Anestesi Pd Pasien Stroke

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Latar Belakang Belakang

Stroke adalah keadaan di mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak mendapat  pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat menjalankan fungsinya dengan baik. Oksigen dan nutrisi ini dibawa oleh darah yang mengalir di dalam pembuluh-pembuluh darah yang menuju sel-sel sel-sel otak. Apabila Apabila karena sesuatu sesuatu hal aliran darah atau aliran aliran pasokan pasokan oksigen oksigen dan nutrisi nutrisi ini terhambat selama beberapa menit saja, maka dapat terjadi stroke. 2 Berdasarkan laporan tahunan 2! di "S dr. Saiful Anwar, #alang, angka kematian ini  berkisar antara $!,%$& dan menyebabkan ','$& pasien dirawat inap. Angka-angka tersebut tidak membedakan antara stroke iskemik dan hemoragik. (i negara lain seperti )nggris dan Amerika, sebagian besar stroke yang dijumpai pada pasien *++& adalah jenis iskemik karena  penyumbatan pada pembuluh darah, sedangkan sisanya adalah stroke hemoragik karena  pecahnya pembuluh darah. alaupun jumlah kejadian relatif lebih kecil, tapi stroke hemoragik lebih sering mengakibatkan mortalitas. 2 Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu, stroke perdarahan dan stroke iskemik. (ua (ua kate katego gori ri ini ini meru merupak pakan an suat suatu u kondi kondisi si yang yang berla berlawan wanan an.. ada ada pasi pasien en stro stroke ke terj terjadi adi  peningkatan tekanan intracranial. enanganan pasien stroke sama dengan penanganan pada  pasien dengan cedera kepala pada umumnya yaitu meliputi primary sur/ey, secondary sur/ey dan tertiary sur/ey.2,%

1.2 Tuju Tujuan an Umum Umum

$. 0ntuk mengetahui mengetahui definisi definisi dan klasi klasifikas fikasii stroke stroke 2. 0ntuk 0ntuk menget mengetahui ahui pena penangan nganan an pada pasie pasien n stroke stroke

1

1.3 Tuju Tujuan an Khusus Khusus

$. 0ntuk mengetahui mengetahui teknik teknik anestesi anestesi pada pasien pasien stroke stroke BAB II TINJAUAN PUTAKA

2.1 tr!ke 2.1.1 De"#n#s# tr!ke

Stroke adalah keadaan di mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak mendapat  pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat menjalankan fungsinya dengan baik. Oksigen dan nutrisi ini dibawa oleh darah yang mengalir di dalam pembuluh-pembuluh darah yang menuju sel-sel sel-sel otak. Apabila Apabila karena sesuatu sesuatu hal aliran darah atau aliran aliran pasokan pasokan oksigen oksigen dan nutrisi nutrisi ini terhambat terhambat selama selama beberapa beberapa menit saja, maka dapat terjadi stroke. stroke. enghambatan enghambatan aliran oksigen ke sel-sel otak selama % atau ' menit saja sudah mulai menyebabkan kerusakan sel-sel otak. #akin lama penghambatan ini terjadi, efeknya akan makin parah dan makin sukar dipulihkan. Sehing Sehingga ga tindaka tindakan n yang yang cepat cepat dalam dalam mengant mengantisi isipas pasii dan mengat mengatasi asi serang serangan an strok strokee sangat sangat menentukan kesembuhan dan pemulihan kesehatan penderita stroke. 2 Stroke menurut 1O ask 3orce in Stroke and other 4erebro/ascular (isease adalah suatu gangguan disfungsi neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah, dan terjadi secara mendadak *dalam beberapa detik atau setidak-tidaknya secara cepat dengan gejala-gejala dan tanda-tanda yang sesuai dengan daerah fokal otak yang terganggu. 2,% 2.1.2 E$#%em#!l!g#

Berdasarkan Berdasarkan American American Stroke Association Association pada tahun 25,didapatk 25,didapatkan an sekitar sekitar 567.  jiwa di Amerika mengalami infark serebral, dimana !$. me ru p a ka n se ra n ga n p e rt a ma dan $+7. adalah serangan berulang.2 enyakit enyakit serebr serebro/a o/asku skular lar adalah adalah penyebab penyebab ketiga ketiga yang yang paling paling sering sering menyeb menyebabka abkan n kematian pada orang dewasa dan merupakan satu dari banyak penyebab disfungsi neurologi. 1ipertensi merupakan faktor resiko yang paling banyak menyumbang terhadap kejadian stroke.2 2

2.1.3 Klas#"#kas#

Stroke dapat dibagi menjadi dua kategori utama yaitu, stroke perdarahan dan stroke iskemik. (ua kategori ini merupakan suatu kondisi yang berlawanan. ada stroke hemoragik kranium yang tertutup mengandung darah yang terlalu banyak, sedangkan pada stroke iskemik terjadi gangguan peredaran darah pada suatu area di otak sehingga suplai oksigen dan nutrisi area tersebut tidak dapat tercukupi.2,% 1. tr!ke Hem!rag#k 

(iakibatkan karena pecahnya suatu mikroaneurisma dari Charcot atau etat crible di otak. (apat dibedakan berdasarkan 8 •

Pat!"#s#!l!g# tr!ke Hem!rag#k

erjadi gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi dimana saja di dalam arteri-arteri yang membentuk sirkulus illisi8 arteria karotis interna dan sistem /ertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Apabila aliran darah ke jaringan otak terputus selama $7-2 menit maka akan terjadi infark atau kematian jaringan. Akan tetapi dalam hal ini tidak semua oklusi di suatu arteri menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut.#ungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai di daerah tersebut. (apat juga karena keadaan penyakit pada pembuluh darah itu sendiri seperti aterosklerosis dan trombosis atau robeknya dinding pembuluh darah dan terjadi peradangan, berkurangnya perfusi akibat gangguan status aliran darah misalnya syok atau hiper/iskositas darah, gangguan aliran darah akibat bekuan atau infeksi pembuluh ektrakranium dan ruptur /askular dalam jaringan otak. *Syl/ia A. rice dan ilson, 2! 2

3

9ambar $8 skema patofisiologi stroke hemoragik  •

9ejala :linis 2 •

erubahan tingkat kesadaran *mengantuk, letih, apatis, koma.

•

Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk,  batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba. :ehilangan koordinasi dan keseimbangan.

•

•

erjadi lumpuh atau paralisa biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik 

•

erubahan sensasi yang biasanya terjadi pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau kesemutan.

•

•

:esulitan berbicara atau memahami orang lain.

•

:esulitan menulis atau membaca.

•

:esulitan menelan.

•

:ejang.

•

#ual atau muntah.

:lasifikasi a. erdarahan )ntraserebral *)S (isebut juga sebagai perdarahan parenkim otak. Sebagian besar disebabkan oleh ruptur sebuah pembuluh intraparenkim kecil. enyebab mendasar yang paling sering menyebabkan perdarahan parenkim otak primer adalah hipertensi yang menyebabkan lebih dari 7& kasus perdarahan dan secara klinis bermakna.

4

Sebaliknya, perdarahan otak merupakan penyebab sekitar $7& kematian pada  pasien dengan hipertensi kronis.2 ada perdarahan jenis ini arteri yang berfungsi mem/askularisasi otak pecah sehingga menyebabkan bocornya darah ke otak, dan kadang dapat menyebabkan terdesaknya otak yang disebabkan oleh adanya penambahan /olume cairan. Ancaman utama perdarahan intraserebral adalah peningkatan tekanan intracranial akibat adanya hematom.2 ada orang dengan hipertensi kronis terjadi proses degeneratif pada otot dan unsur elastik dari dinding arteri. erubahan degeneratif ini ditambah dengan beban tekanan darah tinggi, dapat membentuk penggembungan-penggembungan kecil setempat yang disebut aneurisma Charcot-Bourchard. ada peningkatan tekanan darah sistemik, misalnya sewaktu marah, saat akti/itas yang mengeluarkan tenaga  banyak, mengejan dan sebagainya, dapat menyebabkan pecahnya aneurisma ini.2  b. erdarahan Subarakhnoid *SA enyebab tersering dari perdarahan ini adalah ruptumya aneurisma arterial yang terletak di dasar otak dan perdarahan dari malformasi /askuler yang terletak dekat dengan permukaan piamater. enyebab yang lain dapat berupa perdarahan diatesis, trauma, angiopati amiloid, dan penggunaan obat.2 Aneurisma yang menjadi sumber SA dan )S mempunyai perbedaan letak dan ukuran. ada )S aneurisma sering muncul pada arteri-arteri di dalam parenkim otak dan aneurisma ini kecil. Sedangkan aneurisma pada perdarahan subarakhnoid muncul dari arteri-arteri diluar parenkim dan aneurisma ini mempunyai ukuran lebih besar.2 2. tr!ke In"ark 

engertian Stroke )skemik adalah gangguan suplai darah ke otak yang diakibatkan tersumbatnya pembuluh darah otak. Stroke )skemik *Stroke non 1aemorrohagic merupakan  penyakit yang mendominasi kelompok usia menengah dan dewasa tua yang kebanyakan  berkaitan erat dengan kejadian arteriosklerosis dan enyakit jantung *emboli yang diakibatkan adanya faktor predisposisi hipertensi. 2,% •

atofisiologi

5

ada stroke iskemik, berkurangnya aliran darah ke otak menyebabkan hipoksemia daerah regional otak dan menimbulkan reaksi ; reaksi berantai yang berakhir dengan kematian sel ; sel otak dan unsur ; unsur pendukungnya *#isbach, 25.2 Secara umum daerah regional otak yang iskemik terdiri dari bagian inti dengan tingkat iskemia terberat dan berlokasi di sentral. (aerah ini akan menjadi nekrotik dalam waktu singkat jika tidak ada reperfusi. (i luar daerah inti iskemik terdapat daerah penumbra iskemik. Sel ; sel otak dan jaringan pendukungnya belum mati akan tetapi sangat berkurang fungsi ; fungsinya dan menyebabkan juga timbulnya defisit neurologis. ingkat iskemiknya makin ke perifer makin ringan. (aerah penumbra iskemik, di luarnya dapat dikelilingi oleh suatu daerah hiperemik akibat adanya aliran darah kolateral *luaga supaya defekasi teratur, pasang =9 bila didapatkan kesulitan menelan makanan. :ekurangan albumin perlu diperhatikan karena dapat memperberat edema otak.2

2. engelolaan berdasarkan penyebabnya •

Stroke )schemik  a. #emperbaiki aliran darah ke otak *reperfusi 0saha menghilangkan sumbatan penyebab stroke merupakan upaya yang  paling ideal. Obat trombolisis yang sudah di setujui oleh 3(A adalah rt-A *recombinan tissue plasminogen acti/ator dengan dosis ,6 mgkgBB maksimal 6 mg *$& diberikan bolus F sisanya infus kontinyu dalam ! menit. Sayangnya bahwa

pengobatan dengan obat ini

mempunyai persyaratan

 pemberiannya harus kurang dari % jam, sehingga hanya pasien yang masuk rumah sakit dengan onset awal dan dapat penyelesaian pemeriksaan darah, 4 Scan kepala dan inform consent yang cepat saja yang dapat menerima obat ini.2,% 4ara lain memperbaiki aliran darah antara lain dengan memperbaiki hemorheologi seperti obat entoika pasien bisa berbicara, itu menunjukkan jalan nafas clear tetapi jika pasien tidak sadarkan diri, pasien memerlukan bantuan untuk memastikan jalan nafasnya tidak terganggu.$,' anda ; tanda obstruksi adalah snoring, gurgling, stridor dan paradoika hipertensi berat #A @$%-$' mm1g harus diterapi untuk mencegah  bertambahnya edeme otak.dosis rendah isofluran dapat diberikan sebagai tambahan anestesi intra/ena.  aska bedah

Bila pasien bangun dan bernafas spontan maka pada keadaan pasca bedah harus sama dengan pra bedah dan ektubasi dilakukan di O:. Bila 94S ? +, pipa endotrakeal tetap diperttahankan, dan bila keadaan tetap @ $ minggu, sebaiknya ditrakeostomi untuk memudahkan pengelolaan jalan nafas. Bila intubasi masih diperlukan dosis kecil narkotik atau pentotal dapat diberikan supaya tidak terangsang oleh endotrakeal tube.pasien harus dipindahkan dengan posisi kepala flat atau naik -7 derajat dengan tetap dimonitor dan diberi oksigen.$ 2.2.3 Pemantauan %an Peng!ntr!lan Tekanan Intrakran#al  )ndikasi

4edera kepala adalah indikasi paling umum untuk pemantauan ):. 4edera kepala  berat dengan 4 scan normal umumnya mempunyai insidens hipertensi intrakranial rendah *$%&, kecuali mereka memiliki dua atau lebih keadaan buruk berikut saat masuk8

21

$. ekanan darah sistolik kurang dari 6 mm1g. 2. ostur motor uni atau bilateral %. 0sia diatas ' Bila tekanan meninggi dan menetap diatas 27 hingga % mm1g, debridemen operatif  biasanya diindikasikan. :linisi harus waspada bahwa ): tidak selalu meninggi karena adanya proses intrakranial. )ni terutama jelas pada lesi lobus temporal yang dapat menimbulkan herniasi tentorial tanpa adanya peninggian ):. $,'  engobatan eninggian ):

endekatan bertahap terhadap peninggian ): berikut dianjurkan8 $. astikan posisi tubuh dan leher yang optimal. 0mumnya leher harus pada posisi netral untuk menjamin pengaliran /ena. emutaran leher pada posisi ekstem  berakibat pengurangan outflow /ena dan peninggian tekanan intrakranial. (erajat  pengangkatan kepala optimal agak kontro/ersial. alau umumnya dipercaya bahwa  peninggian kepala adalah manu/er yang bermanfaat, beberapa penulis berpendapat hal ini adalah indi/idual dan peninggian kepala mungkin mengganggu

perfusi

serebral pada beberapa kasus. ' 2. eriksa kalibrasi. Sebelum langkah yang lebih lanjut diambil untuk mengobati tekanan intrakranial, pertama-tama sistem pemantauan harus dikalibrasi dan  pastikan bacaan bukan artifak. ' %. eriksa =aH dan A9( serum. 1iponatremia adalah masalah yang umum pada pasien  bedah saraf, sering sebagai akibat S)A(1. 1iponatremia harus dikoreksi agresif karena berpengaruh dramatis terhadap pembengkakan otak. 1iperkarbia juga  berakibat pada pembengkakan otak sekunder terhadap /asodilatasi. (igunakan hiper/entilasi *penurunan 4O2 hingga 27 mm1g sebagai tindakan rutin dalam mengobati pasien dengan pembengkakan otak potensial. ' '. astikan tidak ada kejang. :ejang subklinis bisa berakibat peninggian ): yang tak diperkirakan.' 7. astikan tidak ada lesi massa dengan 4 scan . eninggian ): adalah pertanda masalah dan tidak boleh dipikirkan sebagai suatu diagnosis semata. :arenanya bila tindakan sebelumnya tidak mengatasi masalah ):, 4 scan otak harus dilakukan untuk memastikan tiadanya lesi massa.' 22

!. 1iper/entilasi hingga 4O2 sekitar 27 mm1g.' 5. Alirkan 4SS melalui /entrikulostomi. engaliran 4SS intermitten melalui /entrikulostomi adalah metoda yang sangat berguna dalam mengontrol tekanan intrakranial. 0ntuk alasan ini kateter /entrikular paling berguna dibanding alat  pemantau lainnya. ' +. emberian mannitol *.27 hingga 2. gkg. etap merupakan obat terpilih untuk mengobati peninggian tekanan intrakranial. alau urea dan gliserol sudah digunakan dibeberapa negara, mannitol tetap merupakan obat yang paling luas digunakan. #anitol beraksi cepat, relatif aman, dan kemampuan untuk diberikan intra /ena berperan atas popularitasnya.' 6. )nduksi koma dengan barbiturat. Bila semua tindakan diatas gagal mengontrol ):, koma barbiturat bisa dipertimbangkan. egangan umum, bila didapatkan bahwa ): tetap meninggi diatas 27 mm1g selama % menit atau diatas % mm1g untuk $7 menit walau sudah dengan semua tindakan terdahulu. Obat yang umum digunakan adalah hentobarbital *=embutal dengan dosis $ mgkg sebagai dosis loading, dalam % menit, 7 mgkg setiap $ jam kali %, diikuti dosis pemeliharaan $ mgkgjam diatur hingga didapat kadar serum %-' mg&.'

BAB III -INKAAN

Stroke adalah keadaan di mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak mendapat  pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat menjalankan fungsinya dengan baik.2 23

ada pasien stroke juga terjadi peningkatan tekanan intracranial. enanganan pasien stroke dengan trauma sama dengan penanganan trauma pada umumnya, yaitu meliputi primary sur/ey, secondary sur/ey dan tertiary sur/ey. ada pasien stroke dengan trauma sebelum kita mengambil langkah terapi, pastikan kita sudah memeriksa AB4(K dari pasien untuk penatalaksanaan lebih lanjut.$,' Anestesi yang dipakai pada pasien stroke sama dengan pasien dengan peningkatan tekanan intracranial akibat cidera kepala. Selain itu pada pasien stroke sering diakibatkan karena  peningkatan tekanan darah. Secara keseluruhan tujuan anestesi untuk pasien dengan hipertensi adalah menjaga kestabilan tekanan darah pasien. ekanan darah arteri umumnya harus dijaga dalam $-2& dari tingkat pra operasi. >ika hipertensi terjadi sebelum operasi dimana tekanan darah lebih dari $+$2 mm1g, maka tekanan darah arteri harus dipertahankan dalam batas normal, yaitu $7-$'6-+ mm 1g.$,' Anestesi pada pasien stroke bisa dilakukan. >ika operasi disiapkan *elektif, maka sebaiknya keadaan pasien distabilkan terlebih dahulu. >ika operasi emergency maka penggunaan obat-obat anestesi penginduksi peningkatan ): maupun peningkatan tekanan darah harus diperhatikan  betul penggunaannya.' Anestesi pada pasien stroke juga tidak dianjurkan memakai obat-obat anestesi yang menyebabkan peningkatan ): seperti :etamin, karena akan memperparah waktu peningkatan ): sehingga menimbulkan herniasi dan memperparah stroke itu sendiri.' enanganan post operatif pada pasien stroke lebih baik dilakukan di )40 agar dapat memonitor keadaan hemodinamik pasien secara lebih intensif.$,'

24

DA/TA- PUTAKA

$. erioperati/e

management

of

head

injuri.

http8www.scribd.comdoc27!!'%erioperati/e-#anagement-of-1ead-)njury. (iunduh tanggal ' 3ebruari 2$', pukul 2.7 2. Stroke. http8www.scribd.comdocstroke2$2. (iunduh tanggal ' 3ebruari 2$' pukul $6.% %. "educing (elay in Seeking reatment by atient ith Acute 4oronary Syndrome and Stroke 8 A Scientific Statement 3rom A1A 4ouncil on 4ardio/askular =ursing and Stroke 4ouncil. http8www.scribd.comcirculation2$% . (iunduh tanggal ' februari 2$' pukul $6.% '. Anestesi trauma. http8www.scribd.comanestesi-trauma2$2. (iunduh tanggal ' 3ebruari 2$'

25