Anemia Pada Gagal Ginjal Kronik

Penatalaksanaan An Anemia emia pada Gagal Ginjal Kronik RS PGI CIKINI

prepared by dr.Irma K Anas

Pembahasan •

Gagal ginjal  – Definisi, klasifikasi, klasifikasi, gejala Gagal G agal Ginjal Kronik (GGK), penatalaksanaan penatalaksana an GGK

•

Anemia  – Definisi, penyebab, gejala, evalua evaluasi si

•

Anemia pada GGK  – Penyebab, batasan, status  terapi besi, akibat jangka panjang

•

 !anajemen pada anemia Gagal Ginjal Kronik  – "ransfusi dara# vs $pre% &   – "erapi $pre% &  • "erapi fase koreksi  fase pemeli#araan, monitor, efek samping, benefit

Gagal Ginjal

Definisi Gagal Ginjal •

Ketidakmampuan ginjal menjalankan fungsinya dengan baik (se'ara anatomi maupun fungsi)  – $kskresi at yang tidak berguna keluar dari tubu# reum  – !enjaga keseimbangan air dan elektrolit  – !engeluarkan *enin "ekanan Dara#  – !engeluarkan $ritropoeitin

Pembentukan $ritrosit

"a#apan Gagal Ginjal

G+* (mlmenit)

*enal insufisiensi

-/0

*ingan

0/1

2edang

3/45

6erat

7 3

"erminal

70

Klasifikasi Gagal Ginjal Gagal Ginjal Akut

Gagal Ginjal Kronik

•

Penurunan mendadak G+*

•

Penurunan kronis, progresif G+*

•

Penyebab8  – Pre/renal8 gangguan  jantung, aliran dara#  – *enal8 infeksi

•

Penyebab8  – Infeksi, :efropati diabetik, penyakit renal #ipertensif 

•

Gejala8  – +atigue, malaise, pu'at, gatal, bau Amonia, edema paru, sesak, edema periorbita, #ipertensi, nyeri dada, libido , anemia

 – Post/renal8 batu, tumor  •

Gejala8  – peruba#an 9arna,  jumla# urin, edema

•

GGA

GGK

Penatalaksanaan GGK • Gangguan Ginjal Ringan  – Pengaturan diet, Penanganan hipertensi • Gangguan Ginjal Sedang  – Penanganan kmplikasi, Predialisis • Gangguan Ginjal !erat"#erminal  – Dialisis, #ransplantasi

Anemia

Definisi $nemia •

Kuantitatif % berkurangn&a jumlah sel darah merah

•

'ungsinal % berkurangn&a ke(ukupan sel darah merah untuk menghasilkan ) * ke jaringan  – #iap gram +b dapat mengikat ,-. ml ) *

Suatu kndisi dimana tubuh tidak memprduksi sel darah merah &ang (ukup

Pen&ebab $nemia •

Pabrikn&a rusak  Sumsum tulang  –  $nemia $plastik

•

!ahan baku jelek  /P), 'e, $sam flat, 0it1!*  –  $nemia Defisiensi

•

#erjadi perdarahan

•

2mur eritrsit pendek akibat penghan(uran &ang berlebihan  –  $nemia +emlitik

/ritrpiesis $P;

Asam +olat atau =t 7 1?  – !orfologi eritrosit8 • !@< 8 Mean Corpurcular Volume  volume rata/rata eritrosit • !@= 8 Mean Corpuscular Hemoglobin  berat =b rata/rata dalam 3 eritrosit • !@=@ 8 Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration/  konsentrasi =b eritrosit rata/rata

Anemia defisiensi besi8 #ipokrom mikrositer   – =itung retikulosit  – 2tatus besi • +eritin 2erum • 2aturasi "ransferin (2") 

Serum Iron (2I) Total Iron binding capacity  ("I6@)

 – >ain/lain8 @oombBs test

bila 'uriga anemia =emolitik

Anemia pada Gagal Ginjal Kronik

Pen&ebab $nemia pada GGK Produksi $ritrosit +ungsi Ginjal

 ANEMIA 

Produksi $P;

2umsum tulang

!atasan $nemia pada GGK • !erdasarkan knsensus %  – !ila +b 5 6 g"d7  

atau

 – !ila +t 5 -6 8 +b Nrmal Pria

. – 9 g"d7

:anita

* – ; g"d7

Prinsip status < terapi besi pada anemia GGK 2 ta t u s b e s i

@ukup

D e f is i e n s i b e s i

" e r a p i b e s i p e m e l i# a r a a n

" e ra p i b e s i k o re k s i

@ ukup

D e f is i e n s i b e s i

"erapi $pre% &  • $valuasi status besi8 • +ase koreksi8 3 minggu paska terapi besi koreksi • +ase pemeli#araan8 setiap 1 bulan

Keterangan% •

"erapi anemia defisiensi besi dikontraindikasikan pada8  – =ipersensitif ter#adap besi  – Gangguan fungsi #ati berat (sirosis #ati, #epatitis akut)  – Iron overload8 feritin serum C - m'g>

•

@onto# preparat8  – Iron de%tran   – Iron su'rose  (4 mg), 0 m> (3 mg) • Dapat diberikan se'ara I 2 a t u r a s i " r a n s fe r in 7 4  ?

+ e r it i n 2 e r u m C 3   m ' g > 2 a t u r a s i " r a n s fe r in 7 4  ?

"erapi besi Pemeli#araan

"erapi besi Koreksi

• I :a@l .5? drip I< (30 menit)

+ a s e k o r ek s i

Ir o n d e % tr a n 40 mg

Iro n s u ' ro s e 3 m g

Dien'erkan dengan 0 m> :a@l .5? drip I< (1 menit)

Dien'erkan dengan 3 m> :a@l .5? drip I< (1 menit)

Dilakukan sebelum mulai terapi

Ir o n d e % tr a n 3 m g

Dien'erkan dengan 0 m> :a@l .5? diberikan 3/4 jam pertama =D melalui venous blood line. Diulang setiap =D (4% seminggu) sampai 3% atau dosis men'apai 3 mg

Ir o n g lu ' o n a te 340 m g

2etiap =D (4% seminggu) sampai -% atau dosis men'apai 3 mg

• ntuk koreksi anemia defisiensi besi absolut  fungsional • Agar +eritin 2erum C 3 m'g> dan 2aturasi "ransferin C 4?

#erapi besi I> fase kreksi pada anemia GGK " e r a p i b e s i I!

D o s is u ji ' o b a

Ir o n d e % t ra n  .0 m >

+ase koreksi

+ e r i t i n 2 e r u m 7 1  m ' g >

+ e r i t i n s e r u m 1 3 / 7 3   m ' g >

Ir o n d e % t ra n %3 m g d a la m E m in g g u

Ir o n d e % t ra n E%3 m g d a la m E m in g g u

#erapi besi fase pemeliharaan pada anemia GGK "erapi besi

+ a s e p e m e li# a r a a n

I<

I!

; ra l

Ir o n s u ' r o s e 8 m a % 3   m g m in g g u Ir o n d e % tr a n 8 0  m g m in g g u Ir o n g l u ' o n a te 8 1 3 ,4 0 /3 4 0 m g m in g g u

Ir o n d e % t ra n 8 -  m g 4 m in g g u

4 / 1 % 4   m g  # a r i b e s i e le m e n t a l

• "ujuan8 menjaga ke'ukupan persediaan besi selama terapi $P; • "arget terapi8 • +eritin 2erum8 C 3 m'g> F 0 m'g> • 2aturasi "ransferin8 C 4? / 7 E? • 2top pemberian besi selama 1 bulan bila8 • +eritin 2erum C 0 m'g> atau 2aturasi "ransferin C E? • 2etela# 1 bulan bila +eritin 2erum 7 0 m'g> atau 2aturasi "ransferin 7 E? beri preparat besi dengan dosis 31 F  sebelumnya

 $kibat jangka panjang pada anemia GGK •

Penurunan kualitas hidup

•

Kelainan jantung  – Pembesaran bilik kiri ?Left Ventricular Hypertrophy  @ 7=+A • 'aktr resik terjadin&a P3K, gagal jantung, strke • #erjadi pada ;64968 GG# pada Baktu mulai dialisis • Pen&ebab kematian pada GG#

+ubungan fungsi ginjal dengan pre0alensi 7=+ -

75 %    )    n   e    i   s   a    P E    ?    (    =    <    > 4

33 %

41 %

26 %

 H0F0

0F40

740

@@r (m>min)

Dialysis

!anajemen pada anemia GGK

#erapi pada anemia GGK "ransfusi dara# Tidak dianjurkan karena:  Harus dilakukan berulang kali

•

•

Resiko tertular penyakit lain

HIV, Hepatitis B, C

 Pembentukan antibodi yang mengganggu keberhasilan cangkok ginjal

•

•

elebihan !olume cairan

gangguan pada jantung

*ekombinan eritropoietin ($pre% & )  Pengganti hormon "P# yang seharusnya diproduksi oleh ginjal

•

 Identik dengan yang dihasilkan ginjal

•

 $iberikan secara IV% I& dengan dosis yang sesuai dengan anjuran $okter

•

#ransfusi darah 0s /pre "ransfusi dara#

$pre% & 

2yarat

• Perdara#an akut dengan gejala penurunan #emodinamik • =b 7 H gd> • =b 7 - gd> dengan gangguan #emodinamik • Defisiensi besi dan akan menggunakan $P; tetapi belum tersedia preparat besi I! I<

• =b 7 3 gd>, =t 7 1? • Asam folat, 634 'ukup • @adangan besi adekuat  – +eritin 2erum C 3 m'g>  – 2aturasi "ransferin C 4? • "D sistolik 7 3- mm=g • "D diastolik 7 33 mm=g • "idak ada infeksi berat • "idak #ipersensitif ter#adap $P;

"arget =b

• =b H/5 gd>

• =b C 3 gd> pada GGK dialisis • =b optimal 33/34 gd>

Kenaikan =b

=ati/#ati

• Kenaikan =b 3/4 gd> per bulan • =b tidak bole# C 4 gd> per bulan • @alon reseptor transplantasi

• =ipertensi tidak terkendali • =iperkoagulasi • +luid overload 

Dsis /pre $pre% &  0 Ikg66 1 % seminggu =emoglobin naik C4 gd>bulan

3/4 gd>bulan

 S#$#2S !/SI 73gd>bulan

2etela# E minggu Kurangi dosisfrekuensi $pre% & 

"ingkatkan dosis  40 Ikg66

Perta#ankan dosis $pre% &  sampai =b 33/34 gd>

=b 33/34 gd> "etap berikan $pre% & , dengan dosis dan frekuensi yang disesuaikan

+erritin73ug>

+erritinC3ug>

transferin sat. 74?

transferin sat. C4?

? #ypo'romi' red 'ell C3?

? #ypo'romi' red 'ell 73?

6esi Parenteral

6esi ;ral

Perdara#an  Infeksi  Keganasan  Kekurangan 6esi 

Dsis /pre 6ila =b C 34 gd> turunkan dosis 40?

+ a s e p e m e li# a r a a n

+a se koreksi

4    I 3 /4 % s e m in g g u

4    / E    I 4 /1 % s e m in g g u s e la m a E m in g g u

"arget respon (=bC 3 gd>)8 =b naik 3/4 gd> dalam E minggu atau =t naik 4/E? dalam 4/E minggu

" a rg e t re p o n

"er'apai

" id a k te r ' a p a i

P e r ta # a n k a n d o s is

: a ik a n d o s is 0  ?

= b C 4 .0 g d > a ta u = t C - ? d a la m E m in g g u *ata/rata 66 pasien =D  0/ kg Dosis -/30 Ikg66minggu J 4/E Ikali =D

" u ru n k a n d o s is 4 0 ?

>emnitr pasien dengan /pre •

#ahap persiapan  – Pastikan besi, ! * dan asam flat (ukup ?pasien mendapatkan supplemenA  – #erapi bila ada hipertensi

•

#ahap kreksi  – Periksa +b setiap * minggu dan (adangan besi setiap bulan  – #an&akan pada pasien apakah besi digunakan dengan teratur 

•

#ahap pemeliharaan  – Periksa +b setiap bulan dan (adangan besi setiap - bulan

Respn /pre tidak adekuat •

6ila pasien gagal men'apai kenaikan =b =t yang dike#endaki setela# terapi selama E/- minggu

•

Penyebab8

 – Kekurangan besi , dosis $pre% &  kurang (beberapa pasien memang membutu#kan dosis $pre% &  lebi# tinggi), dialisis tidak adekuat, kepatu#an pasien, infeksi inflamasi ("6@, 2>$, AID2), keganasan, #ipertiroidisme, ,ure -ed Cell Aplasia (P*@A $ritroblastopenia), malnutrisi, obat (A@$ in#ibitor dosis tinggi) •  ang #arus dilakukan8  – "unda terapi $pre% & 

tanggulangi penyakit penyerta

 – 6ila penyebab tidak ditemukan evaluasi anemia lebi# lanjut ('ek @*P8 Creactive protein )  – Per#atikan 'ara penyimpanan $pre% & (su#u 4/-L@)

/fek Samping •

$pre% &  ditoleransi dengan baik ole# sebagian besar pasien

•

=ipertensi terjadi pada 4/1? pasien  – 6iasanya muda# dikontrol dengan anti #ipertensi  – >ebi# sering pada • Pasien dengan ri9ayat #ipertensi • !ulai diterapi $pre% &  pada =b sangat renda# • !endapatkan dosis $pre% &  terlalu tinggi • sia muda

•

Kejang  – =anya dilaporkan pada penelitian ta#ap a9al  – Akibat kenaikan =b terlalu 'epat F #ipertensi F kejang

•

$fek samping yang lebi# ringan/jarang8  – gejala menyerupai flu, kedinginan, mialgia, pusing, kemera#an kulit

!enefit terapi anemia pada GGK dengan /pre  •

Peningkatan +b bermakna 4 mengurangi kebutuhan transfusi

•

>eningkatkan kualitas hidup

•

>eningkatkan tleransi beraktifitas

•

>eningkatkan fungsi seksual

•

>eningkatkan fungsi kgnitif 

•

>en(egah terjadin&a pembesaran bilik kiri jantung &ang bila dibiarkan akan mengakibatkan kmplikasi serius  strke,

 tidak

serangan jantung, gagal jantung

mudah lelah

Kesimpulan •

Pen&ebab utama anemia pada GGK adalah defisiensi /P), selain juga adan&a defisiensi 'e, asam flat dan 0itamin ! * serta adan&a giEi kurang

•

/pre mengandung /ritrpietin &ang dapat merangsang prduksi sel darah merah

•

#ransfusi darah han&a dilakukan pada kndisi khusus saja

•

Peningkatan +b dapat meningkatkan kualitas hidup dan men(egah pembesaran bilik jantung kiri

•

Kun(i keberhasilan terapi anemia pd GGK selain /pre , pemberian 'e, asam flat dan 0itamin ! * serta adan&a pengellaan giEi &ang baik juga penting