Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Oleh : Ruslan M,S.Kep,Ns Emergency Department RSU Lasinrang Kab. Pinrang SUL-SEL

Gagal ginjal  Definisi, klasifikasi, gejala Gagal Ginjal Kronik (GGK), penatalaksanaan GGK Anemia  Definisi, penyebab, gejala, evaluasi Anemia pada GGK  Penyebab, batasan, status & terapi besi, akibat jangka panjang  Manajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik  Transfusi darah vs Eprex®  Terapi Eprex®  Terapi fase koreksi & fase pemeliharaa p emeliharaan, n, monitor, efek samping, benefit

Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik (secara anatomi maupun fungsi)  Ekskresi zat yang tidak berguna keluar dari tubuh Ureum  Menjaga keseimbangan air dan elektrolit  Mengeluarka Mengeluarkan n Renin Tekanan Darah  Mengeluarka Mengeluarkan n Eritropoeitin Pembentukan Eritrosit Tahapan Ga Gagal Gi Ginjal

GFR (m (ml/menit)

Renal insufisiensi

80-50

Ringan

50-30

Sedang

10-29

Berat

< 10

Terminal

800 mcg/L Contoh preparat:  Iron dextran =  Iron sucrose = Venofer 1 mL (20 mg), 5 mL (100 mg)    

Dapat diberikan secara IV/ IM

Iron gluconate = Iron dextrin = Besi oral  

Tidak bermanfaat pada pasien yang mendapat terapi EPO karena tidak dapat mempertahankan status besi Dosis 200 mg/hari (2-3x/hari), absorbsi dipengaruhi makanan

S ta tu s b e s i

Cukup

D e f is is i e n s i b e s i

Absolut

Fungsional

F e r itin S e r u m < 1 0 0 m c g /L S a t u r a s i T r a n s f e r in < 2 0 %

F e r itin S e r u m > 1 0 0 m c g /L S a t u r a s i T r a n s f e r in < 2 0 %

Terapi besi Pemeliharaan

Terapi besi Koreksi

• IV: iron dextran, iron sucrose, iron gluconate, iron dextrin • IM: iron dextran • Oral: ferrous sulfate, iron polysaccharide, ferrous gluconate, ferrous fumarate

T e r a p i b e s i IV

D o s is u j i c o b a

Ir o n s u c r o s e 2 0 - 5 0 m g ( 1 -2 ,5 m L )

Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% drip IV (15 menit)

Fase koreksi

Ir o n d e x t ra n 25 m g

Ir o n s u c r o s e 100 m g

Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit)

Diencerkan dengan 100 mL NaCl 0.9% drip IV (30 menit)

Dilakukan sebelum mulai terapi

Ir o n d e x t ra n 100 m g

Diencerkan dengan 50 mL NaCl 0.9% diberikan 1-2 jam pertama HD melalui venous blood line. line. Diulang setiap HD (2x seminggu) sampai 10x atau dosis mencapai 1000 mg

Ir o n g l u c o n a te 125 m g

Setiap HD (2x seminggu) sampai 8x atau dosis mencapai 1000 mg

• Untuk koreksi anemia defisiensi besi absolut & fungsional • Agar Feritin Serum > 100 mcg/L dan Saturasi Transferin > 20%

T e r a p i b e s i IM

D o s is u ji c o b a

Ir o n d e x tr a n 0 .5 m L

F a s e k o re k s i

F e r it i n S e r u m < 3 0 m c g /L

F e r it i n s e r u m 3 1 -< 1 0 0 m c g /L

Ir o n d e x tr a n 6 x 10 0 m g d a la m 4 m in g g u

Ir o n d e x tr a n 4 x 10 0 m g d a la m 4 m in g g u

Terapi besi

F a s e p e m e lih a r a a n

IV

IM

Oral

Ir o n s u c r o s e : m a x 1 0 0 m g /m in g g u Ir o n d e x t r a n : 5 0 m g /m in g g u Ir o n g lu c o n a t e : 3 1 ,2 5 -1 2 5 m g /m in g g u

Ir o n d e x tr a n : 8 0 m g /2 m in g g u

2 - 3 x 2 0 0 m g /h a r i b e s i e le m e n t a l

• Tujuan: menjaga kecukupan persediaan besi selama terapi EPO • Target terapi: • Feritin Serum: > 100 mcg/L – 500 mcg/L • Saturasi Transferin: > 20% - < 40% • Stop pemberian besi selama 3 bulan bila: • Feritin Serum > 500 mcg/L atau Saturasi Transferin > 40% • Setelah 3 bulan bila Feritin Serum < 500 mcg/L atau Saturasi Transferin < 40% beri preparat besi dengan dosis 1/3 – ½ sebelumnya

Penurunan kualitas hidup Kelainan jantung  Pembesaran bilik kiri (Left (Left Ventricular Hypertrophy = LVH)  Faktor resiko terjadinya PJK, gagal jantung, stroke  Terjadi pada 60-80% GGT pada waktu mulai dialisis  Penyebab kematian pada GGT

80

75 %    ) 60   n   e    i   s   a    P 40    %    (    H    V    L 20

33 %

41 %

26 %

0 75–50

50–25

100 mcg/L  – Saturasi Transferin > 20% • TD sistolik < 180 mmHg • TD diastolik < 110 mmHg • Tidak ada infeksi berat • Tidak hipersensitif terhadap EPO • Hb > 10 g/dL pada GGK dialisis • Hb optimal 11-12 g/dL • Kenaikan Hb 1-2 g/dL per bulan • Hb tidak boleh > 2 g/dL per bulan

Kenaikan Hb

Hati-hati

Eprex ® 

• Calon reseptor transplantasi

• Hipertensi tidak terkendali • Hiperkoagulasi • Fluid overload 

Eprex ®  50 IU/kgBB 3 x seminggu Hemoglobin naik >2 g/dL/bulan

1-2 g/dL/bulan

STATUS BESI 10%

% hypocromic red cell 12 g/dL turunkan dosis 25%

F a s e p e m e lih a r a a n

Fa se koreksi

2 0 0 0 IU 1 -2 x s e m in g g u

2 0 0 0 - 4 0 0 0 IU 2 -3 x s e m in g g u s e la m a 4 m in g g u

Target respon (Hb> 10 g/dL): Hb naik 1-2 g/dL dalam 4 minggu atau Ht naik 2-4% dalam 2-4 minggu

Ta rget repon

Tercapai

T id a k te r c a p a i

P e r ta h a n k a n d o s is

N a ik a n d o s is 5 0 %

H b > 2 .5 g /d L a ta u H t > 8 % d a la m 4 m in g g u Rata-rata BB pasien HD = 50-60 kg Dosis 80-150 IU/kgBB/minggu ~ 2000-4000 IU/kali HD

T u r u n k a n d o s is 2 5 %

Tahap persiapan  Pastikan besi, B dan asam folat cukup (pasien mendapatkan 12 supplemen)  Terapi bila ada hipertensi Tahap koreksi  Periksa Hb setiap 2 minggu dan cadangan besi setiap bulan  Tanyakan pada pasien apakah besi digunakan dengan teratur Tahap pemeliharaan  Periksa Hb setiap bulan dan cadangan besi setiap 3 bulan

Bila pasien gagal mencapai kenaikan Hb/ Ht yang dikehendaki d ikehendaki setelah terapi selama 4-8 minggu Penyebab: 

Kekurangan besi , dosis Eprex® kurang (beberapa pasien

memang membutuhkan dosis Eprex® lebih tinggi), dialisis tidak adekuat, kepatuhan pasien, infeksi/ inflamasi (TBC, SLE, AIDS), keganasan, hipertiroidisme, Pure Red Cell Aplasia (PRCA/ Eritroblastopenia), Eritroblastopenia), malnutrisi, obat (ACE inhibitor dosis tinggi) Yang harus dilakukan:  Tunda terapi Eprex® tanggulangi penyakit penyerta  Bila penyebab tidak ditemukan evaluasi anemia lebih lanjut (cek CRP: C-reactive protein)  Perhatikan cara penyimpanan Eprex® (suhu 2-8°C)

Eprex® ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar pasien Hipertensi terjadi pada 20-30% pasien  Biasanya mudah dikontrol dengan anti hipertensi  Lebih sering pada  Pasien dengan riwayat hipertensi  Mulai diterapi Eprex ® pada Hb sangat rendah  Mendapatkan dosis Eprex® terlalu tinggi  Usia muda Kejang   Hanya dilaporkan pada penelitian tahap awal  Akibat kenaikan Hb terlalu cepat – hipertensi – kejang  Efek samping yang lebih ringan-jarang:  gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pusing, pu sing, kemerahan kulit

Peningkatan Hb bermakna - mengurangi kebutuhan transfusi Meningkatkan kualitas hidup Meningkatkan toleransi beraktifitas  tidak mudah lelah Meningkatkan fungsi seksual Meningkatkan fungsi kognitif Mencegah terjadinya pembesaran bilik kiri jantung yang bila dibiarkan akan mengakibatkan komplikasi serius  stroke, serangan jantung, gagal jantung

Penyebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi EPO, selain  juga adanya defisiensi Fe, asam folat dan vitamin B12 serta adanya gizi kurang Eprex® mengandung Eritropoietin yang dapat merangsang produksi sel darah merah Transfusi darah hanya dilakukan pada kondisi khusus saja Peningkatan Hb dapat meningkatkan kualitas hidup dan mencegah pembesaran bilik jantung kiri Kunci keberhasilan terapi anemia pd GGK selain Eprex ®, pemberian Fe, asam folat dan vitamin B 12 serta adanya pengelolaan gizi yang baik juga penting

Semoga bermanfaat