Anemia Pada Kehamilan Printed

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNHAS UNIVERSITAS HASANUDDIN

REFERAT OKTOBER 2013

PENANGANAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN

Oleh : Anuncia Gertrudis Witin C111 08 220

Pembimbing: dr. Rahmawati

Supervisor: dr.Rudy B.Leonardy, Sp.OG

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK PADA BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2013

HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa :

 Nama

: Anuncia Gertrudis Witin

 NIM

: C 111 08 220

Judul Referat

: Penanganan Anemia dalam Kehamilan

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.

Makassar, Oktober 2013

Supervisor

Pembimbing

dr. Rudy B.Leonardy, Sp.OG

dr. Rahmawati

Mengetahui, Koordinator Pendidikan Mahasiswa Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

dr. Sharvianty Arifuddin, Sp.OG(K)

ii

SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT

Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :  Nama

: Anuncia Gertrudis Witin

 NIM

: C111 08 220

Benar telah membacakan referat dengan judul “PENANGANAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN“ pada: Hari / tanggal

: Jum’at, 08 November 2013

Tempat

: Ruang Pembacaan Pinang RSWS

Konsulen / Pembimbing

: dr. Rudy B.Leonardy, Sp.OG / dr. Rahmawati

Minggu dibacakan

: IX (sembilan)

 Nilai

:

Dengan ini dibuat untuk digunakan dengan sebaik-baiknya dan digunakan sebagaimana mestinya. Makassar, November 2013

Supervisor

Pembimbing

dr. Rudy B.Leonardy, Sp.OG

dr. Rahmawati

Mengetahui, Koordinator Pendidikan Mahasiswa Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin

dr. Sharvianty Arifuddin, Sp.OG(K)

iii

DAFTAR HADIR PEMBACAAN REFERAT

 Nama

: ANUNCIA GERTRUDIS WITIN

 NIM

: C 111 08 220

Hari/Tanggal

: Jum’at, 08 November 2013

JudulReferat

: Penanganan Anemia dalam Kehamilan

Tempat

: Gedung Pinang, Lt.2, RS Dr. Wahidin Sudirohusodo

No.

Nama

Minggu

TandaTangan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.

Supervisor

dr. Rudy B.Leonardy, Sp.OG

Pembimbing

dr. Rahmawati

iv

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...............................................................................................

i

HALAMAN PENGESAHAN .................................................................................

ii

SURAT KETERANGAN PEMBACAAN REFERAT ..........................................

iii

DAFTAR HADIR PEMBACAAN REFERAT ......................................................

iv

DAFTAR ISI ...........................................................................................................

v

I.PENDAHULUAN……………………………………………………………...

1

II. DEFINISI ...........................................................................................................

2

III. EPIDEMIOLOGI ..............................................................................................

2

IV.PATOFISIOLOGI .............................................................................................

3

V. ETIOLOGI .........................................................................................................

5

VI. GEJALA KLINIS .............................................................................................

6

VII.DIAGNOSIS ANEMIA DALAM KEHAMILAN ...........................................

7

VIII.PEMBAGIAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN .......................................

8

A. ANEMIA DEFISIENSI BESI……………………………………………

9

B. ANEMIA MEGALOBLASTIK ……………………………………….

15

IX.KOMPLIKASI ...................................................................................................

16

X. PROGNOSIS ......................................................................................................

17

XI.KESIMPILAN…………………………………………………………..……. DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................

17 18

LAMPIRAN

v

PENANGANAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN

I.

PENDAHULUAN

Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia adalah yang tertinggi bila dibandingkan dengan negara-negara ASEAN lainnya. Penyebab utama kematian ibu secara langsung adalah perdarahan 28%, eklampsia 24%, dan infeksi 11%, dan  penyebab tidak langsung adalah anemia 51%. Anemia merupakan komplikasi dalam kehamilan yang paling sering ditemukan. Hal ini disebabkan karena dalam kehamilan keperluan akan zat-zat makanan bertambah dan terjadi pula perubahan perubahan dalam darah dan sumsum tulang. WHO memperkirakan bahwa prevalensi anemia pada ibu hamil di negara maju sebesar 14% dan di negara berkembang sebesar 51%. Sekitar 75% anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi gizi. Sering kali defisiensinya bersifat multipel dengan manifestasi yang disertai infeksi, gizi buruk, atau kelainan herediter. Namun, penyebab mendasar anemia nutrisional meliputi asupan yang tidak cukup, absorbsi yang tidak adekuat, bertambahnya zat gizi yang hilang dan kebutuhan yang berlebihan. Faktor nutrisi utama yang mempengaruhi terjadinya anemia adalah zat besi, asam folat dan vitamin B12.(1,2,3,4,5) Anemia merupakan suatu keadaan dimana kadar hemoglobin (Hb) darah kurang dari normal. Kadar Hb normal berbeda untuk setiap kelompok umur dan jenis kelamin : pada balita 11 g %, anak usia sekolah 12 g %, wanita dewasa 12 g %, lakilaki dewasa 13 g %, ibu hamil 11 g %, dan ibu menyusui 12 g %. Umumnya ibu hamil dianggap anemia jika kadar Hb di bawah 11 g/dL atau hematokrit kurang dari 33%. Komplikasi anemia dalam kehamilan dapat berdampak pada masa kehamilan,  persalinan, nifas, maupun pada janin. Anemia pada ibu hamil diketahui akan  berdampak buruk baik bagi kesehatan ibu maupun bayinya. Anemia merupakan  penyebab penting yang melatarbelakangi kejadian morbiditas dan mortalitas, yaitu kematian ibu pada waktu hamil dan pada waktu melahirkan atau nifas sebagai akibat dari komplikasi kehamilan. Selain itu, ibu hamil yang menderita anemia juga  beresiko terjadinya perdarahan saat melahirkan. Di samping pengaruhnya kepada kematian dan perdarahan, anemia pada saat hamil dapat mempengaruhi pertumbuhan  (1,6)

 janin, berat bayi lahir rendah, dan peningkatan kematian perinatal.

1

Anemia yang sering ditemukan dalam kehamilan adalah anemia defisiensi  besi dan anemia megaloblastik. Anemia defisiensi besi terjadi karena kurangnya zat  besi dalam makanan untuk memenuhi kebutuhan zat besi ibu yang hamil, kebutuhan zat besi untuk janin dan plasenta, dan pendarahan post partum. Jadi, cadangan zat  besi yang dibutuhkan ibu hamil minimal lebih dari 500 mg. Perubahan diet dengan konsumsi makanan yang kaya zat besi dan penambahan suplemen zat besi dianjurkan  pada ibu hamil. Anemia megaloblastik terjadi karena kerusakan sintesis DNA yang disebabkan oleh defisiensi nutrisi asam folat atau vitamin B12. Diet yang ekstrem atau malabsorpsi menyebabkan terjadinya anemia megaloblastik. Oleh karena itu, sebagian besar wanita mengonsumsi suplemen folat sebagai langkah pencegahan defek tuba neural pada janin dan kebanyakan dari suplemen tersebut merupakan kombinasi dari zat besi dan asam folat. Kedua anemia ini dapat mengakibatkan  berkurangnya produksi heme. Jadi, pengobatan yang diberikan bertujuan untuk meningkatkan produksi sel darah merah. (7,8,9)

II.

DEFINISI

Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin darah kurang dari normal, yang berbeda untuk kelompok umur dan jenis kelamin. Secara klinis, definisi anemia berupa hemoglobin (Hb) atau hematokrit di bawah persentil 10. (1,8) Berdasarkan WHO batas normal hemoglobin untuk ibu hamil adalah 11gr%.(1)  Berdasarkan Centers for Disease Control and Prevention, definisi anemia dalam kehamilan adalah seperti yang berikut : 1. Hb kurang dari 11,0 gr/dL di trimester pertama dan ketiga 2. Hb kurang dari 10,5 gr/dL di trimester kedua. (3,9,10)

III.

EPIDEMIOLOGI

Frekuensi anemia dalam kehamilan di seluruh dunia cukup tinggi yaitu  berkisar antara 10-20%. Menurut WHO, 40% kematian ibu di negara berkembang  berkaitan dengan anemia dalam kehamilan yang penyebabnya merupakan defisiensi zat besi. Di Indonesia angka anemia menunjukkan nilai yang cukup tinggi yaitu

2

63,5% Karena defisiensi gizi memegang peranan yang sangat penting dalam timbulnya anemia maka dapat dipahami bahwa frekuensi anemia dalam kehamilan lebih tinggi di negara berkembang dibandingkan dengan negara maju. (2,4) Dari keseluruhan anemia dalam kehamilan sekitar 95% merupakan anemia defisiensi besi. Insidens wanita hamil yang menderita anemia defisiensi besi meningkat. Hal ini menunjukkan keperluan zat besi maternal yang bertambah pada saat kehamilan. Kematian maternal meningkat oleh karena terjadinya pendarahan  post partum yang banyak pada wanita hamil yang sebelumnya memang sudah menderita anemia.

IV.

(10,11)

PATOFISIOLOGI

Kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis yang berakibat pada  peningkatan volume cairan dan sel darah merah serta penurunan konsentrasi protein  pengikat zat gizi dalam sirkulasi darah, termasuk penurunan zat gizi mikro. Peningkatan produksi sel darah merah ini terjadi sesuai dengan proses perkembangan dan pertumbuhan masa janin yang ditandai dengan pertumbuhan tubuh yang cepat dan penyempurnaan susunan organ tubuh. Adanya kenaikan volume darah pada saat kehamilan akan meningkatkan kebutuhan zat besi. Pada trimester pertama kehamilan, zat besi yang dibutuhkan sedikit karena peningkatan produksi eritropoetin sedikit, oleh karena tidak terjadi menstruasi dan pertumbuhan janin masih lambat. Sedangkan pada awal trimester kedua pertumbuhan janin sangat cepat dan janin bergerak aktif, yaitu menghisap dan menelan air ketuban sehingga lebih  banyak kebutuhan oksigen yang diperlukan. Akibatnya, kebutuhan zat besi semakin meningkat untuk mengimbangi peningkatan produksi eritrosit dan karena itu rentan  (6,12)

untuk terjadinya anemia terutama anemia defisiensi besi.

Konsentrasi hemoglobin normal pada wanita hamil berbeda pada wanita yang tidak hamil. Hal ini disebabkan karena pada kehamilan terjadi proses hemodilusi atau  pengenceran darah, yaitu terjadi peningkatan volume plasma dalam proporsi yang lebih besar jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit. Dalam hal ini, oleh karena peningkatan oksigen dan perubahan sirkulasi yang meningkat terhadap  plasenta dan janin, serta kebutuhan suplai darah untuk pembesaran uterus, terjadi

3

 peningkatan volume darah yaitu peningkatan volume plasma dan sel darah merah.  Namun, peningkatan volume plasma ini terjadi dalam proporsi yang lebih besar yaitu sekitar tiga kali lipat jika dibandingkan dengan peningkatan eritrosit sehingga terjadi  penurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi. Hemodilusi berfungsi agar suplai darah untuk pembesaran uterus terpenuhi, melindungi ibu dan janin dari efek negatif penurunan venous return saat posisi terlentang, dan melindungi ibu dari efek negatif kehilangan darah saat proses melahirkan.

(4,11,12)

Hemodilusi dianggap sebagai penyesuaian diri yang fisiologis dalam kehamilan dan bermanfaat pada wanita untuk meringankan beban jantung yang harus  bekerja lebih berat semasa hamil karena sebagai akibat hipervolemi cardiac output  meningkat. Kerja jantung akan lebih ringan apabila viskositas darah rendah dan resistensi perifer berkurang sehingga tekanan darah tidak meningkat. Secara fisiologis, hemodilusi ini membantu si ibu mempertahankan sirkulasi normal dengan mengurangi beban jantung. (4,11,12) Ekspansi volume plasma dimulai pada minggu ke-6 kehamilan dan mencapai maksimum pada minggu ke-24 kehamilan, namun dapat terus meningkat sampai minggu ke-37. Volume plasma meningkat sebesar 45-65 % dimulai pada trimester II kehamilan dan mencapai maksimum pada bulan ke-9 yaitu meningkat sekitar 1000 ml, menurun sedikit menjelang aterm serta kembali normal dalam tiga bulan setelah  partus. Stimulasi yang meningkatkan volume plasma seperti laktogen plasenta yang menyebabkan peningkatan sekresi aldosteron.

(4,11)

Volume plasma yang bertambah banyak ini menurunkan hematokrit, konsentrasi hemoglobin darah, dan hitung eritrosit, tetapi tidak menurunkan jumlah absolut Hb atau eritrosit dalam sirkulasi. Penurunan hematokrit, konsentrasi hemoglobin, dan hitung eritrosit biasanya tampak pada minggu ke-7 sampai ke-8 kehamilan dan terus menurun sampai minggu ke-16 hingga ke-22 ketika titik keseimbangan tercapai. Oleh sebab itu, apabila ekspansi volume plasma yang terusmenerus tidak diimbangi dengan peningkatan produksi eritropoetin sehingga menurunkan kadar Hct, konsentrasi Hb, atau hitung eritrosit di bawah batas “normal”, timbullah anemia. (12)

4

V.

ETIOLOGI

Etiologi anemia dalam kehamilan terbagi menjadi dua yaitu : 1) Didapatkan (acquired ) 

Anemia defisiensi besi



Anemia karena kehilangan darah secara akut



Anemia karena inflamasi atau keganasan



Anemia megaloblastik



Anemia hemolitik



Anemia aplastik (9)

2) Herediter  

Thalasemia



Hemoglobinopati lain



Hemoglobinopati sickle cell



Anemia hemolitik herediter (9) Anemia disebabkan oleh penurunan produksi darah yaitu hemopoetik,

 peningkatan pemecahan sel darah (hemolitik), atau kehilangan darah yaitu hemoragik. Dalam kehamilan, anemia yang sering ditemukan adalah anemia hemopoetik yaitu karena kekurangan zat besi (anemia defisiensi besi), asam folat (anemia megaloblastik), dan protein.

(13)

5

VI.

GEJALA KLINIS

Gambar 1 : Grafik menunjukkan kekurangan asam folat, protein dan zat besi dapat menyebabkan

kekurangan oksigen jaringan dan mengakibatkan terjadinya anemia (Dikutip dari kepustakaan 5).

Gejala klinis dari anemia bervariasi bergantung pada tingkat anemia yang diderita. Berdasarkan gejala klinisnya anemia dapat dibagi menjadi anemia ringan, sedang dan berat. Tanda dan gejala klinisnya adalah : a) Anemia ringan

: adanya pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, dan sesak.

 b) Anemia sedang

: adanya lemah dan lesu, palpitasi, sesak, edema kaki, dan

tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, emesis atau diare. c) Anemia berat

: adanya gejala klinis seperti anemia sedang dan ditambah

dengan tanda seperti demam, luka memar, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, termogenesis yang terganggu, penyakit kuning, rambut halus dan rapuh, hepatomegali

dan

splenomegali

bisa

membawa

mempertimbangkan kasus anemia yang lebih berat.

seorang

dokter

untuk

(3,7,14)

6

VII. DIAGNOSIS

Untuk menegakkan diagnosis anemia dalam kehamilan dibutuhkan anamnesis yang akan diperoleh keluhan berupa pucat, lelah, anoreksia, lemah, lesu, sesak,  berdebar-debar, muntah-muntah, diare. Selain itu dari pemeriksaan fisis dapat ditemukan edema kaki, tanda malnutrisi seperti anoreksia, depresi mental, glossitis, ginggivitis, stomatitis, koilonikia, pika, gastritis, termogenesis yang terganggu,  penyakit kuning, hepatomegali dan splenomegali sesuai dengan derajat anemia yang diderita. (1,3,7,14) Pemeriksaan penunjang dan pengawasannya dapat dilakukan dengan alat sahli. Hasil pemeriksaan Hb dengan sahli dapat digolongkan sebagai berikut: a) Anemia ringan

: Hb 10 –  11 gr%

 b) Anemia sedang

: Hb 7 –  10 gr%

c) Anemia berat

: Hb < 7 gr%.

(1)

Pada pemeriksaan laboratorium berupa indeks sel darah merah membantu menentukan ada tidaknya kelainan abnormal pada sel darah merah seperti defisiensi zat besi (MCV yang rendah) atau makrositosis (MCV yang tinggi). Pemeriksaan hemoglobin atau hematokrit harus diulang saat trimester ketiga (lebih kurang 28 sampai 32 minggu) dan lebih sering jika diindikasikan. Ras tertentu harus mempunyai tes skrining untuk kondisi tertentu seperti pada pasien kulit hitam harus menjalani tes Sickledex atau elektroforesis hemoglobin untuk melihat sickle cell trait disease dan menentukan defisiensi glucose 6-phosphate dehydrogenase.

(1)

7

Kriteria anemia menurut CDC (Centers for Disease

Meningkat

Reti culocyte coun t

 Normal atau menurun

Pertimbangkan : 1. Kehilangan darah akut. 2. Terapi zat besi yang baru. 3. Anemia Hemolitik. Cek apusan darah tepi dan tingkat heptaglobin.

Anemia Mikrositik, MCV 100, Pertimbangkan : 1. Defisiensi As.Folat 2. Defisiensi vit. B12 Cek serum folat dan B12 level. Pertimbangkan malabsorbsi, gangguan makan dan ekstrim diet sebagai kemungkinan etiologi.

Anemia Normositik, MCV 80-100 Pertimbangkan: 1. Defisiensi zat besi ringan 2. Anemia disebabkan penyakit kronik. Cek fun si tes renal, he atik dan tiroid. Gambar 2 : Algoritma untuk diagnosis anemia berdasarkan hasil darah laboratorium (Dikutip dari kepustakaan 8).

VIII. PEMBAGIAN ANEMIA DALAM KEHAMILAN

Berbagai macam pembagian anemia dalam kehamilan telah banyak dikemukakan. Penyebab anemia tersering adalah karena defisiensi zat-zat nutrisi. Seringkali defisiensinya bersifat multipel dengan manifestasi klinik yang disertai infeksi, gizi buruk, atau kelainan herediter seperti hemoglobinopati. Namun,  penyebab mendasar anemia nutrisional meliputi asupan yang tidak cukup, absorpsi yang tidak adekuat, bertambahnya zat gizi yang hilang, kebutuhan yang berlebihan, dan kurangnya utilisasi nutrisi hemopoietik. Sekitar 75 % anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi zat besi yang memperlihatkan gambaran eritrosit

8

mikrositik hipokrom pada apusan darah tepi. Penyebab tersering kedua adalah anemia megaloblastik yang dapat disebabkan oleh defisiensi asam folat atau vitamin B12.

Penyebab

anemia

lainnya

yang

jarang

ditemui

antara

lain

adalah

 (4)

hemoglobinopati, proses inflamasi, toksisitas zat kimia, dan keganasan.

Anemia yang akan dibahas kali ini adalah anemia yang sering ditemukan di Indonesia yaitu anemia defisiensi besi dan anemia megaloblastik. (4)

A. ANEMIA DEFISIENSI BESI

Anemia dalam kehamilan yang paling sering ditemukan adalah anemia akibat kekurangan zat besi. Kekurangan ini dapat disebabkan oleh : a) Kurangnya intake unsur zat besi dalam makanan.  b) Gangguan absorpsi zat besi : muntah dalam kehamilan mengganggu absorpsi,  peningkatan pH asam lambung, kekurangan vitamin C, gastrektomi dan kolitis kronik, atau dikonsumsi bersama kandungan fosfat (sayuran), tanin (teh dan kopi),  polyphenol (coklat, teh, dan kopi), dan kalsium (susu dan produk susu). c) Kebutuhan besi yang meningkat d) Banyaknya zat besi keluar dari tubuh : perdarahan. Keperluan

zat

besi

bertambah

selama

(4,12,13)

kehamilan,

seiring

dengan

 bertambahnya usia kehamilan. Peningkatan penggunaan zat besi yang diabsorpsi di dalam tubuh meningkat dari 0.8mg/hari di awal kehamilan hingga 7.5mg/hari pada trimester akhir. Zat besi rata-rata yang dibutuhkan untuk wanita hamil adalah 800 mg, 300 mg adalah untuk janin dan plasenta, dan 500 mg ditambahkan untuk hemoglobin ibu. Hampir 200 mg zat besi hilang saat perdarahan persalinan dan post  partum. Jadi, penyimpanan minimal zat besi di dalam tubuh wanita hamil adalah lebih dari 500 mg di awal kehamilan. Apabila zat besi tidak ditambahkan dalam kehamilan maka akan mudah terjadi anemia defisiensi zat besi terutama pada kehamilan kembar, multipara, kehamilan yang sering dalam jangka waktu yang singkat dan pada vegetarian. Di daerah tropis, zat besi banyak keluar melalui keringat dan kulit. Suplemen zat besi setiap hari yang dianjurkan untuk ibu hamil tidak sama untuk beberapa negara. Di Amerika Serikat, untuk wanita tidak hamil,

9

wanita hamil dan wanita yang menyusui dianjurkan masing-masing 12mg, 15mg, dan 15 mg. Sedangkan di Indonesia masing-masing 12 mg, 17 mg dan 17 mg.(4,7,9,13) Hampir semua kebutuhan zat besi terjadi pada paruh kedua kehamilan yaitu ketika pembentukan organ janin terjadi. Rata-rata kebutuhan zat besi harian adalah antara 6 hingga 7 mg dibandingkan pada kondisi yang normal yaitu 1 mg / hari. Selama 6 sampai 8 minggu terakhir kehamilan, kebutuhan zat besi meningkat hingga 10 mg / hari. Pada wanita yang memasuki kehamilan dengan cadangan zat besi yang rendah, pemberian suplemen zat besi sering gagal untuk mencegah kekurangan zat  besi. Lebih jauh lagi, kondisi seperti implantasi plasenta yang abnormal dapat menyebabkan kehilangan darah kronis dan meningkatkan kebutuhan zat besi selama kehamilan. (2) Sehubungan dengan periode postpartum, peningkatan volume plasma selama kehamilan yang secara proporsional lebih tinggi dari peningkatan massa sel darah merah menghasilkan hemodilusi yang fisiologis. Akibatnya, ibu terlindungi dari hilangnya sel darah merah selama perdarahan yang berhubungan dengan persalinan. Walaupun begitu, 5% dari persalinan disertai dengan kehilangan darah >1 L disertai gejala anemia termasuk gejala jantung, sehingga harus transfusi darah. 

(2,6)

Perdarahan menahun yang menyebabkan kehilangan zat besi atau kebutuhan zat besi yang meningkat akan dikompensasi oleh tubuh sehingga cadangan besi makin menurun. (12) Jika cadangan besi menurun, keadaan ini disebut keseimbangan zat besi yang negatif yaitu tahap deplesi besi (iron depleted state). Keadaan ini ditandai oleh  penurunan kadar feritin serum, peningkatan absorbsi besi dalam usus, serta  pengecatan besi dalam sumsum tulang negatif. Apabila kekurangan besi berlanjut terus maka cadangan besi menjadi kosong sama sekali, penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang sehingga menimbulkan gangguan pada bentuk eritrosit tetapi anemia secara klinis belum terjadi. Keadaan ini disebut sebagai iron deficient erythropoiesis. Pada fase ini kelainan pertama yang dijumpai adalah peningkatan kadar  free protophorphyrin atau  zinc protophorphyrin dalam eritrosit. Saturasi transferin menurun dan kapasitas ikat besi total (total iron binding capacity = TIBC ) meningkat, serta peningkatan reseptor transferin dalam serum. Apabila penurunan

10

 jumlah besi terus terjadi maka eritropoesis semakin terganggu sehingga kadar hemoglobin mulai menurun. Akibatnya timbul anemia mikrositik hipokrom yang disebut sebagai anemia defisiensi besi (iron deficiency anemia). (12) Penegakan diagnosis anemia defisiensi besi yang berat tidak sulit karena ditandai ciri-ciri yang khas bagi defisiensi besi. Menggunakan pemeriksaan apusan darah tepi dapat ditemukan mikrositosis dan hipokromasia. Anemia yang ringan tidak selalu menunjukkan ciri-ciri khas tersebut, bahkan banyak yang bersifat normositik dan normokrom. Hal itu disebabkan karena defisiensi besi dapat  berdampingan dengan defisiensi asam folat. Sifat lain yang khas bagi defisiensi besi adalah kadar zat besi serum rendah, ferritin yang rendah, daya ikat zat besi serum tinggi, protoporfirin eritrosit tinggi, reseptor transferin yang meningkat, dan tidak ditemukan hemosiderin dalam sumsum tulang. Apabila pada pemeriksaan kehamilan hanya hemoglobin yang diperiksa dan ditemukan Hb < 10gr/dL maka wanita tersebut dapat dianggap menderita anemia defisiensi besi, baik yang murni maupun yang dimorfis, karena anemia tersering dalam kehamilan adalah anemia defisiensi besi. (2,10,12)

Gambar 3. Diagnosis anemia defisiensi besi (Dikutip dari kepustakaan 9).

Terapi zat besi oral telah terbukti efektif dalam menanggulangi anemia defisiensi besi pada banyak kasus. Kemanjurannya mungkin, namun bergantung pada tingkat kepatuhan pasien dan penyerapan zat besi yang cukup di duodenum. Perlu dicatat bahwa meskipun ada bukti yang mendukung perbaikan parameter status

11

hematologi dan besi dengan suplementasi besi oral, data terjadinya peningkatan berat lahir dan berkurangnya angka kelahiran prematur masih kurang. (2,6) Pemberian suplementasi besi setiap hari pada ibu hamil sampai minggu ke-28 kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat zat besi dan nonanemik (Hb 20 µg/l) menurunkan prevalensi anemia dan bayi berat lahir rendah. (4) Menurut Depkes RI (1999), tablet zat besi diberikan pada ibu hamil sesuai dengan dosis dan cara yang ditentukan yaitu: (15) Dosis Pencegahan

Diberikan pada kelompok sasaran tanpa pemeriksaan Hb. Dosisnya yaitu 1 tablet (60 mg besi elemental dan 0,25 mg asam folat) berturut-turut selama minimal 90 hari masa kehamilan mulai pemberian pada waktu pertama kali ibu memeriksa  (15)

kehamilannya.

Obat yang sering digunakan adalah tablet Fe sulfat, furamat, atau

glukonat secara oral dengan dosis 1x200mg. Dosis Pengobatan

Diberikan pada sasaran (Hb < ambang batas) yaitu bila kadar Hb < 11gr%  (15)

 pemberian menjadi 3 tablet sehari selama 90 hari k ehamilannya.

Pada beberapa orang, pemberian tablet zat besi dapat menimbulkan gejalagejala seperti mual, nyeri di daerah lambung, kadang terjadi diare dan sulit buang air  besar, serta pusing. Selain itu, setelah mengonsumsi tablet tersebut tinja dapat  berwarna hitam, namun hal ini tidak membahayakan. Frekuensi efek samping tablet zat besi ini bergantung pada dosis zat besi dalam tablet tersebut, bukan pada bentuk campurannya. Semakin tinggi dosis yang diberikan maka kemungkinan efek samping akan semakin besar. Tablet zat besi yang diminum saat perut dalam keadaan terisi akan mengurangi efek samping yang ditimbulkan namun hal ini juga menurunkan tingkat penyerapannya.

(15)

Terapi parenteral zat besi diberikan hanya apabila terdapat kontraindikasi dengan terapi oral. Zat besi parenteral diberikan dalam bentuk ferri secara intramuskular, dapat disuntikkan dekstran besi, Imferon, atau sorbitol besi. Hasilnya akan lebih cepat tercapai dan penderita hanya merasa nyeri pada tempat suntikan.

12

Akhir-akhir ini, Imferon banyak pula diberikan dengan infus dengan dosis total antara 1000-2000 mg unsur zat besi sekaligus dengan hasil yang sangat memuaskan.(4,11) Walaupun zat besi intravena dengan infus kadang-kadang menimbulkan efek samping, namun apabila ada indikasi yang tepat maka cara ini dapat dilakukan. Efek sampingnya lebih kurang dibandingkan dengan transfusi darah. Darah secukupnya harus tersedia selama persalinan yang harus segera diberikan apabila terjadi  perdarahan yang lebih dari biasanya, walaupun tidak lebih dari 1000 ml. Makanan kaya zat besi yang dianjurkan untuk ibu hamil yaitu seperti daging sapi (besi dalam hemoglobin dan mioglobin), daging ayam dan ikan (besi dalam mioglobin), sayuran hijau dan kacang-kacangan (kaya zat besi dan asam folat). (4,13) Protokol I ron Dextran Indikasi :

Pengobatan anemia defisiensi besi pada pasien yang tidak dapat mengabsorbsi zat  besi secara oral. Kontraindikasi :

1. Hipersensitif pada iron dextran complex 2. Digunakan secara hati-hati pada penderita dengan asma, gangguan hepar, dan arthritis rheumatoid. Dosis : Tes Dosis :

1. 0,5 mL i.v/i.m untuk permulaan terapi 2. Untuk i.v dosis, dilusi 25mg/0,5 mL dalam 50 mL isotonic saline solution dan infus sekitar 15 menit. 3. Sediakan epinephrine di samping penderita. Observasi penderita selama 30 menit untuk melihat ada tidaknya reaksi anafilaktik. Dosis (mL) :

1. 0,0476 x berat badan (kg) x (14,8 – observasi Hgb) + (1mL/5kg hingga maksimum 14mL untuk penyimpanan zat besi) 2. Dosis maksimum i.v = 3000mg (60 mL) 3. Dilusi jumlah dosis di dalam 250 - 1000mL isotonic saline solution. Volume yang sering digunakan 500mL 4. Konsentrasi maksimum = 50 mg/mL 5. Infus selama 1-6 jam (kecepatan tidak lebih dari 50mg/min). Batas waktu

13

infus yang sering digunakan sekitar 2-3 jam. Observasi pasien

untuk

25mL yang pertama untuk mengobservasi ada tidaknya reaksi alergik. Jangan menambah iron dextran pada total nutrisi parenteral. Efek samping:

1. Kardiovaskular : flushing , hipotensi, kolaps kardiovaskular (10%), menggigil(