióide

PRINCIPAIS F ÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA 

Fentanil, Remifentanil*, Alfentanil e Sufentanil:  Agonistas µ - corno dorsal da medula espinhal



Maior potência analgésica do que a morfina  Depressão respiratória e bradicardia  Alto volume de distribuição  Lipossolúveis  Rápido início de ação  Curta duração  Metabolismo hepático; eliminação renal 

*Metabolismo por esterases plasmáticas

PRINCIPAIS F ÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA 

Cetamina:  Anestésico dissociativo  Mecanismos de ação: - Bloqueio de receptores muscarínicos centrais - Potencialização do GABA - Depressão de córtex e tálamo; estimulação do hipocampo e sistema límbico (dissociação) 

 Ação analgésica: - receptores opióides (µ) - antagonismo de receptores NMDA (nocicepção ² medula espinhal) 









Em torno de 40% de ligação a proteínas plasmáticas Metabolização hepática: N-Metilação (30% de atividade)

Norcetamina

Efeitos adrenérgicos ² estimulação cardiovascular Tempo e recuperação anestésicos dependem da dose empregada



Dose analgésica é menor do que dose anestésica



Em infusão contínua, utilizada para analgesia



Eliminação renal

PRINCIPAIS F ÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA 

Lidocaína:  

 Anestésico local Propriedades analgésicas ² IV (ação multimodal)

Mecanismos de ação: - Bloqueio de canais de Na + - Interação com receptores e vias de transmissão nociceptivas 



Redução da dose do anestésico geral utilizado



Efeito antiarrítmico ² redução da velocidade de condução







 Alta lipossolubilidade Biotransformação hepática = N-desalquilação Terapia analgésica suplementar à anestesia geral redução da dose do anestésico utilizado

PRINCIPAIS F ÁRMACOS UTILIZADOS EM TIVA 

Morfina: 

Grande afinidade por receptores µ

-

Corno dorsal da medula espinhal



Efeito emético



Depressão respiratória

administração IV ² liberação de Histamina -  Administrar de forma lenta e em diluição 



 Atravessa barreira hematoencefálica



Em torno de 30% se liga a proteínas plasmáticas



Rápida redistribuição parar tecidos periféricos





Metabolização hepática: conjugação com ácido glicurônico Eliminação renal

MLK E FLK   Associação de Morfina ou Fentanil a Lidocaína e Cetamina para infusão contínua





Incrementar analgesia trans e pós-operatória



Diminuir dose de anestésicos gerais



Complementaridade ² utilização de doses baixas



MLK é mais utilizado no pós-cirúrgico



FLK requer monitoração constante

CONCLUSÃO  A técnica possui várias vantagens e é uma alternativa a anestesia inalatória.





Mais estudos precisam ser desenvolvidos sobre farmacocinética, utilização de fármacos, infusões alvo-controladas, etc.

RELATÓRIO DE ESTÁGIO CURRICULAR OBRIGATÓRIO

Serviço de Anestesia Móvel ² MV Jackson Luís Lemos Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinária da FMVZ ² Unesp/Botucatu

OBJETIVOS DO ESTÁGIO 

Objetivo Geral: 



aprimorar e adquirir mais conhecimentos teóricos e práticos na área de Anestesiologia Veterinária, com a oportunidade de acompanhar duas realidades e rotinas distintas.

Objetivos específicos: 

 Acompanhar diversos procedimentos anestésicos, elaboração de protocolos, conhecimentos fisiológicos e farmacológicos, monitoração anestésica, prática hospitalar

SERVIÇO DE ANESTESIA MÓVEL 

30/08/10 ² 01/10/10, total de 184 horas;



Centro Médico Veterinário VetSan



Clínica Veterinária Gross



Clíniva Veterinária Pedigree



Total de 35 procedimentos

Fotografia do Centro cirúrgico da VetSan

Fotografia do Centro cirúrgico da Gross

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES Preparo de material  Exame físico  Avaliação de exames pré-operatórios  Discussão de protocolos  Cálculo de doses  Administração de fármacos  Monitoração  Preenchimento de ficha anestésica  Períodos de estudo 

C ASUÍSTICA  Número de procedimentos anest ésicos acompanhados durante o per ío   do de estágio realizado com o serviço de anestesia m óvel no Centro M édico Veterinário VetSan e nas clí nicas veterinárias Gross e Pedigree. Quadro 1

Estabelecimento

Nº de Procedimentos

Centro Médico Veterinário VetSan

16

Clínica Veterinária Gross

11

Clínica Veterinária Pedigree

8

C ASUÍSTICA Gr áfico 1

 Distribuição dos procedimentos anestésico acompanhados nas clí nicas VetSan, Gross e Pedigree, durante o per ío   do de estágio curricular obrigatório.

30.00%

28.50%

25.00% 20.00% 15.00% 10.00%

11.40% 8.50% 5.70% 5.70% 5.70% 5.70% 5.70%

5.00% 0.00%

2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.80% 2.8 0% 2.8 0% 2.8 0% 2.80% 2.80% 2.8 0% 2.8 0% 2.80%

C ASUÍSTICA Gráfico 2 ² Distribuição da Idade dos pacientes submetidos a procedimentos

anestésicos nas clínicas veterinárias VetSan, Gross e Pedigree no período de 30 de agosto à 01 de outubro

1 11

2

1 0-6 meses 10

6 meses- 1 ano 1 - 3 anos 3 - 6 anos 6 - 9 anos

10

mais de 9 anos

C ASUÍSTICA  Classificação do risco anestésico dos pacientes que passaram por procedimento anestésico no serviço de anestesia móvel. Quadro 3

Risco Anestésico

Quantidade I

9

II

14

III

11

IV

1

V

C ASUÍSTICA  Fármacos utilizados na MPA, Indução e Manutenção Anestésicas pelo M V Jackson Luí s Lemos no per í odo de 30 de agosto a 01 de outubro de 2010. Quadro 5

MPA

Fármacos

nº de animais

Fármacos

nº de animais

Fármacos

nº de animais

Acepromazina

23

Propofol

34

Isoflurano

30

Meperidina

23

Midazolam

33

Fentanil

21

Morfina

7

Fentanil

34

MLK

5

Butorfanol

2

Cetamina

5

Propofol

4

Midazolam

4

Diazepam

1

Cetamina

3

INDUÇÃO

MANUTENÇÃO

DEPTO DE CIRURGIA E ANESTESIOLOGIA FMVZ ² UNESP/BOTUCATU 04/10/10 ² 29/10/10, total de 160 horas  Hospital Veterinário  Departamento de Cirurgia e Anestesiologia  Veterinária  Serviço de Anestesiologia Veterinária 

Foto: Thiago B. de A. Moura Fotografia da sala de tomografia do Hospital  Veterinário

Fotografia do Centro Cirúrgico de Grandes  Animais do Hospital Veterinário

Foto: Pedro H. Ferreira Fotografia do Centro Cirúrgico de Pequenos  Animais do Hospital Veterinário

Foto: Thiago B. de A. Moura Fotografia do Centro Cirúrgico do Serviço de Reprodução Animal e Obstetrícia do Hospital  Veterinário

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES 

Rodízio entre 4 setores: 

 Ambulatório, CCPA, CCGA e Reprodução/Obstetrícia

Exame físico  Elaboração de protocolos  Aplicação de fármacos  Realização de bloqueios regionais  Monitoração  Preenchimento de ficha anestésica  Montagem de equipamentos  Preparo de materiais  Orientação dos proprietários 

C ASUÍSTICA Gráfico 4 ² Número de procedimentos anestésicos acompanhados por setor durante

o período de estágio curricular obrigatório no serviço de Anestesiologia da FMVZ da UNESP de Botucatu

8

16

3  AMBULATÓRIO CCPA 38 CCGA REPRODUÇÃO/OBSTETRÍCI  A

C ASUÍSTICA   do de 04 a 29 de outubro de 2010 no servi ço de Quadro 6  Procedimentos Anest ésicos Acompanhados por Setor no per ío  Anestesiologia Veterin ária da FMVZ da UNESP de Botucatu.

AMBULATÓRIO

CCPA

REPR./OBST.

CCGA

PROCEDIMENTO

Nº

PROCEDIMENTO

Nº

PROCEDIMENTO

Nº

PROCEDIMENTO

Nº

Retirada Fixador Externo

2

Nodulectomia

2

Artroscopia Bilateral

2

OSH Terapêutica

2

Tomografia

1

Colocefalectomia

1

Miectomia

1

Cesárea

1

Analgesia

7

Osteossíntese Tíbia

1

Descorna

2

Desobstrução Uretral

2

Osteossíntese Mandibular

1

Enucleação

1

Raio X

6

Mastectomia

2

Ruminectomia

1

Flap Palpebral

1

Patelopexia

1

Analgesia

1

Sedação Exame/Curativo

6

RLCCr

1

Drenagem Efusão Pleural

1

OsteossínteseEscápula

1

Biópsia

2

1

Debridamento Ferida

1

OSH Colchectomia + Osteossíntese Bula

Orquiectomia

2

Pregueamento Palpebral

1

Nasectomia

1

Redução Luxação

1

Cistotomia

1

Endoscopia

1

Uretrostomia

1

Redução Prolapso Ocular

1

OSH Eletiva

1

Amputação

MPE

1 1

C ASUÍSTICA Gr áfico 5

 Distribuição das espécies animais que passaram por procedimentos anestésicos no per ío   do de 04 a 29 de outubro de 2010.

45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

C ASUÍSTICA  Distribuição dos f ármacos anestésicos que foram utilizados nos diferentes setores da  Anestesiologia no mês de outubro de 2010. CENTRO CIRÚRGICO DE PEQUENOS AMBULATÓ RIO ANIMAIS MPA INDUÇÃO MANUTENÇÃO MPA INDUÇÃO MANUTENÇÃO Quadro 7

Butorfanol (4) Clorpromazina (9)

Propofol (11) isoflurano (2)

Metadona (10)

Acepromazina (1)

Morfina (10)

Fentanil (2)

Isoflurano (6) Propofol(3)

Morfina (15) Clorpromazina (1)

Propofol (13) Cetamina (1)

Isoflurano (14)

Diazepam (2)

Cetamina (3) Dexmedetomidina (1)

MPA

CENTRO CIRÚRGICO DE GRANDES ANIMAIS INDUÇÃO

Xilazina (5)

Cetamina (3)

Acepromazina (1)

Diazepam (3)

MANUTENÇÃO Isoflurano (4)

MPA

REPRODUÇÃO ANIMAL E OBSTETRÍ CIA INDUÇÃO Propofol (3)

MANUTENÇÃO Isoflurano (3)

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

Prática Privada x Prática Acadêmica



Serviço de Anestesia Móvel

Serviço de Anestesia do Depto de Cirurgia e  Anestesiologia Veterinária da FMVZUNESP/Botucatu

