Anestesia Torakotomi

ANESTESIA PADA TORAKOTOMI dr. Sugeng Budi Santosa, SpAn *) A.

PENDAHULUAN Akibat perkembangan ilmu pengetahuan alam, teknik dan penatalasanaan anestesi pada bedah torak mengalami evolusi dan perbaikan yang sangat dramatis dan progresif

(1)

. Seiring dengan kemajuan itu, frekuensi

bedah paru juga mengalami peningkatan, menurut laporan saat ini ada 120. 000 –130. 000 kasus bedah paru pertahun, dan diperkirakan akan semakin meningkat pada dekade berikutnya (2). Pada awalnya, masalah pertukaran gas merupakan kendala utama pada bedah toraks terbuka. Masalah ini dapat dipecahkan dengan ventilasi kontrol dengan tekanan positif ( Control Positive Pressure Ventilation ). Pada kasus – kasus operasi untuk abses paru, fistula bronkopleura dan hemoptisis, masalahnya bertambah lagi dengan diperlukanya teknik untuk memisahkan satu paru dari paru yang lainnya. Metode – metode untuk pengelolaan anestesi satu paru menjadi berkembang baik dalam segi indikasi maupun teknik ventilasi satu paru. Saat ini, dengan teknik ventilasi satu paru mampu dihasilkan satu tingkat oksigenasi darah arteri yang setingkat dengan yang dicapai oleh teknik ventilasi dua paru(1). Saat ini hampir semua prosedur bedah torak dilakukan dalam posisi lateral decubitus

(1,2,3,4,5,8)

. Posisi ini disamping akan memberikan pemaparan

lapangan operasi yang optimal, juga memiliki kerugian yaitu cenderung menimbulkan gangguan keseimbangan ventilasi/perfusi polmoner. Gangguan ini akan diperhebat oleh induksi anestesi, penggunaan ventilasi mekanik, pemakaian pelumpuh otot, dan torakotomi(3). Perubahan–perubahan distribusi aliran darah dan ventilasi akibat pasisi lateral decubitus baik pada pasien dalam keadaan sadar, maupun teranestesi dengan ventilasi mekanik harus benar–benar dipahami(1,2). Kebanyakan pasien yang akan menjalani torakotomi memiliki penyakit dasar gangguan pernapasan, dan oleh karena perubahan utama yang terjadi pada torakotomi adalah terganggunya fungsi paru(4). Maka pada *) Staf SMF / Bagian Anestesiologi dan Reanimasi RSUD Dr. Moewardi / FK UNS

periode prabedah harus dilakukan serangkaian tindakan perawatan respirasi meliputi : hentikan rokok, dilatasi jalur napas, pengeluaran sekret, tingkatkan motivasi edukasi dan persiapan fasilitas pasca bedah

(1,2,7)

. Semua tindakaan

prabedah ini dimaksudkan untuk mengurangi komplikasi paru pasca bedah (2). Selama periode pembedahan torakotomi, dokter spesialis anestesi tidak hanya akan menghadapi masalah gangguan fisiologi akibat posisi lateral decubitus, tetapi juga akan menghadapi serangkaian masalah lain yang timbul akibat open pneumothorax, manipulasi operasi, resiko pendarahan masif, dan masalah akibat ventilasi satu paru(3). Pada periode ini, monitoring , pemilihan obat, dan teknik anestesi, pemahaman tentang perubahan – perubahan fisiologi, dan indikasi serta teknik anestesi / ventilasi satu paru memiliki peranan yang sangat penting (1). Pada periode pasca bedah pasien terancam komplikasi segera yang mengancam jiwa seperti pendarahan masif, blow out stump pasca pneumonektomi atau lobektomi, dan herniasi jantung(2). Masalah lain pada periode ini adalah masalah pengelolaan ventilasi mekanik, tindakan – tindakan perawatan pernafasan, dan pengelolaan nyeri pasca bedah (1). B.

PRINSIP DASAR FISIOLOGI PADA TORAKOTOMI Pasien yang mengalami bedah torak cenderung mengalami gangguan kesesuaian ventilasi – perfusi pulmoner akibat posisi lateral decubitus, induksi anestesi, ventilasi mekanik, pemakaian pelumpuh otot dan terbukanya dinding dada. Bila perfusi lebih menguntungkan bagi paru dependent ( bawah ) dan ventilasi lebih menguntungkan paru atas , maka terjadilah mismatch yang dapat menimbulkan hipoksemia(4). Pada pasien sadar yang mengalami perubahan posisi dari supine ke posisi lateral ducubitus akan terjadi perubahan dimana tekanan gravitasi akan meningkatkan aliran darah ke paru dependent, ventilasi spontan juga akan meningkatkan aliran gas paru ini sehingga kesesuaian ventilasi / perfusi dapat dipelihara tetap normal(1,3). Bila paru kanan sebagai paru nondependent, ia akan mendapatkan 45% dari aliran darah total, sedangkan pada keadaan supine atau upright ia mendapat 55%. Bila paru kiri sebagai paru nondependent, ia akan mendapatkan 35% dari aliran darah total, sedangkan pada keadaan supine atau upright ia mendapatkan 45%(1,5). Bila kedua distribusi aliran darah ini dikombinasikan (paru kanan dan paru kiri sebagai paru nondependent untuk jangka waktu yang

sama ), distribusi aliran darah pada posisi lateral decubitus dengan ventilasi dua paru menjadi 40% ke paru nondependent dan 60 % ke paru dependent(5). ( Gambar 1, diambil dari kepustakaan 5 ). Blood Flow Distribution : Two Lung Ventilation

Ventilasi ke paru dependent lebih besar dari pada paru nondependent karena kontraksi diagfragma dibagian dependent lebih efisien sehingga menghasilkan posisi dada yang lebih tinggi, dan oleh karena paru dependent memiliki komplien yang lebih baik(1,3). Pada pasien yang teranestesi dengan nafas spontan pada posisi latural decubitus induksi anestesi akan menurunkan kapasitas fungsional residu. Paru atas bergerak kebagian bawah yang lebih komplien , sehingga paru bawah bergerak keposisi dengan komplien yang lebih kecil sehingga ventilasi yang lebih banyak menuju paru atas. Karena perfusi tetap lebih banyak ke paru dependent, maka terjadilah mismatch ventilasi perfusi(1,3). Bila pada pasien ini diberikan ventilasi konubi, maka ventilasi lebih benyak menuju paru atas oleh karena keuntungan mekanik dari diafragma dibagian bawah menghilang(1,3). Pelumpuhan otot memperberat efek ini karena isi abdomen bergerak keatas mendesak diafragma yang lebih bawah dan menghambat ventilasi ke paru bawah(3). Selanjutnya, bila dinding dada terbuka, maka gerakan paru atas akan mempunyai hambatan yang lebih kecil. Efek ini akan memperbesar ventilasi ke paru atas dari pada paru dependent, sedang perfusi tetap tak berubah sehingga terjadilah mismatch ventilasi/perfusi yang lebih besar dan kemungkinan terjadi hipoksemia lebih besar lagi (1,3). Pada posisi lateral decubitus, ventilasi spontan pada open pneumothorax akan menimbulkan pergeseran mediastinum dan pernafasan paradoksal, keduanya akan menimbulkan hipoksemia & hiperkapnea yang progresif. Pada sisi dada yang terbuka, tekanan pleura akan menjadi sama dengan tekanan atmosfer, sedang sisi yang lain tekanannya tetap negatif. Saat

inspirasi, tekanan negatif pada sisi dependent menjadi lebih negatif dan mediastinum bergeser kebawah. Selama ekspirasi, mediastinum bergeser kembali ke atas(1,3). Efek utama dari pergeseran mediastinum ini adalah menurunkan volume tidal dari paru dependent, dan apabila pergeserannya sangat besar dapat menimbulkan gangguan sirkulasi yang menyerupai reflek syok(3). Ventilasi spontan pada open pneumothorax akan menimbulkan aliran gas to – and – fro antara paru dependent dan nondependent ( pernapasan paradoksal ). Selama ispirasi, aliran gas dari paru nondependent melewati karina menuju paru dependent, dan pnemothorax akan semakin bertambah. Selama ekspirasi, pnemothorax akan berkurang karena aliran gas membalik dan bergerak dari paru dependent ke paru nondependent(1,3). Gambar 2 ( diambil dari kepustakaan 1 ).

Schematic reprensantation of mediastinal shift and paradoxical respiration in the spontaneously ventilating patient with an open chest and placed in the lateral decubitus position. The open chest is always exposed to atmospheric pressure (+). During inpiration, negative pressure (-) in the intact hemothorax causese the mediastinum to move downward (mediastinal shift). In addition, during inspiration, movement of gas from the nondependent lung in the open hemithorax into the dependent lung in the closed hemithorax and movement if air from the environment into the open hemithorax causes the lung in the open hemithorax to collapse (paradoxical respiration). During expiration, relative positive pressure (+) in the closed hemithorax causes the mediastinum to move upward (mediastinal shift). In addition, during expiration, the gas moves from the dependent lung to the nondependent lung and from the open hemithorax to the environment; consenquently, the nondependent lung expands during expiration (paradoxical respiration). (From Benumof,479 with permission).

C.

PERIODE PRABEDAH TORAKOTOMI Pada

periode

prabedah

torakotomi

kegiatan

utama

adalah

melakukan evalusi untuk mendeteksi pasien yang memiliki resiko tinggi dan melakukan persiapan serta tindakan – tindakan perawatan untuk optimalisasi fungsi pernafasan sehingga dapat mengurangi komplikasi pulmoner pasca bedah(1). EVALUASI PRABEDAH. Sebelum torakotomi, hasil pemeriksaan riwayat medis, pemeriksaan fisik elektro kardiografi, foto rontgent dada dan analisa gas darah arteri semuanya harus sudah didapat(4). Pemeriksaan fisik dilakukan dengan perhatian khusus pada sistem respirasi

(1,2,4)

dan sistem kardiovaskuler

(2).

Gejala umum penyakit paru adalah

paru, produksi dahak yang berlebihan dan sesak napas. Batuk menandakan ada iritasi bronkus dan sekresi jalan nafas

(1,2,4,6,7)

. Dahak yang kenal berwarna

kuning atau hijau terutama berbau menyokong adanya infeksi. Bila ada sesak nafas harus ditanyakan sudah berapa lama, apakah mempengaruhi aktivitas, apakah berhubungan dengan cuaca, apakah ada pencetusnya dan bagaimana mengatasinya

(2)

. Merokok merupakan faktor resiko yang biasanya ada pada

pasien yang akan menjalani torakotomi, maka perlu juga ditanyakan kebiasaan merokok dari pasien dan dicari tanda penyakit paru obstruksi menahun serta penyakit arteria koronaria

(3)

. Penghentian merokok harus dilakukan sedikitnya

48 jam sebelum operasi. Tindakan ini akan menurunkan karboksihemoglobin dan dapat mempercepat pemulihan pasca operasi (4). Wheezing, rales, ronchi dan suara nafas abnormal lainnya harus dicatat, adanya hal ini memberi kesan diperlukannya tindakan medis yang lebih lanjut (1,4,6,7)

. Ditemukannya sianosis sentral menandakan adanya hipoksemia berat.

Pada pasien dengan penyakit paru kronis atau keganasan mungkin ditemui clubbing (4). Produksi hormon ektopik oleh beberapa tumor paru dapat menimbulkan tanda dan gejala sindrom Chushing, Hiperparatiroid, sindroma inoppropriate ADH, atau sindrom miastenik(3). Pemeriksaan penunjang antara lain terdiri dari : pemeriksaan laboratorium darah lengkap, ureum–kreatinin, gula darah, fungsi hati, elektrolit, analisa gas darah, uji fungsi paru, EKG dan pemeriksaan radiologi(2).

Pada pemeriksaan darah mungkin didapat polisitemia skunder yang menandakan oksigenasi yang tak adekwat ( saturasi hemoglobin yang rendah ), atau lekositasis menandakan adanya infeksi paru aktif

(1,4,6)

. Pemerikasaan

enzim hati dan enzim tulang, BUN & kreratinin dan urenalisa, dapat membantu diagnosa metastase karsinoma paru (1). Pemerikasaan radiologi , foto torak antero posterior dan lateral, sangat besar implikasisnya bagi ahli anestesiologi. Misalnya adanya deviasi trakea atau obstruksi trakea (kesulitan intubasi atau ventilasi), masa mediastinum (kesulitan ventilasi, sindrom vena cava superior, kompresi arteria pulmonaris), efusi pleura (kurangnya kapasitas vital dan kapasitas fungsional reidu), perbesaran jantung (peka terhadap obat – obat anestesi yang menekan jantung), kista bulosa (bahaya ruptur), batas cairan udara (abses dengan bahaya penyebaran infeksi), retikulasi parenkim, atelektase atau edema (ventilasi dan perfusi yang tak merata)

(1,2,6)

.perlu dicatat bahwa lebih kurang 10% pasien

berpenyakit paru kronis dengan infiltrasi difus, dapat memiliki gambaran radiologi yang normal(1). EKG pada pasien PPOM dapat menampakkan gambaran hipertropi ventrikel dan autrium kanan. Pelebaran gelembung di lead II menunjukan hipertomi ventrikel kanan. Mungkin ada low voltage gelombang QRS akibat hiperinflasi dari paru (4). Uji fungsi paru sangat bermanfaat sebagai dasar dan untuk mengetahui besarnya fungsi cadangan paru oleh karana kebanyakan pasien yang akan menjalani torakotomi memiliki penyakit paru dan oleh karena pada torakotomi dipastikan akan terjadi gangguan fungsi paru

(1,4,6)

. Informasi yang didapat dari

uji fungsi paru bermanfaat untuk membuat prediksi kemampuan pasien untuk mempertahankan ventilasi spontan yang adekwat, melakukan nafas dalam dan batuk pada periode pasca operasi(4). Pada pasien dengan karsinoma paru, pemeriksaaan pulmoner harus dapat

dijawab pertanyaan

yang berkaitan dengan resektabilitas

dan

operatibilitas. Jawaban untuk resektabilitas adalah dengan resektabilitas dan operatibilitas. Jawaban untuk resektabilitas adalah dengan TNM stagging (tumor lokal, nodul regional dan metastasen). Pertanyaan operatibilitas ditunjukkan untuk mengetahui seberapa banyak jaringan paru dapat diambil tanpa meninggalkan cacat paru, dan pertanyaan ini dijawab dengan fungsi paru(1).

Uji fungsi paru dapat dilakukan dalam dua bentuk yaitu uji fungsi paru keseluruhan dan uji fungsi paru regional

(2)

. Uji fungsi paru yang secara rutin

dilakukan adalah pengukuran kapasitas vital paksa ( FVC) dan volume ekspirasi paksa ( FEV ). Ini adalah pemeriksaan yang sederhana dan dapat dilakukan menggunakan spirometer disamping tempat tidur pasien

( 1,2,4,6)

. Hasil

pengukuran FVC dapat dibandingkan dengan nilai normal yang dihitung berdasarkan jenis kelamin, berat badan dan umur, dan ditampilkan sebagai presentase dari kapasitas vital yang diperkirakan (% FVC). %FVC > 805 adalah normal, 70 – 80 % batas normal, 60 – 70 % menunjukkan adanya penyakit paru, dan < 60 % menunjukkan adanya penurunan fungsi paru yang nyata (4). FEV1 adalah volume udara yang dapat diekspresikan secara paksa selama 1 detik partama pada manuver FVC. FEV1 dapat dibandingkan dengan hasil pengukuran FVC sebagai rasio FEV 1 / FVC = % FEV1 . %FEV1 berguna untuk membedakan penyakit paru restriksi dan obstruksi. Pada penyakit paru restriksi baik FEV1 maupun FVC menurun jadi % FEV1 adalah normal, sedang pada penyakit paru obstruksi hanya FEV1 yang berkurang. Normalnya % FEV > 70 %, bila kurang dari 70 % menunjukkan adanya peningkatan tahanan jalan nafas. Peningkatan %FEV1 sebanyak 15 % setelah pemberian bronkodilator menandakan obstruksi jalan nafas yang masih reversiable, dan pada pasien yang begini harus diberikan bronkodilator prabedah(4). %FVC & %FEV1 dapat juga digunakan untuk meramalkan kemampuan pasien melakukan ventilasi yang adekwat dan mempertahankan kebersihan paru pasca bedah torak. Dengan FVC prabedah kurang dari 20 ml/kg, FEV1 < 1,2 liter dan % FEV kurang dari 35 %, besar sekali kemungkinan timbulnya gagal bernafas akut pasca bedah perlu di ingat juga bahwa untuk melakukan batuk yang efektif diperlukan kapasitas vital paling sedikit tiga kali lebih besar dari pada volume tidal(4). Pada pneumonektomi, uji fungsi paru harus dilakukan dalam 3 fase

(1,6)

.

Fase satu meliputi uji fungsi paru keseluruhan dan analisa gas darah arteri pada udara kamar. Resiko operasi akan meningkat bila ada hiperkapnia pada sampel gas darah yang diambil pada udara kamar, volume ekspirasi paksa dalam detik (FEV1) dan atau kapasitas bernafas maksimum (MBC) < 50% dari perkiraan dan atau rasio volume residu terghadap kapasitas paru total ( RV / TLC ) > 50% (1).

Bila semua hasil uji fungsi paru keseluruhan adalah jelek, maka tes harus dilanjutkan ke fase kedua yang mengevaluasi fungsi tiap paru secara terpisah. Pada fase ini dilakukan pemeriksaan ventilasi dan perfusi untuk tiap– tiap paru dengan skaning radio isotop(133Xe &

99

Tc). Kombinasi dengan

pemeriksaan spirometri konvensional untuk paru bagian kiri atau kanan (R–L fraction lung function). Disini harus dapat memperkirakan FEV1 pra bedah 14 liter, maka perkiraan FEV1 pasca bedah adalah 0,84 liter(1). Alternatif lain yaitu dengan tes posisi lateral yang dapt mengukur ventilasi relatif dari tiap paru, juga dapat mengukur peningkatan FRC akibat perubahan dari posisi supine ke posisi lateral. Peningkatan FRC pada posisi lateral terjadi oleh karena peningkatan FRC di paru nondependent melebihi penurunan FRC diparu dependent(1). Bila hasil pemeriksaan fase dua tidak mampu mendapatkan perkiraan FEV1 pasca bedah yang dapat diterima dan operasi tetap terus dijalankan, maka harus dilanjutkan dengan pemeriksaan fase tiga yaitu pemutusan sementara fungsi vaskuler dengan memasang balon penyumbat pada arteria pulmonaris mayor kiri atau kanan. Bila tekanan rata – rata arteria pulmonaris meningkat > 40 mmHg, dan atau PaCO2 > 60 mmHg, dan atau PaO2 < 45 mmHg menandakan bahwa pengambilan paru sebesar ini tidak dapat ditolerir.(1). Tabel 1 ( diambil dari kepustakaan 4) Preoperative Pulmonary Function Tests (PFTs) and Operative Risk of Pneumonectomy

PFTs

Increased Operative Risk Result

1. Whole-lung tests

Arterial blood gases spirometry

2. Single-lung tests

Lung volume Right-left (individual-lung) split-function tests

Hypercapnia on room air FEV1 < 50% of FVC FEV1 < 2 L MBC < 50% predicted RV/TLC > 50% Predicted postoperative FEV1 < 0,85 L or > 70% blood flow to diseased lung Mean pulmonary artery pressure > 40 mmHg, PaCO2 > 60 mmHg, or PaO- < 45 mmHg

Testing phase

3. Mimic postoperative condition

Temporary unilateral balloon occlusion of right or left pulmonary artery

* The testing phases and PFT are listed in or der of proper temporal performance and increasing invasiveness (Also see Ch. 24 for more details) Abbreviations:RV, residual volume, TLC, total lung capacity, MBC, maximum breathing capacity, FEV1, forced expired volume in first second; FVC, forced vital capacity.

Minimal Pulmonary Function Test Criteria for Various-Sized Pulmonary Resections Test

Unit

Normal

Pneumonectomy

Lobectomy

Biopsy or segemental

MBC

Liters/minute

>100

>70

40-70

40

MBC

Precentage predicted

100

> 55

> 40

> 35

FEV1

Liters

>2

>2

>1

> 0,6

FEV1

Precentage predicted

> 100

> 55

40-50

>40

Liters

2

> 1,6

> 0,6 – 1,6

> 0,6

FEV25-75

1

Abbreviations: MBC, maximum breathing capacity, FEV , forced expired volume in first second; FEV25-75 forced expired volume from 25 to 75 percent of forced vital capacity. (Data from Miller 28 and Gass and Olsen29)

Gambar 3 ( Diambil dari kepustakaan 6) PREOPERATIVE EVALUATION FOR PULMONARY RESECTION

Spirometry Arterial Blood Gas FEV1>2 liters Normal ABG

FEV1 0,8-1,0 liter

Surgery

D.

Predicted postoperative FEV1 < 0,8-1,0 liter

Exercise testing Pulmonary hemodynamic measurements

PENGELOLAAN PRABEDAH Komplikasi pulmoner pasca bedah, disamping ditentukan oleh penyakit paru prabedah juga dipengaruhi oleh beberapa faktor lain yaitu : lokasi dan luasnya tindakkan operasi, adanya gangguan kardiovaskuler atau sistem saraf, dan jarak waktu antara operasi dan ambulasi(4). Gambar di bawah ini memperliihatkan 3 penyebab utama mengapa pasien bedah toraks cenderung mudah mengalami komplikasi paru pasca bedah. Gambar 4 ( Diambil dari kepustakaan 1).

There are preoperative, intraoperative, and postoperative reasons why thoracic surgery impairs post-operative lung function. (See text for details) (From Benumof, 479 with permission)

Komplikasi pasca bedah yang paling penting sering terjadi adalah atelektase dan atau pneumonia dan ini sangat erat hubungannya dengan derajat kelainan paru prabedah(1,2,3,4,5). Oleh karenanya persiapan dan tindakan – tindakan prabedah ditunjukkan untuk optimalisasi fungsi paru (1). Tindakan perawatan pernafasan prabedah torakotomi dapat dilihat pada tabel dan gambar dibawah ini. Tabel 2 ( Diambil dari kepustakaan 1 ) Preoperative Respiratory Care Regimen 1.

Stop smoking

2.

Dilate airways a. β2 agonists

3.

b.

Theophyline

c.

Steroids

d.

Cromolyn sodium

Loosen secretions a. Airway hydration (humidifier/nebulizer) b. Systemic spirometry c. Mucolytic and expectorant drugs d. Antibiotics

4.

Remove secretions

a. Postural drainage b. Coughing c. Chest physiotherapy (percussion and vibration) 5.

Increased education, motivation, and facilitation of postoperative care a. Psychological preparation b. Incentive spirometry c. Exposure to secretion removal maneuvers d. Excercise e. Weight loss/gain f. Stabilize other medical problems

Gambar 5 ( Diambil dari kepustakaan 1).

A full, aggresive, preoperative respiratory preparatic regimen consists of a five-progend attac: (1) require the patient to stop smoking, (2) dilate airways, (3) loosen secretions, (4) remove secretions, and (5) increase patient participation. Using these five maneuvers in the numbered sequence allows them to complement one another in improving secretion removal (From Benumof, 479 with permission)

Pemberian premekdikasi tergantung pada kondisi psikis pasien, derajat kelamin paru dan tindakkan pembedahan. Penjelasan akan dilakukannya pemasangan kateter, alat monitoring, pemberian oksigen dengan sungkup muka, dan tindakkan – tindakkan lain yang akan dilakukan dapat mengurangi kecemasan pasien (1,2,7). Obat - obat premedikasi yang dapat diberikan antara lain narkotik, sedativa dan antikolinergik. Di RSUP Persahabatan pasien yang akan menjalani bedah paru diberikan premedikasi petidin 1 mg per kg berat badan dan phenergen 1 mg per kg berat badan , intramuskuler, 45 – 60 menit sebelum operasi (2). Pemberian antikolinergik pada pasien normal dan pasien PPOM ringan atau sedang sering menimbulkan perasan tidak enak yaitu kekeringan mulut.

Secara teoritis kekeringan ini akan mempersulit pengeluaran sekret, sehingga antikolinergik tidak rutin diberikan pada periode prabedah(2). Pasien yang mengalami hipoksemia pada udara kamar ( Pa O 2 < 60 mmHg) atau hiperkarbia (b PaCO2 > 45 mmHg) tidak diberikan premedikasi atau diberikan premedikasi ringan. Pasien yang biasa mendapat oksigen waktu dibawa ke kamar operasi harus tetap diberikan oksigen dengan konsentrasi sama, pasien orthopneu waktu dibawa ke kamar operasi harus dengan posisi setengah duduk(2). E.

PERIODE PEMBEDAHAN Pada periode ini, monitoring, pemilihan obat, dan teknik anestesi, pemahaman perubahan – perubahan fisiologi selama tindakaan pembedahan, dan indikasi serta teknik anestesi / ventilasi satu paru memegang peranan yang sangat penting (1). I. MONITORING Ada dua pertimbangan yang mendasari diperlukan monitoring yang ketat selama bedah toraks. Pertama, pasien yang akan menjalani operasi toraks mengalami gangguan kardiorespirasi prabedah. Kedua, tindakan – tindakaan selama pembedahan akan semakin mengganggu fungsi kardiorespirasi selama periode perioperasi (1,2). Berdasar pada kedua pertimbangan diatas dan interaksi diantara keduanya, pasien bedah toraks dikelompokkan dengan memberikan terapi dengan cepat dan tepat selama pembedahan (1,2). Ada tiga kategori pasien yang akan menjalani bedah toraks dan rekomendasi kebutuhan monitoring bagi tiap kategori pasien. Tingkat I : Pasien sehat tanpa ada kondisi khusus selama pembedahan, misalnya pasien usia muda yang akan menjalani pleurodesis. Tingkatan ini memerlukan monitoring minimal, yaitu monitoring dasar untuk tiap pasien yang akan menjalani bedah torak(1,2). Tingkat II : Pasien yang relatif sehat yang akan mengalami kondisi khusus selama pembedahan atau pesien dengan penyakit kardiorespirasi yang nyata, tetapi tidak akan mengalami kondisi khusus selama pembedahan

(1,2)

. Disini akan

mempunyai resiko yang cukup tinggi dan diperlukan beberapa monitoring tambahan, antara lain : analisa gas darah, respirometer, spirometer, tekanan

vena sentral dan tekanan arteri(1). Sebagai contoh pasien dengan kelainan paru sedang / berat yang akan menjalani biopsi paru terbuka(1,2). Tingkat III : Pasien dengan penyakit kardiorespirasi yang nyata dan akan mengalami kondisi khusus selama pembedahan (1,2). Pasien pada kelompok resiko tinggi ini memerlukan

monitoring

pneumonektomi(1,2).

yang

akan

menjalani

lobektomi

atau

Tabel 3 ( Diambil dari kepustakaan 1) Tiered Monitoring System Based on Amount of Pre-existing Lung Disease and Presence of Special Intraoperative Conditions

Required Monitoring Related To Respiratory Function Tiered Monitoring System

A

B

C

D

E

F

G

H

I

Anaesthetic Machine Complete check plus ventilator

Oxygen Delivery

Apnea

Minute ventilation

Gas Exchange

Airway Mechanics

Muscle Relaxation

Temp.

Inspired O2 monitor pulse Oximetry

Stethoscope, alarm system, observation, ETCO2

Respiratory rate, bag and chest movements; ETCO2

Stethoscope, feel of breathing bag ETCO2

Simple motor tests, blockade monitor

Probe

Tier IIb Special intermit-tent and/or continuous monitoring

As above

As above

As above plus D, E, G, F

As above plus respirometer, spirometer

Color of shed blood, cyanosis, capillary and venous blood gas tensions, pulse oximetry, ETCO2 As above plus arterial blood gas tensions

Cardiovascular Functions Heart rate, blood pressure, ECG

As above

As above

Tier IIIc Advanced monitoring

As above

As above

As above

As above

As above

As above

Tier Ia Essential (used in all patients)

a

As above plus QS/QT, VS/VT, VO2 mass spectrometry

Whole-lung and individual compilance, vital capacity, peak inspiratory force (postoperative) As above pluas airway resistence

As above plus accurate Input vs. Output, and frequent automated central venous and arterial pressures As above plus pulmonary vascular pressures, mixed venous oxygen saturation, cardiac output, lung waver meassurements

Tier I, Routine healthy patients without special intraoperative conditions. Tier II, Routine healthy patiens with special intraoperative conditions and/or patients with moderate pre-existing lung diseases without special intraoeprative conditions. c Tier III, Patiens with severe pre-existing respiratory disease with special intraoperative conditions. d Mainly confined to research, abbreviations: ETCO2, end-tidal CO2; QS/QT , transpulmonary shunt; QT, cardiac output; VO2, Oxygen consumption; VO/VT, dead space b

Dari pendekatan sistem monitoring ini akan terlihat bahwa pasien dengan penyakit paru berat yang akan menjalani operasi kecil membutuhkan monitoring lengkap seperti yang diperlukan oleh pasien sehat yang akan menjalani pembedahan torak yang luas(1,2). Kondisi khusus selama pembedahan toraks, yang dimaksud diatas adalah sebagai berikut (2) : 1. Hampir semua prosedur bedah toraks dilakukan dalam posisi lateral decubitus yang akan mempengaruhi pertukaran gas terutama bila dengan ventilasi satu paru. 2. Prosedur pembedahan mempengaruhi fungsi organ mediastinum, misalnya merangsang jantung, menyumbat vena cava. 3. Beberapa prosedur bedah toraks memerlukan transfusi masif. Adanya hipotensi dan transfusi masif dapat menimbulkan Adult Respiratory Distress Syndrome. 4. Pembedahan yang menimbulkan hipotensi dapat menyebabkan perubahan autoregulasi pembuluh darah paru, Vd / Vt, dan mungkin perubahan transport. 5. Pembedahan dalam waktu yang lama akan menimbulakan transudasi cairan ke dalam daerah paru dependent, sehingga menyebabkan kesulitan oksigensi. II. PEMILIHAN OBAT DAN TEKNIK ANESTESI Penggolongan anestesi pada pasien bedah thoraks memerlukan hal yang menantang, oleh karena kita harus dapat mempertahankan stabilitas hemodinamik dan oksigenasi selama ventilasi satu paru. Pemulihan obat – obat anestesi memerlukan pemahaman tentang efeknya yang multipel serta efek sampingnya (4,6). Anestesi umum pada keadaan normal akan menigkatkan tahanan jalan nafas dengan menurunkan FRC. Pasien yang akan menjalani torakotomi mempunyai resiko mengalami peningkatan tahanan nafas yang lebih besar akibat sekret yang berlebihan atau akibat tumor (4). Beberapa pasien menderita PPOM, asma, fibrosis kistik atau penyakit paru lain yang mempengaruhi diameter asluran nafas dan reaktivitas jalan nafas. Trauma operasi pada paru dapat menimbulkan perdarahan

dan

bronkospasme.

Intubasi

endotrakea

dapat

juga

menimbulkan bronkospasme akibat rangsangan langsung pada mukosa,

demikian juga ventilasi melalui satu lumen dari pipa endotrakea lumen ganda dapat juga menimbulkan peningkatan tahanan jalan nafas(4). Efek – efek tersebut sebagian dapat dikurangi oleh anestesi inhalasi. Halotane, enflurane dan isoflurane mempunyai potensi sebagai bronkodilator

langsung.

Mereka

juga

menghilangkan

reflek

bronkokontriksi pada pasien yang memiliki jalan nafas yang reaktif. Secara klinis isoflurane lebih baik oleh karena ia hanya menimbulkan depresi miokard yang minimal dan jarang menimbulkan aritmia ventrikel dibanding dengan halotane dan enflurane(1,4,5,8). Obat – obat yang berefek histamine release dapat menimbulkan bronkospasme, Tiopentone, tiamilal, dan propanidid berefek histamine relase yang berhubungan dengan dosisnya, sedang Methohexitone, ethomidate

dan

propofol tidak

(1,4,5)

. Katamine

memiliki

khasiat

bronkodilator dan dapat digunkan untuk induksi pada pasien dengan jalan nafas yang sangat reaktif (1,4,5,8). Untuk pelumpuh otot, vecuronium, dan pancuronium merupakan obat pilihan (1,4,5), sedang kurare berefek histamine release dan harus di hindari (4). Beberapa faktor yang mempengaruhi derajat hipoksemia selama anestesi satu paru meliputi: konsentrasi oksigen inspirasi yang cukup (FiO2), hipoventilasi alveolar, dan besarnya gradien tegangan oksigen alveolar ke arteria yang terjadi oleh karena perfusi yang berlanjut ke paru yang dikempeskan

(4)

. Dalam keadaan normal, hipoksia regional pada paru

akan menyebabkan kontriksi arteriole dengan mengalihkan aliran darah menjauhi segmen hipoksi ( the ’hipoxic pulmonary vasokontriction’ (HVP) response) (1,4,5). HPV merupakan regulator penting aliran darah ke paru yang atelektase. Rangsangan utama bagi reflek HPV adalah alveolar oksigen tension ( PAO2 ) dan mixed venous oxygen tension (PVO2)(4,5). Respon HPV dapat berubah akibat pengaruh beberapa faktor, sebagai contoh beberapa obat vasokontriktor (dopamine, adrenaline, phenylephrine) lebih cenderung menimbulkan kontriksi pembuluh darah paru yang berperfusi ke segmen paru yang normoxic dan hyperoxic. Hal ini akan meningkatkan tahanan pembuluh darah paru pada paru yang terventilasi, menyebabkan redistribusi aliran darah ke daerah yang atelakse sehingga akan menurunkan kandungan oksigen arteri. Relaksasi otot polos pembuluh darah oleh karena aksi langsung dari nitroprusid dan

nitroglicerine yang dapat menghilangkan HPV pada paru yang atelektase, sehingga akan meningkatkan aliran darah ke paru dan menurunkan PaO2(4) Sama dengan hal itu, manipulasi operasi pada paru dapat berangsur – angsur menghilangkan HPV akibat keluarnya troboxane dan prostacycline

yang

akan

menimbullkan

vasodilatasi

lokal.

Efek

prostaglandin pada HPV adalah komplek, beberapa prostaglandin dapat menghambat HPV, maka obat – obat penghambat prostaglandin diduga memiliki kemampuan untuk meningkatkan respon HPV. Ibuprofen sebagai penghambat siklo oksigenase, dapat meningkatkan respon HPV dan menghilangkan depresi HPV akibat halotane. Prostaglandin yang lain memiliki

efek

yang

berlawanan.

Prostaglandin

F2a

merupakan

vasokontriksi pulmoner , pada studi dengan hewan, infus obat ini ke paru yang tak terventilasi menimbulkan peningkatan PaO2 yang nyata dan mengurangi shunt(4). Efek obat – obat anestesi pada HPV secara keseluruhan adalah kompleks. Pada studi invitro diperlihatkan bahwa infus pelan – pelan pentobarbital, tiopentone, hexobarbital, diazepam, droperindol, ketame, opioid dan pentazolin tak merubah respon HPV, sedangkan halotane, methoxyflurane, enflurane, dan isoflurane semua menghambat HPV yang berhubungan dengan dosisnya(1,4,5). Hasil yang berlawanan antara studi in vitro dan studi in vivo dapat terjadi karena efek yang komplek dari obat anestesi pada curah jantung, konsumsi oksigen, shunt, PVO2 serta efek mekanik lain seperti manipulasi operasi pada paru dan penggunaan PEEP pada pasien yang menjalani operasi(4). Ventilasi dengan oksigen 100%, aplikasi CPAP pada paru yang non dependent dan IPPV ke paru yang dependent ( terventilasi ) dapat melawan pengaruh obat pada HPV dan mempertahankan oksigenasi selama ventilasi satu paru (4). Anestesi

inhalasi,

opioid

dan

sedativa,

disamping

menghilangkan kesadaran dan berkhasiat analgesia, juga beraksi pada sistem saraf pusat untuk menekan pernafasan. Pada keadaan sadar, pernapasan

spontan

akan

meningkat

seiring

dengan

peningkatan

konsentrasi karbondioksida di arteria (PaCO2) atau di alveolus (PACO2). Peningkatan kedalam anestesi dapat menimbulkan peningkatan PaCO2 dan menghambat respon ventilasi terhadap karbondioksida(4).

Rangsangan ventilasi hiperkapnik maupun hipoksik ditekan oleh zat anestesi inhalasi. Konsentrasi subanestasi dari halotone dan enflurane tidak menimbulkan efek pada respon ventilasi terhadap hiperkapnia, tetapi depresi respon ventilasi terhadap hipoksemia terlihat pada tingkat serendah 0,05 MAC bagi semua agent halogenated. Efek ini menetap hingga periode pasca bedah pada saat pasien mulai mendapatkan kesadarannya. Bagi pasien dengan penyakit paru yang luas dimana secara normal ia tergantung pada rangsangan hipoksi untuk bernapas, efek ini menjadi penting (4). Penggunaan opioid selama pembedahan memiliki resiko depresi pernafasan pada periode pasca bedah yang jauh lebih besar dari pada bila digunakan anestesi inhalsi saja (1,4,5,8). Ketamin memiliki onset yang cepat, mempertahankan stabilitas kardiovaskuler dan digunakan untuk induksi anestesi pada pasien – pasien yang tidak stabil yang akan menjalani torakotomi cito. Ketamin memiliki efek bronkodilator langsung dan merupakan antagonis bronkokonstriksi akibat pelepasan histamin tanpa menimbulkan depresi pernapasan

(1,4,5,8)

.

Infus ketamin secara kontinyu dikombinasikan dengan N2O dan pelumpuh otot terbukti sukses digunakan selama operasi torak tanpa menimbulkan fenomena emergence(4). Anestesi regional torakotomi biasanya tidak berefek pada ventilasi kecuali tingkat blokmya cukup tinggi sehingga membuat paralisa saraf intercostal dan saraf phrenikus. Anestesi epidural blok thorak tinggi menyebabkan gangguan mekanik pergerakan lengkung iga dan menurunkan respon ventilasi terhadap karbondioksida. Reverse pelumpuh otot yang tidak sempurna memungkinkan adanya sisa blok motoris dan merupakan penyebab utama depresi ventilasi pasca torakotomi(4). III.REKOMENDASI PEMILIHAN OBAT & TEKNIK ANESTESI Anestesi umum dengan ventilasi kontrol merupakan metode anestesi yang paling aman untuk bedah thoraks efektif(1,2,3,4,5,8). Obat – obat anestei inhalasi halogen merupakan pilihan yang baik kerena mempunyai efek yang baik pada jalan nafas, yaitu dapat mencegah terjadinya bronkokontriksi, mempunyai efek bronkodilatasi, dan menghilangkan reflek jalan nafas pada pasien yang memiliki jalan nafas yang reaktif ( misalnya perokok ). Kelebihan lain dari obat – obat ini ialah dapat

diberikan dengan oksigen inspirasi konsentrasi tinggi tanpa kehilangan efek anestesinya, cepat dieliminasi sehingga kejadian hipoventilasi pasca bedah dapat diperkecil, pada dosis klinis umum ( mendekati 1 MAC ) dapat menjamin stabilitas kardiovasculer, dan obat golongan ini tidak terlihat menurunkan PaO2 selama ventilasi satu paru(1,2,5). Pemakaian obat – obat anestesi intravena, terutama narkotik fentanil memberikan beberapa keuntungan. Fentanil terbukti mampu mempertahankan stabilitas hemodinamik sehingga sangat bermanfaat untuk pasien dengan penyakit arteria koronaria. Bila kadar fentanil dalam darah cukup adekwat hingga pembedahan ke periode pasca bedah dengan mulus. Dalam dosis sedang fentanil dapat menurunkan kebutuhan obat anestesi inhalasi halogen, dan dalam dosis besar atau dosis sedang dikombinasikan dengan anestesi inhalasi dapat diberikan oksigen inspirasi dalam konsentrasi tinggi. Akhirnya, oleh karena fentanil tidak menurunkan HPV regional, maka dapat mempertahankan oksigenasi seoptimal mungkin selama ventilasi satu paru(1). Ketamin dalam kombinasi dengan N2O dan pelumpuh otot dapat juga digunakan dalam bedah torak. Meski tak dianjurkan pemakaian untuk penatalaksanaan operasi elektif, obat ini bermanfaat untuk induksi pada pasien-pasien kritis yang akan menjalani bedah darurat oleh karena ia memiliki efek simpatomimetik yang sangat diperlukan oleh karana kebanyakan bedah torak darurat disertai dengan hipovolemia. Disamping itu obat ini memiliki onset yang cepat, dapat mengurangi bronkospasme pada pasien asthma, dan oleh karena tidak berefek pada HPV maka obat ini tidak mengganggu oksigenasi selama ventilasi(1). Sebelum induksi anetesi dapat dilakukan pemasangan kateter epidural. Anestesi epidural terbukti sangat mengurangi kebutuhan obat – obat anestesi umum selama periode pembedahan, sangat mengurangi kebutuhan analgesi sistemik dan memperbaiki fungsi ventilasi pada periode pasca bedah, menekan respon stres, serta memiliki efek positif pada balans nitrogen pasca bedah (1,5). Setelah preoksigenasi atau proses denitrogenisasi dengan oksigen 100% selama 3 menit diberikan fentanil intravena hingga laju nafas menjadi 8 – 10 kali permenit. Ini biasanya sesuai dengan pemberian fentanil 10 – 15 vg / kg dan diberikan dalam waktu 3 menit. Setelah laju

nafas relatif lambat dan dalam, serta respon terhadap perintah menjadi lambat, diberikan tiopentone dosis rendah (2 - 3 mg / kg ) atau ketamin 1 -2 mg/kg untuk pasien memiliki jalan nafas yang sangat reaktif atau mengalami hipovolenia sedang (1,5). Jalan nafas dipertahankan, dilakukan ventilasi tekanan secara intermiten dan berikan isoflurane dari konsentrasi 2,5% hingga 5%. Isoflurane konsentrasi tinggi diberikan dalam waktu singkat (1–2 menit) dan ketika pasien menunjukan tanda–tanda anestesi dalam, konsentrasinya diturunkan. Diberikan pelumpuh otot vecuronium 0,1 mg/kg atau atracurium 0,5 mg/kg atau pancuronium 0,02 mg/kg ditambah metocurine 0,08 mg/kg. Sebelum intubasi, diberikan lidokain 1,5 mg / kg intravena dan lidokain sprai didaerah trakea, lalu lakukan intubasi dengan pipa endotrakea lumen ganda. Meskipun lidokain dan fentanil mempu mencegah gejolak kardiovaskuler akibat intubasi, dianjurkan pula pemakaian esmolol 5 – 10 mg intravena untuk menekan gejolak hemodinamik akibat intubasi(1,5). Pemeliharaan anestesi dilakukan dengan isoflurane 0,5 – 1,0 MAC, narkotik dan pelumpuh otot dosis pemeliharaan (5). Bila pasien diramalkan dapat diekstubasi pada jam – jam pertama pasca bedah, posisi pasien dirubah ke posisi supine lalu pipa endotrakea lumen ganda diganti dengan pipa endotrakea lumen tunggal dan lakukan reverse untuk pelumpuh otot. Pada saat pasien bernafas spontan, diberikan fentanil dengan dosis sangat rendah yaitu 0,3 mg / kg. Keuntungan pemberian narkotik ini adalah pasien lebih cepat keluar dari ruang pemulihan, kebutuhan ventilasi mekanik lebih singkat dan ekstubasi serta penyapihan dapat dilakukan dengan mulus. Keberhasilan pemberian fentanil ini akan ditandai dengan pasien bernafas relatif lambat dan dalam yaitu laju nafas menjadi 10 – 12 kali permenit (1,5). Teknik TIVA dapat digunakan pada bedah thoraks. Propofol dan alfentanil merupakan kombinasi yang ideal untuk teknik ini(5). Salah satu studi memakai alfentanil 1mg / kg diberikan secara bolus interavena pelan – pelan, di ikuti dengan pemberian propofol 2 – 2,5 mg perkilogram berat badan dan atracurium 0,5 mg / kg. Setelah intubasi, diberikan dua infus terpisah yang satu jenis berisi propofol dan yang lain berisi alfentanil. Dalam 10 menit pertama alfentanil diberikan dengan kecepatan 3 µg / kg / menit, dan pada menit

berikutnya dipertahankan pada 1µg / kg / menit. Infus alfentanil dihentikan 20 menit menjelang operasi berakhir. Infus propofol dimulai dengan kecepatan 0,2 mg / kg / menit ( 12 mg / kg / jam), infus propofol dimulai dengan kecepatan 0,2 mg / kg / menit ( 12 mg / kg / jam ), setalah itu bervariasi antara 0,1 – 0,15 mg / kg / menit ( 6 -9 mg/kg/jam), dan dihentikan ketika kulit dijahit. Kadang – kadang, bila ada peningkatan tekanan darah dan laju jantung, perlu diberikan ekstra bolus pripofol 20 mg bersamaan pemberian pelumpuh oto dosis ulangan(5). Ditambahkan, agar sekresi dari paru yang sakit mengalir ke trakea secara gravitasi dan tidak mengkontaminasi paru yang sehat, maka untuk torakotomi kiri kepala pasien dibuat head – down 350, untuk torakotomi kanan head – down 550 (9). Gambar 6 ( Diambil dari kepustakaan 5 ) Anesthetic Technique for Typical One Lung Ventiilation Thoracic Surgery Cases ACTION AIRWAY

ENDPOINT Drug

Preoxygenate (100% O2) Respiration Slow (8-10/min). Response to Commands Sluggish

Administer Fentanyl

Establish Airway IPPB via Mask

Administer Small Dose Of indication Drug (pentothal ketamine)

Unconscious, Apnea

Administer Isoflurane (2,5% -> 1,0 -0,5%) Administer Nondepolarizing Drug Paralysis

Support Cardiovascular System if Necessary (Fluids -> Vasopressor -> Inotropes)

Administer Lidocaine Intravenously Laryngoscopy Lidocaine Intratracheally Double Lumen Tube Intubation Administer Maintenance Isoflurane, Fentanyl, Paralysis

Adequate Anesthesia 95% Paralysis

This action and point diagram describes the anestetic technique used for one – Lung ventilation thoracic surgery case. The action are divided into those that are primarily concerned with airway management versus those that involve administration of adrug. All drug administration are associated with an end point. See text for full explanation.(IPPB = intermittent positive pressure breathing)

IV. VENTILASI SATU PARU Isolasi dan pengempisan paru yang dioperasi memberikan kondisi yang optimal bagi operator karena tidak diperlukan retraksi yang berlebihan. Pemaparan lapangan oprasi mungkin merupakan indikasi yang paling umum untuk pengempisan paru – paru secara selektif. Isolasi dari paru – paru melindungi paru – paru yang tidak dioperasi, paru dipendent dari kontaminasi oleh cairan mukus atau material tumor

(4)

.

Pada posisi lateral decubitus, paru dependent secara selektif mendapatkan volume tidal yang besar sehingga akan memperkecil kemungkinan terjadinya atelektase pada paru ini selama ventilasi satu paru (1,4,5,8)

. Secara umum ada tiga cara untuk melakukan teknik ventilasi

satu

paru

yaitu

dengan

mengguanakn

bronchial

blockers,

pipa

endobronkial, dan pipa endotrakea lumen ganda (1,2,6). Indikasi ventilasi satu paru secara lengkap dapat kita lihat pada tabel 4 berikut ini. TABEL 4 ( Diambil dari kepustakaan 3 ). Indication for one – lung anesthesia Absolute Confine pulmonary Infection to one side Confine pulmonary bleeding to one side Separate ventilation to each lung Bronchopulmonary fistula Tracheobronchial disruption Large lung cyst Bronchopleural lavage Relative High priority Thoracic aortic aneurysm Pneumonectomy Upper lobectomy Thoracoscopy Low Priority Middle and lower lobectomies Sub – segmental resections Esophageal surgery

Blokade endobronkial dapat dilakukan dengan tampon Gauze, karet penyumbat khusus yang bercuff dan balon dari kateter untuk embolektomi, kateter arteria pulmonalis atau kateter urin (4,5). Oleh karena andotracheal tube lumen ganda yang paling kecil ( ukuran 28 Fr ) adalah terlalu besar untuk pasien anak, blokade menggunakan kateter embolektomi atau kateter arteria pulmonalis merupakan metode yang praktis untuk memisahkan paru–paru pada pasien anak–anak. Kateter embolektomi yang lebih besar (8–12 Fr) dapat digunakan untuk dewasa. Pada pasien dewasa kateter dimasukkan melelui pipa trakea, sedang pada anak–anak dimasukkan ke samping pipa trakea. Bronkoskopi fiber optik diperlukan untuk mengetahui ketepatan posisi balon di bronkus (4). Ada beberapa kerugian penggunaan blokade bronkial, ia mudah mengalami perubahan paosisi pada saat pasien dirubah ke posisi lateral decubitus atau akibat manipulasi operasi (1,4,5). Bila balon melesat ke dalam trachea, ia dapat menyumbat ventilasi ke paru – paru yang tidak diopersikan. Paru – paru dibawah sumbatan akan kolaps dan tidak dapat dikembangkan kembali selama tindakan operasi(4). Pipa Univent terdiri atas pipa endotracheal konvensional dengan tambahan lumen kecil. Lumen kedua ini berisi pipa yang tipis yang dapat dimasukkan sejauh 8 cm dari lumen besar ke dalam bronkus. Balon yang berada di ujung dari tabung ini berguna sebagai enyumbat untuk mengetahui akurasi penempatan alat ini diperlukan bronkoskopi

fiber

optik. Penyedotan sekret, lavage paru dan insuflasi oksigen dapat dilakukan melalui lumen ini. Ventilasi untuk kedua paru dapat diatur setiap waktu dengan mengempiskan balon dan menarik pipa penyumbat kembali ke dalam pipa utama, jadi pasien tidak memerlukan intubasi ulang bila diperlukan ventilasi pasca bedah (4). Oleh karena pipa bronkialnya tipis, maka untuk dapat menyekat jalan nafas balon harus dikembangkan dengan udara sebanyak 2 – 10 kali jumlah udara yang diperlukan untuk cuff bronkial dari pipa endotrakea lumen ganda. Hal ini berbahaya menekan dinding bronkus dan merupakan predisposisi terjadinya herniasi balon ke carina(4).

Pada saat ini bronchial blockers dan pipa endobronkial sudah jarang digunakan dan lebih sering digunakan pipa endotrakea lumen ganda(1,2,5). V. PIPA ENDOTRACHEAL LUMEN GANDA Keuntungan utama dari pemakaian pipa endotrakeal lumen ganda dibandingkan dengan bronchial blockers dan pipa endobronkial adalah bahwa tiap paru dapat secara tersendiri di ventilasi dikempeskan dan dikembangkan

kembali

(1,4)

, penempatannya

lebih mudah, selama

pembedahan dapat dilakukan dengan mudah dan cepat serta berulang – ulang merubah ventilasi dua paru ke ventilasi satu paru dan sebaliknya, penghisapan lendir bisa dilakukan pada kedua paru, dan dapat diberikan CPAP pada paru yang tidak diventilasi

(1,2)

. Adapun kelemahan dari pipa

endotrakea lumen ganda adalah kesulitan melakukan penghisapan lendir melalui lumen yang sempit dan terjadinya peningkatan jalan nafas (1,2). TABEL 5. MACAM PIPA ENDOTRAKEA LUMEN GANDA (3). Types of double – lumen tubes Name Carlens White Bryce – Smith Robertshaw

Bronchus Intubated Left Right Right or left Right or left

Carial Hook Yes Yes No No

Shape of Lumen Oval Oval Round D - Shaped

Semua pipa endotrakea lumen ganda memiliki cuff yang terletak diatas lumen trachea untuk mencegah kebocoran gas selama ventilasi. Gas inspirasi dapat dialirkan ke dalam masing–masing lumen atau dalam kedua lumen oleh cuff kedua yang berada di sepanjang lumen bronkus. Cuff bronkial juga mengisolasi dan melindungi tiap–tiap paru dari kontaminasi kontralateral. Pada pipa yang didesain untuk bronkus utama kanan, sisi lateral dari cuff bronkial atau lumen bronkial di lumeri untuk memungkinkan pertukaran gas dengan bronkus kanan atas. Ujung proksimal dari tiap –tiap lumen mempunyai konektor khusus untuk emngatur distribusi ventilasi bagi tiap paru atau untuk kedua paru. Tiap – tiap lumen dibuka secara independen ke arah atmosfer, paru pada sisi yang lumennya dibuka akan kolaps sedangkan ventilasi pada paru yang lainnya dapat terus berlanjut. Kateter untuk suction atau bronkoskopi fiberoptik dapat dimasukkan ke salah satu lumen sedang paru–paru yang lain tetap terventilasi (1,4,5).

Pipa plastik disposibel secara umum lebih baik dari pada karet yang tidak disposibel. Pipa karet, disamping mahal juga jangka pemakaiannya relatif pendek, mudah sekali rusak selama dibersihkan dan disterilisasi, yang meningkatkan resiko trauma jalan napas(4). Pipa plastik memiliki lima ukuran (28, 35, 37, 39 dan Fr ), mempunyai lumen yang relatif besar yang memungkinkan penghisapan sekret secara tersendiri atau untuk memasukkan bronkoskopi fiberoptik pediatri ke salah satu paru. Selama ventilasi satu paru lumen dalam yang besar dan berbentuk D memiliki tahanan terhadap aliran udara yang lebih rendah dibandingkan dengan pipa karet merah yang berbanding lebih tebal dan berlumen lebih kecil. Bhan plastik yang transparan memungkinkan untuk observasi berkesinambungan selama ventilasi. Sekret atau darah yang datang dari tiap paru dapat diketahui. Cuff bronkial pada tiap plastik diwarnai biru jadi mudah dilihat selama bronkoskopi fiberoptik. Berlawanan dengan pipa karet yang memiliki cuff low volume high pressure, cuff bronkial dari plastik adalah high volume low pressure, yang mengurangi bahaya iskemik akibat penekanan pada mukosa jalan nafas(4). Pipa endotrakea lumen ganda ukuran besar lebih disukai (laki– laki 41Fr, perempuan 39Fr) oleh karena cuff bronkialnya memerlukan udara yang lebih kecil untuk menyekat broncus sehingga memperkecil resiko trauma jalan napas atau berniasi cuff. Pipa yang lebih kecil dan tipis mudah

masuk

terlalu

jauh

kedalam

broncus

sehingga

besar

kemungkinannya menyumbat broncus lobus yang lebih atas. Pipa kecil di indikasikan bila ada obstruksi glotis, trakea, karina dan obstruksi bronkus utama(4). MEMILIH PIPA KANAN ATAU KIRI Percabangan trakeabronkial manusia adalah tidak simetris. Panjang bronkus utama kanan pada laki–laki dewasa sekitar 2,3 cm sedang bronkus utama kiri panjangnya lebih dari 5,0 cm. pipa endotrakea lumen ganda kiri memiliki margin of safety yang lebih besar karena resiko terjadinya obstruksi bronkus lobus diatas oleh cuff bronkial dan herniasi cuff lebih kecil dibanding bila menggunakan pipa kanan yang memiliki cuff bronkial lebih besar(4). Pemilihan antara pipa kanan atau kiri masih kontroversi, beberapa ahli anestesi memilih intubasi ke broncus yang dioperasi, yang

memilih intubasi ke paru yang tak dioperasi, sedang yang lain memakai pipa kiri untuk tindakkan operasi di kanan atau kiri. Pemikiran untuk melakukan intubasi pada paru yang dioperasi adalah bahwa malposisi pipa endotrakea lumen ganda biasanay dapat menyumbat lobus atas dan ini dapat terlihat bila dada dibuka atau bila paru dicoba untuk dikempeskan. Karena paru yang terintubasi terlihat selama operasi, maka tak diperlukan bronkoskop untuk konfirmasi letak dan untuk membantu eposisi pipa operator dapat memandu secara manual. Argumentasi yang berlawanan mengatakan bahwa intubasi pada paru yang dioperasi memiliki resiko yang tinggi untuk bergesernya posisi pipa akibat tarikan operasi atau manipulasi operasi, dan menimbulkan kesulitan pengelolaan jalan nafas selama operasi pneumonektomi. Mereka beralasan bahwa dengan lumen bronkial di paru dependent, jalan nafas dapat ditegangkan sehingga lebih kecil kemungkinan terjadinya obstruksi paru dependent akibat melorotnya mediastinum. Kerugiannya, berat dari paru dan mediastinum dapat menekan bronkus dibawahnya hingga ke ujung lumen bronkial dan menyumbat ventilasi(4). PEMASANGAN Pada saat ini biasanya digunakan pipa endotrakea lumen ganda kiri baik untuk torakotomi kanan ataupun kiri(4). Hati–hati memasukkan pipa karena cuffnya mudah pecah dan mudah tercabik oleh gigi pasien. Laringoskop Macintosh dipilih karena memberikan area yang lebih luas untuk memasukkan pipa endotrakea lumen ganda. Ujung dari pipa dimasukkan hingga tepat melewati pita suara dan stilet didalam lumen bronkial ditarik. Pipa diputar 900 berlawanan arah jarum jam (ke arah bronkus kiri) dan dimasukkan lagi hingga didapatkan tahanan yang sedang. Perkiraan kedalaman insersi baik untuk laki–laki maupun perempuan adalah 29 cm. Ketika pipa didalam broncus, kedua cuff dikembangkan. Bila ukuran pipa yang digunakan sesuai, hanya diperlukan 1–2 ml udara didalam cuff bronkial untuk dapat menyekat jalan nafas. Pasien diventilasi melalui kedua lumen. Uap udara harus terlihat pada tiap lumen, kedua sisi dada harus bergerak dan suara nafas didengar bilateral. Lumen trakea kemudian dijepit, suara nafas hanya terdengar di paru bilateral. Lumen trakea kemudian dijepit, suara nafas harus hanya terdengar di paru yang di intubisi ( kiri ). Bila suara nafas terdengar bilateral, berarti tube tidak cukup dalam

dan harus dimasukkan lagi kedalam broncus. Bila suara nafas hanya terdengar di sebelah kanan, berarti berada di dalam broncus utama kanan. Pada situasi ini, kedua cuff harus dikempeskan lagi dan tube ditarik hingga ujungnya sampai diatas karina. Tube diputar lagi kekiri dan dimasukkan ulang. Putar kepala dan leher pasien ke kanan, sementara kepala dibuat head down dapat membantu tube masuk dengan sendirinya ke bronkus kiri(2,4,8). Ketika tube berada dibronkus kiri lumen kirinya dijepit dan pasien diventilasi melalui lumen trakea, suara nafas sekarang terdengar samapai paru kanan. Bila disini kesulitan melakukan ventilasi, kempeskan cuff bronkial saja sementara ventilasi dilanjutkan melalui lumen kanan. Bila tube tetap tidak cukup dalam, suara nafas dapat terdengar bilateral. Bila tube dalam terlalu dalam, suara nafas sekarang terdengar hanya sampai ke paru kiri(1,4). Posisi tube harus di cek ulang sebelum operasi dimulai oleh karena tube bisa bergeser akibat perubahan ke posisi lateral decubitus. Setelah posisi tube tepat ia dapat ditarik beberapa milimeter. Bial sekat bronkial dapat dipertahankan tanpa perlu penambahan udara, tube dimasukkan lagi kebelakang bawah bronkus untuk mnecegah bergeraknya cuff bronkial secara tak sengaja kedalam karina(1,3,4,8). Konfirmasi posisi tube dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik dada, meliputi auskultasi dan observasi gerakan dinding dada, dan pemeriksaan tekanan inspirasi puncak selama ventilasi paru independent. Tegangan balon pemandu ke cuff broncial harus dicatat segera setelah dikembangkan. Balon pemandu yang melunak biasanya berarti bahwa sebagian tube bergeser tube bergeser keluar bronkus, dan cuff broncila berherniasi ke karina(4).

Gambar 6. ( Diambil dari kepustakaan 3).

KOMPLIKASI PIPA ENDOTRAKEALUMEN GANDA Kerusakkan jalan nafas dan hipoksemia dan timbul akibat pemasangan pipa endotrakea lumen ganda yang tidak benar. Masalah ketidaktepatan posisi tube yang paling sering terjadi adalah : tube kurang cukup dalam masuk broncus, intubasi ke bronkus yang salah, tube dimasukkan terlalu dalam ke broncus yang benar(1,4). Tube dapat bergeser selama operasi, jadi kewaspadaan yang konstan merupakan hal yang penting. Ventilasi ke paru dependent melalui lumen trakea atau lumen bronkial tak dapat secara langsung dilihat dan ventilasi harus dimonitor melalui observasi perubahan tekanan puncak inspirasi ke paru dependent, end–tidal karbondioksida, saturasi oksigen dan yang paling penting adalah pergerakan mediastium selama inspirasi(4). Jalan nafas dapat mengalami trauma selama intubasi dan ekstubasi pipa endotrakea lumen ganda. Trauma dapat berupa ekimosis pada membran mukosa hingga dislokasi aritenoid dan robeknya pita suara. Distensi yang berlebihan dari cuff juga dapat menimbulkan trauma jalan nafas(1,4).

Cuff bronkial biasanya hanya butuh 1 – 2 ml udara. Bila diberikan volume yang lebih besar, cuff dapat bocor atau herniasi ke dalam karina. Bial digunakan N20, kedua cuff harus secara periodik dikempeskan untuk mencegah tekanan yang berlebihan pada mukosa. Setelah konfirmasi petama dari posisi tube, cuff bronkial harus dikempeskan dan hanya dikembangkan kembali bila diperlukan pemisahan paru atau pengempisan paru. Cuff bronkial yang kurang dikembangkan dapat menimbulkan kebocoaran silang (coss–leak) yang mempersulit pengempisan paru yang akan di opersi dan menimbulkan kontaminasi pada paru dependent (4). OPTIMALISASI OKSIGENASI SELAMA VENTILASI SATU PARU Setelah salah satu paru dikempeskan perfusi ke paru dependent terus berlanjut tetapi tidak terventilasi. Banyak faktor yang mempengaruhi derajat perfusi sia – sia atau shunt ini. Reflek HPV memiliki peranan meskipun kecil, tetapi reflek ini kurang begitu penting selama operasi oleh karena menipulasi operasi pada paru akan melepaskan substan vasoaktif yang menghilangkan reflek HPV. Dibawah kondisi terbaik, shunt ke paru non dependent selama ventilasi satu paru sekitar 20 – 25 % dari curah jantung(4). Pada permulaan ventilasi satu paru, ventilasi semenit harus dijaga tetap tak berubah. Laju ventilator diatur agar PaCO 2 antara 4,8 – 5,3 kPa (36 – 40 mmHg). End–tidal CO2 harus dipantau secara ketat, tapi harus diingat bahwa end–tidal CO2 selama ventilasi satu paru pada posisi lateral decubitus mengkin lebih rendah sekitar 1,3 kPa (10 mmHg) dari pada PaCO2

sesungguhnya.

Hipokapnia

harus

dihindari

karena

dapat

meningkatkan tahanan pembuluh darah paru yang terventilasi dan mengalihkan aliran darah ke paru yang tak terventilasi. Hiperkapnia biasanya bukan merupakan masalah asal ventilasi semenit dipelihara (4). Dalam rangka meminimalisasi hipoksemia, usaha ditujukan kearah optimalisasi ventilasi ke paru dependent dan meningkatkan kandungan oksigen darah yang kembali dari paru non dependent. Bila terjadi hipoksemia, posisi pipa endotrakea lumen ganda harus dilihat lagi. Hipoksemia yang nyata biasanya tak terjadi segera setelah dimulainya ventilasi satu paru – paru, tetapi terjadi setelah 10–15 menit kemudian karena ini adalah waktu yang diperlukan oleh paru yang tak diventilasi

untuk mengempis sempurna dan karena ada sisa oksigen di paru untuk diabsorsi(4). Pada posisi lateral decubitus, isi abdomen mendesak diagfragma ke sefalat dan menurunkan FRC dari paru dependent. Jadi, disini paru dependent memiliki daerah dengan ratio ventilasi / perfusi rendah dan daerah ateleksi. Agar PaO2, dapat maksimal paru dependent harus diventilasi dengan oksigen 100 % dan dengan volume tidal yang besar ( 10 – 14 ml / kg). volume tidal kuranng dari 8 ml / kg akan menyebabkan semakin menurunya FRC disertai dengan semakin meluasnya daerah atelektase di paru dependent. Volume tidal yang lebih besar dari 15 ml/kg akan menyebabkan distensi alvioli yang berlebihan dan meningkatkan tahanan pembuluh paru menyebabkan redistribusi dari aliran darah ke paru non dependent(4). Dengan shunt 25 % ke paru yang tak terventilasi, FiO 2, 100% dan ventilasi dengan volume tidal yang besar ke paru dependent biasanya akan menghasilkan PaO2 yang lebih besar dari 20 kPa ( 150 mmHg ). Pada tegangan oksigen sebesar ini, homoglobin tersaturasi 100%. FiO2 yang tinggi akan menyebabkan vasodilasi dari pembuluh darah di paru dependent, meningkatkan perfusi ke paru ini dan semakin menurunkan shunt(4). Bila terjadi hipoksemia, harus diberikan PEEP secara kontinyu selama ventilasi satu paru dengan volume tidal tinggi. Pada keadaan kondisi FRC yang rendah, PEEP ( 10 cm H2O ) dapat masuk ke bagian alvioli yang kolaps ataupun yang kurang mengembang dan meningkatkan oksigenisasi pada daerah yang diperfusikan ke paru dependent. Pada keadaan FRC normal atau tinggi, PEEP dapat meningkatkan tekanan alvioli dan tahanan pembuluh darah paru dependent, yang dapat merubah aliran darah ke paru yang tak terventilasi dan memperburuk hipoksemia. Ventilasi dengan volume tidal yang besar mempertahankan FRC, jadi sering tak perlu diberikan PEEP(4). Paru yang dikempeskan dapat dikembangkan penuh selama terjadi hipoksemia berat. Insuflasi oksigen 100% ke paru yang tak terventilasi seringtidak cukup untuk mengatasi hipoksimea, karena oksigen gagal untuk memperkaya dan menyertakan alvioli yang kolaps. Sedangkan insuflasi oksigen 100% disertai CPAP ke paru yang tak terventilasi

merupakan tindakkan yang efektif untuk mengoreksi hipoksemia. CPAP mempertahankan potensi alvioli paru non dependent dengan oksigen, jadi perfusi darah vena campuran yang tak tersaturasi di paru ini menjadi teroksigenasi. Peningkatan tekanan jalan nafas diparu non dependent akibat CPAP dapat semakin memperbesar tahanan pembuluh darah paru yang dapat memindahkan aliran darah ke paru dependent, paru yang terventilasi.. CPAP yang diperlukan untuk mempertahankan oksigenasi yang bagus relatif kecil(5 – 10 cmH2O ). CPAP yang lebih besar akan menyebabkan overdistensi dari paru dan mengganggu pemaparan lapangan operasi(4). Kombinasi PEEP ke paru yang terventilasi dan CPAP ke paru yang tak terventilasi dapat digunakan untuk mengatasi hipoksemia berat. Selama pneumonektomi, ligas arteri pulmonaris menhilangkan shunt secara menyeluruh dan memaksimalkan huubungan ventilasi / perfusi (4). E.

PERIODE PASCA BEDAH Pada periode ini pasien terancam komplikasi segera yang membahayakan jiwa, seperti : pendarahan masif , blow out stump pasca pneumonektomi atau lobektomi, dan herniasi jantung pasca pneumonektomi radikal(2). Masalah lain pada periode ini adalah pe ngelolaan ventilasi mekanik, perawatan pernafasan, dan pengelolaan nyeri pasca bedah(1). Komplikasi pulmoner yang paling sering terjadi adalah atelekse(1,2,3,4,5), ini dapat terjadi akibat trauma paru selama operasi, akibat pengembangan kembali yang tak sempurna atau oleh karena sumbatan mukus. Atelakse yang tak segera diatasi dapat berkembang menjadi pneumonia(4). Beberapa hal yang dapat mencegah terjadinya atelakse pasca torakotomi antar lain : kemampuan melakukan nafas dalam, batuk, pembersihan sekret dengan spirometri intensif, pemberian bronkodilator aerosol, mobilisasi segera, dan yang paling penting adalah pengelolaan nyeri yang adekwat (4). Pada atelektase loboris atau atelektae seluruh paru akibat sumbatan mukus, pasien harus dirawat dalam posisi lateral diman paru yang tak dioperasi sebagai paru dependent untuk memperlancar aliran mukus dari paru yang dioperasi dan memperbaiki ventilasi / perfusi(1,4). PENATALAKSANAAN VENTILASI MEKANIK

Pada umumnya pasien dapat diekstubasi dimeja operasi atau segera setelah beberapa saat di ICU, tetapi beberapa pasien memerlukan bantuan ventilasi mekanik untuk menunjang pernafasannya. Bial kita ragu, sebaiknya pasien terus dengan ventilasi mekanik hingga keadaan dianggap aman untuk ekstubasi(2). Ventilasi mekanik biasanya dimulai dengan volume tidal 12 ml / kg berat badan dengan SIMV, frekuensi 8 – 10 kali / menit dan FiO2 lebih kecil dari 50%. Selam pasien dengan ventilasi mekanik di berikan sedasi dan analgesi agar tenang dan tidak batuk(2). PENATALAKSANAAN NYERI PASCA BEDAH Pengobatan nyeri pasca bedah torakotami merupakan hal yang sangat penting, bukan hanya untuk membuat pasien merasa nyaman tetapi juga untuk memperkecil komplikasi pulmoner dengan membuat pasien mampu untuk melakukan nafas dalam dan batuk serta mempercepat mobilisasi sehingga tidak terjadi retensi sputum dan atelektase(1,2). Pada saat ini, ada dua metode yang sangat efektif dan digunkan secara luas serta dianggap sebagai pilihan untuk mengatasi nyeri pasca torakotomi, yaitu : cryoanalgesia dan pemberian narkotik secara epidural(1). Cryoanalgesia Cara ini terbukti sangat efektif untuk mengatasi nyeri dan mengurangi kebutuhan narkotik pasca torakotomi, memperbaiki fungsi paru, serta merupakan cara pilihan untuk mengelola nyeri torak yang diduga akan berlangsung lama( misalnya nyeri akibat trauma dada ) (1). Pembekuan saraf interkosta (cryoanalgesia) akan menghasilkan blok saraf interkosta yang berlangsung sangat lama

(1,2,3)

. Aplikasi es langsung pada

saraf akan menyebabkan degenerasi akson saraf tanpa menimbulkan kerusakan pada jaringan penyokong saraf. (neurolemma), sehingga menghentikan aktifitas saraf secara reversebel. Dalam waktu 2 – 3 minggu pasca pembekuan, struktur dan fungsi saraf tersebut akan mulai mengalami pemulihan dan pulih sempurna setelah 1 – 3 bulan tanpa gejala sisa neuritis atau neuroma(1,2). Cryoprobe ditempatkan langsung pada saraf setinggi temapt sayatan, lalu dua(1,3) atau tiga(1,2) interkosta diatas dan dibawahnya.

Narkotik epidural

Kateter epidural harus sudah terpasang sebelum induksi anestesi dan posisinya di cek dengan obat lokal anestesi dosis rendah. Injeksi pertama dapat dilakukan di kamar operasi, kamar pemulihan, atau unit perawatan intensif(1). Kelebihan dari teknik ini adalah tidak menimbulkan blok otonom, sensoris ataupun motoris, menghilangkan nyeri dengan nyata dan durasinya lebih panjang dari pada narkotik parenteral(1,2,3). Di RSUP persahabatan, cara ini sudah ruti dilakukan. Setiap pasien bedah toraks, diberikan morfin 5 mg dalam 10 NaCl 0,9 %, 40 menit sebelum operasi selesai yang biasanya dapat menghilangkan nyeri sekitar 18 – 24 jam(2). Dosis dan rute narkotik epidural untuk pengelolaan nyeri pasca bedah, dapat kita lihat pada tabel berikutnya. TABEL 6 ( diambil dari kepustakaan 1 ) Epidural Narcotics for Postoperative Pain Management : Routes and Dosages Site of Incision Thoracotomy

Epidural Route Thoracic

Drug

Dosage (Diluent Saline)

Fentanyl

0.5 – 2mg/kg(10ml0.5 -2mg/kg/h

Methadone

5mg(10ml)

Nalbuphine

30 – 100mg(10ml)

Morphine

10mg(10ml) 2 – 4 mg (8ml )

Lumbar

Abdominal Incision

Lumbar

Fentanyl

0.1 mg/h 1 – 2 mg/kg (18 ml )  1 -2 mg/kg/h

Morphine

6 -8 mg (10 -15 ml )

Methadone Fentanyl

5 mg ( 10 – 15 ml ) 0.5 – 2mg/kg(10ml)  0.5 -2mg/kg/h

Morphine

2 - 6 mg (10 ml )

Methadone

4 – 6 mg ( 18 – 20 ml )

Hydromorphone

1.25 – 1.50 mg (10 – 15 )

Beberapa cara alternatif lain untuk mengatasi nyeri pasca torakotomi antara lain : Narkotik sistematik Pemberiannya lebih baik secara patient – controlled analgesia (PCA) atau titrasi perinpus intravena(3,4). Biasanya diberikan dalam dosis kecil secara titrasi dan harus dimonitor dengan ketat agar nyeri dapat teratasi tanpa menimbulkan depresi pernapasan. Perlu diingat juga bahwa analgenik narkotik dapat

menghambat

menghilangkan hipoksia(4).

reflek

batuk,

mengurangi

frekwensi

kepekaan pusat pernapasan terhadap

nafas

dan

hiperkarbia dan

Blok saraf interkostal Cara ini terbukti mampu memberikan analgesia yang nyata, menurunkan kebutuhan opioid, dan memperbaiki fungsi paru pasca bedah toraks(3,4). Biasanya digunakan obat anestesi lokal yang bekerja lama, 3 – 4 ml bulpivakain 0,5 % disuntikkan dua intercosta diatas dan dibawah sayatan (3). Komplikasi yang paling sering terjadi adalah basorsi sisitemik akibat injeksi intravaskuler dan tertembusnya dura(3,4). Blok Interpleural Dilakukan dengan menyuntikkan obat anestesi lokal ke dalam rongga antara pleura parientalis dan viskeralis melalui kateter epidura yang dipasang lewat dinding dada pada saat toraks mesih terbuka

(1,4)

. Biasanya digunkan

bupivakain 0,25 – 0,5 % yang dicampur epinefrin(1). Transcutaneus electrical nerve stimulation(TENS) Dipasang elektrode pada sisi dada yang mengalami sayatan dan diberikan rangsangan listrik(3). Biasanya digunkan rangsangan listrik voltase rendah dengan frekuensi tinggi( 80 Hz ) melalui kulit(4). F.

RINGKASAN Saat ini hampir semua prosedure bedah toraks dilakukan dalam posisi lateral decubitus(1,2,3,4,5,8), yang akan menimbulkan perubahan – perubahan fisiologi(3). Pada pasien sadar dengan nafas spontan dan posisi lateral decubitus, paru dependent akan mendapatkan aliran darah dan ventilasi yang lebih besar (1,3). Bila paru kanan sebagai paru non dependent, ia akan mendapatkan 45% dari aliran darah total, sedang pada posisi supine atau upright ia akan mendapatkan 55%. Bila paru kiri sebagai paru non dependent, ia akan mendapatkan 35% dari aliran darah total sedang pada supine atau upright ia mendapatkan 45%(1,5). Pada pasien teranestesi dengan nafas spontan maupun terkontrol dan posisi lateral decubitus, ventilasi lebih banyak menuju paru atas sedang perfusi tetap lebih banyak menuju ke paru dependet sehingga timbul mismacth ventilasi / perfusi dan dapat menyebabkan hipoksemia(1,3). Pada posisi lateral decubitus, nafas spontan pada open pneumothorax akan menimbulkan pergeseran mediastinum dan pernafasan paradoksal(1,3).

Kegiatan utama pada periode prabedah adalah melakukan evakuasi dan persiapan serta tindakkan perawatan untuk optimalisasi fungsi pernafasan(1). Evaluasi prabedah meliputi pemeriksaan fisik umum dengan perhatian khusus pada sistem respirasi dan sistem kardiovaskuler, serta pemeriksaan penunjang lain yang diperlukan

(1,2,4)

. Uji fungsi paru yang rutin dan mudah

dilakukan adalah pengukuran kapasitas paksa (FVC) dan volume ekspirasi paksa (FEV)

(1, 2, 3, 4)

. % FVC > 80% adalah normal, 70-80% batas normal, 60-

70% menunjukkan adanya penyakit paru,