Anemias.dinámica de grupo

I.

INTRODUCCIÓN La anemia es una afección en la cual el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos sanos, manifestándose en una disminución de la proteína hemoglobina. Existen muchos tipos de anemia, la cual se manifiesta cuando disminuyen los índices de hemoglobina (Hb), por ello para un diagnóstico exacto de una forma particular de anemia debe considerarse simultáneamente junto con el contenido de Hb, el número de eritrocitos y el valor del hematocrito (volumen de células concentradas) de la sangre. En las anemias suele disminuir el la cantidad de hematíes y por tanto el valor hematocrito. Desde el punto de vista patogénico podemos hablar de anemias que se distinguen por trastornos de la síntesis de la Hb; por perturbación en la formación de eritrocitos, inhibición de la maduración o de la regeneración de los mismos; y por destrucción rápida de hematíes. Los síntomas generales en todos los tipos de anemia derivan del criterio principal del déficit de Hb. Los síntomas y signos que aparecen en la anemia están relacionados con la hipoxia tisular, con los mecanismos compensadores que el organismo pone en marcha y con la etiología que produce la anemia. Esto no quiere decir, que todos los pacientes que presentan la misma cifra de hemoglobina tengan los mismos síntomas, todo depende de la rapidez con que se establece la anemia, de la edad del paciente y del estado de salud previo. Un descenso muy lento de la concentración de Hb durante varios meses, suele ser bien tolerado, porque el organismo ha tenido tiempo para adaptarse a la nueva circunstancia. En el presente trabajo trataremos sobre sus causas y tipos de anemias, signos y síntomas la etiopatogenia y fisiopatología de anemias.

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II.

OBJETIVOS: Conocer las causas y los diferentes tipos de clasificación de las anemias Conocer los principales síntomas y signos de la anemia

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III.

DEFINICIÓN DE ANEMIA

La función de los hematíes e el transporte del oxígeno a los tejidos. De ahí que, en términos fisiológicos, la anemia pueda definirse como una menos capacidad de la sangre para efectuar el transporte de oxígeno. Como esa disminución del transporte de oxígeno por la sangre se debe, en la mayoría de los casos, a un déficit de hematíes, la anemia puede definirse como una reducción por debajo de los límites normales de la masa total de hematíes circulantes. Sin embargo, este parámetro no puede medirse fácilmente, y por tanto la anemia se ha definido también como una disminución por debajo de lo normal del volumen de los hematíes medido por el hematocrito, o como una reducción de la concentración hemoglobina en la sangre.

IV.

CAUSAS

La deficiencia de hierro es la principal causa de anemia en el mundo. Su déficit obedece a carencias nutricionales (en especial en los países en desarrollo) o a un aumento de las pérdidas como por ejemplo por  menstruaciones abundantes en las mujeres, hemorragias poscirugías, o pérdidas sanguíneas por el tubo digestivo que muchas veces pueden pasar inadvertidas. La anemia se presenta si el organismo produce muy pocos glóbulos rojos, si destruye demasiados glóbulos rojos o si pierde demasiados glóbulos rojos.

Los glóbulos rojos contienen hemoglobina, una proteína que

transporta oxígeno por todo el cuerpo. Cuando no se tiene suficientes glóbulos rojos o la cantidad de hemoglobina que tiene en la sangre es baja, el organismo no recibe todo el oxígeno que necesita.

Como

resultado, el paciente puede sentirse cansado o tener otros síntomas. En ciertos tipos de anemia, como la anemia aplásica, el organismo tampoco cuenta con un número suficiente de otros tipos de células de la sangre, como leucocitos y plaquetas.

Los leucocitos le ayudan al sistema

inmunitario a luchar contra las infecciones. Las plaquetas contribuyen a la coagulación de la sangre, que sirve para detener el sangrado. Muchas

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enfermedades, problemas de salud y otros factores pueden causar  anemia. Por ejemplo, la anemia puede ocurrir durante el embarazo si el organismo no puede satisfacer la necesidad de que haya más glóbulos rojos. Ciertos trastornos autoinmunitarios y otros problemas de salud pueden hacer que el organismo produzca proteínas que destruyen los glóbulos rojos y eso puede causar anemia.

El sangrado abundante

interno o externo (p.ej. heridas) puede causar anemia porque el cuerpo pierde demasiados glóbulos rojos. Las causas de la anemia pueden ser  adquiridas o hereditarias. Cabe resaltar que algunas veces la causa de la anemia no se conoce.

V.

CLASIFICACIÓN DE ANEMIAS

Los dos criterios de clasificación de las anemias más usados son el morfológico y el fisiopatológico:  A. En la clasificación morfológica las anemias se subdividen en tres grandes grupos de acuerdo con el hemograma, los índices celulares (en particular el VCM), el recuento de reticulocitos y el examen de eritrocitos en el extendido de la sangre: 1) anemia normocítica, normocrómica; 2) anemia microcíticahipocrómica y 3) anemia macrocítica. FIGURA 1: CLASIFICACI N MORFOL GICA DE LAS ANEMIAS (sobre la base del VCM) 

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En la anemia normocíticanormocrómica, el VCM es de 80 a 94fL, la HbCM de 27 a 32 pg y la CHbCM de 32 a 36 g/dL (%). El número de reticulocitos puede estar aumentado, ser normal o estar disminuido. Las anemias normocíticas por lo general son causadas por hemólisis, hemorragias agudas, tumores malignos (leucemia, linfoma, carcinoma), esplenomegalia (los eritrocitos son atrapados y destruidos en el bazo), agentes tóxicos (radiación, fármacos citotóxicos), enfermedades crónicas, infecciones, artritis reumatoidea y enfermedades renales y hepáticas. Las enfermedades crónicas, los tumores, la esplenomegalia y la exposición a agentes tóxicos también pueden producir un anemia microcítica (normocrómica).

La anemia microcíticahipocrómica, se manifiesta por un VCM menor  de 80 fL y una CHbCM menor de 32 g/dL, con células pequeñas que tienen aumento de la palidez central en el extendido. Las anemias microcíticas por lo general son consecuencia de una anomalía de la síntesis de Hb; ferropenia, deficiencia de la síntesis del hemo (anemia sideroblástica), deficiencia de la síntesis de globina (talasemia) y enfermedades crónicas. La anemia microcítica se produce por un nivel de hierro insuficiente para mantener la eritropoyesis normal y se caracteriza por resultados anormales en los estudios del hierro. El desarrollo temprano de una anemia microcítica puede indicar depleción de los depósitos de hierro, pero sin desarrollo de una anemia evidente. Las causas de la deficiencia de hierro varían en lactantes, niños, adolescentes y adultos, y es necesario encontrarlas antes de iniciar el tratamiento. En las anemias macrocíticasnormocrómicas el VCM es superior al 94 fL, la CHbCM es mayor que 32 g/dL y los eritrocitos tienen aspecto microcítico. Las anemias macrocíticas pueden ser megaloblásticas o no.

Las anemias megaloblásticas por lo general se producen por  deficiencia de vitamina B12 o de folato. La anemia perniciosa es el resultado de la deficiencia de vitamina B12. El alcoholismo es una

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causa de deficiencia de folato, pero también de deficiencia nutricional. La anemia megaloblástica se caracteriza por la presencia de macrocitos ovalados y células en forma de lágrima en sangre periférica y de megaloblastos o precursores de eritrocitos nucleados grandes en la médula ósea. La maduración nuclear está más retrasada que el desarrollo del citoplasma como resultado de la falta de vitamina B12 o folato. Todas las células del cuerpo están afectadas por la deficiencia de producción de DNA.

La anemia no megaloblástica también se caracteriza por la presencia de eritrocitos grandes, que son redondos en su mayor parte, pero los nucleados presentes en la médula no muestran alteraciones megaloblásticas de maduración. Las anemias macrocíticas se ven en los pacientes con hepatopatías crónicas, anemia hemolítica crónica con recuento elevado de reticulocitos, en la anemia mielodisplásica refractaria al tratamiento y otros tipos de anemias. CUADRO N°1: CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DE LAS ANEMIAS ANEMIAS CAUSADAS POR DISMINUCIÓN DE LA PRODUCCIÓN DE ERITROCITOS Trastornos de la proliferación

Anemia aplásica

Trastornos de la síntesis del ADN

Anemia megaloblástica

Trastornos de la síntesis de Hb

Anemia ferropénica, talasemia

Mecanismos variados

Anemia sideroblástica

ANEMIAS CAUSADAS POR AUMENTO DE LA DESTRUCCIÓN O PÉRDIDA Anomalía Intracorpuscular Defecto de la membrana

Esferocitosis hereditaria

Anomalía Extracorpuscular Mecánica, infección, mediada por anticuerpos

Anemia hemolítica

B. La clasificación fisiopatológica de las anemias relaciona el proceso patológico con el concepto actual de los mecanismos o causas de la anemia: 1) pérdida de sangre, 2) destrucción masiva de eritrocitos maduros o 3) disminución de la producción de eritrocitos.

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Anemia aplásica  Aplasia de la médula ósea significa falta de función en la médula ósea. Por ejemplo, una persona expuesta a altas dosis de radiación o a quimioterapia para tratamiento del cáncer puede sufrir daños en las células madre de la médula ósea, seguido en unas semanas de anemia. Además, dosis elevadas de ciertos productos químicos tóxicos, como los insecticidas o el benceno de la gasolina, pueden provocar el mismo efecto. En trastornos autoinmunitarios, como el lupus eritomatoso, el sistema inmunitario empieza a atacar a células sanas, como las células madres de la médula ósea, lo que puede conducir a anemia aplásica. Las personas con anemia aplásica grave suelen morir, salvo que reciban tratamiento con transfusiones sanguíneas, que pueden elevar  temporalmente la cantidad de eritrocitos, o un trasplante de médula ósea.

Anemia hemolítica Diferentes anomalías de los eritrocitos, muchas de las cuales son hereditarias, hacen frágiles a las céulas, de manera que se rompen fácilmente cuando atraviesan los capilares, en especial los del bazo.  Aunque el número de eritrocitos formados sea normal, o incluso mucho mayor que el normal en algunas enfermedades hemolíticas, la vida del eritrocito frágil es tan corta que las células se destruyen más rápidamente de lo que se forman, y se produce una anemia grave. En la esferocitosis hereditaria , los eritrocitos son muy pequeños y esféricos en lugar de discos bicóncavos. Estas células no pueden soportar las fuerzas de compresión porque no tiene la estructura de membrana normal flexible ni la bolsa de los discos bicóncavos. Al pasar a través de la pulpa esplénica y otros lechos vasculares rígidos, se rompen con mayor facilidad ante una compresión incluso ligera. En la anemia falciforme , las células tienen un tipo anormal de hemoglobina llamada hemoglobina S, que contiene cadenas β 7

defectuosas en la molécula de hemoglobina. Cuando esta hemoglobina se expone a concentraciones bajas de oxígeno, precipitan en cristales largos dentro de los eritrocitos. Estos cristales alargan las células y le dan el aspecto de hoz en lugar de disco bicóncavo. La hemoglobina precipitada también lesiona la membrana celular, de manera que las células se hacen muy frágiles y se produce una anemia grave.

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA ANEMIA:

VI. 

Cansancio o debilidad

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Dolores de cabeza

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Piel pálida o amarillenta



Desaliento o mareo



Sed en exceso



Pulso débil y rápido

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Sensación de falta de alimento

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Calambres en la parte inferior de las piernas



Dificultad respiratoria durante un ejercicio físico



Palpitaciones, mareos, insomnio



Molestias gastrointestinales



Pérdida de la agudeza mental



Latidos cardiacos irregulares y hasta soplo cardiaco.

VII. ETIOPATOGENIA DE LAS ANEMIAS: Se

puede

producir

anemia

por

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mecanismos

patogénicos

independientes, en ocasiones, combinados entre sí. Estos mecanismos son: 1. Disminución de la producción medular de GR. 2. Aumento de la destrucción de los GR. 3. Pérdidas hemáticas.

Disminución de la producción medular de GR.

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Normalmente se destruyen alrededor del 1% de los GR, los cuales circulan 110 - 120 días en la sangre. Si estos GR nos son reemplazados por nuevos eritrocitos, se produce una anemia secundaria a la producción insuficiente de GR, también llamada anemia hipoproliferativa  o arregenerativa.  Al estar causada por insuficiencia medular, en varios

de estos procesos la citopenia compromete también a la serie blanca (leucopenia) y/o a la serie megacariocítica (plaquetopenia) y ocasiona bicitopenia o pancitopenia. El compromiso medular puede ser primario, como en la aplasia medular, la eritroblastopenia (aplasia roja) y las mielodisplasias, o secundario a infiltración por neoplasias, granulomas, fibrosis y leucemias (mielotisis). La carencia de factores de maduración (vitamina B12 y folatos) y el descenso de los niveles hormonales de eritropoyetina (EPO), hormonas tiroideas y andrógenas también producen anemias arregenerativas. Las anemias secundarias a enfermedades agudas y crónicas no primariamente hematológicas (“anemia de los trastornos crónicos”) se

deben también a disminución de la producción por alteración en la reutilización del Fe y otros mecanismos menos conocidos.

Aumento de la destrucción de los GR El descenso de la vida media de los eritrocitos por debajo de 100 días define la presencia de hemólisis. En este contexto, aparece anemia cuando la médula ósea no puede compensar con un aumento en la producción de GR. Puede haber estados hemolíticos con compensación de la médula ósea sin anemia. Estos procesos hemolíticos compensados habitualmente son asintomáticos y sólo demostrables con pruebas de laboratorio. Las anemias hemolíticas se clasifican por su causa en congénitas o adquiridas, y por su mecanismo patogénico en intracorpusculares (alteración dentro del GR o en su membrana) y extra corpusculares (anomalía externa del GR). Pueden presentarse en forma de crisis hemolíticas agudas o de procesos crónicos.

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Pérdidas hemáticas Constituyen la causa más frecuente de anemia. La hemorragia puede ser aguda, subaguda o crónica, macroscópica y evidente, o microscópica y oculta. La hemorragia aguda ocasiona cuadros de hipovolemia con posterior anemia (al producirse hemodilución), mientras que en la pérdida crónica de sangre la anemia es secundaria a la ferropenia cuando se agotan los depósitos medulares de hierro. Esto ocurre en los hombres después de pérdidas de 1200mL o más y de 600mL o más en mujeres. Los sitios más frecuentes de pérdida son el aparato digestivo (superior e inferior) en ambos sexos y tracto genital femenino. Con menor frecuencia la hematuria de distintas causas ocasiona ferropenia.

VIII. FISIOPATOLOGÍA A. ANEMIA APLÁSICA La insuficiencia de la médula ósea, se debe a una lesión grave del compartimento celular hematopoyético por lo que un hallazgo morfológico característico de la anemia Aplásica es la sustitución de la médula ósea por grasa. Hay muy pocas células portadoras del  Antígeno CD34, un marcador de las células hematopoyéticas precoces. Y en los estudios funcionales faltan, prácticamente del todo las células progenitoras primitivas y comprometidas con la hematopoyesis [los ensayos in vitro indican que la reserva de Células Madre ha descendido a



1% de lo normal, en el momento de

manifestarse un caso grave]. Después del déficit cuantitativo, pueden aparecer manifestaciones cualitativas, tales como un escaso número de clones de Células Madre funcionantes, agotamiento de la hematopoyesis. En la Anemia Aplásica Constitucional existe un defecto Intrínseco de las Células Madre, pues las células de los pacientes con Anemia de Fanconi muestran lesiones cromosómicas que se destruyen al ponerlas en contacto con ciertas sustancias químicas, pero no existe

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un mecanismo adecuado para que se propague una anomalía genética adquirida y pueda producir una Enfermedad Hipoproliferativa [frente a lo que ocurre en el Proceso Neoplásico].

B. ANEMIA MEGALOBLASTICA La disminución de la absorción de vitamina B 12 es el principal mecanismo fisiopatológico y puede deberse a varios factores. La anemia causada por deficiencia de vitamina B 12 también suele denominarse anemia perniciosa. Clásicamente, el término anemia perniciosa expresa la deficiencia de B 12 producida por pérdida de la secreción de factor intrínseco. La competencia por la vitamina B 12 disponible y la escisión del factor intrínseco pueden ocurrir en el síndrome del asa ciega (debido al empleo bacteriano de B 12) o en las infestaciones por cestodos. Las áreas de absorción ileal pueden faltar de forma congénita o destruirse por enteritis regional inflamatoria o resección quirúrgica. Causas menos frecuentes de disminución de la absorción de B 12 incluyen la pancreatitis crónica, los síndromes de malabsorción, la administración de ciertos fármacos (p. ej., quelantes orales del calcio, ácido aminosalicílico, biguanidas), la ingestión inadecuada de B 12 (generalmente en vegetarianos) y, en muy raras ocasiones, el aumento del metabolismo de la B 12 en el hipertiroidismo de larga duración. Una causa muy habitual de deficiencia de B 12 en la población anciana es la absorción inadecuada de B 12 unida a alimentos en ausencia de cualquiera de los mecanismos anteriores; la vitamina B12 pura se absorbe, pero la liberación y la absorción de la B12 unida a alimentos son defectuosas. Como se mencionó anteriormente, la anemia megaloblástica es expresión del transtorno madurativo de los precursores de la eritropoyesis debido a la falta de cobalamina y ácido fólico (vitaminas esenciales para la síntesis del ADN).

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Hematopoyesis normal: Las células con capacidad de autoduplicarse se encuentran la mayor parte del tiempo en reposo (fase del ciclo celular G0). En la fase de mitosis (S), las células duplican su contenido de ADN y vuelven a la fase de reposo. •

Hematopoyesis megaloblástica: La fase S está prolongada, por  ende hay más células intentando duplicar su contenido de ADN que en fase de reposo; esto se traduce en la aparición de células grandes con cromatina reticulada. La falta de folato y/o vitamina B12 altera la formación del ADN, pues se produce una menor conversión de uridina en timidina. Este transtorno del ADN se acompaña de síntesis normal de hemoglobina, por lo tanto no hay hipocromía. La anemia megaloblástica carencial puede acompañarse de alteraciones de células no hematopoyéticas con elevado recambio celular (piel, mucosas, epitelio gastro intestinal) con aparición de lesiones tróficas o inflamatorias de la piel y mucosas. •

Causas de anemia megaloblástica: Las causas más importantes son: ingesta inadecuada, mala absorción, incremento de los requerimientos, uso de fármacos (anti-neoplásicos, quimioterápicos). En nuestro país, la etiología es multifactorial debido a que la mayoría de la población no satisface los requerimientos mínimos diarios de vitaminas y oligoelementos y, además, porque el acceso a los servicios de salud básica es muy limitado. Esto se torna más dramático en las provincias más alejadas como por ejemplo sucede en la zona del trapecio andino. •

C. ANEMÍA FERROPÉNICA

El Islote Eritroblástico es la unidad funcional fundamental para la entrada del hierro de los macrófagos medulares a los eritroblastos. Está conformada por un macrófago rodeado de eritroblastos. Mediante la rofeocitosis, el macrófago cede el hierro a los eritroblastos ya que por sí solos, estos no pueden incorporar directamente el hierro sérico.

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Los requerimientos diarios de hierro de un organismo sano para cubrir  las necesidades de la eritropoyesis varían durante el crecimiento y por  efectos de la menstruación, embarazo y lactancia. La formación de 1 mL de eritrocitos precisa de 1 mg de hierro, por lo tanto la eritropoyesis consume cada día entre 20 y 25 mg. El hierro corporal total varía entre 3 y 4 gr, de los cuales, el 80% sirve para la síntesis de hemoglobina y el 20% se encuentra como depósito (en la forma de ferritina y hemosiderina). Las consecuencias de la eritropoyesis ferropénica son el desarrollo de microcitosis e hipocromía producto de la disminución de la síntesis de hemoglobina por la falta de hierro. Además, disminuye la actividad de proteínas que contienen hierro: citocromos, mieloperoxidasa.

Las causas más frecuentes de ferropenia son: ingesta inadecuada, malabsorción, pérdida crónica, desviación del hierro de la madre al feto/ lactante y hemólisis intravascular. : La deficiencia de hierro altera el crecimiento y la proliferación celulares. La producción de hematíes está particularmente en peligro debido a sus altos requerimientos de hierro. El déficit de Fe se manifiesta por diversos estadios:

a) Depleción de los depósitos de Fe. La pérdida de hierro supera la ingesta y su depósito en la médula ósea se agota progresivamente. La Hb y el Fe sérico permanecen normales (en los varones: 75-150 g/dl

y en las mujeres: 60-140 g/dl).

b) Eritropoyesis con deficiencia de hierro. Los depósitos están agotados y el Fe plasmático también disminuye (inferior a 50 g/dl). La transferrina plasmática aumenta (su índice de saturación disminuye al 16%). La eritropoyesis se altera. Aumento de la concentración del receptor de ferritina sérica (supe rior a 8’5 mg/l). 13

c) Anemia con hematíes e índices normales. d) Anemia por deficiencia de hierro. Hay microcitosis e hipocromía. e) La deficiencia de Fe afecta a los tejidos y aparecen los síntomas y signos

IX.

TRATAMIENTO El tratamiento de la Anemia depende de su causa. Es importante no

asumir que cualquier síntoma que se pueda tener, se debe a una deficiencia de hierro. Asegúrese de ser examinado por un médico. Si se tiene una deficiencia de hierro, es posible que le recete medicamentos en forma de gotas (para niños), en formula líquida o en pastillas (adultos), sulfato ferroso y también puede recomendar añadir ciertos alimentos ricos en hierro a la dieta diaria. Si una joven adolescente tiene anemia y tiene periodos menstruales intensos o irregulares, en algunos casos su médico puede recetarle una pastilla anticonceptiva para ayudarle a regular el sangrado. Comprimidos de ácido fólico y Vitamina C pueden ser recetados si la anemia se debe a deficiencia de estos nutrientes, aunque no es muy común. La anemia causada por una infección generalmente mejora cuando la infección es tratada o cesa. Dependiendo de la causa, el tratamiento para los casos más severos de anemia crónica pueden incluir: 

Transfusiones de glóbulos rojos normales provenientes de un donante.



Los medicamentos para combatir las infecciones o para estimular a la medula ósea para producir más glóbulos rojos. El trasplante de la medula ósea puede ser tomado en consideración en

algunos casos de anemia perniciosa, talasemia y anemia aplástica. Este 14

procedimiento incluye la extracción de células de la médula ósea de un donante para inyectarlas a través de las venas; las células del donante recorren el torrente sanguíneo hasta llegar a la médula ósea, donde comenzarán a producir nuevas células.

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X.

CONCLUSIONES  Al final de la revisión de este taller pudimos obtener un conocimiento más amplio acerca de las causas y de los diferentes tipos de anemias y los criterios que han sido usados para clasificarlas. Los principales síntomas y signos de la anemia son cansancio o debilidad, dolores de cabeza, piel palida, pulso débil y rápido, dificulta respiratoria durante el ejercicio, entre otros.

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XI.

BIBLIOGRAFÍA 

Rodak, F. Bernadette. Hematología, principios y aplicaciones clinicas. 2ed. Philadelphia. Panamericana. 2002.



Argente H, Álvarez M. Semiología Médica: Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica: Enseñanza basada en el paciente. Buenos Aires: Panamericana; 2008



García-Arias MT, Villarino Rodríguez A, García-Linares MC, Rocandio AM, García-Fernández MC: Iron, folate andvitamins B12 & C dietary intake of an elderly institutionalizedpopulation in Leon, Spain. Nutr Hosp 2003, 18(4):222

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Robbins S, Cotran RS, Kumar V, Collins T. Patología estructural y funcional. 6 ed. Madrid. McGraw-Hill Interamericana de España. 2003.

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