Anestesi Pada Kehamilan

 

21 April 2011 dr. Andrew Citrawan

 

Fisiologi Kehamilan 

Pada kehamilan akan terjadi perubahan fisiologi tubuh, meliputi :  









Sistem Respirasi Sistem Kardiovaskular, Kardiovaskular, Sistem Saraf, Sistem Gastro-intestinal, Sistem Ginjal, dan Sistem Muskuloskeletal.

 

Sistem Respirasi & Kardiovaskular 

  



Kapiler pada lap. Mukosa jalan napas akan me mengalami ngalami pelebaran → penyempitan jalan napas (↓ glottis opening). Harus diwaspadai terjadinya edema jalan napas. ↑ Volume darah dan CO. Seringusia terjadi obs obstruksi aorta dan vena cava cava inferior pada gestasi >truksi 20 mgg. Koagulabilitas ↑.

 

Sistem Saraf 

↓ MAC s.d 40%



↓ kebutuhan obat anestesi lokal : 









Pelebaran vena-vena epidural. Penurunan kadar protein LCS. Peningkatan LCS. Progesteron ↑↑.

↑ efek persarafan simpatis : ↓ drastis TD setelah anestesi spinal. Efek TD kembali normal setelah sete lah 48 jam PP. PP. 



 

Sistem GI & Renal 

↑ resiko terjadinya reflux ref lux gaster gaster,, menyebabkan sering sering

terjadi Heartburn. 





 

Pengosongan lambung tidak berubah selama kehamilan, namun berkurang pada saat melahirkan. ↓ ba  barrier rrier pressure saluran cerna pada semester pertama kehamilan. Pada pasien dengan rencana GA, maka diutamakan induksi pasien secepat mungkin. ↑ RPF dan GFR pada ginjal sebanyak 50%. ↓ kada  kadarr ureum dan cr creatinin eatinin dal dalam am darah.

 

Muskuloskeletal eletal Sistem Muskulosk 



Uterus yang yang membesar akan menyebabkan Lo Lordosis rdosis  yang berlebihan berlebihan pada daerah Lumbal → penarikan N. Cutaneus femoral lateralis, memberikan membe rikan rasa baal pada daerah antero-lateral femoral → meralgia parestesi. ↑ hormon relaxin : Pelebaran simphisis pubis. CTS (Carpal Tunnel Tunnel Syndrome). 



 

Dibagi 3 tahap : Proses Persalinan (Delivery) 

  



Tahap I : Diawali dari kontraksi s/d dilatasi penuh. Tahap II : Dari pembukaan pem bukaan penuh s/d bayi lahir. lahir. Tahap III : Dari bayi lahir s/d plasenta plas enta keluar keluar..

Nyeri pada proses melahirkan terbagi menjadi 2 macam : 



Pada saat Tahap Tahap I, nyeri nyeri diakibatkan diaki batkan oleh ole h kontraksi uterus dan dilatasi cervic, yang disalurkan melalui persarafan setingkat T10-L1. Pada akhir Tahap Tahap I dan d an awal Tahap Tahap 2, nyeri nyeri berasal dari peregangan perineum dan disalurkan melalui  N.. Pudendus setinggi S2-S4.  N

 

Proses Persalinan (Delivery)



DJJ harus diperhatikan Perubahan pada DJJ menjadi menjadi penanda penanda adany adanyaa gangguan pada bayi/Fetal distress. DJJ normal : 120-160x/menit. ↑ DJJ : Fetal asfiksia, chorioamnionitis, maternal fever,



dan obat-obatan. ↓ DJJ : Hipoxia, depresi SSP pada ibu.

 



 

Pola DJJ Janin 

 Ada 3 macam pola DJJ pa pada da Janin Janin : 





Early Deceleration Late Deceleration  Variable  V ariable Deceleration Deceleration

 

Early Deceleration 

 

Pola ini menandakan menandakan adanya kompr kompresi esi tonus vagal karena penurunan kepala bayi ke dalam jalan lahir lahir.. Terjadi bersamaan dengan kontraksi uterus. Tidak memerlukan intervensi.

 

Late Deceleration 





Saat uterus berkontraksi, Deselerasi DJJ terjadi lebih awal & selesai lebih lambat. Menandakan adanya ↓ aliran darah uterus menyebabkan Hipoxia pada janin. Penanganan cepat harus dilakukan, meliputi : 





Pemberian Oksigen dengan face mask ke ibu. Mengatasi hipotensi yang terjadi. Mengubah posisi.

 

Variable Deceleration 

 



Sinkronisasi DJJ janin bervariasi dalam onset maupun durasinya. Menandakan adanya kompresi kompresi tali pus pusat. at. Fetal distress yang berat terjadi jika DJJ < 70x/menit selam lebih > 60 detik, dalam periode > 30 menit. Penanganan segera harus dilakukan ketika terjadi gangguan tersebut.

 

Pemeriksaan penujang pada pada Gangguan DJJ  

 



Dengan Fetal Scalp Blood Sampling. Untuk menentukan terjadinya Asidosis / ≠, serta derajatnya. pH > 7,25 → janin akan lahir dengan baik. pH 7,20 – 7,25 → waspadai gejala asidosis, lakukan pemeriksaan ulang. pH < 7,20 → menandakan asidosis pada janin dan kelahiran harus segera diselesaikan.

 

VASOPRESSOR 

Hipotensi maternal dapat terjadi karena : 







Pemberian anestesi regional. Kompresi Aortocaval. HPP.

Gejala awal Hipotensi : 







Pusing (Lightheadness). (Lightheadness). Mual. Diaphoresis. Sesak nafas.

 

Vasopressor 





α -adrenergik -adrenergik mempersarafi otot polos pembuluh darah, termasuk sirkulasi uteroplasenta.

Stimulasi α -adrenergik -adrenergik : ↓ Aliran darah dari uterus uter us ke plasenta, meskipun meningkatkan TD secara umum. Obat Vasopressor Vasopressor yang baik adalah yang hanya sedikit α  bekerja pada reseptor reseptor -adrenergik dan lebih banyak pada β-adrenergik : 



Ephedrine. Pure α -adrenergik -adrenergik agents.

 

Vasopressor 

Ephedrine : 





α -adrenergik -adrenergik & β-adrenergik stimulator stimulator..

DOC untuk hipotensi maternal.

 Pure- α -adrenergik -adrenergik agent 



 

Phenylephrine dan mixed alpha agonis (Epinefrin dan norepinefrin). ↑ TD secara signifikan dengan mengorbankan aliran darah

plasenta. Dosis kecil akan ↑ TD tapi tidak ↓ sirkulasi utero plasenta. Hanya digunakan jika Ephedrine merupakan kontraindikasi dan tidak efektif.

 

OXYTOKSIK  

Merupakan obat yang merangsang kontraksi uterus. Indikasi :  



•

Untuk menginduksi persalinan. Mengontrol HPP dan atonia uterus. Memfasiltasi aborsi theraputical.

 Jenis obat Oxyt Oxytoksik oksik yang sering dig digunakan unakan : Oxytocin. 





Ergonovine. Methylergonovine.

Golongan Ergot Alkaloid

 

Oxytocin 

 

Merangsang kontraksi uterus, baik frekuensi maupun kekuatannya. Cara pemberian : IV dengan dilarutkan cairan infus. Efek Kardiovaskuler :  



 Vasodilatasi  Vasodilatasi Hipotensi

↑,jika disertai: pemberian Efek antidiuretik pad a dosis pada cairan IV yang berlebihan menyebabkan   

 Water intoxication.  Water intoxication. Cerebral Cerebr al edema. Convulsion.

 

Ergot Alkaloid 

Dosis kecil :  



 

•

Masih ada relaksasi normal dari uterus. uterus.

Dosis besar : 

•

↑ kekuatan dan frekuensi kontraksi.

Kontraksi uterus > kuat dan > lama. Tonus istirahat uterus ↑. Dapat terjadi kontraksi tetani pada uterus.

Cara pemberian : secara I.M Efek Kardiovaskuler : Hipertensi &  Vasokon  V asokonstriksi. striksi.

 

Ergot Alkaloid 



Golongan ini hanya digunakan pada tahap III persalinan persalin an untuk mengatasi terjadinya HPP HPP.. Pemberian ergot alkaloid dilakukan dil akukan secara I.M, dan tidak pernah per nah diberikan diberika n I.V I. V, karena dapat menyebabkan : 









Hipertensi berat. Edema Pulmonal. Kejang. Stroke.  Ablasio retina.

 

Prostaglandin 15-methyl F2a  



Merupakan pilihan pilihan terakhir terakhir.. Menyebabkan Meny ebabkan kontraksi tetan tetanii uterus, digunakan pad padaa kasus atonia uteri. Efek samping : 







Transient hipertensi. Bronko konstriksi. ↑ tahanan pembuluh darah di paru.

Perhatian khusus khusus pada pasien dengan riwayat Asma.

 

Prostaglandin 15-methyl F2a  

Pemberian : secar I.M / Intramiometrium. Dosis yang digunakan 250μg, jarak waktu pemberian minimal 15 menit.

 

TOKOLITIK 



Merupakan obat yang digunakan u untuk ntuk memperlambat / menghentikan persalinan premature. Biasanya digunakan pada usia kehamilan antara 20-34 mgg, maksimal sampai usia kandungan 36 mgg.

 

Tokolitik (Indikasi & Kontraindikasi) 

Indikasi 







Untuk memperlambat / mencegah persalinan prematur. Untuk memperlambat / mencegah persalinan saat obat diberikan, seperti saat pemberian dexamethasone dexamethasone u/ pematangan fungsi surfactan janin. Diberikan jika pasien akan dirujuk.

Kontraindikasi    

Korioamnionitis. Pre-eclampsia dan Eclampsia. Fetal distress. Perdarahan berat.

 

Macam-macam macam obat T okolit ok olitik ik MacamTerbutaline dan Ritrodine. 

 

Termasuk gol. Agonis selektif β-2-adrenergik. Efek :  



— 

 Sebelum

pemberian : cek GDS, dan EKG.

MgSO4.     



Bronkodilatasi, Takikardia, Vasoldilatasi. Hiperglikemia, Hiperglik emia, Hipokalemia, Hiperinsunilemia, metabolic acidosis (lactic). Pulmonary Edema (biasa setelah > 24 jam).

DOC untuk Pre-eclampsia. Merupakan pilihan pertama sebagai Tokolitik Bila diberikan bersama Terbutaline, waspadai kejadian PE. Hanya sedikit mempunyai efek Kardiovaskular. Bekerja sebagai inhibitor kompetitif terhadap Ion Ca 2+.

Indomethacine Indomethac ine dan Ca-Ch Ca-Channel annel Blo Blocker cker..

 

Placenta Transfer  

Terjadi melalui Passive Diffusion. Rapid diffusion terjadi pada : 









BM ↓↓ (kurang dari 600 Dalton). Obat dengan solubilitas lemak ↑↑  Obat dengan derajat ionisasi ↓↓ 

Obat dengan Low Protein Binding.

Sebagian besar obat untuk anestesi, sedasi, dan analgesia mempunyai ke-4 sifat diatas.

 

Placenta Transfer 

Muscle Relaxant → tidak melewati plasenta. 







Laru t dalam air Larut air.. Terionisasi. BM ↑.

Faktor Fakt or lain yang mempengar mempengaruhi uhi transfer obat melalui plasenta : 





Hipertensi. Diabetes. Toxemia.

 

Placenta Transfer 





Obat-obatan sistemik biasa digunakan untuk mengurangi rasa sakit dan kecemasan ibu hamil saat melahirkan.

Tidak adaplasenta obat yang ideal, karena semua melewati dan mendepresi janin.obat dapat  Analgesia : morfin, oxymorphone, butarol dan nalbuphine.





 Anxiolytic  : Diazepam, Promethazine, dapat digunakan pada dosis rendah. dan Hydroxizine,  Anxiolytic pada dosis ↑ :  

Hipotonia Janin. Gangguan pengaturan suhu tubuh.

 



 Anestesi pada pada persalinan pervaginam ada 3 macam : 







Epidural Spinal Kombinasi epidural dan spinal anestesi.

Pada umumnya sebagian besar ibu lebih memilih tidak menggunakan menggu nakan obat apa pun dalam persali persalinan nan per  vaginam, termasuk penggunaan anestesi.

 

Anestesi Epidural Keuntungan 

≠ ada obat sistemik :  



Kerugian 

↓ resiko depresi neonatal.

↓ rasa nyeri : ↓ sekresi cathecolamine endogen. ↓ resiko hiperventilasi. 







→ meningkatkan perfusi 



uteroplasenta. Kesadaran ibu tetap terjaga, dan resiko aspirasi minimal. Dapat langsung dilanjutkan ke operasi caesar caes ar bila ada masalah persalinan.



Hipotensi → akan menyebabkan menyebabk an insuf insufisiensi isiensi uteroplasenta. Proses persalinan berlangsung lambat.  Ada kemungkinan kemungkinan terjadi reaksi toksik dari zat anestesi. PDPH.

 

Anestesi Epidural 

Kontraindikasi    



Pasien tidak setuju (absolut). Hipovolemia. Infeksi di sekitar daerah anest anestesi. esi. Gangguan pembekuan darah, termasuk pre-eclampsia.

Teknik 

   

Pasang Infus dengan kateter IV besar (18G/20G), lakukan pemberian cairan 500-1000ml sebelum anestesi. Berikan antasida non-partikulat ± 30 ml. Cek kondisi janin (DJJ) dan TTV ibu. Posisikan Posisik an pasien miring (lateral (lateral decubitus) atau duduk.  Jangan melakukan anestesi pada posisi duduk pada pasien dengan pre-eclampsia.

 

Anestesi Epidural 

  

Test dose : Lidocaine 1,5% + Epinephrine 1:200.000 sebanyak 3 ml. Epinephrine tidak dipergunakan pada pasien pre-eclampsia.  Anestesi pilihan : anestesi anestesi lokal kerja panjang + narkotik. narkotik. Bupivacaine 0,75% ≠ lagi dipergunakan → cardiac arrest. Secara teori semua anestesi lokal dapat digunakan, seperti : 





1-2% Lidocaine. 1-2% Chlorprocaine. Chlorprocaine. 0,25%-0,5% Bupivacaine.

 

Anestesi Epidural 





Campuran anestesi + analgesik narkotik (fentanyl) biasa digunakan. Setelah pemberian anestesi campuran → lakukan pengecekan TD setiap 15 menit, dan jika terjadi hipotensi → Ephedrine 5mg - 10mg IV. Hati-hati pada pasien dengan pre-eklampsia.

 

Komplikasi Epidural Anestesia PDPH 







 



Komplikasi paling sering Komplikasi th/ bedrest, hidrasi, dan analgesik analgesik.. Insiden 70-80% bila ada “wet tap”   Jika dalam 24-48 jam th/ ≠ berhasil → epidural blood pacth. (efektivitas s/d 95%).

IV Injeksi 



Ditandai : Agitasi, ggn. Penglihatan, Penglihatan, tinitus, & kejang s/d hilangnya kesadaran.  Jika ada tanda-tanda seperti diatas → STOP anestesi, lakukan : Pembebasan Pembeb asan jalan nafas, berikan O2 mll face mask. Kejang → thiopental 50-150 mg I.V. Intubasi jika perlu + Hiperventilasi Hiper ventilasi → menjamin kecukupan oksigenasi oksig enasi janin dan mengatasi asidosis metabolik. 







Kolaps kardiovaskuler → ubah posisi ibu, resuitasi RJPO + operasi caesar segera.

 

Anestesia Epidural 

Total Spinal Anestesia 



Mual, kesadaran hilang, hipotensi, dan diikuti penghentian  jantung dan pernapasan. Penanganan : Posisikan pasien pada posisi supine. Berikan O2 mll face mask. 









lambung.  Lakukan cricoid pressure → cegah aspirasi lambung.  Intubasi trachea

Hipotensi → cairan + ephedrine. 

 

Anestesi Spinal  







 

Saddle block → motor blockade.   Anestesi spinal → sebaiknya tidak digunakan pada

persalinan per vaginam. Diberikan jika akan dilakukan tindakan forceps, ada laserasi jalan lahir yang berat. Spinal anestesi dapat dilakukan dengan menggantinya dengan analgesi opioid, dengan/tanpa anestesi lokal.

 Analgesic opioid opioid yang biasa digunakan digunakan adalah : fentanyl 25 μg atau sulfentanil 10 μg.  Anestesi penyerta penyerta : Bupivacaine Bupivacaine 1,25/2,5 mg. Waspadai depresi pernapasan. 

 

Kombinasi Anestesi Spinal & Epidural   

Sekarang lebih sering digunakan. Hasilnya lebih bagus dan lebih cepat. Needle : 



Epidural : 3,5 inch. Spinal : 4 inch.

→ Epidural.

  

 Anestesi yang dilakukan lebih dulu : Spinal Spinal Efek samping : bradikardia janin. Digunakan pada : 



Persalinan yang terlalu awal. Terlalu dekat dengan waktu persalinan.

 

Anestesia Regional 

 Anestesi Spinal  

Simple, Rapid, & Reliable. Hidrasi pasien → berikan metoclorpramide & nonparticulate antacid → posisikan duduk / miring.







 Anestesi menggunakan Bupivacaine Bupivacaine 0,75% dalam 8,25% dextrose.  Analgesik opioid dapat dapat ditambahkan seperti morfin 0,1 0,25mg sebagai analgesi post-operasi. 

 Anestesi Epidural Epidural 

 

Diberikan sebagai alternatif → jika pasien akan menjalani operasi elektif. Keuntungan, lama anestesi dapat ditentukan.  Anestesi yang biasa digunakan digunakan → Bupivacaine 0,5% +/Fentanyl 50-100 μg. 

 

General Anestesi 



Merupakan teknik anestesi pilihan pada kasus emergensi ketika ada kontraindikasi terhadap anestesi lokal. Keuntungan :   



Induksi cepat. Kendali optimal terhadap jalan napas dan ventilasi. ↓ insiden terjadinya hipotensi pada pasien hipovolemi. 

Kekurangan : 

  

Gagal dalam intubasi akan menyebabkan kematian atau komplikasi → tingkat kesulitan intubasi 8x lebih sulit dibandingkan pada pasien tidak hamil. ↑ resiko aspirasi → pneumonitis → pneumonitis aspirasi. Depresi janin.

Kadar anestesi kurang →ada.  kesadaran pasien akan tindakan operasiyang (incisi) masih  

 

Persiapkan pasien dengan antasida non-partikulat General Anestesi  Jika waktu cukup : + metoclorp metoclorpramide ramide 10 mg & Ranitid Ranitidine ine 50 mg / 



Cimetidine 300 mg I.V







   



Berikan O2 mll face mask ± 3 menit, jika waktu singkat 5-6 kali hembusan napas. Induksi dengan Thipoental 4-5 mg/kg, IV + Sch 1,5 mg/kg, IV →  kurangi dosis pada pasien hipovolemia dan perdarahan. Hipovolemia : Ketamin / Etomidate sebagai alternatif, Ketamin menyebabkan menyebabk an depresi janin.  Anestesi volat ilediberikan : NO+O2 sebagai (1:1) + Isof Isoflurane luraneotot. / Enflurane Enf lurane Bolus Schvolatile dapat pelemas Hindari Hiperventilasi. Oksitosin 10-20 IU/L ditambahkan ke dalam infus setelah plasenta plasen ta lahir, lahir, anestesi volatile dosis rendah dapat digunakan digun akan selama pemberian oksitosin. Pasang NGT, ekstubasi dilakukan setelah pasien sadar penuh.

 

Pre-eklampsia 

Ditandai dengan : 

Hipertensi

 

  

Edema Protein Uria.

Eklampsia : Pre-eklampsia + Kejang. Gejala muncul pada usia kehamilan 6 mgg post-partum. Semi-elektif : mulai trimester 2-3 kehamilan.  Anestesi regional > baik. Pemantauan Janin → kehamilan > 16 minggu. Tocodinamoneter.