Anestesi Pada Preeklampsia

ANESTESI PADA PREEKLAMPSIA 1.

TUJUAN

: Sebagai acuan dalam pelaksanaan tindakan anestesi pada pasien

 preeklampsia yang akan menjalani tindakan operasi. operasi. 2.

RUANG LINGKUP: Manajemen perioperatif, .

3.

KEBIJAKAN : Persiapan preoperatif yang baik akan mengurangi resiko

kompli kom plikas kasii pada pasien pasien dengan dengan resiko resiko tinggi. tinggi. 4. KLASIFIKASI

 American College of Obstetricians and Gynecologist mengklasifikasikan

hipertensi

 pada pregnansi kedalam 4 kelompok, kelompok, yaitu: 

Hipertensi kronik; peningkatan tekanan darah terjadi sebelum minggu ke-20 dari masa gestasi.



Preeklampsia-eklampsia; manifest setelah minggu ke-20 masa gestasi disertai dengan proteinuria dan edema. Preeklampsia akan menjadi eklampsia apabila terjadi kejang.



Hipertensi kronik dengan superimposed preeklampsia.



Hipertensi gestasional: manifest setelah minngu ke-20 masa gestasi tanpa adanya tandatanda preeklampsia.

Klasifikasi Preeklampsia: Preeklampsia Ringan

Preklamsia Berat

Hipertensi:



140 mmHg



160 mmHg

Sistolik



30 mmHg dari baseline



110 mmHg

Diastolik



90 mmHg



120 mmHg

MAP



15 mmHg dari baseline



105 mmHg



20 mmHg dari baseline

Proteinuria

Edema Keluhan pasien

1-2+ (dipstick)

3-4+ (dipstick)





1g/24 jam

General

5g/24 jam

General Sakit

kepala,

gangguan

 penglihatan, nyeri epigastrik, sianosis

5. PATOFISIOLOGI 

Etiologi preeklamsia sampai saat ini belum diketahui, namun faktor yang  berperanan penting adalah terjadinya iskemik uteroplasenta yang kemungkinan terjadi akibat perubahan imunitas sebagai reaksi graft versus host.



Kemungkinan juga terjadi ketidakseimbangan prostaglandin antara tromboksan dan  prostasiklin sehingga terjadilah preeklampsia. Peningkatan jumlah tromboksan akan menyebabkan vasokonstriksi dan agregasi trombosit, serta gangguan aktivitas uterus akibat penurunan aliran darah uteroplasenta.



Iskemia uteroplasenta mengakibatkan produksi substan yang similar dengan renin dan tromboplastin. Renin akan menyebabkan pelepasan angiotensin dan aldosteron.



Peningkatan kadar renin, aldosteron, dan katekolamin dalam sirkul asi akan menimbulkan vasospasme, retensi sodium dan air, sehingga terjadilah hipertensi dan kemudian berlanjut menjadi edema.



Tromboplastin akan menginisiasi koagulopati dan pada akhirnya dapat terjadi DIC. Perubahan Patofisiologi Pada Preeklampsia CNS 

Edema serebral dan vasospasme: Sakit kepala, hiperrflek, penglihatan kabur, kebutuhan, kejang, koma



Perdarahan serebal

Pulmoner 

Edema jalan nafas atas / laring : Kesulitan intubasi



Predisposisi terhadap infeksi saluran nafas atas



Kebocoran kapiler paru : Peningkatan gradien A-a

Kardiovaskular 

Vasokonstriksi: Hipertensi, gangguan perfusi jaringan, hipoksia seluler, peningkatan beban kerja  jantung. Gagal jantung.



Translokasi cairan : Edema general, hipovolemia, hemokonsentrasi



Peningkatan viskositas darah



Hipertropi dan disfungsi ventrikel kiri

Renal : 

Penurunan aliran



Penurunan GFR



Penurunan creatinin clearance



Peningkatan level asarn urat yang berkorelasi den-an beratnya penyakit

Hepar: 

Perdarahan periportal



Hernatoma Subkapsular



Tes fungsi hati abnormal

Hematologi: 

Penurunan jumlah dan fungsi platelet



Profil koagulasi abnormal (pemanjangan PTT)



DIC



HELLP sindrom

Uteroplasenta: 

Penurunan aliran darah intervillous



Kelahiran premature



Small plasenta



Hiperaktivitas uterin



Sensitivitas uterus terhadap oksitosin



Abrupsio plasenta

6. MANAJEMEN HIPERTENSI DADA PRE EKLANIPSIA: 

Terapi hipertensi pada kehamilan terdiri daretirah baring, sedasi, obat antihipertensi, dan pencegahan kejang.

OBAT

MEKANISME

KEUNTUNGAN

KERUGIAN

KERJA Hidralazin

Vasodilator

Onset ± 10 menit

Takikardia.

Meningkatkan aliran darah ginjal Durasi ± 2 jam Hipotensi respon terhadap pemberian cairan Propanolol

Beta bloker

Sodium

Relaksasi otot polos

Onset 1 menit

 Nitroprusid

direk

Durasi 1-10 menit

 Nitrogliserin

Relaksasi otot polos direk

Onset 1-2 menit Durasi 10 menit Meningkatkan aliran darah uterin.

Metildopa.

A2- aconis

Maintenan yang baik karena durasi yang  panjang

Captopril

ACE inhibitor

diuretik

Retensi sodium dan air

 Nifedipin

Ca chanel blocker

Meningkatan aktivitas Bradikardia dan hipoglikernia pada Anti hipertensi fetus hidralazin

Tidak direkomendasikan Tidak direkomendasikan Relaksasi uterus meningkatkan aliran darah ginjal

Fetal cyanide toxicity (doses > 10 mcg/kg/mt) Meningkatkan tekanan intracranial maternal Meningkatkan tekanan intracranial. maternal

 Neonatal tremor

Fetal death

Hipotensi

Kombinasi dengan Mg akan menyebabkan hipotensi

Klonidin

A2-agonis

Tidak ada data

Hipoksia fetal  peningkatan tonus uterus (penurunan uterin blood flow) Pada umumnya tidak direkomendasi

7.

PENCEGAHAN EXLAMPSTA:



MgSO4 merupakan obat pilihan pertama untuk mencegah t erjadinya kejang yang  bekerja pada mioneural junction.



Penurunan hiperrefleksia pada pemberian MgSO4 merupakan akibat sekunder dari inhibisi pelepasan asetilkolin pada neuromuscular junction, penurunan sensitivitas motor endplate terhadap asetilkolin, dan penurunan eksitabilitas membran otot.



MgSO4 merupakan vasodilator ringan dan menurunkan hiperaktivitas uterus sehingga meningkatkan aliran darah uterus. MgSO4 juga menyebabkan vasodilatasi pada  pembuluh darah renal dan liver.



Level teraptik MgSO4 adalah 4-8 mEq/ L. Di atas level ini akan menyebabkan efek samping pada ibu dan janinnya



MgSO4 akan menyebakan perubahan EKG dan dapat menyebabkan cardiac dan respiratory arrest. Efek samping yang berbahaya ini tidak akan terjadi sa mpai hilangnya reflek-reflek tendon dalam.



Oleh karena itu harus selalu dilakukan monitoring terhadap kadar magnesium dan deep tendon reflexes sehingga terhindar dari efek yang membahayakan.



MgSO4 akan meiiitigkatk,,m sensitivitas ibu maupun janin terhadap pelemas otot baik golongan depolarisasi maupun nondepolarisasi.



Mg dapat masuk ke dalam plasenta sehingga dapat pula menyebabkan toksisitas pada neonatus.



Gejala toksisitas magnesium neonatus: depresi napas, apnoe, dan penurunan tonus otot.



Toksisitas Mg pada ibu dan bayi dapat diatasi dengan pemberian kalsium.



MgSO4 diberikan secara i.v dengan dosis awal 2-4 gram dalam 15 menit, diikuti  pemberian infus 1-3 gram perjam.



MgSO4 diekskresikan melalui ginjal, oleh karena itu fungsi ginjal harus di monitor secara hati-hati, dan harus dilakukan penyesuaian dosis pada pasien dengan  penurunan fungsi ginjal.

8. ANESTESI UNTUK SECTIO CAERIA PADAPREEKLAMPSiA 

Pada pasien preeklampsia dengan tekanan darah yang sudah terkontrol, dengan status cairan dan parameter koagulasi normal, make tindakan SC dapat dilakukan dengan amen baik dengan teknik epidural, spinal, ataupun general anestesi.



Keuntungan teknik epidural dibandingkan spinal adalah perubahan hemodinamik yang minimal sehingga hemodinamik lebih stabil.



Anestesi general merapakan pilihan pada kasus-kasus SC emcrgensi.



Sebelum dilakukan induksi harus dipastikan tekanan darah sudah dikontrol dengan adekuat. Hal ini harus dilakukan sebelum induksi walaupun terdapat keadaan fetal distress, dikarenakan pada seat laringoskopi dapat ter adi peningkatan tekanan darah yang signifikan yang dapat berakibat tedadinya perdarahan serebral.



Dosis pelemas otot nondepolarisasi harus dikurangi bila pasien sebelumnya mendapat tempi MgSO4 karena dapat terjadi potensiasi antara keduanya.

ANESTESI EPIDURAL PATNA PREEKLAMPSIA 

Keuntungan anestesi epidural pada preeklampsia adalah terjadinya penurunan atau eliminasi sensasi nyeri yang akan mengurangi hiperventilasi, penurunan pelepasan katekolamin/ stress respon, penurunan ansietas, dan peningkatan aliran darah uteroolasenta. Penggunaan anestesi regional juga, akan mengurangi resiko komplikasi aspirasi bila pasien dilakukan dengan anestesi general.Sebelum dilakukan  pemasangan kat ete r epi dural har us dipasti kan ter lebih dahul u tekanan darah dalam keadaan terkontrol, volume intravaskular sudah cukup, dan profit koagulasi normal.



Anestesi epidural merapakan pilihan utama bile pada pasien tidak didapatkan gangguan koagulasi.

 





Regional anestesi harus dihindari apabila, jumlah trombosit < 100 ribu. Tekanan darah diastolik harus dipastikan < 110 mmHg sebelum dilakukan anestesi neuraksial. Pemberian loading cairan koloid 250-500 nil sebelum epidural lebill efe ktif dibandingkan kristaloid untuk mengkoreksi hipovolemia dan mencegah hipotensi. Selama anestesi hares dilakukan pengukuran tekanan darah secara periodik.







Parturien dengan penyakit hipertensi biasanya mengalami deplesi cairan sehingga mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya hipotensi. Monitoring diuresis merupakan panduan dalam pemberian cairan. Bila diuresis minimal atau tidak keluar, lakukan fluid challenge 500-1000 nil dengan kristaloid isotonik. Bila diuresis tetap tidak meningkat sebaiknya dilakukan pemasangan CVC. Hipotensi diatasi dengan pemberian dosis keeil vasopresor (efedrin 5 mg) karena  pasien ini sangat sensitif terhadap agen tersebut.

9. MANAJEMEN PASCAGPEARATIF 





Gejala-gejala akibat preeklampsia membutuhkan waktu beberapa jam sampai  beberapa hari setelah plasenta dan fetus dil ahi rkan untuk hilang secara kompli t sehingga pasien tetap beresiko untuk terjadinya kejang. Lakukan monitoring tekanan darah pascaoperasi dan pemberian infus MgSO4 hams diteruskan minimal 24jam pascaoperasi. Kontrol nyeri pascaoperasi.

H). DOKUNIEN YERKAIT:- Catatan rekam medis - Lembar informed consent 11. UNHT TERKAAT : Dokter spesialis anestesi, dokter residen di bagian Anestesiologi dan Terapi Intensif, dokter/ residen obgin, dokter/ residen IPD di lingkungan RSVP Dr. Hasan Sadikin Bandung. 12. RIEFEREINSE: Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ. Obstetric anesthesia. Dalam: Clinical Anesthesiology, ed.4, 2006, h: 910-912. Beilin Y, Telfeyan C.  preeklampsia. Dalam:Clinical Cases in Anesthesia. Edisi ke3. Elsevier, 2005, h:355-361