Anatomia Para Estudantes de Medicina - Richard S. Snell-Www.livrosGratis

Titulo: An Titulo:  Anato ato m i a - 2ª Ed.  Auto  Au to r:  Richard S. Snell Editora:  Medsi Editora Médica e Científica Ltda Publicação:  1984

 Anatomia - 2ª Ed. - Capítulo 01 – Introdução

Termos Anatômicos Descritivos TERMOS REFERENTES À POSIÇÃO

Anatomia é o estudo da estrutura do corpo a inter-relação de suas partes constituintes. Todas as descrições do corpo humano baseiam-se na suposição de que o indivíduo se encontra em posição ereta (em pé), membros superiores estendidos, aplicados ao tronco e com as palmas voltadas para a frente ( Fig. Fig . 1-1 1-1).

Fig. 1-1. Termos anatômicos usados em relação à posição. Observar que as figuras estão de pé na posição anatômica.

Esta é a chamada  posição anatômica. anatômica . As diversas partes do corpo são, portanto, descritas em relação a certos planos imaginários. O  plano mediano é um plano vertical que divide o corpo humano em metades iguais, direita e esquerda ( Fig. 1-1). Os planos situados de um ou de outro lado do plano mediano e paralelos a este são denominados  paramedianos (planos sagitais). Uma estrutura situada mais próxima do plano mediano do corpo do que outra é denominada medial em relação àquela. Da mesma forma, uma estrutura mais afastada do plano mediano do que outra é lateral em relação a esta. Os planos Os  planos frontais f rontais (coronais) são planos verticais imaginários, em ângulo reto em relação ao plano mediano ( Fig. 1-1). Planos horizontais ou transversais situam-se em ângulo reto em relação aos planos mediano e coronal (Fig. 1-1). Os termos anterior (ventral) e  posterior . (dorsal) são utilizados para indicar, respectivamente, a frente ou o dorso do corpo ( Fig. 1-1); de modo que, para se descrever a relação de duas estruturas, diz-se estar anterior ou posterior à outra na medida em que estiver mais próxima da superfície corporal anterior ou posterior. Descrevendo-se a mão, utilizam-se os termos faces  palmar e dorsal em lugar de anterior e posterior, e na descrição do pé, os termos faces  plantar e dorsal são utilizados em vez de face superior e inferior ( Fig. 11). Os termos  proximal e distal descrevem as distâncias relativas das raízes dos membros; por exemplo, o braço é proximal ao antebraço, e a mão é distal ao antebraço. Os termos superficial e  profundo indicam as distâncias relativas das estruturas da superfície do cor o, e os termos superior e inferior estruturas relativamente altas ou baixas, com referência às extremidades superior e inferior do corpo. Os termos interno e externo são utilizados para descrever a distância relativa de uma estrutura do centro de um órgão ou cavidade; por exemplo, a artéria carótida interna nutre as estruturas contidas na cavidade craniana e a artéria carótida externa nutre as estruturas situadas fora desta cavidade. O termo ipsilateral   refere-se ao mesmo lado do corpo; por exemplo, a mão esquerda e o pé esquerdo são ipsilaterais; contralateral refere-se a

lados opostos do corpo; por exemplo, o músculo bíceps braquial esquerdo e o músculo reto femoral direito são contralaterais. A posição supina do corpo é a posição de decúbito dorsal; a posição em  pronação é a de decúbito ventral. TERMOS RELACIONADOS AO MOVIMENTO O ponto em que dois ou mais ossos se conectam é conhecido como articulação.  articulação.  Algumas articulações não apresentam movimento (suturas do crânio); outras possuem apenas movimentos limitados (articulação tibiofibular superior), e algumas movimentam-se livremente (articulação do ombro). Flexão é o movimento que tem lugar no plano mediano. Por exemplo, a flexão da articulação do cotovelo aproxima a superfície anterior do antebraço da superfície anterior do braço. É usualmente um movimento anterior, porém é por vezes posterior, como no caso da articulação do  joelho (Fig. 1-2).

Fig. 1-2. Alguns termos anatômicos utilizados em relação ao movimento. Observar a diferença entre flexão do cotovelo e do joelho.

Extensão significa uma retificação da articulação, e usualmente ocorre Fig . 1-2 1-2). numa direção posterior ( Fig. Flexão lateral é um movimento do tronco no plano coronal frontal ( Fig. 13).

Fig. Fig . 1-3. 1-3. Termos anatômicos adicionais utilizados em relação ao movimento.

 Abdução de um membro é um movimento em que este se afasta da linha mediana do corpo, no plano coronal ( Fig. 1-2).  Adução do membro é um movimento em direção ao corpo, no plano coronal (Fig. 1-2). Nos dedos das mãos e dos pés, a abdução aplica-se no afastamento destas estruturas, e a adução aplica-se à aproximação ( Fig. 1-3). Rotação é o termo aplicado ao movimento de uma parte do corpo em torno de seu eixo longitudinal. Rotação medial é o movimento que resulta na superfície anterior da parte voltada para a linha mediana; rotação lateral é o movimento que resulta na superfície anterior da parte voltada lateralmente.

Pronação do antebraço é uma rotação medial do antebraço ( Fig.1-3). Supinação do antebraço é uma rotação lateral deste, a partir da posição pronada, de modo que a palma da mão esteja voltada anteriormente (Fig. 1-3). Circundução é a combinação, em seqüência, dos movimentos de flexão, extensão, abdução e adução ( Fig. 1-2). Protração é mover-se para a frente; retração é mover-se para trás (usado para descrever o movimento da mandíbula para adiante e para trás nas articulações temporomandibulares). Inversão é o movimento do pé de modo que a face plantar esteja voltada em direção medial ( Fig. 1-3). Eversão é o movimento oposto do pé de modo que a face plantar esteja voltada lateralmente ( Fig. 1-3). Algumas Estruturas Anatômicas Básicas PELE A pele é dividida em duas partes distintas, a parte superficial - epiderme -, e a parte profunda - derme (Fig. 1-4).

Fig. 1-4. Estruturas geral da pele e sua relação as camadas superficial e profunda da fáscia. Observar que os folículos pilosos estendem-se para baixo e para dentro da parte mais profunda da derme, ou mesmo para dentro da fáscia superficial, enquanto as glândulas sudoríparas estendem-se profundamente para dentro da fáscia superficial.

A epiderme é um epitélio estratificado cujas células se tornam achatadas à medida que envelhecem e afloram à superfície. Nas palmas das mãos e plantas dos pés, a epiderme é extremamente espessa para suportar o uso e o desgaste destas regiões. Em outras áreas do corpo, por exemplo na superfície anterior do braço e antebraço, ela é fina. A derme é composta de tecido conectivo denso contendo muitos vasos sangüíneos, linfáticos e nervos. Apresenta uma variação considerável de espessura, em diferentes partes do corpo, tendendo a ser mais fina na superfície anterior do que na posterior. É também mais fina nas mulheres do que nos homens. A derme da pele está conectada com a fáscia muscular subjacente ou com os ossos, através da tela subcutânea, também conhecida como tecido subcutâneo. Na derme (cório), os feixes de fibras colágenas estão dispostos, em sua maioria, em filas paralelas. Uma incisão cirúrgica através da pele, feita ao longo ou entre essas fileiras, provoca um desarranjo mínimo do colágeno, e a ferida cicatriza com um mínimo de tecido cicatricial. Por outro lado, uma incisão feita através das filas de colágeno rompe e altera a pele, resultando na produção maciça de colágeno fresco e na formação de uma cicatriz ampla e de mau aspecto. A direção das fileiras de colágeno é conhecida como linhas de clivagem (linhas de Langer); elas tendem a correr longitudinalmente nos membros e circunferencialmente (transversais) no pescoço e no tronco ( Fig. 1-5).

Fig. 1-5. Linhas de clivagem da pele (modificado de Last).

A pele situada sobre as articulações é sempre dobrada num mesmo lugar, a pele enrugada (Fig. 1-6).

Fig. 1-6.  Os diversos sulcos cutâneos na superfície palmar da mão e superfície anterior da articulação do punho. A relação da unha com as outras estruturas de dedo também é demonstrada.

Nestes pontos a pele é mais fina do que em qualquer outro local, estando firmemente fixada às estruturas subjacentes por faixas mais fortes de tecido fibroso. Os apêndices da pele são as unhas, folículos capilares, glândulas sebáceas e glândulas sudoríparas. As unhas são placas queratinizadas, situadas nas superfícies dorsais das extremidades dos dedos das mãos e dos pés. A extremidade proximal da placa é a raiz da unha (Fig. 1-6 ). Com exceção da extremidade distal da placa, a unha é delimitada e recoberta por camadas de pele conhecidas como perioníquio. A superfície da pele coberta da unha é o leito ungueal (Fig. 1-6). Os cabelos crescem dos folículos, que são invaginações da epiderme em direção à derme ( Fig. 1-4). O folículo situa-se obliquamente em relação à superfície cutânea, e suas extremidades expandidas, chamadas bulbos capilares, penetram até a parte mais profunda da derme. Cada bulbo capilar é côncavo na sua extremidade, e a concavidade é ocupada por tecido conectivo vascular, a  papila capilar . Uma faixa de músculo liso, o músculo eretor do pêlo, conecta a parte de folículo situada abaixo da superfície com a parte superficial da derme ( Fig. 1-4). O músculo é inervado por fibras simpáticas, e sua contração faz com que o pêlo se movimente para uma posição mais vertical; ele também comprime a glândula sebácea e provoca a eliminação de parte de sua secreção. O estiramento do músculo também provoca a ondulação da superfície

cutânea, assim chamada  pele arrepiada. Os pêlos estão distribuídos em quantidade variada, sobre toda a superfície corporal, exceto nos lábios, palmas das mãos, parte lateral dos dedos, glande do pênis e clitóris, lábios menores, superfície interna dos lábios maiores, superfície plantar e parte lateral dos pés, e na parte lateral dos dedos. As glândulas sebáceas eliminam sua secreção, o sebo, dentro das hastes dos pêlos, quando eles passam através do istmo dos folículos. Estão situadas na parte inclinada abaixo da superfície dos os folículos e permanecem no interior da derme ( Fig. 1-4). O sebo é um material oleoso, que ajuda a conservar a flexibilidade do pêlo emergente. Também lubrifica a epiderme superficial em torno da abertura do folículo. As glândulas sudoríparas são longas, espiraladas e tubulares, distribuídas na superfície do corpo, exceto nas margens avermelhadas dos lábios, leitos ungueais, glande do pênis e clitóris ( Fig. 1-4). Estendem-se através de toda a espessura da derme e suas extremidades, e podem estar situadas na fáscia superficial. Por conseguinte, de todos os apêndices epidérmicos, as glândulas sudoríparas são as estruturas que penetram mais profundamente. FÁSCIAS As fáscias do corpo podem ser divididas em dois tipos: superficiais e  profundas. Estão situadas entre a pele e os músculos e ossos subjacentes. A tela subcutânea, ou fáscia superficial , é uma mistura de tecido adiposo e areolar frouxo que une a derme da pele à fáscia profunda subjacente. No couro cabeludo, parte posterior do pescoço, palmas das mãos e plantas dos pés, ela contém numerosos feixes de fibras colágenas que mantêm a pele firmemente ligada às estruturas mais profundas. Nas sobrancelhas, orelha, pênis e escroto, e clitóris, ela é desprovida de tecido adiposo. A fáscia muscular é uma camada membranosa de tecido conectivo que reveste os músculos e outras estruturas profundas ( Fig. 1-7).

Fig. 1-7.  Secção transversal ao nível do terço distal do braço direito, para demonstrar a disposição das fáscias superficial e profunda. Observar como septos fibrosos estendem-se entre grupos de músculos, que dividem o braço em compartimentos fasciais.

No pescoço, forma camadas bem definidas que podem desempenhar um papel importante, determinando a via de propagação de organismos patogênicos durante a disseminação da infecção. No tórax e abdome, é simplesmente uma película fina de tecido areolar que cobre os músculos e aponeuroses. Nos membros, forma uma bainha definida ao redor dos músculos e outras estruturas, mantendo-os em Posição. Septos fibrosos que se estendem a partir da superfície profunda da membrana, entre grupos musculares, e em muitos lugares, dividem-se até o interior dos membros em compartimentos ( Fig. 1-7). Na região das articulações, a fáscia profunda pode estar consideravelmente espessada, formando faixas de retenção, denominadas retináculos (Fig. 1-8).

Fig. 1-8.  Retináculo extensor na superfície posterior do punho, sustentando os tendões dos músculos extensores em posição.

Sua função é manter os tendões subjacentes em posição, ou servir como roldanas ou polias ao redor das quais os tendões podem se movimentar.

MÚSCULOS Existem três tipos de músculos: esqueléticos, lisos, e cardíaco. MÚSCULO ESQUELÉTICO Os músculos esqueléticos são os que realizam os movimentos do esqueleto; algumas vezes são chamados músculos voluntários, e constituem-se de fibras musculares estriadas. O músculo esquelético tem duas ou mais conexões com os ossos. A conexão que se movimenta menos é referida como a origem, e a que se move mais, como a inserção (Fig. 1-9).

Fig. 1-9. Origem, inserção e ventre do músculo braquial.

Sob circunstâncias variadas, o grau de mobilidade das conexões pode ser invertido e portanto os termos origem e inserção são intercambiáveis. A parte carnosa do músculo é denominada ventre (Fig. 1-9). As extremidades de um músculo estão ligadas aos ossos, cartilagens ou ligamentos por cordões de tecido fibroso denominados tendões (Fig. 110).

Fig. 1-10. Exemplo de (1) um tendão, (2) uma aponeurose, e (3) uma rafe.

Ocasionalmente, músculos planos estão ligados por uma lâmina fina mas forte de tecido fibroso denominada aponeurose (Fig. 1-10). Uma rafe é uma interdigitação das extremidades tendinosas das fibras dos músculos planos (Fig. 1-10). ESTRUTURA INTERNA DO MÚSCULO ESQUELÉTICO As fibras musculares são mantidas juntas por um delicado tecido areolar que se condensa na superfície para formar um revestimento fibroso, o epimísio (Fig. 1-11).

Fig. 1-11.  (A) Secção transversal de um músculo, mostrando feixes e fibras musculares, envolvidos e suportados por tecido conectivo. Observar a entrada do tronco nervoso e dos vasos sangüíneos. (B) Músculo em repouso e contraído, demonstrando como fibras musculares em contração encurtam de 1/3 a 1/2 seu comprimento em repouso. Observar como o músculo fica tumefeito. (C) As diferentes formas de estrutura interna de músculo esquelético.

As fibras individuais de um músculo são dispostas em sentido paralelo ou oblíquo ao longo eixo do músculo. Considerando-se que quando se contrai um músculo encurta-se de um terço da metade de seu comprimento em repouso, segue-se então que músculos cujas fibras correm paralelas à linha de estiramento provocam maior grau de movimento, em comparação com aqueles cujas fibras correm obliquamente. Exemplos de músculos com fibras dispostas em paralelo (Fig. 1-11) são o esternocleidomastóideo, o reto do abdome e o sartório. Os músculos cujas fibras correm obliquamente à linha de estiramento são denominados músculos peniformes (assemelham-se a uma pena) ( Fig. 111). Um músculo unipenado é aquele em que o tendão situa-se ao longo de um dos lados do músculo, e as fibras musculares passam em sentido oblíquo a ele (por exemplo, extensor digitorum longus). Um músculo bipenado é aquele em que o tendão situa-se no centro do músculo e as fibras musculares passam dos dois lados em relação a ele (p. ex., o reto femoral ). Um músculo multipenado (1) pode se dispor como uma série de músculos bipenados um ao lado do outro (por exemplo, fibras acromiais do deltóide); ou (2) pode apresentar um tendão no interior do seu centro, as fibras musculares passando de todos os lados em relação a ele, convergindo à medida que passam (por exemplo, tibial anterior ). Para um determinado volume de substâncias musculares, os músculos peniformes apresentam muito mais fibras quando comparados com os músculos de fibras dispostas em paralelo, sendo por conseguinte mais potentes; em outras palavras, a amplitude do movimento foi sacrificada pela força. TÔNUS E AÇÃO MUSCULAR Uma unidade motora consiste em um neurônio motor da coluna cinzenta anterior, ou de uma coluna anterior da medula espinhal e todas as fibras musculares supridas por ele (Fig. 1-12).

Fig. 1-12. Componentes de uma unidade motora.

Num grande músculo das nádegas, como o glúteo maior , onde o controle delicado é desnecessário, um determinado neurônio motor pode suprir até 200 fibras musculares. Em contraste, nos pequenos músculos das mãos ou nos músculos intrínsecos da órbita, onde é necessário um controle delicado, uma fibra nervosa supre apenas algumas fibras musculares. Quando em estado de repouso, todo músculo esquelético está em parcial estado de contração. Esta condição é denominada tônus muscular. Considerando-se que as fibras musculares estão totalmente contraídas ou relaxadas, não existindo estágio intermediário, poucas fibras musculares num determinado músculo estão completamente contraídas durante todo o tempo. Para dar origem a este estado e evitar fadiga, diferentes grupos de unidades motoras e, deste modo, diferentes grupos de fibras musculares são postos em ação em diferentes tempos. Isto é realizado pela descarga assíncrona dos impulsos nervosos nos neurônios motores do como cinzento anterior da medula espinhal. Basicamente, o tônus muscular depende da integridade de um simples arco reflexo monossináptico composto de dois neurônios no sistema nervoso (Fig. 1-13).

Fig. 1-13.  (A) Arco reflexo simples, consistindo em um neurônio aferente, que se origina nos fusos musculares e fusos tendinosos, e de um neurônio eferente, cujo corpo celular situa-se na coluna cinzenta anterior da medula espinhal. (B) Axônio do neurônio motor, que termina na fibra muscular situada numa placa motora terminal. (C) Estrutura do fuso muscular.

O grau de tensão do músculo é detectado por terminações sensoriais sensitivas denominadas fusos musculares e fusos tendinosos (Fig. 1-13). Os impulsos nervosos atravessam neurônios aferentes que entram na medula espinhal. Aí, fazem sinapse com os neurônios motores situados na coluna cinzenta anterior, que, por sua vez, envia impulsos para baixo, através de seus axônios, para as fibras musculares ( Fig. 1-13). Se as vias aferentes ou eferentes deste arco reflexo simples fossem cortadas, o músculo perderia imediatamente o seu tônus e tornar-se-ia flácido. O músculo flácido é sentido à palpação como uma massa pastosa, tendo perdido completamente a sua elasticidade. Atrofia-se rapidamente e passa a ter volume reduzido. É importante compreender que o grau de atividade das células da coluna cinzenta anterior, e por conseguinte o grau de tônus muscular, depende da soma dos impulsos nervosos recebidos por estas células de outros neurônios do sistema nervoso. O movimento muscular é realizado acionando-se um número cada vez maior de unidades motoras e, ao mesmo tempo, reduzindo-se a atividade das unidades motoras dos músculos que se opõem ou antagonizam o

movimento. Quando é necessário um esforço máximo, todas as unidades motoras de um músculo são postas em ação. É importante compreender que todos os movimentos são a conseqüência da ação coordenada de muitos músculos. Entretanto, para compreender a ação de um músculo é necessário estudá-lo individualmente. Um músculo pode trabalhar do seguinte modo: como (1) agonista, (2) antagonista, (3) fixador, e (4) sinergista. AGONISTA. Um músculo é agonista quando é o principal músculo ou membro de um grupo principal de músculos responsável por um movimento particular. Por exemplo, o quadríceps femoral   é agonista no movimento de extensão da articulação do joelho ( Fig. 1-14).

Fig. 1-14. Diferentes tipos de ação muscular. (A) Quadríceps femoral estendendo o  joelho como agonista, bíceps femoral atuando como antagonista. (B) Bíceps femoral fletindo o joelho como agonista, e quadríceps atuando como antagonista. (C) Músculos situados em torno da cintura escapular fixando a escápula de modo que o movimento de abdução na articulação do ombro possa ser realizado. (D) Músculos flexor e extensor do carpo atuando como sinergistas e estabilizando o carpo de modo que os tendões flexor e extensor possam fletir e estender os dedos.

ANTAGONISTA. Qualquer músculo que se opõe à ação do agonista é um antagonista. Por exemplo, o bíceps femoral  opõe-se à ação do quadríceps femoral quando a articulação do joelho é estendida ( Fig. 1-14). Antes que

o agonista possa se contrair, deve haver igual relaxamento do músculo antagonista; isto é causado pela inibição do reflexo nervoso. FIXADOR. É um músculo que se contrai isometricamente para estabilizar a origem do agonista de modo que este possa atuar eficientemente. Por exemplo, os músculos que unem a cintura escapular ao tronco contraemse como fixadores para permitir ao deltóide atuar sobre a articulação do ombro (Fig. 1-14). SINERGISTA. Existem muitos exemplos no corpo, onde um músculo agonista cruza um grande número de articulações antes de alcançar aquela em que sua ação principal tem lugar. Para impedir um movimento indesejado numa articulação intermediária, grupos de músculos denominados sinergistas, contraem-se e estabilizam as articulações intermediárias. Por exemplo, os músculos flexor e extensor do carpo contraem-se para fixar a articulação do punho, o que permite aos músculos extensor e flexor longos dos dedos trabalhar eficientemente 1-14). (Fig. Deve-se compreender que estes são os termos aplicados na ação de um músculo particular durante um movimento particular; muitos músculos podem atuar como agonista, antagonista, fixador ou sinergista, dependendo do movimento a ser realizado. INERVAÇÃO DOS MÚSCULOS ESQUELÉTICOS O tronco nervoso para um músculo é um nervo misto, cerca de 60% motor e 40% sensorial, e também contém algumas fibras simpáticas autônomas. O nervo entra no músculo próximo da parte média, sob a sua superfície profunda, muitas vezes próximo da margem; o local de entrada é conhecido como  ponto motor (Fig. 1-11 ). Esta disposição permite ao músculo movimentar-se com o mínimo de interferência do tronco nervoso As fibras motoras são de dois tipos: as fibras alfa, maiores, derivadas de grandes células da coluna cinzenta anterior, e as fibras gama, menores, derivadas de células menores da medula espinhal. Todas as fibras são mielinizadas e terminam dividindo-se em muitos ramos, cada um dos quais termina em uma fibra muscular na  placa motora terminal (Fig. 113). Cada fibra muscular possui pelo menos uma placa motora terminal; as fibras mais longas possuem mais.

As fibras sensoriais ou sensitivas são mielinizadas e originam-se de terminações sensoriais especializadas, situando-se no interior dos músculos ou tendões denominados fusos musculares ou fusos tendinosos, respectivamente. Estas terminações são estimuladas por tensão no músculo, que pode ocorrer durante contração ativa ou estiramento passivo. A função destas fibras sensoriais é dirigir, para o sistema nervoso central, as informações relativas ao grau de tensão dos músculos. Isto é essencial para a manutenção do tônus muscular e da postura corporal, para realizar movimentos voluntários coordenados. As fibras simpáticas são não-mielinizadas e passam para os músculos lisos nas paredes dos vasos sangüíneos que suprem o músculo. Sua função é regular o fluxo sangüíneo para os músculos. MÚSCULO LISO O músculo liso consiste em células longas, fusiformes, intimamente dispostas em feixes ou camadas. Nos órgãos tubulares (ocos), fornecem a força motora para impelir os conteúdos através do lúmen. No sistema digestivo, também fazem com que os alimentos ingeridos sejam completamente misturados com os sucos digestivos. Uma onda de contração das fibras dispostas circularmente passa ao longo do canal, ordenhando seu conteúdo para a frente. Por sua contração, as fibras longitudinais empurram a parede do tubo no sentido proximal em relação ao conteúdo. Este método de propulsão é denominado  peristalse. Nos órgãos de armazenamento, como a bexiga urinária ou o útero, as fibras estão irregularmente dispostas e entrelaçadas umas com as outras. Sua contração é lenta e mantida, e provoca a expulsão do conteúdo dos órgãos. Nas paredes dos vasos sangüíneos, as fibras musculares lisas são dispostas de modo circular e servem para modificar o calibre do lúmen. Dependendo do órgão, as fibras musculares lisas podem determinar a contração pelo estiramento local das fibras, por impulsos nervosos dos nervos autônomos, ou por estímulo hormonal. MÚSCULO CARDÍACO O músculo cardíaco consiste em fibras musculares estriadas que se ramificam e se unem umas com as outras. É encontrado no miocárdio do coração. Suas fibras tendem a se dispor obliquamente e em espirais e apresentam a propriedade da contração rítmica e espontânea. As fibras

musculares cardíacas especializadas formam o sistema de condução do coração. O músculo cardíaco é suprido por fibras nervosas autônomas que terminam nos nodos do sistema de condução e no miocárdio. ARTICULAÇÃO O local onde dois ou mais ossos entram em contato, exista ou não movimento entre eles, é denominado articulação. As articulações são classificadas de acordo com o tecido que existe entre os ossos: articulações fibrosas, cartilaginosas e sinoviais.  ARTICULAÇÕES FIBROSAS As superfícies articulares dos ossos são unidas por tecido fibroso ( Fig. 115),

Fig. 1-15. Exempla de três tipos de articulação.

e assim os movimentos são muito restritos. O grau de movimento depende do comprimento das fibras colágenas que unem os ossos. As suturas da abóbada craniana e as articulações tibiofibulares inferiores são exemplos de articulações fibrosas.  ARTICULAÇÕES CARTILAGÍNEAS As articulações cartilagíneas podem ser divididas em dois tipos:  primárias e secundárias. Uma articulação cartilagínea primária é aquela em que os ossos são unidos por uma placa ou barra de cartilagem hialina. Desta maneira, a união entre a epífise e a diáfise de um osso em crescimento e

a situada entre a primeira costela e o manúbrio esternal constituem exemplos deste tipo de articulação. Nenhum movimento é possível. Numa articulação cartilagínea secundária, os ossos são unidos por uma placa de fibrocartilagem; as superfícies articulares dos ossos são cobertas por fina camada de cartilagem hialina. Exemplos são as articulações intervertebrais (Fig. 1-15 ) e a sínfise púbica. A quantidade de movimento possível depende das qualidades físicas da fibrocartilagem. (Ver Sínfise Púbica na Gravidez.)  ARTICULAÇÕES SINOVIAIS As superfícies articulares dos ossos são cobertas por fina camada de cartilagem hialina, separada por uma cavidade articular sinovial ( Fig. 115). Esta disposição permite maior liberdade de movimentos. A cavidade da articulação é limitada por uma membrana sinovial que se estende das margens de uma superfície articular às margens da outra. A membrana sinovial é protegida do lado externo por uma dura membrana fibrosa, denominada cápsula da articulação (cápsula articular). As superfícies articulares são lubrificadas por um líquido viscoso denominado líquido sinovial . Em certas articulações sinoviais, por exemplo, a articulação do  joelho, discos ou cunhas de fibrocartilagem estão interpostos entre as superfícies articulares dos ossos. Estes são denominados discos articulares. Coxins gordurosos são encontrados em algumas articulações sinoviais situadas entre a membrana sinovial e a cápsula fibrosa ou osso. Exemplos são encontrados na bacia (Fig. 1-15) e articulações do joelho. O grau de movimento em uma articulação sinovial está limitado pela forma dos ossos que participam da articulação pela aproximação das estruturas anatômicas adjacentes (por exemplo, a coxa contra a parede abdominal anterior, fletindo-se a articulação da bacia), e a presença de ligamentos fibrosos que unem os ossos. A maior parte dos ligamentos situa-se fora da cápsula articular, porém no joelho, alguns ligamentos importantes, os ligamentos cruzados, situam-se dentro da cápsula ( Fig. 116).

Fig. 1-16.  Os três fatores Principais responsáveis pela estabilização de uma articulação. (A) Forma das superfícies articulares, (B) ligamentos, e (C) tônus muscular.

ESTABILIDADE ARTICULAR A estabilidade de uma articulação depende de três fatores principais: (1) a forma, o tamanho e a disposição das superfícies articulares; (2) os ligamentos; e (3) o tônus dos músculos em torno da articulação. SUPERFÍCIES ARTICULARES A disposição em bola-e-luva da articulação do quadril ( Fig. 1-16) e a disposição em encaixe da articulação do tornozelo são bons exemplos de como a forma do osso desempenha um papel importante na estabilidade articular. Existem todavia outros exemplos de articulações em que a forma do osso contribui pouco, ou nada, para a estabilidade; por exemplo, a articulação acromioclavicular, a calcaneocubóide, e a articulação do joelho. LIGAMENTOS Os ligamentos fibrosos impedem o movimento excessivo em uma articulação (Fig. 1-16), porém se o estresse continua por tempo excessivamente longo, os ligamentos fibrosos se distendem. Por exemplo, os ligamentos articulares entre os ossos que formam os arcos dos pés não mantêm por si mesmos o peso do corpo. No caso de o tônus muscular, que normalmente mantém os arcos, ficar prejudicado pela

fadiga, os ligamentos se distendem e os arcos entram em colapso, causando pés chatos. Os ligamentos elásticos por outro lado, voltam ao seu comprimento original após estiramento. Os ligamentos elásticos dos ossículos auditivos desempenham papel ativo na manutenção das articulações e ajudam no retorno dos ossos à sua posição original após os movimentos. TÔNUS MUSCULAR Na maior parte das articulações, o tônus muscular é o principal fator para controlar a estabilidade. Por exemplo, o tônus muscular dos músculos curtos em torno da articulação do ombro mantém a cabeça hemisférica do úmero no oco da cavidade glenóide. Sem a ação destes músculos, seria necessária uma força muito pequena para deslocar essa articulação. A articulação dos joelhos é muito instável sem a atividade tônica do músculo quadríceps femoral. As articulações entre os pequenos ossos que formam os arcos dos pés são, em grande parte, mantidas pelo tônus muscular da perna, cujos tendões estão inseridos nos ossos dos pés ( Fig. 1-16). INERVAÇÃO DAS ARTICULAÇÕES A cápsula e os ligamentos recebem abundante inervação sensorial. Os vasos sangüíneos recebem fibras simpáticas autônomas. A cartilagem que cobre as superfícies articulares possui apenas algumas poucas terminações nervosas próximo à sua extremidade. A superdistensão da cápsula e dos ligamentos produz contração reflexa dos músculos situados ao redor da articulação; uma distensão excessiva causa dor. Os receptores de distensão situados no interior da cápsula e dos ligamentos estão continuamente enviando informações proprioceptivas para o sistema nervoso central, mantendo-o informado partir dos fusos musculares coordenando os movimentos voluntários. As fibras simpáticas controlam o suprimento sangüíneo para a articulação. Lei de Hilton: Um nervo que supre uma articulação também supre os músculos que movimentam a articulação e a pele sobre as inserções destes músculos.

LIGAMENTOS O ligamento é um tendão ou uma faixa de tecido conectivo que une duas estruturas. Comumente encontrados em associação com as articulações, os ligamentos são de dois tipos: a maioria é composta de densos feixes de fibras colágenas e não podem ser distendidos sob condições normais (por exemplo, ligamento iliofemoral da articulação do quadril, ligamentos colaterais da articulação do tornozelo). O segundo tipo é composto, em grande parte, de tecido elástico, e por conseguinte pode refazer o seu comprimento original após a distensão (por exemplo, ligamento flavo da coluna vertebral e ligamento calcaneonavicular do pé). BOLSAS Uma bolsa é um aparelho de lubrificação que consiste de um saco fibroso- fechado, delimitado por fina membrana lisa. Suas paredes são separadas por uma camada de líquido viscoso. As bolsas são encontradas sempre que os tendões são atritados contra ossos, ligamentos, ou outros tendões. São comumente encontradas próximo das articulações, onde a pele se atrita contra estruturas ósseas subjacentes, por exemplo, a bolsa pré-patelar (Fig. 1-17).

Fig. 1-17. (A) Quatro bolsas relacionadas à parte frontal da articulação do joelho. Observar que a bolsa suprapatelar comunica-se com a cavidade da articulação. (H) Bainha sinovial, demonstrando como os vasos sanguíneos alcançam o tendão através do mesotendão.

Ocasionalmente, a cavidade de uma bolsa comunica-se com a cavidade da articulação sinovial. Por exemplo, a bolsa suprapatelar comunica-se com a articulação do joelho (Fig. 1-17), e a bolsa subescapular comunica-se com a articulação do ombro.

BAINHA SINOVIAL

Uma bainha sinovial é uma bolsa tubular que cerca um tendão. O tendão invagina a bolsa de um lado, ficando suspenso no interior da bolsa por um mesotendão (Fig. 1-17 ). Este permite a entrada dos vasos sangüíneos no tendão ao longo de seu curso. Em certas situações, onde a variação do movimento é extensa, o mesotendão desaparece ou permanece na forma de fios estreitos, os vínculos ou freios (por exemplo, os tendões flexores longos dos dedos das mãos e dos pés). VASOS SANGÜÍNEOS

Os vasos sangüíneos são de três tipos: artérias, velas e capilares ( Fig. 1-18).

Fig. 1-18. Esquema geral da circulação sanguínea vascular.

As artérias levam o sangue do coração e o distribuem para os vários tecidos do corpo por meio de seus ramos (Figs. 1-18 e 1-19 ).

Fig. 1-19.  Diferentes tipos de vasos sangüíneos e seus métodos de união. Observar a diferença entre a artéria terminal anatômica e a artéria terminal funcional.

As artérias menores, inferiores a 0,1 mm, de diâmetro, são denominadas arteríolas. A união de ramos das artérias é denominada anastomose. Não existem valvas nas artérias. As artérias terminais anatômicas (Fig. 1-19) são vasos cujos ramos terminais não se anastomosam com os ramos das artérias que suprem áreas adjacentes.  Artérias terminais funcionais são vasos cujos ramos terminais se anastomosam com os das artérias adjacentes, mas o calibre da anastomose é insuficiente para manter vivo o tecido caso uma das artérias se torne ocluída. As veias são vasos que levam o sangue de volta para o coração; multas delas possuem valvas. As veias menores são denominadas vênulas (Fig. 1-19). As veias menores, ou tributárias ou afluentes , unem-se para formar veias maiores, que

comumente se ligam umas com as outras para formar plexos venosos. As artérias profundas de médio calibre são muitas vezes acompanhadas de duas veias, uma de cada lado, denominadas venae comitantes . As veias que saem do trato gastrointestinal não vão diretamente para o coração, mas convergem para a veia porta; esta entra no fígado e divide-se novamente em veias de tamanho cada vez menor, que por fim se unem aos capilares dos lóbulos hepáticos (Fig. 1-19 ). Assim, o sistema porta é um sistema de vasos interpostos entre dois leitos capilares. Os capilares são vasos microscópicos com a forma de uma rede conectando as arteríolas às vênulas (Fig. 1-19). Em algumas áreas do corpo, sobretudo nas pontas dos dedos das mãos e do pé, existem conexões diretas entre as artérias e as veias, sem a intervenção de capilares. Os locais destas conexões são denominados anastomoses arteriovenosas . SISTEMA LINFÁTICO Linfa é o nome dado ao líquido tissular depois de entrar em um vaso linfático. Os capilares linfáticos são uma rede de finos vasos que drenam a linfa dos tecidos. Estes capilares, por sua vez, são drenados por pequenos vasos linfáticos, que se unem para formar grandes vasos linfáticos. Os vasos linfáticos apresentam um aspecto em contas devido à presença de numerosas valvas ao longo de seu curso.

A linfa é por fim drenada na corrente sangüínea, mas antes que isso aconteça, ela passa através de pelo menos um nódulo linfático ou linfonodo, freqüentemente através de vários linfonodos. Os vasos linfáticos que levam a linfa para o linfonodo são denominados vasos aferentes (Fig. 1-20);

Fig. 1-20. (A) Ducto torácico e ducto linfático direito e seus principais tributários. (É) Áreas do corpo drenadas no ducto torácico (claro), e ducto linfático direito (escurecida). (C) Estrutura geral de um linfonodo. (D) Vasos linfáticos e nódulos do membro superior.

os que a transportam para fora do linfonodo são os vasos eferentes. A linfa alcança a corrente sangüínea, na raiz do pescoço, por grandes vasos linfáticos denominados ducto linfático direito e ducto torácico (Fig. 1-20). SISTEMA NERVOSO

O sistema nervoso é dividido em duas partes principais: sistema nervoso central, composto de cérebro e medula espinhal, e sistema nervoso periférico, composto de nervos cranianos e espinhais e seus gânglios associados. O sistema nervoso central é composto de grande número de células nervosas e suas ramificações, mantidas por tecido especializado denominado neuróglia. Neurônio é o nome dado à célula nervosa e todas as suas ramificações. As ramificações longas de uma célula nervosa são denominadas axônios, ou fibras nervosas (Fig. 1-23 ).

Fig. 1-23. (A) Neurônio motor multipolar e neurônio conector fazendo sinapse entre si. (B) Secção através do segmento torácico da medula espinhal com raízes espinhais e gânglio da raiz posterior. (C) Secção transversal do segmento torácico da medula espinhal, mostrando raízes, nervo espinhal, ramos anteriores e posterior e suas ramificações.

O interior do sistema nervoso central é organizado em substância branca e cinzenta. A substância cinzenta consiste em células nervosas e das porções proximais; de suas ramificações, encerradas em neuróglia. A substância branca consiste em fibras nervosas encerradas em neuróglia. Na dissecção do sistema nervoso periférico, observa-se que os nervos cranianos e espinhais são cordões de coloração branco-acinzentada. São constituídos de feixes de fibras nervosas mantidos por fino tecido areolar. Existem 12 pares de nervos cranianos que partem do cérebro e passam através de forâmens do crânio. Existem 31 pares de nervos espinhais que partem da medula espinhal e passam através de forâmens intervertebrais na coluna vertebral ( Figs. 121 e 1-22).

Fig. 1-21. Cérebro, medula espinhal, nervos espinhais e plexos dos membros.

Fig. 1-22.  Associação entre medula espinhal, nervos espinhais e troncos simpáticos.

Os nervos espinhais são denominados de acordo com as regiões da coluna vertebral com as quais estão associados: 8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais, e 1 coccígico. Observar que existem 8 nervos cervicais e apenas 7 vértebras cervicais, e que existem um nervo coccígico e 4 vértebras coccígicas.

Cada nervo espinhal é conectado à medula espinhal por duas raízes, a raiz anterior e a raiz posterior (Figs. 1-22 e 1-23 ). A raiz anterior consiste em feixes de fibras nervosas que levam impulsos nervosos para fora do sistema nervoso central ( Fig. 1-23 ). Estas fibras nervosas são denominadas fibras eferentes. As fibras eferentes que vão para o músculo esquelético e provocam a sua contração são denominadas fibras motoras. Suas células de origem situam-se na coluna cinzenta anterior da medula espinhal. A raiz posterior consiste em feixes de fibras nervosas que levam impulsos para o sistema nervoso central, sendo denominadas fibras aferentes (Fig. 1-23). Considerando-se que estas fibras estão relacionadas com a transmissão de informações sobre as sensações de tato, dor, temperatura, e vibrações, elas são denominadas fibras sensoriais. Os corpos celulares destas fibras nervosas estão situados em uma tumefação da raiz posterior denominada gânglio da raiz posterior (Figs. 1-22 e 1-23). Em cada forâmen intervertebral, as raízes anterior e posterior unem-se para formar um nervo espinhal (Fig. 1-22). Aqui, as fibras motoras e sensoriais misturam-se entre si, de modo que um nervo espinhal é constituído de uma mistura de fibras motoras e sensoriais (Fig. 1-23). Saindo do forâmen, o nervo espinhal divide-se em um grande ramo anterior e um ramo posterior de menor calibre. O ramo posterior passa posteriormente, em torno da coluna vertebral, para suprir os músculos e a pele do dorso (Figs. 1-22 e 1-23). O ramo anterior continua anteriormente suprindo os músculos da pele situada sobre a parede ântero-lateral do corpo e todos os músculos e a pele dos membros. Na raiz dos membros, os ramos anteriores unem-se entre si para formarem complicados plexos nervosos (Fig. 1-21). Na raiz dos braços, situam-se os plexos cervical e braquial, e na raiz das pernas, os plexos lombar e sacral. É importante saber que a divisão clássica do sistema nervoso em parte central e periférica é puramente artificial e de conveniência descritiva, pois as ramificações dos neurônios passam livremente entre ambas. Por exemplo, o neurônio motor localizado na coluna cinzenta anterior do primeiro segmento torácico da medula espinhal dá origem a um axônio que passa através da raiz anterior do primeiro nervo torácico (Fig. 1-24),

Fig. 1-24. Dois neurônios que passam do sistema nervoso central para o sistema nervoso periférico. (A) Neurônio aferente, que se estende do quinto dedo do pé até o cérebro. (B) Neurônio eferente, que se estende da coluna cinzenta anterior do primeiro segmento torácico da medula espinhal até um músculo curto da mão.

através do plexo braquial, segue em direção inferior pelo braço e antebraço no nervo ulnar e finalmente alcança as placas motoras terminais em várias fibras musculares de um pequeno músculo da mão - uma distância total de cerca de 90 cm. Para tomar outro exemplo: considerar a sensação de tato sentida na parte lateral do quinto dedo do pé. Esta área da pele é suprida pelo primeiro segmento sacral da medula espinhal (S1). Os finos ramos terminais do axônio sensorial, denominados dendritos , partem dos órgãos sensoriais da pele e unem-se para formar o axônio do nervo sensorial. Este sobe pela perna no nervo sural ( Fig. 1-24) e depois, nos nervos isquiático e tibial, até o plexo lombossacral. Passa então através da raiz posterior do primeiro nervo sacro para alcançar o corpo celular no gânglio da raiz posterior do primeiro nervo sacral. O axônio central entra, agora, no funículo posterior da medula espinhal e sobe até o nucleus gracilis na medula oblongata numa distância total de cerca de 1,5 metro. Deste modo, um único neurônio estende-se do quinto dedo do pé até o interior do cérebro. Ambos os exemplos ilustram o comprimento extremo de um único neurônio. SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO

O sistema nervoso autônomo é a parte do sistema nervoso relacionada com a inervação das estruturas involuntárias, como coração, músculos lisos e glândulas, em todo o corpo. É distribuído através do sistema nervoso central e periférico. O sistema autônomo pode ser dividido em duas partes, o simpático e o parassimpático . Em ambas as partes existem fibras nervosas aferentes e eferentes. As atividades da parte simpática do sistema autônomo preparam o corpo para uma emergência. Aceleram a freqüência cardíaca, provocam a constrição dos vasos sangüíneos periféricos, e elevam a pressão sangüínea. A parte simpática do sistema autônomo leva a uma redistribuição do sangue, de modo que, partindo de áreas da pele e do intestino, ele fica disponível para o cérebro, coração e músculos esqueléticos. Ao mesmo tempo, inibe a peristalse do trato intestinal e fecha os esfíncteres. As atividades da parte parassimpática do sistema autônomo têm por objetivo conservar e restaurar energia. Diminuem a freqüência cardíaca, aumentam a peristalse do intestino e a atividade glandular e abrem os esfíncteres. PARTE SIMPÁTICA DO SISTEMA AUTÔNOMO FIBRAS NERVOSAS EFERENTES. A substância cinzenta da medula espinhal, do primeiro segmento torácico ate o segundo segmento lombar, possui uma coluna lateral onde estão localizados os corpos celulares dos neurônios simpáticos ( Fig. 125).

Fig. 1-25. Disposição geral das partes somáticas do sistema nervoso (à esquerda), comparadas com as partes autônomas do sistema nervoso (à direita).

Os axônios mielinizados destas células deixam a medula espinhal das raízes nervosas anteriores e depois passam, através dos ramos comunicantes brancos , para os gânglios paravertebrais do tronco simpático (Figs . 1-22, 1-25 e 1-26).

Fig. 1-26.  Partes diferentes do sistema nervoso autônomo. As fibras parassimpáticas pré-ganglionares são representadas em linha azul contínua; as fibras parassimpáticas pós-ganglionares, em linha azul pontilhada. As fibras simpáticas pré-ganglionares são representadas em linha vermelha contínua; as fibras simpáticas pós-ganglionares são representadas em linha vermelha pontilhada.

Estas fibras celulares são denominadas pré-ganglionares quando passam para um gânglio periférico. Depois que as fibras pré-ganglionares alcançam os gânglios do tronco simpático, elas podem ter os seguintes destinos: 1. Podem terminar no gânglio onde entraram, fazendo sinapse com uma célula excitadora dentro do gânglio ( Fig. 1-25). Uma sinapse pode ser definida como o local em que dois neurônios entram em estreita proximidade, porém não em continuidade anatômica. O intervalo entre dois neurônios é preenchido por uma substância neurotransmissora, a acetilcolina . Os axônios dos neurônios excitadores deixam o gânglio e são desmielinizados. Estas fibras nervosas pós-ganglionares passam agora para os nervos espinhais torácicos como ramos comunicantes cinzentos, e são distribuídas nos ramos dos nervos espinhais para suprirem os músculos lisos das paredes dos vasos sangüíneos, glândulas sudoríparas, e músculos eretores do pêlo da pele.

2. As fibras que entram nos gânglios do tronco simpático, na parte alta do tórax, podem ascender no tronco simpático até os gânglios da região cervical, onde fazem sinapse com as células excitadoras (Figs. 1-25 e 1-26). Aqui, novamente, as fibras nervosas pós-ganglionares deixam o tronco simpático como ramos comunicantes cinzentos, e a maior parte delas une-se aos nervos espinhais cervicais. Muitas das fibras pré-ganglionares que entram na parte inferior do tronco simpático a partir dos segmentos torácicos inferiores e dos dois segmentos lombares superiores da medula espinhal seguem inferiormente até gânglios das regiões lombar inferior e sacra, onde fazem sinapse com as células excitadoras ( Fig. 1-26). As fibras pós-ganglionares deixam o tronco simpático como ramos comunicantes cinzentos, que unem os nervos espinhais lombar, sacral e coccígico. 3. As fibras pré-ganglionares podem passar através dos gânglios para a parte torácica do tronco simpático sem fazerem sinapse. Estas fibras mielinizadas formam os nervos esplâncnicos (Fig. 1-26), dos quais existem três. O nervo esplâncnico maior origina-se do quinto ao nono gânglio torácico, atravessa o diafragma, e faz sinapse com as células excitadoras dentro dos gânglios do plexo celíaco. Os nervos esplâncnicos menores originam-se do 10.º e 11.º gânglios, atravessam o diafragma, e fazem sinapse com as células excitadoras; dos gânglios da parte inferior do plexo celíaco. O nervo esplâncnico imo (inferior ) (quando presente) origina-se no 12.ºgânglio torácico, atravessa o diafragma, e faz sinapse com as células excitadoras; dos gânglios do plexo renal. Os nervos esplâncnicos são, portanto, compostos de fibras pré-ganglionares. As fibras pós-ganglionares originam-se das células excitadoras dos plexos periféricos anteriormente citados, sendo distribuídas para os músculos lisos e glândulas das vísceras. Algumas fibras pré-ganglionares passam pelo nervo esplâncnico maior e terminam diretamente nas células da medula supra-renal. Estas células medulares podem ser consideradas células excitadoras simpáticas modificadas. FIBRAS NERVOSAS AFERENTES. As fibras nervosas aferentes mielinizadas partem das vísceras através dos gânglios simpáticos, sem fazerem sinapse ( Fig. 125). Entram no nervo espinhal através dos ramos comunicantes brancos e alcançam seus corpos celulares no gânglio da raiz posterior do nervo espinhal correspondente. Os axônios centrais entram na medula espinhal e podem formar o componente aferente de um arco reflexo local. Outros podem ascender até os centros autônomos mais elevados, situados no cérebro. PARTE PARASSIMPÁTICA DO SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO FIBRAS NERVOSAS EFERENTES. As células conectoras desta parte do sistema estão localizadas no cérebro e nos segmentos sacrais da medula espinhal ( Fig. 1-

26). As do cérebro formam parte do núcleo de origem dos nervos cranianos 3, 7, 9 e 10 e os axônios emergem do cérebro contido nos nervos cranianos correspondentes.

As células parassimpáticas sacrais são encontradas na substância cinzenta do segundo, terceiro e quarto segmentos sacrais da medula. Estas células não são suficientemente numerosas para formarem uma coluna cinzenta lateral, como fazem as células pré-ganglionares simpáticas da região toracolombar. Os axônios mielinizados deixam a medula espinhal nas raízes nervosas anteriores e espinhais correspondentes. Em seguida, saem dos nervos sacrais e formam os nervos esplâncnicos pélvicos. Todas as fibras eferentes até agora descritas são pré-ganglionares e fazem sinapse com células excitadoras dos gânglios periféricos, usualmente situadas próximo das vísceras às quais inervam. As fibras pré-ganglionares cranianas comunicam-se com os gânglios ciliares, pterigopalatinos submandibulares e óticos (Fig. 1-26). As fibras pré-ganglionares dos nervos esplâncnicos pélvicos fazem comunicação nos gânglios dos plexos pélvicos. Caracteristicamente, as fibras pós-ganglionares são desmielinizadas e de comprimento relativamente curto quando comparadas com as fibras simpáticas pós-ganglionares. FIBRAS NERVOSAS AFERENTES. As fibras aferentes mielinizadas passam das vísceras para os seus corpos celulares, localizados ou nos gânglios sensoriais dos nervos cranianos ou nos gânglios da raiz posterior dos nervos sacrais. Em seguida, os axônios centrais entram no sistema nervoso central e tomam parte na formação de arcos reflexos locais, ou passam para centros mais elevados do sistema nervoso autônomo. É importante saber que o componente aferente do sistema autônomo é, na realidade, idêntico ao componente aferente dos nervos somáticos e forma parte do segmento aferente geral de todo o sistema nervoso. As terminações nervosas do componente aferente autônomo podem não ser ativadas por sensações como calor ou tato e sim por distensão ou privação de oxigênio. Depois que as fibras aferentes entraram no cérebro ou na medula espinhal, acredita-se que elas passem ao longo das fibras aferentes somáticas, ou sejam misturadas com elas. MEMBRANAS MUCOSAS

Membrana mucosa é o nome dado ao revestimento dos órgãos tubulares ou de passagens que se comunicam com a superfície do corpo. Uma membrana mucosa consiste, essencialmente, em uma camada de epitélio ligada por uma camada de tecido conectivo, a lâmina própria. Algumas vezes, no tecido conectivo está presente músculo liso, denominado muscularis mucosae. Uma membrana mucosa pode ou não secretar muco em sua superfície.

MEMBRANAS SEROSAS

As membranas serosas delimitam as cavidades do tronco refletidas no interior das vísceras móveis que se situam dentro destas cavidades ( Fig. 1-27).

Fig. 1-27. Disposição da pleura no interior da cavidade torácica. Observar que, sob condições normais, a cavidade pleural é um espaço semelhante a uma fenda, e as camadas parietal e visceral da pleura estão separadas por pequena quantidade de líquido seroso.

Consistem em uma camada lisa de mesotélio, mantida por uma fina camada de tecido conectivo. A membrana serosa que delimita a parede da cavidade é denominada camada parietal , e a que cobre as vísceras é denominada camada visceral. O estreito intervalo em forma de fenda que separa estas camadas forma as cavidades pleural, pericárdica e peritoneal e contém pequena quantidade de líquido seroso, o líquido pleural. Este lubrifica a superfície das membranas e permite que as duas camadas deslizem facilmente uma sobre a outra. Os mesentérios, omenta e ligamentos serosos são descritos em outros capítulos deste livro. Inervação

A camada parietal da membrana serosa desenvolve-se a partir da somatopleura, sendo ricamente suprida por nervos espinhais. Por conseguinte, é sensível a todas as sensações comuns, como tato e dor. A camada visceral desenvolve-se a partir da esplancnopleura, sendo suprida por nervos autônomos. É insensível ao tato e à temperatura, porém muito sensível à distensão. OSSO

O osso é um tecido vivo capaz de modificar sua estrutura em conseqüência do estresse a que está sujeito. Como outros tecidos conectivos, consiste em células,

fibras e matriz. É duro devido à calcificação de sua matriz extracelular e possui um grau de elasticidade devido à presença de fibras orgânicas. O osso possui uma função protetora; por exemplo, o crânio e a coluna vertebral protegem o cérebro e a medula espinhal das lesões; o esterno e as costelas protegem as vísceras torácicas e abdominais superiores (Fig. 1-28).

Fig. 1-28. O esqueleto. (A) Vista anterior. (B) Vista lateral.

Serve como alavanca, conforme se observa nos ossos longos dos membros. É uma importante área de armazenamento de sais de cálcio. Abriga e protege, em suas cavidades, a delicada medula óssea formadora do sangue. O osso existe sob duas formas: compacto e esponjoso. O osso compacto aparece como uma massa sólida; o osso esponjoso (trabecular) consiste em uma rede de ramificações de trabéculas (Fig. 1-29).

Fig. 1-29. Secções de diferentes tipos de ossos. (A) Osso longo (úmero). (B) Osso irregular (calcâneo). (C) Osso plano (os dois ossos parietais separados pela sutura sagital). (D) Osso sesamóide (patela ou rótula). (E) Observar a disposição das trabéculas que atuam como estruturas que resistem às forças de compressão e tensão na extremidade proximal do fêmur.

As trabéculas são dispostas de tal maneira que resistem ao estresse e se distendem quando o osso é exposto. Os ossos podem ser classificados, de acordo com. sua forma geral, como se segue: (1) ossos longos e curtos, (2) ossos irregulares, (3) ossos chatos e (4) ossos sesamóides. Os ossos longos e curtos são encontrados nos membros; os ossos chatos e irregulares, no crânio, coluna vertebral e cinturas dos membros; e os ossos sesamóides, em certos tendões (por exemplo, os do quadríceps femorais e do flexor longo do hálux). A medula óssea ocupa a cavidade da medula nos ossos longos e curtos e os interstícios dos ossos esponjosos nos ossos chatos e irregulares. Por ocasião do nascimento, a medula de todos os ossos do organismo é vermelha e hematopoiética. Esta atividade formadora de sangue diminui gradualmente com a idade, e a medula vermelha é substituída por medula amarela. Aos 7 anos de idade, a medula amarela começa a aparecer nos ossos distais dos membros. Esta substituição da medula gradualmente se desloca no sentido proximal, de modo que, quando o indivíduo se torna adulto, a medula vermelha está restrita aos ossos do crânio, da coluna vertebral, da caixa torácica, das cinturas escapular e pélvica, e à cabeça do úmero e do fêmur. Todas as superfícies ósseas, exceto as de articulação, estão cobertas por uma espessa camada de tecido fibroso denominado periósteo . O periósteo apresenta abundante suprimento vascular, e as células de sua superfície mais profunda são osteogênicas. O periósteo é particularmente bem unido ao osso em locais onde

músculos, tendões e ligamentos estão ligados ao osso. Feixes de fibras colágenas conhecidas como fibras de Sharpey estendem-se do periósteo até o osso subjacente. O periósteo recebe um rico suprimento nervoso e é muito sensível. Desenvolvi mento do Osso

O osso se desenvolve por dois métodos: (1) membranoso e (2) endocondral. No primeiro método, o osso se desenvolve diretamente de uma membrana de tecido conectivo; no segundo, um modelo cartilaginoso é inicialmente estabelecido, sendo mais tarde substituído por osso. Para detalhes das alterações celulares envolvidas, deve-se consultar obras de histologia ou embriologia. Os ossos da abóbada craniana desenvolvem-se rapidamente, pelo método membranoso, no embrião; isto serve para proteger o cérebro subjacente em desenvolvimento. Por ocasião do nascimento, persistem pequenas áreas de membrana entre os ossos, o que é clinicamente importante pois permite aos ossos certos graus de mobilidade, de modo que o cérebro pode sofrer uma moldagem durante a sua descida através do canal do parto. Os ossos longos dos membros são desenvolvidos por ossificação endocondral. É um processo lento e que só se completa no 18.º ao 20.º ano, ou até mais tarde. O centro de formação óssea encontrado na haste do osso é denominado diáfise, e os centros nas extremidades do osso são chamados epífises . A placa de cartilagem de cada extremidade situada entre a epífise e a diáfise do osso em crescimento é denominada cartilagem epifisária. A metáfise é a parte da diáfise que está em contato com a placa epifisária. CARTILAGEM

A cartilagem é uma forma de tecido conectivo em que as células e fibras estão embebidas em uma matriz semelhante a um gel, responsável por sua firmeza e elasticidade. Exceto nas superfícies expostas das articulações, é recoberta por uma membrana fibrosa denominada pericôndrio. Existem três tipos de cartilagens: hialina, fibrosa e elástica. A cartilagem hialina apresenta uma alta proporção de matriz amorfa e possui o mesmo índice de refração das fibras nela mergulhadas. Durante toda a infância e adolescência, desempenha papel importante no crescimento em comprimento dos ossos longos (as cartilagens epifisárias; são compostas de cartilagem hialina). Apresenta maior resistência ao desgaste e recobre as superfícies articulares e de todas as articulações sinoviais. É incapaz de ser reparada quando fraturada; o defeito é preenchido com tecido fibroso. A cartilagem fibrosa (ou fibrocartilagem ) apresenta grande número de fibras colágenas imersas numa pequena quantidade de matriz. É encontrada nos discos situados no interior das articulações (por exemplo, as articulações temporomandibular, esternoclavicular, e nos joelhos) e sobre as superfícies articulares da mandíbula e da clavícula. Quando lesada, sofre reparação lenta de modo semelhante ao do tecido fibroso de qualquer outro local. Os discos articulares são mal supridos de sangue e, portanto, não sofrem reparação quando lesados.

A cartilagem elástica possui grande número de fibras elásticas imersas na matriz. Como seria de se esperar, é muito flexível, e encontrada na orelha, meato auditivo externo, tuba auditiva , e epiglote. Se lesada, sofre reparação com tecido fibroso. A cartilagem hialina e a fibrocartilagem tendem a se calcificar, ou mesmo a se ossificar na vida mais tardia. Efeitos do Sexo, Raça e Idade Sobre a Estrut ura

A anatomia descritiva tende a se concentrar em uma forma descritiva fixa. O médico deve sempre lembrar que existem diferenças sexuais e raciais, e que a estrutura do organismo e suas funções modificam-se à medida que a pessoa cresce e se torna mais idosa. O homem adulto tende a ser mais alto do que a mulher adulta e possui pernas mais longas; seus ossos são maiores e mais pesados, e seus músculos também são maiores. Tem menos gordura subcutânea, o que torna seu aspecto mais angular. Sua laringe é maior, e as cordas vocais mais longas, de modo que a voz é mais profunda. Apresenta barba e pêlos corporais vulgares. Possui pêlos nas regiões axilar e pubiana que se estendem até a região do umbigo. A mulher adulta tende a ter menor estatura do que o homem adulto e possui ossos menores e músculos menos volumosos. Apresenta mais gordura subcutânea, acúmulo de gordura nas mamas, nádegas e coxas o que lhe confere um aspecto mais arredondado. O cabelo da cabeça é mais fino, e sua pele de aspecto mais liso. Apresenta pêlos nas regiões axilar e pubiana, mas estes não se estendem até o umbigo. A mulher adulta possui mamas maiores, e uma pelves mais larga do que o homem. Apresenta um ângulo maior de movimentação no cotovelo, o que resulta em um maior desvio lateral do antebraço sobre o braço. Até a idade de aproximadamente 10 anos, meninos e meninas crescem mais ou menos na mesma proporção. Por volta dos 12 anos, os meninos muitas vezes começam a crescer mais depressa do que as meninas, de modo que os homens alcançam a idade adulta mais altos do que as mulheres. A puberdade começa entre os 10 e os 14 anos nas meninas, e entre os 12 e os 15 nos meninos. Na menina, durante a puberdade, as mamas aumentam de tamanho e a pelve se alarga. Por este mesmo tempo, crescem no menino o pênis, testículo e escroto e em ambos os sexos aparecem pêlos axilares e pubianos. Diferenças raciais podem ser observadas na cor da pele, dos cabelos e olhos, e na forma e tamanho dos olhos, nariz e lábios. Africanos e escandinavos tendem a ser mais altos devido às pernas mais longas, enquanto os orientais tendem a ser baixos, com pernas curtas. As cabeças dos centro-europeus e orientais também tendem a ser arredondadas e alargadas. Após o nascimento e durante a infância, as funções orgânicas tornam-se progressivamente mais eficazes, alcançando o seu grau máximo de eficácia no

adulto jovem. Durante a idade adulta mais tardia e na velhice, muitas funções orgânicas se tornam menos eficientes. Observações Clínicas Temos Anatômicos Descritivos É importante que o estudante de medicina possua uma sólida compreensão destes termos. Sem eles, é impossível discutir ou registrar exatamente as funções anormais das articulações, ações dos músculos, alteração da posição dos órgãos, a exata localização de tumefações ou tumores, e assim por diante. PELE

O conhecimento geral da orientação das linhas de clivagem ajuda bastante o cirurgião na realização de incisões que resultam em cicatrizes esteticamente aceitáveis. Isto é particularmente importante no caso de mulheres e nas áreas do corpo normalmente não cobertas pelas roupas. Por exemplo, um vendedor pode perder o emprego se uma operação deixar-lhe uma medonha cicatriz no rosto. As dobras ungueais, folículos pilosos e glândulas sebáceas são pontos comuns de entrada nos tecidos subjacentes de organismos patogênicos, como o Staphylococcus aureus . A infecção que ocorre entre a unha e a dobra ungueal é denominada paroníquia. A infecção do folículo piloso e da glândula sebácea é responsável pelo furúnculo comum. Um carbúnculo é uma infecção estafilocócica da fáscia superficial que ocorre com frequência na nuca e geralmente começa como uma infecção de um folículo piloso ou um grupo de folículos pilosos. Um cisto sebáceo é devido à obstrução da abertura de um ducto sebáceo, podendo ser causado por lesão causada por pente ou por infecção. Ocorre com maior freqüência no couro cabeludo. Um paciente em estado de choque está pálido e apresenta uma pele arrepiada devido a hiperatividade do sistema simpático que determina vasoconstricção das arteríolas dérmicas e contração dos músculos eretores do pêlo. A profundidade de uma queimadura determina o método e o grau de cicatrização. Uma queimadura da pele de espessura parcial cicatriza a partir das células dos folículos pilosos, glândulas sebáceas e sudoríparas, bem como das células situadas nas extremidades da queimadura Outra que se estende mais profundamente do que as glândulas sudoríparas cicatriza-se muito lentamente, apenas a partir das extremidades, havendo uma considerável contratura causada pelo tecido fibroso. Para acelerar a cicatrização e reduzir a incidência de contratura, deve-se realizar um enxerto em uma queimadura profunda. Os enxertos de pele são de dois tipos principais: enxerto de meia espessura e de espessura completa. No enxerto de meia espessura, a maior parte da epiderme, inclusive as pontas das papilas dérmicas, é removida da parte doadora e colocada

sobre a receptora. Isto deixa na parte doadora, com objetivo de reconstrução, as células epidérmicas situadas ao lado das papilas dérmicas, e as células dos folículos e glândulas sudoríparas. Um enxerto cutâneo de espessura completa inclui a epiderme e a derme, e para sobreviver exige um rápido estabelecimento de uma nova circulação no seu interior, na parte receptora. A parte doadora é usualmente coberta por enxerto de meia espessura, realizado sob a forma de um enxerto pediculado, no qual um retalho cutâneo de espessura completa é retirado e suturado em posição, na parte receptora, deixando a base do retalho com seu suprimento sangüíneo intacto na parte doadora. FÁSCIAS

Um conhecimento da disposição das fáscias profundas muitas vezes explica o caminho tomado por uma infecção quando esta se dissemina a partir de seu ponto primário. Por exemplo, no pescoço, os diversos planos fasciais explicam como a infecção pode se estender a partir da região do assoalho da boca para a laringe. MÚSCULO

A determinação do tônus do músculo é um exame clínico importante. Quando um músculo está flácido os neurônios aferentes ou eferentes, ou ambos, envolvidos no arco reflexo necessário para a produção do tônus muscular são interrompidos. Por exemplo, se um tronco nervoso de um músculo é seccionado, ambos os neurônios serão interrompidos. Se a poliomielite comprometer as células cinzentas da coluna cinzenta anterior ao nível da medula espinhal que inerva o músculo, os neurônios motores eferentes não funcionarão. Por outro lado, quando um músculo se encontra hipertônico, existe a possibilidade de uma lesão comprometendo neurônios motores superiores na medula espinhal ou no cérebro. É desnecessário destacar a importância de se conhecer as ligações de todos os principais músculos do corpo. Apenas com este conhecimento é possível compreender-se as ações normais ou anormais de músculos individuais ou grupos musculares. Como se pode até tentar analisar, por exemplo, a marcha anormal de um paciente sem essa informação? O aspecto geral e a forma dos músculos também devem ser observados, pois um músculo paralisado ou um que não é utilizado (como ocorre quando se imobiliza um membro num molde de gesso) atrofia-se rapidamente e muda de forma. No caso dos membros, vale sempre lembrar que para fim de comparação existe outro músculo do lado oposto do corpo. ARTICULAÇÕES Devemos nos certificar da variação normal do movimento de todas as articulações. Quando os ossos de uma articulação não estiverem mais em sua relação anatômica normal entre si, diz-se então que a articulação está deslocada (luxada).

Algumas das articulações são particularmente suscetíveis ao deslocamento devido à falta de suporte pelos ligamentos, à má forma das superfícies articulares, ou à ausência de suporte muscular adequado. Constituem exemplos as articulações do ombro, temporomandibular e acromioclavicular. O deslocamento do quadril é geralmente congênito, causado pelo desenvolvimento inadequado da cavidade que normalmente mantém a cabeça do fêmur firmemente em posição. A presença de discos cartilaginosos; no interior das articulações, sobretudo aquelas que suportam peso, como no caso do joelho, as torna particularmente suscetíveis a lesões nos esportes. Durante um movimento rápido, o disco perde a sua relação normal com os ossos e fica esmagado entre superfícies que suportam o peso. Em certas doenças do sistema nervoso (por exemplo, na siringomielia), a sensação de dor articular é perdida. Isto significa que sensações da dor sentida quando uma articulação se movimenta além de sua faixa normal de movimento não são experimentadas. Este fenômeno resulta na destruição da articulação. É de grande valor o conhecimento da classificação das articulações, pois sabe-se que certas doenças acometem somente certos tipos de articulações. Por exemplo, a artrite gonocócica compromete as grandes articulações sinoviais, como tornozelo, cotovelo ou punho. A artrite tuberculosa também afeta as articulações sinoviais, podendo começar na membrana sinovial ou no osso. Também é importante lembrar que mais de uma articulação pode receber a mesma inervação. Por exemplo, as articulações da bacia e do joelho são supridas pelo nervo obturador . Assim, o paciente com uma doença limitada a uma destas articulações pode sentir dor em ambas. BOLSAS E BAINHAS SINOVIAIS

olsas e bainhas sinoviais são, geralmente, local de doenças traumáticas ou infecciosas. Por exemplo, as bainhas tendinosas do extensor da mão podem ficar inflamadas após uso excessivo ou inabitual; pode ocorrer uma inflamação da bolsa pré-patelar em conseqüência de trauma pelo ato repetido de se ajoelhar sobre uma superfície dura. VASOS SANGÜÍNEOS

As doenças dos vasos sangüíneos são muito comuns. A anatomia superficial das artérias principais, sobretudo a dos membros, deve ser aprendida nas seções apropriadas deste livro. A circulação colateral da maior parte das grandes artérias deve ser compreendida, devendo-se fazer a distinção entre artérias terminais anatômicas e artérias terminais funcionais. Todas as grandes artérias que cruzam uma articulação apresentam tendência a serem torcidas durante movimentos da articulação. Entretanto, o fluxo distal de sangue não é interrompido, pois geralmente existe uma anastomose adequada entre ramos da artéria que se originam dos lados proximal e distal em relação à

articulação. Os canais sangüíneos alternativos, que se dilatam sob estas circunstâncias, formam a circulação colateral. O conhecimento da existência e posição desta circulação pode ser de importância vital caso seja necessário ligar uma grande artéria lesada por trauma ou doença. As artérias coronárias são artérias terminais funcionais, e caso sejam bloqueadas por doença (a oclusão arterial coronária é comum), o músculo cardíaco, normalmente suprido por esta artéria, receberá sangue insuficiente e sofrerá necrose. O bloqueio de uma grande artéria coronária resulta na morte do paciente. SISTEMA LINFÁTICO

O sistema linfático não é, muitas vezes, destacado pelos anatomistas por ser de difícil observação num cadáver. Entretanto, é de vital importância para um médico praticante, e a drenagem linfática de todos os órgãos principais do corpo, inclusive a pele, deve ser conhecida O paciente pode se queixar de uma tumefação produzida pelo aumento de um linfonodo. O médico deve conhecer as áreas do corpo que drenam a linfa para um linfonodo particular, se for capaz de encontrar o local primário da doença. Com muita freqüência, o paciente ignora a doença primária, que pode ser um pequeno e indolor câncer da pele. Inversamente, o paciente pode se queixar de uma úlcera dolorosa da língua, por exemplo, e o médico deve conhecer a drenagem linfática da língua para ser capaz de determinar se a doença disseminou-se além dos limites da língua. SISTEMA NERVOSO

A área da pele suprida por um único nervo espinhal, e portanto um único segmento da medula espinhal, é denominada dermátomo . No tronco, dermátomos adjacentes interpõem-se em extensão considerável, de modo que para se produzir uma região de anestesia completa pelo menos três nervos espinhais contíguos devem ser seccionados. As tabelas dos dermátomos das superfícies anterior e posterior- do

corpo

estão

apresentadas

nas

Figs.

1-30

e

1-31 .

Fig. 1-30. Dermátomos na fáscia anterior do corpo.

Fig. 1-31. Dermátomos na fáscia posterior do corpo.

Nos membros, a disposição dos dermátomos é mais complicada, o que se deve às alterações embriológicas que têm lugar quando os membros crescem para fora da parede torácica. Para detalhes, consultar as Figs . 1-30 e 1-31 . Um médico deve ter um conhecimento funcionante da inervação segmentar (por dermátomos) da pele, pois, com a ajuda de um alfinete ou de um pedaço de algodão, ele pode determinar se a função sensorial de um nervo espinhal particular, ou de um segmento da medula espinhal, está ou não funcionando normalmente.

Os músculos esqueléticos também recebem uma inervação segmentar. A maior parte destes músculos é inervada por dois, três ou quatro nervos espinhais, e por conseguinte pelo mesmo número de segmentos da medula espinhal. Para paralisar um músculo completamente seria então necessário seccionar vários nervos espinhais, ou destruir vários segmentos da medula espinhal. Aprender a inervação segmentar de todos os músculos do organismo é tarefa impossível. Não obstante, a inervação segmentar dos seguintes músculos deve ser conhecida, pois é possível testá-los provocando reflexos musculares no paciente (Fig. 1-32).

Fig. 1-32. Reflexo do tendão do bíceps braquial. Observar que o arco reflexo Passa através do quinto e sexto segmentos cervicais da medula espinhal. Reflexo do tendão do bíceps braquial C5-6 (flexão da articulação do cotovelo,

batendo-se de leve no tendão do bíceps). Reflexo do tendão do tríceps C6-8 (extensão da articulação do cotovelo, batendo-se

de leve no tendão do tríceps). Reflexo do tendão braquiorradial C7-8 (supinação das articulações radioulnares,

batendo-se de leve na inserção do tendão braquiorradial). Reflexos abdominais superficiais (contração dos músculos abdominais subjacentes,

riscando-se a pele). Pele do abdome superior T6-7; pele do abdome médio T8-9; pele do abdome inferior T10-12. Reflexo do tendão patelar (impulsão dos joelhos) L2-4 (extensão da articulação do

 joelho, batendo-se de leve no tendão patelar).

Reflexo do tendão de Aquiles (impulsão do tornozelo) L5-S2 (flexão plantar da

articulação do tornozelo, batendo-se de leve no tendão de Aquiles). Reflexo Plantar superficial L5-S2 (flexão dos artelhos, riscando-se firmemente a

sola do pé). Sistema Nervos o Autônomo

Existem muitas drogas e procedimentos cirúrgicos que podem modificar a atividade do sistema nervoso autônomo. Por exemplo, podem ser administradas drogas para diminuir a pressão sangüínea, afetando a função normal dos gânglios simpáticos e provocando vasodilatação dos vasos sangüíneos periféricos. Em paciente com doença arterial grave, comprometendo as artérias principais do membro inferior, este pode, algumas vezes, ser salvo, seccionando-se a inervação simpática para os vasos sangüíneos. Isto produz vasodilatação e permite a passagem de uma quantidade adequada de sangue através da circulação colateral, fazendo assim um bypass através da obstrução. EFEITOS DA IDADE SOBRE A ESTRUTURA

O fato de a estrutura e a função das modificações orgânicas no homem poderem parecer evidentes com a idade é quase sempre negligenciado. A seguir, serão dados alguns exemplos destas alterações: 1. No lactente, os ossos do crânio são mais elásticos do que no adulto, e por esta razão, fraturas do crânio são muito mais comuns no adulto do que nas crianças pequenas. 2. O fígado é relativamente muito maior nas crianças do que no adulto. No lactente, a margem inferior do fígado estende-se, inferiormente, até um nível mais baixo do que no adulto. Esta é uma consideração importante quando se faz um diagnóstico de aumento do fígado. 3. A bexiga urinária na criança não pode ser inteiramente acomodada na pelve devido ao pequeno tamanho da cavidade pélvica, sendo encontrada na parte inferior da cavidade abdominal. À medida que a criança cresce, a pelve se alarga e a bexiga se aprofunda, tornando-se um verdadeiro órgão pélvico. 4. Ao nascimento, toda a medula óssea é da variedade vermelha. Com o avançar da idade, a medula vermelha diminui nas extremidades dos ossos, de modo que no adulto está em grande parte confinada aos ossos da cabeça, tórax e abdome. 5. Os tecidos linfáticos alcançam o seu grau máximo de desenvolvimento na puberdade, e daí em diante atrofiam-se, de modo que no velho está consideravelmente reduzido.

Problemas Clínicos 1. Na anamnese de uma paciente constata-se que ela apresenta uma incisão infraumbilical paramediana direita, através da pele da parede abdominal anterior. Onde exatamente foi feita esta incisão? (  Respos ta) 2. A declaração de um médico afirma que um paciente apresenta um tumor pequeno e móvel sobre o dorso do pé, exatamente proximal à base dos dedos do pé e situado superficialmente em relação aos ossos e tendões extensores, porém em situação profunda em relação à fáscia superficial. Examine seu próprio pé e tente visualizar onde este tumor está localizado.(   Resposta ) 3. Após um ataque de pericapsulite da articulação do ombro, um paciente acha que os movimentos da articulação estão restritos. Ao exame, a abdução está limitada a 30º, não existe rotação lateral, e a extensão está limitada a 10º. A flexão é livre. Demonstre esta incapacidade em sua própria articulação do ombro.(  Resposta ) 4. Em conseqüência de uma osteoartrite, um paciente de 60 anos apresenta movimentos muito restritos na articulação do quadril direito. Ao exame, o paciente mantém sua articulação em flexão parcial, abdução e rotação lateral. A faixa de amplitude dos movimentos está limitada em todas as direções, sobretudo na abulação e rotação interna. Demonstre esta incapacidade em sua própria articulação do quadril. ( Resposta ) 5. Um paciente com história de poliomielite comprometendo as células da coluna anterior dos segmentos torácico inferior e lombar da medula espinhal apresenta grave deformidade da flexão lateral esquerda da coluna vertebral. Explicar esta condição em termos anatômicos e fisiológicos.( Respos ta) 6. Após uma lesão da articulação do Cotovelo direito, descobre-se que um paciente é incapaz de executar a pronação do antebraço. Demonstre isso em seu próprio Resposta ) antebraço. (  7. Após sofrer severo estiramento da articulação do tornozelo esquerdo enquanto  jogava tênis, uma paciente apresenta dor considerável quando tenta mover o pé, de modo que a planta fique voltada para a região medial. Qual é o termo anatômico correto para o movimento do pé que produz a dor? (  Respos ta) 8. Após uma lesão grave do nervo da parte anterior do antebraço, exatamente proximal ao punho, um paciente é incapaz de realizar a abdução dos dedos. Demonstre, em sua própria mão, o que o paciente é incapaz de fazer com seus dedos. ( Respos ta)

9. Uma atriz de cinema está preocupada com uma nova cicatriz de sua parede abdominal anterior. Ela diz que desde a idade de 16 anos, após uma apendicectomia, apresentava uma pequena cicatriz oblíqua do lado direito inferior de seu abdome. Esta cicatriz é pequena e dificilmente perceptível. Recentemente, sua vesícula biliar foi removida através de uma incisão supra-umbilical paramediana vertical direita, e a cicatriz é ampla e saliente. Você pode explicar por que as cicatrizes são tão diferentes? ( Respos ta) 10. Um paciente apresenta um grande abscesso no pescoço que exige drenagem através de uma incisão cirúrgica. Nesta situação, você usaria uma incisão horizontal ou vertical para obter os melhores resultados estéticos?(  Resposta) 11. (a) Um trabalhador apresentou severa queimadura do antebraço, com cerca de 10 cm de diâmetro. Em profundidade, estendia-se ate a parte superficial da derme. A partir de que ponto as células epidérmicas deveriam se regenerar? (b) Outro paciente apresenta uma queimadura que penetra até a faixa superficial. A partir de onde as células epidérmicas se regenerariam neste paciente?(  Respos ta) 12. Em que locais da superfície da pele intacta situam-se organismos patogênicos com probabilidade de penetrar na derme ou no tecido subcutâneo?(  Respos ta) 13. Foi feito um diagnóstico de que um tumor da coluna vertebral está comprimindo os segmentos lombares da medula espinhal de um paciente. Este apresenta perda de sensação da pele sobre a superfície anterior da coxa e é incapaz de estender a articulação do joelho. Ao exame, descobre-se que os músculos da parte ventral da coxa se atrofiaram e não apresentam tônus, e que a oscilação do joelho está ausente. Explicar estes achados em termos anatômicos e fisiológicos.(  Resposta) 14. Um paciente de 65 anos apresentou uma hemorragia cerebral que destruiu os neurônios motores superiores de um lado do cérebro. Ao exame de sua perna direita, descobriu-se que os músculos estavam hipertônicos. Explicar isto em Resposta) termos anatômicos e fisiológicos.(  15. Uma dona-de-casa foi recentemente empregada numa fábrica. Durante seis horas por dia ela opera uma máquina e tem de movimentar repetidamente uma alavanca, que exige que ela estenda e flexione a sua articulação do punho. Ao fim da segunda semana de trabalho ela começou a apresentar dor na superfície posterior do punho e observou uma tumefação nesta área. Qual a explicação anatômica para o seu desconforto? ( Respos ta) 16. Um homem de 40 anos decidiu ladrilhar o chão de uma grande cozinha e do quarto de sua casa. Isto envolveu muitas horas de trabalho de joelhos sobre uma superfície dura. Após cinco dias, ele observou uma tumefação mole na superfície