Anatomía de superficie y lesiones de los nervios periféricos de miembro superior (1)

Anatomía de superficie y lesiones de los nervios periféricos de miembro superior 

Hay varios músculos y tendones de miembro superior que se pueden identificar  por simple inspección, El miembro superior se divide en 6 partes: hombro, brazo, codo, antebrazo, carpo y mano.

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Hombro Y Brazo. El hombro une al miembro con el tórax, esta limitado: Superiormente por la clavícula y la parte superior de la escapula; Inferiormente por un plano tangente al borde inferior al musculo pectoral mayor, posteriormente por el borde de la espina de la escapula, y anteriormente y medialmente por la región mamaria. La escapula se extiende desde la segunda hasta la séptima costilla en posición anatómica, su espina esta a nivel de la apófisis espinosa de la tercera vertebra dorsal, la apófisis coracoides se puede palpar por debajo de la unión del tercio externo con el tercio interno de la clavícula, profunda al borde anterior del deltoides, el acromion se delinea cuando el deltoides e contrae contra resistencia. La articulación acromioclavicular esta por dentro de la parte externa del acromion.

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Clínicamente el brazo se mide del vértice del acromion hasta el epicóndilo del humero, la cabeza del humero se la puede palpar en la parte superior de la axila, esto más en sujetos delgados. El troquíter del humero esta cubierto por el deltoides, este contribuye a la redondez del hombro, el troquíter es la eminencia ósea mas externa de la región del hombro y evita que un borde recto toque el vértice del acromion y el epicóndilo al mismo tiempo. La epitróclea esta aproximadamente en el mismo plano vertical que la cabeza del humero Con el brazo colgado, la epitróclea esta mas o menos al mismo nivel que el plano transpilórico. La articulación de del codo esta a unos 2 o 3 cm arriba de la epitróclea y el epicóndilo. La arteria subclavia se extiende desde la parte posterior de la articulación esternoclavicular hasta alrededor de la mitad de la clavícula y describe un arco, convexo hacia arriba de 1 a 3 cm por arriba e este hueso. La arteria axilar  se extiende de la mitad de la clavícula al borde interior del bíceps, frente al pliegue axilar posterior, la arteria humeral se extiende a lo largo del borde interno del musculo coracobraquial y bíceps hasta la fosa cubital, al nivel del cuello del radio, el pulso de esta arteria es palpable en la mayor parte de su trayecto. El plexo braquial es palpable en el cuello y sus troncos secundarios también lo son alrededor de la arteria axilar. El nervio circunflejo esta señalado por una línea horizontal que pasa por la mitad del deltoides, el nervio cubital pasa por  atrás de la epitróclea donde puede ser palpado, hacia el lado interno de la apófisis coronóides. Este nervio junto con el nervio mediano acompaña a la arteria humeral. El nervio radial se extiende a partir del borde interno del bíceps, frente al pliegue axilar posterior y cruza oblicuamente la cara posterior  del húmero. Perfora el tabique intermuscular externo a la altura de la unión de los tercios superior y medio de una línea entre la inserción del deltoides y el epicóndilo, y luego desciende por delante del epicóndilo. El nervio radial puede ser palpado en personas delgadas cuando se enrolla alrededor del húmero, en especial a 1 o 2 cm por debajo de la inserción el deltoides, y también en el espacio entre el braquial anterior y el supinador largo.

Fuente: galerías.educ.ar 

Antebrazo. La cabeza del radio se puede palpar inmediatamente por abajo del epicóndilo durante la pronación y la supinación del antebrazo. Su tubérculo dorsal se puede palpar como una cresta vertical en el dorso de la extremidad inferior; está surcado en su cara interna por el tendón del extensor largo del pulgar. La apófisis estiloides del radio está en el límite proximal de la tabaquera anatómica, aproximadamente a 1cm distal a la apófisis estiloides del cúbito. Las posiciones relativas de las dos apófisis estiloides se alteran en las fracturas de la muñeca y son una guía para la realización adecuada de los huesos fracturados. El olecranon del cúbito forma una línea recta horizontal con el epicóndilo y la epitróclea del húmero cuando se extiende el codo, y un triángulo equilátero cuando el codo se flexiona en ángulo recto. La apófisis coronóides no se puede palpar directamente, pero el nervio cubital se puede comprimir contra ella, en posición distal a la epitróclea. El borde posterior del cúbito es subcutáneo y palpable en toda su longitud, y separa los flexores de los extensores. La cabeza del cúbito forma una prominencia notable en el dorso del antebrazo en pronación, y queda cubierta por el radio durante la supinación. La apófisis estiloides es la parte distal e interna de la cabeza. El surco que hay entre ellas da paso al tendón del cubital posterior. La posición aproximada de la articulación de la muñeca está señalada por una línea que une la apófisis estiloides. El nervio mediano desciende por la parte media del antebrazo hasta el punto medio entre las apófisis estiloides. Antes de pasar por atrás del ligamento anular del carpo, es muy superficial en el espacio entre los tendones de los palmares mayor y menor. En esta región son palpables los tendones de los músculos cubitales anteriores, palmar menor (cuando existe) y palmar mayor. El nervio cubital pasa por atrás de la epitróclea al borde externo del pisiforme (por dentro de la apófisis del hueso ganchudo). Es profundo con respecto al

tendón cubital anterior. La rama superficial del nervio radial se continúa de la fosa cubital a la unión de los tercios medio e inferior del antebrazo, se desvía para quedar cubierto por el supinador largo y entra a la tabaquera anatómica. Se puede palpar a unos centímetros de la tabaquera anatómica, en sentido proximal, y se pueden sentir sus ramas digitales terminales al cruzar el tendón del extensor largo del pulgar (pasando una uña por éste cuando está tenso). La arteria radial se extiende de la arteria humeral al tubérculo del escafoides, y luego profunda a los tendones de la tabaquera anatómica. El pulso de la radial es palpable por fuera del tendón del palmar mayor (usando tres dedos), y también en la tabaquera anatómica. La arteria cubital se extiende de la arteria humeral hacia abajo y adentro al lado interno del antebrazo, y luego al lado externo del pisiforme. La disposición de las venas superficiales puede ser visible por inspección, en especial sobre la fosa cubital. Si no es así, se pueden distender colocando un torniquete alrededor del brazo de manera que se obstruya el retorno venoso, abriendo y cerrando el puño con rapidez para aumentar este retorno. De esta manera se puede seleccionar una vena adecuada para inyección intravenosa o para extracción de sangre. Con frecuencia, los lugares de las válvulas son visibles cuando las venas están llenas. Las venas a menudo se encuentran distendidas cuando el brazo cuelga al lado del cuerpo, en especial las del dorso de la mano.

Fuente:Fernando-espacioamorylocura.blogspot.com

Mano. Se puede palpar el escafoides en la tabaquera anatómica, inmediatamente distal a la apófisis estiloides del radio. Se proyecta contra el dedo con que se palpa cuando el sujeto abduce la mano. El tubérculo de este hueso puede palpar en el lado externo del palmar mayor (puede ser más fácil si el sujeto aduce y extiende ligeramente la mano). El extremo externo del pliegue distal de la muñeca señala la posición aproximada de este tubérculo. De esta manera, los dedos que palpan al mismo tiempo el tubérculo y la tabaquera anatómica tienen al escafoides entre ellos (este procedimiento se puede usar para explorar las fracturas del escafoides). El trapecio es palpable en la tabaquera anatómica, distal al escafoides, donde también es palpable la articulación carpometacarpiana del pulgar. El tubérculo

o cresta del trapecio generalmente parecen continuarse con el escafoides a la palpación, aunque a veces se puede sentir separado, El pisiforme se puede localizar siguiendo el tendón del cubital anterior hasta él. Cuando la mano está en una posición tal que hace que el músculo se relaje (con frecuencia cuando la mano está flexionada y aducida), se puede tomar el pisiforme entre el pulgar y el índice y moverlo hacia atrás y hacia adelante. La posición aproximada del pisiforme está señalada por el extremo interno del pliegue distal de la muñeca. La apófisis unciforme del hueso ganchudo está aproximadamente a 2cm del pisiforme, en dirección distal y externa, está situado profundamente, y es palpable con dificultad. El tubérculo dorsal del radio está en la misma línea que la apófisis estiloides del cúbito, cuando el antebrazo se encuentra a la mitad entre la pronación y la supinación completas, y en especial cuando la mano está en abducción. El hueso ganchudo es distal y profundo con respecto al piramidal, aunque la base del quinto metacarpiano es prominente. Las cabezas de los metacarpianos forman los nudillos del puño, y las cabezas de las falanges proximales y medias forman los de los dedos flexionados. Los repliegues interdigitales y los pliegues de flexión en las uniones de los dedos con la palma son distales a las articulaciones metacarpo falángicas y se encuentran frente a la parte media de las falanges proximales a las articulaciones inter falángicas distales. Los tendones que forman los límites de la tabaquera anatómica se pueden identificar por lo general cuando los músculos están tensos. En algunas personas son visibles varios tendones del abductor largo del pulgar. Los tendones del primero y segundo radiales pueden ser visibles y por lo general son palpables en su inserción cuando se empuña la mano. Los tendones de los interóseos se pueden sentir colocando el pulgar y el índice a ambos lados de una falange proximal. Al flexionar y extender las falanges medias y distales, los tendones de los interóseos ruedan bajo los dedos con que se palpan. El ligamento anular anterior del carpo mide aproximadamente 3cm por lado. Su borde proximal está señalado por una línea entre el pisiforme y el tubérculo del escafoides, y el distal por otra entre la apófisis unciforme y el tubérculo del trapecio. Las vainas sinoviales digitales llegan hasta las articulaciones inter falángicas distales. Las de los tres dedos intermedios empiezan frente a los cuellos de los metacarpianos. La parte más distal del arco palmar superficial está aproximadamente al nivel

de la cara palmar del pulgar en extensión, y a 1 cm de ella en dirección proximal está la parte más distal del arco palmar profundo.

Fuente:arturoprofesoresquash.blogspot.com

LESIONES DE LOS NERVIOS PERIFERICOS. Plexo braquial. Las lesiones de este plexo son de gran importancia. Algunas pueden presentarse como parte de un síndrome de compresión neuro-vascular, en que una compresión anormal de los vasos subclavios o axilares, el plexo braquial, o ambos, en la unión cervico braquial, va seguida de debilidad, dolor y trastornos sensitivos y vasculares del miembro superior. Las lesiones del “tipo superior” (Erb  – Duchenne), las del quinto y el sexto nervios cervicales o del tronco primario superior, se producen cuando se tira del brazo hacia abajo y la cabeza humeral se separa del hombro. Después de una lesión así, el miembro superior  tiende a quedar en rotación interna, en una posición conocida como “mano de camarero”. En ocasiones, las lesiones del tipo superior se presentan durante el parto (parálisis del par to, parálisis obstétrica). Las lesiones del “tipo inferior” (Dejerine-Klumpke), las del octavo nervio cervical y el primer dorsal, o del tronco primario inferior, se producen cuando se tira del brazo hacia arriba. Esto afecta a los músculos cortos de la mano y se produce una “mano de garra”. Nervio circunflejo (axilar). Se pierde la sensibilidad en una pequeña porción de la piel que cubre al deltoides. El deltoides se paraliza. El supraspinoso aún puede abducir el brazo, pero por lo general no hasta un plano horizontal. El redondo menor se paraliza y la rotación del brazo hacia afuera se debilita (pero no se pierde, ya que el infraspinoso está intacto). Nervio radial. Si la lesión es en la axila se paralizan todos los músculos inervados por él. Se pierde la extensión del antebrazo, se debilita la flexión del mismo, y la pérdida de la extensión en la muñeca lleva a la llamada mano péndula. Además, se

pierde la extensión de las falanges proximales, se debilitan la abducción y la aducción de la mano, y se deterioran los movimientos del pulgar. La pérdida de la sensibilidad es pequeña y sin importancia porque hay una considerable superposición de los nervios adyacentes. Cuando la lesión es en el brazo, la pérdida de movimiento es semejante a la ocasionada por una lesión en la axila, excepto que el tríceps no es afectado o sólo queda debilitado. Si la lesión es en la fosa cubital (o afecta a la rama profunda del nervio radial en el cuello del radio), los músculos extensores de la muñeca quedan relativamente indemnes. Por tanto, se pierde la extensión en las articulaciones metacarpos falángicas y se deterioran los movimientos del pulgar, pero no se produce la mano péndula. Si se debilita o no la supinación depende del nivel de la lesión. Si ésta es en la fosa cubital y afecta a la rama superficial del nervio radial, puede encontrarse falta de sensibilidad en una porción delo dorso de la mano. Si se lesiona el nervio interóseo posterior después de abandonar al supinador  corto sólo se dañan los movimientos del pulgar (abducción, extensión y oposición). El efecto de la falta de acción del extensor propio del índice sobre este dedo puede ser mínimo. Las fibras del nervio radial se regeneran bien, quizá mejor que las de cualquier  otro nervio. Nervio musculocutáneo. No es frecuente que este nervio se afecte aisladamente. Cuando es así, la principal pérdida motora es la grave debilidad de la flexión del antebrazo (Parálisis del braquial anterior y el bíceps) y la debilidad de la supinación (Bíceps). Hay una perdida importante de la sensibilidad en la zona de distribución cutánea. Nervio Mediano. Independiente del nivel de la lesión, la perdida importante de la sensibilidad es en la zona de distribución de las ramas digitales. La anestesia y la perdida de la propiocepción muscular y articular son un grave impedimento para el uso adecuado de la mano. Cuando el nervio mediano se lesiona por arriba del codo, la flexión de éste sólo puede estar ligeramente afectada, aunque se pierda la pronación. Hay deterioro de la flexión y la abducción de la mano. Se pierde la flexión de las articulaciones inter falángicas de los dedos índice y medio, y se deterioran en el anular y el meñique. (El nervio cubital inerva la porción interna del flexor común profundo.) Los movimientos del pulgar se afectan gravemente, en especial la

oposición. No obstante, ésta puede no perderse por completo, porque el nervio cubital puede inervar a más músculos de lo normal, y los músculos intactos pueden compensar en parte a los que se paralizan. Si se lesiona el nervio mediano en la muñeca sólo se afectan los músculos intrínsecos del pulgar (con los defectos ya mencionados). La pérdida de la sensibilidad sigue siendo la misma. Son frecuentes los trastornos dolorosos (p. ej.; causálgia) como consecuencia de lesiones del nervio mediano, en especial si son incompletas o por  aplastamiento. La recuperación después de las lesiones del nervio mediano rara vez es tan completa como en las del nervio radial. Nervio cubital. La anestesia y la pérdida de propiocepción muscular y articular están en la porción cubital de la mano, y en las caras anterior y posterior de los dedos meñique y anular. La recuperación después de lesiones del nervio cubital rara vez es completa. Si se corta el nervio cubital por arriba del codo se deteriora la aducción de la mano, y se pierde la flexión en las articulaciones inter falángicas distales de los dos últimos dedos. (Las articulaciones proximales son controladas por el nervio mediano.) La principal deficiencia motora es la parálisis de los músculos de la mano. Los interóseos (y los dos lumbricales internos) se paralizan, no se pueden aducir ni abducir los dedos, y se pierde la aducción del pulgar. No se pueden flexionar las falanges proximales (en especial las de los dedos meñique y anular), y las de los dedos índice y medio quedan hiperflexionadas por los flexores largos sin oposición. El estado que resulta se le conoce como mano en garra, que es lo opuesto a la posición en Z. La disposición en garra es menos manifiesta en los dos dedos internos porque el músculo profundo para ellos está paralizado. Cuando el nervio cubital se lesiona en la muñeca (sin afectar a los tendones), los flexores largos inervados por él quedan intactos, y en consecuencia la mano en garra es más notable. Si se lesionan los nervios mediano y cubital por encima del codo, la disposición en garra es mínima, ya que todos los flexores largos están paralizados. Cuando se regeneran los nervios, los flexores largos son los primeros que se recuperan. Los músculos intrínsecos de la mano siguen paralizados y se produce una mano en garra. Por ello, es característico de la lesión combinada alta del mediano y el cubital el que no exista mano en garra al principio, pero que se desarrolle durante la recuperación. Independientemente del nivel de una lesión combinada, la incapacidad producida por ella es muy grande, por la pérdida importante de la sensibilidad y por la parálisis de los músculos intrínsecos de la mano.

Cuando se cortan los nervios periféricos la piel desnervada se torna seca y caliente, debido a la pérdida de las fibras vasomotoras, y en consecuencia a la vasodilatación y la falta de sudación. Por ello, la determinación de las áreas en que falta el sudor constituye una prueba de falta de sensibilidad y es un m étodo importante para valorar las lesiones de los nervios de la mano.

Fuente: www.uam.es

Bibliografía: GARDNER, Anatomía de Gardner, Quinta Edición, 2001, Interamericana McGraw-Hill, Pág.: 174 - 180