Anestesia General

Anestesia General Dr. Claudio Nazar

Definición:

Intervención farmacológica que produce estado reversible de depresión de la actividad neuronal central, suprimiendo la conciencia y la habilidad de responder a estímulos nociceptivos. Mecanismo de Acción: • •

Teorías no del todo comprobadas. Actualmente se ha visto que los sitios primarios de acción de los anestésicos generales son las proteínas. En particular, receptores de membrana, canales iónicos y sistemas enzimáticos intracelulares. Actúa en la transmisión sináptica.

Objetivos:

Los objetivos de la anestesia general son: 1. Inconsciencia (amnesia). 2. Analgesia. 3. Estabilización de las respuestas fisiológicas a los estímulos nociceptivos. 4. Relajación muscular. Etapas: 1º Inducción: pretende llevar al paciente desde el estado de vigilia a la inconsciencia + analgesia + parálisis motora. • • • • •

Fase rápida (depende del tiempo que demora la circulación en llevar la droga desde el sitio de inyección al cerebro). Normalmente intravenosa (barbitúricos son los más usados). Se prefiere inhalatoria en niños. Se considera completa con ausencia de respuesta verbal y reflejo palpebral abolido. Se inicia el manejo de la vía aérea por obstrucción de partes blandas, pérdida de mecanismo de protección de la vía aérea y de los estímulos centrales y efectores.

2º Mantención: Se realiza administración continua o intermitente de fármacos para cumplir con la anestesia balanceada (uso de

múltiples drogas específicas para lograr los 4 objetivos de la anestesia general, de tal manera de disminuir las dosis de cada una de ellas y disminuir los efectos adversos). Hipnosis + Amnesia  Anestésicos Inhalatorios. Por sí solos pueden lograr los 4 objetivos, pero requiere altas dosis (efectos adversos, principalmente CV). o A dosis menores son mejores hipnóticos que analgésicos. Por lo anterior mejor suplementar. o También se podría lograr con anestésicos intravenosos (propofol, benzodiazepinas). o Analgesia  Opiáceos. Relajación Muscular  Depolarizantes / No depolarizantes. Se necesitan cuando se requiere asegurar una adecuada relajación muscular que facilite la exposición del o campo quirúrgico o cuando no es aceptable el más leve movimiento. Se usa como complemento (no reemplazante). o •

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3º Recuperación o Despertar: Se puede cumplir al suspender la droga o utilizar antagonistas. Se considera periodo crítico, en el

cual pueden existir complicaciones importantes (ej: extubación puede producir laringoespasmo). Corresponde a una fase lenta porque depende de la metabolización del fármaco. Puede prolongarse por efecto residual de la droga (asociado al frío y edad avanzada). Para el traslado al postoperatorio se requiere: Recuperar conciencia: apertura ocular y cumplir órdenes simples. o Estabilización hemodinámica. o Ventilación espontánea adecuada. o • • •

Tipos de anestesia general: • • •

Inhalatoria. Intravenosa. Mixta.

Anestesia Inhalatoria:

Consideraremos un gas inhalatorio ideal, a aquel que tenga: Inducción y recuperación rápida y placentera. Cambios rápidos de la profundidad anestésica dependiendo de la intervención quirúrgica. Margen de seguridad amplio, para que ante una eventual intoxicación no pase nada. • • •

Agente

MAC

N2O Desflurano Sevoflurano Enflurano Isoflurano Halotanos

104 6 2 1,68 1,15 0,75

Agente

Concentración alveolar mínima (MAC): concentración de un gas anestésico que previene el

movimiento en un 50% de los pacientes a la incisión quirúrgica (reflejo de potencia anestésica).

Sangre / Gas

N2O 0,47 Desflurano 0,42 Sevoflurano 0,69 Solubilidad de un gas anestésico: Puede expresarse como el coeficiente de partición entre dos Enflurano 1,9 fases. Ej Sangre/gas, sangre/cerebro, etc. Isoflurano 1,4 Halotano 2,4 Eter dietílico 12 NOTA: Una baja solubilidad en la sangre, causa una gran concentración de gas en alveolo y rápido paso al cerebro, por lo que los efectos adversos y su reversión son rápidos. Fa / Fi: es la proporción entre fracción del halogenado del gas alveolar (Fa) y la fracción en el gas inspirado (Fi). Representa la

curva de equilibrio entre el gas entregado y sus niveles en el sitio de efecto. La fracción inspirada es conocida, la fracción alveolar la podemos medir por la fracción espirada de gases y sirve de referente de la presión parcial en la sangre, la cual a su vez es nuestro referente para los niveles en el sitio de acción. Curva de ascenso más rápido mientras mayor es la ventilación. Curva de ascenso más rápido mientras menor es el débito. El gas de coeficiente de partición menor tiene una curva con ascenso más rápido. Tiene una curva de ascenso más rápido con concentraciones más altas. • • • •

Tipos de anestésicos inhalatorios: •

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Halogenados: Halotano, enflurano, desflurano, isoflurano, sevoflurano (más usado). Los gases halogenados anestésicos cumplen los 4 pilares, pero la relajación y la analgesia son débiles, por eso o se complementan con otros anestésicos. Efectos Adversos: o Depresión cardiovascular y respiratoria.  Arritmias.  Disminución de flujo renal y hepático.  Toxicidad renal y hepática.  NOTA: Sirve, pero para efectos cortos, o procedimientos pequeños. Óxido nitroso: gas de la risa. Anestésico débil: se necesita altas concentraciones para producir inconsciencia (pero es incompatible con la o oxigenación). Analgésico potente. o

Los anestésicos inhalatorios llegan desde la máquina de anestesia por el gas inspirado al alvéolo donde pasan a la sangre por solubilidad, débito y delta de presión, para luego llegar al cerebro. Su eliminación también es por ventilación. Poco metabolismo hepático (Halotano tiene 15% de metabolismo hepático, pudiendo dar hepatitis). Mientras más soluble es un gas, pasa más rápido a la sangre pero cuesta más que se concentre.

Anestésicos Intravenosos:

Para lograr un estado de completa anestesia, habitualmente se requiere de la administración conjunta de varias drogas intravenosas. Tipos de anestésicos intravenosos: Inductores: •

o

Características ideales: 

Producen inconsciencia e hipnosis (principal función).

No irritante ni doloroso al inyectar. Margen de seguridad amplio.  Inducción y recuperación rápida y placentera.  Mínima depresión cardio-respiratoria.  Tipos de inductores:  Barbitúricos (Ej. Tiopental): agonistas GABAérgicos. Inducción rápida y placentera. Sin dolor a la inyección. Efecto máximo al 1° minuto y duración del efecto 5-10 minutos. Metabolismo hepático (V1/2 de 11 horas). No produce analgesia. Dosis (Tiopental): 2.5 – 5 mg/Kg. Efectos 2º: Hiperalgesia en dosis subterapéuticas. o Disminuye flujo cerebral y PIC: Mantiene presión de perfusión. o Bronco y laringoespasmo. o Hipotensión: Depresión miocárdica + Venodilatación: “Preserva barorreflejos”. o Depresión Respiratoria dosis dependiente. o Contraindicado en porfiria aguda intermitente (estimula la producción enzimática o hepática). Propofol (Fenol): Agonista GABAérgico.  Inducción rápida y placentera. Dolor a la inyección. Duración de efecto: 5-10 minutos. Metabolismo Hepático rápido – V1/2 de 1 hora. Útil para mantención. o Mejor calidad del despertar. o No produce analgesia. Efecto antiemético. Efectos 2º: Depresión CR dosis dependiente: Disminuye gasto cardíaco y resistencia vascular o sistémica. Alucinaciones y desinhibición sexual. o Opistótono: contracción continua o rigidez de los músculos de tal forma que el o cuerpo queda curvado hacia atrás en forma de C invertida (cabeza y pies hacia atrás). NOTA: como se aplica en emulsión hay que tener especial atención en pacientes hiperlipidémicos (síndrome post infusión de propofol).  Ketamina: Antagonista no competitivo NMDA. Menor depresión cardiovascular. Inicio de acción: a los 30 segundos y duración de efecto: 10 minutos. Metabolismo Hepático (metabolito activo de un 20%). Anestesia disociativa  Parece estar despierto. Efectos 2º: Midriasis, Nistagmus y Movimientos descoordinados. o Aumento de flujo cerebral y de la PIC. o Aumenta metabolismo cerebral. o Alucinaciones, pesadillas y percepción corporal distorsionada  Dar BDZ/Opioides. o Aumenta GC, FC y PA. o Etomidato (Imidazol): Agonista GABAérgico.  Menor depresión cardiovascular. 

o

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Posee bajo efectos adversos cardiorespiratorios. Posee efectos protectores del SNC. Duración del efecto: 5 – 10 minutos. Metabolismo hepático rápido. Dosis: inducción 0,3 mg/Kg. Efectos 2º: Tromboflebitis. o Nauseas y vómitos. o Mioclonías. o Inhibición esteroidal que aumentaría la mortalidad. o Benzodiazepinas: Potenciación GABAérgica por unión a sitio alostérico en subunidad 2 del receptor. Menor depresión cardiovascular (disminuye GC, pero FC no cambia). Inicio de acción: Midazolam (EV, IM) y Diazepam (EV): 30-60 segundos. o Lorazepam (EV): 60-120 segundos. o Duración del efecto: Midazolam < Lorazepam < Diazepam. Efecto dependiente del % de receptores ocupados: 20%: Ansiolítico. o 30-50%: Sedante, anticonvulsivante y relajación muscular central. o 60%: Hipnótico. o Efectos 2º: Depresión SNC. o Depresión Respiratoria. o Leve disminución de la resistencia vascular sistémica. o Posee antagonista: Flumazenil (revierte en 2 minutos). Contraindicado en o intoxicación por tricíclicos. • • • • • •



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Opiáceos: Se unen a receptores opiáceos en cerebro y médula espinal. o Ejemplos: morfina, meperidina, fentanyl, sufentanil, alfentanil, remifentanyl (15 minutos de duración). o Morfina: usar postquirúrgico. Tiene V1/2 de 20 minutos con 40% de clearence renal.   Meperidina: se reserva para analgesia postoperatoria. Remifentanyl: V1/2 3 – 5 minutos, con clearance en base a estearasa plasmáticas, lo que le entrega una  corta “vida media contextual” (tiempo para disminuir el 50% de de la concetración de la droga). Características generales: o Potentes analgésicos.  Estabilidad cardiovascular.  Efectos 2°: o Sedación.  Depresión respiratoria dosis dependiente.  Náuseas y vómitos.  Prurito.  Retención urinaria.  Otros:  Si se produce toxicidad: Naloxona (efecto dura 1 hora). Puede producir constipación pero en uso crónico. Los que liberan histamina (morfina) producen hipotensión y taquicardia. Rigidez muscular  tórax en leña. Relajantes Musculares: producen parálisis. Actúan a nivel de la unión neuromuscular compitiendo con la Ach. Utilidad clínica: o Relaja cuerdas vocales (las mantiene abiertas) para intubar y evitar reflejo tusígeno.  Facilita la técnica quirúrgica.  Clasificación: o Depolarizantes (similares a Ach): succinilcolina.  Pueden producir fasciculaciones. No depolarizantes:  Ésteres: pancuronio, vecuronio, rocuronio. Bencilisoquinolinas: atracurio, mivacurio, etc. Drogas de mantención (propofol, gases anestésicos). • • • •

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Complicaciones de la anestesia general:

Mortalidad perioperatoria 1:1.000. Mortalidad anestésica 1:10.000. O sea, el 10% de las muertes de la cirugía son atribuibles a la anestesia. Falla en el equipo. o Falla humana (80%): o Manejo vía aérea (50%):  Falla de ventilación. Daño dental. Intubación inadecuada: más frecuente es la intubación esofágica no reconocida. Laringoespasmo: Puede ocurrir por los gases irritantes, reflejo a la cirugía, extubación inadecuada o presencia de secreciones. Se debe asegurar ventilación a presión positiva, pudiendo utilizar succinilcolina o propofol. Extubación accidental o anticipada. Aspiración de contenido gástrico. Problemas de drogas (25%): error de las dosis, error o mal uso de drogas, reacciones adversas  (hipersensibilidad o genéticamente determinadas  hipertermia maligna). NOTA: Factores protectores: nuevas y mejores drogas y equipos de anestesia; mayor calidad y disponibilidad de monitorización; mejores normativas de cuidados pre, intra y postoperatorios; mayores conocimientos acerca de las causas de los accidentes anestésicos y mayor número de anestesiólogos calificados. • •

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ANEXO: • •

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L-glutamato  NT excitatorio que depolariza neuronas a través del receptor N-metil-D Aspartato (NMDA). Ácido gama-amino-butírico (GABA) es el más potente depresor del SN que hiperpolariza neuronas vía receptores GABAA asociado a canales de entrada de cloro intracelular. TIVA: anestesia intravenosa. Todos los componentes de la anestesia general son de administración intravenosa. Hipertermia Maligna: trastorno genético que afecta al metabolismo del Ca+2 intracelular. Normalmente silente que se gatilla en pacientes susceptibles expuestos a agentes gatillantes, como gases halogenados o succinilcolina. Se caracteriza en sus formas más severas por un estado hipermetabólico, con rigidez de musculatura estriada y aumento de la temperatura corporal. El Ca+2 sale hacia el citosol por el receptor de ryanodina y luego hay un defecto en su recaptura, por lo que el o músculo de contrae de forma generalizada determinando rigidez y un alto consumo de ATP y O 2, con una alta producción de CO2 y liberación de calor). Producto del alto metabolismo se da paso a daño celular con destrucción muscular, liberación de K + y o mioglobina  depósito a nivel tubular renal  insuficiencia renal. También se pueden producir serias alteraciones hemodinámicas, arritmias y la muerte. o Antídoto: Dantrolene. o Síndrome de post infusión de propofol: se produce con infusiones superiores a 5 mg/kg/h por más de 48 horas, cursa con acidosis metabólica, hiperpotasemia, hiperlipidemia, rabdomiolisis y falla cardíaca.

OBJETIVO

Inducción Hipnosis Amnesia

Intravenosa Inhalatoria

Mantención

Intravenosa Inhalatoria Intravenosa

Analgesia Bloqueo respuesta de estrés

Inhalatoria Bloqueos regionales

Inmovilización Relajación Muscular

Bloqueadores neuromusculares

Barbitúricos (Tiopental) Benzodiazepinas (Midazolam) Propofol Etomidato Ketamina Halogenados (halotano, sevoflurano) Propofol Benzodiazepinas Halogenados Opiáceos (fentanyl) Ketamina Halogenados Neuroaxial (espinal, peridural) Bloqueos periféricos Infiltración local Depolarizantes (succinilcolina) No depolarizantes (vecuronio, atracurio)