Anatomia Del Comportamiento Abdominopélvico

 

REEDUCACION DEL SUELO PELVICO

ANATOMÍA DEL COMPARTIMENTO ABDÓMINO-PELVIANO

1. Cavidad abdominopélvica  a. Músculos de la pared abdominal  b. Musculatura de la región región posterior del tronco tronco  c. Diafragma torácico  d. La pelvis ósea  2. Órganos intrapelvianos intrapelvianos  a. Órganos urinarios  b. Órganos genitales femeninos femeninos  c. Recto.  3. Elementos de sostén sostén de las vísce vísceras ras pelvianas  a. Conceptos generales generales  b. Musculatura del suelo suelo pélvico pélvico  c. Sistema fascial y ligamentoso

La anatomía femenina se adapta a la función de albergar al feto y permitir su expulsión durante el parto. En este tema revisaremos las estructuras anatómicas que constituyen el sistema urogenital de la mujer y su sistema de sostén. Conocer la anatomía y saber cómo funcionan estas vísceras es fundamental para par a entender la fisiología y patología de esta región.

1.- CAVIDAD ABDOMINOPÉLVICA La cavidad abdominopélvica es una cavidad cerrada que se extiende desde el diafragma torácico hasta el suelo pélvico. Sus paredes están formadas por músculos que permiten los cambios de volumen y presión en el interior de las vísceras. La parte superior de la cavidad

 

abdominal contiene la mayoría de las vísceras abdominales, y la parte inferior o pelviana contiene la porción terminal del tubo digestivo y órganos abdominales. La pelvis proporciona una fuerte unión ósea entre la columna vertebral y la extremidad inferior, transmitiendo el peso del cuerpo a las extremidades inferiores, además alberga a las  pociones caudales de los sistemas digestivo y urogenital.

1.a Músculos de la pared abdominal En la pared anterior y lateral del abdomen se encuentran los músculos rectos abdominales y los músculos anchos del abdomen. En la pared posterior el músculo cuadrado lumbar. Estos músculos tienen función de: - Sujeción de la pared abdominal y presión abdominal - Estabilización y descarga de la columna vertebral - Movimientos del tronco y de la pelvis - Apoyo a la respiración. Los músculos rectos abdominales son dos bandas musculares que se extienden desde el esternón y últimos cartílagos costales hasta el pubis, están envueltos por una vaina aponeurótica formada por las aponeurosis de d e inserción de los músculos anchos del abdomen, y entre ambas vainas se sitúa la línea alba que une entre sí las vainas de los rectos, a su nivel se pueden producir hernias umbilicales o epigástricas. Durante la posición erecta, los rectos abdominales ayudan a equilibrar la acción de la musculatura paravertebral. La contracción de los rectos produce un aumento de presión intraabdominal con separación de la línea blanca, este aumento de presión puede distender el sistema musculoaponeurótico del suelo pélvico así como lesionar los discos intervertebrales. Los músculos transversos del abdomen tienen inserciones en las apófisis transversas lumbares, alcanzan el borde lateral de los rectos del abdomen y su aponeurosis forma parte de la vaina de los rectos. Su función es expulsión del contenido del interior del cuerpo. Los músculos oblicuo externo y oblicuo interno son los responsables de las torsiones del tronco e inclinaciones laterales. Se relajan durante la inspiración y se contraen en la espiración forzada.

 

En la pared posterior del abdomen se sitúan el músculo cuadrado lumbar y el psoas mayor. Por detrás de la columna vertebral están los músculos posteriores del tronco, y entre ellos, los músculos de los canales vertebrales.

1.b.- Músculos de la región posterior del tronco La pared posterior del tronco está formada en la línea media por la columna vertebral, y asociados a los lados, los músculos psoas y el músculo cuadrado lumbar. Detrás del borde  posterior de los músculos abdominales laterales, entre la cresta cr esta ilíaca y la última costilla, la  pared abdominal está formada por el cuadrado lumbar. Medialmente a él, revistiendo las zonas anteriores de las apófisis transversas de las vértebras vér tebras lumbares y los cuerpos vertebrales lumbares, se sitúa el psoas mayor, que se une al ilíaco formando el psoasilíaco. Conjuntamente estos músculos forman un lecho para muchas vísceras, y su situación lateral con respecto a las vértebras lumbares les permite actuar como flexores laterales de la columna vertebral. La cavidad abdominal es, por tanto, una estructura elástica y deformable. Esta elasticidad le permite movilidad y adaptación a los cambios de volúmenes y de presiones. Por detrás del músculo cuadrado lumbar, los músculos posteriores del tronco se distribuyen en tres planos; a) un plano superficial constituido por los músculos toracobraquiales que unen un en la extremidad superior con el tronco; b) un plano medio constituido por los músculos serratos  posteriores; y c) un plano profundo constituido por los músculos espinales, músculos cortos, directamente relacionados con el raquis y distribuidos a ambos lados y entre las espinosas. - SUPERFICIAL: Músc. Toracobraquiales Inmediatamente profundos a la piel y a la fascia superficial. Sirven de unión de la parte superior del esqueleto apendicular (escápula, clavícula y húmero) con el esqueleto axial (cráneo, costillas y columna vertebral). Implicados en movimientos del miembro superior. (Trapecio, romboides y dorsal ancho) - INTERMEDIO: Músc. Serratos dorsales. (pared del tórax) - PROFUNDO: Músculos de los canales vertebrales. Ocupan el espacio comprendido entre las apófisis espinosas y las apófisis transversas. La fascia toracolumbar reviste por detrás las masas musculares transformando los canales vertebrales en un estuche osteofibroso. En este grupo profundo, se distingue:  –  Tracto  Tracto lateral: músculos longísimo, músculo iliocostal y músculos intertransversos  –  Tracto  Tracto medial: músculo espinoso, músculos interespinosos y músculos transversoespinosos transversoesp inosos

 

La acción de los músculos posteriores en conjunto es esencialmente el enderezamiento del raquis lumbar, siempre que se encuentren en equilibrio con la musculatura abdominal. La inervación de la musculatura abdominal viene dada por los seis últimos nervios torácicos, y la de los músculos de los canales vertebrales por las ramas posteriores de los nervios espinales.

1.c Diafragma torácico El diafragma torácico es un músculo en forma de cúpula que separa el tórax del abdomen. Se inserta en la columna vertebral (L2 y L3), las costillas y el esternón. Es el principal músculo inspirador, su contracción ayuda a la de los músculos de la pared anterior del abdomen para elevar la presión intraabdominal. Durante el levantamiento de peso el aumenta la presión intraabdominal y evita la flexión de la columna, lo que ayuda a los músculos paravertebrales. Cuando aumenta la presión intraabdominal, es necesaria la integridad de las estructuras del suelo pélvico para evitar prolapsos e incontinencias. Además, al estar atravesado por la vena cava e influye en el retorno venoso del tronco y de los miembros inferiores. 1.d Pelvis ósea La pelvis ósea está formada por la unión de los dos huesos coxales con el sacro y el cóccix. Tiene forma de un cono truncado de base superior. El suelo de la cavidad abdomino pélvica está formado por las paredes de la pelvis ósea y por los músculos que la tapizan. En su superficie interior o endopélvica se distinguen dos pisos, la pelvis mayor y la pelvis menor, limitadas por el estrecho superior de la pelvis. Este estrecho está constituido por: el  promontorio que es el borde anter anterior ior del sacro, la línea arqueada arquead a del hueso coxal y el borde superior del pubis. La pelvis mayor corresponde anteriormente a la región abdominal inferior y está ocupada por las vísceras abdominales. La pelvis menor, más estrecha es un embudo óseo y muscular. Contiene la vejiga urinaria, órganos genitales y el recto. La articulación formada por el sacro y el ilion es de tipo sinovial y está sostenida por tres fuertes ligamentos, los ligamentos sacroilíacos anterior y posterior y el ligamento interóseo. La posibilidad de movimiento de la articulación sacroilíaca es muy reducida, se producen  pequeños movimientos de nutación y contranutación. Durante la nutación: el promontorio se desplaza hacia delante, las alas iliacas se acercan, el cóccix se s e desplaza hacia atrás, las espinas

 

ciáticas se separan, en conjunto disminuye el estrecho superior y aumenta el diámetro del estrecho inferior. En la contranutación sucede lo contrario. Entre los dos huesos pubis se interpone un disco fibrocartilaginoso, esta es también una articulación con poco movimiento, rígida, muy reforzada por ligamentos. Los ligamentos del pubis y de las articulaciones sacroilíacas se relajan durante el embarazo,  permitiendo cierto movimiento y dilatación de la pelvis. Debido a que la cintura pélvica, incluyendo el sacro, actúa como una sola unidad, la articulación más importante para el movimiento de la pelvis en relación con la columna vertebral es la articulación lumbosacra. Las características anatómicas de la pelvis influyen el progreso del parto. Las zonas más estrechas de la pelvis deben de alcanzar una medida mínima para que el feto pueda atravesarlas: En el estrecho superior de la pelvis tienen importancia clínica los diámetros anteroposterior, el transversal máximo y los oblicuos. 1. Diámetros anteroposterior:  Diámetro conjugado anatómico o verdadero - Diámetro

(promontorio hasta borde superior sínfisis del pubis) - Diámetro  Diámetro conjugado obstétrico - Diámetro  Diámetro conjugado diagonal (promontorio hasta el borde inferior de la sínfisis del pubis, mide 1,5 a 2 cm superior al obstétrico) 2. Diámetro transversal máximo: Es la zona más amplia del estrecho superior de la pelvis femenina, entre ambas eminencias iliopectíneas es de unos 13,5 cm. 3. Diámetros oblícuos: Entre la articulación sacroilíaca de un lado y la eminencia iliopectínea del lado opuesto valor normal es de unos 13 cm. En el estrecho medio de la pelvis la zona más estrecha es la comprendida entre las espinas isquiáticas y mide unos 10 cm.

 

En el estrecho inferior se describe un diámetro anteroposterior entre el borde inferior de la sínfisis del pubis y el extremo inferior del sacro y un diámetro transversal entre ambas tuberosidades isquiáticas (unos 11cm)

2.- ORGANOS INTRAPELVIANOS 2.a.- Órganos urinarios: Vejiga urinaria. La vejiga urinaria se sitúa en la cavidad pelviana, entre la sínfisis del pubis y el útero y la vagina, por debajo del peritoneo parietal. Está apoyada sobre el diafragma pelviano. Tiene forma prismática triangular cuando está vacía y llena es ovoide. Se describen en la vejiga un vértice (anterior), cuerpo, fondo (posterior) y cuello (inferior). En el cuerpo diferenciamos tres caras: la cara superior que está tapizada por peritoneo, la cara anterior en relación con la sínfisis del pubis, a la que está unida por los ligamentos pubovesicales, y la cara posterior o fondo que se relaciona con el cuello uterino y con la vagina. La pared vesical está separada del cuello uterino por un tejido celular laxo, entre la vejiga urinaria y la vagina existe un tabique vesicovaginal de tejido conjuntivo. El vértice se s e continúa con el ligamento umbilical medio. La pared vesical se organiza en tres capas, interna o mucosa, media o muscular y externa que según la zona es una lámina adventicia o una serosa. La capa muscular está formada por músculo liso y se denomina músculo detrusor. A nivel del cuello de la vejiga la musculatura lisa se diferencia formando el músculo esfínter vesical (músculo del trígono vesical) que es diferente en el hombre y en la mujer. En el hombre forma un anillo de fibras circulares, mientras que en la mujer adopta una forma oblicua y longitudinal. Vista en su interior la base de la vejiga o fondo vesical presenta tres orificios, las desembocaduras de los uréteres y la salida de la uretra. El orificio uretral se sitúa en el cuello de la vejiga. Estos tres orificios delimitan el trígono vesical de superficie lisa. La capacidad de la vejiga hasta que se experimenta la necesidad de orinar es de 250 a 300 cc. La vejiga se relaciona a nivel de su cara antero- inferior con la pared anterior del abdomen a la que está unida por un plano fascial y por los ligamentos pubovesicales, láminas sagitales que unen la vejiga con la cara posterior del pubis. La cara superior de la vejiga es la cara  peritoneal, en relación con las asas del intestino delgado y el colon sigmoide. Superiormente

 

a la vejiga urinaria se elevan los repliegues peritoneal p eritoneal medio (relacionado con el uraco) y dos repliegues laterales determinados por los ligamentos umbilicales laterales. La vejiga recibe sus arterias de los vasos que la rodean, todas provienen de la arteria ilíaca interna. La red venosa desemboca en la vena ilíaca interna. La micción es el proceso de evacuación de la orina, está regulada por un mecanismo reflejo y por la acción voluntaria de centros nerviosos encefálicos. El mecanismo reflejo hace que a medida que la vejiga se llena, el estiramiento de su pared envía una señal a sensitiva a la médula sacra, lo que provoca que a través de fibras parasimpáticas sacras se contraiga el músculo detrusor y se produzcan contracciones de micción. Por otra parte, desde el centro reflejo parten señales hacia la corteza cerebral y se produce el deseo de orinar, que resulta urgente a partir de 300 a 400 ml, desde el cerebro cer ebro se relaja voluntariamente el esfínter estriado de la uretra al tiempo que el parasimpático contrae el músculo detrusor y relaja el esfínter vesical liso. Este proceso de vaciamiento de la vejiga puede iniciarse y detenerse de forma voluntaria mediante el músculo esfínter estriado de la uretra. Los medios de fijación de la vejiga son: el espacio fibroseroso, los ligamentos pubovesicales y el ligamentos umbilical medio y laterales.

Uretra La uretra es el conducto excretor excr etor de la vejiga urinaria, se extiende desde el cuello de la vejiga hasta la vulva, mide entre 3 y 4 cm en la mujer. Desciende por delante de la vagina y por detrás de la sínfisis del pubis. Está rodeada en casi toda su longitud por el músculo esfínter de la uretra. La pared de la uretra femenina consta de una capa interna o mucosa y una capa externa de músculo liso. La primera parte de su trayecto, el segmento pelviano, está rodeado por el esfínter externo que constituye un anillo completo, este segmento representa la mayor parte del conducto, hacia atrás se relaciona con la vagina a través del septo uretrovaginal, por delante se encuentra la vena dorsal del clítoris. La segunda parte de la uretra es el segmento perineal que atraviesa el diafragma urogenital sobre el que se apoya el esfínter estriado. El esfínter estriado urogenital está formado por varios músculos situados en el plano  perineal profundo: 1. El esfínter externo de la uretra,

 

2. El músculo compresor de la uretra, formado por fibras musculares que se extienden desde las ramas isquiopúbicas hasta el contorno anterior de la uretra femenina, se continúan con las del esfínter externo 3. El músculo esfínter uretrovaginal, rodea de forma conjunta los orificios de la uretra y la vagina. Ese músculo junto con el anterior tienen colaboran colab oran con el esfínter externo extern o en el cierre de la uretra. El orificio externo de la uretra, meato urinario, es ligeramente saliente y se abre en el vestíbulo de la vagina entre los labios menores a 2 cm por detrás del clítoris. El mecanismo de continencia se basa en la acción de diferentes diferent es estructuras a distintos niveles y necesita el sistema de sostén que le proporcionan los músculos y el tejido conjuntivo del suelo pélvico. - La primera es el cierre en el tercio superior de la uretra, garantizado por la acción del anillo trigonal y las dos asas en forma de “U”. En la mujer no puede reconocerse anatómicamente

un esfínter muscular liso en la pared del cuello de la vejiga y en la uretra proximal. Sin embargo, el cuello de la vejiga y la uretra proximal prox imal tienen en sus paredes innumerables fibras f ibras elásticas que son de especial importancia en la oclusión pasiva de la luz uretral. - Por debajo de esta región se encuentra el músculo esfínter externo de la uretra y la capa muscular lisa de la uretra, responsables del cierre de esta área. - En el diafragma urogenital se encuentran los músculos compresor de la uretra y uretrovaginal. - Por último, la uretra finaliza en el meato urinario externo constituido por tejido fibroso. La vascularización de la uretra procede de ramas de la arteria ilíaca interna y de la arteria  pudenda interna. La inervación viene dada por ramas vegetativas del plexo hipogástrico inferior y por el nervio pudendo.

 

2.b. Órganos genitales femeninos Ovarios Los ovarios producen los ovocitos y las hormonas sexuales, están situados en contacto con la pared lateral de la pelvis menor. Miden unos 4x2x1cm., después del climaterio, al cesar las ovulaciones se atrofia. Se sitúa en la fosa ovárica, en la pared lateral de la pelvis, en el ángulo de bifurcación de los vasos ilíacos comunes. El ovario es intraperitoneal, está en la hoja posterior del ligamento ancho del útero. Microscópicamente se diferencian cuatro capas en el ovario: revestimiento peritoneal (epitelio germinativo), túnica albugínea, corteza ovárica con folículos ováricos (que contienen los ovocitos) y médula ovárica con tejido conectivo laxo, vasos sanguíneos, linfáticos y nervios. Los medios de fijación de los ovarios son el mesoovario y los ligamentos supensorio del ovario (lumboovárico), tuboovárico y propio del ovario (útero-ovárico). El mesoovario se extiende entre el borde anterior del ovario y la parte posterior del ligamento ancho. Permite la entrada de vasos y nervios ováricos. El ligamento suspensorio del ovario (lumboovárico) es un pliegue de peritoneo que se sitúa entre el extremo tubárico del ovario y el peritoneo parietal que cubre la fosa ilíaca interna. El ligamento tuboovárico une la extremidad tubárica del ovario o vario a la franja ovárica, ovár ica, una de las franjas de mayor tamaño del pabellón de la trompa uterina. El ligamento propio del ovario se extiende desde la extremidad uterina del ovario hasta el ángulo lateral del útero. De estos ligamentos, dos mantienen al ovario en relación con el útero y la trompa, órganos móviles, y sólo el mesoovario y el ligamento suspensorio del ovario son verdaderos elementos de sujeción.

Trompas uterinas Las trompas uterinas transportan el óvulo desde la superficie ovárica ovár ica hasta el útero. Se sitúan en el borde superior del ligamento ancho y miden entre 10 a 14 cm. Es un órgano par que se extiende desde el ovario hasta el útero. Tiene forma de trompeta, de ahí su nombre, y comunica por un extremo con la cavidad del útero, y por el otro extremo desemboca en el peritoneo libre, situándose en las proximidades del ovario. Se divide en cuatro porciones, la porción intramural es el trayecto de la trompa en el interior del útero, a

 

la salida del útero tiene una cavidad muy estrecha y se llama istmo; lateralmente se hace más ancha y forma la ampolla, y a la porción más lateral que se abre en la cavidad peritoneal se le denomina infundíbulo, en esta zona se encuentran numerosas proyecciones de la pared llamadas fimbrias, que captan al óvulo en el momento de la ovulación.

Útero El útero está situado en el centro de d e la cavidad pelviana, aproximadamente equidistante e quidistante entre la sínfisis del pubis y el sacro. Las medidas del útero en la mujer adulta nulípara nulí para son: 7,5 cm de longitud, 4 de anchura, 2,5 de espesor; la cavidad tiene una longitud de 6 cm y 1,2 cm de espesor. En el útero se diferencian tres partes, la superior supe rior o cuerpo, la inferior o cuello uterino y entre ambas una zona estrecha que es el istmo uterino. La vagina se fija en la unión de los 2/3 superiores con el tercio inferior del cuello uterino. El cuerpo del útero es aplanado ventral y dorsalmente, su parte superior es el fondo del útero, a ambos lados del fondo los cuernos uterinos se continúan con las trompas. La cara anterior (cara vesical) se relaciona con la vejiga urinaria, está tapizada por peritoneo que forma el fondo de saco vesicouterino. La cara posterior (cara intestinal) esta cubierta por peritoneo  parietal que desciende sobre el nivel del istmo uterino y se refleja sobre el recto formán formándose dose el fondo de saco rectouterino que es la zona más caudal de la cavidad peritoneal. La cavidad del cuerpo uterino es triangular de base superior, y se continúa nivel del istmo con la cavidad estrecha del cuello uterino. De los ángulos superolaterales del cuerpo uterino emergen las trompas uterinas, entre sus orígenes, la pared superior del útero es redondeada y forma el fondo uterino. El cuello del útero es flexible y delgado, mientras que el cuerpo es musculoso y fuerte. En los extremos del cuello uterino se encuentran los orificios uterinos interno y externo. El extremo inferior del cuello está invaginado en la parte superior de la vagina, es la porción vaginal del cuello uterino, también llamada hocico de tenca, de forma que q ue el extremo superior de la vagina rodea al cuello, esta zona zo na de la vagina se denomina fórnix y es de forma circular aunque se divide en fórnix anterior, laterales y posterior. El eje del cuello forma un ángulo con el eje de la vagina en anteversión (entre 100 a 120º) La zona de transición situada por encima del orificio uterino interno es el istmo uterino. A nivel del istmo hay una angulación de tal manera que el cuerpo se encuentra más adelante

 

que el cuello, a esto se le llama anteflexión uterina, y su grado es variable (160º). En el útero no gestante tiene unos 2 ó 3 mm de altura, pero durante el embarazo se desarrolla considerablemente y constituye el segmento inferior, de gran importancia en patología obstétrica.  Medios de fijación del útero:

Los elementos que colaboran en el sostenimiento del útero y en el mantenimiento del cuello uterino en su posición son: a) el tono de los músculos elevadores del ano que forman una capa muscular ancha en el suelo de la cavidad pélvica, su cara superior está cubierta por la fascia pélvica y resisten la  presión intraabdominal que se trasmite hacia abajo a través de la pelvis p elvis  b) una serie de condensaciones de la fascia pelviana, en la cara superior de los músculos elevadores del ano, forman tres ligamentos importantes que desde el cuello uterino irradian hacia las paredes de la pelvis tanto en dirección sagital como transversal ( retináculo uterino de los ginecólogos). - b 1.- Los ligamentos sacrouterinos, se extienden desde la cara posterior del cuello uterino,  pasando por las caras laterales del recto, hasta la cara anterior de las dos primeras vértebras sacras. Su borde superior levanta el peritoneo y forma un saliente muy marcado en la parte inferior del fondo de saco rectouterino (de Douglas). - b 2.- Los ligamentos cervicales transversos (cardinal de los ginecólogos) (Mackenroth), se extienden desde el cuello uterino a las paredes laterales de la pelvis. - b 3.- Los ligamentos pubocervicales se extienden desde el cérvix hasta la superficie  posterior del pubis. Están situados a cada lado del cuello de la vejiga, a la cual confieren cierto apoyo. c) Existen dos formaciones ligamentosas que dada su laxitud se considera que tiene un papel mínimo en el sostenimiento del útero, colaborando más bien en mantenerlo suspendido. Son el ligamento ancho del útero y el ligamento redondo del útero.

 

El ligamento ancho es un pliegue peritoneal que pasa desde el útero hasta la pared lateral de la pelvis, está formado por dos hojas peritoneales y tejido conjuntivo o parametrio, contiene a la trompa uterina, los ligamentos redondos y el ligamento úteroovarico. El ligamento redondo del útero es un cordón fibroelástico (15 cm. de longitud) que se extiende desde el cuerno uterino, pasando a través del ligamento ancho y del conducto inguinal, hasta los labios mayores.

Vagina Es un conducto de unos 10 cm de largo que se extiende desde el útero hasta h asta la vulva. Se sitúa entre la vejiga y el recto y su eje longitudinal forma un ángulo oblícuo en sentido caudo ventral de unos 70º abierto hacia atrás. Sus paredes anterior y posterior están en contacto excepto en su extremo superior en que se proyecta el cuello del útero rodeado por un fondo de saco vaginal, el fórnix, más profundo por detrás. Se diferencian dos porciones, intrapelviana (celda vesical) y diafragmática (atraviesa el hiato urogenital). El extremo inferior de la vagina se abre en el vestíbulo vaginal, su orificio está parcialmente ocluido por una membrana perforada, el himen. El extremo superior de la vagina se fija en el cuello uterino, la porción intrapelviana se relaciona hacia delante con la vejiga urinaria y uretra y hacia atrás con el recto.

Órganos genitales externos ó vulva. Están situados en el triángulo urogenital del periné, en conjunto reciben el nombre de vulva. Comprenden: - Labios mayores consisten en dos pliegues cutáneos que limitan la hendidura pudenda o vulvar, están unidos por su parte posterior en la línea media formando la comisura posterior. Hacia delante se unen en la comisura anterior situada detrás del monte del pubis. - Labios menores son dos pliegues cutáneos situados entre los labios mayores, delimitan el vestíbulo de la vagina. Sus extremos posteriores se unen formando el frenillo de los labios de la vulva. Sus extremos anteriores se dividen y rodean al clítoris, formando por delante de este órgano el prepucio del clítoris, y por su cara inferior el frenillo del clítoris. - Clitoris, es un órgano eréctil situado detrás de la comisura anterior de los labios mayores. Está formado por estructuras eréctiles, los cuerpos cavernosos y el glande del clítoris. Los cuerpos cavernosos forman una raíz, consistente en dos pilares insertados en las ramas isquiopúbicas y cubiertos por los músculos isquiocavernosos y se unen en la línea media y

 

formando el cuerpo del clítoris, el cual se fija en la sínfisis del pubis mediante un ligamento suspensorio. El cuerpo del clítoris finaliza en un pequeño tubérculo de tejido esponjoso eréctil denominado glande del clítoris. - El vestíbulo de la vagina es el espacio comprendido entre los labios menores, en él se abren el orificio uretral externo y el orificio vaginal, y entre ambos numerosas glándulas vestibulares menores. - Los bulbos del vestíbulo son dos órganos eréctiles de forma alargada separados por el vestíbulo de la vagina. Se unen por delante de la uretra y conectan con el glande del clítoris mediante una fina banda de tejido eréctil. Por detrás están en contacto con las glándulas vulvovaginales. Están cubiertos por el músculo bulboesponjoso y sus caras profundas están en relación con la hoja inferior de la aponeurosis perineal media. - Glándulas vulvovaginales, o glándulas vestibulares mayores (de Bartolino), se localizan a ambos lados de la parte inferior de la vagina, su conducto excretor se abre en el vestíbulo vaginal.

 2.c. Recto. El recto es la parte terminal del intestino grueso grues o está situado entre el colon sigmoide y el ano. Tiene unos 16 cm de longitud. El recto forma dos curvaturas en sentido anteroposterior, la  primera es cóncava hacia delante (curvatura sacra) y la segunda curvatura, cóncava hacia atrás está determinada por el músculo puborrectal que rodea por detrás al recto. Estas curvaturas separan dos porciones del recto, la porción pelviana o recto pelviano y la porción  perineal o conducto anal. La unión entre ambas es el anillo anorrectal formado por la contracción tónica del músculo puborrectal. La porción pelviana del recto está ensanchada en su parte inferior infer ior formando la ampolla rectal. El conducto anal tiene un esfínter interno involuntario y un esfínter externo voluntario . - El esfínter interno está constituido por un engrosamiento de músculo liso de la capa circular del extremo superior del conducto anal y rodeado por una vaina de fibras musculares longitudinales que forman el esfínter externo voluntario. - El esfínter externo puede dividirse en tres partes:

 

  Una porción subcutánea que circunda el extremo inferior del conducto anal y que

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carece de inserciones óseas.   Una parte superficial que se inserta atrás en el cóccix y enfrente en el cuerpo perineal.



  Una sección profunda que circunda el extremo superior del conducto anal y que no

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tiene inserciones óseas. Las fibras puborrectales de los elevadores elevador es del ano se funden con la parte profu profunda nda del esfínter externo. Estas fibras forman un cabestrillo que se inserta por delante en el pubis y pasa alrededor de la unión del recto y el conducto anal, llevando ambos hacia el frente en un ángulo agudo. El músculo liso longitudinal del conducto anal se continúa arriba con el del recto. r ecto. Forma una capa continua alrededor del conducto anal y desciende entre los esfínteres anales interno y externo. Parte de las fibras longitudinales se insertan en la mucosa mucos a del conducto anal, en tanto que otras pasan hacia la fosa isquioanal o se insertan en la piel perianal. En la unión del recto y el conducto anal, los músculos esfínter interno, la parte profunda del esfínter externo y el músculo puborrectal forman un anillo conocido como anillo anorrectal que puede palparse durante el examen del recto. A cada lado del conducto anal se encuentra la fosa isquioanal ocupada por grasa densa que  permite que el conducto se distienda durante la defecación. En esta fosa se encuentra el conducto pudendo (nervio pudendo y vasos pudendos internos). Los vasos y nervios rectales inferiores cruzan la fosa para llegar al conducto anal. El nervio pudendo es una rama del  plexo sacro se sitúa en el conducto pudendo y a través tr avés de sus ramas, inerva el esfínter anal externo y los músculos y piel del perineo. Mecanismo de continencia: consta de cuatro elementos: - Esfínter interno del ano - El cierre flexor por el M. elevador del ano, sobre todo el M. puborrectal (se inserta en el  pubis y abarca el recto en forma de lazo. Estira el lado posterior del recto en dirección ventral. Esto acentúa la flexura del recto por encima del conducto anal y dificulta su vaciado). La lesión de este músculo conduce en mayor grado a la incontinencia que la lesión de los esfínteres interno y externo. - Cierre constrictor por el músculo esfínter externo del ano.

 

- Cierre cavernoso por el cuerpo cavernosos del recto.

3. ELEMENTOS DE SOSTÉN DE LAS VÍSCERAS PELVIANAS.  3.a. Conceptos generales generales  3.b. Musculatura del suelo suelo pélvico  3.c. Sistema fascial y ligamentoso  3.a.. Conceptos generales generales Los órganos de la cavidad pelviana están sustentados por una estructura músculoaponeurótica compleja. La cavidad pélvica se cierra parcialmente por un plano muscular denominado  diafragma

 pélvico y por un conjunto de estructuras musculares y aponeuróticas que se denominan  periné. Los músculos que cierran la pelvis además de sostener a las vísceras pélvicas  participan en algunos aspectos de su fisiología (cierre de la uretra, cierre del ano y erección de los cuerpos eréctiles de los genitales externos). El sistema de soporte visceral no sólo está constituido por músculos, sino que además posee un gran componente fascial y ligamentoso. En la mujer nulípara, la vejiga, los dos tercios superiores de la vagina y el recto están orientados en un eje horizontal, especialmente espe cialmente cuando aumenta la presión intra-pelviana. Esta orientación es fundamental para la prevención del  prolapso o la incontinencia y es asegurada por los tres componentes del suelo pélvico: músculos, fascias y ligamentos. La pelvis se divide en dos regiones: la región superior es la pelvis falsa (pelvis mayor), que suele considerarse parte del abdomen y la pelvis verdadera (pelvis menor) se relaciona con las partes inferiores de los huesos pélvicos, el sacro y el cóccix, y tiene una entrada y una salida (aberturas superior e inferior). El periné constituye la parte inferior del suelo de la cavidad pélvica; sus límites forman la abertura inferior, un marco ósteo-fibroso de forma romboidal, constituido: por delante, por el borde inferior de la sínfisis del pubis y las ramas isquiopubianas; por detrás por el vértice del cóccix y por los ligamentos sacrotuberosos. La línea transversal que une las tuberosidades isquiáticas divide el periné en dos triángulos, e l triángulo posterior está atravesado por la  porción anal del recto, es el triángulo anal, llamado también  periné posterior o anal, el triángulo anterior ,

atravesado por la uretra en el hombre y por la uretra y la vagina en la

 

anter ior o mujer, es el triángulo urogenital , designado también con los nombres de  periné anterior  periné urogenital .

El punto medio de la línea que une las tuberosidades tuberosidad es isquiáticas es el punto central del periné. En este lugar se encuentra el cuerpo perineal, lugar donde se encuentran y entrelazan las fibras de varios músculos La distensión o el desgarro del cuerpo perineal que pueden tener lugar durante el parto, ocasiona prolapso de las vísceras de la pelvis. Como consecuencia de la bipedestación la musculatura del suelo pélvico debe contribuir al sostén de las vísceras abdominales que por acción de la gravedad descienden y no son suficientemente suspendidas por sus propios ligamentos. Por otro lado, la vejiga y el recto son órganos cuyas dimensiones cambian continuamente,  pasan del estado de lllenado lenado al de vaciado. El útero, al tener que albergar al bebé en su interior es también un órgano con gran movilidad. La musculatura del suelo pélvico debe ser capaz de adaptarse a estos cambios que se producen en el interior de la pelvis, y garantizar el equilibrio y la estabilidad de la misma en coordinación con el resto de músculos que conforman el compartimento abdominal y que estabilizan la región lumbo-pélvica. El suelo pélvico cierra la pelvis ósea, formando la pared inferior de la cavidad abdominal, sostiene las vísceras pelvianas, permite la micción, la defecación y el parto y tiene un papel importante en el mantenimiento de la continencia y las relaciones sexuales.

 3.b. Musculatura del suelo suelo pélvico Los músculos del suelo pélvico están dispuestos en tres planos: profundo, medio y superficial. El plano profundo formado por el diafragma pélvico y los planos medio y superficial que forman el periné.  –  1. 1.- Plano profundo: comprende dos músculos, el elevador del ano y el coccígeo. Forma un

tabique dispuesto entre las paredes de la pelvis menor, dejando una abertura media que  permite el paso de las vísceras hacia el exterior.  –  2. 2.- Plano medio o urogenital: Está representado por dos músculos, el transverso profundo

del periné y el esfínter externo de la uretra  –   3.- Plano superficial: Comprende cuatro músculos; esfínter externo del ano, transverso

superficial del periné, el isquio-cavernoso y el bulbo-cavernoso

 

Cada uno de los planos musculares del suelo pélvico posee un revestimiento aponeurótico  particular. Los músculos y llas as aponeurosis del periné de la mujer tienen tienen la misma disposición general que en el hombre. Las diferencias que existen son debidas a que el aparato genital, representado al atravesar el periné por la vagina, es independiente del aparato urinario, constituido en esta región por la uretra.

1. Plano profundo: diafragma pélvico. Los músculos elevadores del ano ano forman una lámina muscular que desde las paredes anterior y lateral de la pelvis se dirigen a la línea media para unirse y establecer así el cierre de la  pelvis, dejando una hendidura en el plano medio ocupada en la mujer por la vagina y la uretra. En la pared pélvica el músculo se origina en una línea que incluye la cara posterior del pubis, la fascia del obturador interno y la espina isquiática. A nivel de la inserción en la fascia del obturador se forma un arco fibroso denominado arco tendinoso del elevador del ano. Desde este origen las fibras se dirigen hacia atrás y hacia la línea media formando un amplio diafragma. La mayor parte de las fibras terminan por detrás de la vagina, en el cuerpo  perineal, en las paredes par edes del conducto anal, en el cóccix y en el ligamento anococcígeo, pero alguna de sus fibras se agota antes de esta inserción acabando en el varón en la fascia que rodea a la próstata y en la mujer en la pared de la vagina. Según su inserción y significado funcional se distinguen en el músculo elevador del ano los siguientes componentes:  –  Músculo  Músculo pubovaginal, constituye las fibras más mediales, termina en la pared vaginal (en

el hombre sustituido por el músculo elevador de la próstata).  –  Músculo  Músculo puborrectal (PRM) se dispone dispon e lateralmente al anterior. Se extiende desde el pubis al recto insertándose en su pared posterior configurando el ángulo anorrectal (flexura  perineal). La contracción del puborrectal desplaza la unión rectoanal hacia la sínfisis del  pubis. Esta acción es fundamental para el mantenimiento de la continencia fecal.  –   Músculo pubococcígeo (PCM), formado por las fibras dispuestas más lateralmente al

 puborrectal. Se extiende desde el pubis hasta el ligamento anococcígeo an ococcígeo y el coxis.  –  El  El músculo iliococcígeo (ILM) es la porción más lateral y posterior del elevador del ano y

se extiende desde la espina isquiática y el arco tendinoso del elevador del ano hasta el ligamento anococcígeo y cóccix. La fusión, a nivel del ligamento anococcígeo, de las fibras

 

de los iliococcígeos de ambos lados así como algunas fibras de los pubococcígeos da lugar a la  plataforma de los elevadores. En bipedestación, esta plataforma tiene una orientación horizontal desde la unión rectoanal hasta el cóccix, es una estructura dinámica que continuamente ajusta su tensión a los sucesivos cambios de la presión intrapelviana. Debido a la disposición inclinada del músculo elevador del ano, entre su cara inferior y la  pared de la pelvis se fo forma rma un esp espacio acio denominado  fosa isquioanal que contiene abundante grasa (cuerpo adiposo de la fosa isquioanal) El  músculo coccígeo o isquiococcígeo está situado justamente posterior al iliococcígeo completando el diafragma pélvico. Se extiende desde la espina isquiática y ligamento sacroespinoso hasta el cóccix y sacro.

2. Plano medio o diafragma urogenital: Es una lámina triangular localizada en la parte anterior del perineo y llena el espacio del arco del pubis. Los músculos del diafragma urogenital de la mujer están formados por el músculo esfínter de la uretra, músculo transverso profundo del periné, los músculos compresor de la uretra y esfínter uretrovaginal. Estos músculos están incluidos en un estuche fibroso denominado “bolsa perineal profunda”. La bolsa perineal consta de dos hojas, una superior,

que recubre la cara superior de los músculos (fascia superior del diafragma diafra gma urogenital), y otra inferior, mucho más densa, la membrana perineal.  –   Músculo

esfínter de la uretra, se dispone rodeando la uretra membranosa como un

manguito. Mantiene cerrada la uretra y se relaja durante la micción.  –   Músculo  transverso

profundo del periné, se dirige desde la rama del isquion hasta el

cuerpo perineal, en la mujer está representado por fibras musculares lisas, y en su lugar, se localizan dos pequeños vientres musculares asociados a las aberturas de la uretra y de la vagina, el músculo comprensor de la uretra y el músculo uretrovaginal. Ambos desempeñan un papel complementario al del esfínter externo de la uretra

3. Plano superficial: La capa muscular inferior contiene un único músculo en la región posterior, el esfínter externo del ano, y un grupo de músculos situados en la región anterior urogenital: los músculos bulbocavernoso, isquiocavernoso y transverso superficial del periné.

 

 –  Músculo  Músculo esfínter exteno del ano, está formado por fibras en forma de arco que se disponen

a ambos lados del conducto anal cruzándose en los extremos anterior y posterior del mismo  para alcanzar el cuerpo perineal y el ligamento anococcígeo, respectivamente, dónde se insertan.  Músculo tranverso superfici  –  Músculo superficial al del periné. Es un músculo inconstante que se extiende desde la cara interna del isquion al cuerpo perineal. Interviene en la función de soporte del suelo  pélvico y fija el cuerpo perineal.  –  Músculos  Músculos asociados a los órganos eréctiles. Los órganos eréctiles constan de una envoltura

fibrosa, la albugínea, que contiene en su interior el tejido eréctil formado por espacios vasculares que al llenarse de sangre ocasionan la erección. Los órganos eréctiles se unen al  periné por medio de la albugínea y presentan asociados en su superficie una serie de músculos cuya función está relacionada con la erección. En la mujer los órganos ór ganos eréctiles son el clítoris y los bulbos del vestíbulo, que son dos cuerpos eréctiles dispuestos lateralmente al orificio vaginal. El músculo isquiocavernosos se asocia a la raíz de los cuerpos cavernosos del clítoris. Los músculos  bulboesponjosos se encuentran separados por el orificio vaginal, se originan en el cuerpo perineal y cubren la superficie de la glándula vestibular mayor y del  bulbo del vestíbulo. El músculo con constrictor strictor del vestíbulo de la vagina v agina (músculo ( músculo constrictor cons trictor de la vulva) está formado por fibras que se s e originan del cuerpo perineal y rodean el contorno del orificio vaginal, para terminar en el tejido conectivo de la pared anterior de la vagina.

Vascularización e inervación del suelo pélvico: El riego arterial principal de la pelvis y el periné procede de la arteria ilíaca interna de cada lado. Sus ramas irrigan la mayoría de las vísceras pélvicas, las paredes y suelo de la pelvis y el periné. Otras arterias que intervienen en la vascularización de la pelvis son la arteria sacra media y las arterias ováricas. Las arterias ilíacas internas se originan de la arteria ilíaca común, sus ramas terminales son los troncos anterior y posterior. Las ramas del tronco posterior irrigan la parte inferior de la  pared abdominal posterior, la parte posterior de la pelvis y la región glútea. Las ramas del tronco anterior son las arterias vesical superior, umbilical, rectal media, uterina, vaginal, obturatriz, pudenda interna y glútea inferior que irrigan las vísceras pélvicas, el periné, la región glútea y la región aductora del muslo.

 

Las arterias ováricas se originan en la aorta abdominal y discurren por el interior del ligamento suspensorio del ovario, riegan el ovario y terminan anastomosándose con las arterias uterinas (ramas del tronco anterior de la arteria ilíaca interna). Las venas pélvicas acompañan a estas arterias y drenan en las venas ilíacas internas. En el interior de la cavidad pélvica hay plexos venosos que rodean a las vísceras, en conjunto forman el plexo venoso pélvico. El nervio pudendo (S2-S4) es el principal nervio somático del periné, se origina en el plexo sacro. Acompaña a la arteria y vena pudendas, sale de la pelvis por el agujero ciático mayor, rodea la espina ciática y entra en el conducto pudendo a través del agujero ciático menor. El conducto pudendo es una vía vasculonerviosa en la pared lateral de la fosa isquioanal, comienza en el agujero ciático menor hasta el borde posterior del diafragma urogenital. Sus ramas terminales son: los nervios rectales inferiores para el esfínter externo del ano; nervio dorsal del clítoris y nervios perineales para la piel del periné y los músculos del diafragma urogenital. 3.c. Sistema fascial y ligamentoso La función de las fascias es consolidar y soportar los órganos pélvicos, los ligamentos suspenden estos órganos y actúan como punto de anclaje de los músculos. La acción sinergística de ligamentos, fascia y músculos influye directamente en la función normal de los órganos pélvicos. 1.- FASCIA PÉLVICA Los músculos del diafragma pélvico están recubiertos recubier tos tanto por su cara superior endo endopélvica, pélvica, como por su cara inferior por una fascia. fas cia. La fascia de la pelvis se divide en una fascia parietal (recubre las estructuras de la pared pelviana) y una fascia visceral (recubre los órganos  pelvianos). La fascia pélvica está formada por po r tejido conjuntivo que se continúa hacia ar arriba riba con la fascia que recubre las paredes del abdomen. Se divide en capas parietal y visceral. La fascia pélvica parietal recubre las paredes de la pelvis y la cara superior del diafragma  pélvico. Se denomina según el músculo que recu recubre. bre. En los músculos elevadores del d el ano y coccígeos se forma la fascia de los elevadores del ano y coccígeos o, capa fascial superior del diafragma pélvico.

 

La capa visceral de la fascia pélvica (fascia endopélvica) es una capa de tejido conjuntivo laxo que cubre y apoya todas vísceras de la pelvis. En la clínica, la fascia endopélvica de la región del cérvix uterino suele denominarse parametrio. En el lugar donde una víscera entra en contacto con la pared de la pelvis, se fusiona la capa visceral con la capa parietal. En ciertos sitios se engruesa la fascia para crear ligamentos fasciales, que suelen extenderse desde las paredes de la pelvis hasta una víscera y proporciona un apoyo adicional. En la mujer, los ligamentos fasciales que se insertan en el cérvix uterino tienen una importancia clínica particular porque ayudan a apoyar el útero y en consecuencia previenen el prolapso uterino, como los ligamentos cardinales o uterosacros o bien tabiques que separan unos órganos de otros.  –  La   La fascia pubocervical se encuentra anteriormente a la vagina, formando una plataforma

firme sobre la que descansa la base de la vejiga. La integridad de la fascia pubocervical,  previene los prolapsos de la pared anterior anterior de la vagina (cistoceles). La porción inferior de la fascia pubocervical se encuentra entre la uretra y la vagina y se inserta en la membrana  perineal.  –   La fascia o tabique rectovaginal se encuentra entre la vagina y el recto y se inserta;

caudalmente en el cuerpo perineal, su integridad previene la formación de rectoceles o  prolapsos de la pared posterior de la vagina. v agina. MEMBRANA PERINEAL (Fascia inferior del diafragma urogenital) La membrana perineal recubre la cara inferior de los músculos del plano profundo del periné En conjunto tiene forma triangular, en ella se anclan los órganos eréctiles del clítoris. Esta membrana salta casi horizontalmente, cruzando el arco púbico e insertándose en la rama inferior del pubis y en la rama del isquion. Posteriormente la base del triángulo se une al centro tendinoso del periné y se continúa con la fascia superior del diafragma urogenital y con la hoja membranosa de la fascia superficial, cerrando así los espacios esp acios perineales profundo y superficial en su parte posterior. 3.- FASCIA SUPERFICIAL (Fascia perineal) En la mujer, la fascia perineal superficial contiene una considerable cantidad de grasa, que es responsable en gran parte del volumen del monte del pubis y de los labios mayores. En la región anterior del periné la fascia superficial está compuesta por una hoja superficial grasa

 

y otra membranosa profunda. La hoja membranosa está unida a la rama inferior del pubis y a la rama del isquion. En la parte posterior se fusiona con el borde posterior del diafragma urogenital y con el centro tendinoso del periné. Se denomina espacio perineal superficial al espacio comprendido entre esta fascia perineal y la membrana perineal donde se localizan los órganos eréctiles y los músculos de este plano.

 

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