Anestesi pada Pasien dengan Penyakit Jantung Akut

LAPORAN KASUS ANESTESI PADA PASIEN DENGAN OMI Ogie Verianto 122.0221.087

Pembimbing: dr. Diding, Sp.An

BAB I STATUS PASIEN

IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Darisah Umur : 58 tahun Berat badan : 60 Kg Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Grendeng, Purwokerto Utara Agama : Islam Tanggal masuk RSWK : 12 Mei 2014 No. CM : 241625 Diagnosis : Osteomyelitis Post ORIF Tindakan : Remove Implant + Sequestrectomy Dokter Anestesi : dr. Daris, Sp.An Dokter Bedah : dr. Nursuandy Sp.OT

ANAMNESA • Riwayat Operasi : Pernah Masektomi Radikal, Mammae Sinistra ± 4 tahun lalu, Pemasangan Implant (pen) di Humerus Sinistra ± 1 tahun lalu • Riwayat Alergi : Obat tidak ada, Makanan tidak ada • Riwayat Penyakit Lain : Demam (-), Batuk (-), Pilek (-), DM (-), HT (+) terkontrol dan konsumsi obat anti-hipertensi secara rutin sejak 6 tahun lalu, Asma (-), Jantung (+) OMI

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : GCS E4M6V5, Compos Mentis

Tanda vital : Tekanan darah : 120/80 mmHg Nadi : 72x/ menit Respirasi : 16x/ menit Suhu : 36.4ºC Berat Badan: 60 kg Tinggi Badan : 150 cm

STATUS GENERALIS Kepala Bentuk dan ukuran : Normocephal Rambut dan kulit kepala : Hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut Mata : Palpebra superior edema (-), mata cekung (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-) RC +/+ PB anisokor 3mm/3mm Telinga : Otorrhoae (-), sekret (-) Hidung : Septum deviasi (-), sekret (-), napas cuping hidung (-) darah (-) Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-), darah (-), gigi tanggal (-), gigi goyang (-), gigi palsu (-) Tenggorokan : Faring sdn, Tonsil sdn Leher : Simetris, trakhea di tengah, kelenjar tiroid, submandibula, suprainfra clavicula tidak teraba Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), edema(-),deformitas (-) Kulit: Turgor baik, petechiae (-) Genitalia : Tidak dilakukan Anus Rektum : Tidak dilakukan

•

• •

Paru – Inspeksi : Dinding dada tampak simetris, tidak tampak ketertinggalan gerak, kelainan bentuk dada (-), retraksi interkostalis (-), jejas (-) – Palpasi : Vokal fremitus apeks kanan = kiri, Vokal fremitus basal kanan = kiri – Perkusi : Perkusi orientasi lapang paru sonor, Batas paru-hepar SIC V LMCD – Auskultasi : Apeks : Suara dasar vesikuler +/+ Basal : Suara dasar vesikuler +/+ Ronki basah halus -/Ronki basah kasar -/Wheezing -/Stridor -/Jantung – Auskultasi : S1>S2, reguler, Murmur (+) Abdomen – Inspeksi : datar, tidak terdapat massa, tidak terdapat jejas – Auskultasi : bising usus (+) N – Palpasi : supel, test undulasi (-) – Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG 12 Mei 2014 PEMERIKSAAN

Hasil Pemeriksaan EKG : Elevasi Segmen T pada Lead II, III, aVF, perubahan resiprokal (Depresi ST) V1 – V6, I, aVL. Kesimpulan : OMI Inferior (oleh dr. Irianta, Sp.PD tgl. 07/05/14)

HASIL

SATUAN

NILAI RUJUKAN

Hemoglobin

11.6

Gr/dl

12.0-16.0

Leukosit

8.300

/µL

4800- 10800

Hematokrit

38.6

%

37-47

Eritrosit

-

106 /µL

4,2 – 5,4

Trombosit

367.000

/µL

150.000 – 450.000

W. Pembekuan

4’

2’ – 6’

W. Perdarahan

2’30”

1’ – 3’

HEMATOLOGI Darah Lengkap

RONTGEN • Tampak implant menempel pada tulang humerus sinistra bentuk seperti balok pipih dengan mur berjumlah 6 buah, garis patahan tulang tidak terlihat, jaringan lunak sekitar dalam keadaan

DIAGNOSA KERJA • Diagnosis prabedah : Osteomyelitis Humerus Sinistra Post ORIF • Diagnosis pasca bedah : Osteomyelitis Humerus Sinistra Post ORIF • Jenis pembedahan : Removal Implant + Sequestrectomy

KESIMPULAN PEMERIKSAAN FISIK • Status Fisik Pasien : ASA II • Diagnosa Bedah : Osteomyelitis Humerus Sinistra post ORIF disertai riwayat OMI

PERSIAPAN ALAT • - Mesin Anestesi • - STATICS (Scop, Tube, Airway, Tape, Introducer, Connector, Suction) - Obat Anestesi : Premedikasi : SA, Midazolam, Pethidine HCL Induksi : Propofol, Ketorolac Maintenance : Isofluran, O2, N2O Tambahan (profilaksis infeksi) : Gentamycin, Cefotaxime Cairan : Ringer Laktat

• • • • •

• • • • • • • •

PENATALAKSANAAN ANESTESI

Anestesi General Persiapan Anestesi – Informed concent + Death on Table Pasang IV line 1 jalur RL tetes cepat Mulai puasa 6 – 8 jam sebelum operasi Penatalaksanaan Anestesi – Jenis anestesi : General Anestesi (GA) – Premedikasi : - SA 0,25 mg (0,015 mg/kgbb) - Midazolam 1 mg (0,05 – 0,1 mg/kgbb) - Pethidin HCL 40 mg (0,5 – 1 mg/kgbb) – Induksi : - Propofol 50 mg (2 – 2,5 mg/kgbb) - Ketorolac 30mg – Maintenance : O2 2, N2O 3,5, dan Isofluran 2 MAC – Tambahan (profilaksis infeksi) : Cefotaxime 2gr, Gentamicin 80mg Pasien dalam posisi telentang Respirasi : Semi – Closed Jumlah cairan yang masuk selama operasi:kristaloid 2500 cc (5 Kolf RL 500 cc) Pemantauan selama anestesi : Mulai anestesi : 09.00 WIB Mulai pembedahan : 09.10 WIB Selesai operasi : 10.30 WIB Selesai anestesi : 10.40 WIB

•

TERAPI CAIRAN Berat badan = 60 kg Maintenence = 2 x KgBB/jam M1 (Puasa) : BB x 2 x puasa - 60kg x 2cc x 9 jam = 1080cc

  M2 (lama operasi) : lama operasi x BB x 2 - 1,5 jam x 60kg x 2 = 180cc   EBV : BB x 0.7% x 20% - 60kg x 0.7% x 20% = 840cc   BL : 3 x perkiraan operator - 3 x 50 = 150cc   Stres operasi : ringan = 4cc, sedang = 6cc, berat = 8cc /kgbb/jam  BB x stres operasi x 50% (jam I)  BB x stres operasi x 25% (jam II) - Jam I : 60kg x 6cc x 50% = 180cc   Total kebutuhan cairan selama 90 menit operasi : M1 + M2 + EBV + BL + stres operasi 1080 + 180 + 840 + 150 = 2250/500cc = 4 1/2 kolf RL Input durante operasi  5 x RL 500 cc = 2500 cc

MONITORING • Pemantauan adekuatnya jalan nafas dan ventilasi selama anestesia : pengamatan tanda klinis pergerakan dada, observasi resorvoir bag, • Pemantauan adekuat atau tidaknya fungsi sirkulasi pasien : pengamatan tekanan darah dan frekuensi nadi selama operasi. • Pemantaun adekuat atau tidaknya oksigenasi selama anestesia : pemantauan dibantu oleh pulse oximetri untuk mengetahui saturasi O2  

MONITORING • Tanda Anestesi : dilihat onset mulai terjadinya obat anestesi  mulai tidak merasakan rangsang nyeri (analgetik), pasien mulai turun tekanan darah, pernapasan, denyut nadi (relaksan), pasien mulai tertidur – tersadar (hipnotik) • Lapangan Operasi : persiapan alat dan ruangan operasi • Lingkungan : persiapan lingkungan steril pada kamar operasi

PROGNOSIS Pemantauan tanda vital setelah operasi  TD : 120/70 mmHg  N : 89 x/menit  RR : 28 x/menit  Saturasi O2 : 99%  Lanjutkan infus RL

PROGNOSA  Ad Vitam : Dubia ad bonam  Ad Functionam : Dubia ad bonam  Ad Sanationam: Dubia ad bonam

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Definisi • Old Infark Miokard adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh karena sumbatan arteri koroner. • Sumbatan terjadi oleh karena adanya ateroksklerotik pada dinding arteri koroner, sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung.

• Aterosklerotik adalah suatu penyakit pada arteri-arteri besar dan sedang dimana lesi lemak yang disebut Plak Ateromatosa timbul pada permukaan dalam dinding arteri. Sehingga mempersempit bahkan menyumbat suplai aliran darah ke arteri bagiuan distal • Pengobatan efektif dimulai dalam 1 jam pertama

Etiologi • Berkurangnya suplai oksigen ke Otot jantung – Faktor pembuluh darah – Faktor sirkulasi – Faktor darah

• Meningkatnya kebutuhan oksigen tubuh

Faktor Resiko • Faktor yang dapat dimodifikasi – Merokok – Konsumsi alkohol – Infeksi – Hipertensi sistemik – Obesitas – Kurang olahraga – Penyakit diabetes

• Faktor yang tidak dapat dimodifikasi – Usia – Jenis kelamin – Riwayat keluarga – Ras – Geografi – Tipe kepribadian – Kelas sosial

PATOFISIOLOGI • Iskemia cukup lama  rusak sel irreversibel  tidak berkontraksi  kematian otot jantung

MANIFESTASI KLINIS • Nyeri dada • Sesak napas • Gejala Gastrointestinal

Komplikasi • Perluasan infark • Iskemia pasca infark : aritmia, disfungsi otot jantung, infark ventrikel kanan, defek mekanink, ruptur miokard, perikarditis

Prognosis • Tiga faktor penting yang menentukan indek prognosis, yaitu potensi terjadinya aritmia yang gawat, potensi pemburukan gangguan hemodinamik lebih jauh • Dubia ad bonam (fungsionam, sanastionam, vitam)

BAB III PEMBAHASAN

PENDAHULUAN • Tindakan operasi non-jantung cukup sering dilakukan pada pasien yang menderita penyakit jantung atau yang berisiko. • Penyakit jantung dapat menjadi kontraindikasi relatif atau absolut terhadap anestesia. • Obat-obatan anestesi dapat memperberat bahkan memicu timbulnya penyakit jantung. • Perubahan hemodinamik selama anestesia dapat menimbulkan gangguan sirkulasi dalam mensuplai nutrisi pada jantung dan jaringan perifer.

FISIOLOGI JANTUNG • Dinding Jantung : a. Endokardium b. Miokardium c. perikardium

• Sifat dasar miokardium : a. b. c. d. e.

irritability (bathmotropic) = peka rangrang conductivity (dromotropic) = hantar rangsang contractility (inotropic) = dapat berkontraksi rhythmicity ( chronotropic) = bersifat ritmis Relactivity (Lucitropic) = dapat berelaksasi

• Jantung berfungsi sebagai pompa untuk mengalirkan darah ke seluruh tubuh secara terus-menerus dan mempermudah ekskresi zat sisa.

PENGARUH ANESTESIA • Sebagian besar zat anestetik menekan fungsi miokardium menyebabkan kemunduran hemodinamik : kontraktilitas otot jantung  BP  Perfusi jaringan dan menyebabkan penurunan pasokan nutrien jaringan suatu organ

PENYAKIT JANTUNG AKUT • Penyakit jantung kongestif gagal jantung akut • Penyakit jantung iskemik/penyakit jantung koroner (PJK) a. Angina pektoris b. Infark miokard akut

• Penyakit katub jantung a. Penyakit jantung rematik Gagal Jantung b. Endokarditis akut c. Dsb Gagal Perfusi

• Dan lain-lain a. Perikarditis akut Syok Kardiogenik, b. Miokarditis akut Kematian

ISKEMIA DAN INFARK MIOKARD • merupakan penyebab terbanyak morbiditas dan mortalitas jangka pendek dan jangka panjang pada lingkungan operasi. • Sangat erat kaitannya dengan penyakit jantung koroner • Patogenesis a. Perubahan plak akut b. Trombosis arteria koronaria c. Vasospasme arteria koronaria

MEKANISME CEDERA MIOKARDIUM PERIOPERATIF • Pasien dengan penyakit jantung akut rentan terhadap trauma Gangguan pembedahanMorbiditas dan anestesi umum. Fungsi

Anestesi Umum Trauma Pembedahan Nyeri IntubasiEkstubasi Perdarahananemia Puasa Hipotermia

Mortalitas

Miokardium/Po mpa Jantung

Kortison Katekolamin

Insiden Iskemia miokard

Beban Kerja Jantung

Kebutuhan Oksigen

Pasien dengan penyakit jantung akut yang menjalani operasi non-jantung perlu penanganan khusus

Terutama penanganan di bidang anestesi

PENANGANAN PREOPERATIF • Tujuan : 1. Menentukan resiko dan pengobatan preoperatif 2. Merencanakan penatalaksanaan intraoperatif 3. Mengurangi resiko cedera jantung

• Meliputi : 1. Menentukan keadaan pasien a. Anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik, EKG b. Pemeriksaan penunjang : laboratorium, foto rontgen, invasif dan non-invasif c. Tetapkan kapasitas fungsional pasien (Lihat Grade AHA ke berapa pada pasien) d. Faktor lain

2. Jenis operasi yang akan dilakukan

PEDOMAN REKOMENDASI ACC/AHA TAHUN 2002 • Pengawas dapat membatasi pasien yang memiliki tanda disfungsi kardiovaskuler • Untuk pasien dengan risiko klinis yang tinggi atau sedang yang menjalani risiko prosedur pembedahan yang tinggi atau sedang berlaku pemeriksaan ECG sebagai dasar, segera setelah pembedahan dan setiap hari selama 2 hari setelah operasi menunjukkan strategi pembiayaan yang lebih efektif. • Pengukuran troponin sebaiknya dilakukan 24 jam setelah operasi dan pada hari ke empat atau saat keluar rumah sakit (datang pertama kali) untuk deteksi AMI • Pasien yang menderita AMI sebaiknya memiliki evaluasi fungsi ventrikel sebelum keluar dari rumah sakit dan menerima terapi, berdasarkan pedoman ACC/AHA AMI.

INTERVENSI FARMAKOLOGIS • β –bloker non-cardioselective (propanolol) • Terapi antiplatelet (APA) aspirin (mencegah pembentukan bekuan darah), bila alergi aspirin berikan clopidogrel. • Agonis α2-adrenoseptor • Nitrogliserin (biasanya tidak membantu pada pasien dengan infark) • ACE-inhibitor (menurunkan tensi, perlambat kelemahan otot jntung) mis: captopril

KEADAAN YANG MEMPERBURUK FUNGSI JANTUNG • Penurunan hantaran oksigen (iskemik) a. Penurunan aliran darah koroner b. Takikardi c. Hipotensi diastolik d. Hipokapni (vasokonstriksi arteri koroner) e. Spasme arteri koroner •. Rangsang Nyeri (menyebabkan Hipotensi dan aritmia miokard)

• Penurunan kandungan oksigen a. Anemia b. Hipoksaemia arterial c. Pergeseran kurva disosiasi oksihemoglobin ke arah kiri

• Peningkatan kebutuhan oksigen a. Peningkatan preload (tension dinding) b. Stimulasi sistem saraf simpatik c. Takikardi d. Hipertensi sistemik e. Peningkatan kontraktilitas myokardium f. Peningkatan afterload

PERHATIAN !!! • Resiko morbiditas dan mortalitas pada pasien yang menjalani pembedahan pasca Infark tinggi pada bulan pertama • Stabilkan keadaan infark terlebih dahulu • Resiko Anestesi General : – Kebanyakan pasien akan depresi napas – Tensi tidak stabil  Hipertensi

• Jangan lakukan operasi selektif 6 bulan pasca diagnosis INFARK MIOKARD  menyebabkan Infark lain bahkan meluas pasca pembedahan • Bila dilakukan Anestesi Umum atau teknik Konduksi  MORTALITAS TINGGI (>50%)

PEMILIHAN TEKNIK ANESTESI • Anestesi Umum  teknik Intubasi disertai Relaksan otot dengan IPPV (Intermittent Positive Pressure Ventilation) • Meminimalisir respon tekanan terhadap laringoskopi dan intubasi (mencetuskan takikardi dan aritmia berat)  memperberat keadaan infark miokard. lidokain (1mg/kgBB) 30 detik sebelum laringoskopi dan intubasi, bolus IV. • Ventrikel kiri normal N2O-opioid dan bahan yang mudah menguap (isofluran, sevofluran, desfluran) dapat diterima • Kerusakan Ventrikel kiri opioid dosis tinggi (fentanyl). • Anestesi neuroaxial  perhatikan penurunan preload dan afterload (pantau BP, PR, sat.O2)

PERHATIAN LAIN • Penatalaksanaan nyeri teknik neuroaksial, perhatikan untuk menurunkan dosis opioid dan menurunkan respon stress (morbiditas dan mortalitas kebanyakan terjadi postoperatif) • Pengaturan temperatur tubuh pada saat mengalami anestesia pasien kehilangan aktivitas pembentukan panas

INTERVENSI INTRAOPERATIF • Takikardi β –bloker ultra-short acting • Iskemik tanpa disertai perubahan hemodinamik nitrogliserin • Takikardia disertai hipertensi β –bloker titrasi • Takikardi disertai hipotensi penambahan volume cairan • Iskemik berat resisten intraaortic balloon pump (IABP)

KESIMPULAN • Penyakit jantung akut merupakan masalah signifikan pada pasien yang menjalani operasi non-jantung. • Melalui pemahaman terhadap patofisiologi dan manajemen iskemik perioperatif yang baik dapat meningkatkan keberhasilan penatalaksanaan.