Anemia Hemolítica y Anemia Consecutiva a Hemorragia Aguda

Anemia hemolítica y anemia consecutiva a hemorragia aguda 

DEFINICIONES: Una de las clasificaciones de las anemias incluye estos tres grupos: 1. Anemia por ↓ de la producción de eritrocitos 2. Anemia por ↑ de la destrucción de eritrocitos 3. Anemia por hemorragia aguda En esos dos tipos de anemia (el 2 y el 3) la anemia se da porque se consumen excesivamente los eritrocitos procedentes de la sangre, aunque la producción de éstos en la médula ósea se vea aumentada (hecho reflejado en los reticulocitos), pero difieren en los aspectos clínicos y la fisiopatología.  ANEMIAS HEMOLÍTICAS Pueden ser hereditarias o adquiridas de acuerdo a su causa primaria. Clínicamente se usan más los términos de agudas o crónicas, leves o graves y el sitio de la hemólisis puede ser intravascular o extravascular. De acuerdo al mecanismo pueden ser secundarias a causas intracorpusculares o extracorpusculares. -

Manifestaciones clínicas y de laboratorio generales: Sujetas al inicio (brusco o gradual) Examen general Otros datos físicos

Concentración de hemoglobina MCV, MCH Reticulocitos Bilirrubina LDH Haptoglobina

Ictericia, palidez. Puede referirse pigmentación de la orina Esplenomegalia (por ser sitio preferencial de hemólisis) y abombamiento del cráneo en los casos congénitos graves De normal a gravemente ↓ ↑ ↑ ↑ (sobre todo la no conjugada) ↑ (hasta 10 veces lo normal) ↓ o ausente (cuando la hemólisis es intravascular)

Formas congénitas graves → cambios esqueléticos por hiperreactividad de la médula ósea. Datos de laboratorio → relacionados con hemólisis y respuesta de médula ósea. ↑ del urobilinógeno en orina y en heces. Si la hemólisis es intravascular → hemoglobinuria es el signo principal Signo de la respuesta de la médula ósea → RETICULOCITOSIS (tanto en % como en recuento total de reticulocitos) acompañada de ↑ en MCV. En frotis hay macrocitos, policromasia (coloración ligeramente basófila) y a veces eritrocitos nucleados. En el caso de hacer aspirado de médula se encontrará hiperplasia eritroide. -

Fisiopatología: Hay una vía de extrema diferenciación que da como resultado el eritrocito maduro → acumulación de hemoglobina en citoplasma (hasta 340 g/L) con pérdida de los organelos y de la capacidad de biosíntesis. Al final hay picnosis nuclear y pérdida del núcleo. Se pierde fosforilación oxidativa mediada por citocromos (junto con mitocondrias) y no hay producción de ATP. Por pérdida de ribosomas tampoco hay producción de proteínas, y es por eso que no pueden ser reemplazados los componentes proteínicos deteriorados. Cuando velocidad de hemólisis supera la producción de la médula → Anemia hemolítica Trastorno hemolítico = ↓ del tiempo de vida del eritrocito (que normalmente es de 120 días) El proceso fisiopatológico esencial común a todas las anemias hemolíticas es el ↑ del recambio de eritrocitos. Para evidenciar la disminución en la vida media de los eritrocitos se hace un estudio de supervivencia del eritrocito, marcando los eritrocitos con 51Cr y siguiendo su radiactividad residual. Episodio hemolítico transitorio no genera consecuencias a largo plazo, pero si es recurrente favorece formación de cálculos biliares (por ↑ de bilirrubinas). Como el hierro no se recicla normalmente puede haber una pérdida considerable que necesite sustitución (porque el hierro se

pierde de los eritrocitos, porque se queda en la hemoglobina que queda libre en la sangre). La sobrecarga de hierro ocasiona hemocromatosis (acumulación de hierro en organismo) secundaria y eso genera lesión, sobre todo del hígado (con posterior cirrosis) y en músculo cardíaco (y acabar en insuficiencia cardíaca). Hemólisis compensada vs anemia hemolítica: Destrucción de eritrocitos = estímulo eritropoyético. Esto puede ser tan efectivo que a veces el ↑ de la producción logra compensar las pérdidas, dando lugar a una hemólisis compensada, cuadro en el cual no hay presencia de anemia. Pero se debe tener en cuenta que la hemólisis compensada se puede descompensar súbitamente por situaciones que interfieran con la producción de EPO (embarazo, deficiencia de folato o insuficiencia renal). ANEMIAS HEMOLÍTICAS HEREDITARIAS Eritrocitos con 3 componentes fundamentales: 1) Hemoglobina 2) Complejo membrana-citoesqueleto 3) Maquinaria metabólica para conservar funcionamiento de 1) y 2) -

Anemias hemolíticas causadas por anomalías del complejo membrana-citoesqueleto. La bicapa fosfolipídica (con fosfolípidos y colesterol) se conecta entre sí por proteínas transmembrana, con dominios hidrofóbicos incrustados en la membrana y dominios hidrofílicos hacia el exterior y el interior de la célula. También hay canales de iones, receptores de complemento y de otros ligandos. Las proteínas más abundantes en la membrana son las glucoforinas y la banda 3 (transportadora de aniones). Los dominios extracelulares de algunas proteínas están muy glicosilados y llevan los antígenos que determinan los grupos sanguíneos. Dentro de las proteínas del citoesqueleto la principal es la espectrina y hay otras proteínas que se encargan de la unión entre la membrana y el citoesqueleto. Este sistema está tan integrado que anomalías en cualquiera de sus partes lleva finalmente a hemólisis. Esas anomalías generalmente son mutaciones hereditarias. Como en estos cuadros generalmente se pierde morfología de disco bicóncavo del eritrocito, se conocen como esferocitosis hereditaria. Esferocitosis hereditaria: Relativamente común (prev. De 1 en 5.000), de patrón hereditario autosómico dominante en su mayoría (pero se han descrito casos de autosómicos recesivos). La principal prueba diagnóstica es la existencia de fragilidad osmótica. Cuadro clínico y diagnóstico: Gravedad clínica varía mucho, por lo que puede ser diagnosticada en etapas algo tardías de la vida. Los principales signos clínicos son: ictericia, esplenomegalia y a veces cálculos biliares (ojo con ellos en personas jóvenes). La variabilidad en las manifestaciones se debe a las diferentes lesiones moleculares subyacentes. En los casos leves puede presentarse sólo hemólisis compensada. Es característica el ↑ en la MCHC (concentración media de Hb corpuscular), pues es casi en la única enfermedad en que pasa. Tratamiento: No hay alguno dedicado a corregir el defecto básico en la estructura membrana-citoesueleto. Bazo participa en esta enfermedad siendo un sitio de destrucción de eritrocitos y la circulación enterohepática lo hace aumentando su esferocitosis (con lo que acelera su lisis). Por eso, la esplenectomía es una de las principales medidas terapéuticas. Los lineamientos actuales indican: 1- Evitar esplenectomía en casos leves 2- Diferirla al menos hasta los 4 años de edad 3- Vacuna antineumocóccica antes de esplenectomía 4- En pacientes con esferocitosis hereditaria que requieran colecistectomía se hará esplenectomía simultánea. (no considerar tan automática esta combinación)

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Alteración del transporte de cationes

Herencia autosómica dominante. En estos casos ↑ el Na+ en el interior de los eritrocitos y ↓ el K+ (con ↑ de K libre en sangre). Puede haber sobrehidratación de los eritrocitos con consecuente reducción de MCHC con estomatocitosis en el frotis sanguíneo (palidez central lineal del eritrocito). En otros casos puede haber deshidratación de los eritrocitos (↑ de MCHC), con lo que se vuelven rígidos → xerocitosis. En estos casos se contraindica esplenectomía porque se ha visto acompañada de complicaciones tromboembólicas graves. -

Anomalías enzimáticas Síndrome hemolítico urémico familiar Grupo de enfermedades infrecuentes en las que hay anemia hemolítica microangiopática con eritrocitos fragmentados en frotis de sangre, trombocitopenia e insuficiencia renal aguda. En estos pacientes hay mutación de varios genes que codifican proteínas reguladoras del complemento (la hemólisis se da por alteración extrínseca a los eritrocitos).

ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS Destrucción mecánica de eritrocitos: los eritrocitos tienen la capacidad de comprimirse a través de capilares más estrechos que ellos mismos millares de veces durante su vida, sin embargo hay por lo menos dos situaciones en las cuales sucumben al desgarro: 1. La hemoglobinuria por marcha, es aguda y autoinfligida. 2. anemia hemolítica microangiopática, es crónica y yatrógena; ocurre en pacientes con válvulas cardiacas protésicas, sobre todo cuando existe regurgitación Sustancias tóxicas y fármacos. Una serie de sustancias químicas con potencial oxidativo, sean medicinales o no lo sean, pueden ocasionar hemólisis, incluso en personas que no tienen defi ciencia de G6PD: oxígeno hiperbárico (u oxígeno a 100%), nitratos, cloratos, azul de metileno, dapsona, cisplatino y múltiples compuestos aromáticos.  

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La anemia hemolítica causada debida a la intoxicación por plomo se caracteriza por el puntilleo basofílico la hemólisis al parecer es regulada por una acción química directa sobre los eritrocitos. Los fármacos ocasionan hemolisis por: 1. Un medicamento puede comportarse como un hapteno e inducir a la producción de anticuerpo. (penicilina) 2. Un fármaco puede desencadenar, tal vez a través de un mimetismo, la producción de un anticuerpo frente a un antígeno eritrocítico. (metildopa) Los nucleótidos también ocasionan hemólisis por depleción de ATP. La ribavirina, un medicamento que se utiliza en el tratamiento de la hepatitis C, produce la destrucción de eritrocitos a través de este mecanismo. La hemólisis intravascular grave puede ser causada por el veneno de algunas serpientes (cobras y víboras) y la anemia hemolítica presentarse tras picaduras de araña. Infecciones: paludismo, escherichia coli, clostridium perfringens

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNITARIA (AIHA). Con excepción de los países donde el paludismo es endémico, la anemia hemolítica autoinmunitaria es la forma más frecuente de anemia hemolítica adquirida Fisiopatología: es causada por un autoanticuerpo dirigido contra un antígeno eritrocítico. La porción Fc del anticuerpo es reconocida por el receptor Fc de los macrófagos y esto desencadena eritrofagocitosis. la destrucción de los eritrocitos ocurre en cualquier sitio donde los macrófagos sean abundantes, es decir, en bazo, hígado y médula ósea. Manifestaciones clínicas: inicio brusco  La concentración de hemoglobina desciende a los pocos días a cifras mínimas de 4 g/100 ml; la destrucción masiva de los eritrocitos ocasiona ictericia y a menudo hay esplenomegalia. Prueba diagnóstica: análisis de antiglobulina ideado en 1945 por R.R.A. Coombs

Tto AIHA: 1° línea: glucocorticoides (Una dosis de prednisona de 1 mg/kg por día). Segunda opción incluyen inmunosupresión a largo plazo con prednisona en dosis bajas, azatioprina o ciclosporina. En los pacientes cuya AIHA se ha vuelto crónica y a veces incluso antes, la esplenectomía es una opción viable. HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA (PNH). Es una anemia hemolítica crónica adquirida que se caracteriza por hemólisis intravascular persistente sujeta a exacerbaciones recidivantes. suele haber pancitopenia y riesgo de trombosis venosa. Manifestaciones clínicas. El paciente puede buscar atención médica debido a que por la mañana ha expulsado “sangre en vez de orina”. Algunos pacientes presentan ataques recidivantes de dolor abdominal grave. Cuando la trombosis afecta las venas hepáticas puede ocasionar hepatomegalia aguda y ascitis, es decir, un síndrome de Budd-Chiari florido, el cual, cuando no se acompaña de una hepatopatía, hará pensar en la posibilidad de una hemoglobinuria paroxística nocturna. La PNH puede evolucionar hacia la anemia aplásica.  ANEMIA POR HEMORRAGIA AGUDA En estos casos se provoca anemia por: - Eliminación de eritrocitos (poshemorrágica aguda) - Agotamiento de depósitos de hierro por hemorragia prolongada → ferropenia La anemia poshemorrágica aguda puede ser interna o externa, pero en los dos tipos hay tres etapas clínico/patológicas: 1. Hipovolemia → Peligro para órganos con irrigación abundante: riesgo de síncope e insuficiencia renal aguda. En esta etapa la biometría hemática no muestra anemia. 2. Barorreceptores y receptores de estiramiento causan liberación de vasopresina y otros péptidos y generan desplazamiento de líquido hacia el espacio intravascular → hemodilución: aparición de anemia. El grado de anemia refleja la magnitud de la hemorragia. 3. Si la hemorragia se detiene, la respuesta de la médula mejora en forma gradual la anemia. Tratamiento: Consta de 2 partes 1) Sustituir la sangre perdida: El cuerpo no se adapta a la anemia y se requiere una transfusión. 2) Detener hemorragia y eliminar su origen: