Anatomie sem II.pdf

Ludovic SERES STURM

Klara BRÎNZANIUC

Cosmin NICOLESCU

ANATOMIA TRUNCHIULUI

Autori: Prof.univ.dr. Ludovic SERES-STURM Membru al Academiei de Ştiinţe Medicale Doctor Honoris Causa Prim-Vicepreşedintele Societăţii Anatomiştilor din România Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş Catedra de Anatomie şi Embriologie

Conf.univ.dr. Klara BRÎNZANIUC Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş Catedra de Anatomie şi Embriologie

Asist.univ.dr. Cosmin NICOLESCU Universitatea de Medicină şi Farmacie Târgu-Mureş Catedra de Anatomie şi Embriologie

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

ANATOMIA TRUNCHIULUI Ludovic SERES-STURM Klara BRÎNZANIUC Cosmin NICOLESCU Târgu-Mureş: University Press, 2004 ISBN 973-778-11-7 611.9

© L. SERES-STURM. Reproducerea interzisă sub orice formă fără autorizaţia autorului. Tehnoredactare şi iconografie: Dr. Cosmin NICOLESCU Coperta: Leonardo da Vinci- Studii anatomice Editura UNIVERSITY PRESS Târgu-Mureş Tipărit la DIGITAL COLOR CENTER, Str. Babes-Bolyai, nr. 1C Târgu-Mureş -20052

CUPRINS: TRUNCHIUL (TRUNCHUS) .................................................................................. 8 I. OASELE TRUNCHIULUI ................................................................................. 8 1. VERTEBRELE (Vertebrae) ........................................................................... 8 2. STERNUL (Sternum) ................................................................................... 14 3. COASTELE (Costae) ................................................................................... 15 II. JONCŢIUNILE OASELOR TRUNCHIULUI ................................................ 18 1. ARTICULAŢIILE CRANIO-VERTEBRALE ................................................ 18 (Juncturae columnae vertebralis et cranii) ..................................................... 18 2. ARTICULAŢIILE INTERVERTEBRALE ..................................................... 19 (Juncturae intervertebrales)............................................................................ 19 3. ARTICULAŢIILE COSTOVERTEBRALE ................................................... 21 (Articulationes costovertebrales) .................................................................... 21 III. ENTITĂŢI OSTEOARTICULARE ............................................................... 23 1.COLOANA VERTEBRALĂ (Columna vertebralis) ...................................... 23 2.OSTEOTORACELE (Osteothorax, Compages thoracis) ............................. 27 3.BAZINUL OSOS (Osteopelvis) .................................................................... 29 SPATELE (DORSUM)........................................................................................... 34 I. MUŞCHII SPATELUI (MUSCULI DORSI) .................................................. 34 1. SISTEMUL SPINO-TRANSVERSAL ........................................................... 39 2. SISTEMUL SACRO-SPINAL ...................................................................... 39 3. SISTEMUL TRANSVERSO-SPINAL ........................................................... 41 4. SISTEMUL MUŞCHILOR SEGMENTARI AI SPATELUI ........................ 42 5. MUŞCHII SUBOCCIPITALI ...................................................................... 42 II. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA SPATELUI ŞI A CEFEI ................... 43 III. REGIUNEA VERTEBRO-MEDULARĂ...................................................... 44 TORACELE (THORAX) ....................................................................................... 51 A.PERETELE TORACIC .................................................................................... 53 I. CONSTITUŢIA PERETELUI TORACIC ........................................................ 53 1. MUŞCHII TORACELUI (Mm.thoracis) ...................................................... 53 2. FORMAŢIUNILE CONJUCTIVE ALE PERETELUI TORACIC ................ 59 3. ARTERELE PERETELUI TORACIC .......................................................... 60 4. VENELE PERETELUI TORACIC ............................................................... 62 5. LIMFATICELE PERETELUI TORACIC .................................................... 63 6. NERVII PERETELUI TORACIC ................................................................. 63 II.TOPOGRAFIA PERETELUI TORACIC ........................................................ 65 1. REGIUNEA MAMARĂ (Regio mamaria).................................................... 67 2. REGIUNEA INTERCOSTALĂ / SPAŢIILE INTERCOSTALE ................... 71 (Regio intercostalis / Spatia intercostalia)...................................................... 71 B.CAVITATEA TORACICĂ (CAVITAS THORACIS) .................................... 73 III. REGIUNILE LIMITROFE CAVITĂŢII TORACICE ................................... 73 1. REGIUNEA DIAFRAGMATICĂ (Regio diaphragmatica) .......................... 73 2. REGIUNEA CUPOLEI PLEURALE (Cupola pleurae) .............................. 77 IV. ORGANELE CAVITĂŢII TORACICE ........................................................ 79 1. PLĂMÂNII (Pulmo) .................................................................................... 79 2. PLEURA (Pleura) ....................................................................................... 85 3. INIMA (Cor)................................................................................................ 87 V. TOPOGRAFIA CAVITĂŢII TORACICE ...................................................... 99

3

1. REGIUNILE PLEURO-PULMONARE ..................................................... 100 (Regiones pleuro-pulmonales) ...................................................................... 100 2. ETAJUL INFERIOR AL MEDIASTINULUI ANTERIOR .......................... 104 3. ETAJUL SUPERIOR AL MEDIASTINULUI ANTERIOR ......................... 109 4. MEDIASTINUL POSTERIOR ................................................................... 115 ABDOMENUL (ABDOMEN) ............................................................................ 122 A. CONSTITUŢIA PERETELUI ABDOMINAL ............................................. 122 I. MUŞCHII ABDOMENULUI (MUSCULI ABDOMINIS) .................................... 123 II. FORMAŢIUNILE CONJUNCTIVO-FIBROASE ALE PERETELUI ABDOMINAL ................................................................................................... 128 III. VASELE ŞI NERVII PERETELUI ABDOMINAL..................................... 131 1. ARTERELE PERETELUI ABDOMINAL .................................................. 131 2. VENELE PERETELUI ABDOMINAL ....................................................... 133 3. LIMFATICELE PERETELUI ABDOMINAL ............................................ 134 4. NERVII PERETELUI ABDOMINAL ......................................................... 135 IV. TOPOGRAFIA PERETELUI ABDOMINAL ............................................. 136 1. REGIUNEA STERNO-COSTO-PUBIANĂ ................................................ 138 (R.abdominis mediana) ................................................................................. 138 2. REGIUNEA OMBILICALĂ (R. umbilicalis) ............................................. 142 3. REGIUNEA COSTO-ILIACĂ (R. costo-iliaca) ......................................... 144 4. REGIUNEA INGHINALĂ (R. inghinalis) ................................................. 146 4/a. Stratigrafia regiunii inghinale: ....................................................................... 147 4/b. Canalul inghinal (Canalis inguinalis)............................................................. 150

B. CONŢINUTUL CAVITĂŢII ABDOMINALE ............................................. 153 I. PERITONEUL (PERITONEUM) ....................................................................... 153 II. CANALUL ALIMENTAR SUBDIAFRAGMATIC ..................................... 158 1. PORŢIUNEA ABDOMINALA A ESOFAGULUI ...................................... 158 (ESOFAGUL TERMINAL) ............................................................................ 158 (Pars abdominalis oesophagei)..................................................................... 158 2. STOMACUL (Ventriculus, gaster) ............................................................ 159 3. INTESTINUL SUBŢIRE (Intestinum tenue) .............................................. 165 3/a. Duodenul (Duodenum) .................................................................................. 165 3b. Jejunul şi ileonul (Jejunum, ileum) ................................................................. 168

4. INTESTINUL GROS (Intestinum crassum) ............................................... 171 4/a.Cecul şi apendicele (Caecum et Appendix vermiformis) ................................ 175 4/b. Colonul (Colon) ............................................................................................. 176 4/c. Vasele, limfaticele şi nervii intestinului gros ................................................. 178

III. ORGANELE PAREMCHIMATOASE PERITONEALE ............................ 181 1. FICATUL (Hepar)..................................................................................... 181 1/a. Configuraţia externă, diviziunea lobară ......................................................... 182 1/b. Raporturile peritoneale ale ficatului............................................................... 185 1/c. Arborizaţia intrahepatică bilio-vasculară ....................................................... 185 1/d. Segmentele hepatice. ..................................................................................... 188 1/e. Structura lobulară a ficatului. ......................................................................... 190

2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE ........................................................ 191 3. PANCREASUL (Pancreas) ....................................................................... 195 4. SPLINA (Lien) ........................................................................................... 199 IV. VASCULARIZAŢIA SI INERVAŢIA ORGANELOR PERITONEALE ... 202 1. ARTERELE ............................................................................................... 202 2. SISTEMUL VENEI PORTE....................................................................... 206 3. LIMFATICELE ......................................................................................... 209

4

4. INERVAŢIA VEGETATIVĂ ................................................................... 210 C. TOPOGRAFIA CAVITĂŢII PERITONEALE ............................................. 211 C/A. ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC SAU "GLANDULAR"........................... 212 I.LOJA HEPATO-BILIARĂ ............................................................................. 212 1. FICATUL .................................................................................................. 212 2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE. ....................................................... 215 II. LOJA GASTRO-SPLENICĂ ........................................................................ 216 1. ESOFAGUL ABDOMINAL ....................................................................... 216 2. STOMACUL .............................................................................................. 217 3. PRIMA PORŢIUNE A DUODENULUI .................................................... 218 4. SPLINA ..................................................................................................... 219 III. BURSA OMENTALĂ (BURSA OMENTALIS) ..................................................... 220 IV. ZONA DE TRANZIŢIE DUODENO-PANCREATICĂ ............................. 221 1. DUODENUL ............................................................................................. 221 2. PANCREASUL .......................................................................................... 222 C/B. ETAJUL INFRAMEZOCOLIC SAU INTESTINAL ................................ 224 I. TOPOGRAFIA JEJUNOILEALĂ. ................................................................. 224 II. REGIUNEA ILEO-CECO-APENDICULARĂ............................................. 225 III. TOPOGRAFIA CADRULUI COLIC .......................................................... 227 D. SPAŢIUL RETROPERITONEAL ................................................................ 230 (SPATIUM RETROPERITONEALE) ......................................................................... 230 I. ORGANELE URINARE (ORGANA UROPOETICA) ......................................... 230 1. RINICHII (Ren) ......................................................................................... 230 2. URETERUL (Ureter) ................................................................................ 238 II. GLANDELE SUPRARENALE .................................................................... 241 III. VASELE ŞI NERVII RETROPERITONEULUI ......................................... 243 1. ARTERELE RETROPERITONEULUI ...................................................... 243 1/a. Aorta abdominală (Aorta abdominalis) .......................................................... 243 1/b. Arterele iliace comune (A.iliaca communis) ................................................. 245

2. VENELE RETROPERITONEULUI........................................................... 246 2/a. Vena cavă inferioară (V.cava inferior) ........................................................... 246 2/b. Venele iliace comune (V.iliaca communis dextra et sinistra) ........................ 248

3. LIMFATICELE RETROPERITONEULUI ................................................ 249 4. NERVII RETROPERITONEULUI............................................................. 250 4/a. Plexul lombar (Plexus lumbalis) .................................................................... 250 4/b. Lanţul simpatic lombar (Trucus sympathicus) ............................................... 250

IV. ÎMPĂRŢIREA TOPOGRAFICA A SPAŢIULUI RETROPERITONEAL . 253 1. REGIUNEA PREVERTEBRALĂ SAU MEDIANĂ .................................... 254 1/a. Zona sau "regiunea" celiacă a lui Luschka. ................................................... 254 1/b. Zona retro-duodeno-pancreatică .................................................................... 255 1/c. Zona infraduodenală ...................................................................................... 255

2. LOJA SUPRARENO-RENALĂ .................................................................. 255 2/a. Glanda suprarenală ....................................................................................... 256 2/b. Rinichiul ........................................................................................................ 257

3. LOJA URETERULUI ABDOMINAL ......................................................... 259 4. REGIUNEA LOMBO-ILIACĂ ................................................................... 261 BAZINUL (PELVIS) ............................................................................................ 263 I. MUŞCHII BAZINULUI MIC......................................................................... 264 1. MUŞCHII PERINEULUI (Musculi perinei)............................................. 264 II. FORMATIUNILE FIBRO-CONJUNCTIVE ALE BAZINULUI ................ 267 1. FORMAŢIUNI INTRA-PELVIENE ........................................................... 267

5

2. FORMAŢIUNILE EXTRAPELVIENE ....................................................... 268 III. VASELE ŞI NERVII BAZINULUI ............................................................. 269 1. ARTERELE BAZINULUI .......................................................................... 269 2. VENELE BAZINULUI ............................................................................... 272 3. LIMFATICELE BAZINULUI ................................................................... 274 4. NERVII BAZINULUI ................................................................................. 275 A. ORGANELE BAZINULUI ŞI ALE PERINEULUI ..................................... 278 I. RECTUL (RECTUM) .................................................................................... 278 II. CĂILE URINARE PELVI-PERINEALE ...................................................... 282 1. PARTEA PELVINĂ A URETERULUI (Pars pelvina ureteris) ................. 282 2. VEZICA URINARĂ (Vesica urinaria) ....................................................... 283 3. URETRA LA BĂRBAT (Urethra masculina) ............................................. 286 4. URETRA LA FEMEIE (Urethra feminina) .............................................. 288 III. ORGANELE GENITALE MASCULINE ................................................... 289 (ORGANA GENITALIA MASCULINA) ......................................................... 289 1. TESTICULUL (Testis)............................................................................... 289 2. EPIDIDIMUL (Epididymis) ...................................................................... 290 3. CANALUL DEFERENT (Ductus deferens) ............................................... 291 4. VEZICULA SEMINALĂ (Vesicula seminalis) ........................................... 292 5. CANALUL EJACULATOR (Ductus ejaculatorius) ................................... 293 6. CORDONUL SPERMATIC (Funiculus spermaticus) .............................. 293 7. PROSTATA (Prostata) ............................................................................. 294 8. GLANDA COWPER (Glandula bulbourethralis) ...................................... 296 9. PENISUL (Penis) ...................................................................................... 296 10. SCROTUL (Scrotum) .............................................................................. 299 IV. ORGANELE GENITALE FEMININE ........................................................ 300 (ORGANA GENITALIA FEMININA) ............................................................. 300 1. OVARUL (Ovarium) ................................................................................. 300 2. TROMPA UTERINĂ (Tuba uterina) ......................................................... 301 3. UTERUL (Uterus) ..................................................................................... 303 4. VAGINUL (Vagina; kolpos) ...................................................................... 307 5. VULVA (Pudendum femininum) ................................................................ 308 B. TOPOGRAFIA CAVITĂŢII PELVIENE ..................................................... 311 I. TOPOGRAFIA BAZINULUI LA BĂRBAT.................................................. 311 1. LOJA RECTALĂ ....................................................................................... 311 2. LOJA VEZICO-GENITALĂ ...................................................................... 314 2/a. Vezica urinară ................................................................................................ 314 2/b. Ureterul pelvian ............................................................................................. 316 2/c. Prostata .......................................................................................................... 316 2/d. Vezica seminală ............................................................................................. 317 2/e. Porţiunea pelviană a canalului deferent ......................................................... 317

II.TOPOGRAFIA BAZINULUI LA FEMEIE ................................................... 318 1.LOJA RECTALĂ ........................................................................................ 318 2. LOJA VEZICALĂ ...................................................................................... 319 2/a. Vezica urinară ................................................................................................ 319 2/b. Ureterul pelvian ............................................................................................. 319

3. LOJA GENITALĂ ...................................................................................... 319 3/a. Uterul ............................................................................................................. 320 3/b. Ovarul ............................................................................................................ 321 3/c. Trompa uterină............................................................................................... 322 3/d. Vaginul .......................................................................................................... 324

III. PERINEUL (PERINEUM, REGIO PERINEALIS) .................................... 325

6

1. PERINEUL POSTERIOR (Regio analis) .................................................. 325 2. PERINEUL ANTERIOR LA BĂRBAT ....................................................... 327 3. PERINEUL ANTERIOR LA FEMEIE ....................................................... 329 BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ ......................................................................... 331

7

TRUNCHIUL (Trunchus) Trunchiul (Trunchus) este format din:  spate (Dorsum);  torace (Thorax);  abdomen (Abdomen);  bazin (Pelvis). Înainte de a trata sistematic şi topografic părţile trunchiului, considerăm necesară descrierea scheletului acestuia după următoarea sistematizare:  Oasele trunchiului  Joncţiunile şi articulaţiile trunchiului  Unităţile osteoarticulare ale trunchiului :  Coloana vertebrală  Osteotoracele  Osteopelvisul

I. OASELE TRUNCHIULUI 1. VERTEBRELE (Vertebrae)  Sunt 33-34 de piese osoase care alcătuiesc coloana vertebrală la om şi care prezintă unele caracteristici fundamentale, comune tuturor vertebrelor, la care se adaugă elementele specifice fiecărei regiuni în parte. În raport cu aceste regiuni în care se situează coloana vertebrală deosebim 7 vertebre cervicale, 12 vertebre toracale, 5 vertebre lombare, 5 vertebre sacrale şi 3-5 vertebre coccigiene. Părţile constitutive ale unei vertebre sunt următoarele: corpul, arcul, gaura şi apofizele vertebrale.  Corpul (Corpus vertebrae) situat anterior, are forma unui segment de cilindru, cu o faţă superioară şi una inferioară deprimată şi o circumferinţă în jgheab, perforată de numeroase orificii prin care pătrund vase. Posterior circumferinţa este convavă în sens transversal, delimitând partea anterioară a găurii vertebrale.  Arcul (Arcus vertebrae) este aşezat înapoia corpului vertebral, de care se leagă prin doi pediculi simetrici (Pediculus arcus vertebrae) ce fixează lama osoasă patrulateră a arcului (Lamina arcus vertebrae). Aceasta din urmă delimitează posterior gaura vertebrală , servind totodată şi ca o platformă de sprijin pentru apofizele ce se desprind din arcul vertebral. Pe marginile pediculilor se evidenţiază simetric câte o scobitură superioară, mai ştearsă (Incisura vertebralis superior) şi câte una inferioară mai accentuată (Incisura vertebralis inferior). Prin suprapunerea vertebrelor,

8

scobiturile vertebrale formează pe flancurile laterale ale coloanei găurile de conjugare (Foramen intervertebrale), locul de trecere al nervilor spinali.  Gaura veretebrală (Foramen vertebrale) este delimitată anterior de faţa posterioară a corpului vertebral, lateral de pediculii vertebrali iar posterior de lama arcului vertebral. Prin suprapunerea acestor orificii rezultă canalul vertebral sau rahidian (Canalis vertebralis) care adăposteşte măduva spinării.  Apofizele se desprind din arcul vertebral şi se împart în apofize impare şi perechi sau simetrice. Apofiza spinoasă (Processus spinosus) apare ca o lamă osoasă turtită în sens transversal, cu baza de implantare pe linia mediană a arcului vertebral şi cu vârful îndreptat înapoi şi în jos. Apofizele transverse (Processus transversus) se prind simetric de părţile antero-laterale ale arcului vertebral. Turtite în sens antero-posterior, sunt orientate transversal şi în afară. Apofizele articulare (Processus articularis) în număr de patru se împart în două superioare (Processus articularis superior) şi în două inferioare (Processus articularis inferior). Apar ca nişte eminenţe osoase verticale, fixate de arcul vertebral, la limita dintre pediculul şi lama acestuia. Ele sunt prevazute cu feţişoare articulare plane şi vin în contact cu apofizele articulare ale vertebrelor vecine. Pe lângă caracterele generale amintite mai sus, vertebrele prezintă o serie de trăsături proprii regiunii în care se află. Vertebrele regionale tipice sunt aşezate în porţiunea mijlocie a segmentului respectiv al coloanei, iar în zonele de trecere ale acestora se disting piese osoase adaptate unor funcţii speciale, sau care se aseamănă cu vertebrele apartinând regiunii următoare (vertebre de tranziţie). În cele ce urmează vom descrie vertebrele tipice şi de tranziţie la fiecare regiune a coloanei vertebrale. VERTEBRELE CERVICALE (Vertebrae cervicales)  Vertebrele cervicale tipice (3,4 şi 5) au un corp de formă cubică, alungit în sens transversal. Arcul delimitează o gaură vertebrală largă, triunghiulară cu baza orientată înainte. Apofiza spinoasă este scurtă, înclinată în jos şi înapoi, se divide în doi tuberculi. Apofizele transverse se desprind prin două rădăcini care circumscriu gaura apofizei transverse (Foramen transversarium), prin care trece artera vertebrală. Pe faţa superioară a apofizelor transverse se remarcă şanţul nervului spinal (Sulcus nervi spinalis), iar la vârful lor apar doi tuberculi (Tuberculum anterius et posterius) dintre care cel anterior reprezintă vestigiul coastelor cervicale. Apofizele articulare dirijate vertical, sunt prevăzute 9

cu feţe articulare plane. Cele superioare privesc înapoi şi în sus, iar cele inferioare înainte şi în jos.  Prima vertebră cervicală (Atlas) se deosebeşte esenţial de celelalte vertebre. Îi lipseşte corpul, care s-a sudat cu cea de a doua vertebră cervicală. Este format din două mase laterale voluminoase, unite între ele prin două arcuri.  Masele laterale (Massa lateralis) prezintă pe faţa lor superioară câte o faţetă articulară concavă, eliptică, orientată cu axul mare înainte şi medial, numită cavitatea glenoidă a atlasului (Fovea articularis superior) pentru articularea cu condilii occipitali. Pe faţa inferioară apar alte două faţete articulare ovalare în jos şi înăuntru, venind în contact cu axisul.  Arcul anterior (Arcus anterior) scurt şi turtit, uneşte înainte masele laterale. Pe linia mediană prezintă în faţă un mic relief (Tuberculum anterius) iar înapoi o faţetă eliptică pentru apofiza odontoidă a axisului (Fovea dentis).  Arcul posterior (Arcus posterior) mai dezvoltat ca primul, uneşte înapoi masele laterale. Pe faţa sa posterioară se schiţează, ca un mic tubercul median, rudimentul apofizei spinoase (Tuberculum posterius). Superior, în vecinătatea maselor laterale, apare şanţul arterei vertebrale (Sulcus arteriae vertebralis). Orificiul vertebral larg, circumscris de masele laterale şi de cele două arcuri, are o parte anterioară patrulateră (în care se plasează apofiza odontoidă a axisului) şi o porţiune posterioară triunghiulară, care participă la formarea canalului vertebral. Apofizele transverse ce se desprind de pe faţa externă a maselor laterale, sunt perforate la rădăcină de gaura transversală. Pe faţa lor superioară lipseşte şanţul nervului spinal, iar la extremitatea liberă se termină cu un tubercul bine dezvoltat.  A doua vertebră cervicală (Axis) se caracterizează prin prezenţa unei apofize puternice, numită apofiza odontoidă sau “dintele” axisului (Dens) ce serveşte ca ax de mişcare al capului. Ea are formă cilindro-conică, înaltă de circa 15 mm şi se termină cu un vârf. Anterior are o faţetă ovalară convexă (Facies articularis anterior) ce corespunde faţetei de pe arcul anterior al atlasului. Posterior prezintă o mică arie netedă (Facies articularis posterior) pentru ligamentul transvers al atlasului. Apofizele articulare slab dezvoltate, apar sub forma unor feţe articulare ovalare. Cele superioare (Facies articularis lateralis) se află lateral de baza apofizei odontoide, fiind orientate în sus şi înapoi. În rest, axisul împărtăşeşte caracterele vertebrelor cervicale tipice.

10

 Vertebra C6 – ca semn distinctiv pentru această vertebră se evidenţiază tuberculul anterior mai voluminos, de pe apofiza transversă, care datorită relaţiei strânse cu artera carotidă comună se numeşte tuberculul carotic (Tuberculum caroticum) sau “tuberculul Chassaignac”.  Vertebra C7 – are apofiza spinoasă lungă, dirijată în jos şi înapoi, terminându-se într-un singur tubercul, vizibil şi palpabil la omul viu, reper important la omul viu în numărarea vertebrelor. Fiind o vertebră de tranziţie, are multe trăsături comune cu vertebrele toracale. VERTERELE TORACALE (Vertebrae thoracicae)  Vertebrele toracale tipice (2-9) au corpul asemănător unui segment de cilindru, cu diametrele sagital şi transversal aproape egale. Pe feţele laterale ale corpului, înaintea pediculilor, se remarcă simetric câte două semifaţete articulare, superioare şi inferioare (Fovea costalis superior et inferior) care împreună cu feţişoarele costale ale vertebrelor învecinate formează mici cavităţi glenoide pentru articularea cu capul coastelor. Scobitura inferioară a pediculilor vertebrali este foarte accentuată, lamele arcurilor sunt înguste şi înalte, iar gaura vertebrală aproape circulară, cu diametrul transversal mai mare. Apofiza spinoasă lungă, are formă prizmatic-triunghiulară, fiind orientată oblic în jos şi înapoi. La vârf se termină cu un tubercul. Apofizele transverse, îndreptate în afară şi uşor înapoi, prezintă în apropierea vârfului o faţetă articulară pentru coaste (Fovea costalis transversalis). Apofizele articulare sunt situate aproape în plan frontal. Feţişoarele lor articulare superioare privesc înapoi, uşor în afară şi în sus; cele inferioare sunt ,ai scurte, plane, orientate înainte, medial şi în jos.  Prima vertebră toracală (de tranziţie) are un corp alungit, asemănător vertebrelor cervicale. Pe faţa laterală a corpului, sus, distingem o faţetă articulară completă, pentru capul primei coaste, iar în jos o semifaţetă, care întregită cu semifaţeta superioară a vertebrei Th2 serveşte pentru articularea cu capul costei a doua.

11

 Vertebra Th10- pe faţa laterală a corpului se găseşte o singură semifaţetă care vine în completarea celei inferioare de pe vertebra a noua. Faţeta articulară de pe apofiza transversală lipseşte.  Vertebra Th11, prezintă la nivelul corpului o singură faţetă articulară întreagă pentru coasta a 11-a. Şi la această vertebră lipseşte suprafaţa articulară de pe apofiza transversă.  Vertebra Th12 este foarte asemănătoare vertebrelor lombare, mai ales sub raportul apofizelor. Pe corp se distinge o faţetă costală întreagă pentru coasta a 12-a. Nici aici nu este prezentă feţişoara articulară de pe apofiza transversă. VERTERELE LOMBARE (Vertebrae lumbales)  Vertebrele lombare tipice (2,3 şi 4) au corpul voluminos, reniform, cu concavitatea orientată posterior. Pediculii arcului vertebral sunt foarte dezvoltaţi, iar lama arcului este înaltă şi de formă patrulateră. Gaura vertebrală are formă triunghiulară, cu unghiuri rotunjite. Apofiza spinoasă patrulateră, turtită transversal, este dirijată aproape orizontal, înapoi. Apofizele transverse corespund de fapt unor rudimente de coaste, motiv pentru care se numesc apofize costiforme (Processus costarius). Apar ca nişte lamele osoase plate, ascuţite, orientate orizontal şi uşor înapoi. La baza lor se evidenţiază tuberculul accesor (Processus accesorius), reprezentând vestigiul apofizei transverse adevărate. Apofizele articulare sunt dispuse în plan sagital. Cele superioare au faţete articulare concave, orientate medial şi uşor înapoi, în timp ce cele inferioare convexe, privesc în afară şi uşor înainte. La nivelul marginii posterioare a apofizelor articulare superioare distingem un relief caracteristic, numit tuberculul mamilar (Processus mamillaris).  Dintre vertebrele lombare de tranziţie, vertebra L1 are o apofiză costiformă scurtă, iar L5 un corp cuneiform, mai înalt în partea anterioară.

12

OSUL SACRU (Os sacrum)  Rezultă din fuziunea celor cinci vertebre sacrale (Vertebres sacrales). Este angrenat ca o pană între oasele coxale, cu care delimitează cavitatea pelvină. Are forma unei piramide cu baza în sus şi vârful în jos, recurbat înainte. La femeie este mai scurt şi mai lat ca la bărbat, având totodată şi o concavitate mai accentuată. În raport cu axul coloanei vertebrale are o poziţie oblică, fiind înclinat în jos şi înapoi. Astfel, formează cu ultima vertebră lombară unghiul sacro-lombar sau “Promontoriul” (Promontorium) în medie de 118° la femeie şi 126° la bărbat. Prezintă patru feţe (anterioară, posterioară şi două laterale), o bază şi un vârf. În lungul său este străbătut de ultima porţiune a canalului vertebral, numită canalul sacral.  Faţa anterioară (Facies anterior) concavă, priveşte înainte şi în jos spre cavitatea pelvină. Pe această faţă se schiţează în zona mediană patru linii transversale (lineae transversae) produse de osificarea discurilor dintre corpii vertebrelor sacrale. Distanţa între aceste linii diminuă progresiv, de sus în jos, marcând înalţimea corpilor vertebrali contopiţi. La extremităţile liniilor transversale apar simetric câte patru orificii de formă ovalară, numite găurile sacrale anterioare (Foramina sacralia pelvina) care comunică cu canalul sacral şi prin care trec ramurile anterioare ale nervilor respectivi.  Faţa posterioară (Facies posterior) convexă, priveşte înapoi şi în sus. Numeroasele accidente de relief de pe această faţă sunt determinate de fuziunea elementelor componente ale vertebrelor sacrale. Ca rezultat al sudării apofizelor spinoase, pe linia mediană apare o creastă crenelată (Crista sacralis mediana) impară. De o parte şi de cealaltă a acesteia, contopirea apofizelor articulare şi transverse duce la formarea altor două perechi de creste simetrice (Crista sacralis intermedia et lateralis) denumite şi tuberculi sacrali postero-interni, respectiv posteroexterni. Între aceste creste se deschid simetric câte patru găuri sacrale posterioare (Foramina sacralia dorsalia) pentru ramurile posterioare ale nervilor sacrali. În continuarea crestelor intermedii se desprind în jos coarnele sacrului (Cornu sacrale) cu traiect divergent, delimitând orificiul inferior al canalului sacral (Hiatus sacralis).  Feţele laterale de forma unui triunghi cu baza în sus, diminuă în jos, reducându-se treptat la o margine rugoasă.

13

În porţiunea supero-anterioară distingem faţeta auriculară a sacrului (Facies auricularis) asemănătoare cu pavilionul urechii, servind pentru articularea cu osul coxal. Dorsal de aceasta, se remarcă o suprafaţă rugoasă (Tuberositas sacralis) destinată inserţiei ligamentelor sacro-iliace.  Baza sacrului (Basis ossis sacri) priveşte în sus şi înainte. Prezintă o platformă reniformă, corespunzătoare corpului primei vertebre sacrale. Înapoi de această suprafaţă apare o gaură triunghiulară , ce reprezintă orificiul superior al canalului sacral. Lateral de platoul amintit se observă două suprafeţe triunghiulare lărgite, numite “aripile sacrului” (Pars lateralis). Îndărătul acestora se înalţă apofizele articulare superioare (Processus articularis superior) ale primei vertebre sacrale, concave şi orientată înapoi, articulându-se cu apofizele articulare inferioare ale ultimei vertebre lumbale.  Vârful sacrului (Apex ossis sacri) este reprezentat printr-o mică arie eliptică, care realizează legătura cu coccisul.  Canalul sacral (Canalis sacralis) străbate osul pe toată lungimea sa, venind în continuarea canalului vertebral. Are formă triunghiulară în partea superioară, inferior se turteşte şi devine din ce în ce mai îngust. Din canalul sacral pornesc simetric câte patru canale, corespunzătoare găurilor de conjugare, care se bifurcă apoi, pentru a se deschide pe faţa anterioară şi posterioară a osului. -

OSUL COCCIS (Os coccygis)  Rezultă din contopirea a 3-5 vertebre coccigiene rudimentare (Vertebrae coccygeae) ce şi-au păstrat doar corpul. Este situat dedesubtul sacrului, are formă triunghiulară cu vârful îndreptat în jos. Anterior şi posterior se observă liniile de sudare ale pieselor componente. Baza prezintă o feţişoară eliptică pentru unirea cu sacrul, înapoia căreia se înalţă coarnele coccisului (Cornu coccygeum) ce se prind de formaţiunile omonime ale sacrului.

2. STERNUL (Sternum)  Este o piesă osoasă nepereche, turtită, formată din teri părţi distincte: mânerul, corpul şi apendicele xifoid. Uneşte extremităţile anterioare ale coastelor.  Mânerul (Manubrium sterni) are formă octogonală. Superior, pe linia mediană, prezintă o scobitură numită “furculiţă sternală”

14

(Incisura jugularis). Lateral de aceasta se remarcă simetric câte o excavaţie netedă (Incisura clavicularis) prin intermediul căreia sternul se articulează cu clavicula. Dedesubtul acestora din urmă se află alte două adâncituri alungite (Incisurae costales) prin care se realizează legătura cu prima pereche de coaste, iar mai jos de ele câte o semiincizură pentru joncţiunea cu cartilajul coastei a 2-a. Marginea inferioară a mânerului formează cu corpul sternului o muchie proeminentă, numită “unghiul lui Louis” (Angulus sterni). La acest nivel, între mânerul şi corpul sternului se interpune un ţesut cartilaginos (Synchondrosis sternalis), permiţând în timpul respiraţiei o oarecare mobilitate.  Corpul sternului (Corpus sterni) ia naştere prin contopirea a 4 segmente sternebre, ce se osifică definitiv în epoca pubertăţii, locul lor de unire fiind marcat pe faţa anterioară a osului prin creste transversale. Pe cele două margini laterale distingem 5 incizuri costale, cu care se unesc coastele 3-7. Arcadele osoase care le despart au formă semilunară, scurtându-se treptat până la coastele 6-7, unde se reduc la o mică creastă osoasă. Lama anterioară a sternului este mult subţiată (circa 1 mm) în dreptul coastei a doua, de aceea în acest loc se execută puncţia sternală.  Apendicele xifoid (Processus xiphoideus) are formă variabilă, concavă şi proeminentă în epigastru, sau convexă şi încurbată înspre ficat. Se termină cu un vârf sau cu doi tuberculi, uneori este perforată la mijloc. Are o structură semicartilaginoasă, cu ea unindu-se coasta a 7-a (adesea şi a 8-a) servind totodată şi ca punct de fixare pentru linia albă a peretelui abdominal.

3. COASTELE (Costae)  În număr de 12 perechi. Primele 7 perechi sunt coastele adevărate (Costae verae) ce se articulează fiecare separat cu sternul. Următoarele 3 perechi sunt coastele “false” (Costae spuriae) care se unesc succesiv cu cartilajul coastei supradiacente, formând “rebordul costal” (Arcus costalis), în timp ce ultimele 2 perechi reprezintă coastele ”flotante” ce se termină liber înter muşchii laţi ai abdomenului. Cu excepţia primei şi ultimei coaste, toate sunt palpabile, servind ca importante puncte de reper la orientarea pe torace. Lungimea coastelor creşte de la prima (8 cm) până la a 8-a (32 cm) apoi scade treptat. Costele 1, 2, 10, 11 şi a 12a prezintă unele particularităţi care le deosebesc de aşa-numitele coaste tipice (3-9).  Coastele tipice sunt alcătuite dintr-o parte osoasă (Os costale) şi una cartilaginoasă (Cartilago costalis). Au formă arcuită, prezentând trei curburi:

15

 Curbura pe feţe circumscrie cavitatea viscerală a toracelui; este comună tuturor vertebrelor, fiind prezentă şi la om în momentul naşterii.  Curbura de-a lungul marginilor împrumută coastei forma unui “S” alungit, situând extremitatea ei vertebrală mai sus, decât cea sternală.  Curbura de torsiune face ca faţa internă a capătului vertebral al coastei să privească cranial, iar cea a capătului sternal caudal.  Ultimele două curburi, condiţionate de ortostatism sunt specifice omului, se dezvoltă în viaţa postnatală şi fac posibil, ca prin mişcarea coastelor să crească diametrul sagital şi transversal al toracelui.

 Coastele tipice se compun din următoarele părţi:  Capul (Caput costae) acoperit de o faţetă articulară reniformă (Facies articularis capitis costae), care este despărţită în două jumătăţi printr-o muchie (Crista capitis costae).  Gâtul coastei (Collum costae) este o porţiune subţiată, de aproximativ 2-3 cm lungime, având o formă prizmatică, cu patru muchii.  Tuberculul costal (Tuberculum costae), situat dorsal la limita dintre gât şi corp, prezintă o faţetă rotunjită (Facies articularis tuberculi costae), care participă la formarea articulaţiei costo-transversale.  Corpul (Corpus costae) este turtit în sens lateral. Prezintă o faţă internă netedă şi una externă convexă, neregulată. În apropierea extremităţii posterioare a corpului ia naştere un unghi obtuz (Angulus costae) corespunzător curburii de învăluire. Pe faţa internă a corpului, în apropierea marginii inferioare, se găseşte un şanţ numit Sulcus costae, pentru mănunchiul vascular şi nervos intercostal. Extremitatea anterioară a corpului este scobită şi se articulează cu cartilajul costal, formând cu acesta un unghi turtit. Cartilajul este învelit cu o membrană pericondrală, mai dezvoltată decât periostul, ce se subţiază treptat spre locul de unire cu sternul. 16

Începând cu coasta a 2-a, cartilajele costale se lungesc până la nivelul coastei a 7-a (14 cm) căpătând un traiect din ce în ce mai oblic, ascendent. Limita os-cartilaj permite mici devieri axiale cu ocazia mişcărilor respiratorii. Calcifierea cartilajelor costale la bătrâni constituie una din cauzele rigidităţii cutiei toracice în vârsta înaintată.  Coastele atipice prezintă anumite particularităţi prin care se deosebesc de coastele tipice descrise.  Coasta 1-a este cea mai scurtă, lată şi turtită în sens cranio-caudal, deosebit de rezistentă şi mult încurbată. Capul mic are o singură faţetă, ce se articulează cu vertebra Th1; colul lung, iar unghiul se suprapune destul de proeminent. Pe faţa superioară se observă tuberozitatea pe care se inseră scalenul anterior (Tuberculum musculi scaleni anterioris). Înaintea acesteia se află un şanţ mai şters (Sulcus veane subclaviae), iar înapoia ei un şanţ mai adânc (Sulcus arteriae subclaviae) date de vasele respective.  Coasta a 2-a este o piesă de tranziţie spre coastele tipice subiacente. Nu are curbură de torsiune, unghiul ei este situat în apropierea tuberculului, feţele ei fiind orientate oblic, iar şanţul costal este abia perceptibil. Pe faţa externă se evidenţiază o rugozitate pentru inserţia unei digitaţii a muşchiului mare dinţat (Tuberositas musculi serrati anterioris).  Coasta a 10-a, mai scurtă decât cele tipice, prezintă o singură faţetă articulară , care se uneşte cu corpul vertebrei Th10. Capătul sternal se fixează de cartilajul coastei a 9-a, dar se poate termina şi liber între muşchii peretelui abdominal (Costa decima fluctuans).  Coasta a 11-a, scurtă, se articulează cu corpul vertebrei Th11 printro singură faţetă articulară, nu are col, iar tuberculul şi şanţul costal nu se pot distinge ferm.  Coasta a 12-a, cea mai scurtă dintre toate, prezintă o faţetă care se articulează cu vertebra Th12; îi lipseşte tuberculul, unghiul şi şanţul costal.  Artera nutritivă pătrunde în substanţa osoasă deasupra tuberculului costal, înaintând până la extremitatea sternală a părţii osoase. Vasele epişi diafizare nu se anastomozează între ele. Coastele mai primesc surse de irigaţie sanguină şi din arterele periostului.

17

II. JONCŢIUNILE OASELOR TRUNCHIULUI 1. ARTICULAŢIILE CRANIO-VERTEBRALE (Juncturae columnae vertebralis et cranii) Mijloacele de unire ale coloanei vertebrale cu craniul sunt reprezentate de un complex articular solid, format de osul occipital şi atlas, respectiv de aceasta din urmă şi axis, care împreună conferă extremităţii cefalice o mobilitate deosebită.  Articulaţia occipito-atlantoidiană (Articulatio atlanto-occipitalis) este formată de condilii occipitali şi faţeta articulară superioară de pe atlas. Capsula articulară subţire şi laxă (lateral îngroşată) se fixează de-alungul marginilor suprafeţelor articulare care vin în contact. Cele două membrane ce reprezintă ligamnetele articualre (Membrana atlantooccipitalis anterior et posterior) după poziţia lor se inseră pe marginile respective ale găurii occipitale, de unde coboară la arcul anterior şi posterior al atlasului. Ultima este perforată simetric de artera vertebrală. Articulaţiile atlasului cu axisul au o structură mai complicată, fiind alcătuite dintr-o componentă atlanto-odontoidiană (mediană) şi atlanto-axoidiană propriu-zisă (laterală).  Articulaţia atlanto-odontoidiană (Articulatio atlanto-axilais mediana) se formează între faţeta eliptică de pe arcul anterior al atlasului şi cea ovalară, convexă de pe apofiza odontoidă a axisului. Este întărită de următoarele ligamente:  Ligamentul transvers al atlasului (Ligamentum transversum atlantis)-ce se întinde între masele laterale ale atlasului, formând cu arcul anterior al acestuia “inelul atlantoidian”, care cuprinde apofiza odontoidă. Emite expansiuni fibroase (bandelete) spre occipital şi corpul axisului, realizând astfel ligamentul cruciform (Ligamentum cruciforme atlantis) ce separă dintele axisului de canalul rahidian.  Ligamentul suspensor al dintelui (Ligamentum apicis dentis)uneşte vârful apofizei odontoide cu marginea anterioară a găurii occipitale.  Ligamentele alare ale dintelui (Liggamentia alaria) diverg de la marginile apofizei odontoide spre condilii occipitalului.  Membrana tectoria (Membrana tectoria)-pare ca o lamă fibroasă patrulateră, întinsă între marginea anterioară a găurii occipitale şi faţa posterioară a corpului axisului. Acoperă toate ligamentele precedente, separându-le de canalul rahidian. Corespunde porţiunii superioare a ligamentului vertebral comun posterior.  Articulaţia atlanto-axoidiană propriu-zisă (Articulatio atlanto-axialis lateralis) se formează prin participarea faţetelor articulare ovalare inferioare de pe masele laterale ale atlasului şi faţetele articulare superioare, situate lateral de apofiza odontoidă a axisului. Capsula

articulară laxă urmăreşte fidel perimetrul suprafeţelor articulare ce vin în contact. Este întărită de două membrane:  Membrana atlanto-axoidiană anterioară – între arcul anterior al atlasului şi corpul axisului;  Membrana atlanto-axoidiană posterioară – între arcul posterior al atlasului şi al axisului.

2. ARTICULAŢIILE INTERVERTEBRALE (Juncturae intervertebrales) Se realizează prin discurile (sau meniscurile) intervertebrale şi prin două benzi fibroase (ligamentele vertebrale comune) care străbat în lungime toată coloana vertebrală.  Discurile intervertebrale (Discus intervertebralis) în număr de 23, au formă de lentilă biconvexă şi completează spaţiile eliptice mărginite de suprafeţele articulare, uşor scobite, ale corpurilor vertebrale învecinate. Înălţimea lor creşte în sens cranio-caudal (circa 3 mm în porţiunea cervicală, 5 mm în regiunea toracală şi 9 mm în cea lombară). Forma şi mărimea lor variază de la o regiune la alta, fiind mai dezvoltată înainte sau înapoi, în raport cu curbura fiziologică a segmentului vertebral respectiv. Sunt formate dintr-o porţiune periferică şi alta centrală:  Porţiunea periferică, denumită şi “inelul fibros” (Anulus fibrosus) este alcătuită din lamele fibrocartilaginoase dispuse concentric, întreţesute de fibre orientate oblic, de sus în jos şi invers, realizând împreună un puternic sistem de unire între corpurile vertebrale. Întregul sistem de fibre se fixează de substanţa osoasă compactă a vertebrelor, mai solid în partea anterioară decât în cea posterioară, fapt ce explică frecvenţa herniilor discale în această zonă.  Porţiunea centrală sau “nucleul pulpos” (Nucleus pulposus) este vestigiul coardei dorsale. Apare ca o formaţiune lenticulară, albicioasă, de consistenţă gelatinoasă, ce se densifică paralel cu înaintarea în vârstă. În raport cu discul intervertebral este plasat excentric. Fiind mobil, deformabil, dar necomprimabil, acţionează ca un rulment cu ocazia mişcărilor coloanei vertebrale. Participă la menţinerea curburilor fiziologice şi funcţionează ca un element de amortizare şi distribuire a presiunilor, ce se transmit fiecărui segment vertebral.  Ligamentele vertebrale comune (anterior şi posterior) sunt două benzi fibroase, întinse pe toată lungimea coloanei, solidarizând corpurile vertebrale şi discurile intervertebrale într-un organ unic. În general se lărgesc în dreptul discurilor şi se îngustează la nivelul corpurilor vertebrale.  Ligamentul vertebral comun anterior (Lig.longitudinale anterius) se aşterne pe faţa anterioară a vertebrelor, de la tuberculul faringian al occipitalului până la a doua vertebră sacrală. Aderă mai strâns de 19

corpurile vertebrelor, decât de discurile intervertebrale. Forma şi dimensiunile acestui ligament variază de la o regiune vertebrală la alta: în dreptul atlasului este îngust, apoi se lărgeşte treptat, în regiunea toracală se împarte în trei benzi separate, pentru ca apoi să se îngusteze din nou, iar la nivelul sacrului să se răsfire în evantai.  Ligamentul vertebral comun posterior (Lig.longitudinale posterius) este aşezat pe faţa posterioară a corpurilor vertebrale, în interiorul canalului rahidian, începând de la marginea anterioară a găurii occipitale, până la canalul sacral. Aderă mai puternic de discurile intervertebrale, decât de corpurile vertebrelor, situaţie care favorizează producerea herniilor discale.

 Articulaţiile apofizelor articulare. Iau naştere între suprafeţele articulare care acoperă apofizele articulare ale vertebrelor vecine, prezentând formă şi orientare diferită după regiunile coloanei (sunt plane în regiunea cervicală şi toracală, încurbate în regiunea lombară). Capsula se inseră la periferia suprafeţelor articulare, este mai groasă şi rezistentă în porţiunea lombară a coloanei vertebrale.  Unirea lamelor vertebrale se realizează prin ligamente scurte şi rezistente, formate mai ales din fibre elastice (de culoare gălbuie). Aceste ligamente galbene (lig.flavum) câte două pentru fiecare spaţiu interlamelar, se întind ca nişte lame patrulatere între marginile arcurilor vertebrale învecinate, de la apofiza articulară până la baza apofizei spinoase, unde se unesc pe linia mediană. Obturează spaţiile interlamelare şi completează canalul rahidian. Graţie elasticităţii lor, contribuie la redresarea coloanei vertebrale în poziţia de repaus.

 Unirea apofizelor spinoase şi transversale se realizează printr-o serie de ligamente scurte şi lungi care fie ocupă spaţiile dintre apofizele

20

respective învecinate (Lig. Interspinale et lig. intertransversarium) fie că se întind ca un ligament unic pe toată lungimea coloanei vertebrale, deasupra apofizelor spinoase (Lig.supraspinale). Acesta din urmă în regiunea cervicală apare ca un sept fibros triunghiular, cu baza la protuberanţa occipitală externă şi cu vârful la apofiza spinoasă a vertebrei C7 (ligamentul cervical posterior sau nuchal).  Articulaţia sacrovertebrală şi sacrococcigiană. Se mai numesc articulaţiile vertebrelor false. Prima este construită după tipul articulaţiilor intervertebrale obişnuite. Diferă prin înclinarea mai pronunţată, faţă de orizontală a suprafeţei articulare sacrale şi prin orientarea apofizelor articulare ale sacrului.  Articulaţia sacrococcigiană (Juncturae sacrococcygeae) rezultă între ariile eliptice de pe vârful osului sacral şi feţişoara eliptică de la baza coccisului. Mijloacele de întărire ale acestei articulaţii sunt reprezentate prin:  Ligamentul sacrococcigian anterior (Lig.sacrococcygeum ventrale) care vine în continuarea ligamentului vertebral anterior.  Fasciculul superficial al ligamentului sacrococcigian posterior (Lig.sacrococcygeum dorsale superficiale), întins între coarnele sacrului şi obturând hiatul delimitat de acestea.  Fasciculul profund al ligamentului sacrococcigian posterior (Lig. sacrococcygeum dorsale profundum) corespunzând prelungirii inferioare a ligamentului vertebral comun posterior.  Ligamentele sacrococcigiene laterale (Lig. sacrococcygeum laterale) intern şi extern ce se situează pe părţile laterale ale joncţiunii sacrococcigiene.

3. ARTICULAŢIILE COSTOVERTEBRALE (Articulationes costovertebrales)  Articulaţia costo-vertebrală propriu-zisă (Articulatio capitis costae) este formată de feţişoarele articulare de pe capul coastelor şi semifaţetele articulare de pe faţa laterală a corpurilor vertebrale învecinate. Capsula articulară, subţire se prinde pe marginile suprafeţelor articulare, având ca ligament:  Ligamentul radiat (Lig.capitis costae radiatum) situat anterior, care se risipeşte de pe capul coastei pe corpurile vertebrelor alăturate şi pe discul intervertebral corespunzător.  Ligamentul interosos (Lig.capitis costae intraarticulare) care pleacă de la creasta capului costal la discul intervertebral, despărţind cavitatea articulară în două jumătăţi. Lipseşte la coastele 1,11 şi 12, care vin în contact cu o singură vertebră.  Articulaţia costotransversală (Articulatio costotransversalia) se formează între faţa articulară a tuberculilor costali şi faţeta articulară

21

pentru coaste de pe apofizele transverse ale vertebrelor toracale. Capsula articulară, slabă, se inseră de-alungul suprafeţelor articulare, fiind întărită de:  Ligamentul costo-transversal interosos (Lig.costotransversarium) leagă colul coastei cu apofiza transversă a vertebrei respective.  Ligamentul costo-transversal intern şi extern (Lig. costotransversarium superius et laterale) se întin între colul costal, respectiv apofiza transversă şi lama arcului vertebrei supradiacente.  Ligamentul lumbo-costal al lui Henle (Lig.lumbo-costale) care leagă apofiza transversă a vertebrei L1 cu coasta a 12-a.  Articulaţiile condro-sternale (Articulationes sternocostales) se realizează între cartilajele adevărate şi stern. Suprafeţele articulare sunt reprezentate de cele 7 scobituri de pe marginile sternului, care vin în contact cu extremităţile anterioare ale cartilajelor costale respective. Capsula articulară este formată de membrana pericondrală. Prezintă următoarele ligamente:  Ligamentul interosos (Lig. sternocostale intraarticulare) ce se întinde între capul cartilajului costal şi fundul scobiturii de pe stern, împărţind cavitatea articulară în două compartimente.  Ligamentul radiat (Ligg. sternocostalia radiata) ce se aştern pe faţa anterioară în formă de evantai, contribuind la formarea unei membrane fibroase puternice (Membrana sterni) cu rol de scut protector al organelor mediastinale.  Între cartilajele coastelor 6-9 legătura se realizează prin încheieturi fixe sau semimobile (Articulationes interchondrales) care permit mici alunecări cu ocazia mişcărilor respiratorii.

22

III. ENTITĂŢI OSTEOARTICULARE 1.COLOANA VERTEBRALĂ (Columna vertebralis) Aflată în axul trunchiului, formează o tijă verticală rezistentă şi elastică, având rol static, de protecţie şi biodinamic, funcţii asigurate de constituţia sa complexă. Are totodată rol de legătură cu craniul şi contribuie la formarea cutiei toracice şi a bazinului osos. Dezvoltarea coloanei (descrisă detaliat în cursul de Embriologie specială) are loc prin segmentare şi resegmentarea mezodermului din jurul notocordului, condrificarea şi osificarea părţilor vertebrale durând până la vârsta de 20-25 ani.  Lungimea totală a coloanei vertebrale reprezintă 40% din lungimea corpului. Lărgimea coloanei creşte în sens superoinferior în raport cu împovărarea sa până la baza sacrului (11 cm), apoi diminuă treptat în partea sacro-coccigiană.  Discurile intervertebrale reprezintă o proporţie de 25% din lungimea coloanei, având o înălţime şi o formă diferită în funcţie de regiunea vertebrală. În număr de 23 (lipsesc la C1-2) ultimul disc aflat în unghiul lombo-sacral este anterior cel mai înalt (7 mm) şi cel mai împovărat. Constituţia coloanei vertebrale  Componenta osoasă este alcătuită de vertebre, ale căror părţi au roluri diferite:  Stâlpul corpurilor vertebrale are rol de sprijin, având arhitectura adaptată acestei funcţii, sistemul trabecular al ţesutului spongios fiind orientat în direcţia presiunilor ce se exercită asupra vertebrei.  Arcurile vertebrale sau neurale au spaţiile interlaminare obturate de ligamentele galbene, având rol de protecţie prin delimitarea canalului vertebral.  Apofizele articulare realizează diartrozele dintre vertebre (articulaţii zigapofizeale), permit mişcări limitate intervertebrale şi dirijează sensul acestora.  Apofizele nearticulare au rol de pârghii prin inserţiile pe suprafaţa lor a muşchilor vertebro-motori. Totodată apofiza transversă este şi articulară, pentru articulaţiile costovertebrale.  Sistemul ligamentar solidarizează vertebrele între ele, într-un sistem unitar morfofuncţional, joncţiunile fiind dispuse între toate părţile vertebrelor sub formă de sindesmoze, sincondroze, sinostoze şi articulaţii. Aparatul fibros se compune din ligamente comune lungi şi fibre scurte, acestea fiind denumite “perirachis”.  Articulaţia unco-vertebrală (Junctio neurocentralis) se află între corpurile vertebrelor cervicale 3-7. Corpul acestor vertebre este uşor concav la margine având o creastă semilunară (Uncus

23

corporis) şi este separată printr-un interval sinovial îngust de corpul vertebrei supradiacente.  Curburile coloanei vertebrale. Coloana vertebrală nu este un pilon rectiliniu, ci prezintă o orientare spiralată datorită curburilor sale în plan sagital şi frontal. Aceste curburi funcţionează ca resorturi şi măresc rezistenţa şi elasticitatea coloanei de 17 ori faţă de un stâlp vertical. La încărcare suportă 2/3 din greutatea corpului, solicitarea crescând în funcţie de acceleraţia gravitaţională (g = 9.81 m / s2) de 6-10 ori. Termenul de curbură are un sens dublu şi anume: în anatomie defineşte o curbură fiziologică, iar în clinică defineşte o deformitate patologică. În plan sagital deosebim curburi dirijate cu convexitatea înainte (lordoze) şi curburi orientate cu convexitatea înapoi (cifoze). Curburile din plan frontal se numesc scolioze.  Curburile antero-posterioare ale rahisului sunt: - Lordoza cervicală, cu convexitatea maximă la vertebrele C3-4 - Cifoza toracică, cu convexitatea maximă la vertebrele Th5-6 - Lordoza lombară cu proeminenţa cea mai evidentă la nivelul vertebrelor L3-4. Rolul său este acela de a reaxa verticalitatea rahisului faţă de înclinaţia bazinului. Datorită ortoscheliei pe faţa anterioară a joncţiunii lombo-sacrale se formează un unghi obtuz deschis înapoi denumit “unghi lombo-sacral sau Promontorium” descris la osteopelvis.  Curburile frontale sunt următoarele: - Curbura principală cu convexitatea la dreapta (scolioză dextroconvexă) situată în partea superioară a coloanei toracale, cu arcuirea maximă la vertebrele Th3-5. - Curburile de compensare cervicală şi lombară orientate amândouă cu convexitatea spre stânga.  Orientarea în spaţiu a curburilor (forma de “S”) se compensează reciproc şi restabilesc împreună axul static vertical al coloanei vertebrale. Curburile sunt determinate de sprijinul şi locomoţia bipedă. La nou-născut există doar cifoză toracală, dobândită în viaţa intrauterină. După naştere când copilul începe să-şi ridice capul (lunile 3-5) apare lordoza cervicală, iar odată cu mersul apare lordoza lombară. Curburile în plan frontal se formează în jurul vârstei de 7 ani şi se datorează monodextriei şi asimetriei fiziologice a corpului.

24

Mişcările capului şi ale coloanei vertebrale Mişcările capului în articulaţiile proprii cranio-vertebrale sunt asociate cu mişcările părţii cervicale a coloanei vertebrale, care are rolul de a amplifica mobilitatea capului, funcţional fiind justificată pe depin descrierea în acelaşi capitol a dinamicii cranio-vertebrale şi intervertebrale.  Complexul articular format de condilii occipitali, atlas şi axis acţionează împreună ca lanţ articular. Biomecanic articulaţia occipitoatlantoidiană este de tip elipsoidal (condilar), biaxială şi permite mişcări de flexie-extensie şi înclinare laterală a capului. Articulaţia atlantoodontoidiană este o trohoidă uniaxială, în care se produc mişcări de rotaţie ale capului însă numai prin asociere cu mici mişcări de alunecare în articulaţiile planiforme atlanto-axoidiene laterale.  Flexia şi extensia (retroflexia) capului se desfăşoară în articulaţia occipito-atlantoidiană în lungul unui ax transversal ce trece prin condilii occipitali (flexia capului faţă de atlas este de 20° iar retreoflexia de 30°. Aceste mişcări se măresc până la 60° cu participarea coloanei vertebrale).  Înclinarea laterală are loc tot în articulaţia occipito-atlantoidiană, în jurul unui ax sagital. Aceste mişcări limitate (15°) pot atinge însă o amploare considerabilă (70-80°) dacă şi coloana vertebrală se deplasează simultan în acelaşi sens.  Rotaţia atlasului se produce în jurul apofizei odontoide a axisului, care serveşte ca punct fix în această mişcare. Concomitent faţetele 25

articulare ale atlasului alunecă pe cele ale axisului în articulaţia atlantoaxoidiană propriu-zisă. Datorită poziţiei oblice a suprafeţelor articulare, răsucirea atlasului pe axis este urmată de o uşoară coborâre a capului. Mişcările de rotaţie (circa 30°) sunt limitate de ligamentele alare ale axisului. Prin contribuţia coloanei cervicale, amplitudinea lor poate să crească până la 70-80°.  Mişcările coloanei vertebrale rezultă din suma deplasărilor mici ce se produc între mai multe vertebre. Din punct de vedere biomecanic articulaţiile corpurilor vertebrale sunt amfiartroze, iar cele dintre apofizele articulare diartroze planiforme. În executarea mişcărilor discul intervertebral joacă un rol esenţial, graţie posibilităţii de comprimare a ţesutului fibrocartilaginos din care este format. Cu cât discul este mai înalt, cu atât este mai accentuată şi mobilitatea vertebrelor respective. Elementul primar în mecanica coloanei vertebrale este nucleul pulpos, care acţionează ca un adevărat rulment, micşorând rezistenţa la frecare. Fiind mobil, elastic, dar totodată şi incomprimabil, se deplasează în sensul opus mişcării, uşurând astfel deplasarea vertebrelor între ele. Forma şi orientarea apofizelor articulare imprimă mişcării intervertebrale o direcţie bine determinată, limitând împreună cu aparatul ligamentar mişcările excesive ale coloanei.  Înclinarea înainte (anteflexia) se execută în jurul unui ax transversal, discurile intervertebrale comprimându-se anterior, prin apropierea corpurilor vertebrale. În acelaţi timp nucleul pulpos se deplasează puţin înapoi, adică în sens contrar mişcării vertebrelor. Anteflexia este limitată de ligamentul vertebral comun posterior, ligamentele galbene, interspinoase, supraspinoase şi de muşchii spatelui. Prin fixarea sacrului, coloana vertebrală poate executa în întregime flexia de amploare maximă, degetele mâinii atingând astfel podeaua.  Extensia (retroflexia) se desfăşoară în jurul unui ax transversal, coloana fiind înclinată posterior. Discurile intervertebrale se comprimă unul de altul, iar nucleul pulpos este împins înainte. Mişcarea este limitată de întinderea ligamentului vertebral comun anterior şi de apofizele spinoase, care se apropie reciproc şi vin în contact. Prezintă o amplitudine mai redusă ca anteflexia, atingând în regiunea lombară circa 30° iar în cea toracală 45-50°.  Înclinarea laterală (lateroflexia) se execută în jurul unui ax sagital, la dreapta sau la stânga. Discurile intervertebrale sunt comprimate în partea corespunzătoare înclinaţiei, iar nucleul pulpos se deplasează în direcţia opusă mişcării. Amplitudinea maximă este de 30-40°.  Rotaţia are loc în jurul unui ax vertical care străbate centrul geometric al dicurilor intervertebrale, răsucina coloanei spre dreapta sau stânga (până la 50-70°) fiind rezultatul torsiunii vertebrelor pe discurile intercalate.

26

 Circumducţia coloanei rezultă din succesiunea mişcărilor precedente, rahisul înscriind în acest caz aria unui con cu vârful la articulaţia sacrovertebrală.  Amploarea şi caracterul mişcărilor de ansamblu ale coloanei vertebrale diferă de la o regiune la alta.  Partea cervicală este segmentul cel mai mobil al coloanei. Datorită înălţimii relativ mari a discurilor intervertebrale şi orientării în jos şi înapoi a feţişoarelor de pe apofizele articulare. Colona cervicală amplifică considerabil în toate direcţiile mişcările capului.  În porţiunea toracală mişcările coloanei vertebrale sunt mai reduse. Apofizele articulare, orientate în plan frontal, limitează flexia şi extensia, în schimb favorizând mişcările de lateralitate. Rotaţia este destul de amplă şi contribuie la mărirea gradului de înclinare laterală.  În porţiunea lombară mişcările sunt relativ ample (flexie-extensie) datorită aşezării în plan sagital a apofizelor articulare. Mişcările de lateralitate şi de rotaţie sunt însă mai reduse.  Articulaţia sacrovertebrală este sediul unor mişcări relativ mari, în toate direcţiile, permiţând mobilitatea întregii coloane lombare faţă de sacru. Acest fapt se explică prin dimensiunile mari ale ultimului disc şi prin orientarea în plan frontal a apofizelor articulare aparţinând ultimei vertebre lombare.  Articulaţia sacrococcigiană permite mişcări de înclinare a coccigelui în toate direcţiile. Mai importantă este însă deplasarea vârfului coccigian înapoi (cu circa 2 cm) în timpul naşterii, ceea ce determină creşterea strâmtorii inferioare a bazinului.

2.OSTEOTORACELE (Osteothorax, Compages thoracis) Constituţie.  Formează scheletul osteocartilaginos al toracelui, fiind alcătuit din stern, porţiunea toracică a coloanei vertebrale şi coaste, solidarizate între ele prin articulaţiile costovertebrale şi articulaţiile costosternale. Constituenţii metamerici din costituţia toracelui atât anatomic cât şi dinamic reprezintă un ansamblu joncţionat în unitate morfo-funcţională. Osteotoracele are forma unui trunchi de con, cu baza dispusă inferior, fiind turtit în sens antero-posterior. Configuraţia şi forma variază în raport cu vârsta, sexul şi constituţia. La copil coastele sunt mai orizontalizate, forma osteotoracelui fiind mai globos, este mai strâmt la longilini şi mai larg la brevilini. Prezintă un orificiu superior şi unul inferior, faţa externă şi internă, precum şi o cavitate, cavitatea osteotoracelui. 27

 Orificiul superior al osteotoracelui (Apertura thoracis superior) este delimitată de incisura jugulară, marginea madială a primelor coaste şi corpul vertebrei Th1. Are formă eliptică cu diametrul anteroposterior de 6 cm, iar cu cel transversal de 12 cm. Orificiul are componentele osoase aşezate în acelaşi plan, care însă este dispus oblic înainte şi inferior spre incisura jugulară.  Orificiul inferior al osteotoracelui (Apertura thoracis inferior) are ca limite: procesul xifoid, vertebra toracică Th12 iar lateral rebordul costal, reprezentat de cartilajele costale7-10 unite înainte în arcul costal (Arcus costalis), osos al acestor coaste şi coastele flotante. Are formă eliptică cu diametrul antero-posterior de 13 cm, iar diametrul transversal de 26 cm.reperele osoase şi cartilaginoase limitrofe nu se află la nivelul aceluiaşi plan.  Suprafaţa externă (Exotoracele) este convexă constituienţii osoşi având feţele externe accidentate, ce servesc pentru inserţii musculare. Anterior este delimitată de plastronul condrosternal, posterior de suprafeţele posterioare ale vertebrelor şi partea posterioară a coastelor (peretele vertebro-costal), iar lateral de coaste şi spaţiile intercostale (acestea din urmă fiind descrise în capitolul de anatomie topografică). Anterior unghiul format înter apofiza xifoidă şi rebordurile condrale (angulus infrasternalis) variază între 70-90°.  Suprafaţa internă (Endotoracele) este concavă, netedă, delimitând cavitatea endotoracelui. Şirul corpurilor vertebrale proemină în cavitate, datorită faptului că la om are o poziţie centrală. Între partea posterioară a coastelor arcuite şi corpii vertebrali se formează un şanţ longitudinal, şanţul costovertebral sau pulmonar.

28

 Cavitatea osteotoracelui (Cavum osteothoracis) datorită poziţiei înalte a muşchiului diafragm, participă la delimitarea cavităţii toracice doar cu cele 2/3 superioare. 1/3 inferioară a cavităţii osteotoracelui formează peretele osos subdiafragmatic al cavităţii abdominale, formându-se astfel “zona toraco-abdominală”. Biomecanica osteotoracelui.  Mişcările coastelor în ansamblu sunt legate de mişcările respiratorii. Ridicarea coastelor şi coborârea acestora modifică diametrul antero-posterior şi cel transversal al toracelui în două sensuri, diametrul longitudinal fiind modificat prin mişcările diafragmei.  Articulaţiile costovertebrale, formate din două şiruri de articulaţii (Articulatio capitis costae, Articulatio costotransversaria) acţionează simultan ca trohoidă cu axul care trece prin gâtul costal. Rotaţiile în aceste articulaţii, în jurul colului costal, datorită curburii coastelor devine mişcare de ridicare şi coborâre. - Odată cu ridicarea coastelor, partea laterală a acestora se proiectează în afară, mărind diametrul transversal al cavităţii toracelui. Articulaţiile condrosternale sunt articulaţii strâmte sau sincondroze, sternul în aceste mişcări costale fiind ridicat şi proiectat anterior determinând creşterea diametrului antero-posterior al cavităţii toracice. Coborârea coastelor are efecte inverse şi rezultă diminuarea celor două diametre. - Prin ridicarea coastelor are loc inspiraţia, prin coborârea acestora expiraţia. Muşchii respiratori care ridică coastele sunt inspiratori iar cei care coboară coastele au funcţie expiratorie. Astfel biodinamica osteotoracelui prin modificările diametrelor şi volumul cavităţii cutiei toracice devine componentă pasivă a dinamicii respiratorii, componenta activă fiind reprezentată de muşchii respiratori, primordial fiind diafragma toracoabdominală.

3.BAZINUL OSOS (Osteopelvis) Este o construcţie inelară solidă, formată din cele două oase coxale împreună cu sacrul şi coccisul, unite posterior prin articulaţiile sacroiliace, iar anterior de simfiza pubiană. Oasele coxale alcătuiesc centura pelviană, iar sacrul şi coccisul aparţin coloanei vertebrale. În cele ce urmează vom trata bazinul osos ca entitate anatomofuncţională, urmând ca descrierea părţilor sale componente să se facă la capitolele respective. 29

Ortostatismul imprimă bazinului unele particularităţi umane, cum sunt:  Laterodeviaţia aripilor iliace, în urma căreia diametrul său transversal depăşeşte pe cel sagital, contribuind astfel în mod direct la susţinerea viscerelor abdominale.  Înclinaţia pelvisului (Inclinatio pelvis) faţă de scheletul axial, dată de poziţia înclinată a strâmtorii sale superioare, care formează cu orizontala un unghi de 60° la femeie si 45° la bărbat.  Promontoriul (Promontorium) este proeminenţa dată de ultima vertebră lombară şi prima sacrală, generând un unghi de 110°-130° deschis înapoi (unghiul lombosacral), care împreună cu lordoza lombară compensează înclinaţia bazinului şi restabileşte echilibrul corpului. Astfel, axul de susţinere şi de mişcare a trunchiului se proiectează vertical pe promontoriu, de unde forţa se împarte proporţional spre membrele inferioare. Forma şi diferenţele. În general, bazinul se aseamănă cu un trunchi de con turtit in sens antero-posterior, orientat cu baza mare în sus. La bărbat (Pelvis virilis) este robust şi înalt. Promontoriul apare accentuat, înclinaţia pelvisului este mai mică, excavaţia sacrococcigiana mai redusă, iar unghiul pubian de 70°. La femeie (Pelvis femininus) are o structura mai fragilă, este mai larg şi scund, cu înclinaţie mai accentuată la bărbaţi şi lordoza compensatorie pronunţată. Promontoriul relativ şters, scobitura accentuată a sacrului, mobilitatea coccisului şi unghiul pubian mai deschis (90°) sunt caracteristici legate de rolul bazinului feminin în purtarea sarcinii şi în procesul de naştere. Suprafaţa externă a bazinului (Exopelvis) este alcătuită:  Anterior de simfiza şi arcada pubiană (Arcus pubis) formată de ramura inferioară a celor două oase pubis care închid împreună unghiul pubian (Angulus subpubicus);  Lateral de faţa externă a aripilor iliace, cavităţile cotiloide şi tuberozităţile ischiadice;  Posterior de faţa dorsală a sacrului şi coccisului, respectiv de articulaţia sacroiliacă. Suprafaţa internă a bazinului (Endopelvis) este conturată de fetele interne ale constituenţilor osoşi şi articulari. Un relief osos circular (Linea terminalis), plasat în planul strâmtorii superioare, îl împarte în două cavităţi :  Bazinul mare (Pelvis major) denumit şi “bazinul fals“, aparţine topografic cavităţii abdominale.  Bazinul mic (Pelvis minor) sau “bazinul adevărat” (obstetrical), reprezintă peretele osos al bazinului propriu-zis, alcătuit de faţa internă a oaselor : pubis, ischion, sacru şi coccis. Prezintă următoarele elemente cu rol deosebit in obstetrică :  Strâmtoarea superioară (Apertura pelvis superior) care coincide cu linia terminală, formată de: marginea superioară a simfizei

30

pubiene, eminenţa iliopectinee, linia arcuată sau “ nenumită”, marginea anterioară a aripilor sacrului şi promontoriul.  Strâmtoarea inferioară (Apertura pelvis inferior) dată de marginea inferioară a simfizei pubiene, ramurile oaselor pubis şi ischion, tuberozitatea ischiadică şi vârful coccisului. Planul acestei strâmtori, înclinat anterior închide cu orizontala un unghi de 10°.  Excavaţia pelviană sau “canalul pelvian” , cuprins între cele două strâmtori, are forma unui cilindru arcuit înainte. Este formată de faţa internă a simfizei pubiene, de cadrul osos al găurii obturate, de planul osos care corespunde cavităţii cotiloide, de faţa anterioară a sacrului şi coccisului. Axul bazinului (Axis pelvis) înscrie o curbă concavă înainte, paralelă cu scobitura sacrului, care trece prin mijlocul excavaţiei pelviene. În interiorul bazinului mic se distinge şi o “strâmtoare mijlocie” conturată de partea cea mai proeminentă a feţei interne a simfizei, de spina ischiadică şi jumătatea feţei endopelviene a sacrului. Excavaţia pelviană comunica cu exopelvisul prin: gaura ischiadică mare şi mică, situate între scobiturile omonime şi ligamentele sacrotuberal şi sacrospinos; canalul subpubian (Canalis obturatorius) plasat între marginea liberă a membranei obturatoare şi şantul săpat de osul pubis. Configuratia şi structura bazinului osos sunt adaptate multiplelor sale funcţii, după cum urmează: Funcţia de protecţie. Bazinul adăposteşte organele de reproducere feminine şi porţiunea terminală a căilor de evacuare (digestivă, urinară şi genitale). Datorita rezistenţei şi elasticităţii sale suportă fără rupere o presiune de circa 250 Kg. Punctele cele mai vulnerabile sunt segmentele osoase din jurul găurii obturate şi simfiza pubiană. Fracturile bazinului se asociază adesea cu leziuni variate din partea organelor intrapelviene. Funcţia statică. Reprezintă piesa intermediară care transmite greutatea trunchiului la membrul inferior în statiunea bipedă şi locomotie, respectiv tuberozităţilor ischiadice în poziţie şezândă. Poate fi comparat cu o boltă al cărui vârf priveşte spre promontoriu. Acesta este locul de primirea greutăţii trunchiului, împovararea făcându-se dinspre ultima vertebra lumbală conectata la prima sacrala printr-un disc intervertebral (teritoriul solicitat in mod deosebit din punct de vedere mecanic). Sacrul, încleştat ca un ic între cele două oase cocsale, transpune pe acestea in mod direct povara trunchiului. Întrucât împovărarea sacrului se face in porţiunea anterioară a promontoriului, acesta tinde sa se încline înainte, fiind împiedicat însă de ligamentele articulare care-l menţin in poziţie. Oasele coxale materializează arcurile transmiţătoare ale forţei de presiune la cavităţile cotiloide, iar de aici la membrele inferioare. 31

Tendinţa de deplasare laterala a acestor pilieri este împiedicată de ramurile pubisului şi ischionului, care alcătuiesc un arc transversal interpus între cei doi coxali, exercitând o contra presiune in cadrul acestui sistem arhitehtonic şi anulând astfel prăbuşirea pilierilor coxali. Funcţia obstetricală. Este legată de faptul că bazinul feminin în timpul travaliului formează calea de trecere şi de expulzie a fătului. De aceea, măsurarea dimensiunilor bazinului are importanţă deosebită pentru aprecierea modului cum se va desfăşura naşterea. Cunoaşterea dimensiunilor bazinului mare (diametrele externe) este utila datorită proporţionalităţii existente între acesta şi bazinul mic, propriu-zis. Distanţa dintre diferite repere osoase palpabile (vezi mai jos) se determină cu ajutorul unui compas gradat (pelvimetru), iar metoda aplicata curent in obstetrica poarta denumirea de “ pelvimetrie externă”.  Diametrele externe ale bazinului mare sunt următoarele :  Distanţa supracristala (Distantia cristarum), între punctele cele mai proeminente ale crestei iliace (28 cm);  Distanţa bispinoasa (Distantia spinarum), între cele două spine iliace antero superioare (24 cm) ;  Distanţa bitrohanteriana (Distantia trochanterum), între cei doi trohanteri mari (32 cm);  Diametrul conjugat extern sau “lombo-simfizar” Baudelocque (Diameter externă) uneşte depresiunea de deasupra apofizei spinoase a vertebrei S1 cu punctul superior al simfizei pubiene (20 cm).

 Diametrele interne. Dimensiunile bazinului osos, obstetrical (diametrele) vizează in mod direct strâmtorile acestuia măsurându-se prin introducerea indexului şi degetului mijlociu al mâinii drepte in vagin (pelvimetrie internă).  Diametrele strâmtorii superioare sau ale “ intrării în bazin “ (Apertura pelvis superior), prin care se angajează capul fătului în canalul pelvian, sunt următoarele :

32

-

Diametrul promonto-suprapubian (Conjugata anatomica) uneşte marginea superioară a simfizei pubiene cu promontoriul. Măsoara 11, 5 cm;

-

Diametrul conjugat intern sau “adevărat” (Conjugata vera) leagă punctul cel mai intern al simfizei pubiene cu promontoriul (10, 5 cm), fiind diametrul cel mai util al strâmtorii superioare; Diametrul promonto-subpubian (Diameter diagonalis) uneşte marginea inferioară a simfizei pubiene cu promontoriul (12cm). Daca din acesta se scad 1,5 cm, se obţine diametrul conjugat intern “adevărat” ; Diametrul oblic (Diameter obliqa) se intinde între eminenţa iliopectinee de o parte şi articulaţia sacroiliacă de cealaltă parte (12, 5cm); Diametrul transversal anatomic (Diameter transversa) uneşte punctele cele mai îndepărtate ale liniei arcuate (13, 5cm).

-

-

-

33

 Diametrele strâmtorii inferioare sau ale “ieşirii din bazin “ (Apertura pelvis inferior), prin care se degajează fătul in etapa de expulsie a naşterii, sunt următoarele: Diametrul coccis-subpubian (Diameter recta) între marginea inferioară a simfizei pubiene şi vârful coccisului. Măsoara în mod normal 9,5cm, dar poate depăşi 11cm datorită deplasării înapoi a coccisului, forţat de presiunea exercitata de capul fatului in travaliu. Diametrul transvers sau “biischiadic” (Diameter transversa) între cele două tuberozităţi ischiadice (11cm). Cifrele de mai sus sunt valori medii, normale, condiţionând funcţia de maternitate a bazinului feminin. Diminuarea lor atenţionează asupra unui bazin strâmt, fapt important la stabilirea conduitei în timpul naşterii.

SPATELE (Dorsum) Spatele, partea extinsă a trunchiului, formează peretele posterior al acestuia şi se suprapune pereţilor propii dorsali ai abdomenului şi toracelui. Acoperă coloana vertebrală şi zonele adiacente paravertebrale între prima vertebră toracică, vârful coccisului şi marginile libere ale muşchilor laţi ai spatelui aflaţi simetric lateral. La delimitarea spatelui este necesar de a lua în considerare două regiuni limitrofe, şi anume: 1. Ceafa sau regiunea nuchală (NUCHA), care deşi formează regiunea posterioară a gâtului, constituţia musculară şi în parte cea vasculonervoasă este comună cu cea a spatelui propriu-zis, devine deci justificată ca limita superioară a acesteia să fie extinsă până la linia nuchală superioară. Ceafa şi partea sa superioară de la nivelul triunghiului suboocipital sunt detaliate în cadrul regiunilor gâtului. 2. Regiunea scapulară (Regio scapularis), deşi terminologia anatomică o include între regiunile spatelui, face parte din regiunile centurii scapulare, descriere anatomo-topografică ce figurează la nivelul membrului superior. Descrierea sistematică a spatelui şi a cefei se face împreună. Localizările anatomo-clinice necesită o subdiviziune diferită a spatelui în regiunile vertebrală, scapulară, subscapulară şi lumbo-sacrală. Din punct de vedere sistematic, muşchii şi structurile vasculo-nervoase sunt descrise împreună anatomo-topografic, ca şi regiune proprie a spatelui este considerată doar regiunea vertebro-medulară.

I. MUŞCHII SPATELUI (MUSCULI DORSI) Spatele şi ceafa au o musculatură comună, ce se împarte în două mari grupuri de muşchi: 1. Grupul muşchilor superficiali ce cuprinde muşchii laţi, al căror rol este de a uni membrul superior cu trunchiul. De aceea, se dezvoltă 34

în strânsă dependenţă cu membrul superior şi au o sursă comună de inervaţie (plexul brahial). Aşa cum se va detalia mai jos, aceşti muşchi “imigranţi” sunt dispuşi pe 3 planuri. 2. Grupul muşchilor profunzi care este reprezentat de muşchi lungi şi scurţi, aşezaţi metameric, care prezintă relaţii directe cu coloana vertebrală. Alcătuiesc musculatura “autohtonă” a spatelui şi cefii, inervată segmentar de ramurile posterioare ale nervilor spinali. Formează cel de al patrulea plan muscular, ce se divide în sisteme funcţionale mai mici. În cadrul acestestui grup muscular vom include şi muşchii suboccipitali. PRIMUL PLAN MUSCULAR AL SPATELUI: Muşchiul trapez (M.trapezius) Are formă de triunghi, cu baza înspre coloana vertebrală şi vârful la umăr. Cei doi muşchi pereche, formează împreună o platformă rombică, ce se întinde de la ceafă până în partea superioară a spatelui. La mijlocul acesteia se evidenţiază o structură aponevrotică, care se prelungeşte în sus şi în jos cu un rafeu fibros. Origine: Protuberanţa occipitală externă, linia curbă occipitală superioară, ligamentul cervical posterior şi şirul apofizelor spinoase ale vertebrelor toracale. Fibrele muşchiului converg spre centura scapulară: cele superioare (descendente) se îndreaptă în jos şi în afară; cele mijlocii (orizontale) se dirijează lateral; cele inferioare (ascendente) urcă şi arcuiesc în afară. Inserţie: Pe claviculă (marginea posterioară a extremităţii acromiale) şi pe omoplat (acromion şi spina acestuia). Acţiune: Contracţia în ansamblu a muşchiului trage umărul înapoi. Fibrele descendente ridică umărul , cele orizontale apropie reciproc scapulele, iar cele ascendente coboară omoplatul şi îi inprimă mişcări de basculare. Atunci când punctul fix se transpune pe umăr, provoacă o extensie a capului, respectiv înclinarea acestuia şi a coloanei vertebrale de partea muşchiului controlateral. Inervaţie: Nervul accesor spinal şi ramuri din plexul cervical. Muşchiul marele dorsal (M. latissimus dorsi) De formă triunghiulară, ocupă partea inferioară a spatelui. Origine: Îşi are originea prin intermediul unei aponecroze puternice numită ”aponevroza lumbo-dorsală “ (Fascia thoracolumbalis), care se inseră în treimea posterioară a crestei iliace, apofiyele vertebrelor toracale şi lumbare, de la Th6 în jos, creasta sacrală şi de pe faţa externă a ultimelor 4 coaste. Fibrele sale convergente trec peste vârful omoplatului şi se concentrează într-un tendon lat. Inserţie: Creasta tuberculului mic al humerului. (Crista tubercului minori humeris) Acţiune: Apropie braţul de trunchi şi îl roteşte intern, imprimându-i

35

totodată şi o mişcare de extensie. Când braţul este fixat, ridică trunchiul (vezi mişcarea de căţărare). Inervaţie: Nervus thoracodorsalis.

36

AL DOILEA PLAN MUSCULAR AL SPATELUI: Muşchiul ridicător al omoplatului (M. levator scapulae) Origine: Pleacă de la nivelul tuberculilor posteriori ai apofizelor transverse ale primelor 4 vertebre cervicale. Inserţie: Se înscrie pe unghiul superior al omoplatului. Acţiune: Ridică omoplatul. Inervaţie: Nervul dorsalis scapulae. Muşchiul romboid mic (M. rhomboideus minor) Origine: Pleacă de pe apofizele spinoase ale ultimelor două vertebre cervicale. Inserţie: Se fixează pe marginea medială a omoplatului, în apropierea spinei acestuia. Acţiune: Apropie omoplatul de coloană şi ajută la deplasarea spre înapoi a umărului. Prin menţinerea tonusului său muscular menţine şi fixează activ omoplatul pe torace. Inervaţie: Nervul dorsalis scapulae. Muşchiul romboid mare (M. rhomboideus major) Origine: Apofizele spinoase ale primelor 4 vertebre toracale. Inserţie: Marginea medială a omoplatului, de la spina acestuia până la unghiul inferior al său. Acţiune: Are aceeaşi acţiune ca şi precedentul, numai că are o forţă musculară mai mare. Inervaţie: Nervul dorsalis scapulae. AL TREILEA PLAN MUSCULAR AL SPATELUI: Muşchiul mic dinţat postero-superior (M. serratus posterior superior) Este un muşchi subţire, cu structură aponevrotică, situat sub muşchii romboizi. Origine: De la apofizele spinoase ale vertebrelor C6-7 şi Th1-2 Inserţie: Coastele 2-5. Acţiune: Ridică în actul de inspiraţie coastele 2-5, fiind un muşchi respirator accesor. Inervaţie: Nervii intercostali corespunzători spaţiilor 2-5. Muşchiul mic dinţat postero-inferior (M. serratus posterior inferior) Este situat în partea inferioară a peretelui toracic posterior, sub muşchiul marele dorsal. Origine: Apofizele spinoase ale vertebrelor Th11-12 şi L1-2.

37

Inserţie: Fibrele sale se dirijează în sus şi în afară, inserându-se pe feţele laterale ale ultimelor 4 coaste. Acţiune: Coboară coastele, acţionând ca un muşchi expirator. Inervaţie: Ultimii nervi intercostali.

38

AL PATRULEA PLAN MUSCULAR AL SPATELUI: Acest plan muscular cuprinde muşchii autohtoni, care sunt grupaţi în următoarele sisteme:

1. SISTEMUL SPINO-TRANSVERSAL Este reprezentat de muşchii “Splenius”. Se formează din fibre musculare cu originea pe apofizele spinoase şi inserţia pe apofizele transverse ale vertebrelor. Ocupă ceafa şi partea superioară a spatelui. Contracţia lor bilaterală realizează extensia capului şi a coloanei vertebrale. Dacă se contractă unilateral, înclină capul de aceeaşi parte, executând simultan şi o rotaţie homolaterală a feţei (sunt antagoniştii muşchilor sternocleido-mastoidieni). Inervaţia lor este asigurată de ramurile dorsale ale nervilor spinali. În cadrul acestui sistem muscular se disting:  Muşchiul splenius al capului (M.splenius capitis) care pleacă de pe partea inferioară a ligamentului cervical posterior şi apofizele spinoase ale vertebrelor Th1-2, la extremitatea laterală a liniei curbe occipitale superioare, respectiv la apofiza mastoidă.  Muşchiul splenius al gâtului (M.splenius cervicis) cu originea pe apofizele spinoase ale vertebrelor Th3-6 şi inserţia pe apofizele transverse ale vertebrelor C1-3.

2. SISTEMUL SACRO-SPINAL Formează o masă musculară comună, cu acţiune de extensie asupra coloanei vertebrale, de unde şi denumirea de M.erector spinae. Porneşte de pe faţa posterioară a sacrului şi creasta iliacă, se desface în trei coloane musculare care urcă în salturi la diferitele porţiuni ale coloanei vertebrale şi ale osteotoracelui, până la nivelul craniului. Contracţia sa bilaterală realizează extensia coloanei vertebrale şi a capului, iar contracţia unilaterală determină înclinarea şi rotaţia coloanei vertebrale. Asemănător tuturor muşchilor autohtoni, este inervat de ramurile dorsale ale nervilor spinali. Se compune din următoarele părţi:  Muşchiul iliocostal (M.iliocostalis) care reprezintă stâlpul lateral al sistemului sacro-spinal, legând bazinul de coaste şi coastele între ele. La râdul său, se împarte:  într-o porţiune lombară (M.iliocostalis lumborum) cu originea din masa comună şi inserţia pe unghiurile posterioare ale ultimelor 6 coaste;  o porţiune toracală (M.iliocostalis thoracis) care leagă ]ntre ele unghiurile posterioare ale ultimelor 6 coaste cu primele 6;  o porţiune cervicală (M.iliocostalis cervicis) cu originea pe coastele 3-6 şi inserţia pe apofizele transversale ale vertebrelor C3-6.

39

 Muşchiul lung dorsal (M.longissimus) reprezintă stâlpul mijlociu al sistemului sacro-spinal, unind bazinul cu coastele şi apofizele transverse ale vertebrelor. Se divide de asemenea în mai multe părţi, şi anume:  o parte toracală (M.longissimus thoracis) care se desprinde din masa comună sacro-spinală şi de pe apofizele spinoase ale vertebrelor lumbare, pentru a se insera pe unghiurile costale, apofizele transverse ale vertebrelor toracale şi costiforme ale celor lombare;  o parte cervicală (M.longissimus cervicis) care pleacă de pe apofizele transverse ale ultimelor 5 vertebre cervicale;  o parte cefalică (M.longissimus capitis) denumită şi “micul complex”, cu originea pe apofizele transverse ale ultimelor vertebre cervicale şi inserţia pe apofiza mastoidă.  Muşchiul lung spinos al spatelui (M.spinalis) formează stâlpul medial al sistemului sacro-spinal, unind bazinul cu apofizele spinoase. I se disting 3 porţiuni toracică, cervicală şi cefalică (M.spinalis thoracis, M.spinalis cervicis et M.spinalis capitis) cu inserţii pe apofizele spinoase respective; ultimul având legături şi cu occipitalul.

40

3. SISTEMUL TRANSVERSO-SPINAL Defineşte muşchii ce se întind între apofizele transverse şi spinoase ale vertebrelor, motiv pentru care se mai numesc şi “muşchiul transversospinos” (M.transversospinalis). Contracţia sa bilaterală produce extensia coloanei vertebraleşi a capului, iar contracţia unilaterală determină înclinarea coloanei şi acapului în partea respectivă, asociată cu o mişcare de rotaţie. Inervaţia este asigurată de ramurile posterioare ale nervilor spinali. Acest sistem cuprinde următoarele părţi:  Muşchiul semispinal (M.semispinalis) format de:  M.semispinal al toracelui (M.semispinalis thoracis) cu originea pe apofizele transverse ale ultimelor 6 vertebre toracale şi inserţia pe apofizele spinoase ale ultimelor vertebre cervicale şi primele toracale;  M.semispinal al cefii (M.semispinalis cervicis) întins între apofizele transverse ale primelor vertebre toracale Th1-6 şi 41

apofizele spinoase ale primelor vertebre cervicale C4-6; inserţia sa se realizează între linia nuchală superioară şi cea inferioară.  M.semispinal al capului (M.semispinalis capitis) denumit şi “marele complex”, mai voluminos decât primii. Acesta din urmă are originea pe apofizele transverse ale vertebrelor toracale superioare şi inserţia terminală pe carniu, între linia curbă superioară şi inferioară a osului occipital.  Muşchiul multifid (M.multifidus) reprezentat prin numeroase fascicule, umple şanţurile vertebrale de la sacru şi până la axis. Pleacă de pe apofizele transverse ale vertebrelor, oblic în sus şi medial, inserându-se pe apofizele spinoase, în aşa fel că fasciculele sale sar peste 2-3 vertebre.  Muşchii rotatori (Mm.rotatores) reprezintă unităţi motorii scurte, acoperite de mişchii multifizi. Originea şi inserţia lor sunt asemănătoare cu cele ale grupului precedent.

4. SISTEMUL MUŞCHILOR SEGMENTARI AI SPATELUI Totalizează un număr de muşchi scurţi, care completează spaţiile dintre două apofize spinoase învecinate (Mm.interspinales) şi două apofize transverse (Mm.intertransversarii). Primii acţionează ca şi extensori ai coloanei vertebrale, ultimii flectează lateral coloana vertebrală.

5. MUŞCHII SUBOCCIPITALI Topografic şi funcţional reprezintă o entitate separată, care acţionează direct asupra articulaţiilor atlanto-occipitală şi atlanto-axoidiană. Cuprinde mai mulţi muşchi scurţi, inervaţi de nervul suboccipital.  Muşchiul drept posterior mare al capului (M.rectus capitis posterior major) de formă triunghiulară, pleacă de la apofiza spinoasă a axisului şi se inseră pe linia nucală inferioară. Contracţia sa bilaterală provoacă extensia capului, iar contracţia unilaterală înclinarea şi rotaţia capului ipsilaterală.  Muşchiul drept posterior mic al capului (M.rectus capitis posterior minor), tot de formă triunghiulară, este situat medial de cel precedent. Porneşte de pe tuberculul posterior al atlasului şi se fixează de linia nucală inferioară, medial de inserţia primului. Acţionează ca extensor şi rotator al capului.  Muşchiul drept lateral al capului (M.rectus capitis lateralis) se întinde între apofiza transversă a atlasului şi baza apofizei jugulare de pe occipital. Efectuează o mişcare de înclinaţie laterală a capului. Inervaţia sa este asigurată de ramura anterioară a primului nerv cervical.  Muşchiul oblic mic al capului (M.obliquus capitis superior) are originea de pe apofiza transversă a atlasului, iar inserţia terminală între linia nucală superioară şi cea inferioară. 42

 Muşchiul oblic mare al capului (M.obliquus capitis inferior) se întinde între apofiza spinoasă a axisului şi cea transversă a atlasului. Ca rotator al capului, întoarce faţa de partea corespunzătoare contracţiei.

II. VASCULARIZAŢIA ŞI INERVAŢIA SPATELUI ŞI A CEFEI Ceafa este vascularizată de ramurile primare ale arterei carotide externe şi ale arterei subclavii, referindu-ne la arterele: occipitală, cervicală profundă, cervicală transversă a gâtului şi vertebrală, toate descrise detaliat la gât. Asupra unor aspecte privind topografia acestor vase, vom reveni la regiunea vertebro-medulară. Spatele are o vascularizaţie arterială segmentară asigurată de:  Arterele intercostale posterioare (Aa.intercostales posteriores), reprezentând arterele intrinseci ale spatelui, care emit fiecare:  o ramură posterioară (r.dorsalis) ce se distribuie la muşchii şi pielea spatelui;  o ramură spinală (r.spinalis) sau vertebro-medulară care străbate canalele intervertebrale şi irigă măduva spinării.  Arterele lumbare (Aa.lumbales) în număr de 5 perechi, vin direct din aorta abdominală, dând aceleaşi ramuri ca şi intercostalele.  Venele sunt afluenţii celor două vene cave. Întreţin legături cu sistemul venos intrarahidian şi intracranian, acţionând şi ca şi căi de drenaj (bypass) în derivarea sângelui cerebral. În regiunea cefei distingem plexul venos suboccipital (Plexus venosus suboccipitalis), conectat prin intermediul venelor emisare cu sinusurile durei mater. Drenează sângele în vena jugulară externă.  Vena vertebrală (V.vertebralis) satelită areterei omonime, se varsă în vena brachiocefalică.  Venele intercostale posterioare şi venele lumbare colectează sângele venos al spatelui, al coloanei vertebrale şi al măduvei spinării prin intermediul “venelor de conjugare” (Vv.intervertebrales). Acestea din urmă dau naştere în jurul coloanei vertebrale unui plex venos vertebral extern (Plexus venosus vertebrales externi) ce drenează sângele din teritoriile amintite.  Limfa spatelui este dirijată spre nodulii limfatici din regiunile învecinate. Astfel: Din teritoriul cefei în nodulii limfatici suboccipitali (Nodi lymphatici occipitales) şi cervicali profunzi, descrişi la regiunile gâtului. Din partea superioară a spatelui, spre nodulii subscapulari din axilă şi în cei intercostali.

43

Din partea inferioară a spatelui limfa este drenată de nodulii inghinali superficiali şi de ganglionii lumbo-aortici (Nodi lymphatici lumbales).  Nervii spatelui sunt reprezentaţi de ramurile posterioare ale nervilor spinali. Primii 3 nervi (suboccipital, occipital mare şi ramura posterioară a celui de-al 3-lea nerv cervical, au o distribuţie particulară, motiv pentru care îi reamintim la regiunea vertebro-medulară). Ramurile posterioare (Rr.dorsales) ale celorlalţi nervi cervicali, toracali, lumbali, sacrali şi coccigian, se divid în ramuri mediale şi laterale, destinate muşchilor şi zonelor cutanate respective. Din nervii lumbali se desprind Nn.clunium superiores iar din cei sacrali Nn.clunium medii, care vor inerva pielea regiunii fesiere. Detaliile despre distribuţia nervilor spinali sunt menţionate la măduva spinării şi la nervii rahidieni, urmând să reluam unele aspecte la regiunea vertebro-medulară.

-

III. REGIUNEA VERTEBRO-MEDULARĂ (Regio vertebro-medularis) Conţine coloana vertebrală pe toată lungimea sa, cu segmentele cervical, toracal, lombar, sacro-coccigian extinzându-se de la nivelulprotuberanţei occipitale externe la vârful coccisului, iar lateral este mărginită de liniile paravertebrale. Denumirea regiunii reflectă interrelaţia anatomică şi clinică dintre coloana vertebrală şi conţinutul canalului vertebral. Traumatismele vertebrale se pot asocia cu leziunile măduvei spinării. Deoarece coloana vertebrală ca şi unitate morfofuncţională a fost descrisă la scheletul trunchiului, iar măduva spinării este capitol al neuroanatomiei, asupra acestor date în cadrul acestui capitol de topografie nu vom reveni.  Planul postvertebral al regiunii  Stratul superficial este format din piele relativ groasă, poate fi mobilizat şi plicaturat, mai puţin la nivelul apofizelor spinoase, unde aderă strâns de planul osos. Subcutisul are o grosime variabilă sub el situându-se fasciile superficiale ale trunchiului (Fascia nuchalis, exoparietală dorsală).

44

 Stratul muscular superficial este format din muşchii vertebroscapulari (M.trapez, Mm.romboidei), vertebro-humerali (M.latissimus dorsi) şi muşchii intrinseci ai spatelui (spinotransversali, transverso-spinali). Muşchii profunzi sacro-spinali formează o coloană longitudinală paravertebrală convex reliefată pe de o parte şi alta a liniei spinale mediane. Fascia toraco-lumbară, lamă de structură aponevrotică romboidă se inseră pe apofizele spinoase ale vertebrelorlombare, pe faţa dorsală a sacrului iar lateral pe apofizele costale lumbare. Este locul de origine al unor muşchi superficiali şi profunzi ai spatelui şi pentru unii muşchi ai abdomenului.  Planul osteofibros subiacent este format din apofizele spinoase transverse şi arcurile vertebrale, unite prin ligamente comune (nuchal, supraspinoase, sacrococcigian dorsal superficial) precum şi din structuri fibro-musculare metamerice (ligamentele şi muşchii interspinali şi intertransversali). Spaţiile interlaminare dintre vertebre, sunt obturate de ligamentele galbene (Lig.flava).  Numărarea apofizelor spinoase poate fi efectuată prin palparea acestora, începând de la vertebra proeminentă cervicală C7 şi până la vertebrele lumbare. Numerotarea poate fi uşurată prin utilizarea liniilor de referinţă dintre punctele osoase: Linia Corpul vertebral Bispino-scapulară Bispino-angulară Subcostală Bispinoiliacă

Th3 Th7 L1 L4-5

 Canalul vertebral (Canalis vertebralis)  Asigură funcţia de protecţie a coloanei vertebrale. Se formează prin suprapunerea orificiilor vertebrele de la nivelul găurii occipitale mari şi până la hiatul sacral. În sacru se continuă prin canalul sacral. Forma canalului variază în raport cu cea a găurilor vertebrale, în părţile cervico-toracale ovalară iar în cea lombară triunghiulară. Diametrul canalului este constant 14-15 mm şi nu depinde de mărimea vertebrei. Cursul canalului se adaptează curburilor coloanei, iar lărgimea depăşeşte diametrele conţinutului medular, ceea ce permite ca aceasta să nu fie comprimată în cursul mişcărilor , în special celor cranio-cervicale.  Pereţii canalului vertebral sunt formaţi: Anterior este format de faţa posterioară a corpurilor vertebrale şi cea a discurilor intervertebrale, acoperite de ligamentul longitudinal posterior. Peretele anterior al canalului sacral este 45

osos, acoperit de ligamentul sacrococcigian ventral, aflat în continuarea ligamentului precedent. Posterior peretele este osteoligamentar, format din lamele arcurilor vertebrale, spaţiile interlaminare fiind completate de ligamentele galbene, acestea având aşadar pe lângă rolul lor dinamic şi unul static. Peretele posterior al canalului sacral osos este acoperit de ligamentul sacrococcigian dorsal profund, care închide şi hiatul sacral. Lateral este delimitat de pedunculii arcurilor vertebrale care prin scobiturile supra- şi subiacente formează găurile de conjugare prin care canalul vertebral comunică laterovertebral şi este locul de pasaj pentru formaţiunile neuro-vasculare. Peretele intern al canalului vertebral este căptuşit de un periost subţiredenumit “endorahis”.  Orificiile intervertebrale sau găurile de conjugare, în număr de 25 de perechi au lumenul lor în creştere înspre vertebrele lombare, mai puţin la nivelul vertebrei L5 unde se îngustează . O parte din orificii sunt alungite 1-2 cm şi au formă de canale osteofibroase. Conţinutul orificiilor este reprezentat de elemente tranzitorii şi anume: Nervul spinal segmentului medular corespunzător, cu cele două rădăcini şi ganglionul senzitiv spinal, toate cuprinse întro prelungire a durei mater spinale; Ramurile radiculare ale arterelor spinale; Ramura venoasă anastomotică dintre plexul vertebral intern şi extern; Nervul spinovertebral, nerv senzitiv şi vegetativ pentru discul intervertebral şi meningele spinal.  Orificiile canalului sacral sunt pasaje osoase care se deschid pe ambele suprafeţe ale osului.  Conţinutul canalului vertebral  Măduva spinării, a cărei descriere pe larg se realizează în manualul de neuroanatomie, este o formaţiune cilindrică, turtită în sens antero-posterior având o lungime de 35-45 cm. La adult este mai scurtă decât canalul vertebral, conul inferior corespunzând corpului vertebrei L2. La nou-născut, partea terminală este mai jos situată, vertebra L3. Segmentele spinale (medulare) de forma unor segmente de cilindru înalte de 1 cm nu pot fi delimitate la exteriorul măduvei, numai prin corespondenţa lor cu originea nervilor spinali şi periferic, prin intermediul dermatoamelor corespunzătoare. Raportarea corpurilor vertebrale la segmentele corespunzătoare are valoare practică prin determinarea nivelului leziunii medulare. Conform legii lui Chipault în regiunea cervicală şi toracală superioară, segmentele se află 46

mai sus cu o vertebră, în partea de jos toracală cu 2 vertebre, iar segmentele lombare şi sacrale cu 3-5 vertebre. Părţile medulare Pars cervicalis (8 segmente) Pars thoracalis (12 segmente) Pars lumbalis (5 segmente) Pars sacralis (5 segmente) Pars coccigea (1 segment)

Segmentul C1 C2-8 Th1-7 Th8-10 Th11-12 L1-5

Nivelul vertebral Deasupra atlasului 1 vertebră deasupra 1 vertebră mai sus 2 vertebre mai sus 3 vertebre mai sus 3 vertebre mai sus

S1-5 ---

La vertebra L1-2 La vertebra L2

 Învelişurile măduvei spinării continuă învelişurile encefalului prin gaura occipitală. Dura mater spinalis cuprinde măduva spinării şi nervii spinali în orificiile intervertebrale. Se termină sacciform la nivelul S2. Arahnoida spinală se mulează pe suprafaţa internă a durei, spaţiul aflat între aceste două foiţe fiind virtual. Pia mater îmbracă măduva spinării şi prin ligamnetele dinţate (Lig.dentatum) o fixează în plan frontal de arahnoidă.  Spaţiile durei mater: Spatium peridurale (epidurale) se formează între pereţii canalului vertebral şi dura mater. Este un spaţiu real, prin care trec nervii spinali. Cuprinde un ţesut conjunctiv lax străbătut de ligamnete de fixare vertebro-medulare şi plexul vertebral intern. Spaţiul are o presiune negativă (de 1-3 mmHg) şi este locul anesteziilor peridurale. Spatium subarachnoideum, dispus între arahnoidă şi pia mater, prezintă o parte inferioară mai dilatată (L2-S2) şi formează cisterna lombară. Spaţiul conţine lichidul cefalorahidian, segmentele intrameningeale ale rădăcinilor nervilor spinali, ramurile terminale ale arterelor spinale. Prin cisterna lombară trece coada de cal a măduvei (cauda equina) şi filum terminale. Este locul puncţiilor şi anesteziei rahidiene. Nervii spinali au un traiect intradural oblic în spaţiul subarahnoidian în raport cu înalţimea segmentului medular faţă de gaura intervertebrală. Oblicitatea nervilor creşte, deasemenea şi lungimea lor intradurală în partea inferioară a canalului vertebral, nervii spinali lumbosacrali formând coada de cal, dispusă în jurul filum-ului terminal, care devine extradural şi se inseră pe a 2-a vertebră coccigiană.  Vasele canalului vertebral:

47

-

-

48

Arterele măduvei spinării sunt segmentare (rami spinales), având originea din diferite trunchiuri adiacente. Pătrund în canal prin găurile intervertebrale (rami medullaris segmentalis arteriae radiculares anteriores et posteriores) la segmentele şi rădăcinile măduvei spinării, având traiect orizontal perimedular cu excepţia părţii cervicale spinale, unde formează arterele longitudinale (a.spinales anteriores et posteriores). Intumescenţa lombară a măduvei are o arteră segmentară mai voluminoasă numită artera radiculară mare (A.radicularis magna Adamkiewic). Emergenţa arterelor spinale are loc din următoarele vase: - A.vertebralis - A.cervicalis ascendens - A.intercostalis suprema - Aa.intercostales posteriores - Aa.lumbales - A.iliolumbalis - A.sacralis lateralis Venele formează plexul vertebral intern al canalului vertebral aflat în spaţiul peridural şi se anastomozează cu plexul vertebral extern situat perirahidian. Ambele plexuri drenează în venele longitudinale situate în apropierea coloanei vertebrale (v.vertebrală, sistemul azygos-hemiazygos).

49

50

TORACELE (Thorax) Formează partea superioară a trunchiului având forma unui trunchi de con răsturnat cu baza orientată spre gât. Diferă de forma inversă a osteotoracelui, prin suprapunerea regiunilor centurii scapulare schimbându-şi forma. În raport cu vârsta, sexul şi tipul constituţional, toracele prezintă forme variate. Prezintă două părţi şi anume: peretele thoracic (Paries thoracis) şi cavitatea toracică (Cavum thoracis).  Limitele de suprafaţă ale toracelui:  Superior, un plan ce trece prin incisura jugulară a sternului, marginea superioară a claviculei, articulaţia acromioclaviculară şi o linie trasă la apofiza spinoasă a vertebrei C7.  Inferior, limita toraco-abdominală corespunde cu cadrul osos al orificiului toracal inferior, întins între apofiza xifoidă, rebordurile costale şi apofiza spinoasă a vertebrei Th12.  Limitele peretelui toracic, superioară şi inferioară corespund cu limitele de suprafaţă ale toracelui, însă sunt acoperite de regiuni care aparţin din punct de vedere topografic altor teritorii. Astfel partea supero-laterală este formată de peretele anterior (pectoral) iar cel medial de peretele toracal al regiunii axilare. Lateral se întinde până la şanţul deltoidopectoral. Posterior toracele este acoperit de regiunea scapulară şi de spate.  Cavitatea toracică prezintă limite diferite faţă de cele de suprafaţă :  Superior se extinde deasupra orificiului toracic superior, deasupra claviculei şi formează baza regiunii laterale (supraclaviculare) a gâtului prin cupola pleurei şi vârful pulmonar, cuprinse în regiunea limitrofă a cupolei pleurale.  Inferior diafragmul şi structurile asociate acestuia formează regiunea diafragmatică , separând cavitatea toracică de cea abdominală. Datorită poziţiei înalte a difragmului, doar 2/3 din cavitatea osteotoracelui aparţine cavităţii toracice deoarece partea inferioară, 1/3 participă şi la formarea cavităţii abdominale, formându-se “Zona de tranziţie toraco-abdominală”.  Reperele de orientare ale toracelui, atât ale peretelui cât şi ale cavităţii acestuia au o semnificaţie anatomică şi clinică primordială (scheletotopie prin repere palpabile şi linii convenţionale).  Orizontal coastele şi spaţiile intercostale sunt repere palpabile. Cu excepţia primei coaste ascunsă sub claviculă, numerotarea începe cu joncţiunea condro-costală a 2-a, aflată la nivelul unghiului sternal al lui Louis.  Liniile convenţionale de referinţă sunt verticale şi servesc ca meridiane verticale împrejmuind întreaga suprafaţă toracală. Linia mediosternală (Linea mediosternalis/ Mediana anterior) aflată în planul mediosagital al osului.

51

-

-

-

-

Linia sternală (Linea sternalis) coboară tangent la marginea sternului corespunzător joncţiunilor condrosternale. Linia medioclaviculară (Linea mammilaris/ medioclavicularis) coboară prin mijlocul claviculei (mamelonul poate avea diferite poziţii). Linia axilară (Linea axillaris) coboară de la vârful axilei pe peretele lateral al toracelui. Linia axilară anterioară corespunde plicii pectoralului mare; linia axilară posterioară corespunde reliefului dat de marginea marelui dorsal. Linia scapulară (Linea scapularis) ste verticala ce trece prin unghiul inferior al omoplatului. Linia paravertebrală (Linea paravertebralis) este paralelă cu coloana vertebrală, corespunzând articulaţiilor costotransversale. Linia mediospinală (Linia mediospinalis/ mediana posterior) corespunde şirului apofizelor spinoase.

În cadrul toracelui, peretele toracic va fi descris constituţional sistematic, apoi topografic, iar cavitatea toracelui va fi abordată în prealabil sistematic în ceea ce priveşte conţinutul său iar apoi topografic. A. PERETELE TORACIC I. CONSTITUŢIA PERETELUI TORACIC 1.Muşchii peretelui toracic. 2.Formaţiunile fibroconjunctive ale peretelui toracic. 3.Arterele peretelui toracic. 4.Venele peretelui toracic. 52

5.Limfaticele peretelui toracic. 6.Nervii peretelui toracic. II. TOPOGRAFIA PERETELUI TORACIC 1.Regiunea mamară. 2.Spaţiile intercostale. B. CAVITATEA TORACELUI III. REGIUNILE LIMITROFE 1.Regiunea diafragmatică. 2.Regiunea cupolei pleurale. IV.ORGANELE CAVITĂŢII TORACELUI V.TOPOGRAFIA CAVITĂŢII TORACELUI

A.PERETELE TORACIC I. CONSTITUŢIA PERETELUI TORACIC 1. MUŞCHII TORACELUI (Mm.thoracis) Muşchii toracelui se împart într-un grup muscular extrinsec, care pleacă de pe osteotorace la membrul superior şi un grup muscular intrinsec care aparţine în exclusivitate cutiei toracice. Din primul grup fac parte : muşchii pectorali, subclavicular şi marele dinţat; din grupul al doilea : muşchii intercostali, subcostalişi triunghiularul sternului. MUŞCHII EXTRINSECI Muşchiul pectoral mare (M.pectoralis major) Lat şi de formă triunghiulară este aşezat ca un scut protector pe faţa anterioară a osteotoracelui.  Originea se compune din trei părţi distincte şi anume:  Partea claviculară (Pars clavicularis) care vine de pe jumătatea medială a claviculei;  Partea sterno-costală (Pars sternocostalis) ce se desprinde de pe faţa anterioară a sternului şi de pe cartilajele primelor 6-7 coaste;  Partea abdominală (Pars abdominalis) de pe teaca muşchiului drept abdominal.  Inserţia pe cresta tubercului mare (Crista tuberculi majoris) de pe humerus.

53

 Acţiune sa este de adducţie şi rotaţie internă a braţului. Porţiunea claviculară şi cea sterno-costală superioară proiectează umărul înainte. Când muşchiul îşi ia punctul fix pe humerus, ridică toracele (în agăţare) şi intervine în respiraţie ca un muşchi auxiliar.  Inervaţia este asigurată de nervul pectoral lateral (N.pectoralis lateralis), ramură supraclaviculară a plexului brahial şi de către ansa pectoralilor ce rezultă în urma anastomozei nervilor pectorali medial şi lateral.

Muşchiul pectoral mic (M.pectoralis minor) Este un muşchi triunghiular, alungit, situat pe peretele anterior al cutiei toracice, sub muşchiul pectoral mare.  Originea-pleacă prin tei digitaţii de pe faţa antero-laterală a coastelor 35. Fibrele muşchiului converg în sus şi în afară spre locul de inserţie terminală.  Inserţia-marginea medială a apofizei coracoide a omoplatului.  Acţiunea-trage înainte apofiza coracoidă şi prin aceasta proiectează înainte şi în jos umărul. Participă la mişcarea de basculare a omoplatului pe torace. Când punctul fix se trnspune pe omoplat, ridică coastele şi intervine în inspiraţie.  Inervaţia-nervul pectoral medial (N.pectoralis medialis) ramură supraclaviculară a plexului brahial şi ansa pectoralilor.

Muşchiul subclavicular (M.subclavius)

54

Este un muşchi mic, ascuns în spaţiul dintre claviculă şi prima coastă. Plecând de pe faţa superioară a acesteia din urmă, se inseră pe faţa inferioară a claviculei. Coboară clavicula şi prin aceasta umărul. Este inervat de nervul subclavius (N.subclavius), ramură supraclaviculară a plexului brahia. Muşchiul dinţat anterior (M.serratus anterior) Muşchi lat, format din mai multe părţi aşezate ca un evantai pe peretele lateral al cutiei toracice.  Originea-porneşte de pe feţele laterale ale primelor 9 coaste prin digitaţii separate, dintre care ultimele 5 alternează cu inserţiile oblicului extern al abdomenului. Are:  O porţiune superioară orizontală, care pleacă de pe primele două coaste.  O porţiune mijlocie (divergentă) cu originea poe coastele 3-4;  O porţiune inferioară (convergentă) care se desprinde de pe costele 5-9. Fasciculele musculare de mai sus converg şi trec pe sub omoplat, în direcţia locului de inserţie.  Inserţia-unghiul superior (pentru porţiunea superioară), marginea internă (pentru porţiunea mijlocie) şi unghiul inferior (pentru porţiunea inferioară) a omoplatului.  Acţiunea-duce omoplatul înainte şi lateral, imprimându-i mişcări de basculare pe torace. Porţiunea inferioară trage în afară unghiul inferior al scapulei, în urma acestei acţiuni unghiul lateral se va deplasa superior, iar braţul se ridică deasupra liniei orizontale. Când muşchiul are punctul fix pe omoplat, ridică coastele devenind astfel un muşchi inspirator.  Inervaţia-este asigurată de nervul toracic lateral (N.thoracicus lateralis) sau nervul lui Charles Bell ce provine tot din porţiunea supraclaviculară a plexului brahial.

55

MUŞCHII INTRINSECI Muşchii intercostali externi (Mm.intercostales externi) Sunt muşchi scurţi care ocupă spaţiile intercostale, de la nivelul articulaţiilor costo-transversale, până la limita dintre osul şi cartilajul costal. De aici şi până la stern, muşchii sunt substituiţi printr-o membrană aponevrotică (Membrana intercostalis externa) subţire, dar foarte rezistentă ale cărei fibre au un traiect asemănător celor musculare. Pornesc de pe marginea inferioară a coastei superioare, începând de la tuberculul costal, de unde fibrele coboară oblic, de sus în jos şi dinapoiînainte, spre marginea superioară a coastei subiacente. Sunt muşchi inspiratori (ridicători ai coastelor) rolul lor primordial în mişcările respiratorii fiind contestat de unii autori care le atribuie mai mult un rol auxiliar, de înlesnire a acţiunii adevăraţilor muşchi respiratori. Muşchii intercostali interni (Mm.intercostales interni) Se întind de la stern până la unghiul costal, de aici înapoi până la coloana vertebrală, spaţiul fiind închis de o membrană aponevrotică asemănătoare cu cea de mai sus (Membrna intercostalis interna). Pleacă de la marginea superioară a coastei subiacente, oblic, în sus şi înapoi la buza internă a şanţului costal săpat pe marginea inferioară a coastei supradiacente. Sunt muşchi expiratori, cu acţiune de cpbprâre a coastelor situate mei sus de locul lor de origine. Totodată asigură tonicitatea peretelui toracic, mai ales la nivelul spaţiilor intercartilaginoase. Muşchii supracostali (Mm.levatores costarum) Sunt muşchi scurţi, triunghiulari, în număr de 12 perechi, situaţi dedesubtul intercostalilor externi, între apofizele transverse ale vertebrelor toracale şi porţiunea dorsală a coastelor subiacente. Intervin în ridicarea coastelor în faza de inspiraţie. Muşchii subcostali (Mm.subcostales) Au aspect asemănător cu cei anterioari, fiind aşezaţi în interiorul toracelui, între muşchii intercostali interni şi fascia endotoracică. Se inseră pe faţa internă a coastelor, în apropierea unghiului costal. Coboară coastele în expiraţie. Muşchiul triunghiular al sternului (M.transversus thoracis) Este un muşchi plat, în formă de evantai, situat înapoia sternului. Pleacă de pe apendicele xifoid şi de pe partea inferioară a corpului sternal la coastele 3-6. Între acest muşchi şi intercostalii interni se intercalează o lamă

56

de ţesut conjunctiv, care include vasele mamare interne şi intercostale anterioare. Contracţia muşchiului înlesneşte coborârea coastelor, contribuind astfel la expulzia aerului din plămâni. Toţi muşchii intrinseci ai toracelui vsunt inervaţi de nervii intercostali. La acest grup se adugă şi diafragmul (Diaphragma) care datorită situaţiei sale speciale este tratat într-un capitol separat.

57

58

2. FORMAŢIUNILE CONJUCTIVE ALE PERETELUI TORACIC Dintre toate formaţiunile fibroconjunctive, cea mai superficială este fascia parietală externă, care vine de la claviculă, în continuarea fasciei carvicale superficiale, îmbracă faţa anterioară a pectoralului mare şi a dinţatului anterior, continuându-se cu fasciile spatelui, braţului şi peretelui abdominal. Intercalată între subcutis şi pătura musculară superficială, este de fapt o dependenţă a fasciei superficiale care se aşterne pe tot corpul. La nivelul peretelui anterior şi lateral al toracelui fascia formează teci fibroase pentru muşchii extrinseci, dintre care mai importante sunt următoarele:  Fascia pectoralului mare (Fascia pectoralis) care pleacă de pe claviculă şi stern, aşternându-se pe faţa anterioară a pectoralului mare. Totodată este un sept între porţiunea claviculară şi sterno-costală a muşchiului amintit, continuându-se la marginea inferioară a acestuia din urmă cu fascia axilară.  Fascia axilară (Fascia axillaris) trece ca o punte peste groapa axilară şi la marginea anterioară a muşchiului marele dorsal se desface în două lame, ce se continuă pe faţa anterioară şi posterioară a acestui muşchi. Zona centrală a fasciei axilare este perforată de vase şi nervi “aria ciuruită axilară” în timp ce porţiunea sa medială şi laterală este întărită de fibre conjunctive cu traiect arcuit.  Fascia clavi-pectorală (Fascia clavipectoralis) situată mai profund, pleacă de pe claviculă, include muşchiul subclavicular, coboară apoi ca o lamă unică înaintea vaselor axilare (partea prevasculară) iar la marginea superioară a pectoralului mic se desface cuprinzând acest muşchi într-o teacă fibroasă. La marginea inferioară a pectoralului mic cele două lame se reunesc între ele şi cu fascia axilară, pe care o recurbează spre axilă. De la această zonă de fuziune pornesc tracturi fibroase care fixează pielea de fascia axilară- fiind vorba de fapt de ligamentul suspensor al axilei descris de Gerdy. Fasciile menţionate limitează spaţiul interpectoral, cuprins între faţa profundă a pectoralului mare şi fascia clavipectorală, şi spaţiul subpectoral, situat înapoia pectoralului mic, aparţinând axilei. Aceste spaţii sunt umplute cu ţesut conjunctiv lax care poate fi sediul unor procese supurativeflegmoane şi abcese inter- şi subpectorale. Fascia muşchiului dinţat anterior acoperă muşchiul omonim, înlesnindu-i alunecarea pe torace. Este dependentă de formaţiunile conjunctive ale muşchilor extrinseci.

59

3. ARTERELE PERETELUI TORACIC Corespunzător schemei generale de constituire a peretelui toracic, arterele care vascularizează părţile sale componente se împart în artere extrinseci şi intrinseci. Arterele extrinseci Provin din artera axilară şi se distribuie la muşchii extrinseci ai peretelui toracic astfel:  Artera toracică superioară (A.thoracica superior) slab dezvoltată şi variabilă, irigă muşchiul pectoral mare şi mic.  Artera toraco-acromială (A.thoraco-acromialis) situată în triunghiul deltoido-pectoral, trimite ramuri la muşchiul deltoid (R.deltoideus), la acromion (R.acromialis) şi la muşchii pectorali (Rr.pectorales).  Artera toracică laterală (A.thoracica lateralis) coboară pe peretele lateral al toracelui, până la nivelul spaţiului intercostal al 5-lea, irigând pe parcurs muşchii pectorali, dinţatul anterior şi cadranele laterale superior şi inferior ale glandei mamare (Rr.mamarii laterales). Arterele intrinseci Irigă peretele toracic propriu-zis, având o dispoziţie segmentară. Corespunzător celor 11 spaţii intercostale, deosebim tot atâtea perechi de artere intercostale, cea de a 12-a (A.subcostalis) situându-se sub marginea inferioară a ultimei coaste.  Artera intercostală superioară (A.intercostalis suprema) se desprinde din trunchiul costo-cervical (Tr.costo-cervicalis) al arterei subclavii (A.subclavia). Dă ramuri la primele două spaţii intercostale.  Arterele intercostale aortice sau posterioare (Aa.intercostales posteriores) în număr de 10 perechi, străbat în lung spaţiile intercostale 3-11. Se separă direct din aortă, cele de partea dreaptă fiind mai lungi şi încrucişând anterior vertebrele toracale, datorită poziţiei asimetrice a aortei. Până în dreptul unghiului costal, artera se află la mijlocul spaţiului intercostal. De aici se orientează spre marginea inferioară a coastei supradiacente şi pătrunde în şanţul costal, situându-se inferior de vena şi superior de nervul omonim. Dă naştere următoarelor ramuri:  Ramura posterioară (R.dorsalis) care irigă muşchii profunzi şi pielea spatelui, respectiv măduva spinării (prin Rr.spinales). Din această cauză ligaturarea mai multor artere intercostale aproape de origine poate determina leziuni ale elementelor nervoase cu sau fără semnificaţie clinică.  Ramura colaterală (R.collateralis) se desprinde în linia axilară mijlocie, prelungindu-se înainte şi anastomozându-se cu artera intercostală anterioară.  Ramuri musculare (Rr.musculares) pentru muşchii spatelui.

60

 Ramuri perforante laterale (Rr.perforantes laterales) care după ce străbat muşchii intercostali în linia axilară mijlocie se distribuie la pile (R.cutaneus lateralis).  Ramurile perforante anterioare (Rr.perforantes anteriores) se desprind în linia medio-claviculară, contribuind la irigaţia glandei mamare (Rr.mammarii).

 Artera mamară internă (A.thoracica interna) ia naştere din prima porţiune a arterei subclavii, trece peste cupola pleurei, flancând marginile laterale ale sternului. Pe parcurs emite următoarele ramuri:  Arterele intercostale anterioare (Rr.intercostales anteriores) câte două pentru fiecare spaţiu intercostal, ce se anastomozează cu arterele omonime provenite din aortă, formând împreună cu acestea cercuri arteriale la nivelul primelor 6 spaţii intercostale.  Ramurile perforante anterioare (Rr.perforantes anteriores) străbat primele spaţii intercostale, vascularizând pielea, muşchii pectorali şi glanda mamară (Rr.mammarii).  Ramura toraco-frenică (A.pericardicophrenica) se alătură nervului frenic, irigând timusul, pericardul şi diafragmul.  Ramuri mediastinale, timice şi bronhiale destinate organelor mediastinale.  Ultima porţiune a mamarei interne se divide într-o ramură diafragmatică (A.musculo-phrenica) şi una abdominală (A.epigastrica superior) care din urmă pătrunde în teaca muşchiului drept abdominal, anastomozându-se intens cu artera epigastrică inferioară. 61

4. VENELE PERETELUI TORACIC Venele extrinseci Însoţesc arterele omonime, fiind tributare în mare parte venei axilare. În stratul subcutan al toracelui se aşterne o bogată reţea venoasă anastomotică din care fac parte venele toraco-epigastrice (Vv.thoracoepigastricae) importante căi de legătură între sistemul venei cave superioare şi inferioare. În condiţii normale reţeau venoasă prevăzută cu numeroase valvule, vehiculează o cantitate redusă de sânge. Când apare un blocaj al principalelor căi venoase cavo-cavale sau porto-cavale, reţeau venoasă toraco-abdominală se dilată în mod compensator, devine vizibilă constituind un semn patognomonic în ocluzia sau compresia cavă sau portală. Dintre diferitele forme de dialtare a reţelei venoase mai importantă este tipul denumit “cap de meduză”, caracterizat prin desenarea venelor din jurul umbilicului, frecvent întâlnită în ciroza hepatică şi în tumorile compresive hepatice. Venele intrinseci Se împart în: venele intercostale posterioare-afluente directe sau indirecte ale sistemului azygos şi venele intercostale anterioare, ramuri ale venelor mamare interne.  Venele intercostale posterioare (Vv.intercostales posteriores) au un traiect asemănător cu al arterelor omonime, fiind plasate între artera intercostală şi marginea inferioară a coastei supradiacente. Se varsă în sistemul venos azygos, individual sau prin trunchiuri colectoare comune, după cum urmează:  Din primele 3 spaţii intercostale drepte, prin intermediul unei vene colectoare (V.intercostalis superior dextra) în vena azygos;  Din primele 4 spaţii intercostale din stânga, în vena hemiazygos sau primele 2 printr-o venă comună (V.intercostalis superior sinistra) în trunchiul venei brahiocefalice stângi. Restul intercostalelor din partea dreaptă se varsă în vena azygos, iar cele stângi în vena hemiazygos.  Venele intercostale posterioare drenează o parte din sângele care circulă în plexurile venoase intra- şi extrarahidiene.  Venele mamare interne (Vv.thoracicae internae) însoţesc artera mamară internă, primind afluenţii corespunzători teritoriului de distribuţie al arterelor omonime. În plus colectează şi venele care vin din măduva sternului, respectiv venele intercostale anterioare (Vv.intercostales anteriores). La nivelul spaţiului intercostal 3 sau 4 se unesc în câte un trunchi comun, care se varsă în vena anonimă din partea respectivă. Venele azygos şi mamarele interne reprezintă importante căi anastomotice, care stabilesc legături între teritoriile de distribuţie ale venelor cave, având astfel şi un rol compensator în cazurile când pe traiectul magistralelor venoase survin obstacole. 62

5. LIMFATICELE PERETELUI TORACIC Sunt reprezentate prin două reţele limfatice- superficială şi profundă. Reţeaua superficială se formează din vasele limfatice care vin din tegument, formaţiunile conjunctive şi din musculatura peretelui toracic, dirijând limfa spre grupul toracic şi subscapular al nodulilor limfatici axilari. O mică parte a limfei din zona subclaviculară se scurge în direcţia nodulilor limfatici cervicali profunzi, descrişi la gât. Limfaticile sânului sunt descrise detaliat la regiunea mamară. Vasele limfatice profunde colectează limfa peretelui toracic propriuzis şi a diafragmei, dirijând-o spre următoarele grupuri de noduli limfatici:  Nodulii mamari interni (Nodi lymphatici parasternales) 6-10 pentru fiecare parte, situaţi pe traiectul vaselor mamare interne. Colectează limfa din peretele anterior al toracelui, din cadranele mediale ale sânului şi din regiunea diafragmatică. Se varsă în trunchiul bronho-mediastinal.  Nodulii intercostali (Nodi lymphatici intercostales) sunt aşezaţi în spaţiile intercostale. De-a lungul pachetului vasculo-nervos intercostal. Adună limfa din peretele postero-lateral al toracelui, dirijând-o înspre canalul toracic şi canalul limfatic drept.  Nodulii diafragmatici (Nodi lymphatici phrenici) situaţi pe faţa convexă a diafragmei, se varsă în nodulii parasternali şi mediastinali.

6. NERVII PERETELUI TORACIC Pielea care acoperă partea anterioară şi laterală a toracelui este inervată de ramurile cutanate ale nervilor intercostali, exceptând zona îngustă situată sub claviculă care primeşte ramuri senzitive din plexul cervcial (Nn.supraclaviculares). Inervaţia muşchilor extrinseci este asigurată de următorii nervi motori care provin din porţiunea supraclaviculară a plexului brahial:  Nervul respirator al lui Charles Bell (N.thoracicus longus) ataşat m.dinţat anterior printr-o foiţă fibroasă, coboară pe faţa sa laterală cedându-i câte o ramură pentru fiecare digitaţie.  Nervul muşchiului subclavicular (N.subclavius) pătrunde în muşchiul omonim, dând o ramură anastomotică nervului frenic.  Nervii pectorali (Nn.pectorales mediale et laterale) apar ca un buchet de ramuri care merg spre muşchii pectorali. Acestor nervi, solidarizaţi cu muşchii extrinseci ai toracelui, se adaugă o serie de ramuri musculare-cum sunt nervii muşchilor romboizi, subscapular, latissimus dorsi, etc.-proveniţi tot din porţiunea supraclaviculară a plexului brahial.

63

Nervii spinali dorsali (Nn.thoracici) Reprezintă nervii proprii ai peretelui toracic, reprezentaţi prin 12 perechi de nervi spinali, care se formează din unirea ramurilor anterioare şi posterioare ale nervilor rahidieni, purtând numărul de ordine al coastei supradiacente. La nivelul capului costal fiecare emite ramuri posterioare (Rr.dorsales) pentru pielea şi musculatura profundă a spatelui şi ramuri anterioare (Rr.ventrales) care-şi continuă drumul în spaţiul intercostal respectiv, formând nervii intercostali propriu-zişi (Nn.intercostales). Aceştia din urmă, în apropierea locului lor de emergenţă crează o dublă legătură cu trunchiul simpatic, prin intermediul unor ramuri comunicante (Rr.comunicantes), apoi se alătură feţei interne a muşchilor intercostali externi, fiind despărţiţi de cavitatea toracică prin fascia endotoracică şi pleura parietală. Traiectul nervilor se continuă prin şanţul costal, localizându-se între inserţiile muşchilor intercostali interni. În linia axilară mijlocie se îndepărtează de marginea inferioară a coastei supradiacente, păstrând în traiectul lor distanţa egală dintre cele două coaste învecinate. La nivelul limitei os-cartilaj, nervii trec pe faaţa medială a intercostalilor interni. Dintre spaţiile cartilaginoase numai primele 6 conţin nervii intercostali, de aici în jos nervii pătrund între muşchii oblic intern şi transvers abdominal, contribuind la inervaţia diafragmului şi a peretelui abdominal. Primul nerv intercostal părticipă aproape în întregime la formarea trunchiurilor primare ale plexului brahial. Al doilea ia parte la alcătuirea nervului intercostobrahial. Ultimul nerv intercostal (N.subcostal) coboară pe faţa anterioară a muşchiului pătrat al lombelor, întrând în compoziţia plexului lombar. În traiectul lor, nervii intercostali emit:  Ramuri musculare (Rr.musculares) pentru muşchii intrinseci ai toracelui, dreptul abdominal, cei doi oblici şi transversul abdominal.  Ramuri perforante laterale (Rr.cutanei laterales) care se desprind de-a lungul unei linii ce separă pe de o parte digitaţiile de pe coaste ale muşchilor dinţat anterior şi marele dorsal, iar pe de altă parte digitaţiile oblicului abdominal extern. Străbat muşchii şi inervează pielea din părţile laterale ale toracelui şi peretelui abdominal. Cele destinate sânului se numesc ramuri mamare laterale (Rr.mammarii laterales).  Ramuri perforante anterioare (Rr.cutanei anteriores) perforează spaţiile intercostale şi peretele abdominal, lateral de stern şi de linia albă. Inervează pielea părţii anterioare a toracelui şi tegumentul sânului, prin ramuri mamare mediale (Rr.mammarii mediales).  Ramurile pleurale şi peritoneale ale nervilor intercostali inervează simultan pleura şi peritoneul parietal, fapt ce explică iradierea durerilor pleurale spre abdomen.

64

II.TOPOGRAFIA PERETELUI TORACIC  Topografic partea antero-laterală a peretelui toracic este cuprinsă de regiunile centurii scapulare, deasemenea şi posterior, partea dorsală este acoperită de spate.  Din punct de vedere anatomo-clinic diviziunea toracelui include şi regiunile limitrofe, toate aceste regiuni fiind denumite regiuni pectorale (Regio pectorales) ca: - Regio presternalis - Regio pectoralis - Regio mammaria - Regio inframammaria - Regio axillaris

65

 Anatomo-topografic două regiuni sunt considerate ca fiind proprii peretelui toracic şi anume: Regio mammaria Regio intercostalis  Anatomia de suprafaţă a peretelui toracic, pe lângă reliefurile osoase şi musculare, prezintă două depresiuni caracteristice şi anume: Fossa infraclavicularis Mohrenheim ce corespunde cu triunghiul deltoidopectoral şi Fossa infrasternalis aflată la limita dintre apofiza xifoidă şi rebordurile costale. Plica axilară anterioară formează limita anterioară a fosei axilare, depresiune limitrofă între peretele toracic şi membrul superior.  Stratigrafia în ansamblu a peretelui toracic:  Pielea acoperită la bărbat cu fire de păr este mobilă şi plicaturabilă, fiind însă aderentă de stern. Este plicaturată (Plica axilaris anterior) la marginea liberă a muşchiului dinţat anterior. Cea mai caracteristică formaţiune a pielii este mamela cu aspect particular, menţionată în cadrul regiunii mamare.  Subcutisul are grosime variabilă, fiind foarte subţire presternal. Conţine ramurile superficiale, perforante arteriale şi nervoase provenite din arterele intercostale şi nervii intercostali (Rr. Cutanei lateralis et medialis anterioris) destinate dermatoamelor cutanate segmentare. Limfaticele sunt colectate de nodulii limfatici axilari şi parasternali, cele ale sânului fiind descrise mai pe larg. Subcutisul prezintă o reţea bogată anastomotică (Plexus thoraco-abdominalis) care este dispus între sistemul venos cav superior şi inferior.  Sub stratul subcutanat, întregul corp, deci şi toracele este cuprins într-o foarte subţire membrană conjunctivă numită fascie extracorporală sau extraparietală, cu partea aflată în jurul toracelui numită fascie exotoracică (Fascia exothoracica).  Musculatura şi fasciile superficiale ale toracelui împreună cu vasele şi nervii acestora formează pătura extrinsecă musculofascială de legătură existentă între torace şi membrul superior, ca de exemplu muşchii toracohumerali (M.pectoralis major), muşchii toracoscapulari (M.serratus anterior, M.pectoralis minor, M.subclavius). Fascia pectorală prin intermediul a două foiţe îmbracă muşchiul. Dinţatul anterior are o fascie proprie, iar în jurul muşchilor subiacenţi se află fascia clavi-pectoro-axilară, deoarece se uneşte la nivelul regiunii axilare cu fascia pectorală formând împreună fascia axilară (Fascia axillaris) cu rol de fixare prin intermediul unor tracturi a dermului (Ligamentul suspensor al axilei Gerdy).  Musculatura extrinsecă a toracelui formează totodată şi peretele anterior al axilei şi ramurile sale arteriale provin din artera axilară, nervii fiind ramuri din plexul brahial, toate formaţiunile prezentând astfel un traiect descendent pentru acest plan al toracelui.â

66

 Planul profund autohton al peretelui toracic este metameric, atât privind osteotoracele cât şi formaţiunile intrinsece ale acestuia alcătuit din muşchii şi membranele segmentare intercostale (Mm.intercostales externi, interni, membrana intercostalis externa, interna) precum şi muşchii subcostali, intercostali intimi, ridicători ai coastelor. Transvers toracic.  Fascia endotoracică (Fascia endothoracica) este formată din ţesut conjunctiv fibros elastic, căptuşind pe toată întinderea faţa internă a cutiei toracice. Acesta ancorează pleura parietală. Totodată prin expansiuni fibroase pătrunde în mediastin unde formează în jurul cupolei pleurale membrana subpleurală (Membrana subpleuralis) iar inferior între hilul pulmonar şi diafragm, membrana frenicopleurală (Membrana phrenico-pleuralis) precum şi ligamentele sterno-pericardice (Lig.sterno-pericardiacum ).

1. REGIUNEA MAMARĂ (Regio mamaria) Cuprinde glanda mamară lactogenă, cu ţesuturile care o înconjură, realizând cele două proeminenţe simetrice pretoracice, bine dezvoltate la femeie, rudimentare la bărbat (Mamma masculina sau viril).  La femeie limitele mamelei se întind: în sens vertical între coastele 3-6 ; în sens transversal de la linia parasternală până la linia axilară anterioară; în profunzime până la fascia pectorală. Diferenţele dimensionale şi de formă se datoresc în primul rând proporţiei ţesutului adipos şi glandular propriu-zis, care variază în raport cu transformările endocrine în perioada de maturitate sexuală,gestaţie,de alăptare şi menopauză.  În mod normal mamela feminină (Mamma feminina) are aspectul unui organ proeminent simetric, de formă discoidală (sferoconică), cu axul lung divergent înainte, situat (2/3) pe platforma muşchiului pectoral mare şi (1/3) pe muşchiul serratus anterior.  Se compune dintro parte mai voluminoasă (Corpus mammae), în mijlocul căreia se conturează o arie cutanata pigmentată (Areola mammae). Pe areolă se observă firişoare de păr şi mici tuberculi, corespunzând glandelor sebacee şi sudoripare (Glandulae areolares Montgomeri), mai evidente în perioada de gestaţie. Areola înconjură o proeminenţă conică, numită "mamelon" (Papilla mammae), pe care se găsesc orificiile celor 15 - 20 de canale galactofore (Pori lactarii), care drenează produsul de secreţie al glandei mamare. Sub fiecare orificiu se află o dilatare fuziformă (Sinus lactiferi), loc de acumulare a laptelui înainte de a fi supt. Mamelonul poate fi turtit, retractat, rareori "umbilicat", constituind dificultăţi pentru sugar în actul sugerii.  Sub areolă şi mamelon se întind fibre musculare netede dispuse în reţea ("muşchiul areolo-mamelonar"), a cărei contracţie la excitaţii mecanice sau frig provoacă "erecţia" mamelonului. În rest, pielea sânului este subţire, de aspect marmorat.

67

 Glanda mamară (Glandula mammaria), acoperită de capsula fibroasă şi adipoasă, este constituită de un parenchim (Parenchyma glandulae mammariae) format din 15 -20 lobi dispuşi radiar (Lobi glandulae mammariae), subdivizaţi în numeroşi lobuli (Lobuli glandulae mammariae), despărţiţi între ei prin septuri conjunctive sărace în celule (Septa interlobularia). Lateral glanda mamară prezintă o prelungire numită proces axilar (Processus axillaris).  Lobii sunt drenaţi de tot atâtea canale galactofore (Ductus lactiferi lobares), care rezultă prin fuzionarea canalelor mai mici conectate cu lobulii (Ductus lactiferi interlobulares şi intralobulares).

 Glanda mamară este cuprinsă de un ţesut adipos care prezintă o dispoziţie preglandulară, interglandulară şi retroglandulară, aceasta din urmă separă glanda.  Fixarea glandei mamare se realizează prin condensări fibroase (Ligg.suspensoria mammae) care provin din fascia pectorală (Fascia pectoralis) şi care pe măsură ce se avansează în vârstă prezintă tendinţe de coborâre a sânului.  Arhitectonica mamelei fiind compartimentată în sens radiar prin septurile conjunctive interlobulare, această dispoziţie determină direcţia radiară a inciziilor preconizate în tratamentul chirurgical al.  Vascularizaţia şi inervaţia mamelei:  Sursa primară de vascularizaţie a mamelei este artera mamară internă, care prin intermediul arterelor intercostale anterioare 2-6 emite ramuri perforante mamare (Rr.mammarii mediales) la sectoarele mediale ale glandei mamare. Zonele laterale ale glandei şi ţesutul adipos extraglandular primesc ramuri din arterele intercostale posterioare (Rr.mammarii laterales) şi din artera toracică laterală, aceasta din urmă irigând şi mamelonul.

68

 Venele, majoritatea satelite arterelor, se varsă în venele mamare interne şi în cele tributare venei axilare. Din plexul venos areolar (deosebit de evident în perioada de lactaţie) sângele este drenat în vena thoracoepigastrică şi în venele superficiale ale gâtului.

 Limfaticele se împart în limfatice cutanate, care colectează limfa pielii şi a stratului subdermic (inclusiv mamelonul şi areola) , respectiv în cele care drenează limfa glandei mamare.  Limfaticele cutanate ("plexul areolar" şi "subareolar") (Plexus lymphaticus subareolaris Sappey) sunt dirijate în principal spre limfonodulii situaţi de-alungul arterei toracice laterale de aceeaşi parte (Nodi lymphatici pectorales), existând însă şi căi secundare care străbat linia mediană, dirijându-se spre nodulii axilari de partea opusă. Limfaticele glandei mamare realizează trei reţele (Rete lymphatica intralobulare, perilobulare şi interlobulare), care converg pe de o parte spre plexul subareolar şi de aici la limfonodulii pectorali (împreună cu cele cutanate), iar pe de altă parte pe o cale directă la nodulii din centrul axilei (Nodi Iymphatici centrales).  Indiferent de traseul urmat, esenţial este că limfa parenchimului mamar străbate fie succesiv, fie numai prin unele relee intermediare grupurile limfonodulare ale axilei, ajungând în final la grupul situat în vârful axilei (Nodi lymphatici apicales). Unele vase limfatice traversează muşchii pectorali, îndreptându-se prin staţii intercalate spre axilă, în timp ce altele perforează peretele toracic, conectând glanglionii situaţi de-alungul vaselor mamare interne (Nodi Iymphatici parasternales) şi pe cei plasaţi subperitoneal, în regiunea epigastrică.

69

 Datorită importanţei majore a limfaticelor sânului, sintetizăm pe de o parte curenţii limfatici, iar pe de alta nodulii limfatici sateliţi ai glandei mamare.  Circulaţia limfatică este predominant centripetă spre reţele areolare şi subareolare. Ea adesea însă devine inversată, căile limfatice având în acest sens un flux limfatic centrifugal. Circulaţia limfatică vizeză deobicei prima grupare satelită limfonodulară, dar ea poate scurtcircuita spre centrii limfatici aflaţi central în preajma marilor colectoare limfatice.  Dintre centrii limfatici paramamari (Nodi lymphatici paramammari) o staţie primară este reprezentată de nodulii limfatici pectorali (Nodi lymphatici pectorales) ai grupului axilar, care colectează cca. 75% din limfa sânului, spre care conduc limfaticele plexului areolar şi subareolar. Aceşti noduli se conectează apoi cu nodulii limfatici centrali, apicali apoi cu cei supraclaviculari.  Curentul parasternal colectează limfa sectoarelor mediale ale sânului şi se îndreaptă în lanţul nodulilor parasternali (Nodi lymphatici parasternales) situaţi de-alungul vaselor toracale interne. Aceşti noduli au şi o confluenţă încrucişată, deci primesc limfaticele şi din partea opusă.  Curentul transpectoral traversează muşchii pectorali având conductele limfatice ale grupurilor limfonodulare transpectorale (Nodulul Rotter) şi subpectorale (Nodulul Sorgius). Eferenţele limfatice sunt centrale axilare sau supraclaviculare (ultima staţie limfatică în propagarea cancerului mamar).  Nodulii limfatici implicaţi în circulaţia limfatică a sânului sunt şi alţi limfocentrii regionali (Nodi lymphatici intercostales, prevertebrales, phrenici, abdominales parietales et viscerales).

70

 Cadranele clinice ale mamelei (cu valoare relativă). Dacă întretăiem printr-olinie verticală şi orizontală mamelonul, sânul este divizat în următoarele teritorii:  Cadranul supero-extern tributar limfonodulilor pectorali;  Cadranul infero-extern tributar limfonodulilor pectorali;  Cadranul supero-intern conectat cu nodulii parasternali şi supraclaviculari (posibil şi cei controlaterali);  Cadranul infero-intern conectat cu nodulii limfatici parasternali (şi încrucişat) şi cu limfocentrii diafragmatici şi abdominali.  Inervaţia senzitivă a mamelei este asigurată de ramurile mamare ale nervilor intercostali 2-6 (Rr. mammarii mediales şi laterale ) şi de nervii supraclaviculari ai plexului cervical (Nn. supraclaviculares mediales şi intermedii). Areola şi mamelonul au o inervaţie senzitivă mai bogată. Fibrele vegetative (simpatice) însoţesc vasele în lungul septurilor interlobulare.

2. REGIUNEA INTERCOSTALĂ / SPAŢIILE INTERCOSTALE (Regio intercostalis / Spatia intercostalia) În număr de 11 perechi, sunt spaţii simetrice limitate de două coaste adiacente, ocupate de muşchii intercostali şi de un ţesut conjunctiv lax, care cuprinde mănunchiul vasculo-nervos cu acelaşi nume şi noduli limfatici sporadici.  Spaţiile intercostale au formă dreptunghiulară alungită şi o direcţie mai mult sau mai puţin înclinată de sus în jos şi înainte, în raport cu tipul constituţional al individului. Fiecare spaţiu este format dintr-o porţiune limitată de coastele osoase şi alta situată între cartilajele costale. Primele 6 sînt închise anterior de marginea sternului, la fel şi următoarele 3 prin unirea cartilajelor costale respective între ele şi cu coasta a 6-a, ultimele două rămânând deschise anterior. Lungimea lor creşte de sus în jos, până la spaţiul intercostal al 5-lea iar de aici în jos diminuă treptat pînă la ultimul spaţiu, cel mai scurt. Spaţiile 2 şi 3 sunt mai largi, cele inferioare relativ înguste. Pe măsură ce ne apropiem de stern lărgimea fiecărui spaţiu intercostal scade dinapoi-înainte.  Spaţiile intercostale sunt constituite din două planuri musculomembranoase (extern şi intern), despărţite printr-un interstiţiu, care încorporează mănunchiul vasculo-nervos intercostal.  Planul musculomembranos extern este format posterior şi lateral de muşchii intercostali externi (Mm. intercostales externi) şi în continuarea acestora de membrana intercostală externă (Membrana intercostalis externa). Planul intern este construit anterior şi laterodorsal de muşchii intercostali interni şi subcostali (Mm. intercostales interni, mm.subcostales) şi posterior pe o mică întindere de membrana intercostală internă (Membrana 71

intercostalis interna) respectiv de fascia endotoracică. Aceste elemente realizează un scut elastic, ce rezistă activ la forţa retractivă în inspiraţie şi la cea care tinde să bombeze peretele toracic în expiraţia forţată.  Între planul extern şi intern se intercalează o pătură de ţesut conjunctiv, încorporând vasele şi nervii intercostali în ordinea: vena (Vv. intercostales posteriores) deasupra, artera (Aa. intercostales posteriores) la mijloc, nervul (Nn. intercostales) dedesubt, după formula mnemo-tehnică VAN.

 Raporturile topografice ale acestor elemente constitutive diferă în partea posterioară, laterală şi anterioară a spaţiului intercostal.  În porţiunea parapleurală posterioară mănunchiul vasculonervos este plasat la mijlocul spaţiului intercostal, între muşchiul intercostal extern, dublat de membrana intercostală internă (în afară) şi pleura, dublată de fascia endotoracică (înăuntru).  La nivelul porţiunii intermusculare laterale, mănunchiul traversează oblic spaţiul intercostal respectiv şi între cele două planuri musculomembranoase ajunge în şanţul costal al coastei superioare,pe care îl urmează până la partea anterioară a spaţiului intercostal. Înapoia liniei axilare mijlocii mănunchiul vasculonervos este apărat de coasta supradiacentă, iar înaintea acestei linii iese de sub protecţia coastei. De aceea puncţiile pleurale se execută pe linia axilară mijlocie sau înapoia acesteia (razant pe marginea superioară a coastei subiacente), pentru a nu leza în special artera şi vena.  În porţiunea parapleurală anterioară, situaţia se schimbă în sensul, că mănunchiul vasculo-nervos alunecă pe faţa medială a muşchilor intercostali interni, între aceştia şi muşchiul transvers al toracelui, respectiv fascia endotoracică. Aici artera şi vena întâlnesc ramurile intercostale anterioare ale vaselor mamare interne, nervul situânduse aproximativ la mijlocul spaţiului respectiv.  Primii şase nervi intercostali (Th1-6) rămân pe tot traiectul lor în spaţiul intercostal corespunzător, terminându-se lângă stern cu o ramură cutanată anterioară pectorală (Rr. cutanei anteriores pectorales). Ceilalţi nervi intercostali (Th7-11) toracoabdominali, intersectează oblic în jos rebordul costal şi pătrunzând între muşchiul oblic intern şi transvers al abdomenului emit ramuri musculare pentru muşchii peretelui abdominal 72

(Rr. musculares) şi lângă linia albă câte o ramură cutanată anterioară abdominală (Rr. cutanei anteriores abdominales). La acestea se adaugă ramurile perforante omonime laterale (Rr. cutanei laterales pectorales şi abdominales), ce se desprind din fiecare nerv intercostal în linia axilară anterioară, divizându-se apoi în două ramuri mai mici, care inervează zona cutanată laterală a trunchiului. Artera, vena şi nervul subcostal (12) (A. subcostalis, V.subcostalis, N.subcostalis) nu aparţin de spaţiile intercostale, deoarece ele merg sub coasta a 12-a, spre muşchii laterali ai abdomenului.

B.CAVITATEA TORACICĂ (CAVITAS THORACIS) Cavitatea viscerală aflată între gât şi abdomen pe lângă organele sale particulare (inimă, plămâni) conţine şi formaţiunile de tranziţie care trversează cavitatea toracică. Limitele cavităţii toracice, prin regiunea diafragmatică şi a cupolei pleurale sunt relative, deoarece ele totodată formează teritorii de pasaj, atât pentru regiunile gâtului cât şi a abdomenului pentru trecerea formaţiunilor comune primordial vasculare, nervoase şi tubulare viscerale. Descrierea anatomo-sistematică şi anatomo-topografică va fi efectuată după următoarea ordine:  Regiunile limitrofe ale cavităţii toracice:  Regiunea diafragmatică  Regiunea cupolei pleurale  Sistematizarea organelor intracavitare:  Descrierea plămânilor şi a formaţiunilor asociate  Descrierea inimii şi a pericardului  Regiunile topografice ale cavităţii toracice:  Regiunile pleuro-pulmonare  Mediastinul (Diviziunea clasică)

III. REGIUNILE LIMITROFE CAVITĂŢII TORACICE 1. REGIUNEA DIAFRAGMATICĂ (Regio diaphragmatica) Reprezintă peretele inferior al cavităţii toracice, separând-o de cavitatea abdominală, ca o platformă musculo-membranoasă boltită înspre torace. Elementul principal al regiunii este muşchiul diafragm (Diaphragma) acoperit de fascii, faţa toracală concavă a pleurei şi de peritoneu (pe faţa concavă abdominală), străbătut de vase şi de nervi.

73

Diafragmul (Diaphragma) Este o formaţiune musculo-tendinoasă boltită, cu două cupole, care constituie elementul fundamental al regiunii. Se dezvoltă la nivelul gătului, de unde coboară împreună cu inima în torace, situându-se definitiv la limita toraco-abdominală. Traiectul nervului frenic, descrie fidel drumul străbătut de acestă formaţiune în diferitele etape ale dezvoltării sale embrionare.  Porţiunea mijlocie, tendinoasă, numită “centrul frenic” (Centrum tendineum), este situată anterior de centrul geometric al muşchiului, solidarizând părţile componenete ale acestuia într-o unitate funcţională de mare importanţă în mecanica respiratorie. Această zonă aponevrotică, de aspect sidefiu, se aseamănă cu o frunză de trifoi, având o foliolă anterioară (cea mai mică), una dreaptă (cea mai mare) şi una stângă (de dimensiuni intermediare). Se află la locul de unire al foliolei drepte cu cea anterioară.  Orificiul venei cave inferioare (Ostium venae cavae inferior) care la acest nivel străbate diafragmul împreună cu o ramură a nervului frenic drept. Inelul ostial, având o structură tendinoasă, inextensibilă, debitul circulator al venei nu este influenţat de mişcările diafragmei.  Intercalat pe traiectul fibrelor musculare, centrul tendinos al diafragmei îndeplineşte rolul unui platou rigid, care serveşte ca şi punct de sprijin semimobil pentru fibrele musculare propriu-zise. Acestea din urmă se inseră pe coloana vertebrală, pe faţa internă a coastelor inferioare şi pe apendicele xifoid, concentrându-se în trei porţiuni distincte. Fibrele cu traiect arcuit ale acestor trei porţiuni musculare, converg spre centrul tendinos şi se fixează pe marginile sale.  Inserţiile vertebrale (Pars lumbaris) sunt reprezentate prin stâlpii (pilierii) principali sau mediali (Crus dextrum et sinistrum) care pleacă de pe faţa anterioară a vertebrelor L1-3, cel stâng fiind mai scurt decât cel drept. Fasciculele mesculare de pe cele două părţi se încrucişează pe linia mediană, rezultând un orificiu inferior (Hiatus aorticus) pentru aortă şi canalul toracic, şi altul superior (Hiatus oesophageus) prin care trece esofagul şi nervii vagi.

74

 Orificiul aortic fiind un inel tendinos, aproape rigid, contracţiile diafragmei nu influenţează lumenul aortei şi al canalului toracic, fapt important în dinamica circulatorie. Orificiul esofagian, dispus în plan oblic şi limitat de fascicule musculare groase, formează în jurul esofagului un adevărat canal muscular, de 1 cm lumgime, care îngustând lumenul esofagului dă naştere strâmtorii diafragmatice a acestuia.  Lateral de pilierii principali, se află stâlpii accesorii sau intermediari, sub forma unor mănunchiuri musculare de grosimea unui creion, care pornind de pe corpul vertebrei L2 limitează cu stâlpii laterali câte un spaţiu îngust prin care trec nervii splahnici.  Stâlpii laterali, (fasciculele arcadelor) pornesc de pe două arcade fibroase, dintre care prima trece ca o punte peste muşchiul psoas, arcuind între corpul şi vârful apofizei transverse a vertebrei L1 (arcada psoasului sau ligamentum arcuatum mediale). A doua trece peste muşchiul pătrat al lombelor, unind vârful apofizei transverse a vertebrei L1 sau L2 cu extremitatea liberă a coastei a 12-a (arcada pătratului lombelor sau ligamentum arcuatum laterale). Prin interstiţiul limitat de stâlpul lateral şi intermediar trec trunchiul simpatic şi venele lombare ascendente, ce se continuă cu sistemul venelor azygos.  La nivelul limitei porţiunii lombare şi costale, fibrele musculare lipsesc, luând naştere astfel un spaţiu triunghiular cu baza la coasta a 12-a şi vârful îndreptat spre locul de unire al fasciculelor lombare cu cele costale (triunghiul lombocostal al lui Bochdalek). Această zonă, acoperită numai de fasciile diafragmei şi de pleura parietală, vine în raport cu fascia retrorenală, prin ţesutul conjunctiv al spaţiului retroperitoneal. De aici posibilitatea de propagare a infecţiilor din cavitatea toracică în retroperitoneu şi invers.  Partea costală (Pars costalis) se desprinde de pe faţa medială a coastelor 7-12, alternând cu digitaţiile muşchiuluimtransvers abdominal. Între aceasta şi porţiunea “xifoidiană” a diafragmei se intercalează un spaţiu triunghiular numit “hiatul lui Larrey” , mai îngust la astenici şi mai deschis la picnici, ce reprezintă şi pasajul de descindere al arterei epigastrice superioare.  Inserţia xifoidiană (Pars sternalis) este partea cea mai slab dezvoltată a diafragmei, ce se prinde pe apendicele xifoid. Cele două fascicole ale muşchiului delimitează un hiat median îngust, prin care mediastinul anterior comunică cu spaţiul preperitoneal.  Feţele diafragmei sunt acoperite cu câte o fascie aderentă la planul musculotendinos, formată din fibre de colagen şi elastină, constituind împreună cu muşchiul o unitate funcţională (fibrele elastice amplificând potenţialul de contracţie iar cele colagene mărind rezistenţa muşchiului şi limitând mişcările în timpul respiraţiei). Înaintarea în vârstă determină pierderea elasticităţii fibrelor conjunctive aparţinând fasciilor

75



 



76

diafragmatice, contribuind astfel la scăderea tonusului muşchiului diafragmatic, fenomen evidenţiabil şi radiologic.  Pe toată întinderea regiunii fasciile sunt strâns ataşate de pleură şi peritoneu. Corespunzător trigonului lombo-costal şi sterno-costal, cele două fascii se alipesc şi formează o dublă lamă triunghiulară, care se încadrează ca gemul unei ferestre. La nivelul orificiului aortic şi al venei cave inferioare fasciile se contopesc cu adventicea acestor vase, ancorându-se la diafragm şi împiedicând alunecarea lor în inelul musculo-tendinos respectiv. Spre deosebire de orificiul esofagian, unde se realizează un dispozitiv de unire în pâlnie, mai puţin sever, format din fibre colagene laxe. Arterele regiunii diafragmatice pleacă din aorta toracică şi abdominală, deasupra şi dedesubtul orificiului aortic (Aa.phrenicae superiores et a. phrenica inferior) formând o bogată reţea anastomotică cu ramurile mamarei interne şi cu arterele intercostale 7-11, de-a lungul inserţiilor costale ale diafragmei. Venele însoţesc câte două artere omonime, fiind tributare venelor azygos, mamarei interne şi venei cave inferioare. Limfaticele împânzesc faţa superioară şi inferioară a regiunii, ducând din segmentul anterior la nodulii limfatici sternali, din zona laterală la nodulii limfatici intercostali, iar din cea posterioară la nodulii limfatici mediastinali posteriori. Vasele limfatice de pe faţa inferioară a diafragmei se varsă în nodulii limfatici celiaci, iar de aici în cisterna chilului. Reţeaua limfatică de pe faţa superioară este în legătură (prin intermediul vaselor perforante) cu reţeaua de pe faţa inferioară a difragmei, fapt ce explică reacţiile pleurale în procesele inflamatorii ale peritoneului şi cele peritoneale în cazul afecţiunilor primare ale seroasei cavităţii toracice. Inervaţia difragmei este asigurată de nervii frenici, care provin din plexul cervical (C3-5) şi ajung la diafragm în apropierea orificiului venei cave inferioare (cel drept) respectiv mai lateral şi ventral (cel stâng). Fiecare se ramifică în câte o ramură anterioară şi posterioară, la care se adaugă şi o ramură laterală în partea stângă. Din ramurile posterioare pleacă Rr.phrenico-abdominales care străbătând diafragma prin orificiul cavei şi al esofagului inervează faţa inferioară a regiunii difragmatice (inclusiv peritoneul organelor din etajul supramezocolic). Fibrele care emerg din C3-4 asigură inervaţia motorie a porţiunii ventrale şi laterale, iar fibrele din C5 (frenicul accesor) pe cea a părţii dorsale (de aceea strivirea tunchiului principal format de C3-4 cauzează numai paralizia părţii anterioare a diafragmului, cele posterioare continuând să acţioneze). Durerile care iradiază în umărul drept în cazul afecţiunilor hepato-biliare (mai ales în litiaza biliară) ca şi cele reflectate în umărul stâng în bolile pancreasului şi ale splinei (semnul lui Eiselsberg) sunt transmise pe calea ramurilor frenico-abdominale şi a trunchiului frenic, proiectânduse în regiunea umerilor prin anastomozele acestui nerv cu plexul cervical.

 Raporturile topografice ale regiunii diafragmatice  Sunt de fapt aceleaşi ca ale muşchiului diafragmatic, care determină forma şi extinderea acestei regiuni. Cât priveşte poziţia diafragmei raportată la torace, trebuie să menţionăm că dintre părţile componente ale sale, centrul tendinos păstrează o altitudine relativ constantă în cele două faze ale respiraţiei. Spre deosebire de segmentele musculare, formate de fibre arciforme, care prin contracţia lor tind să se apropie de planul orizontal, rezultând deplasări considerabile ale cupolei în sens cranio-caudal (şi inverse, în faza de relaxare când diafragma îşi reia poziţia iniţială).

 La adult în expiraţie, cupola diafragmatică dreaptă se proiectează în spaţiul intercostal al 4-lea, coborând în spaţiul al 5-lea în inspiraţia obişnuită. Cea stângă, situată mai jos, pendulează între coasta a 5-a şi a 7-a la copii, se situează cu 1-2 spaţii mai cranial, iar la bătrâni cu două spaţii mai caudal decât la adult, poziţie condiţionată de coborârea cutiei şi a viscerelor toracale.  Faţa superioară a regiunii diafragmatice vine în raport cu pericardul, de care aderă puternic de foliola anterioară, iar lateral cu pleura şi baza plămânilor. Aceştia din urmă coboară însă până la linia de inserţie a diafragmei. Astfel între peretele costal şi diafragmă se formează unghiul costo-diafragmatic, tapetat de pleură.  Faţa inferioară a regiunii diafragmatice vine în contact cu o serie de organe din etajul supramezocolic, cum ar fi: ficatul, splina, stomacul, cei doi rinichi şi suprarenalele.  Scheletotopia orificiilor diafragmatice:  Hiatus venae cavae Th 9  Hiatus oesophageus Th 9-10  Hiatus aorticus Th 12

2. REGIUNEA CUPOLEI PLEURALE (Cupola pleurae) Domurile pleurale (Cupola pleurae) sunt părţi ale pleurei parietale, care depăşesc coasta 1-a şi se încadrează simetric în deschizătura superioară 77

a toracelui, limitând la mijloc un spaţiu pentru trahee, esofag şi formaţiunile vasculare adiacente. Posterior se proiectează la nivelul vertebrei Th1 iar anterior datorită înclinării planului apertural se înalţă deasupra primei coaste şi a claviculei. În această zonă pleura este acoperită de fascia endotoracică, care o desparte de planul profund al regiunii supraclaviculare, formând deasupra domului o adevărată “cupolă fibroasă”. Acest aparat conjunctiv (fascia lui Sibson) este aplicat pe domul pleural ca o anvelopă. Aderentă pleurei cervicale prin intermediul unui strat conjunctiv decolabil, cupola fibroasă se întinde deasupra domului ca o pânză de cort, suspendată de scheletul osos şi organele învecinate prin condensări fibroase, denumite clasic “ligamentele domului pleural” sau “aparatul de suspensie pleural al lui Sebileau şi Zuckerkandl”. Dintre toate aceste formaţiuni mai importante sunt:  Ligamentul costo-cupular (Ligamentum costo-cupulare) care se formează între gâtul primei coaste şi marginea internă a acesteia;  Ligamentul transverso-cupular (Ligamentum transverso-cupulare) care se întinde de la apofiza transversă a vertebrei C7 la marginea internă a coastei 1-a, substituit uneori de un muşchi supranumerar. Ligamentele mai sus enumerate, înterţin relaţii intime cu trunchiurile primare ale plexului brahial, fapt ce explică tulburările senzitive şi motorii care apar în cazul suprasolicitării aparatului de susţinere. Restul ligamentelor leagă cupola fibroasă cu organele învecinate şi cu teaca conjunctivă a mănunchiului vasculo-nervos al gâtului, asumându-şi mai mult un rol de fixare decât de suspensie a domului pleural. Unicul ligament care prezintă relaţii mai apropiate cu pleura este “ligamentul vertebro-pleural” care porneşte de pe corpurile vertebrelor C7, Th1 şi Th2. Pe lângă toate aceste ligamente enumerate, aparatul de susţinere al domului pleural este întărit şi de tecile conjunctive din jurul vaselor şi nervilor, respectiv de expansiunile membranoase sau musculare uneori, ale grupului scalenic, care formează un veritabil “acoperiş muscular” cu acţiune retractantă asupra cupolei pleurale. În aproximativ 50% din cazuri se evidenţiază şi un muşchi separat –Muşchiul scalen mic (Musculus scalenus minimus)-care după ce se strecoară printre trunchiurile plexului brahial şi artera subclavia, trimite expansiuni la cupola fibroasă. Aparatul de susţinere reprezintă în ansamblul lui o unitate funcţională, care împiedică prăbuşirea domului pleural în inspiraţie. Astfel domul pleural este regiunea cea mai fixă a cavităţii pleurale. În expiraţia forţată, însoţită de creşterea presiunii intrapleurale (tuse, strănut, eforturi fizice) cupola fibroasă şi întegul aparat ligamentar opune rezistenţă îndeplinind astfel funcţia de amortizor al forţelor care tind să boltească peretele toracic. Domul pleural prezintă următoarele raporturi:  Posterior are relaţii cu capul şi colul primei coaste, cu trunchiul primar inferior al plexului brahial, ganglionul stelat şi artera intercostală superioară. 78

 Antero-superior găsim segmentul retro-scalenic al arterei subclavia, dintre ramurile căreia trunchiul costo-cervical şi artera mamară internă prezintă relaţii apropiate cu domul pleural. Cea din urmă coboară împreună cu nervul frenic, pe faţa anterioară a cupolei fibroase şi după ce intersectează coasta 1-a pătrunde în cavitatea toracică.  Medial şi la dreapta vine în raport cu vena brahiocefalică şi nervul vag;  La stânga cu bifurcaţia venei brahiocefalice stângi şi cu vagul de partea respectivă. Tot aici găsim şi “ansa Vieussens”, nervii recurenţi care se comportă diferit la dreapta şi la stânga, grupul nervilor simpatici cardiaci, iar în profunzimea unghiului dintre artera subclavia şi muşchiul lung al gâtului (M.longissimus colli), canalul toracic-la stânga şi trunchiul limfatic mediastinal posterior-la dreapta. Acestea din urmă sunt despărţite de cupola pleurală prin formaţiuni conjunctive.  Domul pleural este înconjurat lateral şi posterior, ca o centură de coasta 1-a iar anterior priveşte spre claviculă.

IV. ORGANELE CAVITĂŢII TORACICE 1. PLĂMÂNII (Pulmo) Plămânii sunt organe perechi, având fiecare forma unui con tăiat la vârf. Au o consistenţă moale, elastică (buretoasă), culoare roşie la naştere, cenuşie cu desen marmorat la adult, dat de petele albăstrui-închise rezultate de pe urma particulelor de praf depozitate în ţesutul conjunctiv interlobular. Greutatea unui plămân în medie este de 600-700 g, cel drept fiind ceva mai greu decât plămânul stâng. Configuraţie externă:  Fiecare plămân prezintă un vârf (Apex pulmonis),care depăşeşte coasta I-a cu 2-3 cm, o bază (Basis pulmonis) a cărei faţa excavată se mulează pe diafragm (Facies diaphragmatica); o faţă costală (Facies costalis) convexă, pe care se schiţează şanţurile imprimate de coaste; o faţă medială (Facies medialis) divizată într-o zonă posterioară mai redusă ca extindere, având relaţii cu corpurile vertebrale (pars vertebralis) şi o zonă anterioară mai largă (Facies para mediastinalis) în a cărei treime superioară se află hilul plămânului (Hilus pulmonis) înconjurat de linia de reflexie a pleurei mediastinală. Pe faţa medială apar amprente (impresiuni) asimetrice, date de organele învecinate (arcul aortei şi aorta descendentă la plămânul stâng ; vena cavă superioară şi vena azigos la plămânul drept) şi amprente simetrice, determinate de artera subclavia pe versantul anterior al apexului, respectiv depresiunile prehilare cauzate de inimă (Impressio cardiaca), cea din stângă fiind mai adâncă.  Faţa costală este separată de cea medială printr-o margine ascuţită (margo anterior), care în partea stângă circumscrie o scobitură determinată de poziţia asimetrică a inimii (incisura cardiaca pulmonis sinistri), sub care se evidenţiază o prelungire numită "lingula" (Lingula pulmonis sinistri). Marginea inferioară (Margo

79

inferior), subţire şi tăioasă, puternic înclinată dinainte-înapoi, circumscrie baza plămânului.  Lobaţia plămânului:  Fiecare plămân este divizat prin o fisură oblică (Fissura obliqua) într-un lob superior (Lobus superior) situat anterior şi superior, respectiv un lob inferior (lobus inferior) plasat posterior şi inferior.  Fisura oblică porneşte posterior cu 6 - 7 cm mai jos de vârful plămânilor, străbate oblic faţa costală, ajungând la marginea inferioară a plămânului respectiv, puţin lateral de punctul de unire cu marginea anterioară. De aici se continuă pe faţa medială, fuzionând la nivelul hilului cu porţiunea care coboară de la vârf.  La plamânul drept din porţiunea mijlocie a fisurii oblice se desprinde fisura orizontală (Fissura horizontalis pulmonis dextri), care -secţionând orizontal partea inferioară a lobului superior- dă naştere lobului mijlociu (Lobus medius) cel mai mic dintre cei trei lobi ai plămânului drept. Corespunzător fisurilor lobii pulmonari au câte o faţa interlobară sinuoasă (Facies interlobaris) acoperite de pleura pulmonară.  Ca şi variaţii pot exista între partea medială subhilară a plămânului drept lobul infracardiac, iar prin scindarea vârfului plămânului drept de către vena azygos apare lobul venei azygos. Pediculul pulmonar (Pediculus pulmonis):  Sunt formaţiuni mixte compuse din: două vene pulmonare (situate anterior şi inferior), artera pulmonară încă nedivizată (plasată superior şi puţin posterior de venele omonime), bronhia principală (elementul aşezat cel mai posterior, între vasele amintite), arterele şi venele bronhiale, o serie de noduli limfatici dispersaţi în jurul elementelor de mai sus, numeroase vase limfatice şi plexuri nervoase vegetative încorporată în ţesutul conjunctiv mediastinal. Aceste formaţiuni în porţiunea laterală a pediculului pulmonar sunt învelite de linia de reflexie a pleurei, care înconjoară hilul pulmonar.  Pediculul pulmonar drept este ocolit dinapoi-înainte de: vena azigos, arcul acestei vene (care încalecă pediculul drept) şi de vena cavă superioară, plasată înaintea hilului pulmonar.

80

 Pediculul stâng este cuprins într-un arc arterial : aorta ascendentă (anterior), arcul aortei (care încalecă pediculul stâng) şi aorta descendentă (posterior).

 Amândoi pediculii au raporturi : anterior cu nervii frenici şi posterior cu nervii vagi. Cel stâng stabileşte relaţii cu nervul laringian recurent (care ocoleşte arcul aortei), cu ligamentul arterial Botallo şi cu esofagul înapoi. Arborele bronhial (componenta bronhială a plămânilor) Bronhiile principale se arborizează în ramificaţii din ce în ce mai mici, în jurul cărora se concentrează stroma şi componentele parenchimatoase ale plămînilor. Primele ramificaţii sunt bronhiile lobare (bronchi lobares) destinate lobilor pulmonari.  Bronhia principală dreaptă dă naştere la trei bronhii lobare de calibru inegal (Bronchus lobaris superior, medius, inferior dexter), iar bronhia principală stângă se divide în două bronhii lobare aproape uniforme (Bronchus lobaris superior et inferior sinister). Pe teritoriul lobului corespunzător bronhiile lobare se divid în continuare în bronhii segmentare (Bronchi segmentales) destinate segmentelor, unităţi parenchimatoase cu aeraţie şi vascularizaţie proprie, asupra cărora revenim la structura plămânilor.  Plămânul drept are 10 bronhii segmentare (5 superioare, 2 mijlocii şi 5 inferioare), iar cel stâng are 9 bronhii segmentare, dar egal repartizate (4 superioare şi 5 inferioare). Denumirea bronhiilor segmentare este aceeaşi ca a segmentelor bronhopulmonare pe care le deservesc. Bronhiile segmentare urmăresc fidel ramurile arterei pulmonare, pătrunzând împreună cu acestea din urmă prin vârful segmentului bronhopulmonar respectiv, constituind axul acestuia. Spre deosebire de ramificaţiile venoase, situate la periferia segmentelor.  Bronhiile segmentare se divid în bronhiole (bronchioli) destinate lobulilor pulmonari, la nivelul cărora scheletul cartilaginos al arborelui bronhial se disociază în arii cartilaginoase izolate şi apoi dispare treptat. Pereţii acestora sunt alcătuiţi din ţesut muscular neted şi din fascicule de 81

fibre elastice aranjate în spirală, iar lumenul lor este tapetat cu un epiteliu cilindric turtit.  Bronhiolele se împart în bronhiole respiratorii (bronchioli respiratorii), iar acestea în conductele alveolare (ductuli alveolares) la capătul cărora se găsesc săculeţele alveolare (sacculi alveolares) formate din numeroase compartimente veziculare numite alveole (alveoli pulmonis), care servesc pentru schimburile de gaze. Segmentaţia plămânilor: Segmentele bronhopulmonare (Segmenta bronoho-pulmonalia) sunt subdiviziunile macroscopice ale lobilor, care corespund unor porţiuni de plămân net delimitate, de formă prizmatică, cu vârful îndreptat spre hil şi baza către una din feţele plămânilor. Fiecare segment are un hil, o bronhie segmentară şi o arterie proprie, vene, limfatice şi nervi, fapt pentru care segmentul bronhopulmonar se consideră ca "un plămân minuscul" . Prin hil pătrunde o bronhie şi o arteră segmentară, plasată în axul segmentului, iar în lamele de ţesut conjunctiv care despart segmentele sunt situate venele intersegmentare de calibru relativ mare, marcând limitele acestora,servind totodată şi ca elemente de orientare în practicarea rezecţiilor segmentare. Segmentele plămânilor sunt:  Plămânul drept :  Lobul superior: Segmentum apicale deasupra hilului, formând vârful plămânului; Segmentum posterius situat postero-lateral, până la fisura oblică; Segmentum anterius aşezat anterior, până la fisura orizontală;  Lobul mijlociu Segmentum laterale în poziţie dorsolaterală între fisura oblică şi orizontală; Segmentum mediale plasat medial, aproape de hilul pulmonar;  Lobul inferior Segmentum apicale (superius) (Nelson-Fowler) având ca o subunitate segmentum subapicale (subsuperius) ocupă vârful lobului inferior; Segmentum basale mediale (cardiacum) în vecinătatea atriului drept; Segmentum basale anterius constituie partea anteroinferioară a lobului inferior; Segmentum basale laterale orientat spre recesul costodiafragmatic; Segmentum basale posterius partea inferoposterioară, cu o bază largă de sprijin pe diafragm.

82

 Plămânul stâng prezintă 9 segmente :  Lobul superior Segmentum apico-posterius echivalentul segmentelor apical şi posterior drept; Prezintă bronhie segmentară comună. Segmentum anterius Segmentum lingulare superius Segmentum lingulare inferius ultimele două ocupă prelungirea numită “lingulă”;  Lobul inferior Segmentum apicale (superius) cu segmentum subapicale; Segmentum basale mediale (cardiacum); Segmentum basale anterius; Segmentum basale laterale; Segmentum basale posterius. Lobulaţia plămânilor: Lobulii pulmonari (Lobuli pulmonis) reprezintă unităţile morfofuncţionale mai mici ale plămânilor, având o formă prizmatică, cu vârful în îndreptat spre hil şi baza orientată spre feţele plămânului. Diametrul lor la suprafaţă măsoară 1-2 cm. Limitele acestora sunt marcate de septuri conjunctive, impregnate cu depozite marmorate.  În interiorul lobulilor bronhiolele lobulare se împart în bronhiole respiratorii (Bronchioli respiratorii) care se divid în 2-3 canale alveolare (Ductuli alveolares), ce se termină în săculeţii alveolari (Sacculi alveolares) formate din îngrămădiri de alveole asemănătoare cu boabele unei ciorchine de strugure. Mai mulţi săculeţi alveolari alcătuiesc împreună acinii pulmonari, totalitatea acestora formând parenchimul plămânului.

83

 Alveolele pulmonare (Alveola pulmonis) sunt formaţiuni veziculare în număr de circa 75 de milioane, totalizând o suprafaţă de 80-130 m2 . Ele sunt căptuşite cu un epiteliu fin (de tip respirator) dispus pe o membrană bazală, în jurul căruia se evidenţiază o mare abundenţă de fibre elastice şi reticulinice cu rol protector împotriva supraextensiei respiratorii, dublate de o bogată reţea de capilare sanguine care aparţin circulaţiei funcţionale pulmonare.  Stroma plămânilor este reprezentată de o reţea de fibre conjunctive (elastic), care pătrunde prin hil, însoţind arborizaţiile bronhice şi ale arterelor pulmonare până la nivelul lobulilor. Delimitează segmentele şi lobulii, iar prin hilul pulmonar se continuă cu ţesutul conjunctiv subpleural.

Vasele şi nervii plămânilor:  Circulaţia sanguină a plămânilor este asigurată pe de o parte unui sistem de nutriţie (Vasa privata), care asigură necesităţile metabolice ale ţesuturilor pulmonare, iar pe de altă parte unui sistem funcţional (Vasa publica) subordonat funcţiei respiratorii.  Vascularizaţia de nutriţie este dată de ramurile bronşice (Rr. bronchiales) ale aortei toracice, care pătrund prin hil, însoţind bronhiile şi asigurînd vascularizaţia plămânilor pînă la nivelul bronhiolelor respiratorii. Sângele venos al sistemului nutritiv este colectat de venele bronhice (Vv. bronchiales) în număr de 2-3 pentru fiecare plămân, tributare venelor azigos şi hemiazigos.  Vascularizaţia funcţională este asigurată de trunchiul pulmonar, prin arterele pulmonare. Artera pulmonară dreaptă (A.pulmonalis dextra), aproape de două ori mai lungă şi ceva mai voluminoasă ca cea stângă, trece pe sub arcul aortei, intră în hilul pulmonar înaintea bronhiei principale, unde se divide în două ramuri mari (superioară şi inferioară). Cea superioară emite arterele segmentare ale lobului superior, iar cea inferioară se distribuie întâi lobilor mijlociu şi inferior, apoi segmentelor corespunzătoare. Artera pulmonară stângă (A. pulmonalis sinistra), mai scurtă şi mai puţin 84

voluminoasă ca cea dreaptă, încrucişează aproape perpendicular faţa anterioară a bronhiei principale din stângă pătrunde în hilul pulmonar şi înscrie un arc,din convexitatea căruia se nasc ramurile segmentare ale lobului superior, iar mai jos colateralele care irigă "lingula" şi ramurile segmentare ale lobului inferior. Ramificaţiile terminale ale arterelor pulmonare se distribuie reţelei capilare perialveolare, la nivelul căreia se petrec schimburile de gaze.  Venele pulmonare colectează sângele oxigenat din reţeaua capilară a lobulilor, formând venele perilobulare şi intersegmentare, din unirea cărora rezultă venele pulmonare (Vv. pulmonales), câte două pentru fiecare plămân.  Limfaticele plămânilor se grupează într-o reţea limfatică superficială (subpleurală) şi una profundă (intrapulmonară) mai mult sau mai puţin independente la adult. Căile limfatice perilobulare, intersegmentare şi peribronhovasculare converg spre hilul pulmonar, trecând printr-un sistem de releuri (noduli limfatici) intercalaţi pe traseul lor : intrapulmonari (inconstanţi), hilari, bronhopulmonari, traheobronhiali superiori şi inferiori (plasaţi la nivelul bifurcaţiei traheei şi de-a lungul acesteia) aparţinând mediastinului (vezi în continuare).  Nervii plămânilor. Filetele vegetative ale plămânilor la nivelul pediculului pulmonar se grupează într-un plex anterior şi posterior, conţinând fibre parasimpatice din vag şi simpatice din ganglionii simpatici Th2-5.Pătrunzând prin hil, plexurile vegetative se orientează după traiectul arborizaţiei bronhice, alcătuind plexuri intramurale, care împreună cu microganglionii situaţi pe parcursul lor asigură inervaţia pediculilor bronhovasculari din plămâni. Vagul are o acţiune preponderent bronhoconstrictoare, cât timp simpaticul exercită o acţiune bronhorelaxatoare, reglând totodată şi calibrul vaselor.

2. PLEURA (Pleura) Configuraţie externă:  Pleura se compune din două foiţe netede şi lucioase, cea viscerală (Pleura pulmonalis) aderentă de suprafaţa plămânilor, pătrunzând şi în scizurile acestora, iar cea parietală (Pleura parietalis) tapetează faţa internă a cutiei toracice, acoperind şi diafragmul. Între cele două foiţe, ce se răsfrâng la nivelul hilului pulmonar, ia naştere un spaţiu virtual (Cavum pleurae) complet închis şi separat pentru fiecare plămân. Cavitatea pleurală conţine câţiva ml de lichid seros, care face posibilă alunecarea foiţei viscerale pe cea parietală cu ocazia mişcărilor respiratorii.  Pleura pulmonară, strâns legată de plămâni printr-un strat subţire de fibre elastice, se confundă cu limitele plămânilor. Pleura parietală, ataşată lax de faţa internă a toracelui prin intermediul fasciei endotoracice, se împarte topografic în următoarele părţi:

85

 Pleura costală (Pleura costalis), care prin mijlocirea fasciei endotoracice tapetează faţa internă a coastelor, spaţiile intercostale şi în mică măsură sternul. Depăşind cu 3-4 cm coasta 1-a, se încadrează simetric în apertura superioară a toracelui, limitând la mijloc un spaţiu pentru trahee, esofag şi formaţiuni vasculare. Această porţiune a pleurei, numită "cupolă" sau "domul" pleural (Cupula pleurae) acoperă vârful plămânului,fiind susţinută de cupola fibroasă descrisă la fascia endotoracică.  Pleura diafragmatică (Pleura diaphragmatica) acoperă faţa toracică a diafragmului, lăsând liberă numai zona de care aderă pericardul.  Pleura mediastinală (Pleura mediastinalis) se întinde în plan sagital, între vertebrele toracice şi stern, întreţinând raporturi strânse cu organele mediastinului. Datorită dispoziţiei asimetrice a inimii, pleura mediastinală stângă deviază în acest sens, având o direcţie înclinată oblic-sagital. În jurul hilului pulmonar pleura mediastinală se răsfrânge în pleura pulmonară de-a lungul unei linii în formă de rachetă de tenis. Pliul de reflexie subhilară formează o duplicatură dispusă în plan frontal (Ligamentum pulmonale), care desparte incomplet mediastinul anterior de cel posterior.

Sinusurile (recesurile) pleurale (Recessus pleurales):  Sunt spaţii complementare pentru recepţionarea plămânilor,fără să fie complet umplute de aceştia nici în inspiraţia forţată. Iau naştere corespunzător liniilor de reflexie a pleurei,unde trecerea dintr-un teritoriu pleural în altul se face în unghi diedru, ascuţit.  Cel mai dezvoltat şi mai important din punct de vedere practic este sinusul costodiafragmatic (recessus costo-diaphragmaticus). Situat între diafragm şi peretele toracic, se extinde în formă de semicerc de-a lungul bazei plămânilor, având o adâncime de circa 6 cm în linia axilară mijlocie. Este punctul cel mai decliv al cavităţii pleurale, liber în mod normal,umplut cu lichide sau blocat prin aderenţe în cazuri patologice.  Sinusul costo-mediastinal (Recessus costomediastinalis) mai redus decât cel costodiafragmatic, corespunde liniei de reflexie a pleurei 86

mediastinale pe stern, fiind mai evident în partea stingă (sub coasta a 4-a).  Sinusul frenico-mediastinal (Recessus phrenicomediastinalis) se formează acolo unde liniile de reflexie a pleurei mediastinale şi diafragmatice, continuă partea de trecere a pleurei mediastinale în cea costală posterioară.

Vascularizaţia şi inervaţia pleurei:  Pleura parietală este vascularizată şi inervată din surse comune cu peretele cutiei toracice şi regiunii diafragmatice. Limfaticele sunt tributare nodulilor limfatici intercostali şi diafragmatici. Nervii sunt ramuri intercostale, ce provin din nervii frenici corespunzător feţei diafragmatice şi prehilare pentru faţa mediastinală, retrohilar având şi o inervaţie vegetativă din plexul aortic toracic. Pleura parietală are o inervaţie senzitivo-somatică şi algică accentuată.  Pleura viscerală ataşată plămânilor dispune de structuri vasculare şi limfatice comune cu ale acestora. Limfaticele mediastinale sunt colectoarele principale, iar inervaţia este asigurată de plexul pulmonar, plex vegetativ format din ramurile cardiace inferioare simpatice şi ramuri vagale parasimpatice. Pleura viscerală împreună cu plămânii nu are inervaţie nociceptivă, fiind aproape insensibilă la durere.

3. INIMA (Cor) Are forma unui trunchi de con cu vârful dirijat în jos, spre stânga şi înainte, iar baza în sus, spre dreapta şi înapoi, măsurând în medie 300 g greutate la adult. Datorită poziţiei asimetrice pe care o ocupă în mediastin, 2/3 ale inimii se situează la stânga şi numai 1/3 la dreapta faţă de planul mediosagital al corpului. Poziţia şi dimensiunile inimii variază în raport cu vârsta, sexul şi constituţia individului, deosebindu-se ca variante mai frecvente "inima în picătură" (verticalizată) la persoanele de tip longilinastenic şi inima orizontalizată la cele de tip picnic. Configuraţie externă.  Inima se compune din două părţi mari, partea superioară, atriile (Atrii cordis) şi partea inferioară, ventriculii (Ventriculi cordis) despărţite prin şanţul coronar (Sulcus coronarius), evidenţiabil pe feţele posterioară şi laterale. 87

 Limita celor doi ventriculi anterior este marcată de şanţul interventricular anterior (Sulcus interventricularis anterior), iar pe faţa culcată pe diafragm de şanţul interventricular posterior (Sulcus interventricularis posterior), ce se întâlnesc la nivelul unei mici crestături situată deasupra şi la dreapta de vârful inimii (incisura apicis cordis). Vârful rotunjit (Apex cordis) aparţine ventriculului stâng, iar baza inimii (basis cordis) corespunde sectorului atrial şi porţiunii incipiente a vaselor mari.  Pe suprafaţa inimii se disting următoarele trei feţe : Faţa sternocostală (Facies stenocostalis), convexă, formată în cea mai mare parte de atriul şi ventriculul drept. Pe ea se evidenţiază pregnant urechiuşa dreaptă (Auricula dextra), segmentul de vărsare în atriul drept al venei cave superioare, partea incipientă a trunchiului pulmonar (marcând aria cea mai proeminentă a feţei sternocostale), înapoia lui aorta ascendentă şi pe o mică porţiune urechiuşa stângă (Auricula sinistra). Cele două urechiuşe îmbrăţişează baza de implantare a trunchiului pulmonar. Şanţul interventricular anterior marchează pe faţa sternocostală limita dintre aria mai mare (3/4) corespunzătoare ventriculului drept, şi aria îngustă (1/4) cuprinzând şi vârful inimii care răspunde ventriculului stâng. În şanţ este situată ramura interventriculară anterioară a arterei coronare stângi. Faţa diafragmatică (Facies diaphragmatica), uşor concavă, se mulează pe versantul anterior al diafragmului. 2/5 din ea este constituită de ventriculul drept şi 3/5 de ventriculul stâng. O mică arie din apropierea locului de vărsare a venei cave inferioare aparţine atriului drept. Este străbătută în lung de şanţul interventricular posterior, conţinând ramura terminală a arterei coronare din dreapta şi vena cordis media. Capătul superior al şanţului interventricular posterior fuzionează cu şanţul coronar, în a cărei jumătate stângă se află sinusul coronar, confluentul venelor proprii ale inimii. Faţa pulmonară (Facies pulmonalis) la dreapta este formată de atriul şi urechiuşa dreaptă, iar la stânga de ventriculul şi urechiuşa stângă, la care se adaugă şi atriul stâng pe o mică porţiune. Feţele pulmonare vin in contact cu scobitura cardiacă de pe faţa medială a plămânului respectiv. Constituţia inimii:  Structura peretelui cardiac. Inima este formată dintr-o pătură musculară groasă cu o structură complexă (miocardul), învelită la exterior de epicard şi tapetată pe dinăuntru de o membrană subţire (endocardul).  Miocardul (Myocardium). Reprezintă structura principală a peretelui cardiac, alcătuită din fibre musculare striate (Myocitus cardiacus) şi componenţi fibroşi inextensibili ("aparatul fibros al miocardului"), care

88











servesc ca platformă de sprijin pentru elementele contractile şi aparatul valvular. Aparatul fibros al miocardului ansamblează inelele fibroase (Anuli fibrosi) intercalate la nivelul orificiilor înzestrate cu valvule, formând inelul de inserţie pentru acestea şi cele două triunghiuri fibroase (Trigona fibrosa) plasate la nivelul orificiilor atrioventriculare, corespunzător locului de emergenţă a aortei ascendente. Triunghiul fibros drept, perforat de fasciculul His, are o structură mai complexă. Din el emană o expansiune fibroasă pe faţa posterioară a trunchiului pulmonar ("Tendo coni arteriosi"), alta fibroelastică spre musculatura atriilor ("tendonul Todaro"), prelungindu-se în jos cu porţiunea membranoasă a septului interventricular (pars membranacea septi interventricularis). Musculatura atriilor (având o grosime de 2-3 mm) este constituită dintro pătură circulară, compusă dintr-un strat care înconjoară ca o centură comună ambele atrii, şi altul care circumscrie separat fiecare atriu, dând naştere septului interatrial. La acestea se adaugă un sistem de miofibre arciforme răzleţe, perpendiculare pe miofibrele circulare, ancorate de partea anterioară şi posterioară a inelelor fibroase atrioventriculare şi fibre spiralate localizate în jurul venelor mari, având rolul de a împiedica refluxul sângelui în acestea în cursul sistolei. Miocardul ventricular atinge grosimea de 5 mm la ventriculul drept şi de 10-12 mm la cel stâng. Se compune dintr-o pătură superficială, care pe faţa anterioară pleacă de la inelele fibroase atrioveatriculare, coboară oblic spre vârful inimii, unde prin torsionarea în spirală a fasciculelor sale se naşte aşa-numitul "vârtej cardiac" (Vortex cordis). De aici miofibrele torsionate pătrund în profunzime, contribuind la formarea "trabeculelor cărnoase" (Trabeculae carneae) şi a muşchilor papilari (Mm.papillares) din ventriculul stâng. Pe faţa posterioară stratul superficial coboară în sens opus (adică oblic, spre dreapta) şi înainte de a ajunge la vârful inimii se angajează în profunzime, participând la edificarea muşchilor papilari din ventriculul drept.  Stratul circular intermediar propriu-zis al miocardului ventricular circumscris separat fiecare ventricul, dând naştere prin alăturarea miofibrelor, părţii musculare a septului interventricular (Pars muscularis septi interventricularis). Unele miofibre circulare în dreptul septului se răsfrâng în "S", continuându-şi drumul pe versantul opus al ventriculului de partea cealaltă. Şi acestea din urmă concură la formarea muşchilor papilari.  La ventriculul stâng se evidenţiază un supliment de miofibre circulare, care se desfăşoară în spire largi, de la inelul atrioventricular stâng spre vârful inimii, luând parte la formarea muşchilor papilari din acest ventricul ("fasciculele bulbospirale "McCallum"). Septurile cardiace separă pe de o parte sectorul atrial de cel ventricular, iar pe de altă parte atriul drept de cel stâng, respectiv ventriculul drept de 89

cel stâng.  Septum atrioventricular,reprezintă partea septului membranar intercalat şi separă atriul drept de ventriculul stâng, unde acestea se învecinează, dispus în plan orizontal înclinat spre dreapta, înglobează orificiile atrioventriculare cu inelele fibroase din jurul lor şi cele două triunghiuri fibroase.  Al doilea, dispus în plan sagital înclinat spre stânga, desparte jumătatea dreaptă de cea stângă a inimii, deosebindu-i-se o parte superioară ce separă atriile (Septum interatriale) şi alta inferioară, intercalată între ventriculi (Septum interventriculare). Aceasta din urmă se divide în o porţiune membranoasă (pars membranacea) dependentă de aparatul fibros al miocardului, şi o porţiune musculoasă (pars muscularis) conectată cu muşchii papilari şi cu numeroase coarde tendinoase (vezi la cavităţile inimii). Sistemul excito-conductor al inimii (Systema conducens cordis): Miocardul specific este încorporat în masa aparent unitară a miocardului de travaliu, având proprietatea de a genera şi de a conduce automat stimulii, care întreţin activitatea ritmică a inimii. Se compune din nodului sinuatrial (nodului Keith - Flack) independent, şi dintr-un segment atrioventricular cuprinzând nodulul atrioventricular (nodului Tawara) şi fasciculul atrioventricular (fasciculul His) cu emanaţiile sale.  Nodului sinuatrial (Noduli sinuatrialis) este situat în şanţul terminal, la locul de vărsare a venei cave superioare în atriul drept. Are forma de morcov încurbat, cu dimensiuni relativ mari (aproape 2 cm lungime, 2 mm grosime) fiind centrul primar de comandă, pacemaker, care generează unda de excitaţie a cordului. Nu are legături directe cu centrii subordonaţi; transmite excitaţia prin toată masa miocardului atrial.  Nodulul atrioventricular (Noduli atrioventricularis), mai mic decât primul (5 mm lungime, 2-3 mm grosime) se găseşte în porţiunea posteroinferioară a septului interatrial, înaintea orificiului de vărsare în atriul drept al sinusului coronar.

90

 În jos se continuă cu fasciculul atrioventricular (Fasciculus atrioventricularis), lung de 5 mm şi lat de 2-4 mm, al cărui trunchi comun (Truncus fasciculi atrioventricularis) străbate triunghiul fibros drept, coboară pe partea membranoasă a septului interventricular, unde încalecă prin cele două ramuri ale sale partea musculoasă a septului interventricular.  Ramura dreaptă (Crus dextrum), subţire şi rotunjită, este situată mai profund decât ramura stângă (Crus sinistrum), mai lată şi turtită. Ambele ramuri coboară pe versantul respectiv al septului interventricular, până la baza de implantare a muşchilor papilari, unde se arborizează bogat, formând "reţeaua fibrelor Purkynje" (myocytus conducens cardiacus), care în zona apicală se răsfrânge pe pereţii laterali ai ventriculelor, împânzind întreg miocardul ventricular. Prin calibrul lor mai mare, prin sărăcia miofibrilelor şi prin conţinutul lor bogat în glicogen acestea se deosebesc de miofibrele cardiace obişnuite. Endocardul (endocardium): Întreaga suprafaţă internă a inimii, endocardul este o membrană asemănătoare intimei vaselor, care căptuşeşte, fiind mult mai groasă în atrii (mai ales în cel stâng) decât în ventriculi, unde apare ca o lamă transparentă. Dedesubtul endoteliului se aşterne un strat subţire de ţesut conjunctiv (Stratum subendotheliale), iar sub acesta un strat mai dens format din fibre elastice, colagene şi miocite (Stratum myoelasticum). Ultimul strat conjunctiv lax, care leagă endocardul de miocard (Stratum conjunctivum externum), conţine capilare sanguine şi fibrele Purkynje. Îndoiturile endocardului, fortificate de fibre colagene şi elastice, iau parte la formarea valvelor atrioventriculare şi semilunare. Cavităţile inimii:  Atriul drept (Atrium dextrum), de formă cuboidă, este alcătuit din două părţi distincte: una posterioară, boltită şi cu pereţi netezi, în care se varsă 91

cele două vene cave (Sinus venarum cavarum) şi alta ce corespunde atriului primitiv, delimitată de prima printr-un şanţ la suprafaţă (Sulcus terminalis) şi o creastă spre interior (Crista terminalis), fiind străbătută de muşchi în formă de pieptene (mm.pectinati) dirijaţi de la creasta terminală spre orificiul atrioventricular. Această porţiune a atriului se continuă înainte cu o evaginaţie, urechiuşa dreaptă (Auricula dextra), dependinţă caracteristică fiecărui atriu, dar mai dezvoltată în partea dreaptă.  În zona superioară a atriului se află orificiul de vărsare a venei cave superioare (Ostium venae cavae superioris), iar în partea sa inferioară orificiul de vărsare a venei cave inferioare (Ostium venae cavae inferioris) mărginit lateral de un vestigiu embrionar numit "valvula Eustachio" (Valvula venae cavae inferioris). Între deschiderile celor două vene cave se desenează o proeminenţă sub forma unei cute, "tuberculul Lower" (Tuberculum intervenosum).  Alături de partea inferoposterioară a septului interatrial se deschide sinusul coronar, printr-un orificiu cu diametrul de 8 mm, străjuit la dreapta de o relicvă embrionară, "valvula Thebesius" (Valvula sinus coronarii). Septul interatrial are o depresiune ovală (Fossa ovalis), cu o bordură semicirculară (Limbus fossae ovalis). În vecinătatea septului interatrial se remarcă o serie de orificii mici (Foramina venarum minimarum) prin care se varsă în atriul drept sângele colectat de venele Thebesius.  Atriul stâng (Atrium sinistrum) are o configuraţie internă mai simplă ca atriul drept. Aici se varsă separat cele patru vene pulmonare (Ostia venarum pulmonalium). Pe septul interatrial se schiţează un relief arcuit, de formă semilunară, cu convexitatea în sus (Valvula foraminis ovalis sau falx septi), marcând limita orificiului septal în viaţa embriofetală. Cavitatea atriului se prelungeşte anterior cu urechiuşa stângă (Auricula sinistra), pediculizată, de formă variabilă, reliefată la interior de muşchii pectinaţi.  Ventriculul drept (Ventriculus dexter); pe secţiune transversală apare ca o cavitate semilunară, cu concavitatea îndreptată spre ventriculul stâng. În sus se prelungeşte cu un compartiment neted în formă de pâlnie (Conus arteriosus sau infundibulum), ce se continuă cu trunchiul pulmonar, la limita acestora situându-se orificiul de golire al ventriculului drept (Ostium trunci pulmonalis). La acest nivel se află un dispozitiv de valve semilunare (Valva trunci pulmonalis) construit din trei buzunăraşe fixate de peretele arterial (Valvula semilunaria anterior, dextra şi sinistra), fiecare având la mijlocul marginii sale libere o îngroşare numită "nodului Arantius" (Noduli valvularum semilunarium) şi o bordură subţire situată de fiecare parte a nodulului (Lunulae valvularum semilunarium). Aceste formaţiuni asigură ocluzia etanşă a ostiului trunchiului pulmonar cu ocazia diastolei ventriculare.  Cavitatea propriu-zisă (camera de umplere) este despărţită de conul arterios (camera de evacuare) printr-o excrescenţă cărnoasă 92

dispusă transversal (Crista supraventricularis). Pe faţa internă a camerei de umplere se disting numeroase trabecule cărnoase cu aspect reticulat, dintre care una mai dezvoltată (Trabecula septomarginalis) serveşte ca platformă de sprijin pentru muşchii papilari.  În partea superioară a camerei de umplere se află orificiul atrioventricular drept (Ostium atrioventriculare dextrum), mai larg decât cel stâng, de care este fixată valva atrioventriculară dreaptă (Valva atrioventricularis dextra sau valva tricuspidalis). Aceasta se compune din trei membrane (cuspide) dintre care cel mai bine reprezentat este cuspis anterior, care plecând de pe porţiunea anterioară a inelului fibros atrioventricular drept se fixează prin coarde tendinoase (Chordae tendineae) de un puternic muşchi papilar (M. papillaris anterior) şi în parte, de unul din muşchii papilari septali (Mm. papillares septales) situaţi în vecinătatea septului interventrioular.  Cuspis posterior se inseră pe porţiunea posterioară a inelului fibros respectiv, fiind şi el legat prin coarde tendinoase de muşchiul papilar posterior (M.papillaris posterior) unic sau divizat, cu baza înfiptă în peretele posterior al ventriculului drept.  Cuspis septalis, cel mai slab dezvoltat dintre cele trei membrane ale valvei tricuspidale, se prinde pe porţiunea membranoasă a septului interventricular (la limita treimii superioare şi mijlocii), emamând coarde tendinoase rudimentare, dirijate spre muşchiul papilar posterior sau direct spre trabeculele cărnoase ale septului interventricular. Neavând legătură directă cu inelul fibros atrioventricular, partea septului membranos situată deasupra liniei de inserţie a valvei septale se interpune între atriul drept şi ventriculul stâng.

 Ventriculul stâng (Ventriculus sinister) corespunde unei cavităţi de formă conică, acoperită de o reţea deasă şi fină de trabecule cărnoase, cu o bază superioară şi un vârf orientat spre apexul cardiac. 93

 La bază se distinge orificiul atrioventricular stâng (Ostium atrioventriculare sinistrum) mai îngust decât cel drept, de care atârnă valva atrioventriculară stângă (Valva atrioventricularia sinistra sau valva mitralis) alcătuită din două cuspide.  Cuspis anterior, situat la dreapta (anterior şi superior faţă de cuspidul posterior) este fixat puternic de inelul fibros atrioventricular stâng şi de triunghiurile fibroase.  Cuspis posterior, situat la stânga (posterior şi inferior faţă de precedentul), este mai scurt şi mai lat decât acesta. Pleacă de pe marginea posterioară a inelului fibros atrioventricular stâng. Ambele cuspide se fixează prin coarde tendinoase de cei doi muşchi papilari ai ventriculului stâng, dintre care cel anterior (M.papillaris anterior) se individualizează ca un stâlp cilindric robust, iar cel posterior (m.papillaris posterior) este mai slab dezvoltat. Amândoi au o bază largă de implantare în peretele ventricular.  Pereţii camerei de evacuare sunt netezi. La ieşire ei se remarcă orificiul aortic (Ostium aortae), cu limite mai slab conturate ca ale orificiului pulmonar. Aici se situează un aparat valvular (Valva aortae), asemănător celui descris la ventriculul drept, compus tot din trei valvule semilunare (Valvula semilunaria posterior, dextra şi sinistra) la fel construite ca cele aparţinând trunchiului pulmonar. Deasupra lor, pe aorta ascendentă apar trei dilataţii în formă de cuiburi ("sinusurile Valsalva").

Vascularizaţia şi inervaţia inimii: Arterele coronare. Inima este bogat vascularizată de două artere coronare, ce se desprind din aorta ascendentă, în apropierea locului său de emergenţă din ventriculul stâng, preluând circa 10 % din volumul de sânge expulzat cu ocazia unei sistole ventriculare.  Artera coronară dreaptă (A.coronaria dextra) porneşte din buzunăraşul drept al valvei aortei, coboară în şanţul coronar sub urechiuşa dreaptă, ocoleşte baza ventriculului drept, ajungând apoi în şanţul interventricular

94

posterior, unde se continuă ca ramura interventriculară posterioară (Ramus interventricularis posterior). Irigă atriul drept, partea inferioară a septului interatrial, nodului Keitk-Flack (Rami nodi sinuatrialis et atrioventricularis) trunchiul comun al fasciculului His, ventriculul drept, 1/3 posterioară a septului interventricular, zona paraseptală a ventriculului stâng şi muschiul papilar posterior al valvei bicuspidale.  Artera coronară stângă (A. coronaria sinistra) îşi trage originea din buzunăraşul stâng al valvei aortei, se situează între trunchiul pulmonar şi urechiuşa stângă şi după un scurt traiect se divide în două ramuri.  Ramura interventriculară anterioară (Ramus interventricularis anterior) coboară în şanţul omonim până la incisura apicis cordis, unde virează pe faţa diafragmatică, parcurgând pe aceasta o distanţă de 1-1,5 cm.  Ramura circumflexă (Ramus circumflexus) urmează şanţul coronar, ocoleşte baza ventriculului stâng, coborând apoi pe faţa posterioară a acestuia din urmă.  Artera coronară stângă irigă atriul stâng, partea superioară a septului interatrial, cea mai mare parte a ventriculului stâng, 2/3 anterioare ale septului interventricular, pe o mică porţiune peretele anterior al ventriculului drept şi muşchiul papilar anterior al valvei tricuspidale. Mai rar vascularizează nodului Keith-Flack (Rami nodi sinuatrialis) (45 %) şi fasciculul His (Rami nodi atrioventricularis) (10%). Mai emite: Rami atriales şi ramus marginalis sinister.  Ramurile primare ale arterelor coronare, aşezate în ţesutul grăsos subepicardic, au un traiect sinuos, emanând în unghi drept numeroase ramuri secundare, ce se înfundă în miocard. Din acestea se desprind în unghi ascuţit buchete de ramuri terţiare şi cuaternare, care pot fi urmărite până în stratul subendocardic.

 Endocardul parietal nu posedă vase proprii. Cel care acoperă cuspidele valvelor primeşte ramuri fine pe de o parte dinspre inelele fibroase, iar pe de altă parte din "arterele în tirbuşon" ale muşchilor papilari, care emană arteriole la cuspidul respectiv de-a lungul coardelor tendinoase.

95

 În privinţa anastomozelor, fiecare arteră coronară reprezintă un circuit închis, cu numeroase căi de comunicare în propriul său teritoriu de distribuire (anastomoze intracoronare), dar cu posibilităţi de legătură mai reduse între zonele pe care le irigă separat (anastomoze intercoronare). Septul cardiac cuprinde multiple şi bogate anastomoze vasculare, constituind cea mai importantă zonă de anastomoză intercoronară. Cea mai variabilă şi precară zonă de anastomoză corespunde teritoriului limitrof şanţului interventricular posterior. Venele inimii (Vv. cordis). Cea mai mare parte (circa 60 %) a sângelui venos al inimii este colectată de sinusul coronar (Sinus coronarius) aşezat pe faţa diafragmatică a cordului, în partea stângă a şanţului coronar. Acest confluent venos de formă cilindrică, în pâlnie sau de "pişcot", cu dimensiuni variabile (3-5 cm lungime, 0,5-1,5 cm diametru), se socoteşte de la unghiul de convergenţă cu "vena Marshall" (vezi mai jos) până la locul de vărsare în atriul drept. 2/3 din sinusul coronar sunt acoperite de miocardul atrial, care în jurul gurii de vărsare în atriul drept configurează un dispozitiv în formă de laţ, cu rol în obturarea orificiului sinusal în timpul sistolei atriale.  Sinusul coronar primeşte următoarele afluenţe:  V.cordis magna, care venind din zona apicală a cordului urcă în şanţul interventricular anterior, ocoleşte baza urechiuşei stângi în şanţul coronar, pătrunzând în extremitatea stângă a sinusului. La locul de confluenţă cu acesta se intercalează o formaţiune membranoasă ("valvula Vieussens") a cărei funcţie nu a fost încă precizată.  V.posterior ventriculi sinistri adună sângele din zona posterioară a ventriculului stâng, vărsându-se în sinusul coronar direct, sau (mai rar) prin intermediul venei cordis magna.  Vv.cordis media urmează direcţia şanţului interventricular posterior, fuzionând cu capătul terminal al sinusului coronar în apropierea orificiului de deschidere în atriul drept.  Vv.cordis parva slab dezvoltată, virează în şanţul coronar de la dreapta spre stânga, fuzionând tot cu extremitatea terminală (dreaptă) a sinusului coronar.  V.obliqua atrii sinistri ("vena Marshall") descinde oblic pe peretele posterior al atriului stâng, implantându-se în unghi ascuţit în porţiunea incipientă a sinusului coronar.  Restul sângelui venos (circa 40%) este drenat direct în cavităţile inimii, prin: vv.cordis anteriores (3-4 vene plasate pe faţa anterioară a ventriculului drept, ce se deschid în atriul drept) şi vv.cordis minimae (numeroase, prevăzute cu orificii de vărsare în atriul drept şi stâng, sau în ventriculul stâng, lângă septul interventricular).

96

Limfaticele inimii. Trei reţele limfatice (subepicardică, miocardică şi subendocardică) împânzesc peretele inimii, se adună în două trunchiuri limfatice mici dispuse în lungul arterelor coronare, ce se contopesc apoi întrun trunchi limfatic comun, care vehiculează limfa spre nodulii limfatici mediastinali anteriori şi cei situaţi la nivelul bifurcatiei traheei. Nervii inimii:  Nervii simpatici, denumiţi şi "nervi cardioacceleratori" (Nn.accelerantes) provin din partea cervicală a trunchiului simpatic şi din ganglionul stelat (N.cardiacus superior, medius şi inferior). Aceştia măresc automatismul şi contractilitatea cardiacă, favorizând consumul de energie al miocardului.  Nervii parasimpatici se desprind direct din vag (Rr.cardiaci cervicales superiores sau nervul depresor) şi din nervul laringian recurent (Rr. cardiaci cervicales inferiores). Cunoscuţi şi sub denumirea de "nervi cardiomoderatori", prelungesc perioada de repaus a muşchiului cardiac, favorizând schimburile metabolice, care stau la baza funcţiilor de refacere energetică şi de sinteză ale miocardului.  Filetele vegetative mixte formează o bogată reţea pe faţa anterioară şi posterioară a arcului aortei (plexus cardiacus) în care sunt intercalaţi şi ganglioni vegetativi (Ganglia cardiaca). Din acest plex şi ganglioni iau naştere fibrele nervoase, ce însoţesc arterele coronare (Plexus coronarius cordis anterior şi posterior) distribuindu-se la vasele inimii, miocard şi la sistemul excitoconductor (ultimele fiind în majoritate de natură parasimpatică). PERICARDUL (Pericardium) Pericardul cuprinde ca o manta de culoare sidefie inima şi porţiunea incipientă a vaselor mari de la baza ei.  Este constituit din strat extern (Pericardium fibrosum) şi un strat intern (Pericardium serosum) format din două lame: una în contact cu pericardul fibros (Lamina parietalis) şi alta răsfrînsă, care aderă la suprafaţa miocardului (Lamina visceralis sau epicardium).  Feţele seroase, ce se privesc reciproc, delimitează un spaţiu virtual (Cavum perioardii), care conţine circa 20 ml de lichid 97

seros clar (Liquor pericardii) cu rol de umectere şi de contracarare a forţelor de frecare în timpul revoluţiei cardiace.

 Privit în ansamblu, sacul pericardic are forma unui trunchi de con asimetric, cu baza puternic ancorată la centrul tendinos al diafragmului şi vârful îndreptat spre baza inimii, pe care o depăşeşte.  Faţa lui anterioară vine în raport direct cu cartilagiile costale 4-6, cu sternul (de care este legată prin condensări fibroase numite ligg. sternopericardiacae) şi cu timusul. Datorită relaţiei nemijlocite cu peretele toracic, sacul pericardic poate fi punctionat în spaţiul intercostal al 5-Iea (lângă stern).  Feţele laterale vin în raport cu pleura mediastinală, fiind despărţite de aceasta printr-o lamă de ţesut conjunctiv lax, care înglobează nervul frenic şi artera pericardiacofrenică (din mamara internă), împreună cu venele însoţitoare.  Faţa posterioară contractează relaţii directe cu esofagul şi indirecte cu alte formaţiuni situate în mediastinul posterior.  Pe aortă pericardul se ridică pînă aproape de limita arcului aortic (la l 1,5 cm sub punctul de emergenţă a trunchiului brahiocefalic,de unde linia de reflexie descinde oblic spre stingă pe trunchiul pulmonar, complet inclus în cavitatea pericardului. La dreapta coboară oblic-înapoi pe faţa anterioară a venei cave superioare. Dorsal linia de reflexie a pericardului are forma unui "T" culcat. Porneşte de la vena cavă inferioară, urcă spre venele pulmonare din partea dreaptă la vena cavă superioară, iar de aici deviază spre venele pulmonare din stingă.  Între reflexia pe vena cavă inferioară şi venele pulmunare drepte (pe de o parte) şi cea pe venele pulmonare stîngi (pe de altă parte) ia naştere un fund de sac denumit sinus obliquus pericardii (sinusul Haller).  Mai sus de acesta, între trunchiul pulmonar şi aorta ascendentă (pe de o parte), atriul stâng, venele pulmonare şi vena cavă inferioară (pe de altă parte) se naşte un coridor îngust denumit sinus 98

transversus pericardii (sinusul Theile), în care se poate pătrunde cu degetul arătător introdus dinspre cavitatea pericardului înapoia aortei şi trunchiului pulmonar.

Vasele şi nervii pericardului:  Arterele. Pericardul fibros primeşte ramuri din a. pericardicophrenica (ramură a arterei toracice interne), aa. phrenicae superiores, rr. esophagei, rr. bronchiales şi rr. pericardici (din aorta toracică). La nivelul liniei de reflexie a pericardului aceasta reţea arterială se anastomozează cu arterele coronare, permiţând în anumite cazuri un aflux retrograd de sînge la miocard.  Venele pericardului sînt tributare venelor mamare interne şi frenice superioare.  Limfaticele alcătuiesc o reţea superficială şi profundă bogată, care vehiculează limfa la nodulii limfatici parasternali.  Inervaţia este asigurată de nervii: frenici, vagi şi de filete simpatice desprinse din plexul cardiac (Plexus cardiacus).

V. TOPOGRAFIA CAVITĂŢII TORACICE Cavitatea toracică, în raport cu conţinutul ei se divide în două regiunii simetrice, regiunile pleuro-pulmonare şi o regiune impară mediană, aflată între partea mediană a cavităţii toracice, mediastinul.  Regiunile pleuro-pulmonare (Regiones pleuro-pulmonares) aflate simetric în părţile laterale ale cavităţii toracice prezintă o constituţie anatomică mai simplă conţinând pleura şi plămânii.  Mediastinul (Mediastinum) ocupă partea de mijloc a cavităţii toracice, denumirea provenind din expresia “Quod per medium stat” , cuprinzând toate elementele aflate în spaţiul limitat de pleura mediastinală, diafragm şi apertura superioară a toracelui, comunicând în sus cu regiunile gâtului, iar prin orificiile diafragmului cu abdomenul.

99

 Subdiviziunea terminologică (adoptată de PNA) a mediastinului nu corespunde realităţilor anatomo-clinice, motiv pentru care împărţirea teritoriului va fi efectuată după diviziunea clasică. În tabel redăm diferenţele dintre cele două diviziuni: Terminologia oficială Mediastinum anterius Mediastinum inferius Anterius Medius Posterius

Terminologia clasică Mediastinum anterius Etaj inferior Etaj superior Mediastinum posterius

Diviziunea în mediastin anterior şi posterior are loc printr-un plan frontal aşezat pe peretele posterior al traheei şi pericardului. Diviziunea mediastinului anterior în cele două etaje se face printr-un plan transversal care intersectează bifurcaţia traheei. Subliniem faptul că aceste diviziuni corespund parţial anatomiei regionale, în fond mediastinul în întregime reprezentând o unitate anatomoclinică şi patologică.

1. REGIUNILE PLEURO-PULMONARE (Regiones pleuro-pulmonales)

Conţine simetric aproape în întegime părţile cavităţii toracice aflate deasupra cupolelor diafragmatice, fiind ocupate de pleură şi plămâni, descrise sistematic în capitolul ce face referire la organele intratoracice.  Scheletotopia pleurei:  Pe peretele anterior al cutiei toracice linia de reflexie a sinusului (recesului) costomediastinal din dreapta porneşte de la articulaţia sternoclaviculară respectivă, coboară oblic spre stânga, atingând linia mediosternală la nivelul articulaţiei sternocostale a 2-a, de unde coboară vertical (paralel cu marginea stânga a sternului) până la articulaţia sternocostală a 4-a, deviind apoi uşor spre dreapta,până la articulaţia sternocostală a 7-a din partea dreaptă.  Linia de reflexie a sinusului (recesului) costo-mediastinal din stânga pleacă de la articulaţia sternoclavi-culară respectivă, coboară vertical până la articulaţia sternocostală a 2-a din stângă,urmărind apoi marginea omolaterală a sternului până la articulaţia sternocostală a 4-a de aceeaşi parte,pentru ca apoi înscriind un arc convex în afară- să atingă cel de al 7-lea cartilaj costal stâng la 3 cm lateral de marginea sternului.  Prin convergenţa celor două linii de reflexie anterioară, îndărătul manubriului sternal ia naştere o arie triunghiulară neacoperită de pleură ("aria interpleurală superioară" sau "triunghiul timic"), iar prin divergenţa aceloraşi linii sub articulaţiile sternocostale a 4-a

100

rezultă un alt spaţiu triunghiular ("aria interpleurală inferioară" sau "triunghiul pericardic") în limitele căruia pericardul vine în raport direct cu peretele toracic anterior.  Linia de reflexie a sinusului (recesului) costo-diafragmatic descinde simetric oblio-lateral, de la articulaţia sternocostală a 7-a, intersectând coasta a 8-a în linia medioclaviculară şi coasta a 10-a in linia axilară mijlocie. De aici devine orizontală până la vertebra Th12. Marginea inferioară a pleurei, întretăind cam la mijloc coasta a XII-a, jumătatea laterală a acestei coaste se află dedesubtul, iar cea medială deasupra liniei de reflexie a pleurei (raport important în explorarea chirurgicală a rinichiului).  Liniile de reflexie posterioară a pleurei urcă paralel (de o parte şi alta a coloanei vertebrale), până la vertebra Th3, de unde se continuă în sus şi înainte spre cupola pleurala.  Scheletotopia plămânilor:  Proiecţia plămînilor pe peretele toracic prezintă un interes deosebit în practica medicală, fiind explorabilă prin simple mijloace fizice (percuţie).  Vârful plămânilor depăşeşte cu 2 cm marginea superioară a claviculei, proiectându-se la apofiza spinoasă a vertebrei C7. Marginile anterioare converg spre articulaţia sternocostală a 2-a, de unde descind paralel (cea din dreapta în linia mediosternală, iar cea din stânga urmărind marginea stângă a sternului) până la nivelul articulaţiei sternocostale a 4-a. De aici în jos marginea anterioară a plămânului drept coboară aproape perpendicular pînă la apofiza xifoidiană, in timp ce marginea anterioară a plămînului stâng deviază orizontal în afară, apoi în jos,pînă la cartilajul costal al 6-lea (la circa 4 cm de linia mediosternală). Această zonă, cuprinsă între coastele 4-6, corespunde scobiturii cardiace.

 Marginea inferioară a plămânilor porneşte de la coasta a 6-a (în linia parasternală), atinge marginea superioară a coastei a 7-a (în 101

linia medioclaviculară) coboară la marginea inferioară a aceleiaşi coaste (în linia axilară mijlocie), apoi la coasta a 9-a (în linia scapulară), de unde se continuă orizontal, atingând coloana vertebrală la nivelul vertebrelor Th10-11.  Fisura oblică porneşte posterior de la nivelul apofizei spinoase a vertebrei Th3 (corespunzătoare spinei scapulei), coborând oblic în jos şi înainte pînă la coasta a 6-a (în linia parasternală). Fisura orizontală a plămânului drept se separă la punctul de intersecţie a fisurii oblice cu coasta a 4-a (în linia axilară mijlocie), urmând de aici traiectul acesteia din urmă, până la marginea sternului.  Din cele de mai sus rezultă că lobul superior stâng se proiectează anterior pe toată suprafaţa hemitoracelui, iar posterior numai până în dreptul coastei a 3-a (de aici în jos aria de proiecţie aparţinând lobului inferior). În partea dreaptă (posterior) situaţia este identică, lateral se proiectează toţi trei lobii, iar anterior lobul superior şi mijlociu despărţiţi de coasta 4.

Raporturile topografice pleuro-pulmonare  Pleura parietală prin partea sa costală (Pars costalis) formează cel mai interior plan al peretelui toracic, din punct de vedere vascular şi nervos, precum şi sub raport clinic formând împreună o unitate anatomică.  Partea diafragmatică a pleurei parietale, aşternută pe faţa superioară a diafragmului prezintă vascularizaţie şi inervaţie comună cu aceasta. La nivelul cavităţii toracice, participă la formarea sinusului costodiafragmatic. Faţă de cavitatea abdominală este separată la nivelul triunghiurilor diafragmatice (lumbocostal şi sternocostal) numai prin intermediul interstiţiilor intermusculare. Procesele patologice comune pot apare sub forma peritonitei-pleuritei.  Cupola pleurei acoperă vârful pleural, ambele având raporturi cu a.axilară şi formaţiunile regiunii supraclaviculare: plexul brahial, ganglionul stelat.  Prin pleura mediastinală, suprafaţa omonimă a plămânilor este amprentată de formaţiunile limitrofe aflate în mediastin.

102

 Plămânul stâng este înconjurat la nivelul hilului pulmonar de arcul aortic şi aorta toracică supra-, retro- şi infrahilar, şi de impresiunea arterei subclavii în partea anterioară a vîrfului. Antero-inferior de hil, se află depresiunea inimii (Impressio cardiaca) corespunzătoare lobului inferior.  Suprafaţa mediastinală a plămânului drept în partea apicală şi suprahilară, corespunzător lobului superior are şanţuri imprimate de vasele brahiocefalice, vena cavă superioară şi crosa venei azygos. Inferior cordul formează o impresiune mai lină (Impressio cardiaca). Hilul şi rădăcina plămânilor (Hilum pulmonis, radix, pediculus pulmonis)  Depresiunea de formă ovalară, cu axul lung aflat în jos şi înainte pe faţa mediastinală centrală a plămânilor, formează hilul pulmonar în jurul căruia pleura parietală se reflectă în cea viscerală, cuprinzând elementele hilului pulmonar.. Reflexia pleurală în partea subhilară formează un ligament triunghiular ancorat de diafragm (Ligamentum pulmonare) sau ligamentul Zenker.  Rădăcina sau pediculul pulmonar are o parte extrapleurală situată mediastinal, şi o parte intrahilară sau intrapleurală aflată în prufunzimea hilului. Pediculul pulmonar în raport cu lobii pulmonari se divide în pediculii lobari corespunzători.  Pediculul pulmonar drept (Radix pulmonis dextri) este format din: Bronhia principală dreaptă aflată posterior. Artera pulmonară dreaptă situată antero-superior de bronhie. Venele pulmonare (anterioară şi inferioară dreaptă) sunt cele mai anterioare formaţiuni ale pediculului, aflându-se anterior şi inferior înaintea arterei. Retrobronhic se găsesc formaţiunile proprii ale plămânului şi anume arterele şi venele bronhiale, plexul vegetativ pulmonar (Plexus pulmonalis) precum şi vasele limfatice cu nodulii bronho-pulmonari. În profunzimea hilului pulmonar drept, bronhia lobară superioară ocupă poziţia supraarterială (bronchie eparterială) în rest bronhiile aflându-se dedesubtul arterelor (bronhii hiparteriale).  Pediculul pulmonar stâng are elementele dispuse asemănător cu cele din dreapta.  Raporturile extrapulmonare ale pediculilor pulmonari diferă, în raport cu asimetria componentelor adiacent dispuse. Astfel:  În dreapta: vena cavă superioară, perpendicular nervului frenic, retropedicular nervului vag.  În stânga: aorta, esofagul şi cei doi nervi, aflaţi simetric cu cei din dreapta. Între arcul aortic şi artera pulmonară stângă se extinde

103

ligamentul arteriosum, vestigiul ductului arterial embriofetal Botallo. Noţiuni anatomo-clinice  Proiecţia lobilor pulmonari (Ex. Imaginea radiologică) este determinată de traiectul fisurilor interlobare.  Lobul superior stâng se proiectează pe faţa anterioară a toracelui. Vârful deasupra vertebrei Th3 şi coasta 3 pe faţa posterioară a toracelui. O mică parte inferioară aflată sub coasta 6 are şi proiecţie anterioară.  Lobul superior drept se proiectează anterior deasupra coastei a 4-a, dedesubtul acestui reper se proiectează anterior lobul mijlociu. Lobul inferior şi vârful plămânului drept se proiectează asemănător cu cel stâng.  Localizările pulmonare se pot efectua prin radiografii de profil (dinspre lateral), deoarece aici nu se suprapun lobii ca în radiogramele anteroposterioare. Arborele bronhic poate fi evidenţiat prin introducerea de substanţă de contrast (bronhografii) sau prin examen endoscopic (bronhoscopii).  Anatomo-chirurgical plămânul este divizat în părţi plurisegmentare:  Culmen (Culmen pulmonis sinistri) este denumirea comună a segmentului apico-posterior şi anterior al lobului superior stâng.  Lingula pulmonis sinistri, este partea inferioară a lobului superior stâng, fiind şi unitate chirurgicală, formată de cele două segmente lingulare.  Piramida bazală cuprinde cele 4 segmente piramidale ale lobilor inferiori.

2. ETAJUL INFERIOR AL MEDIASTINULUI ANTERIOR (Etajul cardio-pericardic) Este delimitat anterior de plastronul sternocostal, posterior corespunde unui plan frontal tangent cu peretele posterior al pericardului, inferior de centrul tendinos şi partea sternală a diafragmului. În sus planul convenţional orizontal separă arbitrar de etajul superior al mediastinului anterior cu care comunică larg. Lateral este delimitat de partea prehilară a pleurei mediastinale.  Scheletotopia inimii (Aria cardiaca)  Marginea dreaptă a feţei sternocostale este marcată de o linie, care porneşte de la un punct situat ceva mai la dreapta de articulaţia sternocostală a 3-a (corespunzător locului de vărsare a venei cave superioare în atriul drept), arcuind uşor spre capătul sternal al cartilajului costal al 6-lea, pe care îl atinge la 2,5 cm lateral de planul mediosagital. Această linie arcuită circumscrie conturul lateral al atriului drept.  De aici linia de proiecţie se continuă orizontal, spre spaţiul intercostal al 5-lea din stânga, până la un punct situat la 8,5 cm 104

lateral de linia mediosternală (sau la o lăţime de deget medial de linia medioclaviculară stângă), sediul şocului apexian. Această orizontală corespunde marginii ventriculului drept. De la punctul precedent linia de proiecţie urcă şi virează spre stânga, până la un punct situat pe cartilajul costal al 2-lea din stânga, la 3,5 cm lateral de linia mediosternală. Această linie trasează conturul ventriculului şi atriului stâng, respectiv pe o mică porţiune conturul urechiuşei stângi.Limita superioară de proiecţie corespunde liniei care uneşte orizontal punctul precedent (de pe cartilajul costal al 2-lea din stânga, la 3,5 cm lateral de linia mediosternală) cu extremitatea sternală a cartilajului costal al 3-lea din partea dreaptă.  Pe viu mărimea reală a inimii poate fi determinată prin percuţie forte, obţinându-se zona romboidă încadrată de liniile de proiecţie menţionate mai sus (matitate relativă). La nivelul ariei în care inima vine în contact direct cu peretele toracic, percuţia moderată dă un sunet mat. Acest teritoriu triunghiular, situat la stânga de stern (sub coasta a 4-a) corespunde matităvii absolute. În practica medicală mărimea şi forma matităţii relative furnizează date mai utile în stabilirea diagnosticului unor afecţiuni cardiace.

 Proiecţia planului elipsoidal în care sunt cuprinse orificiile valvelor cardiace (planul de supapă al inimii) se obţine prin unirea joncţiunii sternocostale a 6-a din dreapta (reper inferior), cu punctul situat pe coasta a 2-a, la 5,5 cm lateral de linia mediosternală (reper superior). În planul de supapă cel mai superficial se situează orificiul trunchiului pulmonar (în spaţiul intercostal al 2-lea din stânga, la 15 mm dorsal de stern), urmează orificiul aortei (mai jos şi ceva mai la dreapta de cel precedent, la 20 mm înapoia sternului), apoi orificiul atrioventricular drept (în spaţiul intercostal al 4-lea din dreapta, lângă stern, la 34 mm dorsal de acesta) şi orificiul atrioventricular stâng (corespunzător extremităţii sternale a cartilajului costal al 4-lea stâng, la 68 mm îndărătul sternului). Sediul optim de auscultaţie a zgomotelor cardiace nu coincide topografic cu poziţia anatomică a valvelor. Focarul de 105

auscultaţie al orificiului mitral se află în zona apexiană (spaţiul intercostal al 5-lea din stânga), al orificiului tricuspidal în treimea inferioară a sternului (la baza apendicelui xifoid), al orificiului aortic în spaţiul intercostal al 2-lea din dreapta (parasternal), iar al orificiului trunchiului pulmonar în spaţiul intercostal al 2-lea din stânga (tot parasternal).  Spaţiul prepericardic sau retrosternal îngust (considerat în terminologia oficială ca şi mediastin anterior), suprafaţa sternocostală pericardiacăeste acoperită pe laturi de sinusul costomediastinal anterior, fără triunghiuri cu baza în jos (Trigonum cardiacum) unde pericardul şi inima vin în contact cu peretele toracic (la percuţie matitate absolută). Conţine:  Ligamentele sternopericardice (Ligg.sternopericardiaca) expansiuni de fixare a fasciei endotoracice.  Artera pericardofrenică (A.pericardophrenica) desprinsă din artera mamară internă la nivelul spaţiului intercostal 6, coboară pe suprafaţa anterolaterală a pericardului, acoperită de sinusul costomediastinal anterior. Lateral de aceasta, mai aproape de peretele toracic descinde artera musculofrenică. Ambele artere emit ramuri pericardiace (Rr.pericardiaci).  Nervul frenic (N.phrenicus) coboară înaintea pediculilor pulmonari, însoţind artera pericardofrenică. Emite ramura pericardică şi se trifurcă pentru cele trei părţi ale diafragmului. Prin orificiul venei cave inferioare, frenicul drept se distribuie şi pentru abdomen (Rami phrenico-abdominales).  Raporturi extrapericardice. Cordul prin intermediul pericardului prezintă următoarele raporturi:  Anterior corespunde ariei cardiace cu muşchiul transvers al toracelui şi fascia endotoracică.  Posterior cu ligamentele pleurale ale pleurei triunghiulare, înguste în plan frontal extinsă între hilul pulmonar şi diafrag, şi raportul intim al atriului stâng cu esofagul.  Lateral cu suprafeţele mediastinale ale pleurei şi plămânului. Formând prehilar depresiunea asimetrică cardiacă (Impressio cardiaca).  Inferior aderă prin ligamente pericardice de diafragm (Ligg.pericardo-phrenica). Prin intermediul diafragmului are raporturi cu organele abdominale aflate sub cupola muşchiului (ficat, stomac).  Raporturi intrapericardice cardiace.  Liniile de reflexie arteriale şi venoase pericardice delimitează sinusul transvers şi oblic al pericardului. Segmentele vaselor mari cardiace iniţial au poziţia intrapericardică.  Vena cavă superioară devine intrapericardică începând cu coasta a 3-a.  Aorta descendentă are deasemenea o porţiune intrapericardică şi un traiect oblic dinapoi la dreapta şi înainte.

106

 Trunchiul pulmonar aflat în stânga şi înaintea aortei ascendente, având poziţia intrapericardică până la bifurcaţia în arterele pulmonare (la 5 cm).  Vena cavă inferioară şi venele pulmonare au un traiect scurt (1-3 cm intrapericardic) având orificiile de deschidere pe pereţii atriali posteriori.  Baza cordului este ocupată de originea vaselor mari (aorta ascendentă, trunchiul pulmonar, vena cavă superioară) şi părţile terminale ale urechiuşelor, care se extind înaintea vaselor amintite.  Pe faţa sterno-costală a inimii se proiectează 3/4 ventriculul drept şi 1/4 ventriculul stâng.  Pe faţa diafragmatică în 2/5 se proiectează ventriculul drept şi 3/5 cel stâng.  Marginea dreaptă a cordului este formată de atriul drept, cea stângă de ventriculul stâng.  Noţiuni anatomo-clinice privind explorarea cardiacă:  Pe imaginea radiologică antero-posterioară (Ortodiagrama), cordul are conturul drept format sus de vena cavă superioară, sub aceasta proiectându-se conturul atriului drept. În stânga, partea superioară se proiectează conturul arcului aortic (Bulbul aortic), trunchiul pulmonar şi auricula stângă, iar sub acestea se găseşte convexitatea marginii ventricului stâng.

107

 Coronarografia evidenţiază prin introducerea de substanţă de contrast arborizaţia arterială a miocardului, sistemele arteriale coronare, având şi valoare diagnostică deosebită.  Ecocardiografia prin reflexia ultrasunetelor (Ultrasonografie), pe baza densităţii structurilor cordului conferă atât date morfologice cât şi funcţionale asupra cordului. Prin introducerea de ultrasunete prin ferestre acustice (procedeu neinvaziv) teritorii lipsite de obstacole osoase, pe axe longitudinale, transversale şi frontale, aplicate asupra cordului aflat “in situ” putem evidenţia compartimentele cardiace, valvulele cardiace, dinamica cardiacă şi valvulară, hemodinamica intracardiacă.

108

3. ETAJUL SUPERIOR AL MEDIASTINULUI ANTERIOR (Etajul timo-vascular) Se situează deasupra planului orizontal transhilar al plămânilor, comunicând larg cu etajul inferior. În sus continuă prin orificiul toracic superior cu regiunile anterioare şi laterale ale gâtului. Anterior se află în spatele manubriului sternal, posterior se extinde până la planul frontal aşezat în spatele traheei. Aceste limite nu sunt respectate de conţinutul mediastinului antero-superior, doar parţial. Conţine următoarele planuri succesive în sens antero-posterior:  Planul timic.  Planul venos.  Planul arterial  Planul traheo-bronhic. Planul (Loja) timusului  La copil timusul este format din doi lobi alungiţi, uşor separabili, lipiţi unul de altul, cu vârful bifid (Lobus dexter şi lobus sinister). La suprafaţa lor se remarcă un desen reticulat, dat de lobulii timici (Lobuli thymi), subunităţi macroscopice din care se compune organul. Capsula 109

fibroasă de la suprafaţa timusului emite septuri conjunctive (Septa interlobularia), care compartimentează zona periferică a lobulilor. Timusul se compune din o zonă periferică sau corticală (Cortex thymi) formată din limfocite de talie mică, limfoblaste, plasmocite şi monocite, respectiv din o zonă centrală sau medulară (medulia thymi), pentru care sunt caracteristici "corpusculii Hassall" (Corpuscula thymi) construiţi din celule hialinizate aranjate concentric, ca foile unui bulb de ceapă, în jurul unui grup de celule în degenerescentă. Timusul rămâne un organ staţionar până la vîrsta de 14 - 15 ani. După epoca pubertăţii, odată cu intrarea în funcţie a gonadelor, ţesutul limfoepitelial al timusului se atrofiază şi se transformă mai mult sau mai puţin în grăsime (Corpus adiposum thymi). Paralel cu acest proces de degenerescentă, culoarea timusului (roză la nou-născut şi la copilul mic) devine albăcenuşie, mai târziu gălbuie. Dacă regresiunea fiziologică a timusului se opreşte la un anumit stadiu, sau dimpotrivă glanda creşte faţă de dimensiunile normale, vorbim de "status thymicus", care poate sta la baza unor morţi subite, fără cauze evidente.  Topografic timusul se împarte într-un segment cervical şi unul toracic. Segmentul cervical este acoperit de lama pretraheală a fasciei cervicale şi de muşchii subhioidieni, venind în raport cu: glanda tiroidă (superior), traheea şi nervul laringian recurent (posterior), cu trunchiul brahiocefalic şi artera carotidă comună stângă (lateral).  Segmentul toracic, aşezat imediat înapoia sternului, se întinde de la articulaţiile sternoclaviculare, până la nivelul spaţiilor intercostale 4. Pe faţa anterioară a segmentului toracic coboară simetric cele două artere mamare interne, împreună cu venele ce le însoţesc; dorsal întreţine relaţii cu vena cavă superioară şi cu vena brahiocefalică stângă, care intersectează oblic faţa posterioară a timusului; lateral cu pleura mediastinală.  Vascularizaţia îi este asigurată în primul rând de arterele mamare interne (prin rr. thymici), iar circulaţia de întoarcere se realizează prin venele timice (vv.thymicae) tributare venei brahiocefalice din stânga. Limfa este "vehiculată spre nodulii limfatici mediastinali anteriori. Timusul primeşte ramuri parasimpatice din vag şi nervul laringian inferior, respectiv ramuri simpatice din plexurile perivasculare, ce însoţesc arterele timusului. Planul venos Anterior, îndărătul timusului, se află vena cavă superioară (Vv.cava superior), care ia naştere prin convergenţa celor două vene braniocefalice înapoia joncţiunii primei coaste din dreapta cu sternul.  Vena brahiocefalică dreaptă (V.brachiocephalica dextra) vine în continuarea confluenţei venei subclavii cu jugulara internă de partea dreaptă şi ţine până la vărsarea în cava superioară. Este un trunchi venos scurt (de 2,5 cm lungime), uşor arcuit de la dreapta spre stângă, coborând perpendicular spre locul de unire cu corespondentul său opus. 110

 Vena brahiocefalică stângă (V.brachiocephalica sinistra) mult mai lungă ca cea din dreapta (circa 6 cm), descinde oblic de la stânga la dreapta, contactând relaţii intime cu faţa posterioară a timusului, încrucişând pe dinainte artera carotidă comună stângă şi trunchiul brahiocefalic (vezi în continuare). Primeşte ca afluenţe plexul venos tiroidian impar şi venele timusului. Rezultată prin fuzionarea celor două vene brahiocefalice.  Vena cavă superioară (lungă de 6-7 cm) coboară perpendicular la atriul drept, recepţionând înainte de a pătrunde în sacul pericardic un puternic afluent (V.azygos), care încalecă pediculul pulmonar drept. Vena cavă superioară are raporturi cu: aorta ascendentă şi arcul aortei (la stânga), pleura mediastinală şi nervul frenic drept (la dreapta), artera pulmonară dreaptă şi vena pulmonară superioară dreaptă (posterior).

Planul arterial  Trunchiul pulmonar (Truncus pulmonalis), având originea în ventriculul drept, la început este situat înaintea aortei ascendente, pe care apoi o ocoleşte la stânga, intrând sub arcul aortei şi bifurcaţia traheei, unde se divide în artera pulmonară dreaptă şi stângă (Aa. pulmonalis dextra et sinistra) ale căror raporturi topografice au fost descrise la pediculul pulmonar.  Aorta ascendentă (Aorta ascendens) are originea în ventriculul stâng al inimii, prezentând la acest nivel o dilataţie circulară (Bulbus aortae), căreia spre lumenul vasului îi corespund buzunăraşele valvei aortei (Sinus aortae) din care pleacă arterele coronare. Aorta ascendentă este un trunchi arterial robust (lung de 5-6 cm, cu diametrul de 5,5 cm), cuprins în întregime de sacul pericardic. Pe flancul drept vine în raport cu urechiuşa dreaptă şi vena cavă superioară. Iniţial este situată dorsal de trunchiul pulmonar, apoi înscrie o curbă lină în sus, înainte şi spre dreapta, continuându-se de la nivelul celei de a 2-a

111

articulaţii sternocostale din dreapta cu o porţiune puternic încurbată, numită arcul ("crosa" sau "cârja") aortei. Arcul aortei (arcus aortae), situat în afara sacului pericardic, este segmentul de legătură între aorta ascendentă şi cea descendentă, începând de la articulaţia sternocostală a 2-a din dreapta ("unghiul Louis"), de unde se îndreaptă dorsal, în jos şi spre stânga, până la marginea stângă a vertebrei Th4. Are o lungime de circa 6 cm şi un diametru de aproape 3 cm, prezentând o porţiune uşor strâmtorată (isthmus aortae) corespunzătoare zonei de tranziţie spre aorta descendentă. Punctul cel mai înalt al traiectului convex înscris de arcul aortei se proiectează la mijlocul manubriului sternal.  Anterior arcul aortic vine în raport cu timusul şi cu vena brahiocefalică stângă culcată de-a curmeziş pe faţa sa anterioară; posterior vine în contact cu faţa anterioară şi stângă a traheei, apoi cu pediculul pulmonar stâng, pe care îl încalecă. Sub arcul aortei se bifurcă trunchiul pulmonar, rezultând cele două artere pulmonare. Artera pulmonară dreaptă dispare imediat înapoia aortei ascendente, iar artera pulmonară stângă îşi păstrează poziţia iniţială, fiind suspendată de capătul distal al arcului aortei prin "ligamentul arterial Botallo" (Ligamentum arteriosum).  Pe versantul stâng al arcului aortic coboară spre mediastinul posterior nervul vag stâng, din care la acest nivel se desprinde nervul laringian recurent stâng. Acesta din urmă ocoleşte pe dedesubt arcul aortei, întorcându-se spre regiunile gâtului în jgheabul format de trahee şi esofag. Mai înainte şi lateral de vagul stâng, arcul aortei contractează relaţii indirecte cu nervul frenic stâng, însoţit de artera şi venele pericardico-frenice descrise la pericard.  Din convexitatea arcului aortei se desprind în ordinea de mai jos următoarele artere mari destinate extremităţii cefalice şi membrului superior. Trunchiul brahiocefalic (Truncus brachio-cephalicus), lung de 2-3 cm, urcă în sus şi spre dreapta, corespunzător liniei ce uneşte extremitatea sternală a cartilajului coastei a 2-a din dreapta cu articulaţia sternoclaviculară de aceeaşi parte, bifurcându-se îndărătul acesteia din urmă în artera carotidă comună dreaptă şi subclavia dreaptă. La origine trunchiul brahiocefalic vine în raport: posterior cu faţa anterioară a traheei, pe care o intersectează oblic; anterior cu vena brahiocefalică stângă, cu care se întretaie aproape în unghi drept; lateral (la dreapta) cu pleura mediastinală şi cu versantul medial al vârfului plămânului drept. Artera carotidă comună stângă (A.carotis communis sinistra) are emergenţa posterior şi la stânga de trunchiul brahiocefalic, din punctul culminant al convexităţii arcului aortei. La suprafaţă traiectul său este marcat de o linie, care uneşte mijlocul manubriului sternal cu articulaţia sternoclaviculară 112

-

stângă. Datorită faptului că se desprinde direct din arcul aortic, carotida comună stângă este cu 2-3 cm mai lungă ca cea din dreapta, faţă de stern fiind situată ceva mai profund decât aceasta din urmă. Porţiunea sa incipientă se alătură feţei anterioare şi flancului stâng al traheei; apoi deviază uşor spre articulaţia sternoclaviculară stângă, continuându-şi drumul în regiunile gâtului. Artera subclavie stângă (A.subclavia sinistra) se desprinde din arcul aortei posterior şi lateral (la stânga) faţă de emergenţa arterei precedente, proiecţia ei corespunzând la suprafaţă unei linii, care leagă mijlocul marginii stângi a manubriului sternal cu articulaţia sternoclaviculară stângă. Este cu 2-3 cm mai lungă decât artera subclavia dreaptă, ce se separă din trunchiul brahiocefalic. După un traiect aproape rectiliniu, îndărătul articulaţiei sternoclaviculare respective înscrie un arc cu convexitatea în sus, culcat pe versantul anterior al cupolei pleurale din partea stângă, apoi încalecă prima coastă şi intră în "defileul scalenic".

Planul traheo-bronhic  Traheea împreună cu bifurcaţia ei şi partea extrapleurală a bronhiilor principale formează planul cel mai profund al etajului. Este un tub condro-membranos, de formă cilindrică turtit posterior, situat în plan mediosagital (înaintea esofagului), ce se întinde de la vertebra C6 până la vertebra Th4-5, unde se împarte în cele două bronhii principale.I se distinge o porţiune cervicală aparţinând organelor gâtului, şi o porţiune toracică situată în mediastin. Are un traiect oblic, de sus în jos şi dinainte înapoi.  Traheea este alcătuită din 18 - 20 de arcuri cartilaginoase incomplete în partea lor posterioară (Cartilagines tracheales). Ultimul cartilaj, în formă de "V", generează spre lumenul traheal un relief caracteristic, numit "pintene traheal" (Carina tracheae). Cartilagiile sunt unite între ele prin inele fibroelastice (Ligg. anularia sau trachealia) contopite posterior în peretele musculomembranos unitar al traheei (Paries membranaceus), care uneşte cele două extremităţi ale arcurilor cartilaginoase incomplete, fiind fortificat de fibre musculare netede (M. trachealis).  Lumenul este tapetat de un epiteliu cilindric ciliat şi un corion subţire (Tunica mucosa), care încorporează numeroase glande seroase, mucoase şi seromucoase (glandulae tracheales). La exterior se aşterne un ţesut conjunctiv bogat în vase sanguine, nervi şi noduli limfatici.

113

 Porţiunea toracică a traheei vine în raport direct: anterior cu arcul aortei şi trunchiul brahiocefalic (la dreapta), carotida comună stânga şi vena brahiocefalică stângă (la stânga), posterior cu esofagul şi lateral la stânga cu nervul laringean recurent stâng, arcul aortei (ce lasă o amprentă pe trahee) şi artera carotidă comună stângă; lateral la dreapta cu vena cavă superioară, nervul frenic drept, arcul venei azigos şi pleura mediastinală.  Faţa anterioară şi laterală (dreaptă) a traheei sunt intersectate oblic de trunchiul brahiocefalic; anterior şi lateral (la stânga) traheea întreţine relaţii cu artera carotidă comună stângă; pe flancul stâng şi drept vine în raport cu nervii laringieni recurenţi respectivi, intercalaţi între trahee şi esofag; posterior contactează legături intime cu esofagul (vezi la mediastinul posterior).  Bronhiile principale sunt situate în planul cel mai profund din etajul superior al mediastinului anterior.  Bifurcaţia traheei se proiectează în linia de articulare a coastei a 3a cu sternul, iar posterior corespunde vertebrelor Th4-5, sau liniei ce uneşte cele două spine ale scapulei.  Bronhia principală dreaptă este încălecată de arcul (crosa) venei azigos, iar cea stângă de arcul aortei, care vine în contact şi cu faţa anterolaterală stângă a traheei. În rest, raporturile celor două bronhii principale au fost descrise amănunţit la pediculul şi hilul pulmonar.  Pe flancurile traheei sunt presăraţi numeroşi noduli limfatici (Nodi lymphatici tracheales), la fel şi bifurcaţia traheei este îngropată într-o masă de noduli limfatici aşezaţi deasupra şi dedesubtul ei (nodi lymphatici tracheo-bronchiales superiores et inferiores), unii dintre aceştia situându-se în limitele hilului pulmonar (Nodi lymphatici bronchopulmonales).

114

4. MEDIASTINUL POSTERIOR Este limitat în faţă de planul convenţional tangent feţei posterioare a traheei şi de sacul pericardic; înapoi de partea toracică a coloanei vertebrale; lateral de pleurele mediastinale; în jos de diafragm. Superior comunică larg cu regiunile gâtului iar inferior prin hiaturile diafragmatice cu cavitatea abdominală. Cuprinde organele retrotraheopericardice şi o serie de formaţiuni anatomice aparţinând regiunii prevertebrale.

ORGANELE RETROTRAHEOPERICARDICE Esofagul (Oesophagus)  Esofagul reprezintă elementul central, în jurul căruia se concentrează majoritatea formaţiunilor anatomice din mediastinul posterior.  Privit în ansamblu, are aspectul unei panglici musculare, de consistenţă moale, lung de 25 cm, forma şi calibrul său variind în raport cu starea de vacuitate sau de distensie momentană. Prezintă trei segmente înguste ("strâmtori"), prima la nivelul cartilajului cricoid (gura esofagului), a doua (bronhoaortică) situată la intersecţia cu bronhia stângă şi arcul aortei, a treia (diafragmatică) corespunzătoare pasajului esofagian prin diafragm. Între segmentele îngustate se intercalează porţiuni lărgite (cu calibrul de circa 2,5 cm). Esofagul se compune din trei părţi: partea cervicală (Pars cervicalis) măsurând 5 cm lungime; partea toracică (Pars thoracica), cea mai lungă (17 - 18 cm), care străbate mediastinul posterior; partea abdominală (Pars abdominalis) cea mai scurtă (2,5 cm), urmând să fie descrisă la cavitatea abdominală.  Structura generală a esofagului. Având o grosime de 3 - 4 mm, peretele esofagian este tapetat pe dinăuntru de o tunică mucoasă (Tunica mucosa) de culoare albicioasă, care configurează cute longitudinale, fiind acoperită de un epiteliu pavimentos stratificat, conţinând canalele de 115

excreţie ale glandelor de tip acinos (Glandulae esophageae) situate în submucoasă. Urmează pătura submucoasă (tela submucosa), groasă şi laxă, care asigură mobilitatea mucoasei pe musculară. Peste aceasta se aşterne tunica musculară (Tunica muscularis) formată dintr-un strat mai dezvoltat de fibre longitudinale (dispuse superficial) şi altul circular (situat mai profund). În treimea superioară a esofagului straturile musculare sunt alcătuite numai de miofibre striate, care pe măsură ce ne apropiem de diafragm cedează locul miocitelor netede.  Partea toracică a esofagului (Pars thoracica), "esofagul toracic", ce se socoteşte de la orificiul superior al toracelui, până la hiatul esofagian al diafragmului. Este partea cea mai lungă a acestui organ, care străbate mediastinul posterior în sens cranio-caudal, înscriind pe parcurs curburi în plan frontal şi sagital.  În plan frontal iniţial deviază uşor spre stânga, până la locul de încrucişare cu arcul aortei (vertebra Th4). La acest nivel arcul aortei îl inflectează spre dreapta, aducându-l în plan median, lăsându-şi amprenta pe flancul stâng al esofagului. Între vertebrele Th4-7 îşi menţine poziţia mediană, apoi deviază din nou spre stânga, străbătând diafragmul la nivelul vertebrei Th9 cu 1,5 - 2 cm anterior de coloana vertebrală.  În plan sagital (până la vertebra Th4) este aplicat direct pe vertebrele toracice; de aici în jos formează o curbură alungită, îndepărtându-se tot mai mult de coloana vertebrală.

 Topografic i se disting două porţiuni: (1) retrotraheală sau suprabronhică şi (2) retropericardică sau infrabronhică.  Porţiunea retrotraheală, strâns conectată de peretele membranos al traheei şi de originea bronhiei principale stângi, pe flancuri este escortată de nervii laringieni recurenţi, cel din stânga având raporturi mai apropiate cu esofagul din cauza poziţiei acestuia deviată spre stânga. La dreapta esofagul este depăşit de marginea 116

traheei, relaţiile cu nervul laringian recurent drept fiind mai degajate. Posterior vine în contact direct cu coloana vertebrală. Raporturi mai îndepărtate se stabilesc cu trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună şi subclavia dreaptă (în partea dreaptă), respectiv cu artera carotidă comună stângă şi subclavia stângă (în partea stângă), cu nervii vagi şi pleurele mediastinale bilateral.  Porţiunea retropericardică (situată în jos de încrucişarea cu arcul aortei) la început este fixată de bronhia stângă şi pleură prin două expansiuni musculare (m.bronchoesophageus şi m.pleuroesophageus). Întreţine raporturi: anterior cu nodulii limfatici traheobronnici inferiori, cu pericardul şi prin intermediul acestuia cu atriul stâng al inimii; lateral cu pleura mediastinală (care formează în jurul esofagului recesuri pre- şi retroesofagiene variabile) şi cu nervii vagi, care sub pediculul pulmonar se ataşează de esofag. Vagul stâng alunecă pe faţa anterioară, cel drept pe faţa posterioară a esofagului, emanând o serie de ramuri ce se împletesc pe parcurs, pentru a se regrupa din nou în cele două "trunchiuri vagale" solidare treimii inferioare a esofagului. Posterior stabileşte raporturi cu aorta toracică şi cu elementele constitutive ale regiunii prevertebrale (vena azigos, hemiazigos, ductul toracic şi trunchiul simpatic), care îl separă de coloana vertebrală.  Vasele şi nervii esofagului.  Arterele sunt segmentare şi numeroase de numeroase artere de calibru redus, provenite din surse variate: artera tiroidiană inferioară (pentru partea cervicală); direct din aorta toracică (Rr.esophagei), arterele bronhice, mai rar din arterele intercostale (pentru porţiunea toracică); artera gastrică stângă (Rr.esophagei) şi frenice inferioare (pentru partea abdominală). Cea mai slab vascularizată este porţiunea infrabronhică.  Venele constituie un plex periesofagian tributar venelor tiroidiene inferioare (la gât), bronhice, frenice superioare, azigos şi hemiazigos (în torace), gastrice stângi (în abdomen).  Limfa din porţiunea retrotraheală este dirijată la nodulii limfatici cervicali profunzi, traheali, traheobronhici şi mediastinali posteriori, iar din porţiunea infrabronhică spre grupurile limfonodulare ale stomacului (Nodi lymfatici juxta-oesophageles).  Nervii provin din vag, constituind în jurul esofagului un plex bogat (Plexus oesophageus), în contextul căruia fibrele vagale se împletesc cu cele simpatice, care provin din plexul aortic toracic şi trunchiul simpatic. Aorta toracica (Aorta thoracica) Deşi ataşată de coloana vertebrală, aorta toracică topografic este atât de strâns corelată cu esofagul toracal,încât ni se pare mai raţional s-o

117

considerăm ca element de limită, aparţinând mai mult organelor retrotraheopericardice, decât regiunii prevertebrale propriu-zise.  Venind în continuarea arcului aortic, aorta toracică se extinde de la marginea stângă a vertebrei Th4 până la hiatul diafragmatic situat la înălţimea vertebrei Th10, de unde se continuă cu aorta abdominală.  Iniţial se situează pe flancul stâng al coloanei vertebrale (la stânga de esofag), mai jos de vertebra Th6 se apropie de linia mediană, încrucişând în lung faţa posterioară a esofagului, îndepărtându-1 de corpurile vertebrale, pentru a străbate apoi diafragmul printr-un orificiu (Hiatus aorticus) plasat înapoi şi la dreapta de hiatul esofagian.  Aorta toracică vine în raport: anterior cu pediculul plamânului stâng şi cu esofagul; posterior (pe flancul drept) cu ductul toracic, vena azigos şi coloana vertebrală; posterior (pe flancul stâng) cu vena hemiazigos şi linia de reflexie a pleurei mediastinale. Este încorporată într-un ţesut conjunctiv abundent, conţinând nodulii limfatici mediastinali posteriori.  Ramurile viscerale ale aortei toracice au calibru redus şi origine variabilă. Din 1/3 superioară se separă ramurile bronhice (Rr. bronchiales), care se alătură bronhiilor principale, participând la alcătuirea pediculilor pulmonari. Ramuri mai mici contribuie la vascularizarea esofagului (rr.esophagei), a pericardului (Rr.pericardiaci), respectiv a ţesutului conjunctiv mediastinal, în care se includ şi nodulii limfatici (Rr. mediastinales).  Mai importante sunt cele 9 perechi de artere intercostale posterioare dispuse segmentar (Aa.intercostales posteriores III XI), primele două (I şi II) provenind din artera intercostală supremă (trunchiul costocervical), iar ultima (XII) considerându-se ca o ramură aparte (A.subcostalis). Arterele intercostale cu originea din porţiunea superioară a aortei toracice au un curs oblic-ascendent, iar cele care se desprind mai jos merg aproape orizontal spre spaţiul intercostal corespunzător. Datorită poziţiei asimetrice a aortei toracice (deplasată spre stânga), arterele intercostale posterioare din partea dreaptă sunt mai lungi, trecând înapoia esofagului, ductului toracic, venei azigos şi trunchiului simpatic. Cele de partea stângă (mai scurte) intersectează pe dinapoi vena hemiazigos şi trunchiul simpatic respectiv. Pe versantele laterale ale corpurilor vertebrale toate arterele intercostale posterioare sunt cuprinse în grosimea fasciei endotoracice şi acoperite de pleura costală. Din arterele intercostale posterioare se desprind următoarele ramuri: o ramură dorsală (R.dorsalis), care străbate spaţiul limitat de colul coastelor învecinate, vascularizând muşchii şi pielea spatelui; o ramură spinală (R.spinalis), derivând din ramura precedentă, penetrând prin găurile intervertebrale în 118

-

-

canalul rahidian; ramuri cutanate mediale şi laterale (R.cutaneus medialis et lateralis) detaşate din segmentul arterial culcat în şanţul costal (vezi la peretele toracic), dintre care cele superioare destinate sânului apar mai dezvoltate la femeie (Rr. mamarii). Arterele frenice superioare (aa.phrenicae superiores) au originea din porţiunea inferioară a aortei toracice, răspândindu-se pe părţile posterolaterale ale diafragmului. Aorta toracică este împânzită de o bogată reţea de fibre nervoase vegetative (plexus aorticus thoracicus) rezultată din împletirea filetelor desprinse din trunchiul simpatic alăturat.

REGIUNEA PREVERTEBRALĂ Totalizează elementele anatomice îngropate în fascia endotoracică, acoperite de pleura costală, aplicate pe coloana vertebrală şi pe părţile adiacente ale coastelor. Cuprinde venele azigos, ductul toracic, nodulii limfatici mediastinali posteriori şi trunchiul simpatic. VENELE AZIGOS  Vena azigos (V.azygos), situată dorsal şi la dreapta de esofag, urmând aproape paralel flancul drept al aortei toracice, vine din spaţiul retroperitoneal ca o continuare a venei lumbale ascendente (V.lumbalis ascendens), străbătând stâlpul medial al diafragmului împreună cu nervul splanhnic mare. Adună afluenţele venoase din hemitoracele drept (Vv. intercostales posteriores IV - XI, V. intercostalis superior dextra, Vv. bronchiales, Vv. esophageae, Vv.mediastinales), face apoi un cot, încalecă pediculul pulmonar drept în faţa vertebrei Th4 şi se varsă în vena cavă superioară.  Vena hemiazigos (V. hemiazygos) are aceeaşi origine şipână la o anumită limită acelaşi traiect şi teritoriu tributar ca vena precedentă. Este plasată pe flancul stâng al coloanei vertebrale, între aceasta şi aorta toracică. La înălţimea vertebrelor Th6-8 intersectează oblic-transversal faţa anterioară a coloanei vertebrale, unindu-se cu vena azigos, până la acest nivel adună aceleaşi afluenţe venoase din hemitoracele stâng, ca şi corespondentul său opus. Deasupra anastomozei cu vena azigos este substituită de v. hemiazygos accessoria, care, coborând spre locul de confluenţă a venelor amintite culege venele intercostale din partea superioară a hemitoracelui stâng.  Venele azigos realizează o importantă cale de legătură între sistemul celor două vene cave, capabilă să preia în circumstanţe imperioase rolul primar în desfăşurarea circulaţiei venoase, totodată, asigură scurgerea sângelui din plexurile venoase ale canalului rahidian (plexus venosi vertebrales interni) şi din cele situate în jurul coloanei vertebrale (Plexus venosi vertebrales externi), reprezentând bogate reţele de drenaj ale sângelui din măduva spinării, leptomeninge şi spongioasa vertebrelor.

119

DUCTUL TORACIC (Ductus thoracicus) Este un conduct cu pereţi subţiri, lung de 30-35 cm, cu calibrul de circa 4 mm, care ia naştere din trunchiurile limfatice lumbale (Truncus lumbalis dexter et sinister) şi cele intestinale (Trunci intestinales) , ce se adună într-un săculeţ membranos numit "cisterna Pecquet" (Cisterna chyli), situat în spaţiul retroperitoneal, înaintea vertebrei L2.  Ductul toracic, astfel constituit, pătrunde în mediastinul posterior prin, hiatul aortic al diafragmului, urcă între aorta toracică şi vena azigos, apoi virează la stânga (înapoia aortei) , intercalându-se între coloana vertebrală şi artera subclavie stângă. La limita torace-gât coteşte lateral şi înainte, vărsându-se în vena subclavie stângă, la joncţiunea acesteia cu vena jugulară internă stângă. Colectează limfa din întreg teritoriul situat sub diafragm, din hemitoracele stâng şi din membrul superior stâng. Înainte de vărsare primeşte afluenţe supradiafragmatice: trunchiul bronhomediastinal (Truncus bronhomediastinalis), trunchiul subclavicular şi jugular (Truncus subclavius, truncus jugularis) , ultimele două de la membrul superior stâng şi de la gât.  Nodulii limfatici mediastinali posteriori (Nodi lymphatici mediastinales posteriores), eşalonaţi de-a lungul aortei toracice, primesc afluente din tot mediastinul posterior, din ariile paravertebrale ale peretelui toracic şi din regiunea diafragmului. De la aceştia limfa este dirijată în ductul toracic şi spre nodulii limfatici situaţi în jurul bifurcaţie traheei.

120

TRUNCHIUL SIMPATIC TORACIC (Pars thoracica trunci sympathici)  Se întinde ca un lanţ ganglionar liniar, situat lateral de corpurile vertebrale, înaintea segmentelor capitale ale coastelor, acoperit de pleura costală. Este alcătuit din 11-12 ganglioni de formă poligonală (Ganglia thoracica trunci sympathici), dispuşi segmentar, dintre care primul fuzionează cu ultimul ganglion cervical, rezultând "ganglionul stelat" (Ganglion cervicothoracicum sau ganglion stellatum).  Ganglionii sunt legaţi între ei prin ramuri interganglionare (Rr.interganglionares), care imprimă trunchiului simpatic un aspect de "funie", cu noduli intercalaţi în fiecare spaţiu intercostal.  Corespunzător fiecărui ganglion se evidenţiază două ramuri anastomotice cu nervul spinal alăturat (Rr. communicarites), dintre care cea de culoare albă (R.albus) conţine fibre preganglionare, care vin de la măduva spinării la neuronii ganglionului simpatic respectiv, iar cea de culoare cenuşie (R.griseus) transportă fibre postganglionare de la celulele ganglionare simpatice la nervul spinal învecinat. În porţiunea cervicală şi lumbală a trunchiului simpatic acest plan de organizare unitar se modifică în sensul, că prin contopirea ganglionilor primari ia naştere un număr mai redus de ganglioni definitivi (2-5 la nivelul gâtului şi 5-4 în porţiunea lumbală).  Din trunchiul simpatic toracic se desprind ramuri viscerosenzitive la inimă (Aa.cardiaci thoracici), un plex care înconjură aorta toracică (Plexus aorticus thoracicus), ramuri destinate plămânilor (Rr. pulmonales) care participă la alcătuirea plexurilor situate pe faţa anterioară şi posterioară a bronhiilor principale (Plexus pulmonalis), respectiv cei doi nervi splanhnici.  Dintre aceştia din urmă nervul splanhnic mare (N. splanchnicus major) se naşte prin unirea unor rădăcini separate, detaşate din ganglionii simpatici Th6-9, conţinând pe traiectul său "ganglionul Lobstein" (Ganglion splanchnicum) localizat lângă discul dintre vertebrele Th11-12.  Nervul splanhnic mic (N.splanchnicus minor) se desprinde din ganglionii simpatici Th10-11, iar n. splanchnicus imus (slab dezvoltat şi inconstant) din ganglionii Th11-12.  Nervii splanhnici mare şi mic coboară oblic şi medial, acoperiţi de pleură, perforând porţiunea lumbală a diafragmului, stabilind legături cu ganglionul celiac (vezi la cavitatea abdominală). Nervul splanchnicus imus se ataşează de ei în spaţiul retroperitoneal, distribuindu-se la plexul renal.

121

ABDOMENUL (Abdomen) Abdomenul, reprezintă porţiunea trunchiului, care se află situată între torace şi bazin. Este alcătuit dintr-un perete predominant musculoaponevrotic şi dintr-o cavitate viscerală, cavitatea abdominală (Cavum abdominis) în care este adăpostită cea mai mare parte a aparatului digestiv precum şi o parte a aparatului urinar. Limitele exterioare ale abdomenului nu corespund cu limitele cavităţii abdominale, aceştia fiind marcate superior de regiunea diafragmatică, care îl delimitează de cavitatea toracică, iar inferior de linia terminală, de unde se continuă în cavitatea pelviană. La exterior limitele abdomenului sunt aceleaşi cu limitele peretelui abdominal şi anume:  superior: apendicele xifoid, arcurile condro-costale şi coasta a XII-a  inferior: creasta iliacă, plica inghinală şi marginea superioară a simfiziei pubiene  posterior: marginea laterală a muşchilor spinali.Forma şi dimensiunile abdomenului sunt foarte variate, fiind condiţionate de aspectul peretelui abdominal şi de conţinutul cavităţii abdominale. Abdomenul are o formă cilindrică, mai mult sau mai puţin turtită în sens antero-posterior. O serie de factori pot influenţa forma abdomenului, şi anume: vârsta; la nou născut şi la copilul mic abdomenul este mai globulos datorită volumului relativ mai mare a viscerelor (în special supraombilical); sexul.; tipul constituţional şi forma unghiului xifoidian; starea de nutriţie (ţesutul adipos subcutanat, din mezenter şi epiploonul mare); tonicitatea musculaturii abdominale; distensia şi plenitudinea viscerelor; stările patologice ale peretelui şi cavităţii abdominale; momentul respirator, poziţia corpului, de ex. clinostatismul, ca poziţie în care se cercetează clinic abdomenul. În cele ce urmează vom descrie, pe de o parte peretele abdominal, de altă parte cavitatea abdominală şi conţinutul său, atât sub aspect structuraldescriptiv, cât şi sub aspect anatomo-topografic.

A. CONSTITUŢIA PERETELUI ABDOMINAL Datorită faptului, că între delimitarea la suprafaţă a abdomenului pe de o parte şi limitele cavităţii abdominale pe de alta, există o diferenţă, trebuie ţinut seama de faptul, că organele cavităţii abdominale, realizează raporturi topografice importante nu numai cu peretele abdominal propriu zis cât şi cu porţiunea inferioară a peretelui antero-lateral al toracelui. Acest teritoriu „toraco-abdominal” al peretelui toracic, întru-cât nu prezintă particularităţi structurale ci numai topografice, şi intră în constituţia toracelui, este descris în acel capitol. Peretele abdominal, după cum am mai arătat are ca limite acele reliefuri, care marchează şi la exterior limitele abdomenului. În general, sub noţiunea de peretele abdominal, se înţelege teritoriul anterolateral al

122

peretelui abdominal, întru-cât peretele posterior al abdomenului fiind acoperit de regiunea spatelui, se individualizează doar pe faţa internă a abdomenului, la nivelul retroperitoneului, unde îl vom descrie ca regiune lombo-iliacă. Peretele abdominal este format din mai multe straturi anatomice suprapuse, situându-se de la tegumen până la peritoneul parietal în profunzime. Pielea peretelui abdominal este mobilă şi extensibilă, prezentând aspecte variate de la o regiune la alta, aşa cum se va arăta la capitolele de topografie. Cea mai caracteristică formaţiune cutanată este cicatricea ombilicală, situată cu aproximaţie la mijlocul peretelui abdominal. Subcutisul este alcătuit dintr-un ţesut celulo-adipos relativ lax, de o grosime foarte variată. Adăposteşte vasele, limfaticele superficiale şi nervii cutanaţi ai peretelui abdominal. Planul musculo-aponevrotic este format din trei straturi musculare, acoperite la exterior şi interior cu câte o fascie (fascia exoabdominală şi fascia endoabdominală). Acest plan conţine vasele şi nervii intrinseci ai peretelui abdominal. Spaţiul preperitoneal se situează între fascia endoabdominală şi peritoneul parietal, corespunzător teritoriului antero-lateral al peretelui abdominal. Acest spaţiu, reprezentat printr-o lamă de ţesut celulo-adipos, conţine vestigiile embrionare fibroase şi vasele cu traiect longitudinal ale peretelui abdominal. Peritoneul parietal, este cel mai profund strat al peretelui abdominal. Proprietăţile anatomo-structurale ale acestei pături sunt descrise în capitolul destinat peritoneului (a se vedea la cavitatea abdominală), unele aspecte topografice sunt însă tratate în cadrul regiunilor topografice ale peretelui abdominal. În cele ce urmează vom da o descriere sistematică a formaţiunilor anatomice care intră în constituţia peretelui abdominal, urmată de un studiu topografic, al acestui teritoriu.

I. MUŞCHII ABDOMENULUI (Musculi abdominis) Peretele muscular al abdomenului, este format din trei straturi musculo-aponevrotice suprapuse, având un rol însemnat atât în biomecanica trunchiului, cât şi în statica şi dinamica viscerelor. Aceste straturi, reprezintă dispoziţia păturilor primitive ale trunchiului, care la nivelul peretelui toracic şi-au păstrat metameria; la nivelul peretelui abdominal miotoamele metamerice unindu-se, dar cu păstrarea şi pe mai departe a vascularizaţiei şi inervaţiei lor segmentare. Pătura externă, are fibre oblice orientate în jos şi medial, formând la nivelul peretelui toracic muşchii intercostali externi, iar la nivelul abdomenului, oblicul extern. Pătura mijlocie, cu fibrele orientate în sus şi înăuntru, devine la nivelul toracelui musculatura intercostală internă, iar la nivelul peretelui abdominal oblicul intern.

123

Pătura internă, reprezintă prin fibrele orientate transversal, formează muşchiul transvers al toracelui respectiv transversul abdominal. Muşchii rezultaţi din aceste pături, sunt formaţi în partea laterală a peretelui abdominal din fibre musculare pe când în partea anterioară, porţiunea cărnoasă a acestor muşchi, continuă în aponevroze puternice. Acest teritoriu este completat de un muşchi întins, cu fibre verticale-marele drept al abdomenului-cu o structură, care îşi păstrează metameria. Structura peretelui muscular al abdomenului este perfect adaptată funcţiei principale pe care o exercită asupra viscerelor din cavitatea abdominală, denumită presiune abdominală (Prelum abdominale). Principiul unitar de funcţionare a muşchilor abdominali în presiunea abdominală , se leagă de structuralitatea unitară a acestui terioriu muscular, care prezintă o serie de particularităţi anatomice comune, dintre care amintim: Structura musculo-aponevrotică; fiecare muşchi lat este format lateral dintr-o porţiune cărnoasă activă, iar anterior dintr-o lamă aponevrotică extinsă. Aceste lame aponevrotice în partea anterioară a abdomenului, realizează o chingă aponevrotică inextensibilă, cu rol în susţinerea masei viscerale. Zona aponevrotică pasivă, este complectată însă cu un component activ, prin prezenţa la acest nivel al marelui drept al abdomenului. Arhitectura peretelui muscular se caracterizează prin dispoziţia încrucişată a fibrelor. Fibrele musculo-aponevrotice sunt dispuse oblic în două direcţii, transversal şi vertical. Astfel cele trei straturi musculo-apnevrotice conferă peretelui o structură în grătar sau halou, care reprezintă substratul morfologic al tonusului şi contracţiei musculare uniforme al fiecărui punct de pe peretele abdominal. Constituţia anatomică a peretelui abdominal este de aşa natură, încât ea să aibă o rezistenţă mărită. Păturile musculo-aponevrotice participă împreună la formarea unor teritorii rezistente ale peretelui abdominal, ca linia albă şi teaca drepţilor. Aceste teritorii rezistente nu exclud însă şi prezenţa la nivelul peretelui abdominal a o serie de zone de slabă rezistenţă, aşa numite zone herniare, alcătuite în comun din straturile musculoaponevrotice ale abdomenului. Muşchii abdominali, pe lângă acţiunea lor asupra trunchiului (flexia şi rotaţia trunchiului) şi de participare în expiraţia forţată, mai au şi o acţiune importantă, asupra conţinutului abdominal. Formând o centură contractilă în jurul organelor abdominale, participă la susţinerea şi fixarea acestora. Contracţia lor determină o presiune asupra viscerelor cavităţii abdominale, denumită presiune abdominală. După cum ma mai arătat (în presiunea abdominală) se execută o presiune de aceleaşi grad, asupra fiecărui teritoriu abdominal. La formarea presiunii abdominale în afara muşchilor abdominali mai participă diafragma abdominală şi diafragmele perineului. Presiunea abdominală intervine în:  funcţia de evacuare a viscerelor (micţiune, defecaţie, naştere) şi în unele acte reflexe (tusea, strănutul, vomatul).

124

 creşterea forţei musculare, de ex. când se ridică un obiect greu, fixează trunchiul, pentru o mai bună acţiune a muşchilor membrelor.  creşterea rezistenţei peretelui abdominal, prin antrenarea mecanismelor active şi punerea sub tensiune a întregului aparat aponevrotic şi fibros al peretelui abdominal. În cele ce urmează vom descrie sistematic muşchii peretelui abdominal. Muşchiul oblic extern (M. obliquus externus abdominis) Oblicul extern, sau oblicul mare, este un muşchi lat, situat anterolateral, reprezentând stratul muscular superficial al peretelui abdominal. o: - faţa externă a coastelor V-XII, cu câte o digitaţiune, care alternează cu digitaţiunile dinţatului mare şi a dorsalului mare. Fibrele musculare coboară oblic în jos şi medial şi continuă într-o aponevroză extinsă, cu fibre aponevrotice orientate în aceaşi direcţie. i: - buza externă a crestei iliace, - linia albă, - ligamentul inghinal. Fibrele aponevrotice, superolateral de tuberculul pubian, se grupează în două fascicole, numite stâlpi sau pilieri. Stâlpul medial (Crus mediale) se inseră pe simfizia pubiană, cel lateral (Crus laterale) pe tuberculul pubian. Cei doi stâlpi sunt solidarizaţi între ei prin fascicole aponevrotice curbe, dispuse transversal, denumite fibre arciforme intercrurale (Fibrae intercrurales). Aceste formaţiuni delimitează un orificiu, denumit orificiul inghinal superficial (Anulus inguinalis superficialis), pe care îl vom descrie mai amănunţit la canalul inghinal. a: - în contracţie unilaterală flectează coloana vertebrală şi determină o rotaţie a toracelui de partea opusă muşchiului contractat. n: - nervii intercostali V-XII, - nervii iliohipogastric şi ilioinghinal Muşchiul oblic intern (M. obliquus internus abdominis) Oblicul intern, sau oblicul mic se situează dedesubtul oblicului extern, formând pătura musculară mijlocie a peretelui abdominal. o: - aponevroza dorso-lombară (Fascia thoraco-lumbalis), împreună cu marele dorsal, (a se vedea cap. „Spatele”) - linia intermediară a crestei iliace - jumătatea laterală a ligamentului inghinal. Fascicolele musculo-aponevrotice au o direcţie oblică în sus şi medial, deci inversă oblicului extern. i: - marginea inferioară a coastelor X-XII linia albă pe marginea superioară a simfiziei şi pubisului, prin intermediul tendonului conjunct (descris mai târziu) 125

a: - în contracţia unilaterală flectează coloana şi rotează toracele de partea sa (deci sinergice cu oblicul extern de partea opusă). - în contracţie bilaterală, aceeaşi acţiune ca oblicul extern. - intervine în expiraţie şi presiune abdominală. n: - nervii intercostali X-XII -nervii iliohipogastric şi ilioinghinal. Muşchiul transvers abdominal (M. transversus abdominis) Transversul abdominal este situat cel mai profund, reprezentând stratul intern, musculo-aponevrotic al peretelui abdominal. o: - faţa internă a coastelor VII-XII - aponevroza dorso-lombară - buza internă a crestei iliace - jumătatea laterală a ligamentului inghinal. Fibrele musculoaponevrotice au un traiect transversal. Limita dintre porţiunea cărnoasă şi cea aponevrotică a muşchiului se conturează printr-o linie curbă, cu convexitatea situată lateral, numită linia semilunară a lui Spiegel (Linea semilunaris). i: - linia albă - simfiza pubelui şi marginea superioară a pubisului, prin intermediul tendonului conjunct a: - strânge toracele ca un brâu - expirator; cel mai important muşchi al presiunii abdominale n: - nervii intercostali V-XII -nervii iliohipogastric şi ilioinghinal. Muşchiul drept abdominal (M. rectus abdominis) Dreptul abdominal este alungit, situat anterior, cuprins între aponevrozele muşchilor laîi abdominali, care îi formează o teacă, denumită teaca drepţilor (Vagina muscui recti abdominis), descrisă amănunţit mai târziu. Muşchiul îşi păstrează urmele metameriei; fibrele formând 4-5 pântwece musculare, intersectate de zone aponevrotice, denumite inscripţiuni sau intersecţiuni tendinoase (Intersectiones tendineae), care fixează muşchiul de peretele anterior al tecii. o: - faţa externă a cartilajelor costale V-VII - faţa externă a apofizei xifoide i: - marginea superioară a simfiziei şi ramurii ppubisului a: - flectează toracele pe bazin şi invers, bazinul pe torace; apropie simultan ambele segmente. - intervine în expiraţie şi presiune abdominală. Datorită inscripţiunilor tendinoase se poate contracta parţial, corespunzător pântecelor musculare situate între două intersecţiuni aponevrotice. n: - nervii intercostali VI-XII.

126

Cremasterul (M. cremaster) Două fascicule musculare se desprind din oblicul intern şi transversul abdominal înfăşurând funiculul spermatic până la scrot. Aceste fibre, care realizează muşchiul cremaster, lipsesc la femeie. Inervat de nervul genitofemoral, ridică testicolul, având rol în reflexul cremasterian. Piramidalul (M. pyramidalis) Este un muşchi mic triunghiular, aşezat inferior şi cu baza în jos, în teaca drepţilor, respectiv înaintea dreptului abdominal. Fibrele pleacă de pe ramura superioară a pubelui şi de pe simfiza pubiană şi se pierd în linea albă. Inervat de nervul intercostal XII, este un tensor neglijabil al liniei albe. Poate lipsi. Pătratul lombelor (M. quadratus lumborum) Este situat posterior şi intern, de pe o parte şi alta a coloanei lombare. Fibrele sale sunt dispuse vertical. o: - treimea posterioară a buzei interne a crestei iliace i: - marginea inferioară a coastei XII - apofizele costiforme a vertebrelor lombare, prin fascicolele musculare desprinse din masa musculară verticală a: - în contracţie unilaterală înclină coloana de partea lui, în contracţie bilaterală determină o extensie a coloanei, menţinând lordoza lombară. n: - plexul lombar.

127

II. FORMAŢIUNILE CONJUNCTIVO-FIBROASE ALE PERETELUI ABDOMINAL În cele ce urmează ne vom referi la fasciile peretelui abdominal şi la acele formaţiuni fibroase dependente de aponevrozele muşchilor care necesită o descriere sistematică mai detaliată. Fasciile peretelui abdominal, sunt reprezentate de două pături conjunctive membranoase, situate pe faţa externă şi internă a planului musculo-aponevrotic.  Fascia abdominală superficială sau fascia exoabdominală, face parte din foiţa conjunctivă care înveleşte muşchii trunchiului la exterior, denumită fascie parietală externă. În porţiunea inferioară a peretelui abdominal, se descriu două fascii superficiale, una mai laxă şi adipoasă, denumită fascia lui Camper, şi una membranoasă, situată dedesubtul acesteia, cunoscută sub denumirea de fascia lui Scarpa.  Fascia exoabdominală, inferior, pe linia mediană formează un ligament fibros, cu rolul de a suspenda penisul (clitorisul) de simfiză, denumit ligamentul suspensor al penisului sau clitorisului (Lig. suspensorium penis/clitoridis) şi un al doilea ligament, care înconjoară în formă de ansă baza penisului, denumit ligamentul fundiform al penisului (Lig. fundiforme penis).

128

 Fascia intraabdominală sau fascia endoabdominală face parte din fascia parietală internă, care căptuşeşte cavitatea abdomino-pelvină. În raport cu muşchiul, pe care îl acoperă, fascia endoabdominală are mai multe porţiuni şi anume: fascia transversală, în dreptul transversului abdominal; fascia lombară, corespunzător pătratului lombelor; fascia iliopsoică la nivelul muşchiului omonim; fascia diafragmatică, etc. Porţiunea cea mai extinsă a fasciei endoabdominale, care reprezintă fascia propriu-zisă a peretelui abdominal, este fascia transversală (Fascia transversalis). Această fascie acoperă faţa internă a muşchiului transvers al abdomenului şi contribuie la formarea unor dependinţe aponevrotice ale peretelui abdominal. Cât timp în partea superioară a peretelui abdominal ea apare ca o foiţă simplă, în partea inferioară are o structură mai complicată. Această modificare structurală a fasciei transversale în partea inferioară a peretelui abdominal, se datoreşte intricării factorilor mecanici la acest nivel, consecinţă mai ales a staţiunii bipede, factori ce se materializează prin apariţia unor formaţiuni condensate fibroase, rezistente. Dependinţele fibroase ale fasciei transversale sunt următoarele:  Fascia ombilicală (Fascia umbilicalis) reprezentată de către fibrele transversale, care acoperă faţa internă a inelului ombilical.  Ligamentul interfoveolar a lui Hesselbach (Lig. interfoveolare) care uneori poate conţine şi fibre musculare (muşchiul interfoveolar) fiind o îngroşare a fasciei transversale, se fixează pe ligamentul inghinal, la locul de unire dintre treimea mijlocie şi internă a acesteia. Vârful ligamentului continuă la marginea externă a arcadei lui Douglas, descrise la teaca drepţilor, ancorând această arcadă de ligamentul inghinal. De o parte şi alta a ligamentului interfoveolar, se conturează pe peritoneul parietal două depresiuni denumite; foseta inghinală medială (Fossa inguinalis medialis) şi foseta inghinală laterală (Fossa inguinalis lateralis), acoperite de fascia transversală, cea din urmă fosetă reprezentând orificiul intern al canalului inghinal (Anulus inguinalis profundus).  Ligamentul lui Henle, formaţiune fibroasă triunghiulară este situat cu baza pe ramura superioară a pubisului şi simfiza pubină. Unii o consideră ca o formaţiune fibroasă dependentă a fasciei transversale, alţii ca o expansiune fibroasă a dreptului abdominal. Noua terminologie fixează acestui teritoriu, de mare importanţă chirurgicală, o asemenea denumire prin care se exclud divergenţele de păreri, realizând termenul tehnic pentru ligamentul lui Henle este astfel identic cu Falx inguinalis sau Tendo conjunctivus. Ca atare terminologic nu se mai fac diferenţe între ligamentul lui Henle şi tendonul conjunctiv. În esenţă se consideră că expansiunea fibroasă de la acest nivel reprezintă un complex fibroconjunctiv, format din expansiunea tendinoasă de inserţie a oblicului intern şi transversului abdominal, intersectat şi de fibrele ce provin din fascia transversală.

129

 Septul femoral (Septum femorale), obturează orificiul intern al canalului femural, descris la membrul inferior. Acest sept separă cavitatea abdominală de rădăcina membrului inferior, fiind implicat în producerea herniilor femorale.  Bandeleta ilio-pubiană a lui Thomson. Corespunzător ligamentului inghinal pe faţa internă a acestuia, se găsesc fibre îngroşate în sens transversal, înserate pe spina iliacă antero-superioară şi tuberculul pubian. Acest tract poate fi considerat ca zonă de trecere a fasciei transversale în fascie ilio-psoică. Dintre formaţiunile fibroase, dependente aponevrozelor muşchilor peretelui abdominal, vom descrie: ligamentul inghinal, linia albă şi teaca drepţilor.  Ligamentul inghinal (Lig. inguinale), denumit şi ligamentul Poupart sau arcada lui Fallope iar în literatura chirurgicală, greşit, arcada crurală (crus-cruris = gambă), reprezintă o coardă fibroasă, dependentă de aponevroza oblicului extern, întinsă între spina iliacă antero-superioară şi tuberculul pubian. Porţiunea laterală a ligamentului inghinal, are mai mult un aspect aponevrotic, de centru tendinos, unde se intersectează inserţia terminală a oblicului extern cu originea muşchiului oblic intern şi transversului abdominal, realizând o continuitate spre coapsă în fascia lată. Porţiunea medială, are aspectul unui ligament, cu multiple expansiuni fibroase şi reflexii. Reflexia superioară formează ligamentul reflex al lui Colles (Lig. reflexum). Este format din fibrele iradiate în sus şi medial, trecând dincolo de linia albă, în aponevroza oblicului extern opus. Aceste fibre se încrucişează pe linia mediană a abdomenului, cu fibrele similare, provenite din sens opus. Reflexia posterioară a ligamentului inghinal formează ligamentul lacunar al lui Gimbernat (Lig. lacunare). Acest ligament rotunjeşte colţul ascuţit dintre ramura superioară a pubisului şi ligamentul inghinal. Ligamentul lacunar se fixează pe creasta pectineală. Corespunzător marginii superioare a pubisului şi simfizei pubiene, în dreptul crestei pectineale (Pecten ossis pubis sau crista pubica) se prind de periost o serie de expansiuni fibroase, ca tendonul conjunct, ligamentul lacunar, dreptul abdominal, care împreună, dau naştere unui cordon fibros rezistent, denumit ligamentul pubian al lui Cooper (Lig. pectineale).  Linia albă (Linea alba), considerat ca scheletul axial anterior al peretelui abdominal, este un rafeu tendinos, întins de la apofiza xifoidă la marginea superioară a simfizei pubiene, pe linia mediană a abdomenului. Este constituită din încrucişarea pe linia mediană a fibrelor aponevrotice ale muşchilor laţi ai abdomenului, fiind o formaţiune rezistentă, comună a oblicilor şi transversului abdominal. Atât capătul superior cât şi cel inferior al liniei albe este fortificat prin fascicole fibroase longitudinale. Inferior se ancorează pe simfiza pubiană cu o suprafaţă lărgită, denumită –Adminiculum lineae albae. Linea albă are două porţiuni, şi anume o porţiune superioară care se întinde până dedesubtul ombilicului cu două laturi de degete, lată de cca 20 mm şi una inferioară îngustă, lineară largă 130

doar de cca 2-3 mm. La mijlocul liniei albe se găseşte un orificiu larg, denumit inelul ombilical (Anulus umbilicalis), locul de trecere a elementelor cordonului ombilical la embrion şi făt, persistând şi pe mai departe, ca un punct de slabă rezistenţă a liniei albe.  Teaca drepţilor (Vagina musculi recti abdominis). Fiecare dintre cei doi muşchi drepţi ai abdomenului este cuprins într-o teacă fibroasă, formată din aponevrozele muşchilor largi laterali ai peretelui abdominal şi fascia transversă. Întrucât aponevrozele care intră în constituţia tecii din dreapta şi stânga se intersectează pe linia mediană, formând linia albă de care aderă şi fascia transversală, cele două teci sunt separate complect. Teaca drepţilor este formată dintr-un perete anterior (Lamina anterior) şi unul posterior (Lamina posterior), constituit în mod diferit superior şi inferior. Corespunzător celor 2/3 superioare a muşchiului, teaca este constituită în felul următor:  Peretele anterior este format din: aponevroza oblicului extern şi foiţa anterioară a aponevrozei oblicului intern, aponevroză dedublată la marginea externă a dreptului abdominal.  Peretele posterior este alcătuit din foiţa aponevrotică posterioară a oblicului intern şi aponevroza transversului abdominal, acoperită intern de fascia transversală. Corespunzător treimii inferioare, datorită împovărării progresive a peretelui abdominal de către masa viscerelor, toate elementele aponevrotice trec pe faţa anterioară a dreptului abdominal.  Peretele anterior este format astfel din aponevroza oblicului extern, cele două lame aponevrotice ale oblicului intern şi aponevroza transversului abdominal.  Peretele posterior, rămâne alcătuit doar de fascia transversală, care în acest loc părăseşte faţa internă a transversului abdominal şi se plasează înapoia dreptului abdominal.  Locul de trecere a aponevrozelor înainte, este marcat pe peretele posterior al tecii, printr-o linie concavă inferior, cu aspect tendinos, denumit linia arcuată a lui Douglas (Linea arcuata). Această linie, delimitează la nivelul peretelui posterior o porţiune aponevrotică superioară şi una fascială inferioară. Marginea medială a liniei arcuate se pierde în linia albă, marginea laterală, are fibre orientate în jos continuând în ligamentul interfoveolar al lui Hesselnach.

III. VASELE ŞI NERVII PERETELUI ABDOMINAL 1. ARTERELE PERETELUI ABDOMINAL Peretele abdominal este irigat pe de o parte de artere segmentare dispuse transversal, provenite direct din aorta descendentă, şi pe de alta, de artere dispuse longitudinal, provenite din arterele iliacă externă, femurală şi artera toracică internă.

131

 Arterele intercostale posterioare şi artera subcostală (Aa.intercostales posteriores, a.subcostalis). ultimele 2-3 artere intercostale posterioare, provenite din aorta toracică, părăsesc spaţiile intercostale, distribuinduse porţiunii superioare a peretelui abdominal (Rr.abdominales), irigând planurile superficiale şi profunde ale acestui teritoriu.  Arterele lombare (Aa.lumbales), în număr de 4-5 perechi, corespondenţii rudimentari ai arterelor intercostale posterioare, provin din aorta abdominală. Participă la irigaţia segmentară a peretelui abdominal în partea posterioară şi laterală a acestuia.  Artera epigastrică inferioară (A.epigastrica inferior), este o ramură a arterei iliace externe, având originea deasupra ligamentului inghinal, cam la mijlocul acestuia. Aici formează o ansă, devine ascendentă, urcând în direcţia ombilicului. Se situează în spaţiul preperitoneal, până în apropierea liniei arcuate, unde perforând fascia transversală întră în teaca drepţilor înapoia dreptului abdominal. La nivelul ombilicului se anastomozează cu artera epigastrică superioară. Ramurile arterei epigastrice inferioare sunt următoarele:  Ramura pubiană (R.pubicus), dealungul ramurii superioare a pubisului se îndreaptă în direcţia simfizei.  Ramura obturatorie (R.obturatorius), este o ramură care se anastomozează cu artera obturatorie. Această anastomoză, având o importanţă practică, se va descrie mai pe larg la regiunea inghinală.  Artera cremasterică (A.cremasterica), respectiv artera ligamentului rotund (A.lig.teretis uteri) vascularizează cordonul spermatic, respectiv ligamentul rotund al uterului în canalul inghinal.  Artera circumflexă iliacă profundă (A.circumflexa ilium profunda), ramură a arterei iliace externe, se desprinde din aceasta în apropierea originii arterei epigastrice inferioare. Are un traiect oblic în sus şi în afară în direcţia crestei iliace (r ascendens) situându-se în înterstiţiul intermuscular dintre oblicul intern şi transversul abdominal.  Artera epigastrică superioară (A.epigastrica superior), este ramura terminală a arterei toracice interne (ex.a.subclavia). părăseşte faţa internă a peretelui toracic prin interstiţiul dintre porţiunea sternală şi costală a diafragmei (Hiatul lui Larrey) şi intră în teaca drepţilor. Aici se situează înapoia dreptului abdominal şi se anastomozează cu artera epigastrică inferioară. Anastomoza dintre cele două artere epigastrice realizează o legătură anastomotică importantă între sistemul aortic superior şi inferior, mult solicitat atunci, când în aorta descendentă circulaţia este îngreunată de vreun obstacol (de ex.în coarctaţia aortei).  Ramurile superficiale ale arterei femurale, irigă subcutisul părţii inferioare a peretelui abdominal:  Artera epigastrică superficială (A.epigastrica superficialis), perforează fascia lată, urcând în subcutis în direcţia ombilicului

132

 Artera circumflexă iliacă superficială (A.circumflexa ilium superficialis), se orientează în subcutis în direcţia spinei iliace antero-superioare.  Arterele ruşinoase externe (Aa.pudendeae externae) se resfrâng pe perineu şi tegumentului corespunzător simfizei pubiene.

2. VENELE PERETELUI ABDOMINAL Majoritatea vaselor sunt satelite ale arterelor peretelui toracic, având ca importanţă practică nu numai cunoaşterea afluenţilor venoşi, dar şi a anastomozelor existente între ele.  Afluenţii venei cavei superioare:  Ultimele 3 perechi de vene intercostale posterioare, care însoţesc arterele omonime, se varsă în dreapta în vena azigos, în stânga în vena hemiazigos.  Venele lombare, primele două perechi de vene lombare sunt unite lateral printr-o venă cu traiect ascendent denumită vena lombară ascendentă (V.lumbalis ascendens), care stăbătând interstiţiul dintre stâlpul lateral şi intermediar al diafragmei, continuă în mediastin ca venă azigos-hemiazigos.  Venele epigastrice superioare (Vv.epigastricae superiores) au traiect asemănător cu arterele, se continuă în venele toracice interne.  Afluenţii venei cave inferioare:  Venele lombare, ultimele două perechi, se varsă în vena cavă inferioară.  Vena epigastrică (V.epigastrica inf.), are aceleaşi traiect şi distribuţie ca artera omonimă, este un afluent al venei iliace externe.  Vena circumflexă iliacă profundă (V.circumflexa ilium profunda), situată asemănător arterei corespunzătoare, se varsă în vena iliacă externă.  Vena epigastrică superficială, circumflexă iliacă superficială, ruşinoase externe, adună sângele venos al subcutisului din porţiunea inferioară a abdomenului şi se varsă sau direct în vena femorală, sau mijlocit, prin intermediul venei safene mari.  Afluenţi ai teritoriului venei porte:  Venele paraumbilicale (Vv.paraumbilicales), sunt două vase subţiri, situate în jurul ombilicului, care dealungul ligamentului rotund se varsă în ramurile tributare sau directe ale venei porte. La nivelul peretelui abdominal, între diferitele sisteme venoase se realizează anastomoze cu rol în derivarea circulaţiei venoase.  Anastomozele cavo-cavale, se realizează între afluenţii sistemului venos cav superior şi inferior. Aceste anastomoze se situează atât la nivelul venelor superficiale, cât şi în profunzimea peretelui abdominal.

133

 Superficial, în stratul subcutanat, între venele superficiale extrinsece ale peretelui toracic, care aparţin teritoriului venei cave superioare şi venele superficiale ale peretelui abdominal- ramuri tributare ale sistemului cav inferior, există o bogată reţea anastomotică toraco-abdominală. În obstrucţia trunchiului venos principal cav superior sau inferior, aceste vene se dilată foarte accentuat. În raport cu locul obstacolului, existând diferite tipuri de circulaţie venoasă colaterală.  Profund, se realizează anastomoze venoase între venele epigastrice superioare şi inferioare, respectiv anastomoza venelor lombare, cu vena cavă inferioară pe de o parte şi venele lombare ascendente pe de altă parte, care reprezintă deasemenea o circulaţie colaterală cavo-cavală.  Anastomozele porto-cavale, se formează între ramurile sistemului venos cav şi cele ale venei porte. O astfel de reţea anastomotică se situează preombilical, denumit sistem venos periombilical. Aici se anastomozează venele toracoabdominale cu venele paraombilicale, acestea din urmă fiind vase tributare teritoriului portal. În caz de hipertensiune portală, datorită îngreunării circulaţiei venoase intrahepatice, sângele portal este derivat în sistemul cav prin aceste anastomoze periombilicale, care solicitate, se dilată în jurul ombilicului, dând imaginea numită”cap de meduză”.

3. LIMFATICELE PERETELUI ABDOMINAL Peretele abdominal dispune de două plexuri limfatice, unul situat superficial, altul profund.  Limfaticele superficiale, situate în jurul vaselor superficiale ale abdomenului, drenează limfa ţesuturilor superficiale în felul următor:  Din partea supraombilicală, limfaticele de-a lungul venelor extrinsece ale toracelui se varsă în nodulii limfatici axilari (Nodi lymphatici axillares).  Din partea subombilicală a peretelui abdominal, limfaticele se drenează spre nodulii limfatici inghinali superficiali (Nodi lymphatici inguinales superficiales), în nodulii aşezaţi superior (Tractus horisontalis).  Limfaticele profunde ale peretelui abdominal au următoarele traiect:  Din zona profundă antero-laterală supraombilicală, vasele limfatice urcă de-a lungul vaselor epigastrice superioare, confluând în noduli limfatici sternali (Nodi lymphatici sternales).  Din zona profundă antero-laterală subombilicală, vasele limfatice de-a lungul vaselor epigastrice inferioare se drenează în nodulii iliaci externi (Nodi limph.iliaci externi). Pe traiectul vaselor epigastrice inferioare se află câteodată câţiva mici noduli limfatici, numiţi noduli limfatici epigastrici (Nodi lymphatici epigastrici).

134

 Din partea posterioară a peretelui abdominal, limfa este drenată în nodulii limfatici lombari, din jurul aortei abdominale (Nodi lymph.lumbales).

4. NERVII PERETELUI ABDOMINAL Inervaţia motorie şi sensitivă a peretelui abdominal este segmentară fiind asigurată de ultimele şase perechi ale nervilor intercostali şi primele trei ramuri ale plexului lombar. Trunchiurile nervoase se situează în grosimea peretelui în interstiţiul dintre oblicul intern şi transversul abdominal. Nervii intercostali VII-XII (Nn.intercostales), denumiţi şi nervii intercosto-abdominali, părăsesc spaţiile intercostale, se situează pe peretele antero-lateral al abdomenului în interstiţiul descris mai sus, perforează peretele posterior al tecii drepţilor, pătrunzând în teacă. Traiectul nervilor diferă în felul următor:  Al VII şi VIII-lea nerv intercostal are un traiect arcuat corespunzător rebordurilor costale.  Al IX-lea nerv, are un traiect orizontal, orientat deasupra ombilicului.  Al X-XI-XII-lea nervi intercostal, au un traiect oblic descendent. Nervul X se îndreaptă spre ombilic, nervii Xi şi XII (numit subcostal) inervează teritoriul inferior, pubian al peretelui abdominal. Ramurile nervilor intercosto-abdominali sunt:  Ramuri musculare, pentru toţi muşchii anterolaterali, unde se păstrează caracterul segmentar al inervaţiei motorie.  Ramurile cutanate laterale (Rr.cutanei lateralis), devin superficiale cam la nivelul liniei axilare mijlocii, şi se distribuie tegumentului de pe faţa laterală a abdomenului.  Ramurile cutanate anterioare (Rr.cutanei anteriores), perforează dreptul abdominal şi peretele anterior al tecii, inervând tegumentul pe faţa anterioară a abdomenului.  Ramuri sensitive profunde la peritoneul parietal, importante pentru înţelegerea localizării segmentare a unor reflexe patologice (de ex.reflexul de apărare musculară; iradierea durerii din profunzime la suprafaţă corespunzător dermatoamelor etc.). Plexul lombar cu primele sale trei ramuri, participă la complectarea inervaţiei motorie şi sensitive a peretelui abdominal în partea inferioară a acestuia. Aceşti nervi vin în raport cu canalul inghinal, deci nu intră în teaca drepţilor.  Nervul iliohipogastric (N.iliohypogastricus), încrucişează faţa internă a pătratului lombelor şi transversului abdominal, fiind acoperit aici de fascia endoabdominală. Deasupra crestei iliace perforează transversul abdominal, intrând în interstiţiul acestui muşchi format cu oblicul intern. Deasupra ligamentului inghinal devine superficial prin perforarea oblicului intern şi apoi al celui extern deasupra orificiului inghinal superficial.

135

 Ramurile musculare sunt destinate muşchilor laterali ai abdomenului,  Ramurile cutanate (R.cutaneus lateralis et anterior) inervează tegumentul părţii inferioare a peretelui abdominal.  Nervul ilioinghinal (N.ilioinguinalis), posterior se aşează dedesubtul iliohipogastricului, având aceiaşi traiect. La nivelul spinei iliace anterosuperioare perforează oblicul intern şi pătrunde în canalul inghinal, unde se ataşează versantul antero-superior al funiculului spermatic sau ligamentului rotund. Emite:  Ramuri musculare, pentru sectorul cel mai inferior al muşchilor latero-abdominali.  Ramuri terminale sensitive (Nn.scrotales anteriores sau Nn.labiales anteriores), care trec prin orificiului inghinal superficial şi se dispersează în tegumentul teritoriului genital.  Nervul genito-femoral (N.genitofemoralis), descris mai amănunţit la retroperitoneu, are ramură terminală genitală (R.genitalis), care intră prin orificiul inghinal profund în canalul inghinal şi se ataşează feţei posterioare a funiculului spermatic sau ligamentului rotund. Iese prin orificiul inghinal superficial, inervează cremasterul şi pielea teritoriului genital.

IV. TOPOGRAFIA PERETELUI ABDOMINAL Din punct de vedere topografic, abdomenul este împărţit în mai multe regiuni. Modul în care peretele abdominal este divizat în regiuni, diferă însă în raport cu necesităţile practice clinice şi chirurgicale. Astfel vom prezenta atât regiunile anatomo-clinice ale peretelui abdominal, cât şi regiunile anatomo-topografice. Subliniem faptul, că prin împărţirea anatomo-clinică a peretelui abdominal, rezultă un număr mai mare de regiuni, necesare pentru localizarea precisă atât al unui teritoriu pe peretele abdominal, cât şi al raportării proiecţiei organelor intraabdominale, atât sub aspect normal cât şi patologic. Prin diviziunea anatomo-topografică în regiuni a peretelui abdominal, rezultă un număr mai mic de regiuni, luându-se în considerare particularităţile structurale unitare existente la nivelul acestora. Regiunea anatomo-topografică se conturează astfel ca o entitate atât sub aspect structural, cât şi din punctul de vedere al actului chirurgical. Regiunile anatomo-clinice ale peretelui abdominal sunt oficializate în PNA, fiind considerate regiunile abdomenului (Regiones abdominis). În această diviziune se ia în consideraţie proiecţia la suprafaţă a cavităţii abdominale; deci regiunile clinice cuprind şi teritoriul „toraco-abdominal” al peretelui toracic. Liniile convenţionale cu ajutorul cărora abdomenul este împărţit în regiuni sunt următoarele:  Linia xifosternală, trece transversal la nivelul joncţiunii xifo-sternale. Corespunde în mare, proiecţiei pe peretele toracic anterior al diafragmei. 136

Planul xifosternal plasat la acest nivel, corespunde vertebrei D9.  Linia subcostală trece prin punctele cele mai inferioare ale rebordurilor costale. Planul subcostal corespunzător acestei linii, posterior se află la înălţimea vertebrei L3.  Linia supracristală trece peste cele mai ridicate puncte ale crestei iliace. Planul supracristal, posterior corespunde vertebrei L4.  Linia pararectală este trasă longitudinal la marginea externă a dreptului abdominal. Se află în continuarea liniei medioclaviculare, proiectată jos la mijlocul ligamentului inghinal. Cele trei linii orizontale împart abdomenul în trei etaje, care la rândul lor sunt împărţite prin liniile pararectale în câte trei regiuni, total delimitându-se 9 regiuni anatomo-clinice. La nivelul fiecărui etaj abdominal se delimitează o regiune mediană impară şi două regiuni antero-laterale simetrice, în felul următor:  Etajul abdominal superior:  regiunea epigastrică (R.epigastrica) sau epigastrul (Epigastrum).  regiunea hipocondrului dreaptă (R.hypochondrica dextra) sau hipocondrul drept.  regiunea hipocondrului stângă (R.hypochondrica sinistra) sau hipocondrul stâng.  Etajul abdominal mijlociu:  regiunea ombilicală (R.umbilicalis) sau mezogastrum (Mezogastrium).  regiunea laterală dreaptă (R.lateralis dextra) sau flancul drept.  regiunea laterală stângă (R.lateralis sinistra) sau flancul stâng.  Etajul abdominal inferior:  regiunea pubiană (R.pubica) sau hipogastrul (Hipogastrium).  regiunea inghinală dreaptă (R.inguinalis dextra).  regiunea inghinală stângă (R.inguinalis sinistra). Regiunile anatomo-topografice ale peretelui antero-lateral a abdomenului, considerate şi ca regiuni chirurgicale sunt următoarele:  Regiunea sterno-costo-pubiană (regiunea mediană a abdomenuluiR.abdominis mediana), este o regiune mediană extinsă impară, care conţine epigastrul, mezogastrul şi hipogastrul, deci corespunde acestor trei regiuni clinice, în care structura stratigrafică este unitară (teaca drepţilor, linia albă).  Regiunea ombilicală, este o mică regiune de referinţă situată corespunzător ombilicului. Nu are omolog în regiunile anatomo-clinice. Regiunea ombilicală din împărţirea clinică este mai extinsă şi corespunde mezogastrului, pe cât sub aspect topografic cuprinde o zonă foarte restrânsă, dar diferită din punct de vedere embriologic şi structural de celelalte părţi ale abdomenului, şi cu o importanţă practică chirurgicală mare.  Regiunea costoiliacă (R.costo-iliaca), simetrică, ocupă partea anterolaterală a peretelui abdominal, situată între creata iliacă şi rebordurile 137

costale. Această regiune corespunde regiunii laterale din împărţirea clinică.  Regiunea inghinală (R.inguinalis), simetrică, situată inferior şi lateral, corespunde regiunii anatomo-clinice omonime. În cele ce urmează vom descrie regiunile peretelui antero-lateral abdominal, luând în considerare diviziunea anatomo-topografică şi chirurgicală.

1. REGIUNEA STERNO-COSTO-PUBIANĂ (R.abdominis mediana) Este o regiune impară, de formă alungită, situată median, corespunzător celor doi drepţi abdominală. Limitele:  superior: apendicele xifoid şi rebordul costal  inferior: simfiza pubiană  lateral: marginea externă a drepţilor abdominali. Explorare. La inspecţia regiunii se pot pune în evidenţă următoarele detalii:  şanţul longitudinal median, corespunzător liniei albe. La mijlocul acestuia se află cicatricea ombilicală, descrisă mai detaliat în cadrul regiunii ombilicale.  depresiunea infraxifoidiană (Fossa epigastrica sau scrobiculus cordis), la nivelul unghiului infrasternal, pe linia mediană anterioară a abdomenului.  muntele lui Venus la femeie, este proeminenţă simfizei pubiene, acoperită de păr pubian. Părul pubian la femeie se opreşte orizontal, la înălţimea unui şanţ transversal, denumit şanţ suprapubian, la bărbat urcă până la ombilic.  şanţul longitudinal lateral, marchează marginea externă a dreptului abdominal. Corespunde zonei limitrofă dintre porţiunea cărnoasă şi aponevrotică a muşchilor latero-abdominali, denumită linea albă externă şi laterală.  relieful drepţilor abdominali şi intersecţiile aponevrotice ale acestor muşchi. Pielea este mobilă şi relativ subţire. Inferior formează câteva plici transversale, acoperite de păr pubian, unde pot fi mascate cicatricele operatorii, dacă tegumentul în acest loc este incizat în sens transversal (următoarele planuri fiind secţionate desigur în sens vertical). Subcutisul are o grosime variabilă, fiind foarte subţire, sau chiar absent de-a lungul liniei albe. Conţine vasele, limfaticele şi nervii superficiali ai regiunii:  Arterele sunt de calibru redus, provin din ramurile ultimelor artere intercostale, arterele lombare şi artera epigastrică superficială.  Venele sunt numeroase, formând o reţea venoasă subcutanată toracoabdominală şi preombilicală extinsă. Aceste vene toraco-abdominale

138

formează anastomoze importante cavo-cavale şi porto-cavale, suferind dilatări şi varicozităţi teritoriale în cazul obstrucţiilor vasculare la nivelul venelor cavităţii abdominale (ex.capul de meduză).  Limfaticele superficiale din teritoriul supraombilical se varsă în nodulii limfatici axilari, iar din teritoriul subombilical în lanţul orizontal al nodulilor limfatici inghinali superficiali.  Nervii cutanaţi sunt ramurile perforante cutanate ale nervilor intercostoabdominali, iar mai jos în teritoriul suprapubian ramurile cutanate ale iliohipogastricului şi nervului ilioinghinal (denumiţi împreună nervi abdomino-genitali). Fascia exoabdominală, este subţire în partea superioară a regiunii, dedublându-se subombilical, într-o fascie cu structură mai laxă (fascia Camper) şi o fascie sub acesta de aspect membranos (fascia Scarpa). Fibrele verticale ale fasciei exoabdominale, inserate pe simfiza pubiană, formează sistemul suspensor al penisului sau clitorisului (Lig.suspensorium penis; lig.fundiforme penis respectiv lig.suspensorium clitoridis). Teaca drepţilor, formează planul musculoaponevrotic al regiunii împreună cu conţinutul său.  Peretele anterior al tecii, format din aponevrozele muşchilor lateroabdominali, este constituit diferit în partea sa superioară şi inferioară. Sub acest perete este mai puţin puternic, fiind format de aponevroza oblicului extern, şi lama anterioară a oblicului intern, cît timp în treimea sa inferioară, se îngroaşă datorită plasării înainte şi a celorlalte aponevroze (lama posterioară a aponevrozei oblicului intern şi aponevroza transversului abdominal). Peretele anterior este prevăzut din loc în loc cu orificii foarte mici, prin care trec ramurile perforante cutanate ale arterelor şi nervilor spre subcutis.

139

 Peretele posterior, este un perete aponevrotico-fascial, cu structură diferită la nivelul 2/3 superioare, respectiv 1/3 inferioare. Superior lama posterioară este de structură aponevrotică, până la arcada lui Douglas (situată cam la 2 laturi de degete sub ombilic), formată din lama aponevrotică posterioară a oblicului intern şi aponevroza transversului abdominal. De la linia arcuată a lui Douglas şi până la simfiza pubiană, peretele posterior este format numai din fascia transversală. Peretele posterior, la marginea sa externă, prezintă un număr însemnat de orificii, prin care nervii intercosto-abdominali şi ramurile musculare ale vaselor intercostale, pătrund în teacă. Conţinutul tecii este prezentat de dreptul abdominal, piramidalul, vase şi nervi profunzi. Între dreptul abdominal şi pereţii tecii deasemenea se formează două spaţii, unul premuscular, iar altul retromuscular. Dreptul abdominal, după cum am mai arătat, este intersectat de un număr de 3-4 inscripţiuni tendinoase, dintre care primele două se situează deasupra ombilicului, a treia la nivelul ombilicului, a patra intersecţiune inconstantă dedesubtul ombilicului. Inferior, înaintea dreptului se plasează muşchiul piramidal.  Spaţiul premuscular este situat între peretele anterior al tecii şi muşchi. La nivelul intersecţiilor aponevrotice muşchiul aderă de peretele anterior, astfel încât acest spaţiu cu un conţinut de ţesut conjunctiv lax, este compartimentat.  Spaţiul retromuscular este delimitat de suprafaţa posterioară a dreptului abdominal şi peretele aponevrotico-fascial posterior al tecii. Acest spaţiu retromuscular este unitar, aici neexistând aderenţe între muşchi şi teacă. Deasupra simfizei, acest spaţiu retromuscular se lărgeşte, datorită distanţării fasciei transversale de dreptul abdominal, deoarece muşchiul se inseră pe versantul anterior al simfizei, iar fascia transversală trece posterior de simfiză. Se delimitează deasupra simfizei un spaţiu suprapubian, denumit cavitatea sau spaţiul suprapubian a lui Leusser. Acest spaţiu conţine ţesut adipos şi ramura pubiană a arterei epigastrice inferioare.  arterele epigastrica (superioară şi inferioară) se află situate retromuscular, vascularizând dreptul abdominal. La înălţimea ombilicului,anastomozează între ele sau retromuscular, sau în interiorul muşchiului, realizând la acest nivel o circulaţie colaterală de mare importanţă dintre sistemul aortic superior şi sistemul aortic inferior.  venele epigastrice superioare şi inferioare în numărde câte două pentru fiecare arteră, au aceleaşi traiect cu artera. Prin multiple ramuri perforante care străbat dreptul abdominal şi peretele anterior al tecii, se anastomozează cu reţeaua venoasă superficială toraco-abdominală.  limfaticele, dispuse de-a lungul traiectului vaselor epigastrice drenează limfa teritoriului profund supraombilical în nodulii

140

limfatici sternali; din teritoriul infraombilical în nodulii limfatici iliaci externi.  nervii profunzi sunt reprezentaţi de ramurile terminale ale ultimilor şase perechi de nervi intercostali, care prin perforarea peretelui posterior al tecii ajung în spaţiul retromuscular. Ramurile musculare intră în masa dreptului abdominal, ramurile cutanate anterioare perforează muşchiul şi peretele anterior al tecii, ajungând în subcutis. Linia albă, situată pe linia mediană face parte din planul aponevrotic al acestei regiuni, reprezentând aceea zonă unde acest plan este mai subţire. Segmentul supraombilical al liniei albe este larg, de cca. 20-22 mm în apropierea ombilicului. Segmentul subombilical al liniei albe se subţiează, devine lineară largă doar de 2-3 mm. Supraopubian se lărgeşte iar, transformându-se într-un triunghi fibros, prins de marginea superioară a simfizei (Adminiculum lineae albae). Intersecţiile aponevrotice, care alcătuiesc linia albă, din loc în loc formează mici orificii eliptice. Numărul acestor orificii este mai constant în segmentul supraombilical al liniei albe. În cazuri patologice prin aceste mici orificii herniează ţesut adipos preperitoneal, conţinând epiploon sau intestin. Acestea sunt herniile liniei albe, sau hernii epigastrice, denumite astfel datorită localizării lor mai frecvente în segmentul supraombilical. Astfel linia albă, ax de rezistenţă maximă a peretelui abdominal pe linia mediană anterioară, reprezintă în acelaşi timp şi o zonă de slabă rezistenţă.  Fascia transversală, în această regiune, acoperă pe de o parte aponevroza transversului abdominal pe faţa sa internă,iar pe de altă parte participă la formarea peretelui posterior al tecii şi acoperiind şi porţiunea inferioară a dreptului abdominal, formând împreună cu acesta spaţiul suprapubian al lui Leusser, descris anterior. La acest nivel, fascia transversală, dealtfel subţire devine o lamă conjunctivă mai solidă. Dedesubtul arcadei lui Douglas, în apropierea marginii externe a tecii fascia transversală este perforată de vasele epigastrice inferioare. Prin acest orificiu acestea pătrund din spaţiul preperiotneal al regiunii inguinale în spaţiul retromuscular al regiunii sterno-costo-pubiene.  Spaţiul preperitoneal este cuprins între fascia transversală şi peritoneul parietal anterior. Ţesutul celulo-adipos, care umple acest spaţiu, continuă cu ţesutul celulo-adipos al celorlalte teritorii extraperitoneale ale cavităţii abdomino-pelvine. Posterior de simfiza pubiană, spaţiul preperitoneal se lărgeşte şi continuă cu spaţiul retropubian sau prevezical al lui Retzius (Spatium retropubicum). Acest teritoriu are o importanţă mare, întrucât permite abordarea extraperitoenală a organelor din bazin. (de exemplu prin acest spaţiu se face puncţia vezicii urinare, şi abordarea chirurgicală a acesteia). În ţesutul celulo-adipos al spaţiului preperitoneal, dedesubtul ombilicului, se află vestigii embrionare, care converg înspre ombilic, cuprinse între lamă fibroasă,cu aspect de fascie. Ele sunt:  ligamentul ombilical median, reprezintă fostul canal alantoidian (uraca) 141

 ligamentele ombilicale mediale, două cordoane fibroase rezultate din obstrucţia postnatală a arterelor ombilicale  fascia ombilico-prevezicală a lui Testut, include relicvatele embrionare amintite. Are o formă triunghiulară, aşezată cu baza prevezical, cu vârful la ombilic. Această fascie dispusă în plan frontal, compartimentează spaţiul preperitoneal şi retropubian.  Peritoneul parietal anterior reprezintă ultimul strat al regiunii. Este uşor decolabil, separat fiind de teaca drepţilor prin spaţiul preperitoneal. Deasupra simfizei, peritoneul parietal se distanţează trecând posterior ţi acoperind organele cavităţii pelviene.  Vestigiile embrionare ridică peritoneul parietal la acest nivel în cute şi anume:  Uracha fibrozată determină median plica umbilicală mediană (plica umbilicalis mediana), plica ombilicală medială (Plica umbilicalis medialis) fiind formată de cordonul arterei ombilicale.  Artera epigastrică inferioară cudează peritoneul formând plica ombilicală laterală.  Între plicile ombilicale mediale şi plica ombilicală mediană, deasupra simfizei pubiene se află cîte o mică depresiune peritoneală, denumită gropiţă supravezicală (Fossa supravesicalis).

2. REGIUNEA OMBILICALĂ (R. umbilicalis) Corespunzător cicatricei ombilicale, rezultat al cordonului ombilical (Funiculus umbilicalis) secţionat după naştere, delimităm o mică regiune de referinţă în regiunea sterno-costo-pubiană, care reprezintă o entitate anatomică şi clinică particulară a peretelui abdominal.

142

Acest teritoriu este alcătuit diferit la făt şi nou-născut fiind într-o strânsă legătură şi pe mai departe cu relicvatele embrionare care constituiseră cordonul ombilical. Ombilicul (Umbilicus), situat într-o mică depresiune a şanţului median anterior a abdomenului, la jumătatea distanţei dintre apofiza xifoidă şi simfiză, este format din:  papila ombilicală (Papilla umbilicalis), o mică proeminenţă centrală cutanată cicatriceală, de formă neregulată  şanţul ombilical (Sulcus umbilicalis), care circumscrie papila ombilicală, înconjurat la exterior de un burelet cutanat. Scheletotopic, ombilicul are o situaţie variată, aşa că şi planul ombilical, situat transversal peste acesta are o topografie inconstantă. Cu precădere ombilicul se proiectează la nivelul corpului vertebrei lombare IV, sau la nivelul discului intervertebral lombar III-IV. Planul superficial.  Pielea este subţire şi fină, aderentă planurilor subiacente. Subcutisul aproape inexistent, fascia exoabdominală deasemenea subţire se pierde la nivelul inelului ombilical.  Inelul ombilical (Anulus umbilicalis) este un orificiu larg de câţiva milimetri, situat pe lnia albă, la jumătatea distanţei dintre apofiza xifoidă şi simfiză. De jur împrejur este fortificat prin fibre aponevrotice arciforme. Intern este obturat de o dependinţă mai rezistentă a fasciei transversale, formată din fibre conjunctive orientate transversal, denumită fascie ombilicală (Fascia umbilicalis). Această fascie, prin inelul ombilical vine în raport cu planul superficial al ombilicului. În anumite situaţii acoperă incomplet inelul ombilical, sau poate lipsi, ceea ce reprezintă o situaţie favorabilă pentru apariţia herniilor ombilicale.  Spaţiul periperitoneal, conţine vestigiile embrionare, care converg înspre ombilic, şi se pierd în dermul acestuia şi pe circumferinţa inelului ombilical. Relicvatele embrionare în apropierea ombilicului se situează între faţa internă a liniei albe şi fascia ombilicală, spaţiu denumit în literatura chirurgicală-canal ombilical. Aceste vestigii embrioanre sunt următoarele:  ligamentul ombilical median (coarda uracului)  ligamentele ombilicale mediale (cordonul arterelor ombilicale)  fascia ombilico-prevezicală Testut.  ligamentul rotund al ficatului (lig. teres hepatis), vestigiul venei ombilicale, cu un traiect orientat în sus şi înapoi în direcţia ficatului  cordonul fibrozat al canalului vitelo-intestinal, ce foarte rar persistă, ca o bridă între ombilic şi intestinul subţire. Peritoneul parietal, aderă de fascia ombilicală,subombilical fiind ridicat de pliuri de către vestigiile embrionare amintite. În pliul care include ligamentul rotund al ficatului se află venele paraombilicale. În dreptul inelului ombilical, peritoneul poate forma o mică depresiune, sau un fund de sac inferior sau superior, care se alungeştetrecând înaintea fasciei ombilicale- în canalul ombilical. 143

3. REGIUNEA COSTO-ILIACĂ (R. costo-iliaca) Reprezintă regiunea antero-laterală simetrică a peretelui abdominal, situată între creasta iliacă şi rebordurile costale. Limite:  Superior: rebordurile costale  Inferior: creasta iliacă şi o linie orizontală trasă de la spina iliacă anterosuperioară la marginea laterală a dreptului abdominal.  Anterior: marginea laterală a dreptului abdominal  Posterior: marginea externă a muşchilor spinali. Explorare: la exteriorse pot observa următoarele reliefuri:  şanţul longitudinal lateral, care separă regiunea costo-iliacă de regiunea sterno-costo-pubiană şi corespunde zonei limitrofe musculoaponevrotice a muşchilor latero-abdominali  linia lui Gerdy, trece dincolo de limita superioară a regiunii, pe peretele toracic apărând sub forma unei linii oblice în zigzag ce se datorează alternanţei digitaţiunilor de origine a oblicului abdominal extern cu ale dinţatului anterior.  şanţul iliac, situat deasupra crestei iliace, alcătuit de către marginea inferioară a oblicului extern  gropiţa lombară, situată posterior, corespunzătoare triunghiului lombar Planul superficial. Este format din tegument, mobil şi extensibil, ţesut subcutanat mai mult sau mai puţin abundent şi fascia exoabdominală, care aderă de creasta iliacă.  arterele superficiale de calibru mic, sunt ramuri ale ultimelor artere intercostale şi lombare  venele, contribuie la formarea reţelei venoase toraco-abdominale  limfaticele superficiale drenează limfa în nodulii axilari din partea superioară a regiunii, respectiv în nodulii inguinali superficiali din partea inferioară a regiunii  nervi superficiali sunt ramuri cutanate ale ultimilor şase nervi intercostalui, ramuri ai nervilor iliohipogastric şi ilioinguinal, precum şi ramuri posterioare ale nervilor lombari. Planul musculo-aponevrotic, este format din muşchii lateroabdominali, dispuşi în trei straturi, şi acoperiţi posterior de unii muşchi ai spatelui, care au tangenţă cu această regiune. Partea cărnoasă a celor trei muşchi latero-abdominali (oblicul extern, oblicul intern şi transversul) este separată prin interstiţii intermusculare, care reprezintă suprafeţe de alunecare pentru aceşti muşchi, având o importanţă topografică în special interstiţiul dintre oblicul intern şi transversul abdominal în care se află formaţiunile vasculo-nervoase segmentare ale regiunii. Partea aponevrotică a acestor trei muşchi, aderă, aşa că este greu de a se separa lamele aponevrotice, în special acelea care intră în constituţia peretelui posterior al tecii.

144

Zona de trecere din structură musculară în structură aponevrotică se conturează la aceşti muşchi, numai în linii mari la acel nivel, formând linia albă externă a abdomenului. În relitate există o diferenţă de traiect a acestor linii limitrofe la cele trei straturi. Oblicul extern are o linie limitrofă, care se întinde de la spina iliacă antero-superioară, în sus până în apropierea marginii laterale a dreptului abdominal. Oblicul intern are situată această linie cu ceva mai intern decât precedentul. Transversul abdominal, trece din porţiunea sa musculară în cea aponevrotică, de-a lungul unei linii curbe, convexe la exteritor denumită linia semilunară a lui Spiegel. Această linie, în segmentul său mijlociu corespunde liniei albe laterale; în sus şi în jos însă, deviază medial; sus situându-se chiar îndărătul dreptului abdominal. Aponevroza transversului abdominal, la nivelul porţiunii superioare a liniei semilunare a lui spiegel este perforată de artera epigastrică superioară, care în acest loc pătrunde în teaca drepţilor. Acest orificiu, precum şi alte mici eventuale orificii ale liniei lui Spiegel, reprezintă deasemenea în ansamblul lui o zonă de slabă rezistenţă a peretelui abdominal, unde în mod excepţional se pot forma herniile latero-ventrale sau herniile liniei Spiegel. Planul muscular al regiunii, împreună cu unii muşchi ai spatelui cu care se învecinează, alcătuieşte două spaţii intermusculare suprapuse, care reprezintă o zonă de slabă rezistenţă a peretelui abdominal, fiind sediul herniilor lombare. Aceste două spaţii intermusculare sunt:  triunghiul lombar al lui Petit (Trigonum lumbale) situat superficial, delimitat:  anterior: marginea posterioară a oblicului extern  posterior: marele dorsal, marginea externă  inferior: creasta iliacă Triunghiul are o înălţime şi o bază de 2-4 cm, putând însă lipsi, dacă marginile celor doi muşchi se apropie.  patrulaterul, sau spaţiul lui Grynfeltt, situat sub triunghiul lombar, acoperit de acesta; are o formă patrulateră. Este delimitat de:  supero-intern: muşchiul dinţat posterior inferior  supero-extern: marginea inferioară a coastei XII  medial: pătratul lombelor iar posterior de acesta muşchii spinali  infero-extern: marginea posterioară a oblicului intern. Patrulaterul este acoperit interior de aponevroza posterioară de origine a transversului abdominal. Această aponevroză perforată de ramurile vaselor şi nervilor lombari, are mici orificii, străbătute şi de mici paniculi adipoşi, realizând puncte vulnerabile ale regiunii costoiliace, pe unde se pot forma herniile lombare. Vasele şi nervii profunzi ai regiunii, se găsesc în interstiţiul format de muşchiul oblic intern şi transversul abdominal. Ramuri din acestea perforează păturile musculare distribuindu-se fiecărui strat muscular şi subcutisului.  arterele, provin din mai multe surse, ca ultimele artere intercostale, arterele lombare, artera circumflexă iliacă profundă (din artera iliacă 145

externă) şi artera iliacolombară (din artera iliacă internă)  venele, sunt omonime arterelor, dispuse pe acelaşi traiect  limfaticele: din partea superioară a regiunii se îndreaptă spre nodulii limfatici sternali, din partea inferioară către nodulii limfatici iliaci externi  nervii ajung în interstiţiul amintit după ce au perforat transversul abdominal.  nervii intercostoabdominali apropiaţi în partea laterală a regiunii se dispersează anterior în formă de evantai. Nervii intercostali VIIVIII au un traiect ascendent, paralel cu rebordurile costale. Intercostalul IX are un traiect orizontal, iar perechile X-XI-XII au un traiect oblic în jos şi medial. Toţi aceşti nervi se îndreaptă înspre teaca drepţilor. Nervul iliohipogastric şi ilioinghinal, cu un traiect oblic în jos şi medial, complectează inferior inervaţia motorie şi senzitivă a regiunii. Planul retro-muscular este format din fascia transversală, spaţiul preperitoneal, care la acest nivel continuă pe de-o parte cu spaţiul preperitoneal al regiunilor învecinate, iar pe de alta cu spaţiul retroperitoneal, şi peritoneul parietal, uşor decolabil. Aceste pături nu prezintă particularităţi proprii regiunii.

4. REGIUNEA INGHINALĂ (R. inghinalis) Regiunea inghinală ocupă partea infero-laterală a peretelui abdominal. Acest teritoriu simetric-străbătut de canalul inghinal,- particulară peretelui abdominal atât embriologic cât şi structural, datorită frecvenţei herniilor la acest nivel, are o importanţă practică deosebită. Limite:  Superior: linia orizontală de la spina iliacă antero-superioară la  marginea externă adreptului abdominal.  Inferior: plica inghinală  Medial: marginea externă a dreptului abdominal. Explorare: La inspecţia şi palparea acestei regiuni, de forma unui triunghi dreptunghi, aşezat cu ipotenuza pe plica inghinală se remarcă următoarele formaţiuni:  repere osoase: spina iliacă antero-superioară şi tuberculul pubian (Spina pubiană)  pliul inghinal, corespunzător ligamentului inghinal, este o formaţiune de reper importantă, întrucât reprezintă limita dintre abdomen şi coapsă.  orificiul superficial al canalului inghinal,poate fi palpat deasupra şi extern de tuberculul pubian cu câte 2-2 cm., prin ridicarea pielii scrotului. La bărbat orificiul are mărimea pulpei degetului  funiculul spermatic se proiectează la bisectoarea unghiului, format de ligamentul inghinal şi marginea externă a dreptului abdominal. Poate fi palpat de la orificiul inghinal superficial şi până la scrot.

146

În cele ce urmează, vom descrie regiunea inghinală pe de o parte stratigrafic, iar pe de altă parte vom face o descriere sintetică a canalului inghinal.

4/a. Stratigrafia regiunii inghinale:

 Pielea este fină şi mobilă, putându-se ridica cu uşurinţă în pliuri, motiv pentru care lambourile cutanate se recoltează cu predilecţie din acest teritoriu. La nivelul ligamentului inghinal este aderentă,fiind fixată de acesta prin fibre conjunctive. Datorită acestei aderenţe, colecţiile subcutanate ale peretelui abdominal nu se propagă pe coapsă.  Subcutisul variază ca grosime, este străbătut de fascicole conjunctive, constituind o fascie laxă superficială adipoasă, denumită fascia lui Camper. Vasele şi nervii superficiali din subcutis sunt:  Arterele provin din ramurile superficiale ale arterei femurale, artera epigastrică superficială, artera circumflexă iliacă superficială şi ramuri din arterele ruşinoase externe.  Venele sunt satelite arterelor superficiale, au acelaşi traiect cu acestea, se varsă direct în vena femurală sau prin intermediul venei safene mari. Participă la formarea reţelei superficiale toracoabdominale, reprezentând colateralele sistemului cav inferior.  Limfaticele superficiale se drenează în tractul orizontal al nodulilor inghinali superficiali (sau după o altă grupare: nodulii superoexterni şi supero-interni inghinali)  Nervii superficiali provin din ultimii doi nervi intercostali, nervul iliohipogastric, ilioinghinal şi genitofemoral. Aceşti trei nervi din urmă, participă la inervaţia senzitivă a teritoriului tegumentar corespunzător canalului inghinal, şi teritoriului genital.  Fascia exoabdominală, acoperă sub forma unei foiţe membranoase aponevroza oblicului extern, formând fascia lui Scarpa. Este aderentă ligamentului inghinal.  Pătura aponevrotică este reprezentată de aponevroza oblicului extern. Prezintă următoarele caracteristici:  Fasciculele aponevrotice inferioare, formează ligamentul inghinal (Lig. inguinale) Poupart sau arcada crurală.  Ligamentul inghinal are două segmente structural diferite. Segmentul lateral ce trece deasupra psoasului iliac, este mai lat, formând un centru tendinos de pe care pleacă o parte a oblicului intern şi a transversului abdominal, şi se continuă în fascia lată. Segmentul medial, de aspect ligamentos trece deasupra vaselor iliace externe. Această parte a ligamentului, văzut de sus, are forma unui jgheab şi în apropierea inserţiei sale pe tuberculul pubian, emite o serie de expansiuni fibroase (Ligamentul lacunar, Lig. reflex). Fascicolele divergente care iau naştere în urma despicăturii aponevrozei, deasupra tuberculului pubian, se concentrează formând doi stâlpi sau pilieri.

147

-

Stâlpul lateral (Crus laterale) se inseră pe tuberculul pubian, stâlpul medial (Crus mediale) având ca loc de inserţie simfiza pubiană. Stâlpii sus, sunt fortificaţi prin fibre transversale arciforme (fibrae intercrurales- Fibrae arciformes).

 Fascicolele reflectate oblic în sus şi medial, reprezintă capătul expansionat al ligamentului inghinal, denumit ligamentul reflex al lui Colles (Lig. reflexum). Aceste fascicole, în raport cu fascicolele stâlpilor medial şi lateral se situează mai profund.  Pătura musculară, este formată de muşchiul oblic intern şi transversul abdominal, dispuşi în două straturi, care în această regiune se comportă foarte asemănător, realizând astfel practic un plan muscular unitar. Participă împreună la formarea următoarelor formaţiuni:  cremasterul, format din fascicolele musculare care se degajă din marginea inferioară a acestor muşchi  tendonul conjunct (Falx inguinalis-Tendo conjunctivus) format din fascicolele aponevrotice interne ale acestor muşchi, care coboară şi se inseră pe tuberculul pubian şi creasta pectineală. Este fortificat şi de fibre provenite din fascia transversală şi dreptul abdominal. Reprezintă un element cheie în rezolvarea chirurgicală a herniilor inghinale.  Anterior este acoperit de aponevroza oblicului extern şi ligamentul lui Colles.  Posterior vine în raport cu piramidalul, dreptul abdominal şi fascia transversală trigonul inghinal, sau punctul slab al lui Gilis. Marginea inferioară a planului muscular, descrie o curbă cu concavitatea în jos, care se situează deasupra ligamentului inghinal. Acest spaţiu, situat între ligamentul inghinal, marginea inferioară a păturii musculare şi marginea laterală a dreptului abdominal, circumscrie triunghiul inghinal, la nivelul căreia, lipseşte deci peretele muscular al regiunii, fiind prezentă doar pătura aponevrotică. Acest teriotoriu este străbătut de canalul inghinal şi conţinutul său. Interstiţiul alcătuit de aponevroza oblicului intern şi muşchiul oblic intern, conţine porţiunea terminală a nervilor iliohipogastric şi ilioinghinal,

148

care în dreptul spinei iliace antero-superioare ajung aici şi îşi continuă traiectul deasupra şi paralel cu ligamentul inghinal.  Fascia transversală, acoperă faţa internă a transversului abdominal, continuând în jos până la nivelul ligamentului inghinal. Trece deci şi acoperă şi triunghiul inghinal, unde vine în raport cu aponevroza oblicului extern. Fascia transversală este formaţiunea, unde se materializează cel mai pregnant acţiunile mecanice complexe care acţionează asupra peretelui abdominal, şi care în acest teritoriu prezintă o serie de fortificări. Dintre acestea amintim:  ligamentul interfoveolar al lui Hesselbach, aflat în dreptul vaselor epigastrice inferioare, având ca rol realizarea unei legături structurale între arcada lui Douglas şi ligamentul inghinal  bandeleta ilio-pubiană al lui Thomson, dedublează intern ligamentul inghinal, fiind aderentă de acesta. Întins între spina iliacă antero-superioară şi tuberculul pubian, fascia transversală la acest nivel se solidarizează cu ligamentul inghinal, pentru a trece apoi pe muşchiul ilio-psoas, devenind fascie ilio-psoică. Ligamentul lui Henle, practic după cum am mai amintit, nu-l deosebim de tendonul conjunct.  Fascia transversală între aceste zone rezistente are două zone slabe, corespunzător canalului inghinal şi canalului femoral. Cât priveşte zona slab rezistentă inghinală a fasciei transversale, acesta se localizează la orificiul profund al canalului inghinal, prin care intră cordonul spermatic respectiv ligamentul rotund în acest canal. Aici fascia transversală nu este perforată, deci se prezintă şi la acest nivel ca o formaţiune continuă, dar împinsă în canalul inghinal, participând după cum vom vedea la alcătuirea fasciei spermatice interne a funiculului spermatic. Zona slab rezistentă femorală a fasciei transversale acoperă ca sept femoral (Septum femorale), orificiul intern al canalului femoral. Acest canal, situat topografic şi descris la coapsă, devine astfel, prin intermediul fasciei transversale o zonă de slabă rezistenţă, un punct herniar al peretelui abdominal.  Spaţiul preperitoneal este interpus între fascia transversală şi peritoneul parietal anterior, comunicând cu spaţiul retropubian. Acest spaţiu preperitoneal al regiunii inghinale, este relativ larg, fiind denumit şi spaţiul lui Bogros. În spaţiul Bogros se găsesc vasele epigastrice inferioare, care reprezintă elementele vasculare profunde ale regiunii.  Artera epigastrică inferioară (A.epigastrica inferior), ramură a arterei iliace externe, cu un calibru considerabil, în regiunea inghinală pe care o străbate, are două segmente, şi anume: segmentul orizontal, scurt, situat inferior de cordonul spermatic şi lig. rotund al uterului, le încrucişează pe acestea. segmentul ascendent, are un traiect oblic în direcţia ombilicului. Se proiectează pe tegument la nivelul unei linii, care leagă mijlocul plicii inghinale cu ombilicul. Pentru a nu leza artera, paracenteza cavităţii abdominale se efectuează 149

totdeauna în afara acestei linii (şi de preferinţă în stânga, pentru a se evita leziunea cecului). Ramurile arterei epigastrice sunt: 1. artera cremasterică sau artera ligamentului rotund, ataşată acestor formaţiuni în canalul inghinal 2. ramura pubiană, anastomozată cu ramura omonimă opusă, deasupra simfizei în spaţiul lui Leusser 3. ramura obturatorie (R.obturatorius), cea mai importantă ramură a arterei epigastrice inferioare, se anastomozează cu artera obturatorie. Câteodată voluminoasă fiind, această ramură, poate fi considerată ca originea arterei obturatorie, care în acest caz apare ca ramura arterei iliace externe. Această ramură anastomotică, plasată pe ligamentul lacunar, vine în raport cu orificiul intern al canalului femural. Lezând această arteră în operaţiile pentru herniile femorale, şi hemostaza fiind dificilă, poate provoca hemoragii mortale, motiv pentru care a fost denumită „coroana morţii- corona mortis”.  Venele epigastrice inferioare, întovărăşesc în număr de câte două arterele epigastrice, având acelaşi traiect. Înainte de a conflua în venele iliace externe, se distanţează de artera omonimă, fuzionând frecvent într-un trunchi comun.  Limfaticele profunde ale regiunii, urmează traiectul vaselor epigastrice inferioare. Filtrate deseori de câţva noduli mici situaţi de-a lungul acestor vase (nodulii limfatici epigastrici) se drenează în nodulii limfatici iliaci externi.  Peritoneul, reprezintă stratul profund al regiunii. Lateral de plica umbilicală medială, în această regiune se formează o plică, determinată de artera epigastrică inferioară, care ridică peritoneul într-o cută. Această plică, cea mai laterală dintre plicile ombilicale poartă denumirea de plică epigastrică (Plica umbilicalis lateralis).  Plica epigastrică, delimitează la baza ei două depresiuni:  gropiţa inghinală medială (Fossa inguinalis medialis) situat medial de plica epigastrică  gropiţa inghinală laterală (Fossa inguinalis lateralis) lateral de plica arterei epigastrice; este locul de angajare a cordonului spermatic, respectiv ligamentul rotund al uterului în canalul inghinal, reprezentând deci orificiul profund al acestui canal.

4/b. Canalul inghinal (Canalis inguinalis) Pentru a înţelege formarea canalului inghinal şi dezvoltarea herniilor inghinale, este necesară o sumară trecere în revistă a unor noţiuni de embriologie, legate de migrarea glandelor sexuale în viaţa intrauterină. La bărbat, migraţia testicolului (Descensus testis) din cavitatea abdominală în scrot, disociează planurile constituente ale peretelui abdominal, formând în regiunea inghinală un interstiţiu larg, denumit canal inghinal. Coborârea testicolului în scrot, este dirijată de un ligament, 150

denumit- Gubernaculum testis- fixat de scrot. Testicolul, până în luna a VII-a coboară în dreptul orificiului inghinal profund. În luna a VII-a intrauterină traversează canalul, ajungând în luna a VIII-a la nivelul orificiului inghinal superficial, pentru ca în luna a IX-a să-şi ocupe locul său definitiv în scrot. Odată cu coborârea testicolului, peritoneul este tras până în scrot, unde acesta îmbracă testicolul într-o seroasă, denumită tunică vaginală (Tunica vaginalis testis). Comunicarea între cavitatea peritoneală şi tunica vaginală se realizează printr-un canal lung, denumit canalul peritoneovaginal (Processus vaginalis testis). Odată cu terminarea migraţiei testicolului, acest canal se obliterează, persistând între elementele cordonului spermatic sub forma unui vestigiu, denumit ligament vaginal (Vestigium processus vaginalis). Canalul peritoneo-vaginal rămas permeabil produce hernia inghinală (oblică externă) indirectă congenitală. La femeie, migrarea ovarului este legat deasemenea de formarea unui canal peritoneo-vaginal, denumit diverticol sau canal Nuck. Asemănător cu gubernaculum testis, la femeie această migrare este dirijată de un ligament genito-inghinal, provenit din labiile mari. Ovarul este tras până în pelvis, canalul Nuck însă este coborât prin canalul inghinal, până la nivelul labiilor mari. În canalul inghinal, diverticolul Nuck se obliterează, iar dintr-o porţiune a ligamentului genito-inghinal se formează ligamentul rotund al uterului (Lig. teres uteri). Traiect. Canalul inghinal se situează deasupra ligamentului inghinal, corespunzător segmentului medial al acestuia. Distanţa dintre canal şi ligamentul inghinal, lateral este de 1,5-2 cm, medial devenind tangente. Canalul are un traiect oblic, formând un unghi de 15-20˚ axul său longitudinal şi ligamentul inghinal. Lungimea canalului este de cca. 4-4,5 cm; fiind mai larg la bărbat şi mai strâmt la femeie. Canalul inghinal este constituit din orificii, pereţi şi conţinut.  Orificiul extern sau superficial (Anulus inguinalis superficialis), situat deasupra şi lateral de tuberculul pubian la 2 cm, este delimitat de:  Extern: stâlpul lateral (Crus laterale )  Intern: stâlpul medial (Crus mediale )  Superior: fibrele intercrurale (Fibres intercrurales)  Inferior: de stâlpul posterior, reprezentat de partea aceea a ligamentului Colles, care se situează corespunzător orificiului mai profund ca stâlpul medial şi lateral, aceştia din urmă fiind denumiţi şi stâlpi superficiali.  Orificiul intern sau profund (Anulus inguinalis profundus). Corespunde gropiţei inghinale laterale (Fossa inguinalis lateralis) de pe peritoneul parietal, situat lateral de plica epigastrică şi ligamentul interfoveolar al lui Hesselbach. Se proiectează cam la mijlocul ligamentului inghinal, la 2 cm, deasupra acestuia. Aparent aici există doar acest orificiu, pentru că în realitate este acoperit de fascia transversală, care evaginează infundibuliform, continuându-se în cordonul spermatic. La femeie deasemenea la acest nivel, fascia transversală nu este întreruptă. 151

Hernia inghinală indirectă dobândită se formează prin fosa inghinală laterală de-alungul canalului inghinal.

 Pereţi. Simplificat, canalului i se disting patru pereţi:  peretele anterior, aponevrotic, foarte rezistent, este constituit din aponevroza oblicului extern. Este peretele prin care se abordează chirurgical, canalul inghinal.  Peretele inferior, ligamentos, este format din jgheabul ligamentului inghinal. Acest perete se utilizează la refacerea peretelui abdominal în operaţiile pentru herniile inghinale.  Peretele superior, musculos, este alcătuit din marginea inferioară liberă a oblicului intern şi transversului abdominal. Este deasemenea utilizat pentru reconstrucţia peretelui abdominal în cura chirurgicală a herniilor inghinale  Peretele posterior, membranos este format din fascia transversală. Este peretele cel mai subţire, al canalului inghinal cu rol decisiv în mecanismul producerii herniilor inghinale indirecte. Acest perete corespunzător gropiţei inghinale mediale (Fossa inguinalis medialis), situat medial de plica epigastrică, între ligamentul interfoveolar şi tendonul conjunct, reprezintă deasemenea un teritoriu slab rezistent al canalului inghinal. Este locul de formare al herniilor inghinale directe, acestea nu pătrund în canalul inghinal.  Conţinutul la bărbat, este reprezentat de cordonul spermatic (Funiculus spermaticus), care străbate oblic acest canal, până în scrot. Migraţia testicolului, se face prin împingerea în direcţia scrotului a peretelui abdominal, care astfel vor alcătui învelişurile cordonului spermatic şi a testicolului. Aceste învelişuri, corespund cu păturile peretelui abdominal în felul următor: 152

Fascia exoabdominală şi fibre din Fascia spermatică externă oblicul extern: Oblicul intern şi transversul Muşchiul cremaster şi fascia abdominal: cremasterică Fascia transversală: Fascia spermatică internă Peritoneul (canalul peritoneo- Ligamentul vaginal în cordon vaginal): Tunica vaginală în scrot Cordonului spermatic i se ataşează trei nervi, după cum urmează:  anterior, ramurile genitale ale iliohipogastricului şi ilioinghinalului.  postero-inferior, ramuri genitale din genitofemoral.  Conţinutul la femeie: este reprezentat de ligamentul rotund al uterului. Ligamentul aderă de pereţii canalului inghinal, conferind o structură mai solidă care la femeie poate fi doar potenţial un canal herniar, formarea herniilor inghinale fiind foarte rare. Ligamentul rotund al uterului este însoţit de artera ligamentului rotund (din artera epigastrică inferioară ) şi vestigiul canalului Nuck.

B. CONŢINUTUL CAVITĂŢII ABDOMINALE Cavitatea abdominală, cuprinsă între diafragm şi strâmtoarea superioară a bazinului, include cea mai mare parte a canalului alimentar împreună cu cele două glande digestive anexate (ficatul şi pancreasul), splina şi o parte din aparatul urogenital. Limitele sale nu coincid cu cele ale peretelui abdominal, deoarece părţile laterale ale etajului abdominal superior (hipocondriile) sunt ascunse înapoia rebordurilor costale, formând o zonă comună "toracoabdominală", iar etajul abdominal inferior coboară până la linia ileo-pectineală, încorporând şi bazinul mare. Se împarte în cavitatea peritoneală (un spaţiu virtual situat între lamele viscerală şi parietală ale seroasei peritoneale) şi în spaţiul retroperitoneal situat între peritoneul parietal şi peretele posterior al abdomenului, care se continuă anterior cu "spaţiul preperitoneal" (descris la peretele abdominal), iar in jos cu "spaţiul subperitoneal" care include organele bazinului propriu zis.

I. PERITONEUL (Peritoneum) Marea parte a cavităţii abdominale este ocupată de cavitatea peritoneală (Cavitas peritonealis), spaţiu potenţial în care se află total sau parţial organele cavitare abdominale. Peritoneul de origine mezodermică este format dintr-o foiţă parietală (Peritoneum parietale) dezvoltată din somatopleură şi care căptuşeşte

153

cavitatea abdominală şi este aderentă de peretele musculofascial al acestuia şi dintr-o foiţă viscerală (Peritoneum viscerale) care îmbracă total sau parţial organele abdominale, majoritatea acestora fiind situate intraperitoneal, originea acesteia fiind din splanhnopleură. Învelişul peritoneal al organelor formează tunica seroasă, foiţa externă, aderentă de peretele acestora prin stratul subseros (Tela subserosa). Este o membrană suplă, lucioasă, formată de celule epiteliale turtite, numite datorită originii lor celule “mezoteliale”, cu proprietăţi de absorbţie şi secreţie. Fiziologic secretă o peliculă de lichid seros peritoneal, care se prelinge pe suprafaţa peritoneului, facilitând mişcările viscerelor (în primul rând al celor cavitare intraabdominale şi pelviene). Cavitatea peritoneală la bărbat este închisă, la femeie comunicând cu exteriorul prin orificiul abdominal al tubei uterine şi canalele genitale. Raportul organelor abdominale cu peritoneul:  Organele intraperitoneale sau libere sunt acoperite de jur împrejur de peritoneu, având dedublări peritoneale (mezouri, ligamente) care le fixează fie de peretele posterior al abdomenului, fie de viscerele învecinate. Hilul acestor organe rămâne cuprins dar neacoperit de peritoneu (ex. Intestinul subţire, splina).  Organele primar retroperitoneale (rinichii, ureterele), se dezvoltă şi rămân situate în retroperitoneu sau continuă în spaţiile extraperitoneale aflate în continuarea retroperitoneului (ex.spaţiul pelvi-subperitoneal).  Organele secundar retroperitoneale. Se dezvoltă intraperitoneal, sunt părţi ale sistemului alimenter subdiafragmatic. În cursul evoluţiei, devin apropiate peretelui abdominal posterior acoperit de peritoneul parietal, care se contopeşte cu peritoneul visceral de pe faţa organului, transformându-se fibros în “Lame de coalescenţă” sau lame de acolare, care alipesc viscerele de planurile abdominale posterioare. Lamele de coalescenţă au termeni proprii. Marea parte a duodenului şi pancreasului sunt acolate de lama Treitz, colonul ascendent şi descendent de lamele Toldt, de peretele spaţiului retroperitoneal. Deoarece colonul ascendent şi descendent sunt învelite aproape 2/3 de peritoneul visceral, iar numai peretele posterior al acestora devine secundar retroperitoneal aceste două organe sunt considerate ca fiind organe “mezo-peritoneale”.  Dedublările sau reflexiunile peritoneale: Foiţele peritoneale dublate care se reflectă între peretele anterior şi cel posterior pe de o parte şi organele abdominale pe de alta, precum şi cele care sunt dispuse între organele abdominale deobicei învecinate embriologic derivă din metenterul ventral şi mezenterul dorsal. Sunt divizate în mezouri, ligamente şi epiploane.  Mezourile sunt membrane peritoneale dublate dispuse între peretele posterior al abdomenului şi părţi ale tubului digestiv. Au originea prin rădăcina mezoului (Radix) de pe peretele posterior abdominal unde încrucişează formaţiunile retroperitoneale care se află îndărătul acestora (descrise detaliat la regiunile topografice ale organelor care dispun de mezouri) ca mezenterul, mezocolonul 154

transvers şi mezosigmoidul. Mezourile au o inserţie terminală largă pe segmentul de tub digestiv, mai extinsă ca şi lungimea acestuia, permiţănd astfel libertate în mişcările pe care le execută (peristaltism). Mezourile au rol mecanic de susţinere şi rol trofic, nutritiv, deoarece în ţesutul conjunctiv aflat între foiţele lor se găsesc vasele şi ramurile nervoase terminale pentru hilul sau hilurile organului pe care se fixează.  Ligamentele peritoneale sunt repliuri peritoneale cu rol preponderent mecanic, care fixează organele intraperitoneale între ele sau de pereţii abdomenului şi sunt denumite în raport cu forma lor (ex.la ficat: lig. falciforme, lig.coronarium) sau organele între care se află (ex.lig.hepato-duodenale, lig.gastrocolicum, lig.gastrolienale).  Epiplonul sau omentul mic (Omentum minus) este o membrană peritoneală dublă, situată în plan frontal unind hilul hepatic cu porţiunea superioară a duodenului, curbura mică a stomacului şi esofagul abdominal. Componentele omentului mic sunt: Ligamentul hepatoduodenal (Lig.hepatoduodenale) partea voluminoasă şi cea mai valoroasă a micului epiplon, conţine elementele pediculului hepatic şi delimitează anterior orificiul bursei omentale. Ligamentul hepatogastric (Lig.hepatogastricum) este partea omentului mic inserată pe curbura mică a stomacului şi esofagul abdominal, având o parte superioară mai densă şi o parte inferioară transparentă.  Epiplonul sau omentul mare (Omentum majus) este format dintr-o parte liberă (şorţul epiploic), formată din mai multe foiţe peritoneale contopite, între care se află un ţesut adipos abundent şi reţeaua vasculară bogată (ramuri din vasele gastroomentaleepiploice). Prezintă o mobilitate crescută prin care poate forma nişa de protecţie în jurul focarelor lezionale. Partea liberă a epiplonului se extinde de pe faţa anterioară a colonului transvers în etajul inframezocolic înaintea intestinelor în planul frontal. Partea omentului mare fixează totodată prin părţi ligamentare, cu conţinut vasculo-nervos şi organele învecinate şi anume: lig.gastrocolicum între curbura mare a stomacului şi tenia omentală a colonului transvers, care de la acest nivel va continua în partea liberă omentală. lig.gastolienale şi lig.phrenicocolicum deasemenea sunt considerate ca expansiuni ale epiplonului mare.  Bursa omentală (Bursa omentalis) denumită şi micul sac peritoneal este cavitatea virtuală retrogastrică, descrisă mai pe larg în partea de anatomie topografică a etajului supramezocolic, sistematic prezentând următoarele părţi:

155

 Orificiul bursei omentale ”hiatusul WInslow” (Foramen omentale / epiploicum)  Pereţii bursei omentale: anterior stomacul şi epiplonul mic, posterior peritoneul parietal, inferior mezocolonul transvers, spre stânga lig.gastrosplenicum şi lig.phrenosplenicum.  Cavitatea bursei omentale este subdivizată într-un antreu (Vestibulum bursae omentalis) şi o cavitate propriu-zisă. Între aceste părţi cavitatea este îngustată de două plici peritoneale vasculare (Plica gastropancreatica şi plica hepatopancreatica).  Recesurile bursei omentale sunt funduri de saci ale cavităţii, dispuşi după cum arată denumirea lor (Recessus superior spre esofag; Recessus inferior spre epiplonul mare; Recessus lienalis spre hilul splinei).  Plicile şi fosele (recesurile) intraperitoneale Peritoneul visceral urmează toate variaţiile de relief ale organelor intraabdominale, localizându-se în trecerea lui de pe un organ pe altul în spaţiile dintre acestea, formând dedublări, mezouri, ligamente, epiploane, şanţuri şi plici. Aceste formaţiuni sunt prezente în special acolo unde ele subdivizează în etaje şi loje cavitatea peritoneală, pe de o parte iar pe de alta se află zonele de tranziţie între segmentele tubului intestinal. Toate aceste formaţiuni vor fi detaliate în capitolele de anatomie topografică, deoarece la descrierea raporturilor spaţiale ale organelor cele peritoneale sunt de prim ordin. Formaţiunile amintite în cele ce urmează pot fi sediul atât al herniilor abdominale interne (ileusuri) cât şi al unor peritonite localizate şi ascunse.  Plicile duodeno-jejunale (Plica duodenojejunalis / duodenalis superior, inferior) delimitează între aceste părţi şi peritoneul parietal funduri de saci (recessus duodenalis superior et inferior).  Plicile cecale (Plica iliocaecalis superior, inferior) şi fosetele iliocecale (Recessus iliocaecalis superior, inferior, Recesses retrocaecalis).  Recesurile dintre ficat şi diafragm, compartimentat (Recessus subphrenici) şi între ficat şi rinichi (Recessus hepatorenalis Morisson), acesta din urmă fiind cel mai profund sac al cavităţii peritoneale în poziţia de decubit dorsal.  Peritoneul parietal anterior Formaţiunile aflate în spaţiul preperitoneal plicaturează peritoneul parietal anterior, la baza cărora se produc fosete, toate acestea având relaţii cu regiunea inghinală, unde sunt descrise.  Plica umbilicalis mediana, aflată între vârful vezicii urinare şi umbilic este reliefată de coarda uracăi.  Plica umbilicalis medialis ridicată de coarda arterei umbilicale.  Plica umbilicalis lateralis (epigastrica) dată prin cudarea peritoneală a traiectului arterei epigastrice inferioare.

156

 Între plici se formează mici fosete (Fossa supravesicalis) iar într-o parte şi alta a plicii epigastrice Fossa inguinalis medialis şi lateralis.  Peritoneul urogenital Este partea pelviană a cavităţii peritoneale care formează cavitatea pelvi-peritoneală. Aflată în raport cu organele pelviene est detaliată la topografia acestei cavităţi. Formează ligamente cu rol de fixare şi de nutriţie pentru organele pelviene şi funduri de sac, numite excavaţii.  Ligamentum latum uteri (cu părţile sale: Mesometrium, Mesosalpinx, Mesovarium) şi ligamentum suspensorium ovarii.  Excavatio rectouterina (Douglas) şi vesicouterina, iar la bărbat Excavatio rectovesicalis.  Pasajele cavităţii peritoneale Mezocolonul transvers divizează cavitatea abdomino-peritoneală în cele două etaje sau spaţii supramezocolic şi inframezocolic, compartimentate în loje şi bursa omentală, respectiv în regiunile intestinale inframezocolice.  Între cele două etaje pentru scurgerea lichidelor peritoneale patologice (sânge, exudat) există două funduri de sac preferenţiale şi anume Recessus hepatorenalis şi Excavatio rectovasicalis la bărbat.  Recessus suprahepaticus (subphrenicus) este spaţiul divizat de foiţele ligamentului coronar al ficatului în mai multe compartimente şi devine zona cu drenaj minim.  În etajul inframezocolic se formează următoarele firide paracolice şi mezentericocolice: Şanţul parietocolic stâng (între colonul descendent şi peretele abdominal). Este obturat spre etajul supramezocolic prin ligamentul frenico-colic, care fixează flexura stângă a colonului de diafragm, astfel devenind obstacol de drenaj pe această cale din etajul supramezocolic. Şanţul parietocolic drept este deschis spre spaţiul subhepatic al etajului supramezocolic, unde se drenează fluidele din lojile acestui spaţiu, inclusiv bursa omentală. Spaţiul mezentericocolic stâng aflat între rădăcina mezenterului dispus diagonal şi colonul descendent, are forma unui triunghi care are baza deschisă în jos şi drenează spre excavaţiile bazinului. Spaţiul mezentericocolic drept aflat între rădăcina mezenterului şi colonul ascendent are formă triunghiulară având vârful situat spre confluenţa ileocecală, fără posibiltatea de drenaj înspre excavaţiile pelvisului.

157

II. CANALUL ALIMENTAR SUBDIAFRAGMATIC Cuprinde partea abdominală a esofagului, stomacul, intestinul subţire (Duodenul, jejunul şi ileonul), intestinul gros (cecul, colonul şi rectul), ultimul aparţinând de fapt bazinului. La aceste viscere cavitare se adaugă cele două mari organe solide (glandulare) anexate tubului digestiv, ficatul şl pancreasul, care îşi varsă secreţiile în duoden.

1. PORŢIUNEA ABDOMINALA A ESOFAGULUI (ESOFAGUL TERMINAL) (Pars abdominalis oesophagei) Lungă de 2-3 cm, vine în continuarea părţii toracice (descrisă la mediastinul posterior), ţinând de la hiatul esofagian al diafragmului până la orificiul cardic al stomacului. Este cuprinsă de fasciculele musculare ale diafragmului, care încrucisându-se larg înapoia esofagului dau naştere unui canal de alunecare, acoperit de o lamă conjunctivă ("membrana frenoesofagiană" Treitz-Laimer-Bertelli ) întreţesută de fibre musculare desprinse din diafragm ("muşchiul Rouget"), care pătrund în peretele esofagului fixându-l elastic. Esofagul terminal, însoţit de trunchiul vagal stâng (aplicat pe faţa sa anterioară) şi de trunchiul vagal drept (alăturat feţei posterioare), este acoperit de peritoneul numai anterior şi lateral. Vine în raport:  anterior şi la dreapta cu lobul stâng şi caudat al ficatului ;  la stânga cu fundul stomacului ;  posterior cu diafragmul şi aorta. Structura sa este asemănătoare eu cea a părţii toracice (vezi la mediastin). Primeşte ramuri din a. phrenica inferior şi a. gastrica sinistra. Venele din submucoasă şi din jurul esofagului terminal alcătuiesc un bogat plex venos , importantă oale de anastomoză porto-cavă, sediul varicelor 158

esofagiene în hipertensiunea portală. Limfaticele sunt conectate cu nodulii limfatici ai stomacului.

2. STOMACUL (Ventriculus, gaster) Este segmentul cel mai dilatat al tubului digestiv (cu o capacitate medie de 1300 ml), intercalat între esofag şi duoden, având o formă saculară, cu partea voluminoasă în sus şi cea îngustă în jos, încurbată spre dreapta. Pe viu are aspectul unui "J" majuscul, cu o porţiune lungă verticalizată şi alta scurtă, orizontalizată.  Configuraţie exterioară:  Superior comunică cu esofagul prin orificiul cardic sau "cardia" (Ostium cardiacum),  Inferior se continuă cu duodenul prin orificiul piloric (Ostium pyloricum). Are doi pereţi, unul anterior (Paries anterior) orientat înainte şi uşor în sus, altul posterior (Paries posterior) dirijat înapoi şi puţin în jos. Cei doi pereţi sunt despărţiţi prin "curburile stomacului", dintre care curbura mică (Curvatura ventriculi minor) concavă şi orientată spre dreapta, vine în continuarea flancului drept al esofagului, urmând la început un traiect vertical apoi unul transversal, uşor ascendent spre dreapta. Pe viu este liniară şi relativ fixă. Limita dintre segmentul vertical şi cel orizontal al micii curburi este marcată de un mic şanţ (Incisura angularis) situat în apropierea pilorului.  Curbura mare (Curvatura ventriculi major) continuă flancul stâng al esofagului, formând cu acesta un unghi ascuţit, deschis spre stânga ("unghiul His"- Incisura cardiaca). Circumscrie fundul stomacului, apoi coboară vertical pe o porţiune lungă, după care arcuieşte spre dreapta şi în sus până la pilor. Pe viu este curbă, mobilă, cu dimensiuni variabile.  Macroscopic stomacul se compune din următoarele patru porţiuni mari :  porţiunea cardică (Pars cardiaca) răspunzând zonei fără limite precise din jurul orificiului cardic;  fundul (Fundus ventriculi) care corespunde părţii superioare, boltite, situată deasupra orizontalei ce trece prin unghiul cardic;  corpul (Corpus ventriculi) venind în continuarea fundului, până la un plan vertical-oblic ce trece prin incisura angulară ;  porţiunea pilorică (Pars pilorica) care se întinde de la incisura angulară până la "şanţul duodenopiloric", marcat adesea de vena prepilorică (V. prepylorica) sau în lipsa acesteia explorabil pe viu prin consistenţa mai fermă la palpare a pilorului. La rândul său, porţiunea pilorică se împarte într-un segment uşor dilatat (Antrum pyloricum) care vine în continuarea corpului stomacului, şi altul îngust, scurt de 3-5 cm, cu direcţie uşor ascendentă spre dreapta şi înapoi, numit "canalul piloric" (Canalis pyloricus) fără limite precise. 159

 Porţiunea cardică, fundul şi corpul stomacului alcătuiesc împreună partea verticală (mai voluminoasă) a stomacului cu rol preponderent digestiv (Pars digestoria), iar porţiunea pilorică reprezintă partea orizontală cu funcţie predominant evacuatorie (Canalis egestorius).

 Configuraţie interioară. La interior stomacul este reliefat de numeroase pliuri ale mucoasei (Plicae gastricae), structuri dinamice dintre care două longitudinale au o oarecare constanţă pe fiecare faţă a stomacului. Acestea din urmă se desfăşoară de-a lungul curburii mici, delimitând şoseaua gastrică" Waldeyer, care conduce lichidele spre duoden. Deasemenea, la nivelul orificiului cardia (corespunzător unghiului His) se remarcă o plică cu caracter constant, denumită de clinicieni "valvula cardio-esofagiană" Gubaroff. În rest, pliurile sunt neregulate, frecvent anastomozate între ele, variabile ca poziţie şi dimensiuni, delimitând arii cu diametrul până la 5 mm (Areae gastricae) pe suprafaţa cărora cu lupa se observă mici ridicături (Plicae villosae), şanţuri şi cripte fine (Foveolae gastricae) în care se varsă secreţiile glandelor gastrice.  Structura stomacului. De la interior spre exterior stomacul este format din următoarele patru pături (tunici) şi lame (tela) :  Pătura mucoasă (Tunica mucosa) de culoare roşiatică (contrastând cu mucoasa albă-cenuşie a esofagului) este stratul cel mai gros al stomacului, acoperit la suprafaţă cu un epiteliu simplu cilindric de protecţie, conţinând glandele gastrice cu rol secretor. Acestea din urmă se împart în : glandele cardice (Glandulae cardiacae) tubuloase, producătoare de mucus; glandele gastrice propriu-zise (Glandulae gastricae propriae) tubuloase, foarte răspândite la nivelul fundului şi corpului, producătoare de pepsinogen, acid clorhidrie şi mucus ; glandele pilorice (Glandulae pyloricae) tubulare simple sau ramificate, situate în porţiunea pilorică, care secretă mucus şi gastrină. În ţesutul conjunctiv subepitelial şi interglandular se întâlnesc rari foliculi limfatici (Folliculi lymphatici gastrici) şi o pătură subţire de muşchi netezi (Lamina muscularis mucosae), care influenţează relieful fin al mucoasei.

160

 Lama submucoasă (Tela submucosa) formată din ţesut conjunctiv lax, foarte abundent, conţine vase şi o reţea nervoasă vegetativă (Plexus submucosus Meissner). Permite adaptarea mucoasei la modificările de formă ale stomacului.  Pătura musculară (Tunica muscularis) se compune din trei straturi cu orientare diferită : stratum longitudinale, concentrat de-a lungul curburilor (continuu numai pe curbura mare), slab reprezentat şi disociat pe peretele anterior şl posterior ; stratum circulare, uniform dispus, generând la nivelul pilorului o bandă inelară, care separă stomacul de duoden (M. sphincter pylori). Acest muşchi neted, împreună cu pliul mucos pe care îl scoate în relief şl cu orificiul pe care îl circumscrie, constituie pilorul (Pylorus) ; fibrele oblice (Fibrae obliquae) particulare stomacului, coboară oblic şi se răspândesc pe cei doi pereţi ai părţii digestorii a stomacului.  Lama subseroasă (Tela subserosa), alcătuită din ţesut conjunctiv, leagă seroasă de pătura musculară. Dă naştere la două benzi fibroase, care contribuie la menţinerea formei curbate de "J" a stomacului.  Pătura seroasă (Tunica serosa) este identică cu peritoneul care îmbracă stomacul, lăsând liberă e mică zonă pa faţa posterioară a fundului, în limitele căreia stomacul aderă de diafragm. Peritoneul se continuă cu omenturile şl ligamentele peritoneale din jurul său, descrise la capitolul precedent, urmând ca unele precizări să se facă la ficat şi căile biliare.  Raporturile topografice.  Peretele anterior se proiectează în epigastru şi hipocondrul stâng, partea sa dreaptă fiind acoperită de lobul stâng şi lobul pătrat al ficatului. Aria neacoperită a peretelui anterior vine în raport direct cu peretele abdominal, configurând "triunghiul Labbe" mărginit la stânga de arcul costal stâng, la dreapta de marginea inferioară a ficatului, inferior de linia orizontală inconstantă ce uneşte cartilajele costala al 9-lea drept şl stâng. Zona care corespunde hipocondrului stâng se află in porţiunea antero-inferioară a hemitoracelui stâng, îndărătul coastelor 59. Denumită "spaţiul semilunar Traube", această zonă de forma unei calote este delimitată inferior de arcul costal stâng, iar superior de o linie convexă, care arcuieşte sub vârful inimii, urmând cupola stângă a diafragmului şl marginea anterioară a splinei.  Peretele posterior priveşte spre bursa omentală şi prin intermediul ei are relaţii cu: corpul pancreasului (pe cea mai mare întindere), cu polul superior al rinichiului stâng şi glanda suprarenală stângă (mai sus de pancreas), cu faţa viscerală, a 161

splinei (în sus şi spre stânga), cu mezocolonul transvers şi flexura duodenojedunală (în jos de pancreas).  Orificiul cardic se situează la nivelul vertebrei Th11; fundul stomacului se mulează pe cupola stângă a diafragmului, înălţându-se până la coasta a 5-a din stânga, venind în raport indirect cu inima, pleura şi plămânul stâng ; pilorul se găseşte înaintea vertebrelor L1-2 (dacă stomacul este gol), coborând şi deplasându-se la dreapta în raport cu gradul de umplere a stomacului.

 Vasele şi nervii stomacului.  Principala sursă de vascularizaţie a stomacului este artera gastrică stângă (A. gastrica sinistra), care se detaşează direct din trunchiul celiac şi prin ligamentul gastropancreatic ajunge la curbura mică, dând ramuri şi la esofag (Rr.esophagei). Coborând de-a lungul curburii mici, se anastomozează în plin canal cu artera gastrică dreaptă (A. gastrica dextra) ramură a arterei hepatice comune, formând împreună "arcada arterială a micii curburi".  Artera gastroepiploică stângă (A.gastro-omentalis/epiploica sinistra) desprinsă din artera lienală, urmează curbura mare, anastomozând în plin canal cu corespondentul său opus (A.gastro-omentalis/epiploica dextra) din artera gastroduodenală, înapoia pilorului. În acest fel ia naştere "arcada arterială a curburii mari.  Cele două arcade arteriale emană numeroase colaterale subseroase, care străbat musculatura, formând în submucoasă o bogată reţea arteriolocapilară. Pentru omentul mare se desprind ramuri separate (Rr. epiploici) din gastroepiploică dreaptă şi stângă.  Fundul stomacului (pe faţa posterioară) este irigat de ramuri scurte (Aa. gastricae breves ) cu originea din artera lienală.

162

 Venele însoţesc arterele omonime, realizând de-a lungul curburilor două arcade venoase : pe curbura mică prin anastomozarea venelor gastrică stângă şi dreaptă (V. gastrica sinistra şi dextra), amândouă dirijate spre trunchiul venei porte, iar pe curbura mare prin anastomozarea venelor gastroepiploice stângă şi dreaptă (V.gastroomentalis/epiploica sinistra şi dextra) prima tributară venei lienale, a doua venei mezenterice superioare. Venele gastrice scurte (Vv. gastricae breves) sunt colectate tot de vena lienală.

 Limfaticele sunt reprezentate prin două reţele mari (mucoasă şi musculară) contopite într-o reţea unică, subperitoneală, ce se împarte în următoarele 4 arii de drenaj : De la curbura mică şi teritoriul cel mai întins al corpului şi fundului gastric limfa este colectată de nodulii limfatici situaţi în partea stângă, superioară, a curburii mici (Nodi lymphatici gastrici sinistri) ; Din zona pilorului şi partea inferioară a corpului stomacal (regiunea antropilorică) limfa este dirijată spre nodulii limfatici plasaţi lângă vasele gastroepiploice din dreapta (Nodi lymphatici gastro-omentales/epiploici dextri) şi la cel cuprinşi 163

-

-

în spaţiul limitat de pilor, prima porţiune a duodenului şi capul pancreasului (Nodi lymphatici pylorici); Din porţiunea superioară stângă a curburii mari limfa este drenată de nodulii eşalonaţi în lungul arterei lienale şi a marginii superioare a pancreasului, până la hilul splinei (Nodi lymphatici pancreaticolienales) ; Din zona mai mică corespunzătoare segmentului inferior al curburii mici şi unei părţi a regiunii pilorice limfaticele sunt tributare grupului gastric drept (Nodi lymphatici gastrici dextri) şi piloric superior, conectat cu nodulii limfatici plasaţi în jurul arterei hepatice proprii. Din toate teritoriile enumerate mal sus limfa este condusă în final la grupul limfonodular regional situat în jurul trunchiului celiac (Nodi lymphatici celiaci).

 Nervii stomacului sunt de natură parasimpatică şi simpatică, primii controlând cu prioritate secreţia de acid clorhidrie. Din trunchiul vagal anterior se desprind ramuri parasimpatice (Rr. gastrici anteriores) care descind de-a lungul curburii mici, împrăştiindu-se pe faţa anterioară a stomacului, până în regiunea pilorică. Trunchiul vagal posterior emană la fel o serie de ramuri la faţa posterioară a stomacului (Rr. gastrici posteriores). Trunchiul vagal anterior traversează joncţiunea esogastrică ca o formaţiune unică sau dublă, aderentă de esofag, cedând filete cardiei, fundului stomacului şi micii curburi (Ramura tuberozitară descendentă, ramurile tuberozitare recurente. Trunchiul vagal posterior contractează relaţii laxe cu esofagul, situat înapoia locului unde artera gastrică stângă atinge mica curbură a stomacului. Este un trunchi mare, robust, care dă aceleaşi ramuri cardice, tuberozitare şi de-a lungul curburii micii ca trunchiul vagal anterior.  Pilorul primeşte inervaţie parasimpatică din ramurile hepatice ale trunchiului vagal anterior ("nervii hepato-pilorici"), care trecând

164

prin omentul mic se distribuie pe faţa posterioară a pilorului şl bulbului duodenal. Componenta simpatică este reprezentată de plexurile periarteriale (Plexus gastrici) desprinse din ganglionul celiac, care ajung la curburile stomacului fie pe calea arterelor gastrice stângă şi dreaptă, fie însoţind arterele gastroepiploice.  Ramurile fine de provenienţă, vagală şi simpatică dau naştere în submucoasă şi în musculara stomacului la două reţele nervoase vegetative (Plexus submucosus Meissner şi plexus myentericus Auerbach) conţinând şi microganglioni intramurali.

3. INTESTINUL SUBŢIRE (Intestinum tenue) Vine în continuarea stomacului, de la orificiul piloric până la orificiul ileocecal, având pe viu o lungime de 5-6 m şi un calibru de 3-4 cm (mai mic în porţiunea terminală). Se împarte în trei segmente, unul fix (duodenul) şi alte două mobile ( jejunul şi ileonul ).

3/a. Duodenul (Duodenum) Are formă de semicerc sau de potcoavă, mai rar de "U"sau "V" majuscul, foarte rar inelară. Se socoteşte de la "şanţul duodenopiloric" (vena prepilorică) până la flexura duodenojejunală. Lungimea sa măsoară 30 cm (12 lăţimi de deget), iar diametrul 4 cm, fiind mai larg în porţiunea iniţială, îngustîndu-se treptat spre jejun.  Configuraţie exterioară. Duodenul se divide în patru părţi, despărţite prin trei flexuri sau unghiuri :  Porţiunea superioară (Pars superior) numită şi "bulbul duodenal", cea mai largă şi mobilă, care ţine de la şanţul duodenopiloric până la colul vezicii biliare, orientându-se în sus, spre dreapta şi înapoi, formând la limita de trecere în segmentul următor flexura duodenală superioară (Flexura duodeni superior );  Porţiunea descendentă (Pars descendens) cea mai lungă şi culcată pe corpul vertebrelor L2-3, vine continuarea primei porţiuni, cotind spre stânga în dreptul vertebrei L4 (Flexura duodenii inferior);  Porţiunea orizontală sau inferioară (Pars horizontalis sau pars inferior) intersectează coloana vertebrală corespunzător vertebrei L4. În cazul când duodenul are formă de "V", lipseşte sau este foarte redusă ;  Porţiunea ascendentă (Pars ascendens) urcă pe flancul stâng al coloanei vertebrale până la vertebra L2, unde se inflectează în unghi ascuţit, dând naştere flexurii duodenojedunale (Flexura duodenojejunalis). Aceasta esta suspendată de fascicule musculare fixate de stâlpul stâng al diafragmului şi de faţa anterioară a aortei (M. suspensorius duodeni) Treitz, fapt pentru care flexura duodenojejunală se consideră ca unul din segmentele cele mai fixe ale duodenului.

165

 Configuraţie interioară. Suprafaţa internă a duodenului în porţiunea superioară este aproape netedă. De la flexura duodenală superioară începe să schiţeze reliefuri, dar pliurile circulare caracteristice întregului intestin subţire (Plicae circulares Kerkring) se evidenţiază clar numai în jos de zona îngustată a porţiunii descendente situată deasupra papilei Vater (strâmtoarea supravateriană).  Pe peretele posterior al porţiunii descendente, paralel cu cavitatea potcoavei duodenale şi perpendicular pe pliurile circulare, coboară o plică longitudinală a mucoasei (Plica longitudinalis duodeni) determinată de canalul coledoc, ce străbate oblic peretele duodenal. Capătul inferior al acestui pliu se termină cu o proeminenţă rotunjită (Papilla duodeni major-Vater), pe care se află orificiul comun sau separat de deschidere în duoden a canalului coledoc şi pancreatic principal. Cu 2-3 cm mai sus de acest nivel, pe acelaşi pliu longitudinal sau la stânga de el, se schiţează frecvent o altă ridicătură mai mică (papilla duodeni minor), unde se deschide canalul pancreatic accesor..  Structura duodenului. Peretele duodenului prezintă aceleaşi pături şi lame ca tubul digestiv subdiafragmatic în general (vezi structura intestinului subţire). De aceea, în continuare ne referim numai la aspectele particulare duodenului. Mucoasa nu conţine foliculi limfatici solitari. În submucoasă se află "glandele duodenale Brunner" (Glandulae duodenales), care - deşi se întâlnesc în proporţie redusă şi în partea pilorică a stomacului - constituie caracterul histologic esenţial al duodenului. Sunt glande tubulare bogat ramificate, producătoare de mucus,ale căror canale excretoare neobişnuit de lungi se deschid în fundul criptelor Lieberkuhn. Sunt răspândite în porţiunea superioară şi descendentă a duodenului (până la nivelul papilei duodenale mari), de unde în jos densitatea lor diminua brusc.  Unele particularităţi ale păturii musculare vor fi amintite la căile biliare extrahepatice, deoarece ultimul segment al canalului 166

coledoc puternic angrenat în musculatura duodenului formează cu aceasta un dispozitiv comun.  Peritoneul (Ligamentul hepatoduodenal al omentului mic) înveleşte complet numai prima jumătate a porţiunii superioare. Restul duodenului este acoperit de seroasă numai pe faţa anterioară. Porţiunea descendentă este intersectată de inserţia parietală a mezocolonului transvers, iar porţiunea orizontală (inferioară) de rădăcina mezenterul. Datorită acestei dispoziţii, în vecinătatea duodenului se naşte un număr de recesuri sau fosete peritoneale: două pungi la stânga porţiunii terminale, având formă triunghiulară cu deschiderea în jos şi în sus (Recessus duodenalis superior şi inferior) delimitate de câte un pliu întins de la porţiunea ascendentă şi flexura duodenojejunală spre peritoneul parietal posterior (Plica duodenojejunalis şi plica duodenomesocolica); una înapoia porţiunii orizontale a duodenului (Recessus retroduodenalis); alta inconstantă, plasată la stânga ultimei părţi a duodenului (Recessus paraduodenalis). Ca o particularitate a ţesutului conjunctiv extraperitoneal menţionăm prezenţa "fasciei de coalescenţă retroduodenopancreatică" (Treitz), situată înapoia duodenului şi pancreasului, rezultată prin fuzionarea mezoului duodenal cu peritoneul parietal primar în viaţa embrionară.  Raporturi topografice. În raport cu peretele abdominal duodenul se proiectează în epigastru şi regiunea umbilicală. Circumscrie o arie ce se întinde în sus până la orizontala care leagă capetele anterioare ale coastelor 8, în jos până la orizontala ce intersectează umbilicul, la stânga până la verticala situată la două lăţimi de degete de planul mediosagital, la dreapta până la verticala ce trece la 3-4 lăţimi de degete de planul mediosagital. Este situat profund, în relaţie strânsă cu coloana vertebrală, aflat atât etajului supramezocolic, cât şi celui inframezocolic al abdomenului (limita fiind marcată de baza de implantare a mezocolonului transvers).  Porţiunea superioară vine în raport cu: lobul pătrat al ficatului şi colul vezicii biliare (superior), canalul coledoc, vena portă şi artera gastroduodenală (posterior), ligamentul hepatoduodenal (superior) şi capul pancreasului (inferior).  Porţiunea descendentă, înjumătăţită de inserţia mezocolonului transvers, întreţine relaţii cu: faţa viscerală a ficatului, vezica biliară şi extremitatea dreaptă a colonului transvers (anterior şi superior), ansele jejunale (anterior şi inferior), zona perihilară a rinichiului drept, pediculul renal şi partea superioară a ureterului drept (posterior) prin mijlocirea fasciei de coalescenţă Treitz, cu capul pancreasului intim conectat (medial), ficatul şi colonul ascendent (lateral).  Porţiunea orizontală, încrucişată de inserţia mezenterului, are relaţii cu: vasele mezenterice superioare (anterior), aorta, vena cavă inferioară şi prin mijlocirea fasciei Treitz cu coloana vertebrală 167

(posterior), cu capul pancreasului (superior) şi ansele jejunale (inferior).  Porţiunea ascendentă vine în raport: prin intermediul mezocolonului transvers cu antrul piloric (anterior), vasele renale drepte (posterior), aorta şi rădăcina mezenterului (la dreapta), la distanţă cu marginea medială a rinichiului stâng (la stângă). Flexura duodenojejunală, important reper la identificarea anselor intestinale, este situată sub corpul pancreasului (imediat sub inserţia mezocolonului transvers), înaintea stâlpului stâng al diafragmului, pe flancul stâng al vertebrelor L1-2, la dreapta de rinichiul stâng.  Vasele şi nervii. Vasele sanguine ale duodenului sunt comune cu cele ale capului pancreasului.  Din artera gastroduodenală se desprind două artere pancreaticoduodenale superioare (Aa. panoreaticoduodenales superiores);  Din artera mezenterică superioară alte două artere pancreaticoduodenale inferioare (Aa. pancreaticoduodenales inferiores), care între capul pancreasului şi potcoava duodenală formează două arcade arteriale, din care se separă ramuri fine pentru duoden şi pancreas (Rr. pancreatici, rr. duodenales).  Porţiunea superioară a duodenului (mai precar vascularizată) primeşte ramuri subţiri direct din artera gastroduodenală (aa. supraduodenales superiores).  Venele pancreaticoduodenale (Vv. pancreaticoduodenales) însoţesc arterele omonime şi sunt tributare venei mezenterice superioare. Vena prepilorică (v. prepylorica), element de limită între pilor şi duoden, deobicei se varsă direct în trunchiul venei porte.  Limfaticele sunt dirijate spre grupul limfonodular dispersat de la hilul hepatic de-a lungul venei porte, până în ligamentul hepatoduodenal (Nodi lymphatici hepatici) având conexiuni multiple cu grupul celiac.  Nervii provin din trunchiul vagal anterior ("nervii hepatopilorici") pentru porţiunea superioară a duodenului, iar în rest din plexul celiac.

3b. Jejunul şi ileonul (Jejunum, ileum) Vine în continuarea duodenului, de la flexura duodenojejunală până la ostiul şi valva ileocecală, având în medie un diametru de 5 cm (mai mic în porţiunea distală) şi o lungime de 5 - 6 m, din care aproximativ 1,5 m revin jejunului şi 3,5 -4m ileonului.  Configuraţie exterioară. Jejunul şi ileonul sunt constituite din 15-16 segmente (anse intestinale) în formă de semicerc, cele superioare fiind orientate în sens orizontal, iar cele inferioare în sens vertical, paralel cu coloana vertebrală. Acestea sunt legate de peretele abdominal posterior prin mezenter, fapt ce conferă anselor intestinale o mobilitate deosebită,în special în porţiunea intermediară a intestinului mezenterial 168

prevăzut cu un fald mezenterial mai lung. În proporţie de 2% a cazurilor, la 50-70 cm de joncţiunea ileocecală, pe ileon poate să apară o evaginaţie în formă de sac ("diverticulul Meckel") reprezentând vestigiul canalului omfaloenteric neobliterat din viaţa embrionară. Importanţa sa practică rezidă în faptul că poate fi sediul unor procese inflamatorii simulând o apendicită, sau poate provoca uneori un sindrom de ocluzie intestinală.  Configuraţie interioară. Suprafaţa internă a jejuno-ileonului prezintă un relief caracteristic dat de o serie de cute semicirculare sau inelare dispuse transversal, înalte de aproape l cm, denumite "valvulele conivente" Kerkring (Plicae circulares). Aceste formaţiuni cu caracter constant apar în porţiunea descendentă a duodenului, se înmulţesc în jejun, apoi se răresc, se şterg şi dispar treptat în ultimul segment al ileonului. Au rolul de a mări cu aproape 400% suprafaţa interioară a intestinului subţire. Vilozităţile intestinale (Vilii intestinales) sunt proeminenţe cilindrice sau conice, înalte de 0,5-1,5 mm, răspândite pe toată suprafaţa mucoasei, mai dese şi mai dezvoltate în duoden şi jejun. Dau aspectul catifelat al mucoasei,numărul lor global de 5 - 10 milioane mărind cu aproximativ 600 % suprafaţa de absorbţie a intestinului subţire .  Structura peretelui intestinal deşi asemănătoare în multe privinţe cu cea a duodenului prezintă un şir întreg de particularităţi.  Mucoasa (Tunica mucosa) este acoperită de un epiteliu unistratificat conţinând celule absorbante (enterocite), celule producătoare de mucus (caliciforme) şi celule endocrine (argentafine şi argirofile). Din invaginarea epiteliului de suprafaţă rezultă glandele intestinale sau "criptele Lieberkuhn" (Glandulae intestinales) comune întregului intestin, pentru care sunt caracteristice celulele secretorii serozimogene ("celulele Paneth") situate în fundul criptelor.  Ţesutul conjunctiv subepitelial şi interglandular (Corionul mucoasei) formează axul conjunctivovascular al vilozităţilor intestinale, conţinând un ţesut limfatic dens reprezentat prin: foliculii limfatici solitari (Folliculi lymphatici solitarii) absenţi în duoden, mai numeroşi în segmentul terminal al ileonului; foliculii limfatici agregaţi sau "plăcile Peyer" (Folliculi lymphatici aggregati) de dimensiuni mari (10 - 12 cm lungime, 1 cm lăţime) prezenţi numai în ileonul terminal, în faţă cu linia de implantare a mezenterului.  Musculara mucoasei (Lamina muscularis mucosae) este o lamă de ţesut muscular neted,intercalată între mucoasă şi sub mucoasă,intervenind la adaptarea reliefului fin al mucoasei la conţinutul intestinal. Emite prelungiri în axul vilozităţilor , realizând prin contracţia şi relaxarea lor ritmică "pompa vilozităţii".

169

 Submucoasa (Tela submucosa), constituită din ţesut conjunctiv elastic abundent formând suportul plicelor circulare, conţine vase, foliculi limfoizi şi plexul submucos Meissner.  Musculara (Tunica muscularia) este alcătuită dintr-un strat extern mai subţire, compus din fascicule dispuse în forma a două spirale ce se desfăşoară în sens invers, scurtând intestinul şi mărindu-i lumenul (Stratum longitudinale), respectiv dintr-un strat mai gros format din inele strânse, cu dispoziţie helicoidală, lungind intestinul şi îngustându-i lumenul (Stratum circulare). Cele două straturi musculare sunt unite din loc în loc prin punţi de legătură, structuri care ajută la îmbinarea acţiunii lor în mişcările de progresiune (peristaltice) ale conţinutului intestinal.  Subseroasă (Tela subserosa) de natură conjunctivă, mediază legătura dintre intestin şi seroasă care îl acoperă.  Seroasa (Tunica serosa) înveleşte complet jejunul şi ileonul, lasând liberă numai linia de inserţie a peritoneului visceral pe intestin. La acest nivel peritoneul fuzionează în două foiţe dând naştere mezenterului, care prin rădăcina lui (Radix mesenterii) suspendă masa intestinală,fixând-o de peretele abdominal posterior de-a lungul unei linii oblice de sus în jos şi de la stânga la dreapta (pornind superior la stânga de vertebra L2 terminându-se inferior la joncţiunea ileocecală, în fosa iliacă dreaptă).  Raporturi topografice. În raport cu peretele abdominal jejunul şi ileonul se proiectează în regiunea umbilicală, regiunile laterale ale etajului mijlociu şi în cele ale etajului inferior, ocupând o arie foarte întinsă limitată superior de orizontala ce trece la patru lăţimi de deget deasupra ombilicului, iar inferior tangent la marginea superioară a simfizei pubiene, 3/4 din totalitatea anselor intestinale sunt plasate la stânga de planul mediosagital al corpului şi în pelvis, iar 1/4 din ele se află la dreapta de planul mediosagital. Tot conglomeratul intestinal vine în raport : anterior cu omentul mare, care-l separă de peretele abdominal anterior; posterior (în spaţiul mezentericocolic drept) are raporturi cu porţiunea orizontală a duodenului, capul pancreasului, partea inferioară a rinichiului stâng şi ureterul drept; posterior (în spaţiul mezentericocolic stâng) întreţine relaţii ou porţiunea ascendentă a duodenului, flexura lienală a colonului, aorta şi ureterul stâng; superior cu mezocolonul transvers; lateral (la dreapta) cu colonul ascendent; lateral (la stânga) cu colonul descendent; inferior coboară până în fosele iliacă şi în bazinul propriu-zis, venind în contact cu vezica urinară, rectul şi uterul. Rădăcina mezenterului intersectează pe parcurs: porţiunea orizontală a duodenului, aorta abdominală, vena cavă inferioară, ureterul drept şi muşchiul iliopsoas drept. Distanţa de la marginea de inserţie pe intestin şi cea de fixare pe 170

peretele abdominal posterior (înălţimea mezenterului) este de 15 - 20 cm în porţiunea mijlocie, de unde scade treptat spre extremitatea inferioară. Între foiţele lui se găsesc ramurile vaselor mezenterice superioare (vezi în continuare), numeroase limfatice şi nervi încorporaţi într-un ţesut conjunctiv adipos. Faţa dreaptă a mezenterului delimitează cu colonul ascendent "spaţiul mezentericocolic drept", iar faţa stângă conturează eu colonul descendent "spaţiul mezentericocolic stâng".  Vasele şi nervii.  Arterele jejunului şi ileonului (Aa.jejunales, aa.ilei) în număr de 10-16, se desprind etajat din convexitatea arterei mezenterice superioare, dirijându-se aproape paralel spre intestin. La o lăţime de palmă de bordura de inserţie intestinală a mezenterului, aceste artere se anastomozează reciproc generând arcade vasculare primare (regulate), din care se nasc ramuri similare, ce vor constitui arcadele vasculare secundare (mai puţin uniforme) situate la 2-3 lăţimi de deget de inserţia intestinală a mezenterului. Din acestea din urmă se separă ramuri mai mici, care vor alcătui arcadele vasculare terţiare (inconstante) ale intestinului subţire. La extremitatea distală a ileonului se găseşte numai un singur rând de arcade, aceasta fiind porţiunea cea mai slab vascularizată a intestinului mezenterial. Din ultimele arcade se detaşează arteriolele drepte, care irigă toate structurile peretelui intestinal.  Venele (Vv. jejunales et ilei) urmează fidel traiectul arterelor omonime, adunându-se în vena mezenterică superioară.  Limfaticele îşi trag originea din chiliferele centrale ale vilozităţilor şi din foliculii solitari şi agregaţi ai intestinului. Realizează patru reţele intramurale (în mucoasă, submucoasă, musculară şi subseroasă) drenate de cei 150 - 200 de noduli limfatici răspândiţi în mezenter. De aici limfa este dirijată spre un grup mai restrâns, iar apoi prin trunchiurile intestinale (Trunci intestinales) în "cisterna Pecquet".  Nervii provin din plexul celiac, alcătuiesc în jurul arterei mezenterice superioare o reţea vegetativă mixtă (Plexus mesentericus superior) emanând filete nervoase, ce pătrund în peretele intestinului, dând naştere plexului mienteric Auerbach (Plexus myentericus) care controlează motilitatea intestinului, şi plexului submucos Meissner (Plexus submucosus) care asigură inervaţia mucoasei.

4. INTESTINUL GROS (Intestinum crassum) Intestinul gros vine în continuarea ileonului, de la joncţiunea ileocecală până la orificiul anal. Are o lungime de 1,50 m şi diametrul de 6-3 cm la origine, care scade treptat în porţiunea sa distală.

171

 Părţile constituente. Pe considerente de ordin topografic şi structural se împarte în următoarele şase segmente:  Cecul şi apendicele vermiform, dintre care primul (cecum) apare ca o porţiune dilatată, saculară, situată în fosa iliacă dreaptă, sub joncţiunea ileocecală. Are o lungime medie de 6 cm şi o lărgime de 6-8 cm. Al doilea (Appendix vermiformis) reprezentând partea rudimentară a cecului primitiv, are aspectul unui tub cilindric flexuos, lung de 7-8 cm, cu diametrul de 5-8 mm, implantat în peretele medial al cecului, la 2-3 cm sub joncţiunea ileocecală.  Colonul ascendent (Colon ascendens) continuă cecul, urcând vertical şi uşor oblic (în sus şi înapoi) până Ia flexura dreaptă a colonului (flexura coli dextra), care are forma unui unghi ascuţit (mai rar drept sau obtuz), cu deschiderea orientată în jos şi medial.  Colonul transvers (Colon transversum) cu lungime variabila (în medie de 50 cm) constituie un segment cu concavitatea dirijată în sus şi înapoi, format dintr-o parte dreapta relativ fixă, şi alta stângă, mobilă şi elevată, care urcă până la flexura stângă a colonului (Flexura coli sinistra), mult mai ascuţită şi situată mai sus decât flexura dreaptă, cu deschiderea în jos, înainte şi puţin medial.  Colonul descendent (Colon descendens) având un calibru mai mic ca cel al colonului ascendent şi situat mai profund decât acesta, măsoară în medie 12 cm lungime, de la flexura stângă până la creasta iliacă de aceeaşi parte.  Colonul sigmoidian (Colon sigmoideum) desenează forma literei "S", începe la nivelul crestei iliace stângi, traversează fosa iliacă de aceeaşi parte, arcuieşte apoi în pelvis până la vertebra S3, unde se continuă cu rectul.  Rectul (Rectum), ultimul segment al intestinului gros cu traiect uşor sinuos, începe la vertebra S3 şi se deschide la exterior prin anus. Este descris pe larg la bazin.  Configuraţie exterioară. Intestinul gros, mai scurt şi mai voluminos decât cel subţire, este parcurs aproape pe toată lungimea sa de trei benzi musculare late de 0,5 cm, numite "tenii" (Teniae coli), care pleacă de la rădăcina apendicelui vermiform, diverg şi urcă pe cec, iar la nivelul rectului se contopesc în stratul muscular longitudinal unic al acestuia. Dintre ele una este vizibilă aproape pe toată întinderea intestinului gros (Tenia libera), a doua corespunde liniei de inserţie a mezourilor (Tenia mesocolica), a treia serveşte la fixarea omentului mare pe colonul transvers (Tenia omentalis). Între cele trei tenii se intercalează segmente dilatate (Haustra coli) cuprinse între două incizuri, care proemină în lumen sub forma unor pliuri semilunare. De-a lungul teniilor se remarcă numeroase prelungiri de culoare galbenă şi formă variabilă, numite "ciucuri epiploici" (Appendices epiploicae), structuri caracteristice intestinului gros, alcătuite din ţesut grăsos acoperit de peritoneu. Colonul sigmoidian are un calibru relativ uniform, haustrele sunt şterse, teniile se reduc la două, ciucurii epiploici foarte numeroşi sunt dispuşi pe două 172

rânduri. Rectul are o conformaţie exterioară particulară, deosebindu-se de colon prin forma sa fuziformă, aspectul fasciculat (cărnos), prin lipsa teniilor, a haustrelor şi ciucurilor epiploici.  Configuraţia interioară a intestinului gros se caracterizează prin depresiunile saculare corespunzătoare haustrelor şi pliurile falciforme (plicae semilunares) corespunzătoare incizurilor, ce separă la exterior segmentele bombate. Teniile schiţează spre lumen fâşii longitudinale orientate în axul lung al intestinului gros.  Pe peretele medial al cecului se află orificiile de deschidere ale apendicelui vermiform şi ileonului. Primul (Ostium appendicis vermiformis) este circular şi prevăzut cu un pliu falciform inconstant ("valvula Gerlach"). Al doilea (Ostium ileocecale), de forma unei butoniere, se află cu 2-3 cm deasupra celui precedent, fiind străjuit de o formaţiune caracteristică numită "valvula Bauhin" (Valva ileocecalis). Acest dispozitiv, proeminent în lumenul colonului ascendent, este alcătuit din două buze, superioară şi inferioară, unite la capete prin câte un "frâu" (frenulum valvae ileocecalis). Orificiul ileocecal se deschide ritmic,lăsând cale liberă de trecere a chimului din ileon, în timp ce valva ileocecală joacă rol de supapă,împiedicând refluxul chimului din intestinul gros în ileon.  Relieful interior al rectului se caracterizează prin prezenţa a trei pliuri transversale constante,numite "valvulele Houston" (Plicae transversales recti), care ocupă 2/3 din circumferinţa ampulei rectale, imprimând cavităţii rectului un aspect spiralat. Cea mijlocie ("plica Kohlrausch") este cea mai înaltă şi cea mai constantă. În porţiunea inferioară a rectului se schiţează 8-10 cute longitudinale permanente, "coloanele Morgagni" (Columnae anales), delimitând la baza lor tot atâtea fosete sau "cripte" anale (Sinus anales) unite prin pliuri semilunare ale mucoasei (Valvulae anales).  Structura intestinului gros se aseamănă cu cea a jejuno-ileonului, prezentând însă o serie de trăsături particulare.  Mucoasa (Tunica mucosa) nu are plici circulare şi nici vilozităţi. În epiteliul de suprafaţă predomină celulele caliciforme mucipare, glandele Lieberkuhn sunt mai adânci şi ramificate (fără celule Paneth), musculara mucoasei este slab dezvoltată. Epiteliul de tip intestinal (simplu, cilindric) la baza coloanelor anale din rect (corespunzător aşa numitei "linii anorectale") se schimbă în epiteliu pavimentos stratificat, necheratinizat, iar sub aşa numită "linie albă Hilton" începe zona cutanată, acoperită de epiteliu stratificat cheratinizat. În corion se găsesc numai foliculi limfatici solitari mari. Face excepţie apendicele vermiform, care conţine un număr foarte mare de foliculi limfatici agregaţi (Folliculi lymphatici aggregati appendicis vermiformis) care-i imprimă caracterul de organ limfoid. 173

 Submucoasa (Tela submucosa) nu se deosebeşte esenţial de cea a intestinului subţire. La nivelul ampulei rectale este foarte laxă şi conţine plexuri venoase abundente.  Musculara (Tunica muscularis) este constituită dintr-un strat extern longitudinal, discontinuu (Stratum longitudinale) grupat în cele trei tenii. Formează o pătură continuă pe peretele apendicelui vermiform şi al rectului unde atinge grosimea maximă. Stratul intern circular (Stratum circulare) este continuu; formează un sfincter adevărat numai în jurul canalului anal al rectului ( M. sphincter ani internum).  Subseroasă (Tela subserosa) este lama de ţesut conjunctiv lax, care fixează peritoneul de intestinul gros.  Seroasa (Tunica serosa) se comportă diferit în raport cu segmentele intestinului gros. Deobicei îmbracă complet cecul, mai rar formează înapoia lui un "mezocec" variabil ca lungime, sau îl aplică strâns pe peretele abdominal posterior. Apendicele vermiform este totdeauna complet învelit de peritoneu având un "mezoapendice" (Mesoappendix) de formă triunghiulară, liber sau fixat în fosa iliacă dreaptă. Intre ultima ansă ileală şi cec ia naştere o fosetă peritoneală cu deschiderea orientată medial (Recessus ileocecalis superior), delimitată înainte de o plica vasculară (Plica cecalia vascularis). Sub precedenta se află o altă fosetă asemănătoare (Recessus ileocecalis inferior), cuprinsă între mezoapendice şi un pliu întins între ileon, cec şi baza apendicelui vermicular (Plica ileocecalis). A treia fosetă, cu deschiderea în jos, se situează îndărătul cecului (Recessus retrocecalis) având ca limite câteva pliuri variabile ca formă şi poziţie (Plicae cecales).  Colonul ascendent şi descendent sunt fixate de peretele abdominal posterior prin "fascia de coalescenţă retrocolică Toldt". Îndărătul lor în rare cazuri se remarcă câte un vestigiu de mezou slab reprezentat (Mesocolon ascendens, mesocolon descendens) conferindu-le oarecare mobilitate. Între colonul ascendent şi descendent pe de o parte şi peritoneul parietal pe de altă parte se intercalează şanţurile paracolice (Sulci paracolici), cel stâng fiind mai îngust şi mai adânc decât cel drept.  Colonul transvers dispune de un mezou lung de aproximativ 15 cm în porţiunea mijlocie (Mesocolon transversum), foarte scurt şi fixat la cele două extremităţi ale lui. Acesta se inserează pe peretele abdominal posterior de-a lungul unei linii transversale,oblicăascendentă de la dreapta spre stânga, care porneşte de la polul inferior al rinichiului drept, intersectând porţiunea descendentă a duodenului şi capul pancreasului,urmând apoi marginea anterioară a corpului pancreasului până la faţa anterioară a rinichiului stâng. Mezocolonul transvers împarte cavitatea peritoneală în două etaje supra- şi inframezocolic răspunzând superior bursei omentale, iar inferior anselor jejunale. 174

 Colonul sigmoidian posedă un mezou (Mesocolon sigmoideum) cu o linie de inserţie complexă (în formă de "N"), care întretaie faţa anterioară a muşchiului iliopsoas din stânga, ascensionează de-a lungul vaselor iliace externe şi comune de aceeaşi parte până aproape de bifurcaţia aortei, unde îşi schimbă direcţia coborând până la vertebra S3. Între cele două părţi (ascendentă şi descendentă) ale mezocolonului sigmoidian ia naştere o gropiţă peritoneală în formă de pîlnie (Recessus intersigmoideus).  Rectul este acoperit de peritoneu numai pe faţa anterioară şi feţele laterale ale porţiunii pelviene, în rest ocupă o poziţie extraperitroneală.

4/a.Cecul şi apendicele (Caecum et Appendix vermiformis)  Cecul la nou născut are formă infundibulară, apendicele vermiform venind în prelungirea lui fără o limită clară (tipul infantil). La adult devine un buzunar orb, haustrat, pe care se distinge o tenie anterioară, posterolaterală şi posterornedială. În mod normal este situat în fosa iliacă dreaptă, mai rar în poziţie joasă (pelviană), foarte rar (1-2 %) în poziţie înaltă, prerenală sau subhepatică. Raportat la peretele abdominal corespunde regiunii laterale drepte şi regiunii inghinale drepte. Anterior vine în raport cu peretele abdominal anterior (direct sau prin mijlocirea anselor intestinale, respectiv omentul mare) ;posterior se culcă pe fascia iliacă, muşchiul iliopsoas şi nervul femural; lateral are relaţii cu muşchiul iliac şi creasta iliacă ; medial cu ansele intestinului subţire şi ultima ansă ileală (unghiul ileocecal); superior se continuă cu colonul ascendent ; inferior (în poziţie joasă) poate să contacteze legături cu vezica urinară, uter, ansele acestuia şi chiar cu rectul.

 Apendicele vermiform capătă forma şi poziţia sa definitivă după vârsta de 5 ani, situaţia lui fiind determinată în primul rând de poziţia cecului. Pe peretele abdominal, baza de implantare a apendicelui pe cec se proiectează la "punctul Mac Burney" (mijlocul liniei care uneşte spina iliacă anterosuperioară dreaptă cu umbilicul) sau la "punctul Lanz" (situat la limita treimii drepte şi mijlocii a liniei care leagă cele două spice iliace anterosuperioare 175

 Punctul de inserţie a apendicelui vermiform pe cec se află constant la 2-3 cm dedesubtul valvei ileocecale, corespunzător locului de convergenţă a celor trei tenii (reper important în practicarea apendicectomiei). Nu însă şi poziţia întregului apendice faţă de cec, care prezintă o serie de variante. În majoritatea cazurilor apendicele vine în continuarea cecului, dirijându-se spre strâmtoarea superioară a pelvisului (apendicele descendent sau pelvian); alteori intersectează oblic-transversal faţa anterioară a cecului (apendicele prececal) sau faţa posterioară a acestuia (apendicele retrocecocolic), nu arareori situându-se retrograd înapoia cecului şi a colonului ascendent (apendicele retrocecal ascendent); mult mai rar se încurbează de la stânga spre dreapta, sub fundul cecului, urcând pe faţa sa laterală (apendicele subcecal,extern sau lateral); poate ocupa o poziţie oblicătransversală medial de cec, înaintea sau înapoia ultimei anse ileale (apendicele medial preileal şi retroileal), ultimele constituind variantele cele mai rare.  În poziţia "obişnuită" (descendentă) apendicele vermiform vine în raport: anterior cu ansele intestinului subţire şi cu peretele abdominal anterior; posterior cu fascia iliacă, muşchiul psoas şi vasele iliace externe; lateral cu faţa medială a cecului ; medial cu ansele intestinului subţire. Extremitatea lui inferioară este dirijată spre vezica urinară, ovar şi uter, cu care poate contracta relaţii mai mult sau mai puţin apropiate.  Pentru indicarea poziţiei apendicelui Gerota propune schema cadranului de ceasornic, în centrul căruia se află baza de implantare a apendicelui pe cec, iar linia ce indică orele 12 şi 6 trece în axul lung al cecului. In raport cu aceasta schemă, apendicele "descendent" sau "pelvian" se situează în poziţia orei 5» apendicele "medial" la orele 2,3 şi 4, iar cel subcecal sau "lateral" la orele 8,9 şi 10. Punctele Mac Burney şi Lanz sunt zone de sensibilitate apendiculară la apăsare, dar pentru indicarea acestora este mai utilă orientarea propusă de lacobovici în aria triunghiulară limitată de linia spinoumbilicală (superior), linia bispinală (inferior) şi marginea laterală a muşchiului drept abdominal din partea dreaptă ("triunghiul apendicular Iacobovici").

4/b. Colonul (Colon)

 Colonul ascendent la suprafaţă se proiectează vertical în regiunea laterală dreaptă a abdomenului. Porţiunea sa inferioară este situată mai superficial (în fosa iliacă dreaptă, mai sus de cec), iar cea superioară mai profund, înaintea rinichiului drept şi sub ficat. Cele trei tenii ocupă aceeaşi poziţie ca pe cec. Vine în raport: anterior cu ansele intestinului subţire, peretele abdominal anterior şi faţa inferioară a ficatului pe care îşi lasă amprenta; lateral cu peretele abdominal şi cu diafragmul; medial cu ansele intestinului subţire, porţiunea descendentă a duodenului, 176

ureterul drept şi vasele spermatice (respectiv ovariene); posterior (prin mijlocirea fasciei de coalescenţă Toldt) cu muşchiul iliac, pătratul lombelor şi jumătatea inferioară a feţei anterioare a rinichiului drept.  Flexura dreaptă a colonului (sau unghiul hepatic) se insinuează în spaţiul cuprins de rinichiul drept şi ficat. Proiecţia la suprafaţă corespunde hipocondrului drept, extremităţii anterioare a coastei a 10-a. Are raporturi: anterior cu faţa viscerală a ficatului (continuând amprenta dată de colonul ascendent), destul de des cu fundul vezicii biliare; lateral cu diafragmul de care este fixat prin ligamentul frenicocolic drept; medial cu porţiunea descendentă a duodenului; posterior, (prin intermediul fasciei de coalescenţă Toldt) cu faţa anterioară a rinichiului drept.  Colonul transvers ocupă hipocondrul drept, epigastrul şi hipocondrul stâng, între extremitatea anterioară a coastei a 10-a din dreapta şi cea a coastei a 8-a din stânga. Teniile îşi schimbă poziţia, cea anterioară (Tenia omentalis) servind la inserţia omentului mare, cea posterosuperioară (Tenia mesocolica) pentru fixarea mezocolonului transvers, iar cea postero-inferioară (Tenia libera) rămânând liberă.  Segmentul fix (drept) superior are relaţii intime cu faţa viscerală a ficatului (terminând amprenta dată de segmentele precedente), iar înapoi cu faţa anterioară a rinichiului drept şi porţiunea descendentă a duodenului. Restul colonului transvers în faţă răspunde peretelui abdominal anterior prin mijlocirea omentului mare. Urmăreşte curbura mare a stomacului până dedesubtul splinei, apropiindu-se de corpul pancreasului. Posterior este suspendat de mezocolonul transvers, întreţinând relaţii de vecinătate cu capul pancreasului, porţiunile orizontală şi ascendentă ale duodenului, ansele intestinului subţire şl faţa anterioară a rinichiului stâng.  Flexura stângă a colonului (sau unghiul splenic) se proiectează în hipocondrul stâng la extremitatea anterioară a coastei a 8-a din stânga. Este orientată în sens postero-anterior, uşor oblic înainte şi medial, situându-se mai sus şi mai profund decât flexura dreaptă. Anterior vine în raport cu marea curbură a stomacului şi cu diafragmul; supero-lateral cu faţa viscerală a splinei; posterior cu rinichiul şi glanda suprarenală stângă. Este suspendată de diafragm prin ligamentul frenicocolic stâng, pe care se sprijină polul inferior al splinei.

177

 Colonul descendent este mai fix, de calibru mai redus, plasat mai profund decât colonul ascendent. Teniile prezintă aceeaşi dispoziţie ca pe acesta din urmă. Anterior, medial şi lateral vine în raport cu ansele intestinului subţire; posterior prin intermediul fasciei Toldt are raporturi întinse cu aria antero-laterală a rinichiului stâng, cu nervul şi vasele subcostale, nervii iliohipogastric şi ilioinghinal.  Colonul sigmoidian este format din două anse (iliacă şi pelviană). Ansa iliacă (fixă şi scurtă) descrie o curbă concavă medială traversând fosa iliacă de la creasta iliacă stângă până la marginea medială a psoasului. Anterior, medial şi lateral este acoperită de ansele intestinului subţire; posterior vine în raport cu fascia iliacă şi muşchiul iliopsoas, respectiv cu vasele iliace externe, testiculare (sau ovariene) şi cu nervul genitofemural. Ansa pelviană (foarte lungă şi mobilă) are numai două tenii. Formează o buclă cu concavitatea orientată în jos şi înapoi. Începe la marginea medială a psoasului stâng, urmând apoi o direcţie transversală, sinuoasă, până la strâmtoarea superioară a pelvisului, de unde arcuieşte flexuos în jos şi medial, până la vertebra S3. Anterior şi inferior vine în raport cu vezica urinară, uterul şi anexele lui (uneori cu rectul); superior cu ansele intestinului subţire; înapoi cu rectul.  Rectul se compune dintr-o porţiune pelviană, mai lungă şi mai spaţioasă (Ampulla recti) şi alta mai scurtă şi îngustă (Canalis analis). În plan sagital înscrie două curburi:  Flexura sacrală (Flexura sacralis) concavă înainte, urmând faţa pelviană a sacrului;  Flexura perineală (Flexura perinealis) mai scurtă, concavă posterior, situată dedesubtul coccisului, străbătând perineul posterior. Canalul anal, cuprins în grosimea perineului, va fi studiat la capitolul respectiv.

4/c. Vasele, limfaticele şi nervii intestinului gros

 Arterele intestinului gros se desprind din artera mezenterică superioară (pentru cec, apendicele vermiform, colonul ascendent şi 2/3 drepte ale colonului transvers) şi din artera mezenterică inferioară (pentru 1/3 178

stângă a colonului transvers, colonul descendent, sigmoidian şi porţiunea superioară a rectului). Vascularizaţia părţii inferioare a rectului este asigurată de ramuri accesorii provenind din arterele iliacă internă, sacrală medie şi pudendală internă.  Artera ileocolică (A. ileocolica), ramură terminală a trunchiului arterei mezenterice superioare, irigă zona de tranziţie ileocecală prin două ramuri, una destinată ileonului terminal, alta segmentului cecoapendicular. Aceasta din urmă se bifurcă în artera cecală anterioară (A.cecalis anterior) mai subţire, ce se distribuie pe faţa anterioară a cecului, şi în artera cecală posterioară (A.cecalis posterior) mai groasă, care intersectând pe dinapoi joncţiunea ileocecală irigă faţa posterioară şi fundul cecului. Din ea se separă artera apendiculară (A. appendicularis) încorporată în marginea liberă a mezoapendicelui.  Artera colică dreaptă (A.colica dextra ) apare ca o colaterală desprinsă de pe marginea dreaptă (concavă) a arterei mezenterice superioare, dirijată spre treimea mijlocie şi superioară a colonului ascendent, unde se divide într-o ramură descendentă şi alta, care urcă spre flexura dreaptă a colonului.  Artera colică mijlocie (A.colica media) se detaşează tot de pe flancul drept al arterei mezenterice superioare (mai sus de precedenta,separat sau cu un trunchi comun), străbătând mezocolonul transvers până în apropierea marginii sale de inserţie pe colonul transvers* Aici se bifurcă într-o ramură dreaptă (anastomozantă cu ramura ascendentă a arterei colice drepte) şi alta stângă, care anastomozând cu ramura ascendentă a arterei colice din stângă dă naştere "arcadei Haller-Riolan" situată în apropierea unghiului splenic al colonului.  Artera colică stângă (A.colica sinistra), prima ramură a arterei mezenterice inferioare, are un traiect uşor ascendent spre stânga, orientat spre mijlocul colonului descendent, în apropierea căruia se divide în două ramuri. Cea superioară (ascendentă) urcă spre unghiul splenic al colonului, participând la alcătuirea arcadei Haller-Riolan. Cea inferioară (descendentă) coboară de-a lungul marginii mediale a colonului descendent, anastomozând cu prima arteră sigmoidiană. Prin anastomozarea reciprocă a arterelor colice enumerate mai sus, în apropierea cadrului colic iau naştere "arcadele paracolice" din care se desprind arterele drepte (lungi şi scurte) destinate diferitelor segmente ale colonului  Arterele sigmoidiene (Aa. sigmoideae) pornesc din artera mezenterică inferioară, fiind reprezentate de 2-5 artere dirijate în unghi ascuţit. Ele străbat în jos şi spre stângă mezocolonul sigmoidian generând pe parcurs două (eventual trei) şiruri de arcade. Ultima arteră sigmoidiană se anastomozează cu artera rectală superioară (anastomoză Sudeck), deasupra căreia artera

179

rectală superioară poate fi ligaturată fără riscul de a compromite circulaţia rectului în procedeele de amputaţie a acestuia.  Artera rectală superioară (A. rectalis superior), ultima ramură a arterei mezenterice inferioare, străbate aproape perpendicular baza de implantare a mezocolonului sigmoidian ajungând în ţesutul conjunctiv dinapoia rectului. Aici se divide în două ramuri, care descind pe feţele laterale ale ampulei. In grosimea peretelui ampular realizează legături anastomotice (mai adesea precare) cu artera rectală mijlocie (A. rectalis media) din artera iliacă internă (dirijată spre extremitatea inferioară a ampulei),cu rectală inferioară (A.rectalis inferior) din artera pudendală internă şi cu arterele organelor învecinate.  Venele intestinului gros: V.ileocolica (având ca ramură mai importantă V. appendicularis), v.colica dextra şi v. colica media sunt tributare venei mezenterice superioare, iar V. colica sinistra şi Vv. sigmoideae sunt afluente ale venei mezenterice inferioare. Prin cele două vene mezenterice sângele colectat de tributarele lor (satelite arterelor omonime) este dirijat spre vena portă.  Venele rectului au originea într-un plex venos bogat situat în submucoasă, mai bine dezvoltat în porţiunea perineală (Plexus venosus rectalis). Din acest plex sângele este drenat de o vena impară (V. rectalis superior) în vena mezenterică inferioară (teritoriu portal) şi de Vv. rectales mediae, respectiv Vv.rectales inferiores în venele iliace interne aparţinând teritoriului cav inferior. Rezultă, deci, că rectul constituie o importanţă zonă de anastomoză porto-cavă, care poate deriva sângele venos spre sistemul cav inferior în cazul când pe teritoriul port survin obstacole mecanice.  Limfaticele cecului şi apendicelui vermiform se dirijează spre nodulii limfatici plasaţi la baza apendicelui vermiform, pe faţa anterioară şi posterioară a cecului, iar de aici spre un grup comun, situat de-a lungul vaselor ileocolice (Nodi lymphatici ileocolici). Din colonul ascendent şi transvers limfa se aduna în nodulii limfatici eşalonaţi lângă arcadele vasculare din apropierea acestor segmente (Nodi lymphatici colici dextri şi nodi lymphatici colici medii). Toate releurile de mai sus sunt aferente grupului limfonodular mezenterice superior (Nodi lymphatici mesenterici superiores) aşezat la emergenţa arterei omonime. Limfa colonului descendent şi sigmoidian este aferentă nodulilor limfatici colici din stânga (Nodi lymphatici colici sinistri) plasaţi tot în lungul arcadelor vasculare respective, dirijându-se în continuare la grupul limfonodular mezenteric inferior.  Din cea mai mare parte a ampulei rectale limfa este condusă prin câteva staţii limfonodulare mici, intercalate pe traiectul arterei rectale superioare, la nodulii limfatici sacrali (Nodi lymphatici sacrales) şi mezenterici inferiori (Pediculul limfatic superior); din porţiunea inferioară a ampulei şi din aproape tot canalul anal limfa 180

urmând calea venelor rectale mijlocii - este adunată de nodulii limfatici iliaci interni (Nodi lymphatici iliaci interni) constituind "pediculul limfatic mijlociu"; din zona inferioară a canalului anal şi din aria cutanata perianală limfa se îndreaptă la nodulii inghinali superficiali ("pediculul limfatic inferior").  Intre teritoriile limfatice enumerate mai sus, respectiv între limfaticele rectului pe de o parte şi cele ale organelor învecinate pe de altă parte, se stabilesc numeroase anastomoză, fapt de care trebuie să se ţină cont la stabilirea conduitei de radicalitate în chirurgia cancerului rectal.  Nervii. Cecul, apendicele vermiform, colonul ascendent şi 2/3 drepte din colonul transvers primesc fibre simpatice din ganglionul celiac şi mezenteric superior, formând un plex (Plexus mesentericus superior) care înconjură artera mezenterică superioară. Inervaţia parasimpatică este asigurată de nervii vagi. Pentru 1/3 stângă a colonului transvers, colonul descendent şi sigmoidian fibrele simpatice vin din plexul aortic şi ganglionul mezenteric inferior prin intermediul plexului mezenteric inferior (Plexus mesentericus inferior) ataşat de artera omonimă. Inervaţia parasimpatică este dată de nervii splanhnici pelvieni (Nn.splanchnici pelvini).  Ampula rectală în partea superioară este inervată predominant simpatic de plexul rectal superior (Plexus rectalis superior), care vine în continuarea plexului mezenteric inferior. Porţiunea inferioară a ampulei şi canalul anal (în mare parte) sunt inervate de plexurile rectale mijlocii (Plexus rectales medii) din plexul hipogastric inferior, conţinând şi fibre parasimpatice din nervii splanhnici pelvieni. Partea inferioară a canalului anal şi sfincterul intern primesc fibre simpatice din plexurile rectale inferioare (Plexus rectales inferiores), care însoţesc arterele omonime. Ultima zonă a canalului anal, anusul, sfincterul extern şi tegumentul perianal au o inervaţie somatică.

III. ORGANELE PAREMCHIMATOASE PERITONEALE 1. FICATUL (Hepar) Glandă anexată tubului digestiv, se află în zona toraco-abdominală sub cupola diafragmatică dreaptă, epigastru şi în parte în hipocondrul stâng. Are o greutate medie de 1500 g la cadavru, la omul viu câtărind 2000 g datorită sângelui pe care îl conţine. Are culoarea roşie brună, este consistent, dar friabil la palpare şi are forma jumătăţii superioare a unui ovoid aşezat transversal. Configuraţia externă este reliefată de organele învecinate având raporturi topografice

181

directe cu acestea, precum şi scheletotopice cu peretele toracic. O deosebită importanţă o prezintă raporturile organului cu peritoneul. Descrierea sistematică a ficatului include abordarea următoarelor subcapitole: configuraţie externă şi raporturile topografice ale suprafeţelor hepatice, diviziunea lobară, structura arhitecturală parenchimo-biliovasculară, segmentaţia şi lobulaţia organului.

1/a. Configuraţia externă, diviziunea lobară

 Feţele ficatului. Are o faţă superioară convexă, ce se mulează în cupola dreaptă a diafragmului şi alta inferioară, plană şi accidentată. Cele două suprafeţe sunt separate anterior de o margine ascuţită (Margo anterior), posterior limita de separaţie a celor două feţe este ştearsă, rotunjită (Margine obtuză).  Faţa diafragmatică (Facies diaphragmatica) sau superioară formează o suprafaţă extinsă delimitată de ligamentele peritoneale (falciform şi coronar) în patru porţiuni: Porţiunea superioară şi anterioară (Pars superior /anterior) este situată sub cupola diafragmatică dreaptă, între acestea aflânduse recesul suprahepatic sau subdiafragmatic. Are raporturi indirecte cu baza pleurei, plămânilor şi inima, care formează depresiunea cardiacă a ficatului (Impressio cardiaca). Totodată anterior vine în raport cu rebordurile costale, având în primul rând o proiecţie toracică (arie hepatică), cu marginea sa anterioară aflată corespunzător unei linii oblice extinse între cartilajul costal al 10-lea din dreapta şi cartilajul costal stâng al 8-lea. Această margine poate fi palpată sub rebordul costal şi în epigastru (limita inferioară a ficatului normal). Porţiunea dreaptă (Portio dextra) rotunjită aflată sub rebordul costal drept are raporturi mediale cu sinusul costodiafragmatic (frenicocostal) drept. Porţiunea posterioară este lipsită de peritoneu, fiind delimitată de foiţele anterioare şi posterioare ale ligamentului coronar. Zona extraperitoneală (retroperitoneal secundară), aria nudă (Aria nuda) conţine lama de coalescenţă fibroasă a teritoriului, prin care ficatul este fixat de peretele posterior abdominal (diafragm).

182

 Faţa inferioară sau viscerală (Facies visceralis) priveşte în jos, înapoi şi spre stânga find brazdată de hilul organului (Porta hepatis), în forma literei “H”, format din două şanţuri anteroposterioare (sagitale) şi un şanţ transversal, adânc situate între cele două sagitale. Şanţul longitudinal stâng, îngust şi adânc are o porţiune anterioară şi alta posterioară separate între ele prin amprenta hilului hepatic. Ambele şanţuri conţin vestigiile embrionare ale venei umbilicale stângi. Porţiunea anterioară numită fisura ligamentului rotund al ficatului începe cu scobitura cu aceeaşi denumire la marginea anterioară a ficatului (Incisura ligamenti teretis / Fissura ligamenti teretis). Porţiunea posterioară a şanţului cuprinde vestigiul venei umbilicale (porţiunea 183

extrahepatică), canalul venos Arantius (Fissura ligamenti venosi), intercalat la făt între vena portă şi vena cavă inferioară. Şanţul longitudinal drept mai larg şi mai deschis decât primul, are o parte anterioară, depresiune ovoidală, patul hepatic al vezicii biliare (Fossa vesicae biliaris/ felleae). Porţiunea posterioară posthilară a şanţului sagital drept se continuă şi pe partea dorsală a feţei diafragmatice, este mai adâncă, şi de ea aderă vena cavă inferioară (Sulcus venae cavae). Este teritoriul unde venele suprahepatice (Vv.hepaticae) părăsesc parenchimul hepatic, confluând printr-un traiect foarte scurt hepato-caval în vena cavă inferioară. Acest teritoriu de confluenţă în terminologia anatomo-clinică este denumit “hil suprahepatic” sau hil caval al ficatului. Viscerele abdominale venite în contact cu faţa viscerală a ficatului amprentează reliefurile lor sub formă de impresiuni proprii. Începând din dreapta spre stânga ele sunt: Impressio renalis/ suprarenalis /colica dextra/ duodenalis/ gastrica/ oesophagea.  Diviziunea lobară a ficatului. Feţele ficatului la exterior sunt divizate într-un număr de patru lobi, dintre care pe faţa diafragmatică se evidenţiază doi, iar pe faţa viscerală toţi cei patru. Subliniem faptul că lobaţia ficatului reflectă diviziuni hepatice exterioare şi nu corespunde cu diviziunea intrahepatică (porto-biliară) a organului.  Lobul drept (Lobus dexter) este rotunjit, voluminos şi cuprinde 2/3 din ficat. Se proiectează atât pe faţa diafragmatică cât şi pe cea viscerală. Se află lateral de linia de inserţie a ligamentului falciform de pe faţa diafragmatică şi de şanţul longitudinal drept de pe faţa viscerală a ficatului.  Lobul stâng (lobus sinister). Pe faţa diafragmatică este delimitat de linia de inserţie a ligamentului falciform, iar pe cea viscerală la stânga de hilul hepatic şi fisura sagitală stângă. Pe suprafaţa viscerală la stânga hilului hepatic se evidenţiază un relief rotunjit (Tuber omentale).  Lobul caudat (Lobus caudatus Spiegel) lob mic aflat retrohilar, între părţile posterioare ale fisurilor sagitale. Are o poziţie intermediară între lobii drept şi stâng. Are formă patrulateră, având două prelungiri una mamelonară stângă (Processus papillaris) care formează bordura posterioară a hilului hepatic şi alta inferioară dreaptă (Processus caudatus) care separă şanţurile vezicii biliare şi ale venei cave inferioare (alcătuind în jurul acestuia din urmă, ocazional un canal veritabil, vena astfel având un traiect intraparenchimatos).  Lobul pătrat (Lobus quadratus) se află inferior, prehilar, delimitat de partea anterioară a şanţurilor sagitale între fisura ligamentului

184

rotund şi fosa vezicii biliare. Dintre raporturile sale subliniem cel cu porţiunea pilorică a stomacului.

1/b. Raporturile peritoneale ale ficatului. La exterior, ficatul, cu excepţia hilului hepatic şi a ariei nude este acoperit de peritoneul visceral, sub care un strat subţire, subseros (Tela subserosa), interpus se află o adevărată teacă conjunctivă rezistentă, aderentă de parenchimul hepatic pe toată suprafaţa sa externă, denumită tunica fibroasă sau capsula lui Glisson (Tunica fibrosa). Peritoneul constituie pliurile peritoneale sau ligamentele peritoneale aflate între peritoneul parietal anterior şi ficat, iar pe de altă parte între acest organ şi viscerele învecinate.  Ligamentul falciform (Ligamentum falciforme) se întinde între faţa anterioară a peretelui abdominal supraumbilical şi cupola diafragmatică pe de o parte şi faţa diafragmatică a ficatului. Are formă de seceră translucidă, formată din două foiţe peritoneale aderente dispuse sagital, marcând limita dintre lobul drept şi stâng pe faţa diafragmatică, anterosuperioară a ficatului. Partea inferioară conţine ligamenetul rotund al ficatului (cordonul fibrozat al venei umbilicale stângi).  Ligamentul coronar (Ligamentum coronarium) continuă ligamentul falciform pe suprafaţa supero-posterioară a feţei diafragmatice, fiind întinsă între aceasta şi cupola diafragmatică. Este formată din două foiţe peritoneale, una anterioară şi alta posterioară situate în plan coronar, distanţate între ele şi extinse prin bifurcaţie până la extremitatea dreaptă şi stângă a ficatului, unde foiţele converg în câte un pliu triunghiular drept şi stâng (Ligamentum triangulare dextrum et sinistrum).  Foiţele ligamentului coronar reprezintă reflexia peritoneului visceral cu cel parietal, anterior cu peritoneul parietal de pe cupola diafragmului, posterior acoperind vena cavă inferioară, apoi trecând în peritoneul parietal posterior, aflat pe suprafaţa anterioară a rinichiului ca ligament hepatorenal (Ligamentum hepatorenale).  Între foiţele ligamentului coronar se află teritoriul lipsit de peritoneu (Area nuda).  Omentul mic (Omentum minus) descris la peritoneu este întins între hilul hepatic şi curbura mică a stomacului respectiv partea superioară a duodenului, situat în plan frontal, fiind divizat în ligament hepatoduodenal şi hepatogastric.

1/c. Arborizaţia intrahepatică bilio-vasculară

 Hilul hepatic (Porta hepatis) aflat pe faţa viscerală a ficatului este un şanţ transvers uşor orientat înapoi, dispus între cele două fisuri sagitale inferioare, la răscrucea dintre faţa inferioară a lobilor hepatici. Are o mărime de 6-7 cm şi este poarta de intrare şi de ieşire a elementelor pediculului hepatic.  Pedicolul hepatic aflat în ligamentul hepatoduodenal al omentului mic, în apropierea hilului este divizat în două planuri principale. 185

Posterior se află ramurile primare ale venei porte, înaintea acesteia fiind ramurile căilor biliare extrahepatice (Ducturile biliare hepatice drept, stâng şi confluentul biliar superior comun-Ductus hepaticus comunis). Bifurcaţia arterei hepatice proprii în artera hepatică dreaptă şi stângă, realizându-se în partea anterioară dreaptă faţă de planul portei. Aceste trei componente portale formează pe traiectul lor extra- şi intrahepatic un ansamblu de diviziuni succesive şi aranjamente topografice intrahepatice comune, motiv pentru a denumi pediculul bilio-vascular drept triadă hepatică (Trias hepatica).  Pedicolul hepatic prin vena portă asigură, în 80% prin artera hepatică 20% vascularizaţia funcţională şi nutritivă a ficatului. Variantele anatomice ale arterei hepatice proprii drepte şi stângi sunt frecvente, atât ca şi origine cât şi traiect (aproximativ 15%). Pot fi ramuri din a. mezenterică superioară, gastrică stângă, iar artera hepatică dreaptă poate ocoli canalele hepatice biliare anterior sau posterior. Deasemenea variantele anatomice ale canalelor hepatice pot fi frecvente (varianţii de unire, confluenţe trifurcate).  Structurile asociate triadei hepatice: Capsula fibroasă perivasculară (Capsula fibrosa perivascularis) este formată din prelungirile fibroase ale capsului Glisson, care pătrund prin hil însoţind pedicolii bilio-vasculari până la nivelul spaţiilor interlobulare. Limfaticele profunde parenchimatoase hepatice în majoritatea lor prin hilul hepatic confluează în nodulii hilari ai ficatului (Nodi lymphatici hepatici). Nervii urmează traiectul ramurilor arteriale şi portale formând plexul hepatic (Plexus hepaticus) având componenta simpatică din nervul splahnic mare drept şi cea parasimpatică vagală (Rami hepatici) şi fibre nervoase din nervul frenic drept (Rami phrenico-abdominales). Venele porte accesorii din teritoriul subhepatic ajung în ficat fie prin hil, fie parahilar ca de exemplu: paraportale, venele epiploice, venele parabiliare.  Arterele intrahepatice. Artera hepatică proprie dedesubtul hilului hepatic se bifurcă în două ramuri principale (Ramus dexter et sinister). Bifurcaţia are loc lateral de fisura sagitală dreaptă, ele nefiind artere lobare propriu-zise, ci sunt destinate hemificatului drept şi stâng (noţiuni de anatomie clinică).  Din diviziunea ramurilor primare rezultă o a doua generaţie de artere, care sunt acceptate de terminologie ca “artere segmentare”, deoarece până la acest nivel arborizaţia arterelor este relativ constantă-modală. Dispoziţia următoarelor generaţii este foarte variată, motiv pentru care încadrarea lor într-o terminologie unitară devine greoaie. Toate vasele se termină în arterele interlobulare (Arteria interlobularis). Importanţa diviziunii segmentare, apoi 186

interlobulare a arterelor se va relua în subcapitolelel referitoare la segmentarea şi arhitectura lobulară a ficatului. Ramura dreaptă a arterei se divide în două artere segmentare, una dirijată anterior în lobul drept, alta posterior tot în acelaşi lob (Artera segmenti anterioris, Arteria segmenti posterioris). Ramura stângă se divide în lobul stâng într-o arteră segmentară medială şi alta laterală (Arteria segmenti medialis, Arteria segmenti lateralis). Atât ramura dreaptă cât şi cea stângă pot emite artere, separat sau împreună, pentru lobii caudat şi pătrat (A.lobi caudati, Ramus intermedius).  Vena portă la nivelul hilului hepatic se divide în două ramuri primare divergente în unghi obtuz (90-100˚) la jumătatea dreaptă şi stângă a ficatului.  Ramura dreaptă (Ramus dexter) mai voluminoasă şi mai scurtă emite două ramuri, una anterioară şi alta posterioară (Ramus anterior / posterior), care însoţesc arterele segmentare omonime în lobul hepatic drept.  Ramura stângă este mai lungă, fiind alcătuită din două segmente, în raport cu originea ei. Partea incipientă (Pars transversa) rezultă din trunchiul embriofetal al venei porte (rezultat din venele viteline). Partea terminală (propriu-zis lobară stângă) se formează din vena umbilicală stângă (Pars umbilicalis) prin formarea unei anastomoze intrahepatice vitelino-umbilicale. Emite două ramuri secundare constante pentru partea medială şi laterală a lobului stâng (Ramus medialis et lateralis) şi ramuri mediale pentru lobii caudat şi pătrat (Ramii caudati). Următoarele generaţii ale diviziunilor secundare sunt variate, devin din ce în ce mai multiple, menţinându-şi raportul topografic intraparenchimatos al triadei hepatice, terminându-se ca vene interlobulare (Vena interlobularis).  Căile biliare intrahepatice. Partea extralobulară este reprezentată de conductele interlobulare (Ductuli interlobulares) care se unesc în canale biliare din ce în ce mai mari (Ductuli biliferi), confluând în lobul drept conform pedicolului vascular în ramura anterioară şi posterioară (Ramus anterior / posterior) a ductului hepatic drept (Ductus hepaticus dexter) respectiv ramura medială şi laterală (Ramus medialis / lateralis) a ductului hepatic stâng (Ductus hepaticus sinister).  La nivelul hilului hepatic cele două ducturi hepatice converg în unghi obtuz, confluând anterior de bifurcaţia venei porte în ductul hepatic comun (Ductus hepaticus communis). În ductele hepatice lobare sau comune se deschid şi canalele biliare ale lobilor mici ai ficatului (Ductus lobi caudati).  Hilul suprahepatic, eferent al ficatului (hilul caval) se află pe suprafaţa dorso-inferioară a ficatului în şanţul venei cave. În realitate este reprezentat de orificiile de joncţiune ale venelor hepatice cu vena cavă inferioară, având un scurt traiect intraparenchimatos, iar forma mai 187

conturată sau extinsă fiind în raport cu modul de joncţiune diferită ale acestor vene.  Venele hepatice sau suprahepatice arborizează mai puţin la număr, au o dispoziţie intraparenchimatoasă dispusă între teritoriile de vascularizaţie porto-arterială, fiind dirijate convergent anteroposterior, formând vene intrahepatice din ce în ce mai voluminoase şi într-un număr mai restrâns. Continuă venele eferente intralobulare cu venele sublobulare (V.sublobularis) reunite în vene din ce în ce mai voluminoase, colectate de trei vene hepatice. Vena hepatică mijlocie sau principală (V.hepatis intermedia / principalis) se află dispusă sagital între partea dreaptă şi stângă hepatică. Vena hepatică dreaptă şi stângă (V.hepatica dextra / sinistra) se află paramedian în lobii stâng şi drept, având un traiect infero-posterior oblic uşor în partea lor terminală spre şanţul venei cave. Cele trei vene hepatice se deschid în vena cavă inferioară, pe suprafaţa adiacentă şanţului hepatic al acesteia fie separate, fie într-un trunchi venos comun. Prin hilul suprarenal un număr de vene hepatice mici, subţiri pot drena în vena cavă inferioară. Reţeaua limfatică superficială hepatică tot pe această cale drenează în nodulii limfatici diafragmatici (frenici) inferiori.

1/d. Segmentele hepatice. Ligamentul falciform divide ficatul la exterior în doi lobi: lobul drept şi stâng, diviziune care nu corespunde celei intrahepatice a triadei portale, a cărei dihotomie primară în ramură dreaptă şi stângă are loc la dreapta ligamentului falciform iar corespunzător diviziunii formaţiunilor portale, ficatul este împărţit în hemificat drept şi stâng, care apoi urmează să fie împărţit în segmente. Ficatul are hilul portal în care se află ramurile principale biliovasculare şi un hil caval (suprahepatic) prin care părăsesc organul venele hepatice (suprahepatice).  Segmentele anatomice respectă dihotomia porto-biliară primară (lobară) şi secundară (segmentară) a ficatului. Astfel vor rezulta patru segmente anatomice hepatice. Segmentele chirurgicale sunt în număr de opt. Segmentaţia comună nu se poate justifica din punct de vedere anatomic, deoarece diviziunea dihotomică terţiară a structurilor vasculobiliare devine foarte variată şi nu mai corespunde subunităţilor parenchimatoase pentru un număr mai mare de patru segmente.  Venele hepatice au un traiect diferit faţă de triada portală, ele au un traiect intrahepatic relativ sagital, convergent spre şanţul venei cave inferioare.

188

 Dihotomia primară a triadei vasculobiliare portale corespunde unei linii trasate între fundul vezicii biliare şi marginea stângă a venei cave inferioare, denumită linia “Rex-Cantle”. Secţiunea ficatului corespunzător acestei linii atinge vena hepatică intermediară şi este denumită scizura principală hepatică, care divizează ficatul în jumătatea hemihepatică dreaptă şi cea hemihepatică stângă care va conţine şi lobii caudat şi pătrat.  Segmentele anatomice sunt raportate la diviziunea secundară (segmentară) biliovasculară şi se referă la lobul drept şi stâng hepatic. Lobii caudat şi pătrat prezintă o dispoziţie vasculobiliară foarte variată.  Segmentele individuale hepatice sunt: Lobul hepatic drept- Segmentum anterius Lobul hepatic drept- Segmentum posterius Lobul hepatic stâng- Segmentum mediale Lobul hepatic stâng- Segmentum laterale  Segmentele chirurgicale.  Hemificatul drept şi stâng prin două fisuri secundare sagitale ce corespund venelor hepatice drepte şi stângi, se divid în câte două zone sau sectoare şi anume: sectoare paramediane (stâng şi drept) între fisura principală şi fisurile secundare şi sectoarele laterale între fisurile secundare şi marginile lobilor. Subliniem că nici o fisura pe suprafaţa ficatului nu se exteriorizează, ele fiind scizuri referenţiale care scindează intrahepatic parenchimul organului.  Printr-o secţiune transversală pe mijlocul ovoidului hepatic rezultă astfel opt segmente, care se proiectează inegal pe suprafeţele diafragmatică şi viscerală ale ficatului. Segmentele chirurgicale sunt deci bisegmente anatomice, nu toate permiţând îndepărtarea chirurgicală prin segmentectomii tipice, deoarece acelea care se situează paramedian conţin structuri vasculobiliare ale segmentelor laterale, acestea fiind astfel compromise.  Deoarece terminologia segmentelor chirurgicale este greoaie, acestea sunt numerotate în raport cu mersul ceasornicului, numerotarea începând cu punctul de plecare de la nivelul margii stângi a şanţului caval inferior. 1. Segmentul paramedian superior stâng corespunde lobului caudat 2. Segmentul latero-superior stâng 3. Segmentul latero-inferior stâng 4. Segmentul paramedian inferior stâng corespunde lobului pătrat 5. Segmentul paramedian inferior drept 6. Segmentul latero-inferior drept 7. Segmentul latero-superior drept 8. Segmentul paramedian superior drept

189

1/e. Structura lobulară a ficatului. Parenchimul hepatic este subdivizat în unităţi anatomo-funcţionale de formă poligonală sau hexagonală, denumite lobuli hepatici (Lobulus hepaticus) sau “hepatoni” (lobulul convenţional Braus) cu diametrul de 0,5 2 mm. sunt delimitaţi de spaţiile interlobulare Kiernan în care se află ramurile triadei portale (Vasele interlobulare) şi de stroma conjunctivă perilobulară (ce conţine şi capilare perilobulare).  Hepatocitele aflate în constituţia lobulilor hepatici formează trabecule sau cordoane anastomozate, orientate în sens radiar centripet (cordoanele Remak) care fiind anastomozate între ele formează un sistem labirinticlacunar. La periferia lobului, hepatocitele având o structură diferită prin intermediul căreia comunică cu structurile spaţiilor Kiernan formează un paravan găurit intitulat lama limitantă a ficatului (Lamina limitans hepatica).  Hepatocitele cu funcţii metabolice şi excretorii dispun de doi poli şi anume: polul vascular, aflat în contact indirect cu sinusoidele hepatice; polul biliar venit în contact şi formând peretele capilarului biliar intralobular.  Sinusoidele hepatice (Vas capilare sinusoideum) sunt capilare specializate întortocheate dispuse radiar între cordoanele hepatice, având între celulele endoteliale şi celule aparţinând sistemului macrofag fix, denumite celule Kupffer (Macrophagocytus stellatus).  Primesc aferenţele portale şi arteriale intra- şi perilobulare, conţinând astfel sânge amestecat, în proporţie diferită. Convergenţa sinusoidală centripetă se termină în centrul lobului, în vena centrolobulară (Vena centrolobularis), venula de origine a venelor

190

eferente hepatice. Sinusoidele astfel reprezintă conexiunea dintre sistemul portal şi cel sistemic hepatic.  Între cordoanele hepatice şi pereţii sinusoidali se interpune un spaţiu capilar, numit spaţiul perisinusoidal Disse (Spatium perisinusoideum) cu rol presupus în circulaţia limfatică intralobulară şi funcţii metabolice.  Capilarele biliare (Canaliculus biliferus) nu au pereţi proprii, ele fiind delimitate de şanţurile apoziţionate ale peretelui polului biliar al cordoanelor hepatocitare, prevăzute cu numeroşi microvili.  Penetrând lama limitantă a ficatului devin canalele biliare interlobulare (Ductus interlobulatis bilifer) segment de tranziţie al joncţiunii canaliculo-biliară care prezintă un perete format atât din celule ductule hepatocitare cât şi epiteliale. Pasajul intermediar denumit colangiolă sau pasajul Hering conectează sectorul intra- şi extralobular al sistemului biliar.

2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE  Ductul hepatic comun (Ductus hepaticus communis) ia naştere prin unirea în unghi obtuz a ductului hepatic drept şi stâng în planul anterior al hilului hepatic (confluentul biliar superior). Are o lungime de 3-4 cm (variind în funcţie de locul de unire a canalelor de origine, respectiv de locul de unire cu ductul cistic) şi un diametru de 5 mm. Cuprins în porţiunea dreaptă a ligamentului hepatoduodenal, coboară spre stânga şi înapoi, intersectând pe din faţă ramura dreaptă a arterei hepatice şi a venei porte. Mai jos de hilul hepatic este aşezat la dreapta de artera hepatică şi înaintea venei porte, îndărătul (mai rar deasupra) porţiunii superioare a duodenului se uneşte în unghi ascuţit cu ductul cistic, după ce acesta din urmă i s-a alăturat pe o porţiune de 10-15 mm (confluentul biliar inferior).

191

 Ductul coledoc (Ductus choledochus) vine în continuarea ductului hepatic comun, de la confluentul hepatocistic până la deschiderea în duoden. Se compune din trei porţiuni: retroduodenală, retropancreatică şi intraparietală. Dacă confluenţa hepatocistică are loc deasupra duodenului, mai apare şi o porţiune supraduodenală. Coledocul are o lungime medie de 5 cm şi un diametru de 5-6 mm, care scade treptat pe măsură ce ne apropiem de locul de vărsare în duoden. În practica medicală canalul hepatic comun, împreună cu coledocul, se numesc "calea biliară principală" (sau "canalul hepatocoledoc").  Raporturi: porţiunea retroduodenală vine în raport anterior cu partea superioară a duodenului, de care aderă slab ; înapoi prin intermediul fasciei de coalescenţă Treitz- are relaţii cu orificiul epiploic, cu vena portă şi artera hepatică (medial). Secţiunea retropancreatică în faţă răspunde capului pancreasului ; înapoi prin mijlocirea fasciei Treitz vine în relaţie cu vena cavă inferioară,vena renală şi cu arcadele vasculare pancreaticoduodenale.  Primele trei porţiuni ale duodenului, împreună cu vena mezenterică superioară şi portă, delimitează "patrulaterul Quenu" străbătut în diagonală (de sus în jos şi de la stânga spre dreapta) de ductul coledoc. Porţiunea intraparietală (lungă de 1,5 cm) străbate oblic 192

peretele medial al porţiunii descendente a duodenului, ridicând mucoasa sub forma plicei longitudinale descrisă la duoden. Se deschide împreună cu ductul pancreatic mare (sau fiecare separat) la nivelul ampulei hepatopancreatice (Ampulla hepatopancreatica).  Vezica biliară (Vesica fellea), situată în fosa omonimă de pe faţa viscerală a ficatului, are forma de pară cu axul lung dirijat oblic de la dreapta la stânga şi de jos în sus. I se disting următoarele trei părţi fără limite nete:  Fundul (Fundus vesicae felleae) rotunjit, depăşeşte marginea inferioară a ficatului, venind în contact direct cu peretele anterior al abdomenului.  Corpul (Corpus vesicae felleae) este partea alungită, ce se îngustează treptat spre col. Superior aderă de ficat în fosa vezicii biliare, inferior este acoperit peritoneu având relaţii cu colonul transvers şi porţiunea descendentă a duodenului. Mult mai rar este complet învelit de peritoneu, care dă naştere unui "mezocist", ce se prinde de faţa viscerală a ficatului. Ultimul segment al corpului vezicii biliare se numeşte "infundibul".  Colul sau "bazinetul" (Collum vesicae felleae) corespunde porţiunii conice, ce se continuă cu ductul cistic. Are formă de ampulă (dilatată în partea mijlocie, retractată la extremităţi), desenând două cotituri în forma literei "S". Nu aderă la ficat şi vine în raport cu ramura dreaptă a venei porte (în sus şi la stânga) şi cu flexura duodenală superioară (în jos).  La interior vezica biliară prezintă numeroase cute anastomozate (Plicae tunicae mucosae vesicae felleae), care imprimă mucoasei un aspect de fagure. La nivelul colului apar o serie de creste cu dispoziţie spiralată (Plica spiralis) numite şi "valvula Heister", care se continuă şi în porţiunea iniţială a ductului cistic.  Ductul cistic (Ductus cysticus) leagă vezica biliară cu calea biliară principală, având un aspect neregulat,flexuos şi un traiect oblic dirijat în jos, la stânga şi înapoi. Are o lungime de aproximativ 4 cm şi un diametru de 4 mm. Este plasată între foiţele ligamentului hepatoduodenal, înainte şi la dreapta de vena portă. Între canalul cistic (la dreapta), canalul hepatic comun (la stânga) şi faţa viscerală a ficatului (în sus) se formează "triunghiul cistico-hepatic Budde", străbătut de artera cistică).  Porţiunea retropancreatică a ductului coledoc şi capul pancreasului se proiectează în "zona pancreatico-coledociană", care se obţine trasând o linie verticală de la umbilic în sus şi o linie orizontală de la umbilic la dreapta. Bisectoarea acestui unghi cu vârful la umbilic, împreună cu verticala ce porneşte de aici în sus, limitează zona pancreatico-coledociană a lui Chauffard.  Structura căilor biliare. Calea biliară principală şi ductul cistic sunt căptuşite de o mucoasă acoperită cu un epiteliu cilindric, conţinând glande mucinoase (Glandulae mucosae biliosae) mai frecvente în co193

ledocul terminal. În jurul acestei tunici se aşterne o pătură externă formată predominant din fibre conjunctive în porţiunea iniţială, ce se îmbogăţeşte treptat cu miofibre netede pe măsură ce coledocul se apropie de duoden. Miofibrele se desfăşoară în spire laxe, din ce în ce mai concentrate spre partea terminală a coledocului, configurând pe segmentul inferior al porţiunii retropancreatice şi pe coledocul intraparietal un sfincter preampular de aproximativ 5 mm lungime (M. sphincter ductus choledochi). În jurul ampulei hepatopancreatice se evidenţiază un alt sfincter mai dezvoltat, numit "sfincterul Oddi" (M. sphincter ampullae hepatopancreaticae). Cele două sfinctere (preampular şi ampular), împreună cu sfincterul propriu al ductului Wirsung (neomologat în PNA), sunt menţionate în tratatele de chirurgie sub denumirea de "complexul sfincterian Oddi".  Formaţiuni musculare inelare au fost descrise pe ductul hepatic comun ("sfincterul Mirizzi") şi la nivelul colului vezicii biliare în baza plicii spirale ("sfincterul Lutkens") confirmate ca sfinctere. Probabil că aceste structuri sfincteroide participă activ în mecanismul complex de umplere şi golire a vezicii biliare, respectiv în cel de evacuare a bilei în duoden.  Vezica biliară este acoperită la exterior de peritoneu (Tunica serosa), sub care se aşterne un strat conjunctiv (Tela subserosa), urmând apoi o pătură formată din ţesut colagen, elastic şi miofibre dirijate oblic, longitudinal şi circular (Tunica muscularis vesicae felleae). Mucoasa (Tunica mucosa vesicae felleae ) este tapetată de un epiteliu.  Vasele şi nervii căilor biliare.  Arterele se desprind din artera hepatica proprie. Mai important este artera cistică (A. cystica), care pleacă din ramura dreaptă a arterei hepatice proprii şi în mod obişnuit abordează vezica biliară la unirea corpului şi colului său, unde se divide în două ramuri (medială şi laterală).  Venele însoţesc arterele, dirijându-se spre vena portă.  Limfaticele sunt colectate de nodulii limfatici hepatici situaţi în hilul ficatului, de-a lungul arterei hepatice şi duc-tului coledoc» de unde se îndreaptă la grupul limfonodular celiac. O 194

formaţiune constantă este "nodului limfatic Mascagni" aşezat la stângă de colul vezicii biliare.  Nervii simpatici provin din plexul celiac, iar cei parasimpatici din trunchiul vagal drept, pe calea plexului vegetativ hepatic.  Ductul hepatopancreatic face parte din pedicolul hepatic şi se află cuprins în ligamentul hepatoduodenal înainte şi la dreapta venei porte.

3. PANCREASUL (Pancreas) Este un organ alungit în sens transversal şi aplatizat dinainte-înapoi, având forma de ciocan sau cârlig, de culoare roz-cenuşie, lobulat la suprafaţă, consistent la palpare, cu o greutate de 70-80 g.  Conformaţie exterioară şi raporturi de vecinătate. Este format din trei părţi (cap, corp şi coadă.  Capul (Caput pancreatis) reprezintă partea cea mai voluminoasă a pancreasului, din care inferior se desprinde o prelungire îndreptată spre stânga, înapoia vaselor mezenterice superioare (Processus uncinatus), separată de cap şi corp printr-o crestătură adâncă (incisura pancreatis). Cuprins şi bine fixat prin tracturi conjunctive în concavitatea porţiunii descendente a duodenului, anterior este acoperit de peritoneu şi împărţit de rădăcina mezocolonului transvers în două porţiuni : supramezocolică (care priveşte spre vestibulul bursei omentale şi porţiunea pilorică a stomacului) şi inframezocolică (care vine în raport cu colonul transvers şi ansele jejunale). Posterior contractează legături directe cu ductul coledoc şi arcadele vasculare pancreaticoduodenale, respectiv prin mijlocirea fasciei de coalescenţă Treitz cu vena cavă inferioară şi pediculul renal drept.

 Corpul (Corpus pancreatis), de formă prismatică triunghiulară, lung de 8-10 cm, prezintă trei feţe: anterioară (Facies anterior) pe care se evidenţiază o proeminenţă rotunjită (Tuber omentale);

195

posterioară (Facies posterior) străbătută de şanţurile săpate de vasele lienale; inferioară (Facies inferior) cea mai îngustă, orientată spre etajul inframezocolic al abdomenului. Corpul pancreasului anterior este acoperit de peritoneul parietal, care-l separă de bursa omentală şi de faţa posterioară a stomacului. Inferior - de-asemenea acoperit de peritoneu vine în raport cu flexura duodenojejunală,ansele jejunale şi colonul transvers. Posterior, prin intermediul fasciei de coalescenţă Treitz, are relaţii de la dreapta spre stângă cu: aorta abdominală şi emergenţa arterei mezenterice superioare, cu vena renală stângă şi rinichiul stâng, cu artera şi vena lienală (care din urmă primeşte aici vena mezenterică inferioară, formând cu aceasta "trunchiul venos splenomezenteric"), cu nodulii limfatici pancreaticolienali şi -indirect- cu coloana vertebrală şi diafragmul. Feţele corpului pancreatic sunt separate prin trei margini: superioară (Margo superior) care contractează legături cu trunchiul celiac, plexul celiac şi artera lienală; anterioară (Margo anterior) pe care se inseră mezocolonul transvers; inferioară (Margo inferior) culcată pe peretele abdominal posterior.  Coada (Cauda pancreatis) vine în continuarea corpului fără o limită precisă, fiind foarte variabilă ca formă şi lungime. Deobicei se socoteşte de la locul unde vasele splenice intersectează marginea superioară a pancreasului, trecând pe faţa sa anterioară. Este acoperită aproape complet de peritoneu, care se prelungeşte ca ligamentul pancreaticolienal până la hilul splinei.  Raporturi scheletotopice şi de suprafaţă. Pe peretele abdominal anterior pancreasul se proiectează în epigastru şi hipocondrul stâng. Jumătatea dreaptă a pancreasului are un traiect perfect orizontal; cea stângă urcă uşor oblic în sus şi în afară. Corpul pancreasului îmbrăţişează pe dinainte coloana vertebrală, fiind situat într-un plan mai anterior decât cele două extremităţi ale organului. Cel mai frecvent este aşezat de-a curmezişul vertebrei L1, mai rar înaintea vertebrei Th12 (poziţia înaltă), sau înaintea vertebrelor L2-3 (poziţia joasă). Locul de vărsare a canalului Wirsung în duoden ("punctul Desjardins") se proiectează în zona pancreaticoduodenală Chauffard (vezi la căile biliare) la 5-7 cm mai sus de umbilic şi la dreapta.  Structura pancreasului. Pancreasul este acoperit de o capsulă conjunctivă subţire (Capsula pancreatis) din care emană septuri slab dezvoltate (Septa interlobularia), ce separă incomplet lobulii (Lobuli pancreatis). În structura pancreasului se distinge o parte exocrină (Pars exocrina pancreatis), formată din acini de tip serozimogen reprezentând circa 97 % din masa pancreatică şi o parte endocrină (Pars endocrina pancreatis) constituind cel mult 5 % din volumul său, reprezentată prin "insulele Langerhans" (Insulae pancreaticae) concentrate în special la nivelul cozii. Acinii sunt alcătuiţi din celule, care secretă sucul pancreatic 196

(Pancreocytus exocrinus) şi din celule centroacinoase (Epitheliocytus centroacinosus), care participă la formarea ductelor intercalate, tributare canalelor excretoare. Insulele Langerhans (în număr de 500.0002.000.000) apar ca îngrămădiri celulare risipite în partea exocrină, formate din cordoane celulare compacte cuprinzând celule ce secretă insulina şi glucagonul.  Canalele excretoare drenează sucul pancreatic în duoden.  Ductul pancreatic principal sau "canalul Wirsung" (Ductus pancreaticus) începe la nivelul cozii, parcurge în lung corpul, iar la nivelul colului se încurbează în jos, spre dreapta şi înapoi, traversând oblic capul pancreasului şi apoi peretele duodenului. Colectoarele pe care le primeşte pe parcurs sunt dispuse perpendicular pe axul său, fapt ce imprimă întregului aparat excretor aspectul unui miriapod. Topografic, canalul Wirsung se situează mult mai aproape de faţa posterioară şi de marginea inferioară a glandei. În sectorul corespunzător capului pancreatic atinge diametrul maxim (3-4 mm), iar de aici spre duoden se îngustează brusc. La terminare (în porţiunea preampulară) prezintă un manşon de miofibre netede, sfincterul pancreatric (M.sphincter ductus pancreaticus), înainte de a se deschide în duoden se alătură ductului coledoc, vărsându-se fie separat fie unite în ampulă hepatopancreatica, la nivelul papilei duodenale mari.  Ductul pancreatic accesor sau "canalul Santorini" (Ductus pancreaticus accessorius) apare ca un afluent al ductului Wirsung, la limita dintre partea lineară şi încurbată a ductului pancreatic principal. Urmând un traiect uşor concav în jos, străbate capul pancreasului şi se deschide în porţiunea descendentă a duodenului, corespunzător papilei duodenale mici (la 2-3 cm mai sus de papila mare). Rareori nu are orificiu propriu de vărsare, sau -invers- poate fi independent de canalul Wirsung, drenând un teritoriu izolat al capului pancreatic.

197

 Vasele şi nervii.  Datorită strânsei asocieri între capul pancreasului şi duoden ("simbioza duodenopancreatică") aceste două organe au surse comune de vascularizaţie arterială (Arterele pancreaticoduodenale descrise la duoden). Corpul şi coada sunt vascularizate de artera lienală prin numeroase colaterale (Rr. pancreatici) mici sau mai groase, variabile ca origine şi traiect (A. pancreatica dorsalis, A. pancreatica inferior, A. pancreatica magna, A. caudae pancreatis). Mai importantă este artera pancreatică magna, o punte de anastomoză între arterele lienală şi mezenterică superioară. Ea poate proveni şi direct din artera hepatică comună sau din artera lienală respectiv mezenterică superioară. Datorită faptului că pancreasul se găseşte la răscrucea a trei mari teritorii vasculare (arterele hepatică comună, lienală şi mezenterică superioară ) variantele vasculare sunt multiple, având aproape un caracter individual.  Arterele se divid succesiv până la nivelul lobulilor, dând naştere reţelelor capilare periacinoase şi periinsulare.

 Venele însoţesc arterele şi se varsă în vena lienală, mezenterică superioară sau direct in trunchiul venei porte.  Limfaticele se adună din reţelele limfocapilare periacinoase şi periinsulare, grupându-se în patru curente: din capul pancreasului la grupul retropiloric, subpiloric şi duodenopancreatic al nodulilor limfatici hepatici; din partea superioară a corpului direct la releul limfatic celiac (Nodi lymphatici celiaci); din partea inferioară a corpului la nodulii mezenterici superiori, situaţi la emergenţa acestei artere; din coada pancreasului la grupul pancreaticolienal (Nodi lymphatici pancreaticolienales). Legături indirecte se stabilesc cu nodulii limfatici paraaortici (Nodi lymphatici lumbales) şi cu cei situaţi în mezocolonul transvers.  Nervii se detaşează din plexul celiac, ajungând la pancreas pe calea plexurilor vegetative periarteriale, care însoţesc artera hepatică comună, lienală şi mezenterică superioară, realizând împreună un 198

plex vegetativ mixt din care se desprind reţele periacinoase şi periinsulare.

4. SPLINA (Lien) Splina este un organ hemolimfatic de formă ovoidă, cu suprafaţa netedă, de culoare rosie-închisă, consistentă şi elastică la palpare, foarte friabilă. Are lungimea de 12 cm, lăţimea de 8 cm, grosimea de 4 cm, cântărind în medie 200 g.  Configuraţia exterioară. Privit în ansamblu, splina se prezintă ca un corp poliedric alungit de sus în jos şi dinapoi înainte, având o extremitate postero-superioară (Extremitas posterior) şi alta anteroinferioară mult mai voluminoasă (Extremitas anterior). I se disting două feţe:  faţa convexă (Facies diaphragmatica) care pe toată întinderea sa vine în contact cu diafragmul şi prin intermediul acestuia cu recesul pleural costodiafragmatic şi baza plamânului stâng (în 2/5 superioare), respectiv cu peretele toracic;  faţa viscerală (Facies visceralis) priveşte medial şi înainte, divizându-se după organele modelate pe ea în trei feţe mai mici, concave: antero-medială (Facies gastrica) situată înaintea hilului, venind in contact cu fundul stomacului; postero-laterală (Facies renalis) aşezată retrohilar, contractând raporturi cu glanda suprarenală şi partea superoexternă a rinichiului stâng; bazală (Facies colica) orientată în jos şi înainte, uşor deprimată, care vine în contact cu flexura stângă a colonului şi pe o arie restrânsă (mai sus de precedenta) uneori cu coada pancreasului. La întâlnirea feţelor gastrică şi renală, mai sus şi înapoi de faţa colică, se evidenţiază 6-8 fosete dispuse într-un singur rând, constituind "hilul" (Hilus lienis) prin care pătrund şi ies din splină vasele lienale.

 Superior, lateral şi anterior faţa diafragmatică este separată de cea viscerală printr-o bordură subţire, convexă şi crenelată (Margo superior) intercalată între stomac şi diafragm; inferior, medial şi posterior aceleaşi feţe sunt separate printr-o bordură rotunjită, uşor concavă şi netedă (Margo inferior) ascunsă între rinichiul stâng şi diafragm; între faţa gastrică şi renală se află bordura (marginea) medială de forma unui "Y" răsturnat ce se confundă cu hilul 199

splinei.  Raporturi scheletotopice şi de suprafaţă. Splina este situată în hipocondrul stâng, înapoia stomacului, dedesubtul diafragmului şi medial de acesta, deasupra rinichiului stâng şi a flexurii colice din stânga. Pe peretele toracic se proiectează pe o arie ovală a cărui ax lung corespunde coastei a 10-a, cu extremitatea posterioară în spaţiul intercostal al 10-lea (la 4-5 cm lateral de linia apofizelor spinoase) şi cu extremitatea anterioară pe coasta a 10-a, fără să depăşească însă "linia costo-articulară" (Luschka), trasă de la capătul anterior al coastei a 10-a din stângă la articulaţia sternoclaviculară dreaptă. Cele două extremităţi ale ariei de proiecţie se suprapun polilor splinei. Marginea superioară a suprafeţei ovale de proiecţie arcuieşte în sus şi înainte până la spaţiul intercostal al 8-lea, iar în jos coboară până la coasta a 11-a. Prin urmare, aria de proiecţie splenoparietală circumscrie faţa diafragmatică a splinei, răspunzând părţii posterolaterală a bazei toracelui, extinzându-se de sus în jos între coastele IX-XI splina fiind prin excelenţă prototipul organelor toracoabdominale.  Raporturile peritoneale. Splina este acoperită în întregime de peritoneul visceral (Tunica serosa), care emite spre organele învecinate următoarele ligamente:  ligamentul frenicolienal sau "ligamentul suspensor al splinei" (Lig. phrenicolienale) format din două foiţe întinse între extremitatea superioară a splinei şi diafragm, pe care se reflectă. Foiţa laterală se continuă cu peritoneul parietal al diafragmului, iar cea medială formează limita superioară a bursei omentale, continuându-se uneori cu peritoneul, care acoperă faţa anterioară a rinichiului stâng (Lig. lienorenale).

 Ligamentul gastrolienal (Lig. gastrolienale) orientat în plan frontal, uneşte partea verticală a curburii mari a stomacului cu hilul splinei. Este foarte subţire şi conţine vasele gastrica scurte, care irigă fundul stomacului. Participă la formarea peretelui anterior al bursei omentale.  Ligamentul pancreaticolienal se consideră ca porţiunea inferioară a ligamentului frenicolienal. Mai gros şi mai puţin extensibil decât precedentul, uneşte pancreasul cu hilul splinei, cuprinzând în 200

grosimea lui coada pancreasului, vasele, limfaticele şi nervii splinei.  Ligamentul frenicocolic stâng (Lig. phrenicocolicum sinistrum) se întinde de la diafragm la flexura colică stângă, neavând conexiuni directe cu splina. Sprijină ca un soclu extremitatea anterioară a splinei, fapt pentru care i s-a conferit atributul de "Sustentaculum lienis".  Structura splinei. Sub peritoneul splinei se aşterne un înveliş conjunctiv (Tunica fibrosa) conţinând fibre colagene, elastice şi puţine miofibre netede, care trimite spre interior septuri conjunctivomusculare (Trabeculae lienis) compartimentând substanţa proprie a splinei (Pulpa lienis). La nivelul hilului tunica fibroasă emană teci perivasculare, care împreună cu trabeculele circumscriu areole splenice cu diametrul de 2-4 mm. Trabeculele conţin artere (Aa. trabeculares) din care se desprind ramuri mai subţiri (Aa. pulpares) înconjurate de un manşon de ţesut limfoid, iar prin diviziunea acestora din urmă se nasc grupuri de ramificaţii subţiri formate din arteriole de care sunt ataşaţi foliculii limfatici ai splinei Malpighi (Folliculi lymphatici lienales). Ţesutul limfoid perivascular şi foliculii limfatici Malpighi constituie împreună "pulpa albă a splinei" (Pulpa lienis alba). În rest, areolele splenice conţin ţesut reticular şi hematii degradate, care dau împreună "pulpa roşie a splinei" (Pulpa lienis rubra). Arteriolele emit în continuare capilare şi arteriole cu pereţi îngroşaţi aşa-numitele arteriole elipsoidale care alimentează sinusoidele (Vasa sinusoidea lienis), structuri vasculare specifice splinei, se întredeschid în venulele splinei (Vv.pulpares, Vv.trabeculares) afluenţe ale venelor splenice.  Vasele si nervii splinei.  Artera lienală (A.lienalis), cu originea din trunchiul celiac, urmează un traiect flexuos la început de-a lungul marginii superioare, apoi pe faţa anterioară a pancreasului, fiind cuprinsă în grosimea ligamentului pancreaticolineal. În hil se divide în două ramuri mari, care emană ramuri primare şi secundare (Rrr.lienales).ce pătrund în splină prin orificiile vasculare hilare, comportându-se ca artere terminale.  Venele sunt reprezentate de afluenţele venoase mari,situate în hil înapoia ramurilor arteriale,fuzionând în vena lienală (V.lienalis), mai rectilinie de cât artera,care urmează o direcţie transversală pe faţa posterioară a pancreasului.  Limfaticele sunt colectate de o reţea superficială afectată tunicii fibroase şi sistemului conjunctiv trabecular, respectiv de o reţea profundă care drenează limfa pulpară. Ambele reţele converg spre hil, în nodulii limfatici pancreaticolienali.  Nervii provin din plexul celiac, formând un plex vegetativ (Plexus lienalis) care însoţeşte artera lienală.

201

IV. VASCULARIZAŢIA SI INERVAŢIA ORGANELOR PERITONEALE 1. ARTERELE Aparţin ramurilor viscerale impare ale aortei abdominale. Emergenţa şi traiectul lor retroperitoneal vor fi descrise la capitolul respecitiv.

 Trunchiul celiac (Truncus coeliacus). Constituie sursa primară de vascularizaţie a grupului de organe hepato-gastro-splenic. Din trifurcarea sa rezultă arterele: gastrică stângă, hepatică comună şi splenică. Nu rareori însă originea uneia din ramurile amintite se transpune direct pe aorta,trunchiul celiac devenind astfel hepato-splenic,hepatogastric sau gastro-splenic.  Artera gastrica stângă (A.gastrica sinistra), denumită şi "coronara stomahică", este ramura cea mai subţire a trunchiului celiac. Iniţial are un traiect ascendent spre stânga, apoi se încurbează în jos şi înainte ridicând peritoneul parietal posterior într-un pliu (Plica gastropancreatica) care desparte vestibulul de cavitatea propriuzisă a sacului epiploic. Ajunge la stomac cu câţiva cm mai jos de cardia şi după un traiect scurt- se împarte în doua ramuri terminale,care călătoresc pe versantul anterior şi posterior al curburii mici, anastomozând cu ramurile similare ale arterei gastrice drepte. Vascularizează şi porţiunea abdominală a esofagului (Rr.oesophagei).  Artera hepatică comună (A.hepatica communis) menţionată şi ca "porţiunea orizontală a arterei hepatice", este ramura cea mai groasă a trunchiului celiac. Se dirijează înainte şi la dreapta, urmărind marginea superioară a pancreasului, înainte de a pătrunde

202

în ligamentul hepatoduodenal se divide în artera hepatică proprie şi gastroduodenală. Artera hepatica proprie (A.hepatica propria) sau "porţiunea ascendentă a arterei hepatice", urcă pe flancul stâng al ligamentului hepatoduodenal, înaintea venei porte. La 1-2 cm sub hilul hepatic mai jos de bifurcaţia venei porte se desparte în două ramuri: dreaptă (R.dexter) mai groasă şi stângă (R.sinister) mai subţire. Din ramura dreaptă se naşte artera cistică (A.cystica) pentru vezica biliară, iar din porţiunea incipientă a hepaticei proprii, artera gastrică dreaptă (A.gastrica dextra) sau "pilorică", cu traiect recurent, anastomozând pe curbura mică a stomacului cu omoloaga sa stângă. Din punct de vedere practic merită reţinut faptul că artera hepatică proprie -ca origine şi traiect- este elementul cel mai inconstant al trunchiului celiac. În circa 10% din cazuri provine din mezenterică superioară, gastrică, stângă, sau artera renală. Bifurcaţia terminală poate avea loc la orice nivel faţă de hilul hepatic; dispoziţia celor două ramuri terminale faţă de canalele biliare şi distribuţia lor intrahepatică sunt de asemenea foarte variabile. Uneori jumătatea stângă a ficatului primeşte o arteră separată din gastrica stângă, în care caz ambele artere hepatice sunt primordiale. Deosebit de susceptibilă la variaţii este artera cistică, care poate rezulta din orice ramură, a trunchiului celiac sau din mezenterică superioară. Artera gastroduodenală (A. gastroduodenalis), a doua ramură a arterei hepatice comune,coboară oblic şi încrucişează posterior prima porţiune a duodenului, unde emite câteva ramuri retroduodenale (Aa.retroduodenales). Se divide în : 1. Artera gastroepiploică dreaptă (A.gastroomentalis/epiploica dextra) plasată între foiţele epiplonului mare, care urmăreşte curbura mare a stomacului anastomozând larg cu corespondentul său opus. Vascularizează stomacul şi jumătatea dreaptă a epiplonului mare (Rr.epiploici). 2. Artera pancreaticoduodenală superioară (A.pancreaticoduodenalis superior), menţionată şi ca "artera supraduodenală", se desprinde din gastroduodenală la marginea superioară a capului pancreatic. Şerpuieşte de-a lungul canalului coledoc, realizând cu omoloaga sa inferioară arcada arterială duodeno-pancreatică. Dă ramuri duodenale şi pancreatice (Rr.duodenales et pancreatici) pentru jumătatea superioara a potcoavei duodenale şi capul pancreasului.  Artera splenică (A.lienalis), cea mai voluminoasă ramură a trunchiului celiac, virează la stânga de-a lungul marginii superioare 203

a pancreasului, descriind mai multe flexuozităţi. Trece apoi pe faţa anterioară, a cozii pancreasului şi prin intermediul ligamentului pancreatico-splenic ajunge la hilul splinei unde se divide în 4-8 ramuri terminale. Emite un mare număr de colaterale a căror importanţă rezidă în faptul că participă la edificarea unor căi anastomotice, cunoscute sub denumirea de "sistemul extrasplenic" cercul arterial al curburii mari, calea omentală prin epiplonul mare, anastomozele transpancreatice. Pe traiect emite următoarele ramuri: Artera gastro-omentalis/epiploică stângă (A.gastroepiploica sinistra) ce se separă înainte de diviziunea arterei splenice în ramurile sale terminale. Intra în ligamentul gastrosplenic şi între foiţele epiplonului mare, cotind apoi la dreapta, cam la 12 cm de curbura mare a stomacului. Vascularizează stomacul şi jumătatea stângă a epiplonului mare (Rr.epiploici), anastomozând larg cu omoloaga sa dreaptă formând cercul arterial al marii curburi gastrice. Arterele gastrice scurte (Aa.gastricae breves) în număr de 4-6, străbat ligamentul gastrosplenic, vascularizând zona limitată a marii tuberozităţi. Ramurile pancreatice (Rr.pancreatici), desprinse de pe toată lungimea arterei splenice, irigă corpul şi coada pancreasului. În contextul acestui grup se disting mai multe artere, mai importantă fiind artera pancreatică mare (A.pancreatica magna) care poate avea ca punct de plecare artera splenică sau mezenterică superioară.  Artera mesenterică superioară (Arteria mesenterica superior). Apare la marginea inferioară a pancreasului, la stânga şi îndărătul venei omonime, încrucişând porţiunea a treia a duodenului, pătrunzând apoi în rădăcina mezenterului. De pe traiectul său intramezenterial lung se detaşează o serie de ramuri destinate jejuno-ileonului şi colonului drept. Trunchiul primar se subţiază treptat, în aşa măsură că în apropierea joncţiunii ileocecale ramurile terminale se comportă ca artere intestinale, luând parte la construirea arcadelor vasculare. Din ea se desprind următoarele ramuri:  Artera pancreatico-duodenală inferioară (A.pancreatico-duodonalis inferior) la intersecţia mezentericei superioare cu marginea inferioară a pancreasului. Se divide în ramuri duodenale şi pancreatice care vascularizează jumătatea inferioară a duodenului şi a capului pancreatic, unindu-se apoi cu corespondentul său superior.  Arterele jejunale şi ileale (Aa.jejunales et ilei) în număr de 9-10, denumite şi "arterele intestinale", iradiază în mezenter de pe flancul stâng al mezentericei superioare. Fiecare se bifurcă şi anastomozează cu artera învecinată, generând 4 rânduri de arcade intestinale (primară, secundară, terţiară şi cuaternară). Din ultima 204

arcadă se răspândesc aşa numitele "vase drepte" mai precare şi mai lungi pe jejun, mai numeroase şi scurte pe ileon. Ele dau naştere reţelelor intramurale ale intestinului.  Artera ileocolică (A.ileocolica) sau "ileo-ceco-apendiculară", coboară oblic spre unghiul ileocecal unde se împarte în două ramuri: una ascendentă (A.ascendens) care se anastomozează cu colica dreaptă, alta ileală ce se include în arcada terminală a arterei mezenterice superioare. Din capătul terminal al arterei ileocecale se naşte un buchet de vase destinate cecului şi apendicelui: arterele cecale (A.cecalis anterior et posterior) şi artera apendiculară (A.appendicularis), care se desprinde deobicei din artera cecală posterioară. În mezoul apendicelui vermicular emite o serie de colaterale subţiri.  Artera colică dreaptă (A.colica dextra) se separă de pe flancul drept al mezentericei superioare, bifurcându-se într-o ramură descendentă, care se uneşte cu ramura ascendentă a arterei ileocolice şi o ramură ascendentă ce se va anastomoza cu colica mijlocie.  Artera colică mijlocie (A.colica media) are originea la locul de intersecţie al mezentericei superioare cu duodenul. Urcă spre jumătatea dreaptă a mezocolonului transvers şi înainte de a aborda colonul se divide în două ramuri: una dreaptă, pentru arcada formată cu ramura ascendentă a colicei drepte, alta stângă, care realizează anastomoza cu mezenterica inferioară, alcătuind împreună "arcada Riolan". Aceasta din urmă se situează corespunzător zonei de legătură a colonului transvers cu unghiul splenic, punctul Cannon-Bohm, arie de tranzit vascular şi nervos la care vom reveni. Menţionăm că începând de la unghiul ileocecal şi până la joncţiunea recto-sigmoidiană, foarte aproape de peretele colonului, se formează o singură arcadă arterială continua şi unică, denumită "arcada paracolică” sau "artera marginală a lui Drummond" care generează artere drepte, mai puţine la număr ca în teritoriul intestinal.  Artera mezenterică inferioară (Arteria mesenterica inferior). Dirijată, în jos şi la stângă, pătrunde în rădăcina mezocolonului sigmoidian cam la înălţimea arterei iliace comune stângi. Reprezintă sursa primară de vascularizaţie a colonului stâng. Dă următoarele ramuri:  Artera colică stângă (A.colica sinistra), care ia naştere imediat sub emergenţa trunchiului primar, dirijându-se în sus şi la stânga. Ramura sa ascendentă, pătrunde în mezocolonul transvers, participând la formarea arcadei Riolan. Ramura descendentă flanchează colonul descendent, unindu-se cu prima arteră sigmoidiană.  Arterele sigmoidiene (Aa.sigmoideae) se detaşează din mezenterica inferioară fie cu un trunchi comun,fie individual. De obicei în număr de trei: superioară, mijlocie şi inferioară se 205

distribuie în formă de raze între foiţele mezocolonului sigmoidian, alcătuind câteva arcade suprapuse.  Artera hemoroidală sau rectală superioară (A.rectalis superior),ramura terminală a mezentericei inferioare, se îndreaptă vertical spre partea superioară a rectului,formând conexiuni cu hemoroidala mijlocie, din iliaca internă. Descrierile clasice menţionează la acest nivel "punctul critic al lui Sudeck", anastomoza arterei rectale superioare cu ultima arteră sigmoidiană sau "zona critică rectosigmoidiană".

2. SISTEMUL VENEI PORTE Vena portă (V.portae) colectează sângele de pe teritoriul irigat de ramurile impare ale aortei abdominale. Se adună din reţeaua capilară periferică situată la nivelul organelor peritoneale, pentru ca în interiorul ficatului să se distribuie într-o nouă reţea capilară centrală, sinusoidele hepatice. Sistemul venei porte se compune din: afluenţi de origine, trunchi colector şi ramuri terminale, la care se adaugă venele porte accesorii şi anastomozele porto-cave.  Afluenţii de origine sunt:  Vena mezenterică superioară (V.mesenterica superior), situată la dreapta şi înaintea arterei omonime, având acelaşi traiect şi dispoziţie. Îndărătul capului pancreatic se uneşte cu vena splenică, realizând împreună "confluentul portal". Colectează: venele jejunale şi ileale (Vv.jejunales et ilei) care formează 3-4 arcade venoase suprapuse, asemănătoare celor arteriale; vena ileocolică, colică dreaptă şi mijlocie (V.ileocolica, V.colica dextra, V.colica media) din porţiunea terminală a ileonului şi colonul drept, inclusiv apendicele vermicular (V.appendicularis); venele pancreaticoduodenale (Vv.pancreaticoduodenales) şi gastro-epiploică dreaptă (V.gastroepiploica dextra) de la duoden, capul pancreasului şi curbura mare a stomacului.  Vena splenică (V.lienalis) ia naştere din 4-8 ramuri,care în apropierea hilului splenic se unesc într-un vas comun. Are acelaşi traiect ca artera, situându-se inferior de aceasta. Intersectează pe dinainte originea arterei mezenterice superioare, unindu-se apoi cu vena mezenterică superioară. Primeşte: vena mezenterică inferioară (V.mesenterica inferior) care deasupra unghiului duodenojejunal trece înapoia pancreasului, drenând sângele colonului stâng (V.colica sinistra, Vv.sigmoideae, V.rectalis superior). La acestea se adaugă venele din teritoriul de distribuţie a arterei splenice (V.gastroepiploica sinistra, Vv.gastricae breves, Vv.pancreaticae).

206

 Venele curburii mici a stomacului (V.gastrica sinistra et dextra şi V.prepylorica) în realitate formează o singura venă "coronară stomahică" aferentă portei la nivelul originii sale.  Trunchiul venei porte se naşte din fuzionarea mezentericei superioare, rădăcina dreaptă, cu vena splenica care, după ce primeşte ca afluent vena mezenterică inferioară, formează un trunchi comun mezenterico-splenic (rădăcina stângă). Confluentului portal, astfel constituit, i se alătură ca o a treia rădăcină, vena coronară stomahică. Vena mezenterică superioară fuzionează cu trunchiul mezenterico-splenic în unghi drept, lateral de linia mediană, corespunzător vertebrelor L1,2. Trunchiul venei porte, lung de 8-10 cm, cu calibrul de 15 mm, are pereţi subţiri şi este lipsit de valvule. Urcă oblic la dreapta, spre hilul ficatului, prezentând două porţiuni distincte. Porţiunea retropancreatico-duodenală, situată îndărătul pancreasului şi primei părţi a duodenului, contractează raporturi, prin intermediul lamei Treitz, cu vena cavă inferioară, pe care o încrucişează din faţa. La stânga trunchiului portal se găseşte artera hepatică comună şi mezenterică superioară, iar la dreapta sa canalul coledoc, de care se apropie treptat. Ultimele două formaţiuni delimitează un spaţiu triunghiular cu baza în jos, denumit "triunghiul interporto-coledocian". Porţiunea intraepiploica, 2/3 din lungimea vasului, este înglobată în ligamentul hepatoduodenal, ocupând o poziţie centrală şi posterioară faţă de celelalte elemente ale pediculului hepatic.  Ramurile terminale. În apropierea hilului hepatic trunchiul venei porte se bifurcă în unghi de 90-100°, rezultând o ramură scurtă, dreaptă şi una stângă, mai lungă. Fiind elementul cel mai constant al pediculului hepatic, serveşte ca reper la împărţirea teritorială a ficatului. În ramura terminală dreaptă (R.dexter) se varsă vena cistică (V.cystica). Cea stângă (R.sinister) serveşte ca bază de implantare pentru vestigiile embrionare descrise la ficat. Tot în această ramură se deschid şi venele paraumbilicale (Vv.paraumbilicales) ale lui Sappey, situate în ligamentul falciform.

207

 Venele porte accesorii sunt vene de calibru mic care aduc sângele la ficat, circulaţie hepatocentripetală ocolind trunchiul venos principal. Neavând valvule, pot contribui şi la o circulaţie inversată, hepatocentrifugă, în unele condiţii patologice.  Din acest grup fac parte: venele diafragmatice, situate în ligamentul coronar şi falciform al ficatului, venele epiploice din epiplonul mic şi venele cistice profunde, care străbat aria de care aderă, vezica biliară pe suprafaţa viscerală a ficatului, cea mai importantă fiind vena paraumbilicală.  Anastomozele porto-cave sunt reprezentate de colateralele care scurtcircuitează sângele portal în vena cavă inferioară, fără să-l treacă prin filtrul hepatic. În mod normal ele vehiculează o cantitate foarte redusă de sînge. Importanţa lor în dirijarea curentului portal spre circulaţia sistemică creşte în cazurile când există un baraj portal sau hepatic, deobicei în cirozele avansate. În asemenea situaţii anastomozele se dilată, devin varicoase, se pot rupe, determinând hemoragii digestive masive. Căile derivative mai importante sunt:  Anastomozele cardioesofagiene, în general mici, care realizează o circulaţie colaterală între venele coronară stomahică-splenică şi sistemul venelor azigos-hemiazigos, prin intermediul plexului submucos al esofagului. Dilatarea lor provoacă varice esofagogastrice, semn important pentru diagnosticul hipertensiunii portale.  Anastomozele rectale, între venele hemoroidale superioare, respectiv cele mijlocii şi inferioare, tributare venei iliace interne.  Anastomozele periumbilicale, prin intermediul venelor periumbilicale care comunică cu venele superficiale şi profunde ale peretelui abdominal.  Anastomozele retroperitoneale, realizate cu concursul unui mare număr de vene mici, denumite "venele lui Retzius", care străbat

208

lamele de coalescenţă, unind reţeaua venoasă terminală periferică portală cu venele sistemului cav inferior (spleno-perirenale, mezenterico-gonadale).

3. LIMFATICELE  Limfaticele cavităţii peritoneale colectează limfa de pe raza teritoriului gastro-intestinal şi hepato-spleno-pancreatic, situându-se de-a lungul arterelor. Nodulii se clasifică în raport cu situaţia lor topografică, dar denumirea lor nu reflectă fidel conexiunile teritoriale ale cursului limfatic. În partea superioară a cavităţii peritoneale reţelele limfatice se intrepătrund, aşa încât aceleaşi grupuri de noduli sunt implicate în toată circulaţia limfatică din acest teritoriu. Demn de menţionat este faptul că organele din etajul abdominal superior nu sunt tributare exclusiv limfocentrilor abdominali, ci prin suprafeţele de contact cu diafragma emit eferenţe, care traversează interstiţile şi orificiile diafragmei, abordând nodulii supradiafragmatici, mediastinali posteriori şi parasternali inferiori (supraxifoidieni). Relaţia strânsă dintre circulaţia limfatică a organelor din etajul superior al abdomenului şi a celor din cavitatea toracică explică propagarea proceselor patologice în ambele sensuri.  În partea inferioară a cavităţii aodominale poziţia regională a nodulilor limfatici oglindeşte mai fidel distribuţia teritorială a circulaţiei limfatice, exceptând unghiurile colonului ale căror căi interferă cu ale etajului abdominal superior şi ale spaţiului retroperitoneal. Limfocentrii abdominali mai importanţi sunt:  Nodulii limfatici celiaci (Nodi lymphatici celiaci), în număr de 1520, uniţi între ei printr-un plex limfatic bogat (Plexus coeliacus), sunt situaţi retroperitoneal în jurul trunchiului celiac. Reprezintă cel mai important releu limfatic al etajului abdominal superior, conectat de toate organele aflate aici. Aşa se explică cointeresarea frecventă a acestor limfonoduli în majoritatea proceselor patologice inflamatorii şi neoplazice cu localizare abdominală superioară. Trimit eferenţe direct în cisterna chilului, deobicei prin intermediul trunchiului intestinal.  Nodulii limfatici ai curburii mici a stomacului (Nodi lymphatici gastrici sinistri et dextri), înşirati în lungul arterelor omonime, colectează limfa din părţile superioare ale stomacului şi din prima porţiune a duodenului.  Nodulii limfatici ai curburii mari (Nodi lymphatici gastro-epiploici dextri et sinistri), în număr de 15-20, sunt eşalonaţi de-a lungul arterelor respective, între foiţele ligamentului gastrocolic. Adună limfa din zonele inferioare ale stomacului şi din unghiul colic drept.  Nodulii limfatici hepatici (Nodi lymphatici hepatici), în număr de 10-15, însoţese artera hepatică proprie pe traiectul său ascendent,

209





 

 



în ligamentul hepatoduodenal. Drenează limfa feţei in inferioare a ficatului şi a vezicii biliare. Nodulii limfatici pilorici (Nodi lymphatici pylorici), situaţi pre- şi retropiloric, la intersecţia grupurilor curburii mici şi mari ale stomacului cu nodulii hepatici, sunt interesaţi în drenajul limfatic al stomacului, duodenului, ficatului şi unghiului drept al colonului. Nodulii limfatici pancreatico-splenici (Nodi lymphatici pancreaticolienales) se întind de-a lungul arterei splenice, primind aferenţe de la pancreas, splină, curbura mare a stomacului şi din unghiul stâng al colonului. Nodulii limfatici pancreatico-duodenali se afla la nivelul joncţiunii duodeno-pancreatice. Emit eferenţe la nodulii celiaci şi mezenterici superiori. Nodulii limfatici mezenterici superiori (Nodi lymphatici mesenterici superiores), în număr de 100-200, filtrează limfa intestinului subţire, făcând parte din circulaţia "chiliferă" şi drenând o parte a limfei colonului drept. Corespunzător arcadelor arteriale din mezenter, sunt plasaţi în trei grupuri, juxtaintestinal, intermediar şi central, ultimul fiind îngropat în rădăcina mezenterului. Nodulii afectaţi colonului drept primesc numele segmentului vascular de care se ataşează (Nodi lymphatici ileocolici, colici dextri, colici medii). Nodulii limfatici mezenterici inferiori (Nodi lymphatici mesenterici inferiores), dispuşi de-a lungul vasului omonim, colectează limfa colonului stâng (Nodi lymphatici colici sinistri). Eferenţele lor se dirijează spre nodulii mezenterici superiori şi lumbo-aortici. Canalul limfocolector al intestinului este trunchiul intestinal (Truncus intestinalis), cu rol dublu de vas limfatic şi chilifer. La rădăcina mezenterului pătrunde în retroperitoneu şi se varsă în cisterna chilului, formând cea de a treia rădăcina de origine a acestui loc de acumulare a limfei abdominale.

4. INERVAŢIA

VEGETATIVĂ

 Inervaţia vegetativă a organelor peritoneale este asigurată de ramuri parasimpatice, din vag şi parasimpaticul pelvin, precum şi de elementele simpatice care îşi trag originea din ganglionii simpatici abdominali.  Filetele vegetative formează plexuri dispuse în jurul arterelor, contribuind astfel atât la inervaţia vasculară, cât şi la cea viscerală a organelor interesate. În pereţii organelor cavitare se găsesc trei plexuri vegetative mixte, supraetajate subseros, mienteric şi submucos, descrise la fiecare organ separat.  Nervii vagi, prin intermediul trunchiurilor vagale, emit ramuri: gastrice (Rr.gastrici anteriores et posteriores)/ pentru feţele corespunzătoare ale stomacului; ramuri hepatice (Rr.hepatici) care 210

înaintează în lungul pediculului hepatic, inervând ficatul şi căile biliare; ramuri celiace (Rr.celiaci) destinate plexului solar.  Plexul celiac, descris mai pe larg la retroperitoneu, degajă ramuri mixte care edifică, plexurile asociate vaselor dirijate spre organele peritoneale.  Parasimpaticul pelvin, prin filetele sale ascendente se alătură plexului mezenteric inferior, participând la inervaţia parasimpatică a colonului stâng.  Teritoriul aferent vagului se termină la arcada provenită din artera colică mijlocie. De aici în jos, inervaţia parasimpatică este preluată de parasimpaticul pelvin. Locul de tranziţie a celor două zone cu inervaţie parasimpatică diferită corespunde pe colon punctului "Cannon-Bohm", situat la nivelul arcadei lui Riolan. Datorită faptului că artera colică mijlocie uneori lipseşte sau are o distribuţie mai limitată, poziţia punctului Cannon-Bohm variază în raport cu configuraţia arcadelor paracolice stângi, formate de artera mezenterică superioară şi inferioară.

C. TOPOGRAFIA CAVITĂŢII PERITONEALE În raport cu mezocolonul transvers, situat ca o platformă orizontală uşor înclinată, ataşată de peretele abdominal posterior, cavitatea peritoneală se împarte într-un etaj supra- şi inframezocolic. Etajul supramezocolic corespunde celor două hipocondrii şi epigastrului, iar etajul inframezocolic totalizează "regiunile" situate sub planul care atinge punctele inferioare ale arcurilor costale. Entităţile anatomo-topografice ale cavităţii peritoneale formează compartimente mai mult sau mai puţin închise, fapt pentru care termenul de "lojă", încetăţenit în limbajul medical curent, exprimă mai fidel relaţiile spaţiale specifice cavităţii abdominale, mai ales în etajul supramezocolic. Aşa cum am arătat în capitolul introductiv, cavitatea peritoneală este împărţită în două mari etaje sau spaţii:  ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC SAU "GLANDULAR"  ETAJUL INFRAMEZOCOLIC SAU "INTESTINAL" 211

C/a. ETAJUL SUPRAMEZOCOLIC SAU "GLANDULAR"  Corespunde spaţiului delimitat de cele două cupole, inserţiile costale şi partea lumbală a diafragmei, tapetate de peritoneul parietal, până la mezocolonul transvers. Cuprinde esofagul abdominal, stomacul şi duodenul cu cele două glande anexe, splina şi bursa omentală intercalată între acestea. Organele situate în etajul supramezocolic sunt strâns corelate embriologic, funcţional şi topografic, ceea ce justifică pe deplin tratarea lor sintetică.

I.LOJA HEPATO-BILIARĂ Este situată sub hemitoracele drept, având ca limite: înainte, lateral şi înapoi peretele antero-lateral al abdomenului şi baza toracelui; în sus bolta diafragmatică ; în jos colonul transvers şi mezoul său. Medial comunică larg cu loja gastro-splenică. La suprafaţă corespunde hipocondrului drept şi în parte epigastrului. Cuprinde ficatul şi căile biliare.

1. FICATUL Cea mai mare parte a ficatului este plasată sub cupola diafragmei, îndărătul rebordului condrocostal, corespunzător hipocondrului drept. Partea mai mică, aflată în epigastru, vine în contact direct cu peretele abdominal şi se prelungeşte în hipocondrul stâng. Dacă se consideră că ligamentul falciform, elementul care indică în linii mari limita dintre lobul drept şi stâng, se desfăşoară ceva mai la dreapta de planul medio-sagital al corpului, rezultă că circa 75% din volumul hepatic total se află la dreapta de linia mediană, iar 25% la stânga de aceasta.  Faţa superioară (convexă) a ficatului mulează bolta diafragmei; se divide într-o porţiune anterioară (Pars libera) acoperită de peritoneul visceral, care vine în contact cu inserţiile costale ale diafragmei şi într-o porţiune posterioară (Pars affixa sau Area nuda) lipsită de peritoneu, aderentă la diafragm. Prin intermediul diafragmului toată faţa convexă are raporturi cu baza plămânului drept, sinusul costo-diafragmatic, pericardul şi ventriculul drept al inimii. Ţinând cont de relaţiile de vecinătate cu sinusul costo-diafragmatic şi baza plămânului drept, devin explicabile leziunile concomitente toracice, pleuro-pulmonale şi hepatice.  Anterior faţa superioară a ficatului depăşeşte rebordul costal şi în unghiul epigastric contractează legături directe cu peretele abdominal.  Area nuda este situată posterior, în special pe lobul drept, aderând de stâlpii diafragmei şi mulându-se pe coloana vertebrală în dreptul vertebrelor D10-12. Atinge dimensiunile maxime corespunzător şanţului venei cave, îngustându-se apoi brusc spre apendicele fibros. Deobicei faţa convexă este înclinată, înainte- anteversie sau 212

tipul anatomic "ventropetal", mai rar priveşte înapoi spre peretele abdominal posterior- retroversie sau tipul anatomic "dorsopetal". În varianta a doua abordarea chirurgicală a feţei convexe a ficatului întâmpină dificultăţi.  Faţa inferioară sau viscerală,plan-concavă, schiţează configuraţia literei "H", a cărei bara transversală, şanţul transvers, corespunde hilului hepatic (Porta hepatis). Acesta se află mai aproape de marginea posterioară a ficatului, la o adâncime de circa 15 cm faţă de peretele abdominal anterior. În hilul hepatic elementul cel mai profund situat este vena portă, care se bifurcă ventral de lobul Spiegel. Înaintea ei se evidenţiază artera hepatică proprie şi canalul biliar hepatic comun, împreună cu limfaticele şi nervii hilului, toate îngropate într-un ţesut conjunctiv dependent de capsula glissoniană şi cuprinse de ligamentul hepatoduodenal. Şanţul longitudinal stâng separă lobul drept de cel stâng, iar şanţul longitudinal drept, format de patul hepatic al veziculei biliare şi şanţul venei cave, se găseşte pe teritoriul lobului drept. Aceste şanţuri împart faţa viscerală a ficatului în trei zone.  Zona laterală dreaptă, situată lateral de hilul hepatic, poartă amprentele unghiului colic drept, rinichiului şi suprarenalei drepte, cea mai adâncă fiind amprenta renala (Impressio renalis). Zona laterală stângă corespunde lobului stâng clasic. Reliefează amprentele esofagului şi -mai ales- a stomacului (Impressio gastrica) cu care contractează relaţii pe o suprafaţă întinsă. Zona centrală, intercalată între şanţurile sagitale, conturează lobul pătrat înaintea hilului şi lobul caudat al lui Spiegel (Lobus caudatus) înapoia hilului hepatic, denumite şi "eminenţa portă anterioară şi posterioară".  Lobul pătrat vine în contact cu stomacul, pilorul şi prima porţiune a duodenului. Lobul Spiegel întreţine relaţii intime cu vena portă şi cavă inferioară, trimiţând o prelungire în jurul acesteia din urmă, angrenându-se apoi între cele două părţi ale şanţului sagital drept. De remarcat este faptul că lobul Spiegel proemină puternic în bursa omentală.

213

 Aria ficatului în proiecţie parietala anterioară corespunde superior unui plan uşor oblic, care pleacă de la marginea superioară a coastei a 6-a, în linia sternală, atinge marginea inferioară a coastei a 6-a, în linia medioclaviculară, apoi coasta a 7-a, în linia axilară şi coasta a 10-a în linia scapulară, abordând coloana vertebrală la nivelul vertebrei D11. Marginea anterioară, ascutiţă (Margo inferior) urmează o linie piezişă,ascendentă spre stânga, începând de la coasta a 10-a, în linia scapulară, paralel cu rebordul costal, de care se desparte la nivelul coastei a 9-a, pentru a traversa unghiul epigastric ceva mai sus de mijlocul liniei care uneşte apofiza xifoidă cu umbilicul, de unde se continuă în hipocondrul stâng până în apropierea polului superior al splinei, corespunde aproximativ zonei unde se percepe şocul apexian. Marginea anterioară reprezintă elementul semiologic cel mai important al ficatului deoarece este direct accesibilă palpării în cazul când ficatul este mărit, hepatomegalie. Se explorează dincolo de marginea laterală a muşchiului drept abdominal, întrucât intersecţiile tendinoase şi contracţia muşchiului îngreunează palparea.  Ficatul este menţinut în poziţia sa de presiunea intraabdominală şi dedublările peritoneale care unesc seroasa viscerală cu cea parietală din loja hepato-biliară. Factorul major de fixare este zona aderentă de stâlpii diafragmei şi vena cavă inferioară care-l ancorează puternic de peretele abdominal posterior.  Dintre ligamentele hepatice cu rol de suspensie amintim ligamentul falciform, suspensor, al ficatului (Lig.falciforme hepatis) care fixează faţa convexă de peretele abdominal şi diafragm, desfăşurându-se de-a lungul unui plan sagital care trece prin umbilic şi şanţul venei cave de pe partea postero-inferioară a ficatului. Urcând pe faţa diafragmatică, ligamentul falciform se lărgeşte treptat dând naştere ligamentului coronar (Lig.coronarium hepatis) care înscrie pe faţa convexă a ficatului linia de reflexie a peritoneului visceral pe cel parietal, diafragmatic sub forma unui "T" majuscul. Prelungirile laterale date de acest pliu sunt ligamentele triunghiulare (Lig.triangulare dextrum et sinistrum) care încadrează zona lipsită de peritoneu (Area nuda) aderentă de stâlpii diafragmei. Ligamentele menţionate mai sus sunt suficient de lungi ca să permită ficatului un joc larg sub diafragmă.  Cele trei ligamente, coronar, triunghiular drept şi stâng, separă "spaţiile interhepatofrenice" sau subfrenice (Recessus subphrenici) de spaţiile subhepatice (Recessus subhepatici), importante zone de acumulare a colecţiilor purulente generate de infecţiile peritoneului cel mai reprezentativ fiind recesul hepato-renal, delimitat de reflexia peritoneală a ligamentului coronar.  Dintre ligamentele aflate pe faţa viscerală a ficatului cele care includ ţesutul fibros al unor vestigii embrionare, ligamentul rotund şi ligamentul lui Arantius, deţin un rol secundar în suspendarea ficatului pe elementele cu care vin în contact. Ligamentul 214

hepatoduodenal (Lig.hepatoduodenale) care împreună cu ligamentul hepatogastric se inseră pe perimetrul hilului hepatic şi pe segmentul posterior al şanţului longitudinal stâng, unindu-le cu porţiunea întâia a duodenului, constituie o dedublare peritoneală solidă, care suspendă pilorul şi duodenul de ficat. În grosimea acestui ligament se găsesc elementele pediculului hepatic în următoarea ordine: canalul hepato-coledoc,la dreapta, flancând marginea liberă a ligamentului, vena portă, la stânga şi mai profund de canalul hepato-coledoc şi artera hepatică proprie, la stânga şi mai superficial faţă de vena portă. Toate aceste elemente se pot explora manual între degetul arătător introdus în hiatusul Winslow şi policele plasat pe faţa anterioară a ligamentului hepatoduodenal.

2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE.  Vezica biliară este culcată pe faţa viscerală a lobului hepatic drept, în depresiunea ce-i poartă numele. Fundul său depăşeşte marginea anterioară a ficatului şi este înconjurat jur-împrejur de peritoneu. Corpul aderă la patul hepatic printr-un ţesut conjunctiv lax, bogat vascularizat. Numai faţa sa inferioară este acoperită de peritoneu. Gâtul vezicii biliare priveşte înapoi, spre hilul hepatic, continuându-se cu canalul cistic. Fundul şi corpul au raporturi cu unghiul colic drept, respectiv cu colonul transvers, iar colul trece deasupra unghiului duodenal superior de care poate fi legat printr-un ligament peritoneal inconstant "duodenocistic".  Fundul colecistului vine în contact direct cu peretele anterior al abdomenului corespunzător locului de întretăiere a rebordului costal drept cu marginea laterală a muşchiului drept abdominal, punctul cistic. Această zonă coincide cu fuzionarea cartilajelor costale 8 şi 9. În condiţii normale vezica biliara nu este palpabilă.  Canalul hepatic drept şi stâng fuzionează în unghi de 60-105°, deobicei în hilul ficatului sau ceva mai jos de acesta, formând canalul hepatic comun (Ductus hepaticus communis). Spre deosebire de artera hepatică şi vena portă ce se ramifică la 1,5-2 cm sub hilul ficatului. Uneori cele două canale hepatice se unesc distal, în apropierea locului de joncţiune cu canalul cistic, rezultând imaginea unei "trifurcaţii biliare".  Plasat înaintea ramurii drepte a arterei hepatice şi venei porte, canalul hepatic comun parcurge o distanţă de circa 4 cm între foiţele ligamentului hepatoduodenal, întâlnind în drumul său canalul cistic cu care se uneşte, "confluenţa hepatico-cisticâ", rezultând canalul coledoc.  Canalul cistic (Ductus cysticus) porneşte de la gâtul vezicii biliare cu o porţiune uşor dilatată, se orientează dorsal şi la stânga spre hilul hepatic, înscrie apoi un unghi care-l apropie de locul său de origine, devenind rectiliniu spre confluenţa hepatico-cistică. Traiectul unghiular al canalului cistic ridică dificultăţi cu ocazia sondajului intraoperator al căilor biliare. 215

 Canalul hepatic şi cistic, împreună cu faţa inferioară a ficatului, circumscriu "triunghiul biliar al lui Budde" străbătut de ramura dreaptă a arterei hepatice proprii şi de artera cistică. În ceea ce priveşte modul de confluenţă a canalelor hepatic şi cistic, se cunosc trei tipuri fundamentale: în unghi ascuţit, circa 1/3 a cazurilor; fuzionarea după un curs paralel, când cele două canale descind strâns unul lângă altul fiind adesea unite prin ţesut conjunctiv; fuzionarea spiralată, în cazul căreia canalul cistic ocoleşte pe dinapoi canalul hepatic comun, implantându-se pe versantul său stâng sau chiar pe faţa sa anterioară.  Canalul coledoc (Ductus choledochus) are o lungime de 5-7 cm, variind în funcţie de sediul confluenţei hepatico-cistice, ce se realizează deobicei la câţiva mm. deasupra primei porţiuni a duodenului sau retroduodenal, în acest caz segmentul supraduodenal al coledocului lipseşte.  În grosimea ligamentului hepatoduodenal se orientează în jos şi spre stânga; este situat la dreapta de vena portă şi mai superficial decât aceasta, coborând de-alungul marginii libere a ligamentului hepatoduodenal. Trece apoi îndărătul duodenului, urmând direcţia şanţului delimitat de acesta şi capul pancreatic.(descries la zona duodenopancreatică).

II. LOJA GASTRO-SPLENICĂ Ascunsă sub baza toracelui, este delimitată: superior de bolta diafragmei, inferior de colonul transvers şi mezoul său, la stânga de inserţiile costale ale diafragmei, la dreapta se continuă fără o limită precisă cu loja hepato-biliară, posterior se învecinează cu hemidiafragma stângă, iar anterior cu diafragma şi peretele abdominal. La suprafaţă corespunde epigastrului şi hipocondrului stâng. Cuprinde esofagul abdominal, stomacul, prima porţiune a duodenului şi splina.

1. ESOFAGUL ABDOMINAL  Esofagul abdominal segment uşor dilatat, are o lungime ce variază între 2-5 cm. Orificiul diafragmatic are conexiuni laxe prin membrana "Treitz-Laimer-Bertelli" şi "muşchiul Rouget", care permit alunecări în sens cranio-caudal în timpul actului respirator.  La nivelul curburii mici trecerea spre stomac se realizează lin, fără o limită precisă, în contrast cu flancul stâng al esofagului care închide cu fundul stomacului un unghi ascuţit (Incisura cardiaca). Peritoneul acoperă numai feţele anterioară şi laterale ale esofagului abdominal, lăsând liberă faţa sa posterioară care vine în contact direct cu diafragmul. La dreapta ajunge până la lobul caudat al ficatului, lâsându-şi amprenta pe lobul stâng al acestuia.

216

 Trunchiul vagal anterior coboară pe versantul anterior, iar trunchiul vagal posterior pe faţa dorsală a esofagului.  Scheletotopic esofagul abdominal se proiectează corespunzător cartilajului costal 7, la circa 2 cm lateral de marginea stângă a sternului, la nivelul vertebrei Th11.

2. STOMACUL  Circa 3/4 din stomac se află în hipocondrului stâng şi regiunii epigastrice.  Fundul, denumit de clinicieni "tuberozitatea mare" este scobit în cupola stângă a diafragmei lateral de esofagul abdominal, imprimând aria prehilară a splinei. Prin intermediul cupolei stângi vine în raport cu zona apicală a inimii.  Cardia (Pars cardiaca), sprijinită pe flancul stâng al vertebrei Th11, constituie un reper fix neinfluenţat de poziţia diafragmului şi de gradul de plenitudine al stomacului. Prezintă aceleaşi raporturi de vecinătate şi scheletotopice ca esofagul abdominal. Peretele anterior al stomacului priveşte înainte şi uşor înclinat în sus; peretele posterior este orientat înapoi şi puţin în jos.  Pilorul (Pylorus) are o poziţie mai puţin constantă decât cardia. Deobicei se sprijină pe flancul drept al vertebrei L1 sau ceva mai jos. Contactează relaţii de vecinătate cu lobul pătrat al ficatului. La suprafaţă pilorul se proiectează medial de locul unde capătul cartilajului costal 8 fuzionează cu cartilajul costal 7.  Curbura mica (Curvatura minor) şi partea superioară a feţei anterioare sunt acoperite de lobul stâng al ficatului, ce se interpune între peretele abdominal şi stomac, ajungând până la cardia. Dimensiunile lobului stâng al ficatului variază de la individ la individ, mascând frecvent zona de trecere între esofag şi stomac, depăşind uneori polul superior al splinei. Curbura mica reprezintă elementul relativ stabil ca lungime şi poziţie în condiţiile de plenitudine diferită ale stomacului. Pornind de la cardia, se desfăşoară perpendicular de-a lungul flancului stâng al coloanei vertebrale, până la incisura angulară, traversând-o apoi oblic în sus spre pilor.  Curbura mare (Curvatura major) are relaţii directe cu peretele abdominal, fiind mai accesibilă explorării clinice. Este elementul variabil ca lungime şi poziţie, în funcţie de gradul de umplere al stomacului şi colonului transvers, cu care întreţine raporturi de vecinătate.  În lungul celor două curburi călătoresc arterele, venele şi limfaticele stomacului. Din punct de vedere practic reţine atenţia artera coronară stomahică (A.gastrica sinistra) formată dintr-un segment ascendent, retroperitoneal şi o cârjă care abordează mica curbură, divizându-se într-o ramură anterioară şi posterioară, 217

ultima urmând linia de inserţie a micului epiplon pe curbura mica. Nivelul unde coronara stomahică atinge mica curbură este foarte variabil, în majoritatea cazurilor la 7 cm dedesubtul cardiei.  Posterior stomacul are raporturi cu bursa omentală, formând în mare parte peretele său anterior. Prin intermediul peritoneului parietal aria din vecinătatea marii curburi vine în raport cu suprarenala şi rinichiul stâng; ceva mai jos pe corpul stomacului se proiectează pancreasul care depăşeşte în sus curbura mică, generând Tuber omentale acoperit de Pars flaccida a epiplonului mic.  Aria gastrică marchează zona de pe peretele toracic şi abdominal cu care stomacul vine în raport direct.  Limita dreapta este dată de marginea anterioară a ficatului, pe rebordul costal coincide cu locul de fuziune al cartilajelor costale 7 şi 8; superior se extinde până la cupola diafragmatică şi sinusul costodiafragmatic stâng care o desparte de plămân; la stânga, în linia axilară, are ca limită splina; inferior linia care uneşte cartilajele costale 9, linia lui Labbe trecând la mijlocul distanţei dintre apofiza xifoidă şi umbilic. Limita inferioară se deplasează mai jos de acest nivel dacă stomacul este plin.  Spaţiul semilunar al lui Traube se încadrează în limitele ariei gastrice pe peretele toracic. Limitele acestui spaţiu sunt următoarele: superior de cupola diafragmatică, medial şi lateral de marginea ficatului şi splinei, inferior de recordul costal stâng, palpabil.  Câmpul triunghiular liber, neacoperit de ficat, al peretelui gastric anterior, încadrat de marginea anterioară a ficatului, rebordul costal stâng şi curbura mare a stomacului se numeşte "triunghiul lui Labbe.  Stomacul este fixat în loja gastro-splenică prin continuitatea cu esofagul şi prin duplicaturile peritoneale, dintre care rolul primar revine ligamentului gastrofrenic (Lig.gastrophrenicum). Prin intermediul acestuia fundul stomacului aderă strâns de cupola diafragmei. Liagamentele peritoneale ale stomacului au fost descrise în capitolul anterior.

3. PRIMA PORŢIUNE A DUODENULUI  Prima porţiune a duodenului, Pars superior sau D1 în limbajul clinic se întinde de la pilor până. la unghiul superior al duodenului (Flexura duodeni superior) unghiul D1-D2 de unde se continua cu porţiunea a doua aparţinând regiunii duodeno-pancreatice. Se situează, transversal,ceva mai la dreapta de planul medio-sagital, înaintea vertebrei L1, pe stomacul gol. Deplasări în sens cranio-caudal se produc în raport cu schimbarea poziţiei corpului, ca la pilor.  Segmentul învecinat pilorului este aproape complet învelit de ligamentul hepatoduodenal, fapt ce-i conferă o mobilitate relativă. 218

Segmentul următor, fix, pe faţa dorsală este lipsit de seroasă, situaţie ce se accentuează pe măsură ce ne apropiem de unghiul superior, zona cea mai fixă a primei porţiuni a duodenului. Datorită faptului ca D1 ocupă o poziţie fronto-sagitală intermediară, pe imaginea radiologică rezultă "bulbul duodenal" al clinicienilor situat la înălţimea vertebrei L1.  Are raporturi de vecinătate superior cu lobul pătrat al ficatului şi gâtul vezicii biliare. Arcuieşte deasupra capului pancreatic inclus în potcoava duodenală. Dorsal, de la pilor spre unghiul superior, vine în relaţie cu: artera gastroduodenală, vena portă şi porţiunea retroduodenală a canalului coledoc.  Unghiul D1-D2 este acoperit de extremitatea dreaptă a ligamentului gastrocolic ce se termină pe peritoneul parietal prerenal. Acest ligament emite adesea expansiuni la colecist şi faţa inferioară a ficatului, "ligamentul cistico-duodeno-epiploic

4. SPLINA  Este situată în hipocondrul stâng. Polul său superior se găseşte în imediata vecinătate a coloanei vertebrale, medial de unghiul coastei a 10-a. Polul inferior în linia axilară coboară până la nivelul spaţiului intercostal al 10-lea; în condiţii normale nu depăşeşte linia care leagă articulaţia sternoclaviculară dreaptă cu vârful coastei a 10-a din partea stângă ("linia costo-articulară a lui Luschka").  Faţa externă, convexă, a splinei vine în contact cu cupola şi inserţiile costale ale hemidiafragmei stângi pe o arie corespunzătoare coastelor 9-11. Prin mijlocirea diafragmului se învecinează cu baza plămânului stâng şi cu sinusul costodiafragmatic, suprapunerea acestor organe explică posibilitatea lezării concomitente a plămânului, sinusului pleural şi splinei în plăgile înţepate sau împuşcate care afectează porţiunea inferolaterală a hemitoracelui.  Faţa viscerală, concavă, a splinei vine în raport: anterior cu fundul stomacului şi prima porţiune a curburii mari de care se leagă prin ligamentul gastrosplenic; posterior se învecinează cu partea supero-laterală a rinichiului şi a glandei suprarenale stângi; inferior are relaţii inconstante cu colonul transvers, iar în apropierea hilului splenic cu coada pancreasului.  Splina atârnă de hemidiafragmul stâng prin ligamentul frenosplenic (Lig.phrenicolienale) numit şi "ligamentul suspensor al splinei.  Independent de splină dar în strânsă relaţie cu ea, sub polul său inferior se întinde ligamentul frenocolic stâng (Lig.phrenicocolicum) sau "Sustentaculum lienis", care leagă unghiul colic stâng cu peretele abdominal şi care determină poziţia splinei în cadrul lojei. Din cele de mai sus rezultă că splina este un organ slab ancorat, poziţia sa momentană fiind influenţată, de: mişcările diafragmului, starea de plenitudine a organelor învecinate. 219

III. Bursa omentală (Bursa omentalis)  Denumită şi "sacul peritoneal mic", este îngrădită de organele situate în etajul supramezocolic.  Prin "hiatusul Winslow" (Foramen epiploicum) comunică cu spaţiul subhepatic al lojei hepato-biliare. Acest orificiu patrulaterrotunjit are ca limite: anterior ligamentul hepatoduodenal, cuprinzând în flancul său drept canalul hepato-coledoc; inferior prima porţiune a duodenului DI; superior lobul Spiegel al ficatului; posterior vena cavă inferioară şi duplicatura peritoneală care leagă ficatul de rinichiul drept (Lig.hepatorenale).  Vestibulul bursei omentale se întinde de la hiatusul Winslow până la pliul gastropancreatic (Plicae gastropancreaticae) situat în planul medio-sagital, încorporând artera coronară stomahică. Are ca pereţi: anterior ligamentul hepatogastric, iar posterior peritoneul parietal primar aşternut pe stâlpii diafragmei şi pe tuberculul epiploic al pancreasului. Înspre cavitatea vestibulului proemină de sus lobul lui Spiegel, limitând cu peritoneul parietal un fund de sac ce se prelungeşte până la flancul stâng al esofagului abdominal (Recessus superior omentalis).  Bursa omentală în sens mai restrâns se situează la stânga de pliul gastropancreatic. Anterior este limitată de peretele posterior al stomacului şi de ligamentul gastrosplenic. Acesta din urma poate să atingă destul de frecvent dimensiunile unui adevărat "epiplon gastrosplenic", îndărătul căruia se ascunde fundul de sac stâng al bursei, ce se prelungeşte până la hilul splinei (Recessus lienalis). În jos bursa omentală depăşeşte marea curbură a stomacului, având ca limită anterioară ligamentul gastrocolic. Corespunzător liniei de unire a acestui ligament cu colonul transvers se formează fundul de sac inferior (Recessus inferior omentalis) ce se prelungeşte spre vestibul şi uneori între foiţele epiplonului mare. Peretele posterior al bursei este alcătuit în mare parte de peritoneul parietal posterior aşternut pe faţa anterioară a pancreasului, respectiv de ligamentele frenogastric şi frenosplenic. Ultimul se detaşează de pe faţa anterioară a rinichiului stâng, fapt pentru care se numeşte lig.lienorenale.

220

IV. ZONA DE TRANZIŢIE DUODENOPANCREATICĂ Este plasată îndărătul peritoneului parietal secundar, în teritoriul intermediar situat la limita dintre etajul supra- şi inframezocolic al cavităţii peritoneale. Tratarea zonei duodeno-pancreatice ca entitate topografică în cadrul etajului supramezocolic este justificată din punct de vedere anatomofuncţional, embriologic şi clinic.

1. DUODENUL  Aparţine zonei duodeno-pancreatice prin cele trei porţiuni care vin în continuarea părţii superioare (descrisă la loja gastro-splenică), realizând împreună configuraţia caracteristică în potcoavă, "U" sau "V" majuscul.  A doua porţiune a duodenului (Pars descendens = DII) se întinde de la unghiul duodenal superior până la cel inferior, coborând pe flancul drept al vertebrelor L1-3. Dorsal vine în raport cu suprarenala dreaptă, aria perihilară a rinichiului drept, cu bazinetul renal şi ureterul drept, respectiv, mai medial cu vena cavă inferioară. În concavitatea potcoavei duodenale se încadrează capul pancreasului, delimitând împreună un şanţ posterior pentru canalul coledoc. Faţa anterioară este intersectată la mijloc de rădăcina mezocolonului transvers, ce se continuă de aici pe capul şi corpul pancreasului.  A treia porţiune (Pars horizontalis inferior = DIII) foarte scurtă, uneori inexistentă, se socoteşte de la unghiul duodenal inferior (Flexura duodeni inferior); intersectează coloana la nivelul vertebrelor L3-4 de unde se continuă fără o limită precisă cu porţiunea a patra. Faţa sa anterioară este încălecată de capul pancreasului şi intersectată de vena şi artera mezenterică superioară, prima situată la dreapta, a doua la stânga, încorporate în rădăcina mezenterului. Posterior vine în raport cu ureterul drept, vena cavă inferioară şi coloana vertebrală. Greutatea rădăcinii mezenterului, cu vasele mezenterice cuprinse în grosimea sa, în decubitul dorsal poate comprima duodenul de planul osos, provocând aşa-numita "pensare arterio-mezenterială" ce se rezolvă de la sine dacă bolnavul este întors în decubit ventral.  Porţiunea a patra (Pars ascendens = DIV) situată la stânga de linia de intersecţie a rădăcinii mezenteriale, urcă pieziş spre flancul stâng al vertebrei L2, unde se termină la unghiul duodenojejunal. Superior vine în raport cu capul pancreasului, posterior cu aorta aodominală.

221

 Exceptând prima porţiune situată în mare parte intraperitoneal, restul duodenului este acoperit de peritoneul parietal. Principalul element de fixare este capul pancreasului, îmbrăţişat de potcoava duodenală, aderent de organele retroperitoneale. Un rol adjuvant revine mezocolonului transvers şi rădăcinii mezenterului. Unghiul duodenojejunal este suspendat de câteva fascicule musculare, denumite "muşchiul lui Treitz".

2. PANCREASUL Se compune din trei părţi: capul cuprins de concavitatea duodenului; corpul care întretaie coloana vertebrala la nivelul vertebrelor L1-2, mulânduse pe ele; coada alungită care ajunge în hipocondrul stâng până la hilul splinei.  Capul (Caput pancreatis) este solidar mai ales cu a doua porţiune a duodenului. Tuberculul epiploic (Tuber omentale) depăşeşte partea pilorică a stomacului, proemină accentuat în vestibului bursei omentale. Prelungirea în cârlig (Processus uncinatus) care vizează limita între porţiunea a treia, orizontală şi a patra, ascendentă a duodenului, delimitează incizura pancreasului, lăsând cale liberă vaselor mezenterice superioare. Pe faţa anterioară şi posterioară a capului pancreatic arterele şi venele realizează arcadele pancreatico-duodenale, asupra cărora revenim mai jos.  Înapoia capului pancreatic ia naştere vena portă, din confluenţa venelor mezenterica superioară şi splenică, aceasta din urmă recepţionând înainte de confluenţă vena mezenterică inferioară. După un scurt traiect retropancreatic vena porta intersectează pe dinapoi prima porţiune a duodenului, continuându-şi drumul în ligamentul hepatoduodenal spre hilul hepatic. La dreapta de vena portă, în şanţul format de concavitatea duodenului şi capul pancreatic descinde canalul coledoc. În porţiunea inferioară marginile şantului sunt reunite de un ţesut conjunctiv lax, dându-i aparenţa unui canal glandular complet. Important de reţinut este că acest canal se situează pe planul profund pancreatic. La suprafaţă coledocul retropancreatic se proiectează lateral şi superior de umbilic, deasupra bisectoarei unghiului format de linia mediană cu orizontala trasă la înălţimea inelului umbilical ("aria pancreatico-coledociană a lui Chauffard"). Coledocul retropancreatic fuzionează cu canalul Wirsung (Ductus pancreaticus) cam la mijlocul distanţei dintre unghiul superior şi inferior al duodenului, vărsându-se împreună în "ampulă Vater" (Ampulla hepatopancreatica). Canalul Santorini (Ductus pancreaticus accessorius) încrucişează pe dinainte canalul coledoc şi se deschide în duoden deasupra ampulei Vater.  Corpul pancreasului (Corpus pancreatis) vine în raport: anterior cu bursa omentală şi prin aceasta cu faţa posterioară a stomacului; dorsal cu aorta 222

abdominală şi cu vertebrele L1-2 pe care se mulează; inferior cu rădăcina mezocolonului transvers, ce se fixează în lungul marginii sale anterioare.  Coada pancreasului (Cauda pancreatis) anterior şi inferior prezintă aceleaşi raporturi cu bursa omentală şi mezocolonul transvers; dorsal trece pe dinaintea hilului renal stâng, ajungând până la hilul splinei de care se fixează direct sau prin intermediul ligamentului pancreaticosplenic.  Relaţiile intime ale pancreasului cu vasele din jurul său constituie un specific al acestei zone. Ocupând o poziţie centrală în cavitatea abdominală, pancreasul întreţine raporturi de vecinătate cu o serie de artere şi vene de importanţă majoră în irigaţia sanguină a organelor din etajul supra- şi inframezocolic (Planul vascular retropancreatic).  Din trifurcarea trunchiului celiac, imediat deasupra corpului pancreatic, rezultă artera hepatică comună, ce se orientează spre dreapta de-a lungul marginii superioare a pancreasului. Pătrunzând în ligamentul hepatoduodenal, dă naştere arterei gastroduodenale (A. gastroduodenalis) care se strecoară între DI şi capul pancreasului, ramificându-se în artera gastroepiploică dreaptă şi artera pancreaticoduodenală superioară. Aceasta din urma se împarte în două ramuri, care anastomozează cu corespondentele lor inferioare provenite din artera mezenterică superioară, generând "arcadele pancreaticoduodenale" anterioară şi posterioară, plasate pe versantele respective ale capului pancreatic.  Artera lienală (A.lienalis) -cea de a treia ramură a trunchiului celiac- ia direcţia stângă de-a lungul marginii superioare a corpului şi cozii pancreasului în care sapă un şanţ. La vîrstnici prezintă un traiect şerpuit şi întreţine relaţii intime cu ţesutul glandular.  Artera mezenterică superioară (A.mesenterica superior) se desprinde din aorta înapoia corpului pancreatic, imediat sub emergenţa trunchiului celiac. Coboară şi deviază uşor spre dreapta, pătrunzând în rădăcina mezenterului între DIII şi capul pancreatic. O menţiune separată merită faptul că vena splenică se afla totdeauna retropancreatic.  Posterior se formează trunchiul venei porte iar în spaţiul retroperitoneal, pancreasul vine în raport cu vena cavă inferioară şi aorta abdominală, de care se separă prin lama de coalescenţă a lui Treitz. Vasele situate îndărătul pancreasului realizează planul vascular retropancreatic în care elementele se succed în următoarea ordine: cel mai ventral, în relaţie directă cu pancreasul, rădăcinile şi trunchiul venei porte; mai dorsal artera mezenterică superioară; mai înapoi şi la dreapta vena cavă inferioară cu cele două vene renale; cel mai dorsal aorta aodominală şi arterele renale.

223

C/b. ETAJUL INFRAMEZOCOLIC SAU INTESTINAL  Se întinde de la mezocolonul transvers până la un plan imaginar culcat pe strâmtoarea superioară a bazinului. Cuprinde jejunoileonul şi întreg colonul până la rect.

I. TOPOGRAFIA JEJUNOILEALĂ. Conglomerat mobil de anse intestinale, acoperite de epiplonul mare, încadrate de cadrul colic, interpunându-se între colonul ascendent, descendent şi peretele abdominal. Ansele jejunale sunt situate de regulă în partea superioară şi stângă a etajului inframezocolic, iar cele ileale la dreapta de coloana vertebrală, în apropierea bazinului, cele jejunale formând anse orizontale iar cele ileale anse verticale  Mezenterul (Mesenterium) care susţine întregul conglomerat intestinal, leagă cele două puncte fixe ale intestinului subţire, inserându-se pe peretele abdominal posterior prin rădăcina sa (Radix mesenterii) de-a lungul unei linii care porneşte de la flancul stâng al vertebrei L2, unghiul duodenojejunal şi coboară oblic spre dreapta până la articulaţia sacroiliacă sau fosa iliacă. Pe parcurs intersectează ventral limita dintre porţiunea orizontală şi ascendentă a duodenului, descinde pe flancul drept al aortei până în apropierea bifurcaţiei sale, întretăind apoi vena cavă inferioară, vena iliacă comună şi ureterul drept. Lungimea mezenterului creşte progresiv, atingând maximul de 25 cm la o distanţă de circa 3 m de unghiul duodenojejunal. În grosimea lui găsim arterele jejunale şi ileale, desprinse de pe flancul stâng al arterei mezenterice superioare, şi artera ileoceco-apendiculară care ţinteşte locul de joncţiune a ultimei anse ileale cu cecul. Venele omonime, tributare sistemului venos port, limfaticele şi plexurile vegetative eşalonate de-a lungul arterei mezenterice superioare, reprezintă elementele ansamblate de cele două foiţe ale mezenterului.  Rădăcina mezenterului împarte ca o diagonală spaţiul patrulater încadrat de colon.  Faţa dreaptă a mezenterului priveşte în sus şi la dreapta, delimitând cu colonul ascendent şi cele 2/3 drepte ale colonului transvers un spaţiu triunghiular cu vârful îndreptat spre confluenţa ileonului cu cecul (Spaţiul mezenterico-colic drept).  Faţa stângă, îndreptată în jos spre bazin, circumscrie cu colonul descendent şi 1/3 stângă a colonului transvers alt spaţiu triunghiular cu vârful în sus şi baza larg deschisă spre intrarea în bazinul mic (Spaţiul mezenterico-colic stâng).  Unghiul duodenojejunal (Flexura duodenojejunalis) constituie un reper fix, marcând zona de trecere între duoden şi jejun. Coincide 224

cu începutul rădăcinii mezenterului şi este situat pe flancul stâng al vertebrei L2, sub locul de implantare al mezocolonului transvers pe peretele aodominal posterior. Se evidenţiază prin ridicarea şorţului epiploic, împreună cu colonul transvers şi răsfrîngerea lor pe torace, odată cu tracţiunea în jos şi la dreapta a întregului conglomerat intestinal. Prima ansă mobilă care apare sub baza de implantare a mezocolonului întins aparţine unghiului duodenojejunal. La stânga de unghiul duodenojejunal reflexia mezocolonului pe peritoneul parietal generează câte un pliu şi o fosetă superioară mai accentuate (Plica duodenojejunalis şi Recessus duodenalis superior), respectiv inferioare mai puţin dezvoltate (Plica duodeno-mesocolica şi Recessus duodenalis inferior), la care se adaugă fosetele para- si retroduodenale cu caracter inconstant. Pliul superior cuprinde în grosimea sa vena mezenterică inferioară, iar în foseta superioară, uneori adâncă se pot angaja segmente de intestin, provocând strangulări interne, hernii retroperitoneale sau "de tip Treitz". Principalul factor de susţinere al unghiului duodenojejunal este lama desprinsă din ţesutul conjunctiv care însoţeşte artera mezenterică superioară, întărită de fibre musculare netede (M.suspensorius duodeni).  Ultima ansa a ileonului urcă din bazin oblic spre dreapta, încrucişează muşchiul psoas, vasele iliace comune şi ureterul drept, formând cu cecul un unghi ascuţit şi înfundându-se uşor în lumenul acestuia, realizând joncţiunea ileocecală.

II. REGIUNEA ILEO-CECO-APENDICULARĂ Formează o entitate topografică separată care cuprinde ultima ansă ileală, cecul şi apendicele vermicular strâns corelate anatomic, funcţional şi patologic.  Cecul (Caecum) este plasat în fosa iliacă dreaptă, sub locul de vărsare al ileonului, corespunzător valvei ileocecale, separându-se net de apendicele vermicular prin ştrangularea bruscă a lumenulul său sacciform. Datorită faptului că peretele lateral al cecului bombează puternic spre fosa iliacă, baza de implantare a apendicelui vermicular deobicei se transpune pe circumferinţa stângă a cecului, în apropierea ultimei anse a ileonului. Posterior contractează relaţii cu fascia iliopsoică şi -prin intermediul ei cu muşchiul iliac şi psoas. Anterior, dacă, cecul este gol vine în raport cu ansele intestinului subţire; dacă este plin, atinge peretele aodominal. Medial se învecinează cu ansele intestinale şi cu ultima ansă ileală. În ceea ce priveşte gradul de fixare al cecului deosebim trei posibilităţi. În varianta "Caecum fixum" faţa anterioară şi feţele laterale ale cecului sunt acoperite de peritoneu, iar faţa sa 225

posterioară aderă mai mult sau mai puţin de fosa iliacă, cec fix complet sau cu fundul liber. În varianta a doua "Caecum mobile" peritoneul visceral formează înapoia cecului un pliu scurt, conferindu-i un oarecare grad de mobilitate. Varianta a treia "Caecum liberum", cea mai rară, se caracterizează prin prezenţa unui mezocec veritabil, care-i asigură mişcări ample în toate direcţiile "cecul flotant".  Pe peretele abdominal unghiul ileocecal corespunde "punctului Mac Burney" situat la răspântia liniei spino-umbilicale cu marginea muşchiului drept abdominal.  Baza de implantare a apendicelui vermicular se proiectează aici sau ceva mai jos, la limita dintre treimea dreaptă şi mijlocie a liniei care leagă cele două spine iliace antero-superioare ("punctul Lanz"). Aceste date au valoare relativă, deoarece cecul îşi schimbă forma şi poziţia în raport cu gradul său de plenitudine şi de fixare, foarte variabile, coborârea incompletă a cecului în fosa iliacă dreaptă, determinând cecul subhepatic sau prerenal.  Apendicele vermicular (Processus vermiformis) este un organ intraperitoneal rudimentar, fixat printr-un mezou scurt (Mesoappendix) care-i conferă mobilitate. Lungimea sa medie variază între 7-8 cm ,în cazuri extreme 3-20 cm. Obişnuit atârnă de circumferinţa medială a cecului, la locul de contopire al celor trei bandelete (tenii) caracteristice colonului, care servesc ca punct de reper la căutarea intraoperatorie a bazei apendicelui. În poziţia "pelviană", considerată tipică, apendicele intersectează liber faţa anterioară a psoasului, dirijându-se spre bazin şi atingând cu capătul său inferior ovarul drept, ceea ce ridică probleme de diagnostic diferenţial la femeie. Poziţia "mediocecală" înseamnă plasarea apendicelui medial de cec, deobicei sub ultima ansă a ileonului. În poziţia "latero-cecala", mai rar întâlnită, apendicele apare întors între faţa laterală a cecului şi peretele aodominal, iar în poziţia "retro-cecală" este poziţionat îndărătul cecului. Ultima variantă este condiţionată de prezenţa unui cec mobil. Gerota compară poziţia apendicelui cu cadranul ceasornicului, aşezând linia orei 12 pe axul cecului, iar centrul cadranului la baza apendicelui, în această clasificare situaţia pelviană corespunde orei 5; mediocecală orelor 2,3 şi 4; laterocecală orelor 8,9 şi 10. În realitate este vorba de o zonă dureroasa mai extinsă a cărei latură inferioară este dată de linia bispinoiliacă, latura superioară de linia spinoumbilicală, iar latura medială de marginea dreptului abdominal "Triunghiul apendicular al lui lacobovici".

226

 Apendicele vermicular este înconjurat de o dedublare peritoneală scurtă, denumită "mezoapendice" (Mesoappendix) care sub ileonul terminal se dizolvă în peritoneul cecului. Peste unghiul format de colonul ascendent şi ultima ansă a ileonului arcuieşte ca o punte pliul ileocecal superior (Plica iliocaecalis superior), delimitând fosetă omonimă (Recessus iliocaecalis superior). Importanţa acestei arii rezidă din faptul că în pliul ileocecal superior sau "vascular" se divide artera ileocecoapendiculara (A.ileocolica) în ramurile sale, dintre care artera apendiculară, cea mai importantă trece înapoia ileonului terminal, coborând de-a lungul marginii libere a mezoapendicelui. Tot în acest unghi ileocecal superior sunt plasaţi nodulii limfatici aferenţi zonei ileo-ceco-apendiculare.  Unghiul inferior mai închis, delimitat de cec, ileon şi apendice ascunde fosetă ileocecală inferioară (Recessus iliocaecalis inferior) străjuită de pliul ileocecal inferior (Plica iliocaecalis inferior). Îndărătul cecului se evidenţiază deobicei a treia fosetă (Recessus retrocaecalis) ce se prelungeşte lateral cu pliul parietocecal (Plica caecalis).  Toate acestea constituie spaţii pentru strangularea internă a anselor jejunoileale, provocând ocluzii intestinale.

III. TOPOGRAFIA CADRULUI COLIC Se compune din cele patru segmente ale colonului care încadrează jejunoileonul.  Colonul ascendent (Colon ascendens) mezoperitoneal, urcă perpendicular de la un plan imaginar care trece prin joncţiunea ileocecală, până la unghiul colic drept. Spre cec nu are limite precise. Este segmentul cel mal scurt al colonului, lungimea sa variind în funcţie de poziţia cecului. Se situează în jgheabul alcătuit lateral de muşchii pătratul lombelor şi transversul abdominal, iar medial de psoas. Lateral se învecinează cu peretele abdominal, delimitând împreună "firida" sau şanţul parietocolic drept (Sulcus paracolicus); anterior, vine în contact cu ansele intestinale; medial trasează chenarul colic, întreţinând relaţii constante cu ansele intestinului subţire;superior este acoperit de faţa viscerală a ficatului, lăsându-şi amprenta pe aceasta. Peritoneul visceral acoperă deobicei numai faţa anterioară a colonului ascendent, restul sprijinindu-se pe peretele abdominal posterior. Mici variaţii se observă în raport cu gradul de destindere a colonului. În circa 1/3 a cazurilor se evidenţiază un mezou variabil ca lungime.  Unghiul colic drept sau hepatic (Flexura coli dextra) reprezintă segmentul de tranziţie, arcuit sau unghiulat, dintre colonul ascendent şi transvers, la nivelul căruia axul perpendicular al colonului ascendent se dirijează spre stânga şi ventral. În faţă este acoperit de vezica biliară şi ficat de care se fixează uneori prin intermediul unei prelungiri laterale a ligamentului hepatoduodenal 227

(Lig.hepatocolicum). Posterior vine în raport cu fascia prerenală, respectiv cu 1/3 inferioară a feţei anterioare a rinichiului drept. De diafragm se fixează prin ligamentul frenocolic drept (Lig.phrenicocolicum).  Colonul transvers (Colon transversum) lung de aproximativ 50 de cm, de 2 ori cât cecul şi colonul ascendent împreună, este segmentul mobil ce se intercalează în chip de ghirlandă între unghiurile colonului. Datorită poziţiei mai joase a unghiului colic drept, colonul transvers, considerat ca între, urmăreşte un curs oblic-ascendent spre unghiul colic stâng, situat mai sus. Porţiunea intermediară atârnă ca un hamac între cele două capete fixate de peretele abdominal posterior.  Mobilitatea acesteia se datoreşte dedublării peritoneale (Mesocolon transversum) situată ca o platformă oblică la limita etajului supraşi inframezocolic. Prezintă două feţe, supero-anterioară şi inferoposterioară, şi o rădăcină de inserţie ce se fixează de la dreapta spre stânga de: porţiunea descendentă a duodenului, marginea anterioară a pancreasului şi rinichiul stâng. Partea mijlocie a mezoului este cea mai lungă, 16 cm şi totodată cea mai mobilă, lateral se scurtează treptat şi dispare la nivelul unghiurilor. Extremităţile colonului transvers sunt acoperite de ficat şi splină. Capătul drept vine în raport cu vezica biliară şi imprimă faţa viscerală a lobului hepatic drept; posterior are relaţii cu porţiunea descendentă a duodenului şi capul pancreasului.  Raporturile părţii intermediare depind de lungimea şi forma colonului transvers. Dacă acesta este scurt, arciform, colonul este paralel cu curbura mare a stomacului, venind în contact cu peretele anterior al abdomenului pe o arie limitată. Dacă este lung, atârnant în formă de "V" sau "U" majuscul, coboară mult sub umbilic, contractând relaţii extinse cu peretele abdominal. Este legat de curbura mare a stomacului prin ligamentul gastrocolic.  Capătul stâng urcă în direcţia splinei, venind în contact cu o mică arie de pe faţa viscerală a acestui organ.  Unghiul colic stâng (Flexura coli sinistra) reprezintă segmentul topografic cel mai constant al întregului colon. Este situat mai sus ca flexura dreaptă, având întotdeauna o configuraţie unghiulată ce se poate accentua.  Posterior vine în contact cu fascia prerenală şi aria inferioară a suprafeţei anterioare a rinichiului stâng, mai rar numai cu polul său inferior. La diafragm, se fixează prin ligamentul frenocolic stâng (Lig.phrenicocolicum).  Colonul descendent (Colon descendens), vine în continuarea unghiului colic stâng, până la nivelul crestei iliace. Măsoară în medie 25 cm. Axul său longitudinal înclină uşor de sus în jos, spre muşchiul psoas, deoarece capătul superior al colonului descendent se află ceva mai lateral decât capătul inferior.

228

 În întregime este plasat mai lateral în comparaţie cu colonul ascendent, delimitând cu peretele abdominal "firida" sau şanţul parietocolic stâng (Sulcus paracolicus) mai îngust decât cel drept.  Colonul ileopelvin sau sigmoid (Colon sigmoideum) se socoteşte de la locul unde mezocolonul, inexistent pe colonul descendent, reapare la nivelul crestei iliace, devenind din ce în ce mai lung, până înaintea vertebrei S3, începutul rectului. Lungimea sa, în medie de 4-5 cm, variază între 15-67 cm situându-se intraperitoneal.  Este situat la marginea laterală a psoasului în fosa iliacă stângâ. Traversează muşchiul psoas, ajungând în bazinul mic unde vine în contact cu vezica urinară, rectul şi uterul, ansa iliacă. Aici coteşte brusc şi urcă spre promontoriu, înscriind înaintea acestuia a doua curbură care-i imprima o direcţie descendentă spre rect (ansa pelvină).  Mezocolonul sigmoid (Mesocolon sigmoideum) -cu o lungime de 10-16 cm se inseră de-a lungul unei linii cudate, Radix mesocolon sigmoidei, care începe în fosa iliacă stângă de la extremitatea posterioară a crestei iliace. Coboară oblic înăuntru şi înainte pe faţa anterioară a psoasului, apoi se redresează şi urcă pe marginea internă a acestui muşchi până la vertebra L5, încrucişând pe parcurs ureterul stâng. De aici se dirijează, din nou în jos şi înăuntru, intersectând vasele iliace primitive stângi şi unghiul sacro-lumbal, de unde descinde pe linia mediană până la vertebra S3. Inflexiunile liniei de inserţie a mezosigmei dau naştere fosetei intersigmoide (Recessus intersigmoideus) care poate constitui uneori un punct de strangulare internă a unui segment intestinal. Importanţa topografică a fosetei intersigmoide rezidă în faptul ca ea corespunde segmentului de trecere al ureterului abdominal în cel pelvin, reper important în abordarea transperitoneală a ureterului stâng.  Arterele cadrului colic.  Artera colică dreaptă (A.colica dextra) are originea din mezenterică superioară la locul de întretăiere cu duodenul, vezi la zona duodeno-pancreatică. Mai rar poate să apară ca o ramură a arterei ileocolice sau colice mijlocii.  Artera colică mijlocie (A.colica media) iese din mezenterica superioară ceva mai jos decât precedenta. Are un curs ascendent, pătrunde în mezocolonul transvers mai la dreapta de linia mediana, asigurând vascularizaţia colonului până la unghiul colic stâng.  Artera colică stângă (A.colica sinistra) provine din mezenterica inferioară sub unghiul duodenojejunal, dând o ramură ascendentă, constantă, pentru colonul transvers şi alta descendentă, inconstantă, pentru colonul descendent.  Arterele sigmoidiene (Aa.sigmoideae) se desprind deobicei "în buchet" din artera mezenterică inferioară, distribuindu-se în mezocolonul sigmoid în jurul fosetei intersigmoide. În alte cazuri 229

se detaşează separat din mezenterică inferioară şi sunt relativ subţiri. Varianta "în buchet" asigură un debit circulator mai mare anselor sigmoidiene mobilizate intraoperator pentru înlocuirea rectului. După lungimea arterelor şi dispoziţia arcadelor vasculare se deosebesc numeroase tipuri de interes chirurgical (zona anastomotică Sudeck).  Arterele sunt însoţite de vene satelite, omonime, tributare sistemului port, de numeroşi noduli limfatici presăraţi de-a lungul arcadelor vasculare şi de plexurile vegetative situate în jurul arterelor mezenterice superioară şi inferioară.

D. SPAŢIUL RETROPERITONEAL (Spatium retroperitoneale) RETROPERITONEUL (Retroperitoneum) Spaţiul retroperitoneal se află înapoia peritoneului parietal şi înaintea peretelui posterior al abdomenului, fiind umplut de un ţesut celuloadipos în care se află organele urinare (rinichii, partea abdominală a ureterelor), glandele suprarenale, vasele mari ale abdomenului (aorta, vena cavă inferioară), plexul lombar şi trunchiul simpatic. Este delimitat în sus de partea lombară a diafragmei, iar prin hiatusurile acestuia comunică cu mediastinul. În jos se continuă cu spaţiul subperitoneal al bazinului iar anterior cu ţesutul conjunctiv condensat ce formează fascii proprii (denumită fascie renală). Organele secundar retroperitoneale (pancressul şi marea parte a duodenului) precum şi cele mezoperitoneale (colonul ascendent şi descendent) deşi în parte se află retroperitoneal, datorită faptului că dezvoltarea lor este iniţial intraperitoneală şi împreună cu celelalte părţi ale tubului digestiv, acestea embriologic şi anatomo-funcţional fac parte din sistemul alimentar, descrierea lor se va face în capitolul respectiv. Lamele de colaescenţă ale organelor secundar retroperitoneale (Lama Treitz şi Toldt) sunt formaţiuni primar şi secundar retroperitoneale. În continuare vor fi descrise organele primar retroperitoneale, vasele şi nervii retroperitoneului sistematic, apoi se va trata topografia acestui teritoriu, implicit şi peretele posterior al abdomenului.

I. ORGANELE URINARE (Organa uropoetica) 1. RINICHII (Ren) Rinichii sînt organe simetrice de forma unui bob de fasole, alungiţi de sus în jos şi aplatizaţi dinainte înapoi, de culoare roşie brună, consistenţă fermă-elastică, măsurând în medie 12 cm lungime, 6 cm lăţime şi 3 cm grosime, cântărind 140 -160 g la bărbat, ceva mai puţin la femeie. Suprafaţa 230

lor deobicei netedă, până la vârsta de 3-4 ani este boselată, prezentând proeminenţe rotunjite limitate de şanţuri, care răspund lobilor renali. Aceste vestigii ale lobulaţiei fetale uneori persistă şi la adult.  Configuraţie exterioară şi raporturi de vecinătate. Fiecare rinichi are o faţă anterioară convexă, aproape globuloasă (Facies anterior), o faţa posterioară plană şi netedă (Facies posterior), două extremităţi sau "poli" (Extremitas superior şi extremitas inferior), o margine laterală convexă, mai apropiată de faţa posterioară (Margo lateralis) şi alta media-lă concavă (Margo medialis) la mijlocul căreia se află o faţă ovală, "hilul renal" (Hilus renalis). Acesta din urmă conduce într-o scobitură adâncă (Sinus renalis} înconjurată de masa rinichiului, ocupată de pelvisul sau bazinetul renal.  La ambii rinichi extremitatea superioară (mai largă şi rotunjită) repauzează pe diafragm si are raporturi intime cu glandele suprarenale, ce se continuă şi pe porţiunea supra-hilară a marginii mediale. Extremităţile superioare sunt mai apropiate de planul mediosagital decât cele inferioare.  Faţa anterioară a rinichiului drept, încrucişată de linia de inserţie a mezocolonului transvers, corespunde aproape în întregime etajului supramezocolic, venind în raport: lateral (pe o arie largă) cu lobul drept al ficatului pe care îşi lasă amprenta, medial (perihilar) cu porţiunea descendentă a duodenului, inferior cu flexura colică dreaptă. O arie restrânsă, situată sub inserţia mezocolonului transvers, priveşte spre etajul inframezocolic, având relaţii cu ansele jejunale. Faja anterioară a rinichiului stâng întreţine relaţii: mai sus de hil cu stomacul, în dreptul hilului cu corpul pancreasului, mai jos de hil (şi de inserţia mezocolonului transvers) cu colonul transvers şi flexura colică stângă, iar lateral cu faţa renală a splinei. Partea mai mare a feţei anterioare, situată sub linia de inserţie a mezocolonului transvers, este orientată spre etajul inframezocolic, venind în contact cu ansele intestinului subţire.

231

 Extermitatea inferioară (alungită şi uşor ascuţită), aşezată pe muşchii pătratului lombelor şi iliopsoas, este cu 3-5 cm mai îndepărtată de planul mediosagital decât extremitatea superioară.  Marginea medială culcată pe muşchiul psoas, la rinichiul drept se ascunde îndărătul porţiunii descendente a duodenului, contractând relaţii apropiate cu vena cavă inferioară; la rinichiul stâng are raporturi cu flexura duodenojejunală şi cu aorta abdominală.  Marginea laterală a rinichiului drept vine în contact cu faţa viscerală a ficatului şi cu colonul ascendent; cea a rinichiului stâng cu faţa renală a splinei si cu colonul descendent.  Faţa posterioară la ambii rinichi prezintă raporturi identice. Coasta a 12-a şi ligamentul arcuat lateral (pe care se fixează partea lombară a diafragmului) împarte această faţă într-o porţiune toracică şi alta lombară. Porţiunea toracică (deasupra coastei a 12a) vine în raport cu diafragmul si, prin mijlocirea acestuia, cu recesul pleural costodiafragmatic şi plămânul de partea respectivă. Porţiunea lombară (dedesubtul coastei a 12-a) are relaţii cu nervii subcostali, iliohipogastric şi ilioinghinal (toţi trei intersectând oblic faţa posterioară a rinichiului), cu muşchiul pătrat al lombelor şi spre exterior - cu planurile musculare care delimitează "patrulaterul Grynfeltt" şi "trigonul Petit".  Raporturi scheletotopice şi de suprafaţă. Axul lung al rinichilor fiind înclinat de sus în jos şi dinăuntru înafară, extremităţile lor superioare sunt mai apropiate una de alta, decât cele inferioare. Limita superioară corespunde orizontalei ce trece prin corpul vertebrei Th11, iar cea inferioară orizontalei care întretaie marginea superioară a vertebrei L3 (la rinichiul stâng) sau marginea inferioară a aceleaşi vertebre (la rinichiul drept). Prin urmare, rinichiul drept este aşezat aproximativ cu o înălţime de corp vertebral mai jos decât cel stâng. Medial aria de proiecţie renală este marcată da verticala care uneşte vârful apofizelor traverse ale vertebrelor, iar lateral de o linie paralelă cu precedenta, plasată la două lăţimi de degete mai în afară de marginea palpabilă a masei musculare sacrolombare. Locul unde marginea laterală a acestei mase musculare comune întâlneşte coasta a 12-a este unul din "punctele pararenale" a căror apăsare provoacă dureri în diferite afecţiuni ale rinichiului. Pelvisul renal se proiectează la nivelul apofizeii costiforme a vertebrei L1 sau L2.  Formaţiunile fibroadipoase perirenale. Rinichii sunt înconjuraţi de o condensare a fasciei subperitoneale numită "fascia renală", formată din două lame:  anterioară (prerenală) foarte subţire, care trecând peste vena cavă inferioară şi aortă se continuă cu corespondentul său de partea opusă;  posterioară ("fascia retrorenală Zuckerkandl") groasă şi rezistentă, fixată prin tracturi conjunctive de capsula proprie a rinichiului.

232

 În sus cele două lame fuzionează şi includ glandele suprarenale, iar în jos rămân separate, pierzându-se treptat în ţesutul conjunctiv lax al spaţiului retroperitoneal. Fascia renală circumscrie "loja renală", care include rinichii înveliţi în capsula adipoasă.  Capsula adipoasă (Capsula adiposa) este o pătură da grăsime fluidă aşternută pe suprafaţa rinichiului, mai bine reprezentată pa faţa sa posterioară. Se mai numeşte şi "grăsimea perirenală". Ea nu trebuie confundată cu aşa-numita "grăsime pararenală" (masa adipoasă Gerota) intercalată între fascia retrorenală şi muşchiul pătrat al lombelor, mai densă şi cu o structură lamelară.  Capsula fibroasă (Capsula fibrosa) este o membrană fibroconjunctivă subţire şi inextensibilă, aderă de parenchimul renal de care se separă cu uşurinţă. Prin hil pătrunde în interiorul sinusului renal, generând în jurul calicelor o tunică fibroasă.  Structura parenchimului renal. Parenchimul rinichiului este alcătuit din două substanţe distincte, corticala şi medulara renală.:  Corticala (Cortex renis) de culoare brună gălbuie, se întinde sub capsula fibroasă ca o bandă parenchimatoasă de 5-7 cm grosime, din care din loc în loc se desprind desprind prelungiri numite "coloanele renale Bertin" (Columnae renales), ce se insinuează între piramidele renale. Corticala se compune dintr-o zonă radiată sau "piramidele Ferrein" (Pars radiata), care totalizează un mare număr de dungi fine, paralele, vizibile cu ochiul liber, dirijate de la baza piramidelor renale spre suprafaţa rinichiului (fără însă a o atinge), şi dintr-o zonă convolută numită şi "labirintul rinichiului" (Pars convoluta) situată între striile părţii radiate. Corticala superficială (Cortex corticis) apare ca o structură continuă, în contrast cu cea profundă, care evidenţiază dungile palide ale piramidelor Ferrein. Zona radiată cuprinde tubii uriniferi, iar cea convolută corpusculii renali şi tubii contorţi.

 Medulara (Medulla renis), ocupând o poziţie centrală (sub corticală), este alcătuită din 7-14 formaţiuni tronconice de culoare gălbuie, de formă triunghiulară pe o secţiune frontală (Pyramides renales), fiecare având o bază orientată spre corticală (Basis pyramis) şi un vârf proiectat spre sinusul renal (Papilla renalis). 233

Pe vârful papilelor se remarcă o arie ciuruită (area cribrosa) prezentând 10-20 de orificii papilare (foramina papillaris) la nivelul cărora se deschid tubii colectori. Piramidele sunt despărţite una de alta de coloanele renale Bertin.  O piramidă renală, împreună cu coloanele renale şi piramidele Ferrein din jurul ei, formează un lob renal (Lobus renalis), iar o strie medulară şi substanţa labirintică alăturată dau împreună un lobul renal (Lobulus renalis), mai corect lobul cortical (Lobulus corticalis).  Unitatea morfofuncţională a rinichiului este nefronul (Nephronum) dintre care unii sunt situaţi în zona periferică şi mijlocie a corticalei (Nephronum corticale), alţii în vecinătatea medularei (Nephronum juxtamedullare). Nefronii (în număr de aproximativ 2,5 milioane în ambii rinichi) sunt formaţi din două părţi principale, corpusculii şi tubii renali.  Corpusculii renali Malpighi (Corpuscula renis) sunt structuri de formă elipsoidală vizibile cu ochiul liber, alcătuite dintr-un ghem de anse capilare (Glomerulus corpusculi renis) înconjurat de o capsulă epitelială cu pereţi dubli (Capsula glomeruli).  Glomerulii rezultă din diviziunea ramificaţiei finale a arterei renale (Vas afferens), care pătrunzând prin polul vascular al corpusculului renal (Polus vascularis), se împarte în capilare (Vas hemocapillare glomerulare) încolăcite în formă de anse (Ansa vasorum hemocapillarium), tapetate cu un endoteliu fenestrat dispus pe o membrană bazală, înconjurat de ţesut conjuctiv (Mesangium). Ansele capilare se adună în arteriola eferentă (Vas efferens) mai subţire decât cea aferentă, prevăzută cu un dispozitiv sfincterian, care părăseşte glomerulul tot prin polul vascular. -

 La nivelul polului vascular, între arteriola aferentă şi tubii contorţi distali, ia naştere o formaţiune complexă (Complexus juxtaglomerularis) cu rol în reglarea debitului sanguin renal, alcătuită din celulele mioepiteliale ale arteriolei aferente împreună cu o îngroşare epitelială a tubului contort distal (Macula densa). 234

Capsula glomerulului (Capsula Bowman) constituie în jurul glomerulului un spaţiu îngust (Lumen capsulae) limitat de o foiţă internă (Pars interna) ataşată de ansele glomerulare, cu care formează o membrană filtrantă , şi o foiţă externă (Pars externa), care la nivelul polului urinar (Polus tubularis), opus celui vascular, se continuă cu lumenul tubilor renali.  Tubii renali (Tubuli renales) încep la polul urinar cu un segment întortocheat situat în porţiunea convolută a corticalei, de unde trec în piramidele Ferrein, iar de aici în piramida renală, formând o buclă numită “ansa Henle” (Ansa nephroni), compusă dintr-un braţ descendent mai subţire (Pars descendens ansae) şi altul ascendent mai gros (Pars ascendens ansae), acesta din urmă întorcându-se în corticală , unde va efectua câteva înfăşurări fine în vecinătatea corpuscului renal de origine. Segmentele întortocheate localizate în corticală sunt “tubii renali contorţi” (Tubuli renales contorti), iar cele din piramidele Ferrein şi din medulară “tubii renali drepţi”(Tubuli renales recti).  Tubii colectori, cu rol de drenare a urinei secretată de nefroni, sunt situaţi în medulara rinichiului. Piesele de legătură cu nefronii propriu-zişi (Pars conjungens) au o lungime de numai 1 mm. Ele sunt situate încă în corticală şi adună câţiva tubi contorţi distali. Se continuă cu tubi de circa 10 mm lungime (Tubuli renales colligentes), care constituie cea mai mare parte a medularei, iar aceştia din urmă vor converge în “ductele papilare Bellini” (Ductus papillaris), ce se vor deschide prin orificiile papilare ale ariei cribroase în caliciile renale.  Căile excretorii ale urinei sunt reprezentate de caliciile renale (mici şi mari), pelvisul renal şi ureter.  Caliciile renale mici (Calyces renales minores) sunt structuri membranoase în număr de 8-9 la un rinichi, fixate cu un capăt pe papilele renale, fuzionând la celălalt capăt cu formaţiuni similare învecinate, pentru a forma cu acestea caliciile mari. Între caliciul mic şi papila renală ce proemină în lumenul lui se formează un şanţ circular (Fornixul calicial) în care se adună urina drenată de ductele papilare. Prin unirea caliciilor mici iau naştere trei tuburi membranoase, în formă de pâlnie, caliciile renale mari (Calyces renales majores) superior, mijlociu şi inferior, care converg în pelvisul renal.  Pelvisul sau bazinetul renal (Pelvis renalis) este punga musculomembranoasă înfundibulară, turtită dinainte înapoi, care la bază primeşte caliciile mari, iar la vârf se continuă cu ureterul. Forma şi dimensiunilelui sunt variabile. Mai frecvent este mic, cu o capacitate de 3-4 ml (pelvis ramificat sau “dendritic”), mai rar apare ca un rezervor dilatat, având capacitatea de 7-15 ml (pelvis “ampular”). La prima variantă caliciile mari sunt lungi 235

(pediculizate), la varianta a doua caliciile mari sunt largi şi baza lor de implantare se confundă cu conturul bazinetului. Pelvisul se compune dintr-o porţiune mai mică, ascunsă în sinusul renal înapoia ramificaţiilor venoase şi arteriale (porţiunea intrarenală) şi alta mai mare situată în afara rinichiului (porţiunea extrarenală), care vine în raport : anterior la dreapta cu porţiunea descendentă a duodenului şi vena cavă inferioară, anterior şi la stânga cu corpul pancreasului, posterior (simetric) cu muşchiul psoas.  Caliciile şi pelvisul renal sunt căptuşite de o mucoasă (Tunica mucosa) acoperită cu un epiteliu de tranziţie (Epithelium transitorium), sub care se aşterne un strat conjunctiv subţire bogat în fibre elastice şi apoi o pătură musculară slab dezvoltată (Tunica muscularis) formată din două straturi, longitudinal şi circular (Stratum longitudinale et stratum circulare). Stratul longitudinal (extern) este format din miofibre desfăşurate în spire largi, iar stratul circular (intern) din miofibre aranjate în spire mai strânse, condensate în porţiunea iniţială şi terminală a caliciilor. Pătura musculară la exterior este învelită de un strat conjunctiv lax (Tunica adventitis) care comunică cu ţesutul fibroadipos al sinusului renal.  Arterele rinichiului.  Artera renală (A.renalis) provine din aorta abdominală, cea dreaptă fiind mai lungă decât cea din partea stângă din cauza poziţiei asimetrice a aortei. Înainte de a pătrunde în hil, artera renală trimite rămuri la porţiunea incipientă a ureterului (Rr. ureterici), la glanda suprarenală (A. suprarenalis inferior) şi la capsula adipoasă a rinichiului. În vecinătatea hilului fiecare arteră renală se împarte în două ramuri : anterioară (ramus anterior) emiţând 4 artere segmentare prepielice, şi posterioară (Ramus posterior) din care se desprinde: o singură arteră segmentară retropielică. Aceste artere segmentare sunt destinate celor 5 segmente ale rinichiului (Segmenta renalia), distribuindu-se după cum urmează : a. segmenti superioris irigă zona corespunzătoare extremităţii superioare a rinichiului (Segmentum superius) ; a. segmenti anterioris superioris este destinată zonei prehilare antero-superioare (Segmentum anterius superius) ; a. segmenti anterioris inferioris vascularizează zona prehilară antero-inferioară (Segmentum anterius inferius); a.segmenti inferioris irigă teritoriul corespunzător extremităţii inferioare a rinichiului (Segmentum inferius) ; a. segmenti posterioris este artera destinată unicului segment retrohilar (Segmentum posterius).  În sinusul renal arterele segmentare dau naştere arborelui arterial intrarenal (Arteriae renis) primul set de ramuri fiind reprezentat de arterele interlobare (Aa. interlobares renis). Acestea străbat în lung coloanele renale Bertin, de la zona papilară până la baza 236

piramidelor Malpighi, unde se inflectează în unghi drept generând arterele arcuate (Aa.arcuatae), care nu se anastomozează între ele. Din arterele arcuate se desprind arterele interlobulare (Aa. interlobulares) dirijate radiar spre suprafaţa rinichiului, emiţând pe parcurs arteriolele aferente (Vas afferens) destinate glomerulilor şi ramuri capsulare (Rr. capsulares), care perforând capsula fibroasă a rinichiului realizează anastomoze cu cercul arterial perirenal din capsula adipoasă.  Arteriolele eferente (Vas efferens) părăsesc glomerulii prin polul vascular, disociindu-se în multiplele reţele capilare din jurul tubilor renali (Rete capillare peritubulare).  Arteriolele eferente care vin de la glomerulii juxtamedulari coboară spre medulară, constituind arteriolele "în ploaie" sau "în şuviţe de păr", sau "drepte false" (Arteriolae rectae spuriae) sursa primară de vascularizaţie a medularei. Arteriolele drepte "adevărate" (Arteriolae rectae verae) se desprind direct din arterele arcuate (mai rar din cele interlobulare) reprezentând sursa secundară de vascularizaţie a medularei.  Cercul arterial exorenal (o sursă de vascularizaţie suplimentară a rinichiului,situată în capsula adipoasă) rezultă prin anastomozarea vaselor provenite din: artera renală, perforantele arterelor interlobulare (aşa-numitele "artere capsuloadipoase"), colateralele arterelor frenice inferioare, suprarenale, testiculare(sau ovariene) şi lombare.  Venele rinichiului (Venae renis), deşi mult asemănătoare arterelor, prezintă unele diferenţe demne de menţionat. Astfel, venele arcuate (Vv. arcuatae) formează un arc venos continuu la nivelul joncţiunii corticomedulare a piramidelor Malpighi, colectând venele interlobulare (Vv.interlobulares) care îşi trag originea din venulele stelate (Venulae stellatae), situate imediat sub capsula fibroasă a rinichiului.  Străbătând vertical corticala împreună cu arterele omonime, venele interlobulare adună o parte din sângele plexurilor peritubulare, vărsându-l în venele arcuate. O altă parte a sângelui drenat de plexurile peritubulare este colectat de venulele drepte (Venulae rectae) alăturate arterelor omonime,urmând un curs ascendent spre venele arcuate.  Venele arcuate fuzionează în venele interlobare (Vv.interlobares), mai voluminoase decât arterele omonime, care în sinusul renal se unesc şi formează vena renală (V.renalis). Datorită poziţiei asimetrice a venei cave inferioare (situată la dreapta de planul mediosagital), vena renală dreaptă este mai scurtă decât cea stângă. Aceasta din urmă primeşte pe traiect vena testiculară (sau ovariană) stângă, vena suprarenală stângă şi uneori frenică inferioară stângă.  Cercul venos exorenal, situat în capsula adipoasă, stabileşte legături pe de o parte cu reţeaua venoasă a rinichiului (prin venele 237

care străbat capsula fibroasă), iar pe de altă parte cu venele organelor învecinate (peretele abdominal posterior, colonul, glandele suprarenale şi ureterele), constituind o cale de derivaţie a sângelui renal în cazul unor obstacole pe vena renală.  Limfaticele rinichiului sunt reprezentate de trei reţele :  perirenală, situată în capsula adipoasă, avînd legături cu limfaticele colonului;  subcapsulară (superficială) aşternută sub capsula fibroasă ;  parenchimatoasă (profundă) care adună limfa din spaţiile interstiţiale şi perivasculare ale parenchimului renal, formând colectoare care au pe traiectul lor câţiva noduli limfatici. Cele trei curente sunt drenate de nodulii limfatici lombari plasaţi lateral de aortă.  Nervii rinichiului (majoritatea absolută de natură simpatică) vin din ganglionii celiac, mezenteric superior şi aorticorenali (Ganglia aorticorenalia), trăgându-şi originea din splanhnicul mare şi trunchiul simpatic, sau direct din splanhnicul mic, foarte puţine fibre din nervii vagi. Ei alcătuiesc în jurul arterei renale un plex vegetativ bogat (Plexus renalis) cu ganglionii vegetativi mici intercalaţi (Ganglia renalia), distribuindu-se parenchimului renal pe calea ramificaţiilor arteriale intrarenale.  Pedicolul renal. Este format din vena renală (în plan anterior), artera renală (situată la mijloc) şi pelvisul renal (în plan posterior), la care se adaugă vasele limfatice, câţiva noduli limfatici şi plexul vegetativ renal plasat în jurul arterei. În segmentul intrasinusal al pediculului renal arterele segmentare prepielice se găsesc înaintea ramurilor venoase, în timp ce artera retropielică îşi păstrează poziţia sa posterioară. În funcţie de lungimea constituenţilor principali (vena şi artera renală), pediculul poate fi lung sau scurt. Raportul dintre venă şi arteră este variabil, în timp ce pelvisul are întotdeauna o poziţie constantă. Situaţia se complică în cazul prezenţei unor artere supranumerare (mai frecventă fiind artera polară inferioară), care pot provoca cuduri ale ureterului.

2. URETERUL (Ureter) Este un conduct musculomembranos lung de 25 cm, cu calibrul de 5 - 10 mm, care leagă pelvisul renal cu vezica urinară. I se distinge o parte abdominală (Pars abdominalis) cu direcţie verticală uşor convergentă, ce se socoteşte de la origine până la linia terminală a bazinului osos,şi o parte pelviană (Pars pelvina) care ţine de la linia terminală până la locul de vărsare în vezica urinară, urmând un traiect curb cu concavitatea medială . Pe traiectul ureterului apar trei îngustări: prima (pieloureterală) situată în zona de tranziţie bazinet-ureter; a doua (marginală) se află în dreptul liniei terminale a bazinului osos; a treia (vezicală) la locul de pătrundere în vezica urinară. Între aceste zone strîmtorate se interpun porţiuni dilatate în formă de

238

fus, prima situându-se între îngustarea pieloureterală şi cea marginală, a doua între aceasta din urmă şi îngustarea vezicală.

 Partea abdominală se divide în două segmente: lombar şi iliac.  Segmentul lombar (de la pelvisul renal până la aripioara sacrului) este aproximativ de trei ori mai lung decât cel iliac (9 - 12 cm). Înapoi vine în raport cu fascia iliacă, muşchiul psoas şi nervii genitofemural şi cutanat femural lateral ; înainte este acoperit de peritoneul parietal şi intersectat de vasele spermatice (sau ovariene) şi vasele colice ; lateral întreţine relaţii cu rinichiul şi colonul (ascendent la dreapta, descendent la stânga) ; medial cu vena cavă inferioară (ureterul drept) şi cu aorta (ureterul stâng).  Segmentul iliac (de la aripioara sacrului până la linia terminală) este situat în planul cel mai anterior, având o lungime de 3-4 cm, fiind vizibil prin transparenţa peritoneului. Înainte este intersectat de rădăcina mezenterului (la dreapta) şi de inserţia mezocolonului sigmoidian (la stângă) , care din urmă formează la acest nivel recesul intersigmoidian; înapoi segmentul iliac încrucişează artera iliacă externă la 1,5 cm distal de bifurcaţia iliacei comune (la dreapta), respectiv artera iliacă comună la 1,5 cm proximal de bifurcaţia acecteia (la stânga).  Partea pelviană, ceva mai lungă ca cea abdominală (13-14 cm),are un traiect şi raporturi mai complicate. I se deosebesc trei segmente : parietal (fix), visceral (mobil) şi intramural (încorporat în grosimea peretelui vezical).  Segmentul parietal, cu direcţie aproape verticală, este acoperit de peritoneul parietal şi aplicat pe vasele iliace interne. Medial (la femeie) contractează raporturi cu ovarul, delimitând fosa ovariană.  Segmentul visceral străbate în sens transversal ţesutul conjunctiv pelvisubperitoneal, prezentând raporturi diferite la bărbat şi femeie. La bărbat se intercalează între vezica urinară şi rect, încrucişează pe dinapoi ductul deferent şi apoi pătrunde în vezică. La femeie se situează în baza ligamentului larg, unde încrucişează pe dinapoi

239

artera uterină (la 1,5-2 cm lateral de colul uterului), pe urmă coboară înaintea vaginei pentru a perfora apoi vezica urinară.  Segmentul intramural, cel mai scurt (1,5 cm), pătrunde oblic în peretele vezicii urinare, deschizându-se cu câte un orificiu în formă de fantă la nivelul unghiurilor posterioare ale trigonului vezical Lieutaud.

 Raporturi scheletotopice şi de suprafaţă. Raportat la scheletul osos, ureterul coboară la 1 cm medial de vârful apofizelor costiforme ale vertebrelor L3,4,5. Intersecţia cu vasele spermatice (sau ovariene) se află la nivelul vertebrei L3. Pe peretele abdominal anterior ureterul se proiectează pe o linie verticală, definită prin următoarele puncte: punctul superior (corespunde strâmtorii pieloureterale) este situat la intersecţia orizontalei ce trece prin umbilic,cu marginea laterală a muşchiului drept abdominal; punctul mijlociu (corespunde segmentului iliac) se suprapune cu punctul Lanz descris la apendicele vermiform ; punctul inferior (corespunde extremităţii juxtavezicale a părţii pelviene) se află la limita dintre 1/3 medială şi 2/3 laterale ale ligamentului inghinal.  Structura ureterului în principiu corespunde modulul de constituţie a pelvisului renal. În interior este tapetat de mucoasă (tunica mucosa) reliefată de pliuri longitudinale, care dau aspectul de stea caracteristic secţiunii transversale a lumenului ureteral. Ea este alcătuită de uroteliu şi un strat subţire de ţesut conjunctiv subepitelial. Musculara (tunica muscularis) în partea superioară a ureterului se compune din două straturi: superficial, circular (stratum circulare) relativ subţire, şi intern, longitudinal (stratum longitudinale internum) mai dezvoltat decât primul. Pe segmentul inferior apare şi un al treilea strat longitudinal extern (stratum longitudinale externum), care trece pe vezica urinară ("muşchiul interureteric") între cele două orificii ureterale care delimitează trigonul vezical Lieutaud. În realitate, aceste straturi nu sunt independente. Ele se îmbină într-o reţea musculară unitară, formată din sisteme dispuse în spirală, cu rol de propulsie a urinei prin jeturi ritmice în vezică. La exterior, ureterul este înconjurat de un ţesut conjunctiv (Tunica adventia) care-l fixează lax de peretele abdominal posterior şi mai strâns de peritoneul parietal.  Vasele şi nervii ureterului.  Arterele provin din următoarele surse : pentru treimea superioară din artera renală (Rr. ureterici), pentru treimea mijlocie din artera 240

testiculară sau ovariană (Rr.ureterici), pentru treimea inferioară din artera ductului deferent (Rr.ureterici), vezicală inferioară şi uterină.  Venele însoţesc arterele omonime, fiind tributare venelor iliace interne, renale şi cavei inferioare.  Limfaticele din partea abdominală se dirijează la nodulii limfatici lombari, iar cele din partea pelviană la nodulii iliaci interni (Nodi lymphatici iliaci interni).  Nervii (vegetativi micşti, preponderent simpatici) vin din plexul renal pentru porţiunea superioară, din plexul aortic abdominal (pe calea plexului spermatic sau ovarian) pentru porţiunea abdominală şi din plexurile iliace (plexus iliaci) pentru partea pelviană.

II. GLANDELE SUPRARENALE (GLANDULA SUPRARENALIS) Sunt organe endocrine perechi, cântărind fiecare 5-6 g, aşezate ca o bonetă pe extremitatea superioară a rinichilor.  Configuraţia exterioară. Suprarenala dreaptă are formă de piramidă triunghiulară turtită, cea stângă (alungită) se aseamănă cu o semilună. I se deosebesc trei feţe: anterioară (Facies anterior) pe care se află hilul (Hilus); posterioară (Facies posterior) îndreptată spre diafragm; renală (Facies renalis) care vine în contact cu extremitatea superioară a rinichiului. Feţele anterioară şi posterioară sunt despărţite prin două muchii rotunjite (Margo superior et Margo medialis).  Raporturi. Suprarenala dreaptă se situează pe polul superior al rinichiului drept, în timp ce suprarenala stângă este culcată pe marginea medială a rinichiului stâng, coborând până în apropierea hilului acestuia. Datorită acestei poziţii asimetrice, care compensează diferenţa de nivel a celor doi rinichi, scheletotopic suprarenalele se află la înălţimea vertebrelor Th11-12.  Suprarenala dreaptă anterior are raporturi intime cu faţa viscerală a ficatului (pe care îşi lasă amprenta) şi prin intermediul lamei Treitz cu partea descendentă a duodenului; medial întreţine relaţii cu vena cavă inferioară şi ganglionul celiac drept.  Suprarenala stângă înainte prin mijlocirea lamei Treitz vine în contact cu coada pancreasului şi indirect, prin bursa omentală cu fundul stomacului, faţa viscerală a splinei, uneori cu mezocolonul transvers; medial are relaţii cu aorta şi ganglionul celiac stâng. Posterior ambele suprarenale au raporturi cu partea lombară a diafragmului, cu coastele XI şi XII şi (indirect) cu recesul costodiafragmatic al pleurei.  Structură. La exterior suprarenalele sunt îmbrăcate de o teacă fibroasă fină şi rezistentă, emanând septuri care pătrund pînă în stroma medularei. Sub acest înveliş conjunctiv se întinde o substanţă compactă de culoare gălbuie, numită corticosuprarenală (Cortex 241

suprarenalia),formând cea mai mare parte a glandei, iar sub aceasta o substanţă centrală de culoare brună-roşiatică, friabilă şi abundent vascularizată, medulosuprarenala (Medulla suprarenalia), care alcătuieşte aproximativ a şasea parte a volumului glandular. În grosimea tecii conjunctive a suprarenalei şi în plin ţesut renal se pot găsi uneori insule mici de substanţă corticală, formând aşa-zisele "suprarenale accesorii" (Glandulae suprarenales accesoriae).  Substanţei corticale i se deosebesc trei zone diferite din punctul de vedere al detaliilor citologice : zona glomerulară (Zona glomerulosa) formată din celule rotunde sau poliedrice mici, dispuse în grămezi ; zona fasciculată (Zona fasciculata) mai groasă decât prima, subdivizată într-un strat compus din celule voluminoase cu citoplasmă clară, de aspect spongios (Pars spongiosa) şi altul format din celule mai întunecate, dispuse mai dens (Pars profunda); zona reticulară (Zona reticularis), cea mai subţire şi imprecis limitată de precedenta , circuscriind substanţa medulară. Este formată dintr-o reţea de cordoane celulare anastomozate, în ochiurile căreia se intercalează capilare sinusoide largi (Vas hemocapillare sinusoideum). Celulele acestei zone prezintă semne evidente de degenerare.  Substanţa medulară este construită dintr-o stromă (Interstitium medullae) în care se găsesc cuiburi de celule poligonale (cromafinoblaşti şi cromafinocite), conţinând în citoplasma lor proteine combinate cu adrenalină şi noradrenalină (Adrenocytus şi noradrenocytus). Pe lângă acestea, substanţa medulară mai conţine grupe mici de celule simpatice, cu aceeaşi origine embrionară cu celulele cromafine.  Vasele şi nervii glandei suprarenale.  Arterele provin din trei surse : a.suprarenalis superior din arterele frenice inferioare; a.suprarenalis media direct din aortă ; a.suprarenalis inferior din artera renală. Aceste artere străbat capsula fibroasă prin marginea superioară şi medială a glandei, dând ramuri scurte pentru capilarele sinusoide ale corticalei, şi ramuri lungi ce se capilarizează numai la limita substanţei corticale şi medulare.

242

 Venele confluează într-o venă unică (V. centralis) care părăseşte suprarenala prin hilul situat pe faţa sa anterioară, vărsîndu-se (cea dreaptă) în vena cavă inferioară şi (cea stângă) în vena renală.  Limfaticele se varsă în nodulii limfatici lombari (lateroaortici).  Nervii, numeroşi, sunt constituiţi în cea mai mare parte din fibre simpatice preganglionare, care vin din nervii splanhnici, formând plexuri vegetative (plexus suprarenalis).

III. VASELE ŞI NERVII RETROPERITONEULUI 1. ARTERELE RETROPERITONEULUI 1/a. Aorta abdominală (Aorta abdominalis)  Porţiunea abdominală a aortei se socoteşte de la orificiul aortic al diafragmei până la locul de bifurcaţie în cele două artere iliace comune (Bifurcatio aortae). Scheletotopic se proiectează între vertebra Th11 şi marginea inferioară a vertebrei L4, urmând un traiect vertical, uşor deviat spre stânga, pe faţa anterioară a coloanei lumbare. Pe parcurs vine în raport : anterior cu lobul caudat al ficatului, peretele posterior al sacului epiplooic, corpul pancreasului, porţiunea orizontală inferioară şi ascendentă a duodenului, rădăcina mezenterului, vena renală stângă şi ansele intestinale. Posterior are relaţii cu corpurile şi discurile intervertebrale ale coloanei lumbale, cisterna chilului şi segmentul incipient al canalului toracic.  La dreapta este flancată de vena cavă inferioară, ce se distanţează de aorta pe măsură ce se apropie de diafragmă, delimitând cu aceasta un spaţiu intervascular care cuprinde lobul Spiegel şi ganglionul celiac drept. La stânga aortei se găsesc: lanţul simpatic lumbal, glanda suprarenală, rinichiul şi bazinetul renal, respectiv ureterul stâng. Emite ramuri parietale şi viscerale (impare şi perechi).  Ramurile parietale se distribuie simetric pereţilor cavităţii abdominale. Arterele diafragmatice inferioare (A .phrenica inferior), după ce se desprind imediat sub orificiul aortic al diafragmei, se ramifică pe faţa inferioară a acestui muşchi, dând ramuri şi la

243

esofag. Participă la irigaţia glandelor suprarenale prin a suprarenalis superior. Arterele lumbale (Aa.lumbales), în număr de 4 perechi, corespund arterelor intercostale posterioare la torace. Încrucişează lanţul simpatic , la dreapta şi faţa posterioară a venei cave inferioare, dirijându-se spre spaţiile cuprinse de apofizele costiforme ale vertebrelor lumbale. Aici dau colaterale la muşchii spatelui (R.dorsalis) şi la conţinutul canalului vertebral (R.spinalis), apoi îşi continuă drumul între muşchii oblic intern şi transversul abdominal. Artera sacrală mijlocie (A.sacralis mediana) continuă aorta abdominală, de la bifurcaţie în jos, pe faţa anterioară a osului sacrum. Se consideră, ca un rudiment al porţiunii pelvine a aortei fetale. Trimite simetric câte o colaterală (A.lumbalis ima), ce se comporta la fel ca arterele lumbale, considerânduse ca "a cincea arteră lumbală". La vârful coccigelui artera sacrală mijlocie se termină printr-un ghem anastomotic (Corpus coccygeum) cu funcţii încă. neprecizate.  Ramurile viscerale impare irigă segmentele canalului alimentar, glandele sale anexe şi splina. Retroperitoneului îi aparţin numai trunchiurile primare ale aortei abdominale. Trunchiul celiac (Truncus celiacus) lung de 1-3 cm, se desprinde de pe faţa anterioară, a aortei, imediat sub orificiul diafragmatic, la nivelul discului intervertebral Th12-L1, corespunzător marginii superioare a corpului pancreatic. Îngropat în masa nodulilor limfatici omonimî şi întreţesut de filetele plexului respectiv, trunchiul celiac se împarte ca un trepied (Tripus Halleri) în ramurile sale principale: artera coronară stomahică (A.gastrica sinistra), cea mai subţire şi scurtă, dirijată înainte şi spre stânga; artera hepatică comună (A.hepatica communis) cea mai voluminoasă, orientată la dreapta; artera splenica (A.lienalis) cu calibrul intermediar, îndreptată spre stânga. Artera mezenterică superioară (A.mesenterica superior) ia naştere de pe faţa anterioară a aortei, la circa 1 cm sub emergenţa trunchiului celiac, înaintea vertebrei L1. Se dirijează în jos şi uşor la dreapta, îndârătul corpului pancreasului, încrucişând împreună cu vena omonlmă porţiunea orizontală inferioară a duodenului, pătrunzând pe urmă între foiţele mezenterului. Artera mezenterica inferioară (A.mesenterica inferior) se detaşează tot de pe faţa anterioară a aortei, la 4-5 cm deasupra bifurcaţiei, înaintea vertebrei L3. Deviază spre stânga şi după un traiect relativ lung- pătrunde în mezocolonul sigmoidian , irigând jumătatea stângă a colonului şi partea superioară a rectului. 244

 Ramurile viscerale perechi sunt dispuse simetric şi vascularizează aproape exclusiv organele retroperitoneale. Artera suprarenală mijlocie (A.suprarenalis media) se desprinde de pe flancurile aortei la nivelul originii arterei mezenterice superioare, luând parte la irigarea glandelor suprarenale. Cea dreaptă trece înapoia venei cave inferioare. Pot să lipsească, una sau amândouă, sau să fie prezente peste numărul obişnuit. Artera renală (A.renalis) dreaptă şi stângă, se separă de pe flancurile aortei în dreptul vertebrei L2, participând la alcătuirea pediculului renal. Artera renală dreaptă este acoperită de vena cavă inferioară şi de vena renală de aceeaşi parte; cea stângă numai de vena omonimă. Posterior ambele intersectează stâlpii mediali ai diafragmei şl lanţul simpatic lumbal. Pe parcurs emit colaterale la glanda suprarenală (A.suprarenalis inferior), la bazinetul renal şi la capătul proximal al ureterului (Rr.ureterici). În apropierea hilului renal fiecare arteră renală se divide în două ramuri mari (R.anterior et posterior) din care se separă apoi 5 ramuri segmentare: 4 din ramura anterioară şi una din cea posterioară, care vascularizează cele 5 segmente ale fiecărui rinichi. Artera testiculară respectiv ovariană (A.testicularis et A.ovarica) se degajează din porţiunea aortei situată între emergenţa celor două artere mezenterice. Coboară, obliclateral, cea dreaptă intersectând vena cavă inferioară şi ureterul, cea stângă fiind încrucişată pe dinainte de vasele colonului descendent şi sigmoidian, iar pe dinapoi de ureterul respectiv. Artera testiculară, denumită şi "spermatica internă" urmăreşte muşchiul psoas până la nivelul orificiului inghinal profund, de unde participă la alcătuirea cordonului spermatic. Artera ovariană ajunge la ovar prin ligamentul care suspendă acest organ. Ambele artere trimit ramuri pentru segmentul mijlociu al ureterului (Rr.ureterici).

1/b. Arterele iliace comune (A.iliaca communis)

 Rezultă, din bifurcarea aortei abdominale în unghi de 60-70°, înaintea marginii inferioare a vertebrei L4. Se dirijează oblic,în jos şi lateral, fără să emită colaterale. Înaintea articulaţiei sacroiliace se bifurcă, în ramurile terminale, iliacă externă şi internă. Acoperite de peritoneu, însoţite de un plex nervos vegetativ şi de nodulii limfatici iliaci, cele două artere iliace comune contractează raporturi topografice diferite în partea stângă şi dreaptă. La stânga este încrucişată, de rădăcina mezocolonului sigmoidian, iar mai jos de ureter. Posterior întreţine relaţii cu vena omonimă. La dreapta are raporturi intime cu vena iliacă comună stângă, 245

care trecând pe sub ea, fuzionează cu vena iliacă comună dreaptă, formând împreună vena cavă inferioară.  Artera iliacă externă (A.iliaca externa) vine în continuarea iliacei comune, dirijându-se oblic, înainte în jos şi în afară. Pe toată lungimea sa, de la articulaţia sacroiliacă până la ligamentul inghinal, urmăreşte fidel marginea antero-medială a muşchiului psoas. Este situată pe planul liniei terminale a bazinului, acoperită de peritoneu şi înconjurată, de nodulii limfatici iliaci, respectiv de plexul vegetativ omonim. Anterior este întretăiată de canalul deferent la bărbat,de vasele ovariene şi ligamentul rotund al uterului la femeie. Posterior are relaţii cu vena iliacă externă solidarizate într-o teacă conjunctivă comună, cu muşchiul psoas şi nervul genitofemoral.  Artera iliaca externă dreaptă contractează raporturi de vecinătate cu cecul, apendicele vermicular şi ureterul drept, iar cea stângă cu colonul sigmoidian. Din ea se ramifică artera epigastrică inferioara şi artera circumflexă iliacă profundă (a.circumflexa ilium profunda), ce se desprinde la acelaşi nivel, mergând paralel cu ligamentul inguinal în sus şi în afară, spre spina iliacă antero-superioară. Vascularizează muşchii laţi ai abdomenului şi muşchiul iliac.

2. VENELE RETROPERITONEULUI 2/a. Vena cavă inferioară (V.cava inferior)

 Se formează, din unirea venelor iliace comune, care la rândul lor se nasc din confluenţa venelor iliace externe şi interne. Cele doua vene iliace comune converg în unghi de circa 65°, joncţiunea lor realizându-se deobicei înaintea vertebrei L5, la dreapta de linia mediană şi de bifurcaţia aortei. De aici vena cavă inferioară urcă vertical pe flancul drept al coloanei vertebrale, părăsind retroperitoneul prin orificiul omonim de pe centrul tendinos al diafragmei. Are un calibru uniform, de 2-3 cm, cu câte o dilataţie discretă, la nivelul implantării venelor renale şi hepatice.  Dispune de o singură valvula rudimentară, plasată la locul de vărsare în atriul drept. Prezintă următoarele raporturi: Anterior cu lobul hepatic drept şi caudat, fiind fixată solid în şanţul de pe faţa viscerală a ficatului, cu orificiul epiploic, capul pancreasului şi porţiunea orizontală inferioară duodenului, prin intermediul lamei Treitz, cu trunchiul venei porte, rădăcina mezenterului şi ansele intestinale. Posterior cu ramurile parietale şi viscerale perechi din partea dreaptă ale aortei abdominale, în special cu artera renală dreapta şi cu lanţul simpatic lumbal. Lateral are tangenţă cu glanda suprarenală dreaptă, polul superior şi marginea internă a rinichiului drept, bazinetul şi

246

ureterul de aceeaşi parte, respectiv cu colonul ascendent de care se separă prin intermediul peritoneului. Medial este flancată de aorta abdominală, delimitând cu aceasta, în partea superioară a retroperitoneului, "spaţiul interaortico-cav" care cuprinde lobul Spiegel, ganglionul celiac şi stâlpul medial drept al diafragmei. În lungul venei cave sunt eşalonaţi nodulii limfatici juxtacavali. Primeşte afluenţi parietali, vene satelite ramurilor parietale ale aortei şi afluenţi viscerali, vene satelite arterelor viscerale perechi din aortă şi venele hepatice care asigură drenajul sistemului venos portal spre cavă inferioară.  Afluenţii parietali sunt reprezentaţi de venele diafragmatice inferioare (Vv.phrenicae inferiores) şi venele lumbare (Vv.lumbales) cu aceeaşi dispoziţie ca arterele corespunzătoare. Ultimele fuzionează vertical în dreptul apofizelor costiforme ale vertebrelor lumbale, construind simetric câte un trunchi venos comun (V.lumbalis ascendens), care străbat diafragma şi se continua în mediastin cu venele azygos şi hemiazygos. Primele două vene lumbale se deschid deobicei în vena lumbală ascendentă, pe când ultimele două direct în cavă. Astfel, între sistemul cav superior şi inferior ia naştere o vastă reţea anastomotică cavo-cavala, capabilă să restabilească circulaţia venoasă în cazul obstrucţiei venei cave inferioare. Un alt sistem anastomotic se stabileşte cu plexurile venoase intra- şi extrarahidiene, care dirijează sângele spre venele lumbale prin afluenţii lor spinali (Vv.spinales) ce trec prin găurile de conjugare ale vertebrelor învecinate.  Afluenţii viscerali cuprind : Venele suprarenale mijlocii (V.suprarenalia dextra et sinistra) tributare cavei în dreapta şi venei renale stângi, în partea stângă. Venele renale (Vv.renales) ce se nasc în hilul renal din confluenţa a 3-5 ramuri venoase, alcătuind câte un trunchi venos dispus transversal, în planul anterior al pediculului renal. Vena renală stângă, mai lungă, intersectează, din faţă aorta abdominală. În ambele vene renale se deschid: venele suprarenale inferioare, ureterale, din segmentul proximal al ureterului, şi arcada venoasă pararenală situată în capsula adipoasă a rinichiului. Cea din stânga recepţionează în plus vena suprarenală mijlocie şi testiculară sau ovariană de aceeaşi parte. Venele spermatice sau testiculare (V.testicularis dextra et sinistra) vin în continuarea plexului pampiniform, urmărind traiectul arterei testiculare. Cea dreaptă se deschide în unghi ascuţit în vena cavă inferioară, spre deosebire de cea stângă care se uneşte în unghi drept cu vena renală stângă. Situaţia 247

-

-

arătată, precum şi lipsa unei valvule terminale la locul de vărsare a venei testiculare în vena renală stângă, predispune la stază venoasă în sectorul drenat de această venă. Aşa se explică frecvenţa mai mare a dilataţiilor varicoase ale cordonului spermatic stâng, numite varicocel. Venele ovariene (V.ovarica dextra et sinistra) provin din ovar, trompă şi partea superioară a uterului,de unde urcă în lungul arterei respective, formând la început un plex venos ce se reduce apoi la o venă aferentă cavei inferioare, la dreapta şi venei renale stângi. Venele suprahepatice sau hepatice (Vv.hepaticae). Venele hepatice sunt dispuse în evantai şi converg spre vena cavă inferioară, ancorată în şanţul său hepatic. Situate în scizurile avasculare ale ficatului, cele 3 vene hepatice, cu diametrul mediu de 1,5 cm, au un segment extraparenchimatos scurt, care drenează sângele adus de vena portă în felul următor vena hepatică stângă aria corespunzătoare lobului stâng "clasic", vena mijlocie sau "sagitala" sectorul median, iar vena hepatică dreaptă sectorul lateral şi paramedian drept. Înainte de vărsare în cava inferioară, vena hepatică stângă şi mijlocie se contopesc deobicei într-un trunchi unic, "trunchiul comun al lui Rex". În afară de cele 3 vene hepatice mari, se disting 1520 de vene hepatice accesorii mici, care drenează lobul Spiegel şi zonele limitrofe şanţului venei cave inferioare.

2/b. Venele iliace comune (V.iliaca communis dextra et sinistra)

 Sunt afluenţii de origine ai cavei inferioare,care iau naştere din unirea venelor iliace externe şi interne la nivelul articulaţiei sacroiliace. Au lungime diferita : cea dreaptă 2 cm, cea stângă 5 cm. Converg spre marginea superioară a vertebrei L5, generând pe flancul drept al coloanei vertebrale vena cavă inferioară .  Vena iliacă comună dreaptă se află pe versantul antero-medial al muşchiului psoas, posterior şi lateral de artera omonimă. Iliaca comună stângă prezintă raporturi asemănătoare: în partea superioară trece însă înapoia arterei, spre flancul drept al coloanei vertebrale, pentru a se uni cu corespondentul său opus. Primeşte un singur afluent vena sacrala mediana (V.sacralis mediana). V  Venele iliace externe (V.iliaca externa dextra et sinistra) vin în continuarea venei femurale, de la ligamentul inguinal până la joncţiunea cu iliaca internă de aceeaşi parte. Au un traiect oblicascendent. La început sunt plasate medial de arteră, apoi trec îndărătul ei, fiind cuprinse într-o teacă conjunctivă comună, dependentă de fascia iliacă. Colateralele lor (V.epigastrică inferior et V.circumflexa ilium profunda) însoţesc câte două fiecare arteră, fuzionând înainte de vărsare în vene unitare. Participă la formarea reţelelor anastomotice cavo-cavale şi porto-cavale. 248

3. LIMFATICELE RETROPERITONEULUI Se împart în grupuri de noduli, importanţi limfocentri şi în căi limfatice de mare interes practic.  Nodulii limfatici. Sunt plasaţi în forma de şirag de mărgele, de la ligamentul inguinal până la diafragmă, în ţesutul celuloadipos care îmbracă vasele mari din spaţiul retroperitoneal. În raport cu axul vascular se divid în: nodulii limfatici iliaci externi, iliaci primitivi şi lumboaortici.  Nodulii limfatici iliaci externi şi primitivi (Nodi Iymphatici iliaci) se situează în jurul arterelor omonime. Primii, externi, în număr de 8-10, colectează limfa din: nodulii limfatici inghinali, straturile profunde ale teritoriului subumbilical al peretelui abdominal anterior, vezica urinară, uretră, prostată, uter, trompă şi ovar, respectiv din vagin şi organele genitale externe.  Al doilea grup, primitivi, în număr de 4-8, filtrează limfa transmisă de grupul precedent şi cea dirijată direct din organele pelvine, prin grupul nodulilor iliaci interni.  Nodulii limfatici lumboaortici (Nodi lymphatici lumbales) în număr de 20-30, sunt dispuşi în jurul aortei abdominale şi venei cave inferioare. Se disting 4 subgrupe: lateroaortici stângi; lateroaortici drepţi sau juxtacavali care pot comprima vena cavă inferioară în metastazele canceroase; retroaortici şt preaortici, ultimii, aşezaţi la emergenţa celor trei ramuri viscerale impare ale aortei, se consideră ca staţii intercalate pe căile limfatice aferente organelor intraperitoneale.  Căile limfatice. Sunt reprezentate de reţele fine, care urmărind vasele sanguine dau naştere la vase limfatice de calibru diferit, convergente spre limfocentrii descrişi mai sus.  Asemenea formaţiuni sunt: plexul limfatic iliac extern (Plexus lymphaticus iliacus externus) şi lumboaortic (Plexus lymphaticus lumbalis et aorticus) satelite arterelor omonime. Din plexul lumboaortic se desprind simetric trunchiurile limfatice lumbale (Trunci lumbales), plasate îndărătul aortei,la înălţimea vertebrelor L2,3. Cel stâng, mai voluminos, recepţionează "trunchiul intestinal", care aduce limfa din canalul alimentar.  Cisterna chilului (Cisterna chyli) a lui Pecquet, de formă ampulară, cu dimensiuni de 4 x 2 cm, situată înaintea vertebrelor L1,2 , este un important loc de acumulare a limfei, spre care converg cele două trunchiuri lumbale. Uneori poate să lipsească, confundându-se cu canalul toracic.  Canalul toracic (Ductus thoracicus) are calibru de 5-6 mm; în porţiunea subdiafragmatică lungimea sa variază în raport cu amplasarea şi configuraţia cisternei Pecquet. Situat pe planul vertebral, înapoia aortei, trece împreună cu aceasta în mediastinul posterior, prin orificiul aortic al diafragmei. 249

4. NERVII RETROPERITONEULUI Se împart în nervi somatici, plexul lumbal şi în nervi vegetativi.

4/a. Plexul lombar (Plexus lumbalis)

 Plexul lombar (Plexus lumbalis) constituie partea superioară a plexului lumbosacral, ce se ramifică pe peretele posterior al abdomenului şi bazinului. Ia naştere din împletirea ramurilor anterioare ale primilor patru nervi lumbali, la care se adaugă câte o ramură anastomotică cu nervii spinali Th12 şi L5, respectiv numeroase legături cu trunchiul simpatic lumbal. Trimite colaterale scurte pentru muşchii învecinaţi, pătratul lombelor, psoasul mare şi mic şi o serie de ramuri lungi pentru inervaţia somatică a peretelui abdominal, respectiv a membrului inferior. Aceste ramuri, aranjate în jurul psoasului mare, parcurg un drum lung în spaţiul retroperitoneal. În cele ce urmează ne referim numai la ramurile care aparţin retroperitoneului.  Nervul iliohipogastric (N.iliohypogastricus) din Th12 şi L1 iniţial este situat îndărătul psoasului, apoi depăşeşte marginea sa externă şi coboară oblic în jos şi în afară, încrucişând pătratul lombelor şi faţa posterioară a rinichiului de partea respectivă.  Nervul ilioinguinal (N.ilioinguinalis) din L1 se desprinde sub nervul precedent, având acelaşi traiect.  Nervul genitofemoral (N.genitofemoralis) din L2 străbate psoasul mare, coboară pe faţa anterioară a acestui muşchi, încrucişând pe parcurs vasele spermatice, ureterul şi artera iliacă externă. Deasupra ligamentului inguinal se divide în două ramuri terminale r.femoralis, care trece prin canalul femural şi r.genitalis descrisă la peretele abdominal.  Nervul femurocutanat (N.cutaneus femoris lateralis) din L2 traversează psoasul mare şi apare la marginea sa externă, de unde se dirijează oblic-lateral spre spina iliacă antero-superioară.  Nervul femoral (N.femoralis) este format din trei rădăcini, superioară - L2, mijlocie L3 şi inferioară L4 ce se unesc într-un trunchi comun robust, situat în şanţul iliopsoic, acoperit de fascia iliacă, înainte de a ajunge pe coapsă, emite câteva ramuri perforante (Rr.cutanei anteriores).  Nervul obturator (Nobturatorius), format şi acesta din trei fascicule cu aceeaşi compoziţie ca precedentul, se evidenţiază la marginea medială a psoasului, trece peste strâmtoarea superioara a bazinului, îndreptându-se spre canalul obturator. Este acoperit de artera iliacă comună şi externă.

4/b. Lanţul simpatic lombar (Trucus sympathicus)

 Lanţul simpatic lumbal (Truncus sympathicus) continua simpaticul toracic, străbătând interstiţiul limitat de stâlpii lateral şi intermediar ai diafragmei. La început este situat pe versanţii laterali ai coloanei vertebrale, mai jos trece pe faţa anterioară a acesteia. Este alcătuit din 3250

4 ganglioni laterovertebrali (Ganglia lumbalia) de aspect fusiform, cel mai voluminos fiind ganglionul al doilea. Ganglionii simpatici pevertebrali sunt dispuşi în jurul originii trunchiurilor arteriale mari ale aortei abdominale. Posterior vine în raport cu coloana vertebrală, arcadele fibroase de origine ale psoasului mare şi cu vasele lumbale. În stânga se plasează între ureter şi aortă, fiind acoperit parţial de aceasta din urmă şi de nodulii limfatici lateroaortici. La dreapta se aşează între ureter şi vena cavă inferioară, mai mult dedesubtul acestei vene, retrocaval. Configuraţia lanţului simpatic lumbal variază în limite largi , poate fi dublat sau triplat, numărul ganglionilor variază între 3-7, adesea asimetric. De această situaţie trebuie să se ţină cont cu ocazia extirpării lanţului simpatic lumbal, simpatectomia sau ganglenectomia lumbală, operaţie practicată frecvent în tulburările dureroase-spastice, vasomotorii şi trofice ale membrului inferior. Din lanţul simpatic lumbal se desprind ramuri care participă la inervaţia organelor abdomino-pelvine şi la cea vasculară a membrului inferior.  Nervii splanchnici lumbali (N.splanchnici lumbales) rezultă din filete detaşate din ganglionii lanţului simpatic lumbal, unite în două trunchiuri subţiri de o parte şi alta a liniei mediane, care trec înaintea promontoriului şi iau parte la formarea plexului hipogastric superior.  Ramurile comunicante albe şi cenuşii (R.communicantes) se comportă asemănător cu cei descrişi la porţiunea toracică a lanţului simpatic. Contribuie la inervaţia simpatică a teritoriului de distribuţie al plexului lumbal.  Ramuri anastomotice, satelite arterelor lumbale care participă la construirea plexului periaortic.  Ganglionii paravertebrali simpatici:  Ganglionii celiaci (Ganglia celiaca) în număr de doi (plasaţi la emergenţa trunchiului celiac au formă semilunară, cu o bordură superioară convexă şi una inferioară, concavă. De aici sinonimul de "ganglioni semilunari". Uneori apar fragmentaţi în unităţi mici, aşezate ca un colier în jurul trunchiului celiac, alteori -din contrăfuzionează într-un singur ganglion unitar (Ganglion impar). Sunt culcaţi pe flancurile aortei, înaintea stâlpilor mediali ai diafragmei, medial de glandele suprarenale.  Ganglionul mezenteric superior (Ganglion mesentericum superius), unic sau bipartit, se află la originea arterei mezenterice superioare.  Ganglionul mesenteric inferior (Ganglion mesentericum inferius) apare ca o masă de celule nervoase situată aproape de originea trunchiului arterial cu acelaşi nume.  Ganglionii aorticorenali (Ganglia aorticorenalia) sunt prezenţi ca o mică masă, relativ constantă, în unghiul superior de unire al arterei renale cu aorta.  Ganglionii renali (Ganglia renalia) materializează grupuri mici de celule, presărate în pediculul şi hilul renal. Cel mai constant pare sa 251

fie cel situat posterior de hil, ganglionul lui Hirschfeld.  Plexurile vegetative sunt larg dispersate în ţesutul celuloadipos al spaţiului retroperitoneal, mai importante fiind:  Plexul celiac (Plexus celiacus) sau plexul solar care ocupă zona cuprinsă între orificiul aortic al diafragmei şi emergenţa arterelor renale, încorporând ganglionii celiaci, mezenterici , superior şi inferior şi aorticorenali, legaţi între ei prin numeroase filete nervoase. Participă la inervaţia tuturor organelor abdominale, fapt pentru care i s-a acordat atributul de "creierul abdominal" (Cerebrum abdominale). Ca important centru reflex abdominal, este interesat practic în toate afecţiunile viscerale dureroase. Contuzia sa poate declanşa pe cale reflexă, moartea subită "lovitura la plex a boxerilor". Primeşte aferenţe preganglionare simpatice: din nervul splanchnic mare, care fac sinapsă în ganglionul celiac sau trec prin acesta fără întrerupere ; din nervul splanchnic mic, ce se distribuie la toţi ganglionii plexului celiac şi din nervul frenic drept care, trecând prin orificiul diafragmatic al venei cave inferioare- vehiculează probabil fibre preganglionare simpatice la ganglionul celiac drept. La acestea se adaugă aferenţele postganglionare, de natură parasimpatică, transmise de cei doi nervi vagi. Mănunchiul de fibre detaşate din trunchiul vagal drept se înfige în unghiul medial al ganglionului celiac drept, formând o pseudoansă vago-simpatică, cunoscută sub numele de "ansa memorabilă a lui Wrisberg". Plexul celiac trimite eferenţe sub forma de plexuri vegetative situate în jurul arterelor care se distribuie la viscerele cavităţii abdominale,purtând numele organului căruia îi sunt destinate (plexus gastrici, hepaticus, lienalis, pancreaticus, mesentericus superior, suprarenalis, renalis, uretericus, testicularis, ovaricus).  Plexul aortic abdominal (Plexus aorticus abdominalis) reprezintă o bogată reţea de fibre simpatice dispuse în jurul aortei abdominale. Vine în continuarea plexului celiac,de la emergenţa arterelor renale până la bifurcaţia aortei, de unde se continua cu plexul hipogastric superior sau "nervul presacral" care coboară peste promontoriu în bazin. Este format de fibre simpatice care-şi trag originea din ganglionii lumbali ai lanţului simpatic şi din plexul celiac. Legătura între plexul celiac şi aortic abdominal se realizează prin porţiunea cuprinsă de emergenţele celor două artere mezenterice (Plexus intermesentericus). Plexul aortic contribuie la edificarea unor plexuri vegetative periarteriale, ce se desprind din plexul celiac, mezenteric superior, renal, ureteral,testicular şi ovarian. În afară de acestea,dă naştere la plexul mezenteric inferior (Plexus mesen-tericus inferior) ataşat arterei omonime, care asigură inervaţia simpatică a colonului stâng. În sfârşit, emite plexurile perivasculare care însoţesc arterele iliace comune şi externe (Plexus iliaci) spre membrul inferior. 252

IV. ÎMPĂRŢIREA TOPOGRAFICA A SPAŢIULUI RETROPERITONEAL Din punct de vedere topografic spaţiul retroperitoneal se împarte în următoarele regiuni şi loji, având fiecare subdiviziuni după specificul caracteristicilor arhitecturale.

1. REGIUNEA PREVERTEBRALĂ SAU MEDIANĂ Impară, conţinând vasele mari, limfaticele şi elementele vegetative situate înaintea coloanei vertebrale. Pe considerente de ordin practic se divide în: Zona celiacă Zona retro-duodeno-pancreatică Zona infraduodenală

2. LOJA SUPRARENO-RENALĂ Adăposteşte următoarele organe retroperitoneale primare, perechi: Glanda suprarenală Rinichiul (inclusiv pediculul renal)

3. LOJA URETERULUI 4. REGIUNEA LOMBOILIACĂ Corespunzătoare feţei interne a peretelui abdominal posterior, servind ca platformă de sprijin pentru organele înşirate mai sus.

253

1. REGIUNEA PREVERTEBRALĂ SAU MEDIANĂ Constituie culoarul de trecere a vaselor mari, limfaticelor şi nervilor din abdomen, spre mediastin şi bazin, fiind totodată, sediul de emergenţă a formaţiunilor vasculare şi nervoase destinate cavităţii abdominale.  Limite. Situată pe faţa anterioară, a vertebrelor Th12-L5, îndărătul peritoneului parietal, este delimitată: superior de un plan oblic care trece prin orificiile vasculare şi interstiţiile părţii lumbale a diafragmei, realizând cu mediastinul o comunicare largă. Limita inferioară, este dată de un plan orizontal situat la nivelul promontoriului, care separă regiunea de cavitatea pelvină. Lateral două planuri parasagitale, tangente pe vârfurile apofizelor costiforme, trasează limitele spre regiunile viscerale simetrice.  Conţine elemente mixte, aranjate stratificat, după cum urmează:  Planul venos, cuprinzând vena cavă inferioară, cu afluenţii săi de origine şi colaterali, înconjuraţi de nodulii limfatici juxta- şi precavali.  Planul arterial, cu aorta abdominală şi emergenţele trunchiurilor colaterale şi terminale, străjuite de nodulii limfatici lateroaortici şi întreţesute de plexurile vegetative prevertebrale.  Planul limfatic şi nervos, totalizând cisterna chilului cu porţiunea subdiafragmatică a canalului toracic, lanţul simpatic lumbal şi nervii splanchnici.  Planul muscular şi osos alcătuit de faţa anterioară a coloanei lombare, întregită de vertebra Th12 şi fasciculele de origine vertebrală ale diafragmei şi psoasului. Tot în acest plan se succed etajat vasele lumbale segmentare. Fără să revenim asupra unor chestiuni de amănunt, în cele ce urmează sintetizam doar aspectele topografice de interes practic major. Datorită faptului ca elementele menţionate contractează raporturi diferite în subdiviziunile teritoriale ale regiunii, considerăm utilă descrierea separată a următoarelor trei zone:

1/a. Zona sau "regiunea" celiacă a lui Luschka.

 Corespunde scheletotopic vertebrelor Th12-L1, caracterizându-se prin abundenţa elementelor prevertebrale înghesuite într-un loc relativ strâmt, însumează:  Aorta abdominală, cu emergenţa arterelor diafragmatice inferioare, suprarenale şi a trunchiului celiac "trepiedul Haller".  Vena cavă inferioară aflată aici la o oarecare depărtare de aortă, delimitând împreuna spaţiul "interaortico-cav", care încorporează ganglionul celiac drept şi lobul caudat al ficatului. Vena cavă inferioară trece îndărătul orificiului epiploic Winslow, formând peretele posterior al acestuia.  Plexul celiac, cu ganglionii şi plexurile vegetative asociate este dispus preaortic, în jurul axului vascular celiac. Plexul celiac se

254

proiectează anterior în unghiul epigastric, fapt ce conferă acestei regiuni o deosebită importanţă traumatologică.  Limfaticele zonei celiace asamblează segmentul subdiafragmatic al canalului toracic plasat înapoia aortei şi grupul de noduli limfatici celiaci, important releu intercalat pe căile limfatice care drenează etajul supramezocolic.  Topografic formaţiunile din zona celiacă vin în raport spre ficat cu lobul Spiegel, flancat la dreapta de vena cavă inferioară, iar la stînga de aorta abdominală, separată de ficat printr-un fund de sac peritoneal. Anterior au relaţii cu sacul epiplooic şi prin intermediul acestuia cu mica curbură a stomacului, respectiv cu prima porţiune a duodenului.

1/b. Zona retro-duodeno-pancreatică

 Răspunde planului vascular retropancreatic, situat la înălţimea vertebrelor L1,2. În limitele sale se disting :  Emergenţa arterelor mezenterică superioară, renale şi spermatice / ovariene; originea canalului toracic din cisterna cnilulul şi rădăcinile venei porte, vena mezenterică superioară şi splenică.  Semnificativ este faptul că la nivelul acestei zone se nasc cele două cruci vasculare renale: la dreapta "crucea venoasă", aşezată ceva mai jos şi superficial; la stânga "crucea arterială", alcătuită de vena cavă inferioară, aortă şi vasele renale.  Elementele de mai sus se separă de pancreas şi porţiunea orizontală inferioară a duodenului prin lama de coalescenţă Treitz.

1/c. Zona infraduodenală

 Se situează înaintea vertebrelor L2-5, circumscriind aria de emergenţă a arterei mezenterice inferioare, bifurcaţia aortei şi confluentul iliocav.  Aici raporturile topografice se schimbă în sensul că planul venos devine mai profund şi se deplasează mai jos, faţă de planul arterial termino-aortic. Tot aşa, lanţul simpatic îşi modifică traiectul laterovertebral, trecând înaintea coloanei lumbale.  Elementele vasculonervoase sunt acoperite de peritoneul parietal, care le separă de ansele intestinale. Corespunzător vertebrelor L2-3 rădăcina mezenterului intersectează oblic în jos şi spre dreapta, trunchiurile vasculare axiale.

2. LOJA SUPRARENO-RENALĂ  Loja care conţine glanda suprarenală, rinichiul şi pediculul renal este circumscrisă de o lamă fibroasă, denumită fascia renală (Fascia renalis), identică cu termenul de fascie "perirenală" încetăţenit în limbajul clinic curent. Reprezintă o dependenţă a fasciei urogenitale,cu rol de susţinere a organelor retroperitoneale şi pelvine.  Fascia renala se compune dintr-o foiţă anterioară "prerenală" aderentă de peritoneu şi lamele de coalescenţă Toldt şi dintr-o foiţa 255



 



posterioară "retrorenală" mai rezistentă, denumită şi "fascia lui Zuckerkandl". Aceasta din urmă, aplicată pe faţa posterioară a rinichiului, conturează aşa-numita "nişă renală" situată în regiunea lumboiliacă. Foiţele amintite fuzionează, lateral şi superior, contractând aderenţe cu faţa inferioară a diafragmei. Medial se dizolvă în ţesutul conjunctiv din jurul vaselor mari ale retroperitoneului, separând loja dreaptă de cea stângă. Mai jos de polul inferior al rinichiului foiţele pre- şi retrorenale se apropie reciproc aşa încât loja suprareno-renală, este închisă şi inferior. Aşadar, fascia renală, înglobează organele simetrice ale retroperitoneului, delimitând în special în jurul rinichiului un spaţiu peri- şi pararenal. Spaţiul perirenal, situat între fascia amintită şi capsula fibroasă renală, conţine un ţesut grăsos lax (Capsula adiposa), ce se mulează pe rinichi, urmărind pediculul acestuia şi în sinusul renal. Este sediul de apariţie a inflamaţiilor determinate deobicei de calculozele renale infectate (perinefrita).În spaţiul perirenal se află două arcade vasculare "capsulare" arterială şi venoasă construite din ramuri desprinse din vasele suprarenale, renale, ureterale şi genitale interne. Spaţiul pararenal este plasat în afara fasciei renale. Fiind mai dezvoltat posterior,se identifică practic cu "spaţiul retrorenal", împrejmuit de foiţa retrorenală şi fascia intraabdominală. Conţine o pătură celuloadipoasă, groasă, cunoscută sub numele de "corpul adipos retrorenal" al lui Gerota. Nervii subcostal, iliohipogastric şi ilioinguinal descind oblic îndărătul acestui corp adipos, fiind despărţiţi de el prin fascia intraabdominală. Împreună cu alţi factori cu rol de susţinere, presiunea abdominală, peritoneul parietal şi pediculul renal, fascia şi capsulele adipoase perirenale asamblează un important dispozitiv fibros, care ancorează rinichiul de formaţiunile învecinate şi-l suspendă de diafragm.

2/a. Glanda suprarenală

 Glandele suprarenale ocupa unghiul superior al lojei suprareno-renale; cea dreaptă plasându-se pe polul superior al rinichiului, suprapolar, pe când cea stângă se prelungeşte până în apropierea pediculului renal, suprapedicular. Astfel, suprarenalele se găsesc practic la aceeaşi înălţime, vertebrele Th11-12, locul lor variind în limite fiziologice după poziţia rinichiului.  Mijloace de fixare. Între glanda suprarenală şi aria de contact cu rinichiul se interpune o lamă de ţesut adipos comprimat, amintită de unii autori ca "septul intersuprareno-renal". Grăsimea 256

periglandulară, parte integrantă a capsulei adipoase perirenale, este străbătută de condensări fibroase, care contractează legături multiple cu fascia perirenală şi prin intermediul acesteia cu diafragmul, ficatul şi vasele mari retroperitoneale. Acest sistem "ligamentar", cuprinzând în grosimea sa pediculii vasculo-nervoşi, asigură imobilitatea glandei şi atunci când rinichiul se deplasează din sediul sau obişnuit.  Raporturi. Posterior ambele glande au raporturi identice. Se sprijină pe partea lumbală a diafragmei şi prin intermediul acesteia vin în relaţie cu ultimele două coaste, respectiv cu sinusul pleural costodiafragmatic. Anterior şi medial raporturile de vecinătate nu sunt simetrice. Glanda suprarenală dreaptă anterior vine în contact direct cu faţa viscerală a ficatului, determinând pe ea amprenta suprarenală. Ligamentul "suprareno-hepatic" o fixează puternic de ficat, încât la autopsie odată cu prelevarea ficatului se îndepărtează şi suprarenala dreaptă. Prin intermediul lamei Treitz, porţiunea descendentă a duodenului acoperă deasemenea o parte din faţa sa anterioară. Medial contractează legături cu vena cavă inferioară, respectiv cu ganglionul celiac drept. La stânga tot prin mijlocirea lamei Treitz are relaţii cu coada pancreasului şi prin intermediul sacului epiploolc cu fundul stomacului, vasele splenice, eventual cu splina şi cu mezocolonul transvers. Medial de suprarenala stângă se situează ganglionul celiac şi aorta abdominala.

2/b. Rinichiul

 Ocupă cea mai mare parte a lojei suprareno-renale, lateral de coloana vertebrală, în dreptul ultimelor vertebre toracale şi primelor lumbale Th11-12-L1-3, prezentând frecvent variaţii individuale, rinichiul drept este situat întotdeauna ceva mai jos decît stângul, din cauza prezenţei ficatului. Axul mare al celor doi rinichi fiind orientat oblic în jos şi în afară, polii lor superiori sunt mai apropiaţi unul de altul, decât polii inferiori.  Mijloacele de fixare. Sunt asigurate de fascia renală, respectiv de corpul adipos peri- şi retrorenal descrise mai sus, la care se adaugă pediculul renal şi ca exponent dinamic presiunea abdominală. Slăbirea acestor elemente de susţinere duce la deplasarea rinichiului în sens gravitaţional (nefroptoză). În acest caz rinichiul se situează fie la nivelul coloanei dorso-lumbale, mai jos, fie în fosa iliacă sau chiar în bazin. Pediculul vascular îşi are originea la locul obişnuit, este însă tracţionat, iar ureterul urmează un curs şerpuit. Spre deosebire de aşezarea vicioasă de provenienţă congenitală (rinichiul ectopic), când rinichiul plasat în fosa iliacă 257

sau în bazin dispune de un pedicul scurt, vasele sale detaşându-se fie din porţiunea terminală a aortei, fie din arterele iliace comune.  Raporturile rinichiului. Prin intermediul peritoneului parietal şi al lamelor de coalescenţă faţa anterioară a rinichiului contractează relaţii cu diferite segmente ale canalului alimentar şi cu unele organe solide ale cavităţii peritoneale. La dreapta şi stânga raporturile sunt diferite. Rinichiul drept corespunzător celor 2/3 superioare ale feţei anterioare se învecinează cu lobul drept al ficatului, delimitând împreună fundul de sac hepato-renal al lui Morison (Recessus hepatorenalis). Între ficat şi polul superior al rinichiului drept se întinde un ligament peritoneal (Lig.hepatorenale) cu rol de fixare. 1/3 inferioară a feţei anterioare vine în raport cu unghiul colic drept, prin mijlocirea lamei Toldt I, prezentând destul de frecvent variaţii individuale. Aria juxtahilară şi pediculul renal sunt acoperite de lama Treitz, respectiv de porţiunea descendentă a duodenului. Mezocolonul transvers intersectează polul inferior, astfel că rinichiul drept se proiectează de fapt în spaţiul subhepatic al etajului supramezocolic. Rinichiul stâng. Partea supero-laterală a feţei sale anterioare vine în contact cu aria corespunzătoare de pe faţa viscerală a splinei. Supero-medial priveşte spre perete le posterior al stomacului, fiind despărţită de acesta prin sacul epiploic. Zona mică situată înaintea hilului este alipită de coada pancreasului şi de vasele splenice prin lama Treitz. Infero-lateral se instituie un raport variabil cu unghiul colic stâng. Mai medial, peritoneul care acoperă faţa anterioară a rinichiului mijloceşte relaţii cu ansele intestinale. Rădăcina mezocolonului transvers,urcând oblic-spre stânga,încrucişează faţa anterioară mai aproape de polul renal superior,trasând limita părţii superioare proiectată în etajul supramezocolic, respectiv a părţii inferioare care răspunde etajului inframezocolic. Raporturile posterioare mai simple, se realizează cu peretele toracic prin intermediul diafragmei şi cu peretele abdominal posterior, ceea ce face ca faţa posterioară a rinichilor să se împartă în două sectoare distincte. Sectorul diafragmatic, sau toracic, este aplicat pe partea lumbală a diafragmei, deasupra arcadei pătratului lombelor. În stânga cuprinde circa 2/3, în dreapta numai 1/2 din faţa renală posterioară datorită poziţiei mai joase a rinichiului drept. Se învecinează cu sinusul pleural costo-diafragmatic şi cu ultimele două coaste. Sectorul lumbal, partea inferioară a feţei dorsale, întreţine relaţii cu regiunea lumbo-iliacă şi ilio-costală prin intermediul corpului adipos retrorenal. Este plasată pe fascia intra258

abdominală şi pe platforma pătratului lombelor, lateral vine în contact cu aponevroza muşchiului transvers abdominal, patrulaterul Grynfeltt şi triunghiul Petit. Faţa posterioară a rinichiului este intersectată oblic de nervul subcostal şi primele două ramuri ale plexului lumbal acoperite de fascia intraabdominală. Marginea medială a rinichiului vine în raport la mijloc cu pediculul renal, respectiv cu glanda suprarenală şi segmentul incipient al ureterului, deasupra şi dedesubtul pediculului. La stânga priveşte spre aortă, la dreapta are relaţii de vecinătate cu vena cavă inferioară. Polul superior aderă lax de glanda suprarenală prin septul intersuprareno-renal.  Pediculul renal se compune din bazinet, vasele renale, limfatice şi nervi, prezentând numeroase variaţii ca emergenţă, formă şi distribuţie, menţionate în parte la vasele, limfaticele şi nervii retroperitoneului. Elementele sale componente îşi modifică raporturile atât la nivelul lor de origine, precum în hilul şi sinusul renal. Pediculul renal se împarte în două porţiuni: extrahilară şi hilară. Porţiunea extrahilară este alcătuită din pediculul "vasculo-nervos" şi "excretor". Obişnuit elementele pedicululul renal se succed în următoarea ordine: în sens antero-posterior vena, artera şi bazinetul, în sens superoinferior artera, vena şi bazinetul. Lor li se ataşează numeroase vase limfatice şi plexuri vegetative, în textura cărora se găsesc noduli limfatici şi ganglioni simpatici. Prin intermediul lamei Treitz aceste formaţiuni sunt acoperite la dreapta de capul pancreasului, la stânga de coada lui. Scheletotopic pediculul renal se proiectează pe apofiza costiformă a vertebrei L1. Intrucât radiologic tot aici se reflectă şi vezicula biliară, calculii bazinetului renal drept pot fi confundaţi uneori cu calculii biliari. Porţiunea hilară se caracterizează prin faptul că la acest nivel pediculul vascular se distribuie în ramuri pre- şi retropielice, aranjate înaintea şi înapoia bazinetului. În general, ramurile venoase, arteriale, limfaticele şi plexul vegetativ sunt aşezate prepielic, posterior evidenţiindu-se doar o singura arteră retropielică.

3. LOJA URETERULUI ABDOMINAL  Circumscrie un spaţiu dreptunghiular alungit, asezat înaintea apofizelor costiforme ale vertebrelor lumbale, de la L2 pînă la linia terminală a bazinului.  Conţine porţiunea lombo-iliacă sau abdominală (Pars abdominalis) a ureterulul, care descinde la circa 1 cm medial de vârful apofizelor costiforme, fiind separat de planul osos prin fasciculele de origine ale psoasului. Ureterul se îndreaptă în jos şi înăuntru, arcuind pe platforma 259

rotunjită a psoasului şi înscriind o curbură deasupra vaselor iliace. Aceasta din urmă, denumită şi "flexura marginală" (Flexura marginalis) constituie punctul cel mai apropiat al ureterului de peretele abdominal posterior şi totodată limita spre porţiunea pelvină.  Joncţiunea pielo-ureterală se proiectează pe peretele abdominal anterior la intersecţia orizontalei trasă prin umbilic, cu marginea dreptului abdominal (punctul ureteral superior sau "paraumbilical").  Ureterul este învelit pe tot parcursul sau de foiţele pre- şi retrorenală ale fasciei renale, care după ce fuzionează lax sub polul inferior al rinichiului, se desfac din nou, formând în jurul ureterului o teaca fibroasă cu rol de fixare. Prin intermediul acestui înveliş fascial ureterul aderă de peritoneul parietal şi de peretele posterior al abdomenului. Aşa se explică ca odată cu decolarea peritoneului se dezlipeşte şi ureterul. Între polul inferior al rinichiului şi porţiunea incipientă, îngustată, a ureterului se întinde o condensare fibroasă "ligamentul reno-ureteral" al lui Novarro, fixând joncţiunea pielo-ureterală.  Raporturi.  Raporturile anterioare ale celor două uretere diferă în porţiunea lor abdominală. La dreapta este intersectat de vasele testiculare/ovariene corespunzător vertebrei L3. Vine în raport cu porţiunea descendentă a duodenului şi capul pancreasului, prin intermediul lamei Treitz / ampula Vater se suprapune istmului ureteral, ceea ce poate genera confuzii privind localizarea unor calculi renali şi biliari. Mai jos întreţine relaţii cu colonul ascendent, prin lama de coalescenţă Toldt I şi cu capătul inferior al rădăcinii mezenterului.  La stânga stabileşte aceeaşi relaţie cu artera testiculară /ovariană; în schimb, vena omonimă ce se varsă în renala stîngă încrucişează ureterul mult mai sus. Are raporturi cu colonul descendent, prin lama Toldt II cu vasele mezenterice inferioare şi cu rădăcina mezocolonului sigmoidian. Foseta intersigmoidiană formează un reper util în practică, la căutarea ureterului stâng.  Raporturile posterioare sunt mijlocite de ţesutul adipos retroureteral, care leagă ureterul de fascia şi corpul muşchiului psoas. Are relaţii cu fasciculele de origine ale psoasului, cu apofizele costiforme ale vertebrelor lumbale, cu vasele lumbale şi nervul genitofemoral, raport ce explică iradierea durerilor in colicile renale spre organele genitale externe.  Mai jos contractează legaturi cu vasele iliace după formula lui Luschka, şi anume: ureterul drept întretaie artera iliacă externă la 15 mm sub originea acestui vas iar ureterul stâng artera iliacă primitivă la 15 mm deasupra bifurcaţiei sale. Medial, la dreapta, întreţine raporturi cu vena cavă inferioară şi cu nodulii limfatici

260

juxtacavali, limitând împreună "spaţiul uretero-cav" în care se situează lanţul simpatic lumbal.  La stânga se distanţează puţin de aorta abdominala, însoţită de nodulii limfatici latero-aorticl stângi, mărginind şi aici un spaţiu asemănător "uretero-aortic" care include în profunzimea sa lanţul simpatic lumbal de partea respectivă.

4. REGIUNEA LOMBO-ILIACĂ  Corespunde peretelui posterior al cavităţii abdominale. Poate fi studiată numai pe un abdomen eviscerat, deoarece este acoperită de regiunile spatelui, neavând raporturi directe cu tegumentul.  Tratarea acestei regiuni în cadrul retroperitoneului se justifică prin faptul că alcătuieşte platforma de sprijin pentru organele situate aici, avînd o vascularizaţie şi inervaţie comună.  Limitele corespund cu platforma musculară a muşchiul psoas, iliac şi pătratul lombelor, mărginindu-se: superior cu coasta a 12-a, arcadele psoasului şi pătratului lombelor; inferior are ca limită ligamentul inguinal şi un plan oblic culcat pe linia terminală, care o separă de rădăcina coapsei şi bazinul mic; medial o linie verticală plasată de-a lungul inserţiilor de origine ale psoasului mare; lateral marginea externă, a pătratului lombelor, prin care se învecinează cu regiunea costo-iliacă. În profunzime se întinde de la fascia endoabdominală pînă. la planul osteoarticular şi lama profundă a fasciei toraco-lumbale. Planul osteoarticular este construit de faţa antero-laterală a coloanei lumbale, fosa iliacă a coxalului şi faţa anterioară a articulaţiei sacroiliace. Planul aponevrotic este dat de aponevroza posterioară a transversului abdominal, numită aici aponevroza lombară, cu inserţiile sale pe vârful apofizelor costiforme ale vertebrelor lumbale. Separă psoasul mare şi pătratul lombelor de muşchii spinali. Deşi la acest nivel în PNA nu se prevede decât o singură fascie (Fascia thoracolumbalis) în realitate aceasta se compune din două lame aponevrotice. În apropierea coloanei vertebrale este fortificată de două ligamente:  Primul lig.lumbocostale al lui Henle, uneşte vârful apofizelor costiforme ale vertebrelor L1,2 cu ultima coastă.  Al doilea, Lig.iliolumbale se întinde de la apofizele costiforme ale vertebrelor L4,5 la partea postero-mediala a crestei iliace.  Planul muscular cuprinde în mare parte muşchi care aparţin membrului inferior, urmând să fie descrişi amănunţit la locul cuvenit. Aceştia sunt:  Muşchiul psoas mare (M.psoas major) situat medial şi care formează la locul de origine al arcadelor sale fibroase 4 orificii suprapuse pentru trecerea vaselor şi nervilor. Înaintea articulaţiei sacroiliace fasciculele musculare se adună într-un fus muscular comun, care trece sub ligamentul inguinal spre membrul inferior.  Muşchiul iliac (M.iliacus) se aşterne pe fosa iliacă, ataşându-se apoi marginii laterale a psoasului, de care se separă printr-un 261







 

262

interstiţiu în care se afla nervul femural. Formează împreună cu precedentul muşchiul psoas-iliac (M.iliopsoas).  Muşchiul psoas mic (M.psoas minor), foarte subţire, cu un tendon lung, se culcă pe faţa anterioară a psoasului mare.  Pătratul lombelor (M.quadratus lumborum), aşezat lateral de vertebrele lumbale, se evidenţiază, ca o masă musculară patrulateră, întinsă între creasta iliacă, şi ultima coastă. Fascia intraabdominală se etalează, ca pătura internă a regiunii lumboiliace, venind în raport direct cu organele retroperitoneale. Acoperă muşchii amintiţi, împrumutându-şi numele de la aceştia (fascia iliacă, psoică şi lumbală). Datorită faptului, că dintre cele trei părţi componente ale fasciei intraabdominale numai cea iliacă este bine reprezentată, ca fascia iliacă (Fascia iliacă). Termenul de "fascie lumbo-iliacă" care include şi partea aderentă de pătratul lombelor, adică fascia lumbală în sens mai restrâns. Fascia lumbo-iliacă medial se dizolvă în arcadele fibroase de origine a psoasului şi în ţesutul fibros din jurul coloanei vertebrale "perirachis". În sus se continua cu fascia diafragmatică, în jos cu fascia pelvină, înainte cu cea transversală. Participă la formarea a doua spaţii fibroase, care includ muşchii regiunii, înlesnind alunecarea lor în timpul contracţiei şi relaxării.  Prima "teaca fibroasă a psoasului iliac” este mărginită de planul osos şi fasciile aşternute pe muşchii respectivi.  A doua adăposteşte muşchiul pătratul lombelor, fiind delimitată înapoi de aponevroza lumbală, iar înainte de fascia lumboiliacă. Arterele şi venele regiunii derivă din ramurile parietale ale trunchiurilor vasculare situate în retroperitoneu.  Arterele lumbale se desprind din aortă şi din artera sacrală mijlocie. Venele satelite iau parte la alcătuirea venei lumbale ascendente.  Artera şi vena circumflexă iliacă profundă sînt ramuri ale vaselor iliace externe.  Artera şi vena iliolumbală aparţin vaselor iliace interne. Artera prin ramura sa lumbală şi iliacă- irigă planul muscular, se anastomozează cu arterele lumbale, realizând astfel o cale colaterală între aorta abdominală şi iliaca internă. Limfaticele conduc spre nodulii limfatici lumbo-aortici. Nervii sunt reprezentaţi de ramurile plexului lumbal, descrise detaliat la capitolul respectiv. Subliniem că aceşti nervi descind dedesubtul fasciei lumbo-iliace, fiind despărţiţi prin această formaţiune de ţesutul conjunctiv care umple spaţiul retroperitoneal.

BAZINUL (Pelvis) Bazinul reprezintă porţiunea inferioară a trunchiului, situată între abdomen şi membrele inferioare. Este format dintr-un perete predominant osos, care circumscrie cavitatea pelviană (Cavum pelvis). Pereţii săi sunt alcătuiţi de bazinul osos, acoperit de părţi moi. Acestea din urma (denumite si „regiunile extrapelviene”) aparţin topografic membrului inferior, peretelui anterior al abdomenului şi spatelui, motiv pentru care se descriu la capitolele respective. Limitele exterioare ale bazinului sunt marcate de reliefuri osoase palpabile: creasta iliacă, spinele iliace, tuberozitatea ischiadică, spina pubelui, simfiza pubiană si vârful coccisului, reprezentând importante repere de orientare pe acest segment al trunchiului. Forma lui este determinată de bazinul osos element constant, respectiv de aspectul şi volumul regiunilor de acoperire, elemente variabile. Depinde de vârsta, sex, tipul constituţional, starea de nutritie, precum şi de modificările patologice care interesează osteopelvisul, coloana vertebrala şi scheletul membrelor inferioare.  Cavitatea pelviana corespunde părţii situate dedesubtul liniei terminale denumită bazinul adevărat, inferior, mic, deoarece partea ce se află deasupra acestei limite reprezintă bazinul fals, superior, mare este înglobată in peretele abdominal posterior. Prin urmare, cavitatea pelviană este cuprinsă între strâmtoarea superioară şi inferioară a bazinului osos mic, venind în continuarea cavitaţii abdominale, cu care comunică larg. Se divide în:  Cavitatea pelvi-peritoneală (Cavum pelvis peritoneale), reprezentând fundurile de sac situate dedesubtul liniei terminale, care iau naştere în urma reflexiei peritoneului parietal pe organele intrapelviene. Constituie teritoriul cel mai decliv al cavitaţii peritoneale, ocupat de ansele intestinului subţire.  Spaţiul pelvisubperitoneal (Cavum pelvis subperitoneale), situat dedesubtul peritoneului, face parte din spatiile conjunctive extraperitoneale, cu care întreţine relaţii de continuitate. Constituie cavitatea pelviană adevărată, încorporând organele intrapelviene: rectul, ureterul pelvian, vezica urinară, organele genitale interne, vase limfatice şi nervi.  Planşeul pelvian (Perineum) totalizează formaţiunile anatomice moi care închid ieşirea din bazinul mic. Construit dintr-un sistem de diafragme şi straturi de acoperire, este străbătut de canalele de evacuare digestiva şi urogenitale. Datorită raporturilor intime cu cavitatea pelviană şi cu conţinutul acesteia, perineul se va studia în cadrul acestui capitol.

263

I. MUŞCHII BAZINULUI MIC Muşchii care întregesc faţa interna a bazinului mic (piramidalul şi obturatorul intern) prin funcţia lor aparţin membrului inferior. Porţiunea lor intrapelviană va fi amintita la capitolul de topografie. In cele ce urmează ne vom referi numai la muşchii perineului, care alcătuiesc fundamentul bazinului.

1. MUŞCHII PERINEULUI (Musculi perinei) Sunt muşchi simetrici, aranjaţi pe mai multe planuri, cu rol static de obturare a canalului pelvian şi dinamic, legat de funcţia canalelor de eliminare şi a organelor erectile. Muşchii celor două diafragme (pelviană şi urogenitala), sfincterii striaţi şi cei care îmbracă organele erectile anexate perineului anterior, împreună cu fasciile ataşate de ei, se împletesc într-o formaţiune musculotendinoasă comună, denumita” centrul tendinos al perineului” (Centrum tendineum perinei). Acesta constituie o platforma fixa, aşezată pe linia mediană între anus şi bulbul penian (la bărbat), respectiv între anus şi vagin (la femeie). Inervaţia muşchilor perineului este realizată de ramurile motorii ale n.ruşinos (N.pudendus). Muşchiul ridicător al anusului (M. levator ani)  Situat in planul profund al perineului posterior, are forma unei pâlnii întinse între pereţii bazinului şi segmentul inferior al rectului (Canalul anal). Se compune din trei porţiuni, dintre care două (M. pubococciygeus et M. iliococcygeus) alcătuiesc partea externă, iar al treilea (M. puborectalis) partea internă a ridicătorului anal.  Faţa internă a pubisului (în apropierea simfizei) şi a spinei ischiadice, între care se întinde “ arcul tendinos al lui Rouget” (Arcus tendineus m. levatoris ani), o îngroşare fibroasă a fasciei muşchiului obturator intern, pe care se prind o parte din fibrele ridicătorului anal. Porţiunile cu punct de plecare de pe formaţiunile amintite mai sus converg oblic-medial, inserându-se astfel: Porţiunea pubococcigiană şi iliococcigiană se fixează îndărătul rectului, pe ” rafeul anococcigian” (Lig. anococcygeum) întins pe linia mediană între anus şi vârful coccisului. Această formaţiune ligamentoasă ia naştere prin intersecţia fibrelor provenite din cei doi muşchi ridicători ai anusului. Porţiunea puborectală înconjoară rectul perineal, formând in jurul lui o chingă-laţ, fără să contracteze legături organice cu sfincterii anali. Câteva fascicule se inseră independent pe centrul tendinos, prostată, vezica urinară şi pe vagin (M. levator prostatae, M. pubovaginalis).

264

Fasciculele mediale delimitează pe linia mediană o deschidere alungită, în forma de “ U'', denumită ”hiatul perineal'', strabatuta de rect şi canalele urogenitale.  Formând împreună cu cele două fascii ale lui “diafragma pelviană'' (Diaphragma pelvis), obturează ieşirea din bazin, suportă viscerele pelviene, ridică şi dilată anusul în defecaţie (vezi mai pe larg la anatomia funcţională a rectului).  Este inervat de nervul ruşinos (N. pudendus). -

Muşchiul ischiococcigian (N. coccygeus)  De forma triunghiulară, se situează dorsal de ridicatorul anal, în acelaşi plan cu acesta. Pleacă de pe faţa internă a spinei ischiadice de unde se întinde în formă de evantai, inserându-se pe marginea laterală a coccisului. Menţine acest os in poziţie, opunându-se înclinării sale înapoi. Primeşte ramuri din nervul coccigian (N. coccigeus). Sfincterul extern al anusului (M. sphincter ani externus)  Denumit şi sfincterul striat al rectului, este un muşchi circular, înalt de 23 cm, situat in jurul canalului anal. În componenţa lui intră următoarele trei porţiuni:  Pars subcutanea, aşternută sub tegumentul anusului, de care aderă intim;  Pars superficialis- reprezentând partea principală -se compune din două fascicule musculare, ce se desprind de pe rafeul anococcigian, încercuiesc canalul anal şi se inseră pe central tendinos al perineului;  Pars profunda, de formă inelara, se ataşează de peretele canalului anal, fără să contracteze legaturi cu rafeul. Este flancat de sfincterul intern al anusului. Ţine închis permanent canalul anal. Transversul profund al perineului (M. transversus perinei profundus)  Muşchi triunghiular, situat în partea anterioară a perineului, are originea pe ramura inferioară a pubisului şi ramura ischionului. Fibrele sale, orientate transversal, se inseră pe centrul tendinos al perineului. Împreună cu fasciile ce i se ataşează formează “diafragma urogenitală'' (Diaphragma urogenitalis), care participă la susţinerea viscerelor pelviene. Sfincterul striat al uretrei (M. sphincter urethrae)  Denumit şi “muşchiul Wilson'', este incorporat în diafragma urogenitală, schiţând un muşchi inelar împrejurul porţiunii membranoase a uretrei. Prin câteva fascicule posterioare se prinde de centrul tendinos al perineului. Obturează uretra; inervatia ca mai sus.

265

Transversul superficial al perineului (M. transversus perinei superficialis)  Este un muşchi rudimentar, plasat transversal pe raza perineului anterior, între faţa internă a tuberozităţii ischiadice şi centrul tendinos al perineului, pe care-l fixează. Are aceeaşi inervaţie ca precedentul. Muşchiul ischiocavernos (M. ischiocavernosus)  Situat superficial, pe bordura perineului anterior, pleacă de pe faţa internă a ramurii ischionului, prelungindu-se în cursul pedunculilor corpilor cavernoşi ai penisului (respectiv clitorisului) de care se fixează. Prin contracţia sa intervine in erecţie .

Muşchiul bulbospongios ( M. bulbospongiosus)  Ocupă poziţia centrală în perineul anterior. Pleacă cu două fascicule de pe centrul tendinos al perineului, înveleşte bulbul penisului (respectiv al vaginului), pe care se insera. are rol in erecţie; inervaţia identică cu ceilalţi muşchi ai perineului.

266

II. FORMATIUNILE FIBRO-CONJUNCTIVE ALE BAZINULUI 1. FORMAŢIUNI INTRA-PELVIENE Structurile conjunctive dense şi laxe din spaţiul pelvi-subperitoneal asamblează un sistem a cărei arhitectonică este determinată de ortostatismul şi locomoţia bipedă proprie speciei umane. Menit să îndeplinească funcţii multiple, de fixare a viscerelor pelviene, de vehiculare a elementelor vasculare şi nervoase, de asigurare a dinamicii şi modificărilor de volum ale organelor situate aici, acest sistem se clasifică in următoarele formaţiuni conjunctive:  Fascia pelviană (Fascia pelvis) care se divide într-o lamă conjunctivă aplicată pe faţa internă a peretelui osteo-muscular al bazinului şi alta, ataşată porţiunii subperitoneale a viscerelor pelviene.  Fascia parietală intrapelviană (Fascia pelvis parietalis) vine în continuarea fasciei intraabdominale, acoperind peretele lateral şi planşeul endopelvisului. Prezintă o porţiune îngroşată, ce se întinde de la corpul osului pubian la spina ischionului (Arcus tendineus fasciae pelvis), numită şi “linia alba a pelvisului''. În raport cu muşchii pe care-i acoperă se divide in : Fascia obturatorie (Fascia obturatoria), ataşată de muşchiul obturator intern, formând împreună cu bazinul osos o lojă osteofibroasă pentru acesta. Îngroşarea sa (arcul tendinos Rouget) împarte fascia într-o porţiune superioară, intrapelviană, şi alta inferioară extrapelviană. Ultima aparţine perineului. Fascia piriformisului, care înveleşte porţiunea pelviană a muşchiului omonim şi plexul sacral, este perforata de vasele ce vin din regiunea fesiera (vezi la membrul inferior). Fascia superioară a ridicătorului anal (Fascia diaphragmatis pelvis superior) acoperă faţa superioară a ridicatorului anal şi muşchiului ischiococcigian.  Fascia viscerală intrapelviană (Fascia pelvis visceralis) formează adventicea organelor cavitare şi a învelişului conjunctiv al celor parenchimatoase. Partea care inconjoară prostata este numită fascia prostatică (Fascia prostatae).  Aparatul fibros pelvian umple tot spaţiul pelvi-subperitoneal şi aparţine filogenetic tunicii urogenitale interne. Se compune din:  Retinaculele sau (impropriu) ”ligamentele pelviene'', condensări fibro-vasculare care sustin organele şi vehiculează la acestea vase, limfatice şi nervi. Retinaculul sau ligamentul ”sacro-recto-genito-pubian'' (teaca hipogastrica) se situează parasagital, fiind o formaţiune complexă, alcătuită din mai multe componente (ligamentul

267

pubovezical, puboprostatic, rectovezical, sacrogenital) în raport cu organele cu care contactează legături. Retinaculele sau “aripioarele'' viscerale sunt dispuse în plan frontal între ligamentul precedent şi faţa laterală a organelor de care ţin (vezica, uterul şi rectul). Înglobează pediculii vasculari şi nervoşi ai acestora.  Septurile interviscerale apar ca lame conjunctive dense, intercalate frontal între organele pelviene. La acestea se adaugă două fascii, cu rol de chingă în susţinerea viscerelor pelviene “ fascia umbilicoprevezicala'' a lui Testut, situată în spaţiul retro pubian, şi ”fascia retrorectală'' a lui Th. Ionescu, intercalată între sacru şi rect. La bărbat se distinge septul rectovezical (Septum rectovesicale) aşezat între porţiunea subperitoneală a rectului şi vezica urinară. O subdiviziune a acesteia este “fascia prostatoperitoneala'' a lui Denonvilliers, care separă rectul de veziculele seminale şi prostată. La femeie se remarcă o formaţiune similară (Septum rectovaginale), perete despărtitor între rect şi vagin.  Zonele conjunctive periviscerale formează în jurul organelor pelviene câte un manson fibros, denumit în raport cu organul respectiv (Paracistium) la vezica urinară, (Paracolpium) la vagin, (Paraproctium) la rect şi (Parametrium) la uter. Partea inferioară a parametrului, întinsă între peretele lateral al bazinului şi colul uterin, conţine pediculii vasculari ai acestui organ şi reprezintă elementul major de susţinere a uterului (de aceea, clinicienii l-au denumit “ligamentul cardinal al uterului” al lui Meckenroth).  Zonele conjunctive laxe, neorganizate, sunt reprezentate de atmosfera celulo-adipoasa a spaţiului pelvi-subperitoneal, compartimentat in loji de formaţiunile fibroase dense, înşirate mai sus (vezi mai detailat la capitolul de topografie). Acest fapt conferă viscerelor pelviene mobilitatea şi posibilitatea de a se adapta in raport cu gradul lor de plenitudine.

2. FORMAŢIUNILE EXTRAPELVIENE Sunt fasciile situate în afara bazinului, majoritatea lor situându-se la nivelul perineului.  Fascia profundă a perineului posterior este singura, care împreună cu planul de acoperire căptuseşte groapa aşezată pe laturile rectului (Fossa ischiorectalis) umplută cu ţesut adipos (Corpus adiposum fossae ischiorectalis), mărginită de:  Porţiunea extrapelviană a fasciei obturatorii, plasată sub arcul tendinos al ridicătorului anal. Prin dedublarea sa inferioară, numita “canalul Alcock”(Canalis pudendalis), trec nervul şi vasele ruşinoase.  Fascia inferioară a ridicătorului anal (Fascia diaphragmatis pelvis inferior) care înveleşte faţa sa inferioară şi muşchiul ischiococcigian. 268

 Fasciile diafragmei urogenitale, situate in perineul anterior, sunt alcătuite din două lame şi anume :  Cea superioară (Fascia diaphragmatis urogenitalis superior) acoperă faţa superioară a muşchiului transvers profund al perineului şi sfincterul extern al uretrei;  Cea inferioară (Fascia diaphragmatis urogenitalis inferior, Membrana perinei), mai rezistentă numită şi “ligamentul lui Carcassone “, se află sub muşchii amintiţi. Amândouă au formă triunghiulară, se prind lateral de marginea internă a ramurilor ischiopubiene. Anterior se unesc înaintea muşchiului, formând sub simfiza pubiană “ligamentul transvers al perineului” sau preuretal (Lig. transversus perinei). Posterior se contopesc în centrul tendinos al perineului. Cele două fascii perforate de uretră, vagin şi arterele bulbului sunt cuprinse în spaţiu (Spatium perinei profundum) ce se va descrie la capitolul de topografie.  Fascia sau “aponevroza“ superficială a perineului (Fascia perinei superficialis) se ataţează perineului anterior, acoperind muşchii superficiali ai acestuia. De forma unui triunghi, lateral se prinde pe marginea inferioară a ramurilor ischiopubice. Anterior se continuă cu fascia penisului (respectiv a clitorisului), posterior fuzionează cu centrul tendinos al perineului. Între fascia superficială şi lama inferioară a fasciei diafragmatice urogenitale ia naştere un spatiu (Spatium perinei superficiales) asupra căruia revenim la capitolul de topografie.

III. VASELE ŞI NERVII BAZINULUI 1. ARTERELE BAZINULUI Peretii bazinului şi organele pelviene sunt vascularizate de artera iliacă internă sau “hipogastrică” (A. iliaca interna). Acest vas, lung de 4-6 cm, ia naştere în urma bifurcării arterei iliace comune la nivelul articulaţiei sacroiliace, înaintea aripilor sacrale, sub peritoneul parietal. Are următoarele raporturi: posterior cu vena iliacă internă, antero-medial cu porţiunea pelviană a ureterului, lateral cu nervul obturator. În partea stângă este intersectată de mezoul colonului sigmoidian. Ramurile iliacei interne se desprind în dreptul marginii superioare a marii scobituri ischiadice, independent sau sub forma unui trunchi comun anterior şi posterior, din care emană apoi ramuri orientate înainte şi înapoi. În raport cu destinaţia lor, acestea se împart in ramuri viscerale şi parietale. Ultimele irigă peretele intern al bazinului (ramuri parietale intrapelviene), perineul şi rădăcina membrului inferior (ramuri parietale extrapelviene).  Ramurile viscerale.  Artera umbilicală (A. umbicalis) la făt este groasă şi permeabilă pe toata lungimea ei; traverseaza umbilicul şi pătrunde în cordonul umbilical. După naştere se transformă într-un cordon fibros (Lig. umbilicale laterale) rămânând permeabilă numai în apropierea

269

originii sale, din care se nasc 2-3 artere vezicale superioare (Aa. vesicales superiores) pentru fundul vezicii urinare. Artera vezicală inferioară (A. vesicalis inferior) denumită la bărbat artera “vezicodeferenţială'' coboară spre faţa posterioară a vezicii urinare, dând ramuri pentru segmentul terminal al ureterului (Rr. ureterici), zona postero-inferioară a vezicii urinare, vezicula seminală şi prostată. Artera deferenţială (A. ductus deferentis), ataşată canalului deferent până la epididim, poate să provină şi direct din iliaca internă.  Artera uterină (A. uterina) se desprinde din iliaca internă ca un trunchi voluminos izolat, sau împreună cu artera umbilicală. Are o lungime de 5-6 cm, realizând raporturi diferite pe traiectul ei complicat, divizat in următoarele 4 porţiuni: Porţiunea parietală, aplicată pe peretele bazinului, contribuie la delimitarea “ fosetei ovariene'' (vezi mai târziu). La acest nivel ureterul se afla paralel şi îndărătul arterei. Porţiunea transversală, plasată la baza ligamentului larg al uterului, intersectează ureterul deasupra şi înaintea lui, la circa 1, 5 cm lateral de colul uterin. ”Crosa uterina'' este segmentul incurbat, aşezat deasupra fundului de sac lateral al vaginului, unde artera uterină îşi schimbă traiectul transversal, urcând de-a lungul marginii laterale a uterului. Porţiunea ascendentă, cuprinsă între foiţele ligamentului larg, înscrie flexuozităţi prin care vasul se adaptează modificărilor de volum ale uterului gravid. Din ea se detaşează o serie de ramuri care pătrund în peretele uterin. Emite următoarele ramuri: 1. Artera vaginală (A. vaginalis) ia naştere din crosa uterină, vascularizând vaginul şi colul uterin. 2. Ramura ovariana se află dedesubtul trompei uterine, la oarecare distanţa de ea asigurându-i vascu-larizaţia.  Artera rectală sau “hemoroidala” mijlocie (A. rectalis media) coboară pe faţa internă a ridicătorului anal, irigând ampula rectală, vezicula seminală şi prostata. Se anastomozează cu arterele rectale superioare şi inferioare (vezi mai jos).  Ramurile parietale. Acestea vor fi descrise în măsura în care aparţin bazinului. Ramurile lor extrapelviene intră în raza de distribuţie arterială a membrului inferior, urmând să fie tratate la locul potrivit.  Artera ileolumbală (A. iliolumbalis) urcă lateral, îndărătul vaselor iliace interne, dând ramuri pentru muşchii psoas mare, pătratul lombelor şi iliac (R. lumbalis et iliacus), respectiv o ramură care patrunde in canalul rahidian (R. spinalis).  Arterele sacrale laterale (Aa. sacrales laterales) în numar de două (superioară şi inferioară), trimit ramuri spinale prin găurile sacrale anterioare, la dura mater şi arahoidă (Rr. spinales). 270

 Artera fesieră superioară (a. glutea superior) se desprinde din partea posterioară a iliacei interne, trece printre rădăcinile plexului sacral spre orificiul supra-piriform prin care părăseşte bazinul.  Artera fesieră inferioară (A. glutea inferior) urmăreşte acelaşi traiect, ieşind din bazin prin orificiul infrapiriform.  Artera obturatorie (A. obturatoria) coboară oblic-înainte pe peretele lateral al endopelvisului aranjâdu-se în canalul subpubian, împreună cu vena şi nervul omonim, depăşind bazinul. Realizează o anastomoză cu ramura obturatorie a arterei epigastrice inferioare, descrisă la peretele abdominal. Emite ramura retropubiană (R. pubicus) ce se anastomozează cu cea de pe partea opusa îndărătul simfizei pubiene.  Artera pudendală sau “ruşinoasă“ internă (A.pudenda interna) este destinată perineului şi organelor genitale externe. Are acelaşi traiect şi distribuţie la ambele sexe fiind însă mai subţire la femeie. Se desprinde din partea anterioară a iliacei interne, trece înaintea plexului sacral, ieşind din bazin prin orificiul infrapiriform . După ce părăseşte spina ischiadică, ajunge în perineul posterior, plasâduse (împreună cu vena şi nervul omonim) pe peretele lateral al fosei ischiorectale, în “canalul Alcock“. Apoi înaintează în lungul bordurii interne a ramuri ischiopubiene, până la marginea inferioară a simfizei, străbătând succesiv planurile constituente ale perineului. Având în vedere că pentru înţelegerea distribuţiei arterei ruşinoase este necesar să se cunoască structura organelor genitale externe, mai jos prezentăm schematic ramurile acestei artere, urmând ca precizările de rigoare să se facă la capitolul respectiv.  Artera rectală sau “hemoroidală” inferioară (A. rectalis inferior) traversează fosa ischiorectală şi se ramifică în peretele canalului anal, anstomozându-se cu corespondentele sale medie şi superioară.  Artera perineala (A. perinealis) străbate fosa ischiorectală şi spaţiul superficial al perineului, vascularizând muşchii de la acest nivel. Se distibuie la scrot şi buzele mari (Rr. scrotales seu labiales posteriores).  Artera bulbului penian respectiv a bulbului vestibular vaginal (A. bulbi penis, A. bulbi vestibuli) vascularizează diafragma urogenitală şi formaţiunile cuprinse în denumirea lor.  Artera uretrală (A. uretralis) este destinată corpului spongios al penisului, până la nivelul glandului penian.  Artera profundă a penisului respectiv clitorisului, menţionată şi ca “artera cavernoasă” (A. profunda penis or clitoridis) intră în corpii cavernoşi, având rol primordial în erecţie (vezi la structura penisului).  Artera dorsală a penisului, respectiv clitorisului (A. dorsalis penis or clitoridis), destinată formaţiunilor care învelesc aceste organe, 271

este ramura terminală a ruşinoasei interne. Trece prin spaţiul limitat de marginea inferioară a simfizei pubiene şi ligamentul transvers al perineului, plasându-se împreună cu vena omonimă pe faţa dorsală a organelor amintite. Dă ramuri la tegument şi suplimenteaza vascularizaţia corpilor cavernoşi.

2. VENELE BAZINULUI Venele bazinului, satelite arterelor, se adună în vena iliacă internă sau “hipogastrica” (V. iliaca interna) trunchi colector comun plasat pe peretele lateral al cavităţii pelviene, în afară şi îndărătul arterei omonime. La nivelul articulaţiei sacroiliace vena iliacă internă fuzionează cu cea externă, formând împreună vena iliaca comună sau primitivă. Prin analogie cu arterele, ramurile venei iliace interne se împart în afluenţi viscerali şi parietali.  Afluenţii viscerali. La originea lor formează plexuri bogate, situate împrejurul organelor pelviene, într-o largă reţea anastomotică. Din aceste plexuri se detaşeaza venele colectoare, care urmând acelaşi traiect ca arterele, se dirijează spre vena iliacă internă. Se disting următoarele plexuri periviscerale :  Plexul venos vezical (Plexus venosus vesicalis) situat de o parte şi alta a vezicii urinare, din care se desprind venele vezicale (Vv.vesicales) aferente iliacei interne.  Plexul venos prostatic (Plexus venosus prostaticus) plasat anterolateral de prostată, contractează multiple legături anastomotice cu plexul precedent, fapt pentru care în unele tratate figureză sub denumirea comună de “plexul venos vezico-prostatic“ al lui Santorini. Colectează o parte din venele vezicii urinare, ale prostatei, veziculelor seminale şi vena dorsală a penisului (V. dorsalis penis profunda) care intră în bazin prin spaţiul delimitat de simfiza pubiană şi marginea superioară a diafragmei urogenitale. Se drenează fie în segmentul intrapelvian al venei ruşinoase 272

interne, fie prin ramurile perineale ale acesteia din urma. Aşa se explică posibilitatea propagării flebitelor superficiale din teritoriul perineal spre plexurile venoase periviscerale pelviene.  Plexul venos uterin şi vaginal (Plexus venosus uterinus et vaginalis) se aşterne ca o impletitură venoasă bogată în jurul arterelor omonime între foiţele ligamentului larg al uterului. Din el se detaşează câte două vene uterine de fiecare parte (Vv. uterinae) aferente iliacei interne.  Plexul venos rectal sau “ hemoroidal “ (Plexus venosus rectalis) se dezvoltă din reţeaua venoasă situată în submucoasa şi adventicea rectului, drenând sangele prin trei grupuri de vene în iliaca internă (Vv.rectales mediae), în mezenterica inferioară (vezi la sistemul venei porte) şi in ruşinoasa internă (Vv.rectales inferiores). O menţiune specială necesită faptul, ca acest plex venos reprezintă unul din teritoriile de anastomoză dintre vena cavă inferioară şi sistemul venos port.  Afluenţii parietali. De pe faţa internă a bazinului sângele este colectat de venele iliolumbală (V.iliolumbalis) şi sacrale laterale (Vv. sacrales laterales). Acestea se anastomozează multiplu înaintea sacrului, alcătuind plexul venos sacral (Plexus venosus sacralis) continuarea celui extrarahidian. De pe raza perineului şi organelor genitale externe sângele se adună în vena ruşinoasă internă, care urmează aceelaşi traiect ca şi artera cu aceelaşi nume, fiind situată intern de aceasta. Colecteză toate ramurile satelite ale arterei ruşinoase interne, exceptând vena dorsală a penisului, care este tributară plexului vezico-prostatic al lui Santorini şi prin acesta, venei iliace interne.

273

3. LIMFATICELE BAZINULUI Circulaţia limfatică a bazinului reclamă interes deosebit, datorită frecvenţei cancerului cu localizare pelviană (uter şi rect) ce se propagă pe cale limfatică, necesitând extirparea cât mai largă a limfaticelor conectate de aceste organe. În contextul sistemului limfatic pelvian distingem grupuri limfonodulare care aparţin topografic bazinului şi noduli situaţi în afara acestuia intercalaţi pe căile care drenează limfa viscerelor pelviene. Acestea din urmă vor fi descrise amănunţit la fiecare organ în parte. Nodulii limfatici ai bazinului, izolaţi sau concentraţi în grupuri, se impart în noduli viscerali şi parietali.  Noduli viscerali reprezintă prima staţie de filtrare a limfei drenate de la organele pelviene, situându-se în jurul acestora. În raport cu sediul şi conexiunile lor se divid în:  Noduli limfatici vezicali asezati pe fetele anterioare şi laterale ale vezicii urinare;  Noduli limfatici parauterini şi paravaginali (sau “ grupul uterovaginal Sappey”) aranjaţi în jurul organelor al căror nume il împrumută. Mai important este nodulul Lucas-Championniere, situat la intersecţia arterei uterine cu ureterul, fiind primul element limfatic invadat in cancerul de col uterin;  Nodulii limfatici rectali, plasati lateral şi superior de rect, denumiti şi “nodulii Gerota”.  Nodulii parietali reprezintă două staţii de legatură a majorităţii căilor limfatice ce-şi trag originea din viscerele pelviene. Din această categorie fac parte:  Nodulii limfatici iliaci interni sau “hipogastrici“ (Nodi lymphatici iliaci interni), în număr variabil, eşalonaţi de-a lungul arterei omonime, întretin legături cu cei externi şi comuni situaţi în unghiul de bifurcare a arterei iliace primitive şi mai jos de acest nivel (vezi la limfaticele retroperitoneului);  Nodulii limfatici sacrali (Nodi lymphatici sacrales), în numar de 48, se găsesc pe faţa anterioară a sacrului, în jurul arterelor sacrale. Teritoriile extrapelviene de drenaj limfatic al organelor situate în bazin sunt reprezentate de: nodulii limfatici inguinali superficiali şi profunzi, mezenterici inferiori şi lumbo-aortici descrişi la retroperitoneu. Aceştia din urmă, reprezentând cea dea a treia staţie a sistemului inguino-pelvian colectează limfa de pe tot teritoriul bazinului şi membrului inferior, folosind ca releuri de transmisie grupurile limfo-nodulare iliace (extern, intern şi comun).

274

4. NERVII BAZINULUI Sunt reprezentaţi de ramurile anterioare ale nervilor sacral şi coccigian, care la acest nivel realizează plexuri nervoase somatice (sacral, ruşinos şi coccigian). La acest nivel se adaugă porţiunea pelviană a sistemului nervos vegetativ.

275

 Plexul sacral (Plexus sacralis) constituie partea inferioară a plexului lumbosacral (vezi la nervii retroperitoneului). Este format din trunchiul lumbosacral (Truncus lumbosacralis) construit de nervii spinali L 4,5 care coborând inaintea aripioarelor sacrului se uneşte cu ramura anterioară a primului nerv sacral. Din convergenţa acestora şi a ramurilor anterioare ale nervilor S1-3 rezultă un plex de formă triunghiulară, cu baza orientată spre găurile sacrale anterioare şi cu vărful spre marginea inferioară a marii scobituri ischiadice. Aşezat în faţa anterioară a piramidului, este acoperit de fascia parietală intrapelviană care-l separă de vasele iliace interne şi rect. Printre rădăcinile plexului se strecoară arterele interne şi ruşinoasă internă. Ramurile plexului sacral sunt destinate membrului inferior. Din porţiunea sa intra-pelviană se desprind câteva ramuri musculare pentru muşchii pelvitrohanterieni şi următoarele ramuri mari, pe care le inşiram pe scurt, urmînd ca descrierea lor amănunţită să se facă la membrul inferior.  Nervul fesier superior (N. gluteus superior) trece prin orificiul suprapiriform in regiunea fesiera ;  Nervul fesier inferior (N. gluteus inferior), cu aceeaşi destinatie, paraseste bazinul prin orificiul infrapiriform ;  Nervul cutanat posterior al coapsei sau “micul sciatic“ (N. cutaneus femoris posterior) strabate orificiul infrapiriform, trimiţând câteva ramuri (Rr. perineales) pentru pielea perineului posterior ;  Nervul sciatic sau “marele sciatic“ (N. ischiadicus), cel mai voluminos nerv al corpului uman, vine în continuarea plexului sacral, părăsind bazinul tot prin orificiul infrapiriform.  Nervul ruşinos (N. pudendus) inervează perineul şi organele genitale externe. Ia naştere din ramura anterioară a nervului S4 şi din ramurile anastomotice din nervii S2, 3. Este situat inferior de plexul sacral, pe muşchiul ischiococcigian, fiind acoperit de fascia parietală intrapelviană. După ce părăseşte bazinul prin orificiul infrapiriform, înconjură, spina ischiadică şi se plasează pe peretele lateral al fosei ischiorectale, în canalul Alcock, dedesubtul vaselor ruşinoase. După un scurt traiect perineal, se ramifică în:  Nervii rectali sau hemoroidali inferiori (Nn. rectales inferiores) care străbat fosa ischiorectală, inervând sfincterul anal extern şi pielea regiunii anale;  Nervii perineali (Nn. perineales) inervează muşchii perineului anterior şi tegumentul de la acest nivel (prin Nn. scrotales or labiales posteriores);  Nervul dorsal al penisului respectiv al clitorisului (N. dorsalis penis or clitoridis) însoţesc vasele omonime de-a lungul ramurii ischiopubiene, trecând prin spaţiul dintre simfiza şi ligamentul transvers al perineului. Asigură inervaţia senzitivă a organelor cuprinse în denumirea lor.

276

 Nervul coccigian (N. coccygeus) este constituit din ramura anterioară a nervului S5 şi din nervul coccigian propriu-zis, motiv pentru care se mai numeşte şi plexul coccigian (Plexus coccigeus). Se situează înaintea muşchiului ischiococcigian; prin ramurile sale (N. anococcigey) asigură inervaţia motorie a muşchilor perineului şi a tegumentului dintre anus şi coccis.  Lanţul simpatic pelvian (Pars pelvina trunci sympatici) continuă simpaticul lombar, situându-se pe faţa anterioară a sacrului, medial de găurile sacrale anterioare. Este format din câte 4 ganglioni sacrali (Ganglia sacralia) uniţi între ei prin fibre interganglionale. Cele două lanţuri converg spre vârful coccisului trimiţând următoarele ramuri:  Ramuri comunicante pentru plexul sacral destinate membrului inferior;  Nervii splanchnici sacrali (Nn. splanchnici sacrales) destinaţi organelor pelviene, prin intermediul plexului hipogastric inferior (vezi mai jos);  Plexul hipogastric superior sau “nervul presacral'' (Plexus hypogastricus superior or N. presacralis), situat la nivelul bifurcaţiei aortei, reprezintă prelungirea inferioară a plexului aortic abdominal (vezi la nervii retroperitoneului). Înaintea promontoriului se separă în nervul hipogastric drept şi stâng (N. hypogastricus dexter et sinister) care imbrăţisând faţa laterală a sacrului se termină în plexul hipogastric inferior de partea respectivă. Majoritatea fibrelor simpatice destinate bazinului işi trag originea din simpaticul lumbal.  Parasimpaticul pelvian este reprezentat de nervii splanchnici pelvieni (Nn. splachnici pelvini) denumiţi şi “nervii erectori Eckardt'' (Nn. erigentes). Aceştia provin din centrii parasimpatici S2,3,4 prin intermediul ramurilor anterioare ale nervilor sacrali corespunzători, ataşându-se apoi nervului ruşinos. Nervii splanchnici pelvieni se îndreaptă direct la viscere sau se întrerup în plexul hipogastric inferior, asigurând inervaţia parasimpatică a organelor pelviene şi perineale (erectile), dau şi fibre ascendente, care plasandu-se în jurul arterei iliace comune şi mezenterice inferioare se distribuie la colonul stâng furnizând inervaţia parasimpatică a acestuia.  Plexul hipogastric inferior sau “pelvian'' (Plexus hypogastricus inferior or Plexus pelvinus) este o formaţiune mixtă, formată din fibre simpatice şi parasimpatice, dublate de numeroşi ganglioni vegetativi (Ganglia pelvina). Acest complex vegetativ apare ca două lame plexiforme, aşezate medial de vasele hipogastrice, pe laturile rectului vezicii urinare în sens parasagital, corespunzător ligamentelor sacro-recto-genitopubian. Reprezintă centrul vegetativ al bazinului. Ramurile aferente plexului hipogastric inferior se concentrează în trei pediculi, după cum urmează:  Pediculul postero-superior, format din nervii hipogastrici proveniţi din plexul hipogastric superior, vehiculează majoritatea fibrelor simpatice ce-şi trag originea din simpaticul lombar. 277

 Pediculul postero-mijlociu, alcătuit din nervii splanchnici sacrali rezultaţi din lanţul simpatic sacral, prin intermediul plexului pelvian se distribuie organelor genitale externe.  Pediculul postero-inferior, cuprinzând nervii splanchnici pelvieni, reprezintă rădăcina parasimpatică a plexului pelvian. Ramurile eferente, mixte, ale plexului hipogastric inferior generează plexuri secundare pentru rect (Plexul rectales medii et inferiores), vezica urinară (Plexus vesicalis), canalul deferent (Plexus deferentialis), prostata (Plexus prostaticus), uter şi vagin (Plexus uterovaginalis), corpii cavernoşi ai penisului sau clitorisului (Nn. cavernoşi penis or clitoridis). 

A. ORGANELE BAZINULUI ŞI ALE PERINEULUI I. RECTUL (RECTUM) Este ultimul segment al tubului digestiv, care venind în continuare colonului sigmoidian străbate perineul şi se termină la orificiul anal. Lungimea rectului (în medie de 12 cm) variază după traiectul său flexuos, mai mult sau mai puţin accentuat. Din aceasta, 2/3 revin ampulei şi 1/3 canalului anal (vezi mai jos). Originea sa se recunoaşte prin locul unde mezocolonul sigmoidian se termină (înaintea vertebrei S3), rectul devenind un organ extaperitoneal, imobil, fixat.  Configuraţie externă. Este aplicat pe faţa excavată a sacrului, formând o curbura cu concavitatea anterioară (Flexura sacralis) ce se continuă cu un segment mai scurt, care descrie o curbură inversă (Flexura perinealis). La locul de întâlnire al acestor curburi ia naştere un unghi ascuţit, deschis înapoi (cotul anorectal), care trebuie respectat în timpul manevrei de introducere a rectoscopului, instrument optic adaptat pentru examinarea mucoase rectale. La nivelul joncţiunii rectosigmoidiene calibrul său este relativ strâmt. Următoarea porţiune dilatată (Ampulla recti), corespunzătoare curburii sacrale în stare de umplere atinge diametrul de 4-7 cm, sau chiar mai mult. Segmentul inferior identic cu flexura perineală, strâmt şi lung de 3-4 cm (Canalis analis), străbate grosimea perineului deschizându-se la exterior cu orificiul anal (Anus). În clinică se folosesc termenii de “rect pelvian'' pentru porţiunea ampulară cuprinsă în bazin şi de “rect perineal '' pentru canalul anal. Din cele mai de mai sus rezultă că rectul nu este un organ rectiliniu cum arată greşit denumirea.

278

 Configuraţia internă. Pe suprafaţa internă de culoare roz închisă, netedă la tuşeu se evidenţiază 3-4 pliuri transversale cu caracter permanent, denumite “ valvulele Houston'' (Plicae transversales) formate din îngroşarea stratului circular al musculaturii.  Prima este situată la dreapta, în apropierea limitei rectosigmoidiene;  A doua la stânga, cu circa 3 cm mai jos ;  A treia cea mai dezvoltată se plasează din nou pe partea dreaptă, la 6-8 cm deasupra orificiul anal, fiind abordabilă cu degetul arătător introdus prin anus (poartă denumirea de “plica Kohlrausch''), aceasta din urmă marcând linia de reflexie a peritoneului de pe rect pe vezica urinară, având valoarea unui reper de orientare. În realitate, cele trei pliuri (împreună cu al patrulea inconstant) sunt asamblate într-un sistem de falduri oblic-spiroide, cu rol functional. Aceste cute transversale proemină puternic în lumenul gol al rectului, iar când acesta este plin devin mai şterse.  Mai jos de ampulă , la nivelul părţii superioare a canalului anal, se schiţează 8-10 cute longitudinale denumite “coloanele Morgagni'' (Columna anales). Coloanele anale delimită tot atâtea şanturi orienate în sens axial (Sinus anales). Porţiunea inferioară a canalului anal, conţinând un plex venos bogat, poartă denumirea de Zona hemorhoidalis. Ea se separă de cercul valvulelor anale printr-o linie zig-zagata (“linea ano-rectala''), marcând zona de interferenţă a vaselor, limfaticelor şi nervilor de provenienţă diferită (vezi mai târziu). Ceva mai jos de linea ano-rectală se recunoaşte palpatoric şi vizual o altă linie sinuoasă, alburie (“linia albă Hilton''), intercalată între cele două shinctere anale, fapt pentru care se mai numeşte şi “linea intersfincteriană''. Cele două linii, menţionate mai sus, delimitează un inel îngust şi neted pe care clinicienii il numesc “Pecten''. 279

 Structura rectului.  La interior este căptuşit de o mucoasă (Tunica mucoasa) pe care se desenează reliefurile descrise mai sus. În general, mucoasa rectului este mai groasă şi mai bogat vascularizată ca cea a colonului. În comparaţie cu mucoasa esofagului, aderă mai lax de pătura musculară. Este acoperită cu un epiteliu cilindric simplu, conţine numeroase glande tubulare de tip Lieberkuhn, format în mare parte de celule caliciforme `care secretă mucus. În ampulă are funcţie de absorbţie, ceea ce face posibilă utilizarea clismelor medicamentoase şi alimentare în terapeutică. Acelaşi epiteliu îmbracă şi sinusurile anale. În schimb coloanele Morgagni şi zona hemoroidală dispun de un epiteliu pavimentos stratificat, continuă tegumentului perineal care în jurul orificiului anal (pe o raza de circa 1 cm) este subţire, pigmentat, intim aderent la planurile subiacente. Conţine glande sudoripare şi sebacee, care îl ţin constant umed. Fibrele longitudinale ale musculoasei rectale şi ale sfincterului extern îi imprimă aspectul încreţit, caracteristic anusului. Este o zona cutanată slab vascularizată, dar puternic inervată. În sinusurile anale se deschid mici funduri de sac (criptele Morgagni), rudimentele unor glande mucinoase care constituie punctul de plecare al colecţiilor purulente şi al fistulelor des întâlnite în vecinatatea anusului. Sub epiteliu se etalează un ţesut conjunctiv cu mulţi foliculi limfatici solitari, respectiv musculoasa mucoasei (Lamina muscularis mucosae) care prezintă o textură în reţea, trimiţând benzi elastice în submucoasă.  Submucoasa (Tela submucosa) în porţiunea ampulară este abundentă şi mai slab fixată de mucoasă, decât în zona corespunzătoare canalului anal, ceea ce înlesneşte alunecarea mucoasei şi a pachetelor hemoroidale prin anus (prolapsul anal, respectiv hemoroidal). Cuprinde în special plexuri venoase, care scot în relief coloanele Morgagni şi produc stază varicoasă denumită “ hemoroizi''. Pe lângă acestea mai conţin limfatice şi numeroase plexuri vegetative  Musculoasa (Tunica muscularis) se compune dintr-un strat longitudinal unitar (Stratum longitudinale) rezultat din contopirea teniilor colonului. Nu constituie o entitate morfo-funcţională independentă, deoarece se împleteşte cu stratul circular intern şi emană o serie de fascicule musculare ce se prind pe coccis, uretră şi vezica urinară (de unde şi denumirea de: M. rectococcygeus, M. rectourethralis, M. rectovesicalis). Participă la fixarea rectului de organele învecinate. O menţiune separată necesită faptul, că o parte din fibrele longitudinale se interdigitează cu ale muşchiului ridicător anal, altele se strecoară între sfincterul intern şi extern, inserându-se pe pielea anusului pe care o ţin în stare de incretire (Corrugator cutis ani). Stratul intern, circular (Stratum circulare), se îngroaşă pe măsură ce ne apropiem de orificiul anal, generând o 280

condensare de fibre denumite sfincterul anal intern sau neted (M. sphincter ani internus) cu acţiune involuntară. Acest inel, alcătuit din fibre musculare netede cu o grosime de 3-6 mm se întinde de la linea ano-rectală până la cea a lui Hilton, zona de separare între sfincterul intern şi extern. Sfincterul anal extern sau striat (M. sphincter ani externus) situat mai jos şi în afara celui precedent, aparţine perineului. Seroasa, identică cu peritoneul, înveleşte parţial feţele anterioară şi laterale ale rectului pelvian, configurând la bărbat un fund de sac cu faţa posterioară a vezicii urinare (Excavatio rectovesicalis), iar la femeie cu faţa posterioară a uterului şi domului vaginal (Excavatio rectouterina sau “fundul de sac Douglas'') care constituie punctul cel mai decliv al cavităţii peritoneale. Fundul de sac Douglas, mucoasa rectală şi alte formaţiuni rectale anatomice învecinate (prostata şi veziculele seminale) pot fi explorate clinic prin introducerea indexului în rect, până la plica lui Kohlrausch (tact sau tuşeu rectal). Acest procedeu de explorare palpatorie are o valoare clinică deosebită, informându-ne asupra existenţei unor colecţii patologice (sânge sau puroi) în fundul de sac Douglas, respectiv asupra mărimii şi consistenţei prostatei. Sub linea de reflexie a peritoneului rectul este învelit de o teaca conjunctivă şi condensări fibroase aparţinând lojei rectale (vezi la capitolul de topografie).

281

 Vascularizaţia şi inervaţia.  Arterele hemoroidale sau rectale provin din două surse. Cea superioară (A.rectalis superior) este ramura mezentericii inferioare, anastomozându-se cu ultima arteră sigmoidiană. Ligatura ei sub acest punct anastomotic periclitează integritatea rectului în timpul operaţiilor efectuate pe acest organ (vezi mai detailat la arterele organelor peritoneale). Alte surse de vascularizaţie sunt date de artera rectală mijlocie (A. rectalis media) din iliaca internă şi artera rectală inferioară (A. rectalis inferior) din ruşinoasa internă. Ultimele două artere irigă cu precădere musculatura şi porţiunea inferioară a rectului.  Venele constituie un plex bogat (Plexus venosus rectalis) din care se detaţează V.rectalis superior, tributară mezentericei inferioare (adică sistemului port), respectiv Vv. rectales mediae et inferiores ce se varsă în cava inferioară prin mijlocirea venei ruşinoase interne. Din cele de mai sus rezultă, că ân stările de hipertensiune portală la nivelul rectului se instalează o stază venoasă, determinând apariţia varicozităţilor venoase denumite hemoroizi.  Limfaticele se drenează din ampula rectală în nodulii sacrali, respectiv în cei plasaţi între vezică, prostată şi rect (anorectali). Din canalul anal limfaticele conduc la nodulii iliaci interni, iar din jurul anusului câteva căi limfatice se dirijează la nodulii inghinali superficiali.  Nervii vegetativi se dispun etajat în trei plexuri: Plexus rectalis superior (derivat din plexul hipogastric superior, pentru partea superioară a ampulei); Plexus rectales medii (din plexul hipogastric inferior, pentru restul ampulei); Plexus rectales inferiores (de aceeaşi provenienţă ca cel precedent, pentru porţiunea inferioară a rectului). Fiecare conţine fibre simpatice şi parasimpatice cu acţiune viscero-senzitivă şi viscero-motorie. Zona anală este inervată de Nn. rectales inferiores (ramuri ale nervului ruşinos intern), acţionând somato-senzitiv şi somatomotor asupra pielii perineale şi asupra sfincterului extern al anusului.

II. CĂILE URINARE PELVI-PERINEALE 1. PARTEA PELVINĂ A URETERULUI (Pars pelvina ureteris) Este ceva mai scurtă ca jumătate din lungimea totală a ureterului. Are diametrul de 5 mm, jumătate cât cel al părţii abdominale. Continuă partea abdominală de la linia terminală a bazinului, de unde coboară sub peritoneu, înaintea arterelor iliacă internă şi obturatorie, ventral de nervul obturator, de-a lungul marii scobituri ischiadice. La femeie atinge marginea posterioară a ovarului. La nivelul spinei ischiadice îşi schimbă direcţia verticală, virând medial şi înainte, spre fundul vezicii

282

urinare. La bărbat intersectează, canalul deferent şi abordează vezica ceva mai sus şi ventral de fundul veziculei seminale. La femeie trece lateral de colul uterin, la o distanţă de 2 cm de acesta, fiind acompaniat pe o porţiune de circa 2,5 cm de artera uterină cu care apoi se încrucişează. Trecând lateral de partea superioară a vaginului, se uneşte cu fundul vezicii urinare la acelaşi nivel ca la bărbat.  Segmentul juxtavezical al ureterului la ambele sexe este înconjurat de plexul venos situat în ţesutul conjunctiv perivezical.  Structura ureterului corespunde celei descrise la partea abdominală a acestui organ (vezi la retro-peritoneu). Deosebirea constă în faptul că pe segmentul juxta-vezical stratul longitudinal al tunicii musculare este mai dezvoltat decât pe porţiunea abdominală.  Porţiunea terminală (intramurală a ureterului, de 2 cm lungime, străbate oblic peretele vezicii urinare, deschizându-se în unghiurile laterale ale trigonului vezical cu câte un orificiu îngust (Ostium ureteris). Distanţa dintre cele două orificii (= 2,5 cm când vezica este goală şi contractată) în starea de umplere se dublează. Datorită poziţiei oblice a porţiunii intramurale, lumenul acesteia se strâmtorează progresiv în raport cu distensia peretelui vezical în faza de umplere. Astfel, urina împinsă de undele peristaltice ale ureterului poate să pătrundă în vezică, dar nu se poate reîntoarce în ureter din cauza acestui „aparat valvular” care imprimă cursului urinar un sens unic, uretero-vezical.  Vasele, limfaticele şi nervii părţii pelviene a ureterului au fost amintite la vascularizaţia şi inervaţia căilor urinare superioare.

2. VEZICA URINARĂ (Vesica urinaria) Este un sac musculo-membranos situat înapoia simfizei pubiene care depozitează temporar urina.  Configuraţie externă: I se disting vârful (Apex vesicae) ce se continuă spre ombilic cu vestigiul canalului alantoidian, corpul şi fundul (Corpus et Fundus vesicae urinariae) segmente mai dilatate, care se îngustează din nou spre orificiul intern al uretrei formând colul vezical (Cervix vesicae urinariae). Între aceste părţi nu se pot stabili limite clare. Forma vezicii urinare depinde de vârstă, de gradul său de plenitudine şi de starea organelor învecinate (Rectul, uterul şi prostata). În stare de umplere moderată (circa 0,5 l) vezica devine ovoidală, axul său longitudinal se orientează în sus şi înainte, iar părţile mari (vârful, corpul, fundul şi colul) se conturează mai clar ca în starea de golire. Datorită expansiunii în toate direcţiile, vezica se apropie de peretele bazinului şi de organele situate îndărătul ei, iar vârful se ridică deasupra simfizei. Peritoneul acoperă numai faţa superioară a vezicii, de la vârf până la locul de implantare a ureterelor, generând un repliu de rezervă ce se netezeşte proporţional cu gradul de umplere al vezicii. Înainte şi lateral prezintă reliefurile şi depresiunile date de vestigiile embrionare fibrozate, descrise la regiunea sterno-costo-pubiană. Partea neacoperită

283

de peritoneu este îngropată în ţesutul conjunctiv subperitoneal, care separă organul de simfiza pubiană prin spaţiul Retzius (Spatium retropubicum), veritabil plan de alunecare cu ocazia destinderii şi relaxării peretelui vezical anterior. În faza de umplere vezica ascensionează în spaţiul Retzius, ridicând peritoneul deasupra simfizei, ceea ce face posibilă abordarea peretelui vezical anterior fără riscul de a pătrunde în cavitatea peritoneală, (în puncţia vezicii urinare şi pentru extragerea calculilor vezicali pe cale operatorie). Posterior peritoneul se răsfrânge pe faţa anterioară a rectului (la bărbat), iar sub această linie de reflexie canalele deferente care converg spre prostată, circumscriu o arie triunghiulară neacoperită de peritoneu (Trigonum interdeferenţiale) în raza căreia vezica vine în relaţie directă, cu rectul. La femeie peritoneul se reflectă pe faţa anterioară a uterului, aplecat pe vezică, dând naştere fundului de sac vezico-uterin (Excavatio vesicouterina). Datorită acestui raport, uterul se redresează şi revine în poziţia sa iniţială, odată cu umplerea şi golirea vezicii urinare. Între faţa inferioară a vezicii şi planşeul pelvian se interpune prostata înglobată în ţesutul conjunctiv peri-vezico-prostatic. La femeie vezica se situează mai aproape de planşeul pelvin, contractînd relaţii intime cu peretele anterior al vaginului.

 Configuraţie internă. La interior vezica urinară este tapetată cu o mucoasă moale, de culoare roşiatică (Tunica mucosa), prezentând numeroase pliuri neregulate.  Face excepţie aria triunghiulară, denumita „trigonul Lieutaud” (Trigonum vesicae) limitată superior de cele două orificii ureterale (Ostium ureteria) şi inferior de orificiul intern al uretrei (Ostium urethrae internus). În raza acestui teritoriu mucoasa are culoare mai deschisă şi o suprafaţă netedă, chiar dacă vezica asta goală. Orificiile ureterale sunt unite de un relief mucos bine conturat, denumit "bureletul interureteric" (Plică interureterică), trasând latura superioară, a trigonului Lieutaud. Corespunzător unghiului inferior al trigonului proemină spre lumen o formaţiune moale, rotunjită ("lueta vezicii" sau Uvula vesicae).

284

Orificiul intern al uretrei se află în centrul de convergenţă a mai multor pliuri radiare, formând în jurul său un relief inelar care cuprinde în grosimea sa un plex venos. Lueta şi acest plex venos acţionează ca un resort în contextul aparatului de închidere al orificiului intern al uretrei (vezi mai târziu).  Structura vezicii urinare.  Epiteliul de tip urinar este legat de pătura musculară printr-un strat conjunctiv abundent, care conţine foliculi limfatici solitari. În limitele trigonului vezical epiteliul aderă strâns de musculoasă, conţinând pe alocuri glande tubuloase mici (Glandulae trigoni vesicae).  Musculoasa (Tunica muscularis), concentrată în fascicule dispuse în reţea, este fortificată, de un schelet elastic bine reprezentat mai ales în zona corespunzătoare apexului şi trigonului vezical. Potrivit descrierii clasice, musculoasa vezicii urinare este constituită din două straturi longitudinale (extern şi intern, respectiv un strat circular, mijlociu). Stratul longitudinal extern (Stratum longitudinale externum) la ambele sexe pleacă de pe faţa posterioară a pubelui (M.pubovesicalis), la care se adaugă, câteva fascicule detaşate din capsula prostatei (M.puboprostaticus) la bărbat. Concentrânduse într-o bandă unitară, aceste fascicule musculare urcă pe faţa anterioară a vezicii până la apex, unde se răsfrâng pe faţa sa posterioară, revenind la prostată sau la vagin. Pe versantele laterale stratul longitudinal extern apare sub forma unor fascicule izolate, întretăiate oblic în ochiuri largi. Stratul circular (Stratum circulare) se compune din spire orientate oblic-transversal pe axul lung al vezicii, concentrate în punctul decliv al colului într-un muşchi inelar (vezi mai jos). Stratul longitudinal intern (Stratum longitudinale internum), foarte slab dezvoltat, cu dispoziţie reticulată ia naştere din ramificaţiile interne ale stratului precedent. Emite un fascicul minuscul, ce se termină cu un capăt tendinos în lueta vezicală, trăgând-o în sus în timpul micţiunii („Retractor uvulae”). În limitele trigonului vezical musculatura se condensează într-o platformă unitară, ale cărei fascicule fine leagă transversal orificiile ureterale şi încercuiesc orificiul intern al uretrei, asigurând prin tonusul lor permanent funcţionalitatea acestei zone de importanţă majoră în mecanismul de umplere şi golire a vezicii urinare. Sfincterul intern al vezicii (M.sphincter vesicae) format în mare parte de fibrele circulare care împrejmuiesc orificiul intern al uretrei, este întărit de fasciculele longitudinale externe dispuse ca un arcan în jurul porţiunii incipiente a uretrei, fixând-o de prostată, şi osul pubis (muşchiul puboprostatic şi pubovezical). -

285

 Stratul subseros (Tela subserosa) este prezent numai pe faţa superioară a vezicii, acoperit de peritoneu. Anterior şi lateral se continuă cu ţesutul conjunctiv care umple spaţiile extraperitoneale situate în vecinătatea vezicii urinare.  Vascularizaţia şi inervaţia.  Arterele vezicale superioare (Aa.vesicales superiores) se desprind din artera umbilicală, iar cele inferioare (Aa.vesicaIes inferiores) direct din iliaca internă. Surse arteriale de mai mică importanţa provin din artera obturatorie, fesieră inferioară, respectiv (la femeie) din artera uterină şi vaginală.  Venele se adună în trunchiuri relativ voluminoase pe faţa anterioară, şi posterioară a vezicii, formând plexuri tributare venelor iliace interne.  Limfaticele urmăresc traiectul arterelor, dirijându-se spre nodulii iliaci interni.  Nervii alcătuiesc un plex vegetativ (Plexus vesicalis) plasat de o parte şi alta a vezicii, compus mai ales din fibre simpatice, la care se adaugă, şi fibre parasimpatice detaşate din nervii spinali S3-4. În peretele vezical se află, numeroşi micro-ganglioni vegetativi, conectaţi cu fibrele menţionate mai sus. Simpaticul relaxează musculatura vezicii şi provoacă contracţia sfincterului, iar parasimpaticul acţionează invers.

3. URETRA LA BĂRBAT (Urethra masculina) Este un conduct musculomembranos, ce se întinde de la orificiul intern al uretrei., plasat în unghiul inferior al trigonului vezical, până. la orificiul uretral extern situat pe creştetul glandului penian. Are o lungime de 17-20 cm, prezentând două curburi în starea obişnuită de relaxare a organului copulator. Se compune din 3 părţi cu structură şi configuraţie diferită.  Partea prostatică (Pars prostatica), porţiunea cea mai largă şi extensibilă a uretrei, străbate prostata mai aproape de faţa sa anterioară. Măsoară 3 cm lungime, are un lumen fuziform, dilatat la mijloc şi îngustat la extremităţi (mai ales inferior, unde se continuă cu partea membranoasă). Pe secţiune transversală lumenul schiţează forma de potcoavă, cu convexitatea orientată înainte. Pe faţa sa posterioară se înalţă un pliu mucos longitudinal (Crista urethralis), separând două şanţuri adânci (Sinus prostaticus) perforate de canalele excretoare ale glandelor prostatice. La capătul inferior al crestei uretrale se evidenţiază o îngroşare ovalară, denumită „creasta muntelui” (Veru montanum sau Colliculus seminalis) în mijlocul căreia se înfundă un buzunăraş orb (Utriculus prostaticus) vestigiul canalului Muller la bărbat (= vaginul masculin). Pe versantele laterale ale coliculului seminal se deschid simetric canalele ejaculatoare. 286

 Partea membranoasă (Pars membranacea) corespunde porţiunii scurte şi strâmtorate, care perforează diafragma urogenitală la circa 2,5 cm dedesubtul simfizei pubiene. Datorită construcţiei specifice a diafragmei urogenitale, peretele anterior al porţiunii membranoase este ceva mai lung decât cel posterior. Este cuprinsă în întregime de sfincterul striat al uretrei (M. sphincter uretarae), aparţinând muşchiului transvers profund al perineului şi întreţinând relaţii intime cu prostata. Acest muşchi opune rezistenţă cu ocazia cateterismului uretro-vezical efectuat în scop explorator, evacuator sau terapeutic.

 Partea spongioasă (Pars spongiosa) se extinde de la diafragma urogenitală, până la orificiul uretral extern, măsurând circa 15 cm lungime. Este înglobată în corpul spongios al penisului, de unde şi denumirea de uretră „peniană”. În segmentul iniţial este mai dilatată, în rest are un diametru uniform (6 mm), iar la capătul distal se dilată din nou formând „fosa naviculară” (Fossa navicularia urethrae).  Orificiul exterior sau „meatul urinar” (Ostium urethrae externum) apare ca o fantă verticală pe glandul penisului, limitată de două labii subţiri. Este porţiunea cea mai îngustă a uretrei masculine.  Structura uretrei. La interior se aşterne mucoasa (Tunica mucosa) care pe porţiunea membranoasă şi spongioasă reliefează cute longitudinale, ce se destind cu ocazia trecerii urinei.  Pe suprafaţa părţii spongioase apar numeroase orificii mici prin care se deschid în lumenul uretral „glandele Littre” (Glandulae urethrales). Produsul lor umectează suprafaţa internă a uretrei.  Alături de acestea se remarcă o serie de evaginări oarbe de dimensiuni variabile (Lacunae urethrales), cu axul îndreptat spre orificiul uretral extern. Ele pot constitui piedici cu ocazia efectuării cateterismului uretro-vezical. O asemenea lacună adâncă se situează pe faţa anterioară a fosei naviculare, fiind limitată de o cută a mucoasei denumită „valvula Guerin” (Valvula fossae navicularis).

287

 Glandele bulbouretrale (vezi la glandele anexe ale aparatului genital masculin) se deschid în partea spongioasă, la circa 2,5 cm mai jos de diafragma urogenitală.  Epiteliul mucoasei este de tip urinar (uroteliu) până la nivelul coliculului seminal; de aici, până la fosa naviculară, întâlnim un epiteliu cilindric stratificat; pe teritoriul fosei naviculare epiteliul îmbracă aspectul pavimentos stratificat. Sub epiteliu se întinde un strat de ţesut conjunctiv condensat, bogat în fibre elastice, conectate cu ţesutul spongios al penisului. În sfârşit, tunica musculoasă, formată dintr-un strat longitudinal intern şi unul circular extern, este prezentă numai în partea prostatică. În restul uretrei, se disociază şi aparţine de fapt corpului spongios al penisului.  Vasele limfaticele şi nervii uretrei ţin de organele pe care aceasta le străbate (prostata, diafragma urogenitală şi penisul).

4. URETRA LA FEMEIE (Urethra feminina) Lungă numai de 3-5 cm, cu calibrul de 6 mm, este plasată dorsal de simfiza pubiană, pe peretele anterior al vaginului. De la orificiul intern (vezical) coboară oblic, în jos şi înainte, perforează diafragma urogenitală şi se deschide în vestibulul vaginal, la circa 2,5 cm înapoi de glandul clitorisului (Ostium urethrae externum).  Mucoasa reliefează cute longitudinale, interdigitate, ce se extind în timpul trecerii urinei. Una din ele proemină mai puternic, asemănător crestei uretrale la bărbat. Este acoperită cu un epiteliu de tip urinar în apropierea vezicii urinare, respectiv cu un epiteliu cilindric stratificat în porţiunea inferioară, încorporând aceleaşi glande şi lacune uretrale, dar în număr mai redus ca la bărbat. Canalul excretor al unei glande mai voluminoase (Ductus paraurethralis) se deschide în vecinătatea orificiului uretral extern.  Ţesutul conjunctiv subepitelial, de tip spongios „erectil”, conţine din abundenţă fibre elastice şi plexuri venoase.  Musculoasa (Tunica muscularia) se desfăşoară într-un strat circular unic, venind în continuarea sfincterului vezical. În zona de perforare a diafragmei urogenitale este fortificată de sfincterul striat al uretrei, ca la bărbat.  Arterele sunt ramuri ale vezicalei inferioare, vaginalei şi ruşinoasei interne; venele omonime arterelor în mare parte sunt tributare iliacei interne; limfaticele se dirijează spre nodulii iliaci interni, nervii se desprind din plexul hipogastric inferior şi din nervul ruşinos intern.

288

III. ORGANELE GENITALE MASCULINE (ORGANA GENITALIA MASCULINA) Includ testiculul, căile genitale, glandele anexe si organul copulator.

1. TESTICULUL (Testis) Organul producător al spermatozoizilor şi hormonilor sexuali are forma ovală, turtită lateral, întărind 10-14 g. Măsoară 4-5 cm lungime, 2,5 cm lăţime şi 3 cm grosime în sens antero-posterior.  Configuraţie externă. I se disting două extremităţi sau poli (Extremitas superior et inferior), prima dirijată antero-lateral, a doua îndreptată postero-medial. Astfel, testiculul suspendat în scrot de cordonul spermatic, are o poziţie oblică. Cele două feţe (Facies medialis et lateralis) sunt despărţite printr-o margine antero-superioară bombată (Margo anterior) şi alta postero-inferioară mai întinsă (Margo posterior). Extremităţile, feţele şi marginea anterioară sunt libere, netede, acoperite de foiţa lucioasă a tunicii vaginale (vezi mai târziu) spre deosebire de marginea posterioară de care se ataşează cordonul spermatic şi epididimul.

 Structura internă. La suprafaţă se evidenţiază un înveliş fibros gros, sidefiu (Tunica albuginea) sub care se aşterne un strat subţire de ţesut conjunctiv lax, conţinând o reţea vasculară fină (Tunica vasculosa).  În zona de pătrundere a vaselor, albuginea prezintă o îngroşare denumită "corpul Highmore" (Mediastinum testis) din care emană radiar septuri conjunctive incomplete (Septula testis), divizând parenchimul testiculului în 250-400 lobuli (Lobuli testis) de formă, conică, cu baza spre exterior şi vârful orientat spre corpul Highmore. Totalitatea lor reprezintă ţesutul propriu al testiculului (Parenchyma testis).  Fiecare lobul conţine 1-3 tubi seminiferi încolăciţi (Tubuli seminiferi contorti) care încep cu un fund de sac, au un traiect întortochiat, se anastomozează reciproc şi cu tubii din lobulii vecini, pentru a se uni apoi într-un singur tub drept (Tubuli seminiferi recti) care pătrunde în corpul Highmore. Din 289

anastomoza tubilor drepţi al lobulilor se naşte "reţeaua lui Haller" (Rete testis) săpată în corpul Highmore. Într-un testicul se găsesc circa 840 de asemenea tubi seminiferi, fiecare având o lungime de 70-30 cm şi diametrul de circa 0,3 mm. Ei sunt constituiţi dintr-o membrană conjunctivă suplă, care formează suportul aşa-numitelor "celule Sertoli" cu rol de nutriţie a elementelor germinale. Acestea din urmă sunt aranjate înăuntrul tubilor în trei zone care cuprind de la exterior spre interior celulele liniei seminale în diferite stadii de evoluţie (spermatogonii, spermatocite de ordinul I şi II, spermatide şi spermatozoizii maturizaţi). Totalitatea lor reprezintă epiteliul spermatogen (Epithelium spermatogenum). În spaţiile rămase între tubii seminiferi (Interstitium testis) se găsesc vase şi cuiburi de celule interstiţiale ("celulele Leydig") care conţin incluziuni lipidice, lipofuscină şi cristaloizi, având rolul de a secreta hormonii androgeni.

2. EPIDIDIMUL (Epididymis) Reprezintă începutul căilor genitale de excreţie a lichidului seminal.  Are aspectul unui ciomag cu capătul îngroşat, încurbat înainte şi ancorat puternic de extremitatea superioară a testiculului (Caput epididymidis), alcătuind împreună o unitate morfologică şi funcţională. Porţiunea sa intermediară (Corpus epididymidis) se mulează pe marginea posteroinferioara a testiculului, iar segmentul inferior subţiat (Cauda epididimidis) aderă la extremitatea inferioară a acestui organ prin condensări fibroase.  Capul este format din 12-15 canale eferente (Ductuli afferentes testis) ce se desprind din reţeaua Haller şi după un traiect scurt, rectiliniu, se înghemuiesc alcătuind fiecare un lobul coniform (Lobuli sau Coni epididymidis). Aceştia dau împreună capul epididimului. Porţiunea convolută a fiecărui canal eferent are o lungime de 15-20 cm şi un diametru ce scade progresiv de la testicul spre epididim.  Canalele eferente se deschid într-un tub unic, încolăcit (Ductus epididymidis) măsurând 6 m lungime şi 0,5 mm grosime, ale cărui convoluţiuni strâns-îndesate sunt unite de ţesut conjunctiv lax. Acest canal întortocheat şi foarte lung generează corpul şi coada epididimului. Pereţii canalelor aferente şi epididimar sunt construiţi dintr-o adventice slab dezvoltată, un strat fibro-muscular dublat de elemente elastice (în canalul epididimar) iar la interior dintr-un epiteliu pseudostratificat compus din celule cilindrice, ciliate şi aciliate, prezentând fenomene secretorii. În contact cu capul epididimului se remarcă o serie de formaţiuni vestigiale, unele reprezentând porţiunea caudală a 290

tubilor mezonefrotici rămaşi ("Vasul aberant Haller" = Ductuli aberrantes) "Hidatida pediculată Morgagni"= Appendix epididymis (altele rămăşiţa atrofică a tubilor paragenitali ai mesonefrosului "Organul Giraldes" = Paradidymis).  Vascularizaţia şi inervaţia complexului testiculo-epididimar este comună.  Arterele provin din artera spermatică, iar venele drenează prin plexul pampiniform în venele spermatice, tributare cavei inferioare (la dreapta şi venei renale stângi.  Limfaticele se dirijează la nodulii limfatici lombari.  Nervii se detaşează din plexul spermatic, emanaţie a plexului celiac.

3. CANALUL DEFERENT (Ductus deferens) Este un conduct rotund, măsurând 50-60 cm lungime, 3 cm grosime, prevăzut cu un lumen îngust de 0,5 mm.  Vine în continuarea canalului epididimar, începând de la coada epididimului unde se reflectă şi urcă de-a lungul acestui organ, având la început un curs şerpuit, apoi rectiliniu.  În cordonul spermatic se situează, îndărătul vaselor, străbate împreună cu acesta canalul inguinal, pătrunzând în bazin prin orificiul inguinal intern (sau profund). Arcuieşte apoi sub peritoneul care acoperă faţa laterală a vezicii urinare, ajunge pe fundul acesteia, unde cele două canale deferente încrucişează ureterele şi converg spre prostată.  Prezintă trei segmente: ependimar, funicular şi abdomino-pelvian. Segmentul ependimar urcă paralel cu marginea posterioară a testiculului, pe faţa medială a epididimului. Segmentul funicular începe de la nivelul capului epididimar: 1. Porţiunea scrotală se întinde până la nivelul orificiului inghinal superficial, este situată în scrot printre elementele funiculului spermatic; 2. Porţiunea inghinală străbate canalul inghinal împreună cu celelalte elemente constituente ale funiculului spermatic. Segmentul abdomino-pelvian este extraperitoneal, prezentând şi el două porţiuni: 1. Porţiunea abdominală traversează orificiul profund al canalului inghinal, descriind o curbă care încrucişează artera epigastrică inferioară. Se îndreaptă spre pachetul vascular iliac extern, pe care îl încrucişează anterior. 2. Porţiunea pelvină continuă prima porţiune, abdominală, trecând lateral de vezica urinară, încrucişează ureterul şi artera umbilicală omolaterală, şi se îndreaptă posteroinferior de vezica urinară. Prezintă o parte retro-vezicală la nivelul căreia se dilată. 291

 Porţiunea sa terminală (Ampulla ductus deferens), uşor răsucită, şi plasată pe vezica urinară, are aspect fusiform şi un lumen mai larg, schiţând pe faţa sa internă adâncituri în mucoasă (Diverticula ampullae).  Structura internă. La interior se remarcă mucoasa uşor plisată (Tunica mucosa) acoperită cu un epiteliu bistratificat, format din celule cilindrice obişnuite şl prevăzute cu stereocili (unele manifestând fenomene secretorii, sub care se aşterne un ţesut conjunctiv bogat în fibre elastice). În ampulă pliurile mucoase, mai numeroase, sunt acoperite de celule epiteliale care conţin numeroase granule de secreţie.  Musculoasa (Tunica muscularis) este foarte groasă, contrastând cu diametrul mic al lumenului. Din această cauză canalul deferent se distinge prin palpare (chiar prin pielea scrotului de celelalte elemente ale cordonului spermatic. Împărţirea sa în 3 straturi (longitudinal extern, circular mijlociu şl longitudinal intern) este artificială. Rezultă aşadar că etapele succesive ale aceleiaşi contracţii exercită o forţă de atragere şi de propulsie a lichidului spermatic din epididim, ca o pompă aspiro-respingătoare.  La exterior este îmbrăcat de adventicea (Tunica adventitia) formată, în special din fibre elastice aranjate paralel, în axul lung al canalului deferent.

4. VEZICULA SEMINALĂ (Vesicula seminalis) Apare ca o pungă membranoasă, lobulată, situată pe fundul vezicii urinare, lateral de ampula canalului deferent. Nu este un depozit al spermei, aşa după cum s-ar putea deduce după numele ei, ci o glandă care contribuie activ la producerea lichidului seminal. Are o lungime de circa 8 cm, variabilă chiar la acelaşi individ prin comparaţie cu vezicula opusă. În realitate corespunde unui tub îndoit în zigzag, care generează, funduri de sac legate între ele prin ţesut conjunctiv. În porţiunea inferioară se îngustează treptat, continuându-se cu un canal excretor (Ductus excretorius) ce se uneşte eu canalul deferent, formând împreună canalul ejaculator.  Structura.  Mucoasa (Tunica mucosa), de culoare brună-albicioasă, prezintă numeroase adâncituri şi cămăruţe glandulare, acoperite cu un epiteliu cilindric asemănător celui care căptuşeşte ampula canalului deferent. Secretă, un lichid vâscos care stimulează mişcările spermatozoizilor.  Musculoasa (Tunica muscularis), mai slab dezvoltată ca cea a canalului deferent, se compune din două straturi, longitudinal extern şi circular intern.  Adventicea (Tunica adventitia) laxă, mijloceşte legătura cu canalul deferent, vezica urinară şi rectul, conţinând vase sanguine, limfatice şi nervi. 292

 Vascularizaţia şi inervaţia.  Arterele canalului deferent provin din vezicala superioară care în apropierea testiculului se anastomozează cu ramurile arterei testiculare. Ampula canalului deferent şi vezicula seminală primesc surse arteriale din vezicala inferioară şi rectala mijlocie.  Venele se drenează în plexul pampiniform, în venele vezicale şi plexul venos prostatic.  Limfaticele, se dirijează spre nodulii limfatici iliaci externi şi interni.  Nervii vin din plexul hipogastric inferior, urmărind traiectul arterelor menţionate mai sus.

5. CANALUL EJACULATOR (Ductus ejaculatorius) Rezultă, din fuzionarea canalului deferent cu conductul de excreţie al veziculei seminale. Străbate prostata oblic, în jos şi înainte, până la locul de vărsare în uretră. Are o lungime de 2 cm şi un lumen ce se îngustează treptat (până la 0,2 mm) corespunzător orificiilor punctiforme de pe versantele laterale ale coliculului seminal. Peretele suplu al canalului ejaculator, căptuşit cu un epiteliu cilindric simplu, este format dintr-un ţesut fibromuscular. În timpul ejaculării contracţia canalului deferent şi a veziculelor seminale proiectează sperma în jet sacadat, prin canalul ejaculator în uretră, iar de aici prin contracţia muşchilor bulbo- şi ischiocavenos sperma este eliminată prin orificiul uretral extern.

6. CORDONUL SPERMATIC (Funiculus spermaticus)  Asamblează o serie de formaţiuni vasculare, limfatice şi plexuri nervoase, care însoţesc canalul deferent de la epididim până în cavitatea abdominală, trecând prin canalul inguinal.

293

 A. testicularis (ramura aortei abdominale, destinată complexului testiculo-epididimar); A.cremasterica (din epigastrica inferioară, care irigă, tunicile cordonului spermatic), A.ductus deferentis (din iliaca internă, care însoţeşte canalul deferent şi se anastomozează cu ramurile arteriale amintite mai sus).  Plexul pampiniform (Plexux pampiniformis), colector al sângelui de pe tot teritoriul de distribuţie al arterelor menţionate. Formează, în jurul canalului deferent un veritabil pachet de vene întortochiate, ce se unesc în 2-3 trunchiuri mai mari la nivelul orificiului inguinal superficial. Acestea, după ce străbat canalul inguinal, se contopesc în venele testiculare tributare cavei inferioare şi venei renale stângi. La elementele înşirate mai sus se adaugă vasele limfatice şi plexul vegetativ care însoţeşte canalul deferent, respectiv artera acestuia. În contextul formaţiunilor heterogene ale cordonului spermatic canalul deferent se situează posterior de artera testiculară şi de plexul pampiniform, putându-se uşor identifica prin palpare, datorită consistenţei sale dure.  Elementele componente ale cordonului spermatie sunt integrate de învelişurile sale protectoare (Tunicae funiculi spermatici et testis) derivate din fascia exoabdominală, muşchiul oblic intern şi transvers al abdomenului, fascia transversală, şi canalul peritoneo-vaginal din viaţa intrauterină, descrise la conţinutul canalului inguinal (vezi la regiunea inguinală).  Tunica vaginală a testiculului (Tunica vaginalis testis) care formează în jurul complexului testiculo-epididimar o pungă seroasă închisă, rezultată prin obliterarea canalului peritoneovaginal. Se compune dintr-o foiţă viscerală (Lamina visceralis) aşternută larg pe suprafaţa acestor organe, reflectându-se în foiţa parietală (Lamina parietalis) de-a lungul marginii posteroinferioare a testiculului. În unghiul format de acesta cu corpul epididimului se schiţează un fund de sac (Sinus epididymidis) mai adânc decât în alte zone ale liniei de reflexie. Testiculul, epididimul şi partea incipientă a cordonului spermatic sunt înglobate în scrot, de care se separă, prin fascia spermatică externă (vezi la organele genitale externe).

7. PROSTATA (Prostata) Prostata înconjoară colul vezicii urinare şi prima parte a uretrei, situându-se îndărătul simfizei pubiene, înaintea rectului şi deasupra diafragmei urogenitale. Are o greutate de 20 g, diametrul transversal cel mai lat de 4 cm, antero-posterior de 2 cm şi vertical de 3 cm.

294

 Configuraţie externă. Se compară cu o castană comestibila, având o bază largă (Basis prostatae) aplicată pe faţa inferioară a vezicii urinare şi o parte inferioară subţiată (Apex prostatae) sprijinită pe diafragma urogenitală. Se împarte în doi lobi laterali (Lobus dexter et sinister) uniţi în faţă şi un lob mijlociu (Lobus medius or Isthmus prostatae) slab dezvoltat, care leagă lobii laterali îndărătul uretrei. Între aceste părţi nu se pot stabili limite clare.  Faţa anterioară (Facies anterior) scurtă şi convexă, se află la 1,5 2,0 cm înapoia simfizei pubiene, fiind despărţită de aceasta printrun ţesut conjunctiv bogat în vene. Se fixează de osul pubis prin ligamente şi muşchiul pubo-prostatic. Uretra străbate prostata în apropierea acestei feţe.  Faţa posterioară (Facies posterior) plată şi mai extinsă, bombează uşor pe părţile laterale. Priveşte spre rect şi este accesibilă explorării clinice prin tuşeul rectal. Aproape de bordura sa superioară, schiţează o zonă deprimată prin care pătrund în prostată canalele ejaculatoare. Mai jos de acest nivel se desenează un şanţ median şters, marcând limita între lobul drept şi stâng, părţile mai voluminoase ale prostatei.  Feţele infero-laterale (Facies inferolateralis), acoperite de ţesutul conjunctiv şi plexul venos peri-prostatic, sunt îmbrăţişate de partea anterioară a muşchiului ridicător al anusului, care datorită relaţiei sale strânse cu prostata a primit denumirea de M.levator prostatae.  Prostata este străbătută de uretră şi canalele ejaculatoare. Prima este aşezată oblic, în lungul joncţiunii treimii sale anterioare şi mijlocii, ultimele abordează organul pe faţa posterioară, în vecinătatea vezicii urinare. Între aceste formaţiuni se intercalează lobul mijlociu, evidenţiabil numai pe faţa posterioară.  Structura internă. La exterior este îmbrăcată de o capsulă (Capsula prostatae) alcătuită din trei straturi (vascular, fibros şi muscular) din care detaşează septuri mio-fibroase, formând stroma mio-elastică a prostatei (Substantia myoelastica) caracteristică acestui organ. În ochiurile formate de trabeculele mioelastice se încadrează elementele glandulare (Substantia glandularis), proporţia lor variind de la o zonă la alta. Astfel, în partea situată înaintea uretrei predomină stroma, faţă de elementul

295

glandular aproape inexistent, îndărătul uretrei situaţia se schimbă, în sensul că reţeaua trabeculară mioelastică apare mai relaxată.  Glandele (Glandulae prostatae), în număr de 30-50, sunt de tip tubulo-alveolar, cu lumenul larg festonat, căptuşit eu un epiteliu cilindric simplu. În interiorul lor se evidenţiază sporadic concreţiuni rotunde, rezultate prin condensarea produsului de secreţie, denumite "simpexioni” (Concretio prostatica). Se împart în glande scurte periuretrale (Glandulae prostaticae periuretarales) ce se deschid independent în uretră, respectiv în glande mari dispuseperiferic (Glandulae prostaticae externae) unite în două ducturi comune, cu orificiile situate în vecinătatea coliculului seminal. Secreţia alcalină a glandelor prostatice cu ocazia ejaculării se adaugă lichidului seminal, reprezentând grosul acestuia, imprimând mirosul caracteristic spermei.  Vascularizaţia şi inervaţia  Arterele prostatei sut ramuri ale arterelor ruşinoase interne, vezicale inferioare şi rectale mijlocii.  Venele sut colectate de plexul venos prostatic, situat la baza sa şi pe feţele infero-laterale, recepţionând o parte din venele penisului, drenând în vena iliacă internă. O menţiune separată merită legăturile anastomotice cu plexurile venoase vertebrale, fapt ce explică frecvenţa metastazelor cancerului da prostată, cu localizare vertebrală şi în s.n.c.  Limfaticele se dirijează spre nodulii limfatici iliaci interni şi sacrali, mai puţin spre cei iliaci externi (numai de pe faţa posterioară, a prostatei).  Nervii provin din plexul hipogastric inferior.

8. GLANDA COWPER (Glandula bulbourethralis) Sunt formaţiuni glandulare lobulate, gălbui, de mărimea unui bob de mazăre, plasate simetric în grosimea foiţei inferioare a diafragmei urogenitale, dorso-lateral de porţiunea membranoasă a uretrei. Canalul lor excretor (Ductus glandulae bulbouretnralis) relativ lung, se deschide în partea spongioasă, a uretrei, la circa 2,5 cm sub diafragma urogenitală. Au o structură tubulo-acinoasă, cu lumenul tapetat de un epiteliu cilindric simplu, fără. elemente caracteristice.

9. PENISUL (Penis) Este organul masculin de copulaţie, situat înaintea arcadei pubiene, care îşi schimbă dimensiunile şi consistenţa în raport cu starea sa funcţională. În repaus atârnă ca un organ cilindric moale, iar în erecţie se ridică spre peretele abdominal, devenind un organ robust, prizmatic-triunghiular, cu muchii rotunjite, de consistenţă dură.

296

 Configuraţie externă. I se distinge rădăcina (Radix penis) fixată de pubis şi ischion, partea pendulantă sau corpul (Corpus penis) ce se îngustează, în apropierea capătului distal (Collum glandis), dând naştere unei formaţiuni îngroşate (Glans penis) cu perimetrul larg, rotunjit (Corona glandis). Faţa care vine în continuarea planului regiunii pubiene se numeşte Dorsum penis, iar cea pe care se afla uretra poartă denumirea de Facies urethralis.  Este învelit de pielea suplă, pigmentată şi mobilă care pe faţa uretrală schiţează, o linie de culoare mai închisă (Raphe penis) ce se continuă pe scrot şi perineu. La capătul liber pielea se continuă cu un pliu de rezervă (Pre-putium) care în starea de relaxare acoperă glandul, iar în erecţie se retrage spre şanţul "balanoprepuţial" situat între colul glandului şi prepuţiul. Acesta din urmă se reflectă, pe tegumentul fin, întins pe glandul penian, înconjurând orificiul uretral extern şi formând sub acesta un repliu divergent (Frenulum preputii) dirijat spre marginea inferioară a prepuţului. Foiţa internă, a prepuţului, aplicată pe gland, conţine "glandele Tyson” (Glandulae preputiales) al căror produc sebaceu se amestecă, cu detritusuri celulare, formând substanţa albicioasă cu miros caracteristic, denumită smegma.  Structura internă. Sub piele se aştern cele două fascii ale penisului (Fascia penis superficialis et profunda). Prima vine în continuarea tunicii dartos (vezi la scrot), cuprinde fascicule dispersate de muşchi netezi şi se desparte de următoarea printr-un spaţiu interfascial, care face posibilă alunecarea tegumentului penian în erecţie. Fascia profundă ("fascia Buck”) alcătuieşte un veştmânt tubular în jurul corpilor cavernoşi, prelungindu-se înapoi spre foiţa inferioară a perineului.  Cele 3/4 anterioare ale corpului penian sunt formate din corpii cavernoşi (Corpus cavernosum penis) sudaţi între ei, având un capăt anterior, rotunjit, pe care se coafează glandul. Posterior, cilindrul penian unic se desparte în doi pedunculi ascuţiţi (Crus penis), fixaţi prin condensări fibroase de ramurile osului pubis şi ischion. Corpii cavernoşi sunt consolidaţi de o anvelopă fibroasă, rezistentă (Tunica albuginea corporum cavernosorum) construită din fibre longitudinale superficiale şi circulare profunde. Acestea din urmă, emit în planul sagital o serie de prelungiri fibroase, 297

aranjate ca dinţii unui pieptene (Septum penis), despărţind incomplet corpii cavernoşi. Inserţia acestui sept pectiniform pe faţa dorsală a corpilor cavernoşi sudaţi este marcată de un şanţ şters, iar pe faţa uretrală de un jgheab adânc în care se plasează, corpul spongios (vezi mai jos). Sub albuginea se aşterne o reţea fină de capilare sanguine, ce se ramifică şi în trabeculele intercavernoase, reprezentând sistemul vascular nutritiv al penisului în stare de repaus. De pe faţa interna a albugineei şi din septul penian se desprind numeroase benzi fibro-musculare (Trabeculae corporum cavernosorum) întretăiate în toate direcţiile, dând aspectul labirintiform, compartimentat, al corpilor cavernoşi (Cavernae corporum cavernosorum), format din spaţii căptuşite de endoteliu. Trabeculele sunt mai groase la periferia decât în centrul penisului.  Corpul spongios (Corpus spongiosum penis) înglobează cea mai mare parte a uretrei masculine. Începe cu un segment conic, dilatat (Bulbus penis), aderent foiţei inferioare a fasciei diafragmei urogenitale, se continuă cu o porţiune cilindrică uniformă, culcată în jgheabul subcavernos, dând naştere apoi glandului, aplicat pe capătul rotunjit al corpilor cavernoşi ca pălăria unei ciuperci. Această formaţiune depăşeşte în sens transversal diametrul corpului penian, formând "coroana glandului" şl colul acestuia (amintite mai sus), care marchează zona de unire cu corpii cavernoşi. Corpul spongios dispune la fel de o albuginee fibroasa. (Tunica albuginea corporis spongiosi), mult mai subţire ca cea care îmbracă, corpii cavernoşi. Din ea se detaşează trabecule suple şi aproape uniforme (Trabeculae corporis spongiosi) conţinând şi elemente musculare netede, din întretăierea cărora ia fiinţa o reţea de spaţii fine şi egale (Cavernae corporis spongiosi). Cavernele bulbului penian sunt comparabile cu ale corpilor cavernoşi. Porţiunea cilindrică este construită, din caverne alungite, dublate de fibre elastice, care în erecţie fac posibilă creşterea în lungime a penisului. În glandul penian albugineea practic este inexistentă. Cavernele se identifică ca vene dilatate şi întortochiate, despărţite numai prin ţesut conjunctiv, uşor comprimabile în erecţie. Structura cavernoasă, caracteristică penisului, materializează substratul morfologic al erecţiei, act reflex cu răspuns vascular prin care se acumulează şi se reţine sângele în corpii erectili . Pedunculii şi bulbul penian dau împreuna rădăcina penisului (Radix penis) fixată prin ligamentele suspensor şi fundiform, dependente de fascia exoabdominală (vezi la formaţiunile conjunctive ale peretelui abdominal), la care se adaugă condensările fibroase de legătură cu osul pubis şl ischion, 298

fascia urogenitală, şi muşchii perineului (transversal profund, ischiocavernos şi bulbospongios).  Vascularizaţia şi inervaţia.  Arterele provin din ruşinoasa internă, din care se ramifică "artera cavernoasă" sau profundă a penisului (A.profunda penis) care străbătând simetric axul lung al corpilor cavernoşi- emană în trabecule capilare fine, ce se deschid separat în caverne.  Colateralele mai importante au un curs întortochiat (Aa.helicinae) constituind sursa primară de alimentare a cavernelor. Capătul lor proeminent în lumenul cavernelor, înconjurat de elemente epiteloide şi musculare, în starea de relaxare a penisului este aproape complet obturat. Pe parcurs prezintă, îngroşări ale intimei, care contribuie la micşorarea lumenului arterial, reducând debitul sanguin al penisului în repaus.  Un alt vas (A.dorsalis penis) de aceeaşi provenienţă, plasat pe faţa dorsală a penisului, trimite ramuri care străbat albuginea suplimentând aportul de sânge la caverne.  Venele drenează sângele corpilor cavernoşi (Vv.cavernoase). Se adună în două trunchiuri axiale (Vv. profundae penis) din care se desprind colaterale ce trec oblic prin albuginea penisului. adunându-se într-o reţea pericavernoasă drenată de V.dorsalis penis profunda, tributară, plexului venos prostatic. Pe traiectul lor se remarcă valvule. Unele sunt mai dilatate la originea din caverne, decât pe segmentul propriu-zis de drenaj (venele în pâlnie), ceea ce constituie un obstacol natural al fluxului venos cavernofugal. Din cele de mai sus rezultă că penisul dispune de o circulaţie capilara (nutritivă/ foarte redusă, şi de o circulaţie funcţională cu largi posibilităţi de adaptare.  Limfaticele din glandul penian se drenează în nodulii inguinali profunzi şi iliaci externi, iar din restul organului în nodulii inguinali superficiali.  Nervii derivă din nervul ruşinos intern şi din plexul hipogastric inferior. Pe teritoriul glandului filamentele nervoase cutanate sunt conectate cu numeroşi corpusculi Vater-Pacini şi de tip Krause.

10. SCROTUL (Scrotum)  Este o pungă cutanată care vine în continuarea tegumentului penian şi perineal, înglobând testiculul, epididimul şi partea incipientă a cordonului spermatic, împreună, cu învelişurile sale.  Pielea pigmentată conţine pilozităţi rare şi glande sebacee care secretă un produs cu miros caracteristic. În linia mediană schiţează o creastă mediană (Raphe scroti) ce se prelungeşte spre interior cu un sept conjunctiv sagital (Septum scroti) împărţind cavitatea scrotală, în două jumătăţi simetrice, care includ organele menţionate mai sus.  Sub piele se aşterne o pătura, de ţesut conjunctiv conţinând foarte 299

puţină grăsime, împânzită de fascicule musculare netede (Tunica dartos) dublate de lamele elastice, ce se comportă, ca tendoane conectate de tegument şi de adventicea vaselor bogat reprezentate în acest strat. Această pătura, musculo-elastică îşi asumă rolul unui aparat termo-reglator, capabil să mărească (prin relaxare/ suprafaţa tegumentară a scrotului la căldura şi s-o reducă prin contracţie (plisare) atunci când temperatura mediului extern scade. Astfel, temperatura testiculului se menţine constanta (normal cu 2,5 - 4° mai mică decât în cavitatea peritoneală), factor esenţial în procesul de spermiogeneză, la om.  Vascularizaţia scrotului este asigurată de arterele ruşinoase externe şi interne, prin ramurile scrotale anterioare şi posterioare. Circulaţia de întoarcere se realizează spre vena femorală, sau safenă internă (venele scrotale anterioare) şi spre vena ruşinoasă internă (venele scrotale posterioare).  Limfaticele au aceeaşi destinaţie ca cele ale penisului.  Nervii sunt ramuri ale nervilor ilioinguinal sau genito-femoral (nervii scrotali anteriori) şi ruşinos intern (nervii scrotali posteriori).

IV. ORGANELE GENITALE FEMININE (ORGANA GENITALIA FEMININA) 1. OVARUL (Ovarium) Gonada feminină, de culoare cenuşie-roşiatică, având mărimea unei prune, cîntareşte 3,5 g şi este aşezată în unghiul de bifurcaţie al arterei iliace comune. Suprafaţa sa, netedă la fetiţe, devine plisată la femeia matură.  Structura externă. Suprafaţa externă netedă înainte de pubertate devine plisată şi uşor accidentată la femeia matură. Dispune de extremităţi, feţe şi margini. Are o poziţie cu axul lung orientat vertical în poziţia ortostatică a femeii.  Extremitatea externă (Extremitas tubaria/tubalis) este ataşată de o fimbrie lungă a trompei uterine (franjur ovarian) şi este suspendată de un ligament peritoneal (Lig. suspensorium ovarii) de peretele lateral al abdomenului, în care se află vasele şi nervii.  Extremitatea internă (Extremitas uterina) priveşte în jos şi medial spre uter, la unghiul lateral al acestuia fiind fixat de un cordon fibros aflat între foiţele ligamentului lat al uterului.  Faţa laterală a ovarului (Facies lateralis) vine în contact cu depresiunea peritoneală situată în unghiul de bifurcaţie al arterei iliace comune “foseta ovariană”.  Faţa medială (Facies medialis) acoperită aproape în întregime de franjurii trompei uterine priveşte spre uter.

300

 Structura internă. Suprafaţa externă a ovarului până la locul de inserţie al mezovarului este acoperită de peritoneu. Linia de aderenţă a mezovarului se marchează prin linia ce trece prin marginea mezovariană (Margo limitans peritonei sau “linia Farre-Waldeyer”).  Ovarul este îmbrăcat de o tunică fibroasă subţire, albicioasă (Tunica albuginee) sub care se află stroma ovarului (Stroma ovarii), divizată într-o parte periferică (Cortex ovarii) care adăposteşte foliculii ovarieni în diferitele stadii de dezvoltare şi o parte centrală (Medulla ovarii) lipsită de foliculi care conţine vasele şi nervii ovarieni.  Vascularizaţia şi inervaţia.  Artera ovariană (A.ovarica), plasată în grosimea ligamentului suspensor al ovarului, anastomozează cu ramura ovariană ( R.ovaricus) a arterei uterine, formând împreună "arcada ovariană" cuprinsa de foitele mezovarului. Din aceasta se desprind ramuri subţiri care străbat hilul şi împânzesc stratul intern (vascular) al tecii fiecărui folicul. Reţeaua perifoliculară se restructurează mereu, în raport cu ciclul menstrual.  Venele se adună în plexul ovarian, corespondentul plexului pampiniform la bărbat, fiind drenate prin venele ovariene în cava inferioară.  Limfaticele conduc la nodulii limfatici lumbali. Nervii vegetativi micşti se concentrează într-un grup superior, derivat din plexul mezenteric superior şi renal, şi un grup inferior, din plexul rectal, urmărind traiectul arterelor. Pătrund prin hil, emanând ramuri fine la foliculii ovarieni şi la stratul celular de acoperire al ovarului. În substanţa medulară se remarcă, grupuri compacte de celule ganglionare simpatice.

2. TROMPA UTERINĂ (Tuba uterina) Este un conduct întortochiat, lung de 10-15 cm, care recepţionează ovulul expulzat de ovar, dirijându-l spre cavitatea uterului.  Configuraţie externă. Se compune din trei părţi principale: pavilionul, ampula şi istmul.  Pavilionul sau "infundibulul" (Infundibulum tubae uterinae) corespunde părţii laterale a trompei uterine, în forma de pâlnie, având în centrul sau un mic orificiu (Ostium abdominale tubae uterinae), de la care pornesc în sens radiar ciucuri (Fimbriae tubae) încurbate spre faţa medială a ovarului. Un asemenea "franj" mai lung (Fimbria ovarica) se ataşează direct de ovar.  Următorul segment mai dilatat, de 5-10 mm, care arcuieşte deasupra ovarului (Ampulla tubae uterinae), măsoară aproape 2/3 din lungimea trompei, iar al treilea -foarte scurt şi îngust, 2-3 mm reprezintă istmul (Isthmus tubae uterinae). Acesta din urmă este încorporat în grosimea peretelui uterin (Pars uterina), deschizându301

se cu un orificiu minuscul (Ostium uterinum tubae) în unghiul superior al uterului.  Structura trompei.  Mucoasa (Tunica mucosa) schiţează numeroase pliuri longitudinale (Plicae tubariae) mai bogate şi înalte în porţiunea ampulară, ce se arborizează abundent, reliefând pe o secţiune transversală un labirint de fante întortochiate care umple lumenul conductului, aspect caracteristic trompei uterine. Epiteliul cubic sau cilindric simplu, format de celule ciliate şi aciliate, secretă o peliculă de lichid cu flux continuu spre uter, întreţinut de ciliile care bat în această direcţie. Epiteliul se continuă şi pe faţa ovariană a franjurilor tubari; la limita feţei acoperită de seroasă trece în mezoteliul peritoneal.  Urmează un strat de ţesut conjunctiv bogat vascularizat (Lamina propria mucosae).  Musculoasa (Tunica muscularis) cu arhitectonică specifică. Aceasta se compune din fascicule musculare netede, dispuse reticulat, alcătuind un angrenaj unic de spire relaxate, legate pe de o parte de pereţii vaselor, iar pe de alta parte de ţesutul conjunctiv situat în ligamentul lat al uterului. Împărţirea musculaturii trompei într-un strat circular-intern şi longitudinal-extern, care figurează şi azi în tratatele de histologie, redă aspectul static al organului surprins într-un anumit stadiu funcţional.  La exterior se aşterne stratul subseros (Tela subserosa) şi pătura seroasă (Tunica serosa). Ultima identică cu peritoneul dă naştere unui mezou (Mesosalpinx), de care se ataşează posterior mezovarul, continuându-se cu porţiunea ligamentului lat conectată direct de uter.  Lângă fimbriile trompei şi în ligamentul larg al uterului se întâlnesc adesea una sau mai multe formaţiuni veziculoase, aşanumitele "hidatide pediculate Morgagni" (Appendices vesiculosae), vestigii ale tubilor mezonefrotici.  Vascularizaţia şi inervaţia.  Arterele. Cea mai importantă sursă arteriala este ramura tubară a arterei uterine (R.tubarius). Aceasta flanchează trompa şi emite pe parcurs o serie de colaterale până la nivelul fimbriilor, unde se anastomozează cu artera ovariană.  Venele se drenează în plexul venos uterin.  Limfaticele în parte conduc la nodulii limfatici lumbali, în parte se ataşează căilor limfatice uterine.  Nervii îşi trag originea din plexul hipogastric inferior şi din parasimpaticul sacral.

302

3. UTERUL (Uterus) Este un organ nepereche, în forma de pară turtită în sens anteroposterior, cu pereţii foarte groşi, situat în centrul bazinului, între vezica urinară şi rect. La nulipare, măsoară în medie 8 cm lungime, 5 cm lăţime în porţiunea superioară cea mai dilatată, şi aproape 3 cm grosime. La multipare, aceste dimensiuni sunt mai mari şi cresc enorm în timpul sarcinii.  Configuraţie externă. Structural şi funcţional uterul se divide în două părţi mari: corpul şi colul, legate printr-o porţiune strâmtorată, evidenţiabilă numai dinspre cavitatea uterină.  Corpul (Corpus uteri), cuprinzând 2/3 superioare ale uterului, începe cu o extremitate liberă, lată şi rotunjită (Fundus uteri) în care se împlântă bilateral trompele. Corpul este limitat de o faţă anterioară, uşor concavă (Facies vesicalis ) orientată spre vezica urinară şi acoperită de peritoneu numai până la nivelul colului. Faţa posterioară, convexă (Facies intestinalis), priveste spre rect şi ansele intestinale, fiind îmbrăcată de peritoneu pe toată întinderea sa. Cele doua feţe se întâlnesc în marginile uterului (Margo uteri dexter et sinister) de care se ataşează simetric trompa, ligamentul rotund şi utero-ovarian, iar mai jos de această zonă puternic fixată ligamentul larg al uterului.  Colul (Cervix uteri), lung de circa 2 cm vine în continuarea corpului, pătrunzând cu capătul său inferior în vagin. Inserţia vaginului pe uter împarte cervixul într-un segment supra- şi intravaginal. Segmentul supravaginal (Portio supravaginalis cervicis) în faţă se află sub linia de reflexie a peritoneului, îngropat într-un ţesut fibros care conţine intersecţia arterei uterine cu ureterul, situată la 2 cm lateral de marginea uterului. Dorsal este complet acoperit de peritoneu, ce se reflectă aici pe rect formând "fundul de sac Douglas". Segmentul intravaginal, rotunjit (Portio vaginalis cervicis), proemină liber în domul vaginal, prezentând la nulipare o 303

depresiune cu o mica deschizătură la mijloc (Ostium uteri). După prima naştere aceasta se transformă într-o fantă ovalară, mărginită de două buze (Labium anterius et posterius).

 Cavitatea uterului (Cavum uteri) apare ca un spaţiu îngust, triunghiular, cu două prelungiri infundibuliforme spre orificiile de deschidere ale trompelor. În jos se prelungeşte cu canalul fusiform al colului (Canalis cervicis uteri) ce se deschide în vagin prin ostiul uterin descris mai sus.  Pe suprafaţa internă a acestui canal se desenează pliuri radiate dispuse ca frunzele penate ale unui palmier (Plicae palmatae). Între corpul şi colul uterin se intercalează un segment strâmtorat, de circa l cm lungime (Isthmus uteri), care -deşi macroscopic pare să aparţină colului- microscopic este tapetat de aceeaşi mucoasă ca şi corpul uterin. În luna a 3-a a sarcinii, istmul se contopeşte cu cavitatea corpului, fiind considerat de obstetriceni ca "segmentul inferior" al uterului. Lungimea întregii cavităţi a uterului, de la fund până la ostiul uterin, măsurabilă pe viu prin introducerea unei sonde gradate prin vagin în uter, este de 6-7 cm.  Structura uterului. Peretele uterului se compune dintr-o mucoasă şi o musculoasă foarte groasă, acoperită de peritoneu.  Mucoasa uterină (Tunica mucosa sau Endometrium), netedă în cavitatea corpului şi plicaturată în canalul colului, este căptuşită cu un epiteliu cilindric simplu, format din celule ciliate şi aciliate. Conţine glande tubuloase (Glandulae uterinae) cu aspect variabil în raport cu fazele ciclului menstrual. Ele se întind în profunzime până la miometru, pătrunzând pe alocuri chiar între fasciculele acestuia. Pe teritoriul cervixului, glandele, mai largi şi mai rare, se ramifică bogat (Glandulae cervicales uteri), secretând o substanţă gelatinoasă care astupă ca un dop canalul colului (dopul mucos Kristeller). Acesta se consideră ca o barieră de protecţie faţă de germenii patogeni ai mucoasei vaginale. Corespunzător ostiului uterin epiteliul cilindric al canalului cervical trece brusc în epiteliul pavimentos stratificat care înveleşte faţa vaginală a colului. Limita de tranziţie între cele două epitelii nu se poate stabili precis. Sub epiteliu se aşterne o pătură de ţesut conjunctiv cu caracter embrionar, bogat vascularizată (Stroma endometrii), străbătută de glandele uterine. Aspectul său se modifică mai ales în faza 304

de secreţie a ciclului menstrual, celulele conjunctive hiperplaziate şi rotunjite (Cellulae deciduales) înmagazinând mari cantităţi de glicogen şi substanţe lipidice. Mucoasa uterină prezintă deosebiri structurale în raport cu cele patru faze ale ciclului menstrual, dirijate de hormonii secretaţi de foliculul Graaf şi corpul galben, ce se încheie cu scurgerea fiziologică de sânge pe cale vaginală, provenind din uter. Apariţia sângelui marchează sfîrşitul unui ciclu menstrual, constând din eliminarea stratului funcţional al endometrului (Stratum funcţionale endometrii) urmată de refacerea sa din stratul bazal rămas (Stratum basale endometrii). Face excepţie mucoasa canalului cervical şi a trompei uterine, care în timpul unui ciclu menstrual prezintă modificări minore.  Musculoasă (Tunica muscularis sau Myometrium) constă dintr-un sinciţiu format din fascicule musculare netede, ţesut conjunctiv şi vase. Privită în ansamblu, realizează o împletitură, cu ochiuri regulate ("arhitectonica în plasă") în contextul căreia se disting mai multe straturi după dispoziţia şi densitatea vaselor (submucos, vascular, supravascular şi subseros). În zona corespunzătoare corpului uterin reţeaua musculară se compune din două sisteme de fascicule spiralate, întretăiate oblic, care vin în continuarea formaţiunilor similare ale trompei, iar pe teritoriul cervixului se înfăşoară în chip de bobină (Goerttler). În acest sistem se dizolvă fibrele musculare care provin din ligamentele de fixare ale uterului. Cele două garnituri de fibre spiralate pot aluneca reciproc, mărind sau micşorând cavitatea uterului, fără contracţie activă. Prin urmare, în starea de repaus musculatura uterului este inactiva, contracţii minore evidenţiindu-se numai în timpul menstruaţiei. Unele aspecte, privind dinamică miometrului în diferite stări fiziologice, vor fi descrise într-un capitol separat.  Pătura externă a peretelui uterin (Tunica serosa sau Perimetrium) este identică cu peritoneul care acoperă parţial, până la limita dintre corp şi col, faţa anterioară şi în întregime faţa posterioară a uterului, prelungindu-se lateral cu ligamentul larg. Aderă lax de miometru printr-un ţesut lax, bogat în vene (Tela subserosa), ce se contopeşte cu conjunctivul abundent care înconjoară uterul (Parametrium).  Mijloacele de fixare. Menţin în poziţie relativ stabilă mediană uterul în concavitatea pelviană, permiţând totodată modificări de mărime şi situaţie în timpul sarcinii şi de revenire după naştere la poziţia normală iniţială. Insuficienţa sistemului de fixare rezultă din modificările de poziţie ale uterului (l ateropoziţie, lateroflexie, sau prolaps). Colul şi istmul uterin sunt fixate mai puternic. Poziţia de anterflexie şi anteversie a uterului este descrisă în capitolul de topografie (loja genitală feminină).

305

 Lig.latum uteri, ligamentul larg al uterului dedublare peritoneală între marginile laterale ale uterului şi peretele bazinului, este tratat detaliat în capitolul de topografie a regiunii genitale feminine.  Lig.teres uteri, ligamentul rotund al uterului lug de aproximativ 15 cm, pleacă din partea supero-laterală a corpului uterin, străbate ligamentul larg al uterului, flectând înainte, terce prin canalul inghinal şi se răsfrânge în ţesutul celulo-adipos al labiilor mari. Menţine poziţia uterului în anteversie.  În ligamentul larg are raporturi cu artera uterină şi ureter, iar la nivelul orificiului inghinal intern ocoleşte originea arterei epigastrice inferioare.  Parametriul este ţesutul conjunctiv aflat în jurul istmului şi colului uterin, având în constituţia sa ligamentul vezico-uterin şi sacrouterin, părţi ale retinaculului sacro-recto-pubian (Lig.vesicouterinum, sacrouterinum).  Lig.cardinale, fibre conjunctuve radiate transversal între colul uterului şi peretele lateral al bazinului.  Vascularizaţia şi inervaţia.  Arterele se desprind din artera uterină (A.uterina) care abordând uterul la nivelul cervixului urmăreşte un curs ascendent, şerpuit, de-a lungul marginilor laterale, dând pe traiect o serie de colaterale. La înălţimea fundului uterin anastomozează, larg cu cea de partea opusă, trimiţând o ramură la trompă şi alta la ovar. Ultima participă la realizarea "arcadei ovariene".  Venele (Vv.uterinae), lipsite de valvulele drenează în plexurile venoase, uterin şi vaginal, îngropate în parametru, iar de aici în vena iliacă internă. În jurul uterului gravid formează un adevărat "burete sanguin". Zona mijlocie a uterului conţine puţine vase sanguine, fapt pentru care inciziile efectuate aici în operaţia cezariană sunt însoţite de hemoragii minime.  Limfaticele de pe teritoriul fundului şi corpului uterin în marea lor majoritate conduc la nodulii limfatici lumbo-aortici. O mică parte

306

se dirijează de-a lungul ligamentului rotund al uterului spre nodulii limfatici inguinali. Cele care se adună din partea inferioară (colul uterin) se îndreaptă spre nodulii iliaci comuni şi interni.  Nervii vin din ganglionul mezenteric inferior, construind plexul uterovaginal (Plexus uterovaginalis), situat lateral de colul uterint în care se include "ganglionul cervical uterin" al lui Frankenhauser. În acest plex simpatic pătrund şi fibre parasimpatice detaşate din nervii spinali S3-4. Simpaticul stimulează iar parasimpatici inhibă travaliul uterin în timpul naşterii.

4. VAGINUL (Vagina; kolpos) Organul copulaţiei la femeie are aspectul unui canal musculomembranos, intercalat între vezica urinară şi rect. Socotind de la colul uterin, până la deschiderea în vulvă, măsoară circa 7 cm anterior şi 9 cm posterior.  Configuraţie internă. Cei doi pereţi ai vaginului (Paries anterior et posterior) sunt aplicaţi unul pe altul, delimitând în condiţii obişnuite un spaţiu capilar de forma literei "H". Partea superioară, mai largă, inserată, circular pe segmentul vaginal al colului uterin, formează împreună cu acesta din urmă "bolta vaginului" (Fornix vaginae). Segmentul posterior al acestui tavan arcuit, mai adânc decât cel anterior, primeşte sperma ejaculată în actul sexual, de unde şi denumirea de "Receptaculum seminis". În jos lumenul vaginului se strâmtorează, mai ales la nivelul deschiderii vulvare, datorită constricţiei tonice a muşchilor ridicător al anusului şi transvers profund al perineului care înconjoară această porţiune a vaginului. Pe suprafaţa internă a vaginului se evidenţiază cute transversale (Rugae vaginales) aranjate sub formă a două coloane mediane încreţite (Columna rugarum anterior et posterior), dintre care cea anterioară se termină cu un mic tubercul orientat spre orificiul extern al uretrei (Carina urethralis vaginae).  Structura vaginului.  Mucoasa (Tunica mucosa) este căptuşită cu un epiteliu stratificat necheratinizat, care îşi schimbă aspectul în funcţie de vârsta şi influenţele hormonale. Cu toate că nu posedă glande, în vagin se găseşte permanent un conţinut seromucos format de secreţia glandelor cervixului şi celule vaginale descuamate. Mucoasa este legată de stratul următor printr-un ţesut conjunctiv foarte lax (Lamina propria mucosae), bogat în plexuri venoase, formând în partea inferioară a peretelui posterior o pernă turgescentă erectilă.  Musculoasa (Tunica muscularis) este construită de fascicule de muşchi netezi, fortificate de un ţesut conjunctiv mixt, abundent. Fibrele colagene ansamblează o reţea cu diagonale orientate transversal, spre deosebire de fibrele elastice care interpătrund toată grosimea peretelui vaginal, concentrându-se într-o lamă subepitelială şi alta întinsă deasupra păturii musculare propriu-zise.

307

Fasciculele musculare, în proporţie relativ mică, sunt conectate de lamele elastice amintite mai sus, alcătuind un sistem elasticmuscular, extensibil şi contractil. Musculatura este formată dintr-un strat longitudinal extern (Stratum longitudinale) care vine în continuarea fibrelor superficiale ale miometrului. Prezenţa unui strat circular-intern este discutabilă. Mai degrabă poate fi vorba de fascicule circulare (Fasciculi circulares) desfăşurate în spire relaxate, intrând în compoziţia unui sistem funcţional unitar. Ţesutul conjunctiv din jurul vaginului (Paracolpium) se concentrează anterior într-un sept care uneşte intim vaginul cu vezica urinară şi uretra (Septum vesico-urethro-vaginale) ceea ce explică coborârea vezicii urinare (cistocelul vaginal) împreună cu uterul şi vaginul, spre orificiul vulvar ca urmare a relaxării mijloacelor de susţinere şi de suspensie ale acestor organe (prolapsul genital). Peretele despărţitor dintre vagin şi rect (Septum rectovaginale) are o structură mai laxă, permiţând alunecarea lor reciprocă.  Vascularizaţia şi inervaţia.  Arterele îşi trag originea din artera uterină, care la înălţimea colului uterin emite artera vaginală (A.vaginalis) cu traiect descendent, ce se anastomozează cu ramurile arterelor vezicale inferioare şi rectale mijlocii. Venele au acelaşi curs şi destinaţie ca ale uterului.  Limfaticele din porţiunea superioară a vaginului se drenează în nodulii limfatici iliaci comuni şi interni, iar din porţiunea sa inferioară în nodulii inguinali. Unele căi limfatice din peretele posterior al vaginului ocolesc rectul şi se îndreaptă spre nodulii sacrali.  Nervii în mare parte sunt identici cu ai uterului; unele ramuri provin însă şi din nervul ruşinos intern.

5. VULVA (Pudendum femininum) Organul genital extern al femeii se compune din două pliuri cutanate rotunjite, denumite "buzele mari" (Labium majus pudendi) care pleacă de la o eminenţa triunghiulară cu vârful în jos (Mons pubis), situată anterosuperior de simfiza pubiană. Punctul de unire al acestor formaţiuni este marcat anterior şi posterior de câte o comisură (Commissura labiorum anterior et posterior) între care se intercalează spaţiul interlabial (Rima pudendi), închis ca o fisură la nuliparele tinere, mai deschis la femeile în vârstă şi la cele care au născut. Elementele de mai sus încadrează o regiune păroasă, cu limita superioară linear-transversală. Structural buzele mari corespund unor perne de ţesut adipos, intersectat de septuri conjunctive şi fascicule de fibre musculare netede, asemănătoare celor din tunica dartos a scrotului, acoperite de epidermul pigmentat care conţine glande sudoripare şi sebacee.

308

 Pe suprafaţa interna a labiilor mari se evidenţiază două cute divergente, buzele mici (Labium minus pudendi), de circa 4 cm lungime, unite înapoi cu un pliu denumit de clinicieni "furşetă" (Frenulum labiorum pudendi) ce se rupe cu ocazia primei naşteri. Aceste formaţiuni sunt alcătuite din ţesut conjunctiv dens, bogat în fibre elastice, îmbracat de un epiderm subţire, pigmentat, fără pilozităţi şi glande sudoripare, dar care conţine glande sebacee deosebit de dezvoltate.  Buzele mici delimitează vestibulul vaginal (Vestibulum vaginae) care prezintă o depresiune cuprinsă de comisura posterioară şi pragul vaginului (Fossa vestibuli vaginae). În vestibul se deschid o serie de glande mucoase, tubulare, mici (Glandulae vestibulares minores) al căror produs umectează vulva. Glanda cea mai voluminoasa a vestibulului este "glanda Bartholin" (Glandula vestibularis major) de mărimea unui bob de fasole, situată simetric la baza labiilor mici, pe muşchiul transvers profund al perineului. Canalele lor de excreţie se deschid pe treimea posterioară a buzelor mici. Structural corespund glandei Cowper la bărbat. În criza de excitare sexuală produsul lor se varsă în vestibul, umezind vulva. La baza labiilor mici, de o parte si de alta a vestibulului, se află un ţesut erectil (Bulbus vestibuli), omolog bulbului penian la bărbat. Deasupra orificiului uretral extern cei doi bulbi vestibulari, subţiati, se unesc în glandul clitorisului. Inferior se îngroaşă şi arcuiesc în jurul vestibulului. Au o structura asemănătoare corpului spongios al penisului, constituind împrejurul ostiului vaginal două perne moi, erectile.  Deasupra buzelor mici se situează clitorisul (Clitoris), omologul penisului, fixat de marginea inferioară a simfizei pubiene prin ligamentul suspensor al clitorisului, dependent de fascia exoabdominală. Rădăcinile acestuia (Crus clitoridis), ataşate de ramurile osului pubis şi ischion, se contopesc într-un corp unic înaintea simfizei pubiene (Corpus clitoridis). Capătul anterior al acestuia din urmă este înconjurat de un pliu cutanat (Preputium clitoridis) rezultat din două repliuri care pleacă de la buzele mici (Frenulum clitoridis), unindu-se dedesubtul clitorisului şi lăsând liber glandul acestuia (Glans clitoridis). Prin analogie cu penisul, clitorisul este construit din doi corpi cavernoşi (Corpus cavernosum clitoridis), despărţiti incomplet printr-un sept pectiniform (Septum corporum cavernosorum) şi îmbrăcaţi la exterior de o fascie (Fascia clitoridis). În timpul actului sexual excitarea numeroaselor terminaţii nervoase şi corpusculilor genitali situaţi în mucoasa clitorisului, declanşează turgescenţa buzelor mici şi erecţia clitorisului, atingând gradul maxim în orgasm.

309

 Sub clitoris se observă orificiul uretral extern (Ostium urethrae externum) lângă care se deschid "canalele Skene" (Ductus paraurethrales) omoloage cu canalele de excreţie ale prostatei.  Mai jos de acest nivel, între părţile inferioare, convergente ale buzelor mici, se deschide ostiul vaginului (Ostium vaginae) blocat parţial de o membrana subţire (Hymen) a cărei stare de integritate este semnul virginităţii. De obicei, membrana himenală are formă semilunară sau circulară, lăsând liber un orificiu de dimensiunile pulpei degetului mic. Cu ocazia primului contact sexual se rupe, deflorare iar după naşteri repetate rămăşiţele himenului schiţează mici proeminenţe în jurul ostiului vaginal (Carunculae hymenales).

 Vascularizaţia şi inervaţia.  Arterele vulvei în mare parte se desprind din artera ruşinoasă internă, ramurile labiale posterioare, artera bulbului vestibular, artera profundă şi dorsală a clitorisului. Buzele mari mai primesc sânge din arterele ruşinoase externe, ramurile labiale anterioare cu originea din artera femurală.  Venele clitorisului şi ale bulbului vestibular, omonime cu arterele, drenează în plexurile venoase uterin şi vaginal. Din labiile mari sângele este dirijat spre vena ruşinoasă internă şi femurală.  Limfaticele duc la nodulii limfatici inguinali superficiali şi iliaci externi.  Nervii senzitivi se detaşează din nervul ilioinguinal, nervii labiali anteriori, şi din nervul ruşinos intern, nervii labiali posteriori, nervul dorsal al clitorisului, iar fibrele vegetative provin din plexul uterovaginal, nervii cavernoşi ai clitorisului.

310

B. TOPOGRAFIA CAVITĂŢII PELVIENE Formaţiunile fibroconjunctive descrise la capitolul anterior compartimentează cavitatea pelviană în loji, care cuprind organele heterogene ale bazinului. Perineul, ca şi constituent al planşeului pelvian, din punct de vedere topografic se descrie tot în acest capitol. În raport cu cele două sexe vom urmări următoarea schemă de prezentare: I. TOPOGRAFIA BAZINULUI LA BĂRBAT 1.Loja rectală 2.Loja vezico-genitală II. TOPOGRAFIA BAZINULUI LA FEMEIE 1.Loja rectală 2.Loja vezicală 3.Loja genitală III. PERINEUL (REGIUNEA PERINEALĂ) Perineul posterior Perineul anterior la bărbat Perineul anterior la femeie

I. TOPOGRAFIA BAZINULUI LA BĂRBAT După cum rezultă din împărţirea anterioară, la bărbat organele pelviene sunt incluse în două loji situate în spaţiul pelvisubperitoneal; loja rectală situată posterior şi loja vezico-genitală situată anterior, cuprinzând glandele genitale anexe şi căile spermatice intrapelviene, grupate în jurul vezicii urinare. Organele pelviene respectă această compartimentare, exceptând ureterul pelvian care traversează ambele loji.

1. LOJA RECTALĂ  Limite. Anterior este limitată de septul rectovezical şi fascia prostatoperitoneală a lui Denonvilliers; posterior de faţa scobită a osului sacrum şi coccis, respectiv de muşchii piramidal şi ischiococcigian, acoperiţi de fascia parietală intrapelviană; lateral de ridicătorul anal şi fascia diafragmatică pelvină superioară; inferior de planşeul pelvian rezultat prin fuzionarea ridicătorului anal cu pereţii rectului.

311

 Conţine rectul pelvian (Ampulla recti) şi spaţiile conjunctive situate între acesta şi pereţii lojii, în care se găsesc vase, limfatice, nervi şi segmentul descendent sau parietal al ureterului pelvian.  Rectul pelvian se întinde de la vertebra S3, unde se termină rădăcina mezocolonului sigmoidian, până la locul de pătrundere în grosimea perineului (canalul anal). Curbura sacrală (Flexura sacralis), situată în plan sagital, formează cu canalul anal „cotul anorectal” deschis înapoi. În plan frontal prezintă trei flexuozităţi line, corespunzătoare „valvulelor Houston”. Primeşte doi pediculi vasculo-nervoşi şi anume: Pediculul superior sau „abdominal” format de artera şi vena rectală (hemoroidală) superioară, limfatice şi plexul rectal superior, provenit din plexul mezenteric inferior. Pediculul mijlociu sau „pelvin”, drept şi stâng, alcătuit de vasele rectale mijlocii, limfatice şi plexul rectal mediu, din plexul hipogastric inferior, cuprinse în aripioarele rectului.  Mijloace de fixare. Rectul este susţinut de; Peritoneul care îmbracă faţa anterioară şi laterală a porţiunii sale superioare, lăsând liberă faţa posterioară. Formaţiunile fibroconjunctive dense din jurul lui (Pararectum sau Paraproctium), rolul primar revenind ligamentului sacrorecto-genito-pubian (teaca hipogastrică) din care se detaşează în sens frontal „aripioarele rectului”, cu pediculul vasculonervos rectal mijlociu în grosimea sa. Fascia retrorectală a lui Th.Ionescu, prin care faţa posterioară a organului aderă de peretele dorsal al cavităţii pelviene, separând-o de formaţiunile vasculare şi nervoase retrorectale. Formaţiunile conjunctive ajunse la rect se risipesc în adventicea acestuia, formând „teaca fibroasă a rectului” descrisă de Th. Ionescu. Cedarea acestor mijloace de fixare determină prolapsul rectal.  Raporturile peritoneale se realizează între porţiunea superioară a rectului şi peritoneul pelvian. De pe feţele anterioară şi laterale peritoneul se reflectă înainte pe vezica urinară, lateral pe pereţii cavităţii pelviene, iar posterior şi superior se continuă cu peritoneul 312

parietal al abdomenului. Antero-lateral dă naştere fundului de sac Douglas (Excavatio rectovesicalis), care aşa cum am mai menţionat reprezintă depresiunea cea mai inferioară a cavităţii peritoneale, locul de acumulare a colecţiilor patologice în ortostatism şi decubit dorsal, explorabil clinic prin tuşeul rectal. Prin intermediul acestui fund de sac peritoneal rectul vine în raport anterior cu corpul vezicii urinare, ansele intestinale şi colonul sigmoidian.

 Raporturile extraperitoneale se stabilesc între porţiunea inferioară a rectului pelvian (neacoperită de peritoneu) şi elementele din spaţiul pelvisubperitoneal. Anterior, prin intermediul fasciei prostatoperitoneale, contractează raporturi cu faţa posterioară a prostatei şi veziculelor seminale, cu ampula canalului deferent şi porţiunea terminală a ureterului. De asemenea, vine în contact direct cu vezica urinară, în limitele ariei triunghiulare înscrise de cele două canale deferente (Triunghiul interdeferenţial). Organele amintite pot fi palpate prin tuşeul rectal. Posterior fascia retrorectală mijloceşte raporturi cu arterele sacrale mijlocie şi laterale, paraganglionul Luschka, lanţul simpatic pelvian şi ramurile acestuia. Tot aici se află şi nodulii limfatici retrorectali ai lui Gerota. Mai înapoi de aceste elemente, fascia parietală intrapelviană mediază relaţii cu faţa anterioară a sacrului şi coccisului, cu planul musculoligamentos subiacent pe care este culcat plexul sacral. Lateral vine în raport cu ligamentul sacro-recto-genito-pubian care înglobează artera iliacă internă şi plexul hipogastric inferior. Cruţarea acestui ligament în intervenţiile chirurgicale este de mare importanţă, deoarece vehiculează vasele şi nervii destinaţi organelor pelviene (în special aparatelor sfincteriene). Lateral de rect se mai găseşte şi segmentul descendent al ureterului pelvian.  Spaţiile perirectale sunt îngrădite pe de o parte de rectul cuprins în teaca sa proprie şi pararectum, iar pe de altă parte de pereţii lojii rectale. Sunt umplute cu un ţesut conjunctivo-adipos ce se integrează în atmosfera conjunctivă a întregului spaţiu 313

pelvisubperitoneal. Ţinând cont de dispoziţia lor faţă de rect, spaţiile perirectale se împart în: Spaţiul prerectal, situat între faţa anterioară a rectului şi fascia prostatoperitoneală strâns aderentă de prostata şi veziculele seminale. Această fascie (sau aponevroză) reprezintă o barieră între loja rectală şi cea vezico-genitală, opunându-se propagării proceselor patologice dintr-o lojă în alta. Spaţiul prerectal, lipsit de elemente anatomice importante, constituie planul de clivaj anterior pentru decolarea chirurgicală a rectului. Spaţiul retrorectal, relativ larg, se situează între fascia retrorectală şi faţa scobită a sacro-coccisului. Închis lateral de ligamentul sacro-recto-pubian, conţine formaţiunile vasculare, limfatice şi nervoase menţionate la raporturile posterioare ale rectului. În sus se continuă cu regiunea prevertebrală a retroperitoneului. Spaţiul laterorectal se găseşte între ligamentul sacro-rectogenito-pubian şi peretele lateral al cavităţii pelvine. În ţesutul conjunctivo-adipos care-l umple sunt îngropate vasele iliace interne şi porţiunea descendentă a ureterului pelvian. Aceasta din urmă este aplicată pe peretele lateral al bazinului, dirijându-se în jos până la marginea superioară a marii scobituri ischiadice, de unde se îndreaptă înainte şi medial spre loja vezico-genitală. Acoperită de peritoneul pelvian, porţiunea descendentă a ureterului vine în raport cu faţa laterală a rectului, vasele iliace interne, împreună cu ramurile lor anterioare, şi cu nervul obturator.

2. LOJA VEZICO-GENITALĂ  Limite. Situată în partea anterioară a cavităţii pelviene, are ca limite: anterior faţa internă a simfizei pubiene şi osul pubis; posterior septul retrovezical şi fascia Denonvilliers; lateral peretele endopelvisului tapetat de muşchii obturator intern şi ridicătorul anal; superior peritoneul pelvian care-şi modifică poziţia în raport cu gradul de plenitudine a vezicii urinare; inferior diafragma urogenitală. Conţine organele înşirate în schema de prezentare a topografiei bazinului la bărbat, încorporate în spaţiile periviscerale situate în jurul lor.

2/a. Vezica urinară

 Ocupă partea superioară a lojii vezico-genitale rezămându-se pe baza prostatei. În stare de evacuare se retrage îndărătul pubisului, iar când este plină se ridică deasupra simfizei pubiene.  Mijloace de fixare. Este menţinută în poziţie de următoarele elemente:

314

Peritoneul care acoperă faţa superioară şi postero-laterală a vezicii, fixând-o de peretele abdominal anterior şi pereţii laterali ai endopelvisului. Formaţiunile fibroconjunctive dense, asamblate într-un manşon fibros denumit „Paracystium”, cuprins de porţiunea anterioară a ligamentului sacro-recto-genito-pubian (ligamentul pubovezical). Pe lângă rolul lor de fixare, transportă vase şi nervi. Septul rectovezical şi fascia umbilico-prevezicală a lui Testut, ultima aplicată pe faţa anterioară a vezicii. Se fixează cu baza la planşeul pelvian iar cu vârful la umbilic. Conţine vestigii embrionare (cordonul fibros al uracăi şi rămăşiţele arterelor umbilicale) cu rol de susţinere a vezicii. Prostata, care fixează colul vezical şi suportă toată greutatea vezicii urinare.  Raporturile peritoneale se instituie între partea superioară a organului şi peritoneul pelvian. De peretele anterior al abdomenului peritoneul trece pe vezică, formând înaintea ei un fund de sac prevezical a cărei adâncime depinde de plenitudinea vezicii urinare. Proporţional cu umplerea, faţa neacoperită de peritoneu a vezicii se înalţă deasupra simfizei pubiene, contractând cu peretele abdominal raporturi nemijlocite. Feţele laterale sunt acoperite numai până la mijloc de seroasa peritoneală, ce se reflectă pe endopelvis, dând naştere la „fundurile de sac paravezicale ale lui Waldeyer”. Posterior, peritoneul trece pe rect generând fundul de sac Douglas, descris la loja rectală. Prin intermediul acestor excavaţii vezica urinară vine în raport cu ansele intestinale, la dreapta cu cecul şi apendicele, la stânga cu colonul sigmoidian şi posterior cu ampula rectală. -

315

 Raporturile extraperitoneale se stabilesc cu elementele spaţiului pelvisubperitoneal, după cum urmează: Anterior, prin intermediul fasciei umbilico-prevezicale, cu faţa internă a simfizei şi osului pubis. Aşa cum am mai subliniat, în starea de plenitudine depăşeşte marginea superioară a simfizei, realizând un contact intim cu partea inferioară a regiunii sterno-costo-pubiene. Datorită acestui fapt, vezica plină poate fi abordată chirurgical prin spaţiul Retzius, fără lezarea peritoneului. Posterior priveşte spre rectul pelvian. Lateral se găsesc arterele umbilicale fibrozate şi canalul deferent, care roteşte spre faţa posterioară a vezicii. Fundul vezicii este orientat în jos şi înapoi, rezemându-se pe prostată în aria corespunzătoare trigonului Lieutaud. Are raporturi cu ampulele canalelor deferente, care converg medial de veziculele seminale, spre baza prostatei, delimitând pe faţa posterioară a vezicii urinare „triunghiul interdeferenţial”. Mai întreţine relaţii cu veziculele seminale şi ureterele, ce se insinuează între peretele vezicii urinare şi veziculele seminale.  Spaţiile perivezicale, umplute cu ţesut conjunctiv lax, sunt cuprinse între vezică şi pereţii lojii sale. În raport cu dispoziţia lor se împart în spaţiile pre-, latero- şi retrovezical. Spaţiul prevezical al lui Retzius (Spatium retropubicum) este situat între faţa anterioară a vezicii urinare, acoperită de fascia umbilico-prevezicală, şi simfiza pubiană. Apare ca un spaţiu larg ce se întinde în jos până la planşeul pelvian, lateral până la ligamentele pubovezicale, prelungindu-se în sus deasupra simfizei pubiene. Conţine plexul venos vezical, îngropat în ţesut conjunctivo-adipos abundent, care înlesneşte mişcările de expansiune ale vezicii urinare. Spaţiile latero- şi retrovezical, mai puţin extinse, cuprind căile spermatice intrapelviene şi ureterul pelvian.

2/b. Ureterul pelvian Orientat înainte, se culcă pe faţa posterioară a vezicii urinare, încrucişând dinapoi canalul deferent şi artera deferenţială, ca apoi să ajungă la baza vezicii urinare. Angajându-se între aceasta şi faţa anterioară a veziculei seminale, pătrunde în vezică (vezi „joncţiunea uretero-vezicală” la capitolul descriptiv).

2/c. Prostata

 Se situează pe linia mediană, în partea inferioară a lojii vezico-genitale, între simfiza pubiană, fascia Denonvilliers, cei doi muşchi ridicători anali, trigonul vezical şi diafragma urogenitală. Aceste elemente formează în jurul prostatei un compartiment separat, denumit de unii autori „loja prostatică”. 316

 Mijloace de fixare. Este fixată prin aderenţe de fundul vezicii urinare, de uretra care o străbate, de pediculii săi vasculari şi nervoşi, de o lamă fibroasă dispusă în jurul ei (fascia periprostatică a lui Retzius) şi de ligamentele puboprostatice.  Raporturile prostatei, mijlocite de capsula periprostatică, sunt următoarele: Anterior se învecinează cu simfiza pubiană, plexul venos prostatic al lui Santorini şi originea muşchiului puborectal. Posterior are relaţii cu faţa anterioară a ampulei rectale, ceea ce permite explorarea glandei prin tuşeu rectal. Lateral este înconjurată de muşchii ridicători ai anusului. Baza prostatei cuprinde colul vezicii urinare, de care aderă, iar posterior de acesta contractează raporturi cu trigonul vezical. Vârful se sprijină pe diafragma urogenitală, fiind ancorată de ea prin fibre conjunctive. Spre interior este străbătută de uretră ( partea prostatică), lungă de 3 cm, care o secţionează oblic, de la bază la vârf, situânduse mai aproape de faţa sa anterioară. Canalele ejaculatoare vin dinapoi şi traversează oblic prostata, convergând spre coliculul seminal ( vezi la uretra masculină).  Spaţiul periprostatic, situat între capsula fibroasă a prostatei şi pereţii compartimentului său, reprezintă de fapt partea inferioară a spaţiului prevezical al lui Retzius, descris la vezica urinară.

2/d. Vezica seminală

 Plasată simetric, între fundul vezicii urinare şi rect, lateral de ampula canalului deferent, are o direcţie uşor oblică în sus şi în afară. Este încorporată de expansiunile fibroase ale fasciei Denonvilliers.  Raporturi topografice: Anterior cu faţa postero-inferioară a vezicii urinare de care poate fi separată uşor. La acest nivel ureterul terminal o încrucişează oblic, din faţă. Posterior priveşte spre faţa anterioară a ampulei rectale, putând fi explorată- ca prostata- prin tuşeu rectal. Medial de ea se află ampula canalului deferent Lateral este flancată de ligamentul puboprostatic şi de vase sanguine provenite din artera vezicală inferioară. Fundul veziculei seminale este acoperit de peritoneul pelvian. Sub acest nivel se evidenţiază porţiunea sa îngustată, ce se continuă cu canalul excretor unit în unghi ascuţit cu ampula canalului deferent, generând împreună canalul ejaculator.

2/e. Porţiunea pelviană a canalului deferent

 Se întinde de la orificiul profund al canalului inguinal, până la baza prostatei. Mărindu-şi gradat lumenul, se termină cu ampula canalului deferent. Topografic i se disting două segmente: 317

 Segmentul latero-vezical coboară oblic, în jos şi înapoi, pe peretele lateral al cavităţii pelvine, fiind acoperit de peritoneu. Încrucişează medial ligamentul arterei umbilicale, vasele şi nervul obturator, apoi creşte şi atinge faţa laterală a vezicii urinare. Coboară oblic pe peretele posterior al vezicii, încrucişând ureterul terminal din faţă şi de sus.  Segmentul retro-vezical corespunde ampulei canalului deferent, fixată de fundul vezicii prin fascia lui Denonvilliers. Se învecinează lateral cu vezicula seminală, posterior cu rectul. Cele două canale deferente converg reciproc, delimitând „triunghiul interdeferenţial” orientat cu vârful spre prostată.

II.TOPOGRAFIA BAZINULUI LA FEMEIE Spre deosebire de bărbat, la femeie organele pelviene ocupă trei loje îngropate în spaţiul pelvisubperitoneal; loja rectală situată posterior, loja vezicală aşezată anterior şi a treia, denumită „loja genitală”, intercalată între primele. Ţinând cont de asemănările topografice cu bazinul masculin, lojele rectală şi vezicală vor fi descrise numai sub raportul diferenţelor dintre cele două sexe. Un spaţiu mai larg se va acorda lojii genitale, care cuprinde organele genitale interne şi formaţiunile peritoneale ataşate de acestea.

1.LOJA RECTALĂ  Limitele lojii rectale la femeie sunt identice cu cele descrise la bărbat, exceptând peretele anterior format de septul rectovaginal (Septum rectovaginale). Conţine rectul, care prezintă mijloace de fixare şi raporturi peritoneale similare celor descrise la capitolul precedent. Fundul de sac Douglas (Excavatio rectouterina) este însă mai adânc ca la bărbat, continuându-se cu fundurile de sac latero-rectale.  Raporturi. Prin intermediul acestei excavaţii,anterior rectul contractează relaţii cu faţa posterioară a corpului şi istmului uterin, respectiv cu segmentul posterior al fornixului vaginal, raporturi care în caz de retroversie-flexie uterină devin mai intime. Lateral se învecinează cu pavilionul trompei uterine şi cu extremitatea internă a ovarului, mai ales la multipare. Dedesubtul fundului de sac Douglas, prin intermediul septului rectovaginal rectul vine în raport cu peretele posterior al vaginului. Datorită faptului că vaginul se distanţează de rect, având un traiect oblic în jos şi înainte, între aceste două organe ia naştere un spaţiu triunghiular cu baza spre perineu, denumit „triunghiul rectovaginal”.

318

-

-

Raporturile feţei anterioare a rectului cu fundul de sac Douglas şi cu organele genitale interne ale femeii oferă posibilitatea explorării lor prin tuşeu rectal. Spaţiile perirectale au aceeaşi dispoziţie şi structură ca la bărbat. În spaţiul laterorectal se află prima porţiune a arterei uterine şi segmentul descendent al ureterului pelvian, care intersectând planşeul fosetei ovariene are raporturi şi cu ovarul.

2. LOJA VEZICALĂ  Limitele sunt identice cu ale lojii vezico-genitale la bărbat, exceptând peretele posterior alcătuit din septul vezico-vaginal şi ligamentele largi ale uterului. Conţine vezica urinară şi porţiunea transversalăa ureterului pelvian, fiind-aşadar- o lojă pur urinară.

2/a. Vezica urinară

 Susţinută de diafragma urogenitală, are o capacitate mai mare ca a bărbatului. Septul vezicovaginal o separă de vaginul situat îndărătul ei.  Raporturi. Prin intermediul excavaţiei vezicouterine, în care atârnă ansele intestinale şi colonul sigmoidian, vine în raport fundul şi corpul uterului, respectiv cu ligamentul larg şi conţinutul acestuia, situate mai lateral. Partea neacoperită de peritoneu contractează legături cu segmentul supravaginal al colului uterin şi cu peretele anterior al vaginului, în aria corespunzătoare trigonului Lieutaud.  Spaţiile perivezicale lateral şi posterior conţin ureterul pelvian. În partea superioară sunt umplute cu ţesut conjunctiv lax care permite separarea vezicii de uter şi vagin. Spre deosebire de partea inferioară, corespunzător căreia ţesutul conjunctiv devine mai dens, unind aceste organe.

2/b. Ureterul pelvian Porţiunea transversală sau „viscerală” a ureterului pelvian străbate atât loja genitală, cât şi cea vezicală a bazinului feminin. În loja vezicală segmentul juxtavezical al ureterului este înconjurat de numeroase ramuri vasculare şi nervoase, vegetative. Vine dinspre ligamentul larg al uterului, apoi se angajează între partea anterioară a fornixului vaginal şi baza vezicii urinare, ca pe urmă să pătrundă în peretele acesteia.

3. LOJA GENITALĂ  Interpusă între loja rectală şi vezicală, include organele genitale interne, fapt pentru care poate fi denumită şi „loja utero-anexo-vaginală”.  Limite. Anterior este marcată de septul vezicovaginal şi fundul de sac vezicouterin; posterior de septul rectovaginal şi fundul de sac Douglas; lateral de peretele cavităţii pelviene şi muşchiul ridicător anal; superior de peritoneul care înveleşte uterul şi de ligamentul larg; inferiorde diafragma urogenitală. 319

 Conţine organele genitale interne feminine pe care le vom trata în ordinea stabilită în schema generală de prezentare a topografiei bazinului.

3/a. Uterul Organ mobil aşezat în centrul lojii centrale, în poziţie de anteflexie şi anteversie. “Anteflexia” indică înclinarea corpului uterin pe col în unghi de 100°-120°, deschis înainte. ”Anteversia” înseamnă aplecarea înainte a întregului uter, formând cu axul lung al vaginului un unghi de circa 90°, deschis înainte.  Raportat la planul median,uterul se află în stare de echilibru în caz dacă organele cavitare din jurul lui sunt evacuate. Înclinarea sa la dreapta sau la stânga faţă de acest plan se defineşte cu termenul de „lateropoziţie”. Porţiunea cervicală şi istmică sunt puternic ancorate, în timp ce corpul uterin îşi păstrează mobilitatea.  Mijloacele de fixare ale uterului sunt următoarele: Peritoneul care acoperă fundul, corpul şi istmul, respectiv o parte din colul uterin, fiind decolabil în partea inferioară şi aderent la nivelul fundului. Ligamentul larg (Lig.latum uteri), identic cu peritoneul întins între marginile uterului şi endopelvis, menţine organul în poziţie mediană mai ales prin porţiunea sa inferioară denumită Mesometrium. Ligamentul rotund (Lig.teres uteri) se evidenţiază ca două cordoane simetrice, lungi de circa 15 cm, desprinse din unghiul lateral al uterului, ceva mai jos de locul de implantare a trompei, urmărind un traiect oblic înainte şi în afară. Pătrunde în canalul inghinal prin orificiul profund al acestuia şi se împrăştie în ţesutul conjunctiv grăsos al labiilor mari, ţinând organul în poziţie de anteversie. Partea intrapelviană a ligamentului rotund, cuprinsă de foiţele ligamentului larg, contractează raporturi cu vasele uterine şi uter, apoi abordează peretele lateral al cavităţii pelviene încrucişând vasele iliace externe. La nivelul orificiului inguinal profund îmbrăţişează segmentul de origine a arterei epigastrice inferioare. Parametrul (Parametrium) rezultă din concentrarea retinaculelor fibroase în jurul istmului, conţinând pediculii vasculari şi nervoşi ai uterului. Fixează istmul şi colul uterin. La alcătuirea lui participă ligamentul sacro-recto-genito-pubian care ancorează uterul prin segmentul său anterior şi posterior (ligamentul uterovezical şi uterosacral), respectiv ligamentul transvers sau „cardinal” al uterului cu rol în fixarea colului de peretele lateral al endopelvisului. Planşeul pelvian pe care se reazămă uterul prin intermediul vaginului.  Raporturi peritoneale. Fundul, corpul şi istmul sunt acoperite de peritoneul pelvian. 320

Anterior peritoneul coboară până la istm, de unde se răsfrânge pe vezica urinară formând fundul de sac vezicouterin, prin care uterul vine în raport cu faţa postero-superioară a vezicii, în special când aceasta este plină. După golirea vezicii, între ea şi uter se interpun ansele intestinale. Posterior peritoneul se aşterne pe tot colul uterin, acoperind şi segmentul posterior al fornixului vaginal, de unde se reflectă pe rect generând fundul de sac Douglas, în care prolabează ovarul, trompa uterină, ansele intestinale şi colonul sigmoidian. Lateral este acoperit simetric de inserţia foiţelor ligamentului larg, situate în plan frontal, continuându-se cu peritoneul parietal al cavităţii pelviene.  Raporturile extraperitoneale ale uterului se referă la colul uterin, care- datorită inserţiei vaginului, se divide în două părţi şi anume: Segmentul supravaginal (Portio supravaginalis), cu o lungime de 1,5–2 cm, plasat în spaţiul pelvisubperitoneal, întreţinând relaţii: anterior cu fundul vezicii urinare prin mijlocirea unui ţesut conjunctiv lax, care permite decolarea colului; posterior cu fundul de sac al lui Douglas; lateral cu pediculul vascular şi nervos al uterului care la 1,5 cm lateral de col se încrucişează cu ureterul, aşezat înapoia arterei uterine. Segmentul intravaginal (Portio vaginalis) pătrunde în vagin şi este accesibil examenului clinic (prin tuşeu vaginal şi colposcopie). Datorită anteversiei, în mod normal se orientează spre fornixul vaginal posterior. În retroversie poziţia sa se inversează. -

3/b. Ovarul

 Se situează în cavitatea pelviperitoneală, îndărătul ligamentului larg, pe peretele lateral al bazinului. La nulipare este situat în „foseta ovariană a lui Krause” (Fossa ovarica) cuprinsă în unghiul de bifurcaţie a arterei iliace comune, acoperită de peritoneul parietal. Această depresiune are ca limite posterior artera iliacă internă şi porţiunea descendentă a ureterului pelvian, anterior inserţia pelviană a ligamentului larg, superior artera iliacă externă, inferior originea arterei umbilicale şi uterine. La multipare ovarul se deplasează în jos, în aşa-numita „fosetă subovariană a lui Claudius”, flancată anterior de ureter şi artera uterină, iar posterior de marginea laterală a osului sacrum.  Mijloacele de fixare conferă ovarului o mobilitate relativă. Ele sunt reprezentate de: Mezovar (Mesovarium), o prelungire posterioară în chip de aripă a ligamentului larg, ce se inseră pe marginea anterioară a gonadei feminine cuprinzând elementele hilului ovarian. Ligamentul suspensor al ovarului (Lig.suspensorium ovarii) repliu al peritoneului parietal, ridicat de vasele ovariene, fixat de extremitatea superioară a ovarului. 321

-

Ligamentul tubo-ovarian, format din fasciculele conjunctive intercalate între pavilionul trompei uterine şi extremitatea superioară a ovarului. Ligamentul utero-ovarian (Lig.ovarii proprium), cordon fibromuscular întins între extremitatea inferioară a ovarului şi unghiul lateral al uterului.  Raporturi. Ovarul atârnă liber în cavitatea pelviperitoneală, contractând cu organele din jurul lui următoarele raporturi topografice. Faţa externă (laterală) orientată spre foseta ovariană sau subovariană, întreţine relaţii cu elementele care marchează limitele acestei depresiuni. Datorită faptului că nervul obturator urmăreşte un curs tangent pe foseta ovariană, în ovulaţie şi în cazuri patologice durerile de provenienţă ovariană se transmit pe teritoriul de distribuţie al acestui nerv. Faţa internă (medială) dirijată spre uter, este acoperită de pavilionul trompei, având relaţii de vecinătate cu ansele intestinale şi cu apendicele vermicular. Marginea anterioară aderă de mezovar, frontiera dintre ovar şi peritoneu fiind însemnată de „linia Farre-Waldeyer”, care indică totodată şi locul de pătrundere a vaselor şi nervilor în hilul ovarului. Marginea posterioară (liberă) are raporturi cu ansele intestinului subţire şi cu colonul sigmoidian. Extremitatea superioară (tubară) este acoperită de trompa uterină şi serveşte pentru inserţia ligamentului suspensor al ovarului. Extremitatea inferioară (uterină) priveşte spre uter; de ea se fixează ligamentul utero-ovarian. La multipare atârnă în fundul de sac Douglas, venind în raport mai apropiat cu rectul.

3/c. Trompa uterină Încorporată în porţiunea superioară (liberă) a ligamentului larg, se întinde de la unghiul lateral al uterului până la ovar.  Mijloace de fixare. Cele două capete ale trompei sunt bine fixate; în rest prezintă o mobilitate fiziologică necesară funcţiilor pe care le îndeplineşte (captarea şi transportul ovulului). Mezosalpinxul (Mesosalpinx), sau aripa superioară a ligamentului larg, înveleşte trompa până la nivelul fimbriilor. Face excepţie porţiunea interstiţială înglobată în grosimea peretelui uterin. Ligamentul tubo-ovarian, lung de câţiva centimetri, fixează pavilionul trompei şi constituie suportul franjului ovarian.  Raporturi. Porţiunea interstiţială, cuprinsă în peretele uterului, topografic se identifică cu acesta.

322

Istmul vine în continuarea segmentului precedent, deasupra şi în îndărătul originii ligamentului rotund, având un traiect uşor oblic în afară şi înapoi. Ampula (lungă de 7-8 cm) la nulipare continuă istmul în unghi drept, urcând flexuos de-a lungul marginii anterioare a ovarului, până la extremitatea sa superioară, unde coteşte din nou înapoi, spre faţa internă a ovarului. În ansamblu, descrie în jurul acestuia o ansă concavă dirijată către planşeul pelvian. La multipare este plasată mai jos şi urmăreşte un traiect mai lin decât la nulipare. Pavilionul (sau infundibulul) se etalează pe faţa internă a ovarului, cuprinzând în centrul de convergenţă a franjurilor ostiul, prin care trompa comunică cu cavitatea peritoneală. Prin intermediul mezosalpinxului şi a cavităţii pelvisubperitoneale trompa uterină întreţine relaţii cu ansele intestinale şi colonul sigmoidian, respectiv cu vezica urinară şi rectul, dacă acestea sunt în stare de plenitudine.  Ligamentul larg al uterului. Întins în plan frontal, între uter şi peretele lateral al cavităţii pelviene, această dedublare peritoneală fixează simetric ovarul, include trompa uterină, elementele de ancorare ale uterului şi anexelor, limfaticele şi nervii destinaţi acestor organe.  Constituţie: Este format din două foiţe seroase (anterioară şi posterioară) ce se evidenţiează ca prelungirile laterale ale peritoneului care îmbracă feţele corespunzătoare ale uterului. Superior foiţele se contopesc în anvelopa seroasă a trompei uterine; inferior se îndepărtează reciproc, reflectându-se pe vezică şi pe rect. În raport cu organele pe care le înclude, ligamentul larg se divide în următoarele trei părţi: Mesometrium, reprezentând partea inferioară a ligamentului larg, se intercalează între marginea laterală a uterului şi endopelvis, de unde foiţele amintite se continuă cu peritoneul parietal. Mesosalpinx, sau aripa superioară a ligamentului larg, corespunde porţiunii superioare care îmbracă trompa uterină. Mesovarium, sau aripa posterioară a ligamentului larg, se desprinde de pe faţa dorsală a acestuia. Aşa cum am mai arătat, aderă la marginea anterioară a ovarului.  Conţinut: în ţesutul conjunctiv cuprins de foiţele ligamentului larg se găsesc următoarele elemente: Pediculul vasculo-nervos uterin, format de artera şi venele uterine, abordând faţa laterală a colului la baza ligamentului larg. De-a lungul lui sunt dispuse limfaticele colectoare şi plexul vegetativ uterin. Pediculul vasculo-nervos anexial, dat de ramurile terminale ale arterei uterine destinate trompei şi ovarului, formând cu artera acestuia „arcada arterială ovariană”. Este însoţit de un plex -

323

venos, limfatice şi nervi. Între vasele ligamentului larg şi ale organelor vecine se stabilesc numeroase legături anastomotice, fapt ce explică propagarea proceselor patologice de la o lojă la alta. Ureterul pelvian, venind din loja rectală abordează baza ligamentului larg, situându-se la 1,5-2,0 cm lateral de colul uterin. Aici intersectează din faţă artera şi venele uterine. Ligamentele de fixare a uterului şi ovarului: ligamentul rotund, ataşat de foiţa anterioară pe care reliefează o cută peritoneală; ligamentele utero-ovarian şi tubo-ovarian ce se recunosc ca două cordoane fibroase plasate în mezosalpinx. Parametrul, reprezentat de ţesutul conjunctiv dens pericervical, în care sunt înglobaţi pediculii vasculo-nervoşi ai uterului şi ureterul. Rămăşiţele embrionare derivate din corpul Wolff (epooforonul şi paraoforonul) situate în parte internă a mezosalpinxului.  Raporturi: Orientat în plan frontal, uşor oblic în afară şi înapoi, ligamentul larg împarte cavitatea pelviană într-un compartiment anterior care corespunde lojii vezicale şi unul posterior, în care se află loja rectală şi anexele genitale. Faţa anterioară a ligamentului larg priveşte spre vezica urinară şi fosetele paravezicale. Faţa posterioară vine în raport cu ansele intestinului subţire, colonul sigmoidian, apendicele vermicular şi cu rectul. Marginea inferioară, sprijinită pe planşeul pelvian, contrac*tează relaţii cu vasele uterine, ureterul şi segmentul lateral al fornixului vaginal.

3/d. Vaginul

 Topografic i se disting două porţiuni: intrapelviană şi intraperineală. Lojii genitale îi aparţine porţiunea intrapelviană, plasată în partea inferioară a acestui compartiment, urmând un traiect oblic în jos şi înainte. Axul său lung închide cu uterul unghiul de anteversie.  Mijloacele de fixare sunt reprezentate pe de o parte de retinaculele fibrovasculare derivate din parametrul care conţine pediculul vascular cervico-vaginal, iar pe de altă parte de septurile interviscerale (rectovaginal, vezicovaginal şi uretrovaginal) intercalate între vagin şi organele respective. La acestea se adaugă diafragma urogenitală cu rol în susţinerea vaginului şi uterului.  Raporturi: Peretele anterior în partea superioară vine în raport cu fundul vezicii urinare şi cu trigonul Lieutaud. Acestuia din urmă îi corespunde o zonă triunghiulară, plasată la bifurcaţia coloanei anterioare dată de cutele transversale ale mucoasei vaginale, denumită „triunghiul Pawlick”. Tot la acest nivel vaginul vine în contact cu ureterul terminal.

324

-

-

-

Peretele posterior în porţiunea superioară are relaţii cu fundul de sac Douglas. Mai jos de acest nivel este aplicat pe faţa anterioară a rectului, fiind despărţit de acesta prin septul rectovaginal. Între aceste două organe se intercalează spaţiul rectovaginal, de formă triunghiulară cu baza în jos. Lateral este cuprins în ţesutul conjunctiv-adipos al spaţiului pelvisubperitoneal, denumit „Paracolpos”, care înglobează vasele vaginului, în special plexul venos vaginal. Fornixul se inseră pe colul uterin, formând împreună un fund de sac circular, divizat într-un segment anterior mai şters şi fără raporturi importante, respectiv un segment posterior (fornixul propriu-zis) mai adânc, învecinat cu fundul de sac Douglas, care poate fi explorat şi deschis aici prin incizie chirurgicală (colpotomie posterioară).

III. PERINEUL (PERINEUM, REGIO PERINEALIS)  Asamblează formaţiunile moi care obturează inferior cavitatea pelviană, străbătute de canalele de eliminare digestivă, urinară şi genitală.  Limitele. Perineul este mărginit de cadrul osos al strîmtorii inferioare a bazinului şi anume: anterior de marginea inferioară a simfiziei pubiene; lateral de ramurile ischiopubiene şi tuberozităţile ischiadice; posterior de vârful coccisului. Situat între coapse, la suprafaţă se delimitează de rădăcina membrului inferior printr-un pliu cutanat, denumit „plica genito-femorală”. În profunzime se întinde până la diafragmele planşeului pelvian.  Diviziune. Prinr-o linie convenţională care uneşte tuberozităţile ischiadice (linia biischiadică) se divide în două triunghiuri isoscele. Triunghil posterior, traversat de canalul anal, denumit perineul posterior sau „regiunea anală”, are aproape aceaşi structură la bărbat şi femeie. Spre deosebire de triunghiul posterior, cel anterior (perineul anterior sau „regiunea urogenitală”) prezintă caracteristici opuse, datorită organelor genitale externe ataşate de această regiune.

1. PERINEUL POSTERIOR (Regio analis) Situat îndărătul liniei biischiadice, are forma unui triunghi cu vârful pe coccis, ascuns în fundul şanţului interfesier. Pe linia mediană se evidenţiează orificiul anal, retractat şi alungit în sens antero-posterior, delimitat de o arie cutanată pigmentată, cu riduri şi fire de păr, ce se continuă spre canalul anal cu o zonă netedă, violacee.

325

 Este alcătuit dintr-un plan de acoperire şi un plan musculo-fascial, conţinând două formaţiuni importante, fosa ischiorectală şi canalul anal.  Planul de acoperire este format de tegumentul perineal mobil, pigmentat şi păros, cu glande sudoripare şi sebacee, sub care se aşterne un ţesut conjunctiv-adipos întreţesut de vasele şi nervii superficiali, ramuri ale mănunchiului vasculo-nervos ruşinos. Fascia perineală superficială lipseşte în raza acestui teritoriu.  Diafragma pelviană (Diafragma pelvis) apare ca o formaţiune musculo-facială, întinsă ca o pâlnie între peretele cavităţii pelviene şi rectul de care aderă. Este construită din ridicătorul anal şi muşchiul ischiococcigian, cuprinşi între foiţele superioară şi inferioară ale diafragmei pelviene. Reprezintă elementul principal al planşeului pelvian, posterior compact şi incomplet anterior, datorită fantei anale şi urogenitale.  Fosa ischiorectală (Fossa ischiorectalis) situată de o parte şi alta a rectului perineal, are ca limite: inferior planul de acoperire al perineului posterior; medial faţa inferioară a diafragmei pelviene completată de sfincterul striat al anusului şi rafeul anococcigian; lateral muşchiul obturator intern acoperit de fascia sa. Emite un diverticul anterior, ce se continuă până la osul pubis între marginile de contact ale celor două diafragme (diverticulul interdiafragmatic) şi altul posterior, ce se prelungeşte până la spina ischiadică între diafragma pelviană şi muşchiul marele fesier. Conţine un ţesut adipos abundent (Corpus adiposum fossae ischiorectalis) compartimentat de trabecule fibroase în lobuli grăsoşi. Pe faţa sa laterală, în dedublarea fasciei obturatorului intern, se situează canalul Alcock (Canalis pudendalis) care înmănunchează artera, vena şi nervul ruşinos. Medial de tuberozitatea ischiadică se desprinde un grup de ramuri vasculare şi nervoase, care -în drumul lor spre tegument şi rectul perineal-străbat fosa ischiorectală. Mănunchiul vasculo-nervos continuă spre perineul anterior, pătrunzând în acesta prin diverticulul anterior al fosei ischiorectale.  Rectul perineal. Segmentul inferior al rectului (Canalul anal), situat median în perineul posterior, vine în continuarea unghiului anorectal, înscriind o curbură cu convexitatea orientată înainte (Flexura perinealis). Măsoară 3 cm lungime şi este întărit de sfincterul neted, respectiv fasciculele subcutanate, superficiale şi profunde ale sfincterului striat, care aderă intim de peretele canalului anal neputând fi disociate de acesta în timpul intervenţiilor chirurgicale.  Mijloace de fixare. Canalul anal este susţinut de muşchiul ridicător al anusului, centrul tendinos al perineului, sfincterul striat al rectului şi transversul perineal profund. Cedarea acestui suport muscular determină prolapsul anal. Liniile endorectale, menţionate la prezentarea sistematică şi descriptivă a rectului, constituie importante repere de orientare asupra cărora merită să revenim şi în acest capitol. 326

Linia anorectală anatomică sau „pectinată” se situează la baza coloanelor Morgagni, dedesubtul liniei anorectale topografice care coincide cu limita dintre rectul pelvian şi perineal (unghiul anorectal). Împortanţa ei rezidă în faptul că marchează frontiera celor două epitelii de acoperire a mucoasei, limita de extindere a irigaţiei date de artera rectală mijlocie şi inferioară, zona de demarcaţie a circulaţiei venoase cave şi portale respectiv a celor două teritorii de drenaj limfatic ale rectului, centura până unde se extinde inervaţia vegetativă şi începe cea somatică a rectului. Linia albă sau „intersfincteriană” a lui Hilton indică aria cuprinsă de sfincterul neted şi striat, sub forma unui brâu sinuos alb. Între linia anorectală şi cea intersfincteriană se intercalează porţiunea îngustată a canalului anal, denumită „Pecten” (vezi capitolul descriptiv). Linia anocutanată marchează locul de trecere a mucoasei anale în tegumentul perianal, constituind un reper important în operaţiile efectuate pe rect.  Raporturi. Exceptând faţa anterioară a canalului anal, rectul perineal prezintă raporturi topografice identice la bărbat şi femeie. Posterior are relaţii cu fasciculele posterioare ale ridicătorului anal şi cu ligamentul anococcigian, de care se poate separa chirurgical fără riscuri deosebite. Lateral se învecinează cu fosele ischiorectale. Anterior, la bărbat vine în raport cu vârful prostatei, porţiunea membranoasă a uretrei, glandele Cowper şi bulbul penian. Traiectul divergent al canalului anal şi al uretrei membranoase configurează un spaţiu triunghiular cu baza pe centrul tendinos al perineului, denumit „spaţiul rectoureteral”. Traversând centrul perineal, se poate ajunge în acest plan de clivaj atât spre uretra membranoasă, cât şi pe faţa anterioară a canalului anal. La femeie, anterior de canalul anal se găseşte peretele posterior al vaginului şi vulva. Între acestea ia naştere „spaţiul rectovaginal”, de formă triunghiulară, cu baza pe centrul tendinos al perineului. Reprezintă teritoriul cel mai solicitat al perineului feminin. -

2. PERINEUL ANTERIOR LA BĂRBAT Are formă triunghiulară şi se situează înaintea liniei biischiadice. Este alcătuit de porţiunea anterioară a planşeului pelvian, care constituie suportul unei regiuni anexate, formată de scrot, conţinutul său şi penisul.  Acesta din urmă, menţionată în unele tratate sub denumirea de regiune „pudendală” sau „penoscrotală”, din punct de vedere topografic nu necesită o descriere separată. În cele ce urmează ne limităm la aspectele pur topografice, semnificative perineului bărbătesc.

327

 Planul de acoperire este format de pielea fină, mobilă şi pigmentată, care pe linia mediană prezintă un rafeu ce se continuă pe scrot. Ţesutul subcutanat, slab dezvoltat, conţine vasele, limfaticele şi nervii perineali superficiali, destinaţi pielii perineului anterior, scrotului şi penisului. Fascia perineală superficială, întinsă între ramurile ischiopubiene, este întărită de muşchiul transvers superficial al perineului.

 Diafragma urogenitală (Diafragma urogenitalis) alcătuieşte partea anterioară a planşeului pelvian, completând zona neacoperită de diafragma pelviană. Se situează aproape orizontal, într-un plan mai inferior ca diafragma pelviană, fiind unită cu acesta prin centrul tendinos al perineului. Obturează fanta urogenitală a diafragmei pelviene şi este găurită de uretră. Marginea sa anterioară delimitează cu simfizia pubiană „spaţiul preuretral”, prin care se strecoară vena dorsală a penisului. Diafragma urogenitală este formată de muşchiul transvers profund al perineului, cuprins între lama superioară şi inferioară a fasciei omonime. Lama inferioară, mai groasă, este menţionată şi sub denumirea de „aponevroza lui Carcassonne”. Anterior lamele depăşesc marginea muşchiului, formând „ligamentul transvers al perineului” (ligamentul preuretral al lui Henle). Perineul anterior conţine două spaţii interfasciale, sau „perineale”, pe care le descriem mai jos împreună cu conţinutul lor.  Spaţiul perineal superficial (Spatium perinei superficiale), figurând şi sub denumirea de „loja peniană”, se situează între planul de acoperire şi diafragma urogenitală, extinzându-se lateral până la ramurile ischiopubiene. Conţine: bulbul penian, acoperit de muşchiul bulbospongios, încorporând porţiunea respectivă a uretrei care-l străbate oblic în jos şi înainte; pedunculii corpilor cavernoţi, fixaţi de ramurile ischiopubiene, îmbrăcaţi de muşchii ischiocavernoşi; canalele excretoare ale glandelor Cowper care 328

pătrund în bulbul penian şi se deschid în uretră; vasele şi nervii destinaţi organelor erectile.  Spaţiul perineal profund (Spatium perineale profundum), menţionat şi ca „spaţiul interfascial”, este cuprins de cele două lame fasciale ale diafragmei urogenitale. Conţine: muşchiul transvers profund al perineului şi sfincterul striat al uretrei; partea membranoasă, cea mai fixă, a uretrei încorporată în diafragma urogenitală; glandele Cowper plasate îndărătul uretrei membranoase, între fasciculele transversului profund; mănunchiul vasculo-nervos ruşinos intern, situat medial de ramura ischiopubiană, care traversând acest teritoriu se îndreaptă spre spaţiul perineal superficial.

3. PERINEUL ANTERIOR LA FEMEIE Se deosebeşte de perineul anterior al bărbatului prin faptul că este stăbătut de două canale, uretra membranoasă şi porţiunea perineală a vaginului.  În planul superficial sunt împrimate organele genitale externe feminine, detaliile lipsite de interes topografic fiind descrise la capitolul consacrat acestei probleme.  Planul de acoperire, alcătuit din aceleaşi straturi ca la sexul bărbătesc, este ocupat în mare parte de vulvă.  Diafragma urogenitală are structură asemănătoare celei bărbăteşti, fiind perforată anterior de uretra membranoasă, iar posterior de vaginul perineal.  Spaţiul perineal superficial (Loja bulbo-clitoridiană) conţine bulbul vestibulului cuprins de muşchiul bulbocavernos şi cele două ramuri ale clitorisului, fixate de muşchii ischiocavernoşi. Îndărătul 329

bulbului se ascund glandele Bartholin. Spaţiul perineal profund încorporează uretra membranoasă, îmbrăţişată de sfincterul striat al uretrei, şi vaginul care aderă strâns de planul musculo-facial al diafragmei urogenitale. De asemenea, este traversat de mănunchiul vasculo-nervos ruşinos intern, din care se desprind ramuri pentru organele menţionate mai sus.

330

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ 1. A.Hafferl -Lehrnbuch der Topographischen Anatomie, Ed. Springer, Berlin, 1969. 2. A.Lee McGregor, D. I. Duplessis -A synopsis of surgical anatomy, Ed. Wright, Bristol, 1969. 3. Brs Gross Anatomy (Board Review Series) (5 edition) , Kyung Won, Ph.D. Chung Kyung WonChung, Lippincott Williams & Wilkins, 2004. 4. Clinical Gross Anatomy: A Guide for Dissection Study and Review , Gene L. Colborn John E. Skandalakis , Taylor & Francis Group ,2003. 5. Concepts in Gross Anatomy: A Review for the USMLE, Step 1, William T. Mosenthal , Taylor & Francis Group , 1997. 6. G. Tondury -Angewendte und Topographische Anatomie, Ed. G. Thieme, Stuttgart, 1965. 7. Grant's Atlas of Anatomy-11 th edition, .C. Boileau Grant , Lippincott, Williams & Wilkins, 2004. 8. Gray's Anatomy, Henry Gray, H.V. Carter (Illustrator), Barnes & Noble, 2000. 9. Gross Anatomy (Board Review Series), Kyung Won, Ph.D. Chung , Williams & Wilkins, 1995. 10. Gross Anatomy ,Richard S. Snell, Little Brown and Company , 1990. 11. H.Rouviere, A.Delmas -Anatomie umaine, Ed.Masson, Paris, 1967. 12. Human Gross Anatomy: An Outline Text, Robert J. Leonard, Oxford University Press, 1995. 13. J.Maissonet, H.Coudane -Anatomie clinique et operatoire, Ed. G. Doin, Paris, 1969. 14. K.L. Moore -Clinically oriented Anatomy, Ed. Williams and Wilkins, 1985. 15. L. Seres Sturm -Anatomia trunchiului, Ed. Lucian Blaga, SIBIU, 1992. 16. L. Seres Sturm, M.Costache -Anatomia abdomenului, Ed. Lucian Blaga, SIBIU, 2001, 17. L. Seres Sturm, M.Costache -Anatomia toracelui, Ed. Lucian Blaga, SIBIU, 1999. 18. Review of Gross Anatomy (6th ed) , Ben Pansky, Mcgraw-Hill , 1995. 19. Review of Gross Anatomy: Text and illustrations, Ben Pansky, Macmillan, 1984. 20. T. Maros, L. Seres Sturm -Anatomie practică aplicativă, Ed. UMF Tg.Mureş, 1987. 21. T. Maros, L.Lazar, L. Seres Sturm -Anatomia descriptivă şi topografică a omului, Ed. UMF Tg.Mureş, 1976.

331