Anestesia Local

ANESTESIA LOCAL EN ODONTOPEDIATRÍA

Prof. Mª Cruz Lorenzo Luengo

Objetivo Realizar los tratamiento restauradores y quirúrgicos SIN dolor

ansiedad

Mecanismo de acción • Impiden la transmisión nerviosa

Bloqueo conducción de impulsos nerviosos. • Fibras nerviosas más susceptibles

Menor diámetro.

CLASIFICACIÓN DE LOS ANESTÉSICOS LOCALES

ÉSTERES Metabolización en suero sanguíneo (colinesterasa plasmática)

Poco estables. Periodo de actuación corto Reacciones alérgicas frecuentes Procaína, Tetracaína, Benzocaína, Cocaína, Piperocaína, Ciclometicaína.

AMIDAS Metabolización a través de los microsomas hepáticos

Más potentes en pequeñas concentraciones Periodo de actuación más largo Raramente producen reacciones alérgicas

Lidocaína, Prilocaína, Mepivacaína, Articaína Bupivacaína, Dibucaína

Presentación • En cartuchos o carpules, conteniendo 1,8 ml de solución. • Contiene varios componentes: – Anestésico (generalmente, tipo amida). – Conservantes (metilparabeno). – Antioxidantes. – Sales orgánicas. – En ocasiones, se añade un vasoconstrictor.

Efecto de los vasoconstrictores • • • • • • • • •

Contrarrestan el efecto vasodilatador del anestésico. Aumentan la eficacia del anestésico. Amplían la potencia del anestésico. Incrementan la duración del efecto. Reducen la dosis necesaria de anestésico. Disminuyen la hemorragia en el área de trabajo. Rebajan la permeabilidad de los tejidos. Adrenalina (la + utilizada) y levonordefrina. Niños: no exceder la concentración de adrenalina de 1:100.000.

Anestésicos usados en Odontopediatría • ANESTÉSICO CON VASOCONSTRICTOR – – – –

Lidocaína al 2% (+utilizado). Cada carpule contiene 35 mg de anestésico. Dosis máxima recomendada: 4 mg/kg. Emplea como vasoconstrictor adrenalina con una concentración de 1:50.000, 1:80.000 ó 1:100.000. – Duración del efecto en los tejidos blandos de 3 a 5 h. – Duración del efecto a nivel pulpar de 60-90 minutos.

Anestésicos usados en Odontopediatría • ANESTÉSICO SIN VASOCONSTRICTOR – – – – –

Mepivacaína al 3%. Cada cartucho contiene 54 mg de anestésico. Dosis máxima recomendada: 4mg/Kg. Duración del efecto en los tejidos blandos de 2h. Duración del efecto a nivel pulpar: de 20 a 40 minutos.

Dosis de anestésico • En función de la edad y peso corporal del niño escoger la dosificación más pequeña posible, que produzca analgesia total de la zona de trabajo. • Para conseguir la premisa anterior debemos usar anestésico con vasoconstrictor.

Dosis máxima recomendada • • • •

Lidocaína al 2% sin VC Lidocaína al 2% con VC Mepivacaína al 3 % sin VC Articaína al 4 % con VC

2,5 mg/kg. 4 mg/kg. 4 mg/kg. 5 mg/kg.

Cualidades que deben cumplir los A. locales • • • • • • • • • • •

Efecto reversible. Toxicidad sistémica baja. Toxicidad local baja. Inicio rápido de la acción (2-10 minutos). Duración suficiente del efecto anestésico. Potencia suficiente con dosis pequeñas. Versatilidad. Exento de reacciones adversas. Esterilidad. Estabilidad. Metabolismo y eliminación rápida.

Normas generales para anestesia en Odontopediatría 1. Colocar la posición del sillón de manera que el niño esté cómodo y mantenga los pies ligeramente elevados. 2. Mantener buena comunicación con el niño, utilizando un lenguaje adecuado a su edad y no mintiendo sobre la inocuidad del procedimiento. 3. Utilizar términos como pellizco en lugar de pinchazo, dormido en vez de anestesiado o molestias y hormigueo en sustitución de dolor. 4. Explicar las sensaciones de entumecimiento e hinchazón de los tejidos blandos que experimentará con el efecto de la anestesia.

Normas generales para anestesia en Odontopediatría 5. Estabilizar la cabeza del niño con cuidado, pero con firmeza entre el cuerpo y el brazo o la mano del profesional. 6. Distraer su atención para que no esté pendiente de la inyección. 7. Aplicar estímulos vibratorios o presión moderada sobre el área contigua al lugar de inyección para disminuir la percepción de la misma. 8. Coger la jeringa, ya cargada, fuera de la vista del niño. 9. Introducir la aguja en el lugar de la inyección y no retirarla a pesar de las reacciones del niño.

Normas generales para anestesia en Odontopediatría 10. Aplicar la inyección de forma lenta. Velocidad ideal: 1cc/minuto. 11. Aspirar frecuentemente para evitar inyecciones intravasculares. 12. Administrar el anestésico a temperatura ambiente. 13. Permitir al niño la comprobación de que la tumefacción e hinchazón de los tejidos es sólo una sensación, dejándole un espejo. 14. Dar instrucciones postanestésicas para no masticar o mordisquear labios y lengua hasta que haya desaparecido el efecto de la anestesia.

Tipos de anestesia 1. 2. 3. 4.

Tópica o de contacto. A presión Dental electrónica. Por inyección: – Infiltrativa en maxilar superior. – Infiltrativa en dientes anteriores mandibulares. – Troncular en maxilar inferior. – Palatina, lingual y bucal.

A. TÓPICA O DE CONTACTO Finalidad: Reducir la sensación de molestia que produce la inserción de la aguja en la mucosa.

Presentación: •Gel •Líquido •Pomada •Aerosol •parches

A. TÓPICA O DE CONTACTO • Aerosol: – No recomendado (difícil dosificación, imposibilidad de circunscribirla a una zona concreta, posibilidad de inhalación).

A. TÓPICA O DE CONTACTO • Gel: – El más utilizado: Benzocaína al 20%. – Al ser un éster puede desencadenar reacciones alérgicas con relativa frecuencia.

A. TÓPICA O DE CONTACTO • Parches: – Lidocaína al 10% (contiene 23 mg de anestésico) o Lidocaína al 20% (contiene 46 mg de anestésico). – Más efectivos en zonas de mucosa palatina y encía insertada. – Deben permanecer en boca entre 5 y 10 minutos. – Tienen la misma efectivad que el gel de benzocaína.

A. TÓPICA O DE CONTACTO •

TÉCNICA: 1. Aislar y secar la zona de aplicación con gasas o rollos de algodón. 2. Aplicar con un hisopo de algodón durante 1minuto. En los parches, adherir estos a la mucosa. 3. Se consigue el efecto anestésico en un tiempo variable entre 30 segundos y 5 minutos.

A. TÓPICA O DE CONTACTO • Inconvenientes: – Sabor fuerte. – Tiempo de espera. – Respuesta condicionada.

A. A PRESIÓN Finalidad: Coadyuvante de la anestesia local inyectable

• Técnica: – Consiste en una jeringa (sin aguja), con un resorte que permite administrar la anestesia a presión. – Se aplica en la encía. – Método rápido, pero la brusquedad de la inyección puede causar sobresalto y ansiedad en el niño.

A. DENTAL ELECTRÓNICA Finalidad: Reducir las molestias que produce la infiltración anestésica.

• Técnica: – Aplicación de una corriente eléctrica administrada por una batería de bajo voltaje (9 voltios), entre 2 electrodos que se adhieren a la piel. – El profesional o el paciente pueden controlar la amplitud hasta 60 mA. – Produce una sensación de hormigueo (a veces, desagradable) y deja marcas eritematosas en el lugar de aplicación de los electrodos. – Contraindicada en pacientes con marcapasos, implantes cocleares, epilepsia, enfermedades cerebrovasculares y embarazo.

A. POR INYECCIÓN 1. A. INFILTRATIVA – “Terminal” o “Periférica”. – Anestesia del nervio por difusión a través del periostio y del hueso de la zona. – Se utiliza a nivel del maxilar superior. – También se utiliza a nivel de dientes anteriores mandibulares.

A. Infiltrativa • Técnica para incisivos y caninos temporales superiores – Están inervados por la rama alveolar anterosuperior del nervio maxilar superior. – Inyección en el fondo del surco vestibular, más cerca del reborde gingival que en los dientes permanentes. – Se requiere poco avance de la aguja en los tejidos blandos, pues los ápices temporales se encuentran a nivel del fondo del surco V. – Tirar del labio superior hacia la aguja en lugar de avanzar la misma.

A. Infiltrativa • Técnica para incisivos y caninos permanentes superiores – Punción a nivel del fondo del surco vestibular depositando la solución anestésica por encima del ápice radicular. – Depositar una pequeña cantidad de anestésico cerca del ápice del otro incisivo central.

A. Infiltrativa • Técnica para molares temporales y permanenes superiores – Inervados por el nervio dentario superior posterior (molares permanentes) y superior medio (raíz MV del 1er. Molar permanente, Molares temporales y premolares). – Se inserta la aguja en el pliegue mucovestibular con una angulación de 45º y con una profundidad que alcance los ápices radiculares. – 2º M temporales y 1er M permanente (en dentición mixta temprana) requieren en ocasiones, anestesia adicional por encima de la tuberosidad del maxilar.

A. Infiltrativa • Técnica para incisivos inferiores – Inyección en el fondo del surco vestibular, cerca de la línea media, en el lado del bloqueo anestésico. – Como complemento del bloqueo del nervio dentario inferior.

A. POR INYECCIÓN 2. A. TRONCULAR – –

“Regional” o “de Conducción”. Indicada para la anestesia de los dientes mandibulares, fundamentalmente molares, mediante el bloqueo del nervio dentario inferior.

Técnica para el bloqueo del nervio dentario inferior • El cuerpo de la jeringa debe ir dirigido sobre un plano que pase entre los dos molares temporales del lado opuesto de la arcada. • La aguja se inserta entre el reborde oblicuo interno mandibular y el rafe pterigomandibular con una altura inferior al plano oclusal en niños, y por encima de éste en adolescentes y adultos. • Se inserta la aguja hasta tocar el hueso y posteriormente se retira unos mm para no dañar el periostio. Se aspira para asegurarse de no estar en un vaso sanguíneo y se inyecta lentamente el anestésico. • Se recomienda una agua de 25 mm para el paciente pediátrico.

A. POR INYECCIÓN 3. A. DEL N. LINGUAL – Inyección de pequeñas cantidades de anestésico durante la introducción y retirada de la aguja en la anestesia del n. dentario inferior. – Complementa la anestesia del nervio dentario inferior.

A. POR INYECCIÓN 4. A. DEL N. BUCAL –

–

Se inserta la aguja a nivel del pliegue mucovestibular en un punto distal al molar más posterior. Anestesia la encía vestibular de todos los dientes del mismo cuadrante. Indicada para colocar el dique de goma y para la extraccion de molares como complemento de la anestesia del nervio dentario inferior.

A. POR INYECCIÓN 5. A. PALATINA – – –

–

Infiltración de unas gotas de anestésico en el tejido marginal libre palatino. Indicada para extracciones dentarias superiores y algunos tratamiento pulpares. La anestesia de los nervios nasopalatino y palatino anterior sólo se realiza en tratamientos quirúrgicos. Dolorosa.

¿POR QUÉ PUEDE FRACASAR LA ANESTESIA LOCAL?

1. REACCIONES INDIVIDUALES • El efecto de los anestésicos depende del nivel de absorción, distribución, metabolismo y eliminación de los mismos. Estos mecanismos no tienen la misma duración en todos los pacientes.

2. AGOTAMIENTO DE LA ANESTESIA PULPAR • La anestesia pulpar depende de la concentración y proximidad de la solución anestésica al nervio y tiene una duración más corta que en los tejidos blandos.

3. AUSENCIA TOTAL O PARCIAL DE ANESTESIA • Raro en la anestesia por infiltración, pero no en la de conducción. • Suele ser debido a defectos en la técnica y sólo excepcionalmente a ineficacia de la solución anestésica.

4. DESCONOCIMIENTO DE LOS DETALLES ANATÓMICOS • Cuando la solución anestésica se aplica lejos del nervio no se conseguirá un efecto anestésico adecuado (técnica defectuosa).

5. ANASTOMOSIS NERVIOSA • En ocasiones, fundamentalmente en incisivos centrales superiores e inferiores, llegan fibras nerviosas procedentes del otro lado.

6. Infección cerca del huso compacto. 7. Infección intramuscular. 8. Infección intravenosa. 9. Recorrido anatómico anormal del nervio 10. Inyección en tejidos inflamados. 11. Tratamientos con duración superior a la del efecto anestésico. 12. Confusión del paciente al referir como dolor otras sensaciones que experimenta durante el tratamiento dental.

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA LOCAL

LOCALES

GENERALES

COMPLICACIONES GENERALES • Síncope – Producido por descenso súbito de la tensión arterial de origen psicógeno. – En situaciones de tensión emocional, el paciente contiene la respiración, reduciendo el aporte de oxígeno, a los que hay que añadir los efectos de la ansiedad. – Se evita haciendo respirar al niño larga y profundamente durante la aplicación de la inyección.

COMPLICACIONES GENERALES • Reflejo nauseoso – Producido por la pérdida de sensibilidad en el paladar blando y en la zona faríngea, debido al efecto anestésico.

COMPLICACIONES GENERALES • Complicaciones tóxicas sistémicas – Producido por sobredosis de anestésico o por sobredosis temporal debido a inyección intravascular. – Se afectan el sistema cardiovascular y el SNC. – El efecto sobre el SNC es bifásico, comenzando con una excitación (náuseas, vómitos, agitación psicomotriz, temblores y convulsiones), seguida de depresión, con desaparición de las convulsiones, inconsciencia y parada cardio-respiratoria.

COMPLICACIONES GENERALES • Complicaciones tóxicas sistémicas – La sobredosis real es muy rara y se evita administrando dosis adecuadas de anestésico en función del peso corporal del niño. – En el caso de la inyección intravascular, la sintomatología es debida al VC (mareo, palpitaciones, cefalea). Su efecto es de corta duración. – Aspirar antes de inyectar el anestésico e inyectar lentamente.

COMPLICACIONES GENERALES Complicaciones tóxicas sistémicas Peso

Mg Nº anestésico carpules

10

40

1,2

60

1,8

80

2,4

100

2,7

120

3,6

40

160

4,8

50

200

6’1

• Dosis máxima de lidocaína al 15 2% con 20 epinefrina al 25 1/100.000 30

COMPLICACIONES GENERALES • Tolerancia reducida (hiperreacción) – Pueden aparecer manifestaciones clínicas como las anteriores, pero con dosis adecuadas de anestésico local.

COMPLICACIONES GENERALES • Complicaciones idiosincrásicas – Debidas a una reacción individualizada en un paciente determinado. – Los factores psicógenos y el estado emocional subyacente desempeñan una papel importante en este tipo de reacciones. – Es imposible prevenirlas.

COMPLICACIONES GENERALES • Complicaciones alérgicas (hipersensibilidad) – Raras con anestésicos tipo amida. – Aproximadamente el 1% de las reacciones provocadas por los anestésicos son alérgicas. – En ocasiones son originadas por alguno de los componentes de la solución anestésicas (metilparabeno). – Las manifestaciones clínicas varían desde reacciones leves (erupciones cutáneas o mucosas), hasta graves (broncoespasmo, disnea, cianosis, hipotensión y colapso vascular).

COMPLICACIONES GENERALES • Interacciones medicamentosas – ANESTÉSICO: • Puede interaccionar con los sedantes, fundamentalmente derivados narcóticos como la Meperidina y con los barbitúricos, produciendo depresión del SNC. • En estos casos se debe reducir la dosis de anestésico.

COMPLICACIONES GENERALES • Interacciones medicamentosas – VASOCONSTRICTOR: • Interacción con los antidepresivos tricíclicos (eneuresis nocturna), inhibiendo la recaptación de las catecolaminas en las terminaciones nerviosas y aumentando su cantidad de forma considerable en los tejidos. • Interacción con los  -bloqueantes, con lo que el VC actúa sólo sobre los receptores  produciendo vasoconstricción. • En ambos casos pueden producirse aumentos de la TA y alteraciones del ritmo cardiaco.

COMPLICACIONES LOCALES • Inyección dolorosa – Inyección demasiado rápida – Excesivo volumen inyectado. La zona más sensible es el paladar. Se manifiesta con dolor e irritación local. – Laceración del nervio.

COMPLICACIONES LOCALES • Inyección dolorosa – Laceración venosa: hematoma e hinchazón de los tejidos, por extravasación sanguínea. Suele desaparecer en 7-8 días. – Laceración arterial: • Isquemia distal en el lugar de la punción, por efecto del VC o por espasmo reflejo. • Complicación rara, excepto en el paladar, debido al carácter fuerte de las paredes arteriales.

COMPLICACIONES LOCALES • Inyección dolorosa – Laceración del periostio: • Muy sensible a traumatismos físicos y químicos debido a que está muy vascularizado y es rico en terminaciones nerviosas. • Suele ser debida a la realización de maniobras violentas con la aguja. • Dolor e incluso inflamación de la zona.

COMPLICACIONES LOCALES • Necrosis palatina – Por infiltración anestésica poco cuidadosa en la fibromucosa palatina, especialmente en la zona media de la bóveda palatina. – Lesión isquémica blanquecina Violácea y esfacelada Se desprende

Úlcera muy dolorosa de bordes cortantes

Si profunda puede afectar al hueso

COMPLICACIONES LOCALES • Trismo – Manifestación: • Dolor. • Limitación funcional en la apertura bucal.

– Se produce por una contractura muscular postanestésica del pterigoideo interno, debido a una infiltración incorrecta durante la anestesia del nervio dentario inf. – En otras ocasiones, la causa es un hematoma paramuscular o intramuscular o la sobreinfección de éste.

COMPLICACIONES LOCALES • Infección en el lugar de la inyección – Por arrastre de gérmenes a la zona infiltrada. – Por inyección de soluciones anestésicas contaminadas. – Por propagación desde una infección dentaria en la vecindad.

COMPLICACIONES LOCALES • Complicaciones nerviosas – Parálisis funcional por penetración en la región paratiroidea durante la anestesia del nervio dentario inferior. Suele ceder con la desaparición del efecto anestésico, aunque en ocasiones puede persistir más tiempo. – Dolor, parestesias o anestesias prolongadas por desgarro y laceración de un tronco nervioso, o por lesión química (acidificación del anestésico). Suele desaparecer espontáneamente en unas semanas o meses, gracias a la capacidad regenerativa de las ramas nerviosas sensitivas.

COMPLICACIONES LOCALES • Rotura de la aguja – Más frecuente en la anestesia troncular del n. dentario inferior. – ¿Cómo reducimos el riesgo?: • No insertar más de ¾ partes de la aguja. • No forzar la aguja en tejidos resistentes (como cartílago y hueso). • Evitar movimientos bruscos y muchos cambios de dirección de la aguja mientras está insertada en el tejido.

COMPLICACIONES LOCALES • Mordedura y quemadura postanestésica – Por la falta de sensibilidad tras la inyección. – Más frecuente al bloquear el n.dentario inferior. – Ulceración en lengua, labios o parte interna de las mejillas.

MUCHAS GRACIAS