Anatomia człowieka Podręcznik dla studentów i lekarzy - Witold Woźniak.pdf

Anatomia cztowie Podręcznik dla studentów i lekarzy Wydanie drugie poprawione i uzupełnione

Poci redakcją Witolda Woźniaka

ELSEVIER URI!AN&1»ARTNER

Elsevier Urban & Partner Wrocław

Anatomia człowieka Podręcznik dla studentów i lekarzy

W s z e l k i e prawa zastrzeżone, z w ł a s z c z a p r a w o d o p r z e d r u k u i t ł u m a c z e n i a na inne j ę z y k i . Ż a d n a z części tej książki nie m o ż e być w j a k i e j k o l w i e k f o r m i e p u b l i k o w a n a bez u p r z e d n i e j p i s e m n e j z g o d y w y d a w n i c t w a . D o t y c z y to r ó w n i e ż sporządzania f o t o k o p i i , m i k r o f i l m ó w oraz przenoszenia d a n y c h d o systemów komputerowych. © C o p y r i g h t by U r b a n & Partner, W r o c ł a w 2 0 0 3 , d o d r u k 2 0 1 0 Redaktor n a u k o w y : prof. cłr hab. m e d . W i t o l d W o ź n i a k Autorzy rozdziałów: prof. dr hab. prof. clr hab. prof. clr hab. prof. dr hab. prof. clr hab. prof. clr hab. prof. clr hab. prof. clr hab. clr hab. med. prof. clr hab. prof. clr hab.

m e d . Ryszard A l e k s a n d r o w i c z med. M a ł g o r z a t a Bruska med. Bogdan Ciszek med. Marek Grzybiak m e d . K a z i m i e r z Jędrzejewski m e d . A l i c j a Kędzia med. Janusz M o r y ś med. Olgierd Narkiewicz Mirosław Topol med. W i t o l d Woźniak med. Zbigniew W o j t o w i c z

D y r e k t o r w y d a w n i c t w a : clr n. med. A n d r z e j Broniek Redaktor n a c z e l n y : lek. m e d . Edyta Błażejewska Redaktor-producent: W i e s ł a w a Jeleńska-Hombek O p r a c o w a n i e t y p o g r a f i c z n e : Leonard Szłapka O p r a c o w a n i e s k o r o w i d z a : lek. m e d . Teresa S z a w r o w i c z Projekt o k ł a d k i : Piotr K a w e c k i

ISBN 9 7 8 - 8 3 - 8 7 9 4 4 - 7 4 - 2

Elsevier U r b a n & Partner ul. Kościuszki 29 50-011 W r o c ł a w tel. 71 3 3 0 61 61 fax 71 3 3 0 61 6 0 www.elsevier.pl,[email protected] P r z y g o t o w a n i e d o d r u k u : P r a c o w n i a Składu K o m p u t e r o w e g o T Y P O - G R A F D r u k i o p r a w a : W r o c ł a w s k a D r u k a r n i a N a u k o w a P A N im. S. Kulczyńskiego Sp. z

I Spis treści Przedmowa d o w y d a n i a d r u g i e g o

XIII

Przedmowa

XIV

1. Wstęp do studiowania anatomii (w. Woźniak) 2. Zasadnicze pojęcia anatomiczne (w. Woźniak)

1 3

M i a n o w n i c t w o anatomiczne Terminy ogólne Osie i p ł a s z c z y z n y ciata Linie ciała Układy narządów Proporcje ciała l u d z k i e g o

3 4 6 7 7 8

3. Skeletotopia narządów oraz dużych naczyń (w. 4. Okresy życia osobniczego (w. Woźniak) 5. Układ szkieletowy (w. Woźniak)

Woźniak)

9

11 19

Skład kości 19 • Budowa kości 20 • Okostna i śródkostna 20 • Szpik kostny 20 • Kształt kości 21 • Rozwój kości 22 • Zaburzenia rozwojowe szkieletu 23 • Unaczynienie i unerwienie kości 23 • Części układu szkieletowego 23 • Wyniosłości, zagłębienia i otwory w obrębie kości 24

6. Układ stawowy

(W. Woźniak)

25

Połączenia ścisłe 25 Połaczenia w o l n e 25 D o d a t k o w e e l e m e n t y stawu 26 Rodzaje s t a w ó w 26 Stawy jednoosiowe 26 • Stawy dwuosiowe 27 • Stawy wieloosiowe 27 • Stawy płaskie 27 Rozwój stawów 27

7. Układ mięśniowy (w.

Woźniak)

29

Przyczepy, kształt, nazwy i liczba mięśni 31 • Narządy pomocnicze mięśni 32 • Unaczynienie i unerwienie mięśni 32 • Badanie mięśni 33 • Mięsień sercowy 33 • Tkanka mięśniowa gładka 34 • Rozwój mięśni szkieletowych 34

8. Układ trawienny (w. Woźniak)

35

Rozwój układu trawiennego

37

9. Układ oddechowy (w.

Woźniak)

41 41

Rozwój układu o d d e c h o w e g o

10. Układ

m O C Z O W y (W. Woźniak)

45 45

Rozwój układu m o c z o w e g o

11. Układy płciowe

(W. Woźniak)

47

Narządy p ł c i o w e żeńskie Narządy p ł c i o w e męskie Rozwój narządów płciowych

12. Układ sercowo-naczyniowy

47 48 48 (M. Bruska, W. Woźniak)

Krew . . . Chłonka Serce Naczynia krwionośne Krążenie małe lub płucne 55 • Krążenie wielkie lub systemowe 56 Rozwój układu s e r c o w o - n a c z y n i o w e g o •.

13. Układ nerwowy (w.

Woźniak)

(W. Woźniak,

51 52 52 53 56 63

Rozwój układu n e r w o w e g o

14. Powłoka wspólna

51

68 M. Bruska)

71

Skóra 71 Funkcje skóry 71 • Budowa skóry 72 • Przydatki skóry 73 • Różnice regionalne i rozwojowe w budowie skóry 76

1 5. Grzbiet

(B. Ciszek) • 77 O k o l i c e topograficzne grzbietu 77 U n e r w i e n i e i unaczynienie skóry karku i grzbietu 77 Powięzie karku i grzbietu 78 Mięśnie grzbietu 78 Powierzchowne mięśnie grzbietu 78 • Głębokie mięśnie grzbietu 79 Kręgosłup 81 Budowa kręgu . • 81 Kręgi szyjne 82 • Kręgi piersiowe 83 • Kręgi lędźwiowe 84 • Kość krzyżowa 84 • Kość guziczna 85 Połączenia kręgosłupa 85 Połączenia kręgów 85 • Połączenia czaszki i kręgosłupa 86 • Połączenia kości krzyżowej i guzicznej 86 Biomechanika kręgosłupa 86 A n a t o m i a radiologiczna 87 Kanał kręgowy 87 Rdzeń kręgowy 89 Nerw rdzeniowy 90 Drogi rdzenia kręgowego 92 Ośrodki a u t o n o m i c z n e rdzenia kręgowego 93 U n a c z y n i e n i e rdzenia kręgowego 94

SpMrefd

16. Głowa i szyja

VII

97

Czaszka (/VI. Bruska). .' 97 O g ó l n a b u d o w a czaszki 97 Ściana górna czaszki 97 • Ściana przednia (czołowa lub twarzowa) 98 • Ści ana tylna albo potyliczna 98 • Ściana boczna 99 • Ściana dolna albo podstawna 99 B u d o w a szczegółowa czaszki 101 Kości mózgoczaszki 101 • Kości twarzoczaszki 106 • Jamy i doły czaszki 109 Połączenia kości czaszki 115 O k o l i c e topograficzne g ł o w y i szyi (/VI. Bruska) 116 U n e r w i e n i e skóry g ł o w y i szyi (/VI. Bruska) 118 Ż y ł y g ł o w y i szyi (/VI. Bruska) 119 Żyły głowy 119 • Żyły szyi 119 Tętnice g ł o w y i szyi ( M . Bruska) 122 N a c z y n i a i w ę z ł y c h ł o n n e g ł o w y i szyi (M. Bruska) 127 M i ę ś n i e g ł o w y i szyi (M. Bruska) 129 Mięśnie głowy 1 29 • Powięzie głowy 1 34 • Mięśnie szyi 1 38 • Powięź szyi 1 38 • Trójkąty szyi 139 Splot szyjny (/VI. Bruska) • 142 O p o n y m ó z g o w i a (W. Wożniak) 142 Opona twarda 142 • Opona pajęcza 144 • Opona miękka 144 Z a t o k i o p o n y t w a r d e j (A. Kędzia) 144 M ó z g o w i e (J. Morys) 147 Budowa piętrowa mózgowia 147 Rdzeń p r z e d ł u ż o n y 148 Most 151 Dno komory czwartej 152 Móżdżek 153 Śródmózgowie 155 T w ó r siatkowaty pnia m ó z g o w i a 156 Międzymózgowie 157 Wzgórzomózgowie 157 • Podwzgórze 161 • Niskowzgórze 162 Kresomózgowie 163 Kora mózgu 166 • Struktury podkorowe 171 • Istota biała półkul mózgu 175 Układy czynnościowe 177 Układ piramidowy 177 • Układy czuciowe 180 Układ trójdzielny 182 Układ komorowy 184 Krążenie p ł y n u m ó z g o w o - r d z e n i o w e g o 186 U n a c z y n i e n i e tętnicze m ó z g o w i a (0. Ciszek) 187 Ż y ł y m ó z g o w i a (A. Kędzia) 193 Jama nosowa (W. Woźniak) 194 Jama ustna ( M . Bruska) ' 195 O g r a n i c z e n i a i p o d z i a ł j a m y ustnej 195 G r u c z o ł y j a m y ustnej 196 Podniebienie 1 98 Język 201 Zęby 204 G r u c z o ł t a r c z o w y (M. Bruska) 207 G r u c z o ł y p r z y t a r c z y c z n e (/VI. Bruska) 208 . Przestrzeń p r z y g a r d ł o w a (/VI. Bruska) 208

Garcllo (/VI. Bruska) Krtań (M. Bruska) '. Szkielet krtani 211 • Połączenia chrząstek krtani 212 • Jama krtani 213 • Mięśnie krtani 214 N a r z ą d w z r o k u (]. Moryś, O. Narkiewicz) Gałka o c z n a Twardówka 2 ! 8 • Rogówka 219 • Naczyniówka 219 • Ciało rzęskowe 220 • Tęczówka 221 • Soczewka 221 • Komora przednia i tylna gałki ocznej 221 • Ciało szkliste 222 • Siatkówka 222 Droga w z r o k o w a Odruchy źrenicy N a r z ą d y d o d a t k o w e oka N a r z ą d p r z e d s i o n k o w o - ś l i m a k o w y (J. Moryś, O. Narkiewicz) Ucho zewnętrzne Ucho środkowe Ucho wewnętrzne Z w o j e i jądra n e r w u p r z e d s i o n k o w o - ś l i m a k o w e g o N e r w y c z a s z k o w e [M. Bruska) Część g ł o w o w a i szyjna u k ł a d u a u t o n o m i c z n e g o (M. Bruska)

17. Klatka piersiowa O k o l i c e klatki piersiowej i grzbietu (Z. Wojtowicz) Szkielet klatki p i e r s i o w e j (Z. Wójtowicz) Połączenia żeber i mostka (Z. Wójtowicz) Połączenie żeber z kręgosłupem 254 • Połączenie żeber z mostkiem 254 • Połączenia poszczególnych części mostka 254 R u c h o m o ś ć klatki p i e r s i o w e j (Z. Wójtowicz) P o w i ę z i e i mięśnie k l a t k i ' p i e r s i o w e j ( Z Wójtowicz) P o w i ę z i e klatki piersiowej M i ę ś n i e klatki p i e r s i o w e j Mięśnie głębokie 256 • Przepona 257 G r u c z o ł s u t k o w y (Z. Wójtowicz) U n e r w i e n i e i u n a c z y n i e n i e ścian klatki p i e r s i o w e j ( Z Wójtowicz) Śróclpiersie (/VI. Topol) . . . O g r a n i c z e n i a i p o d z i a ł śródpiersia Zawartość śródpiersia. . . Śróclpiersie górne 262 • Śródpiersie przednie 263 • Śróclpiersie środkowe 263 • Śróclpiersie tylne 264 Serce (/VI. Grzybiak) Położenie serca Kształt i w i e l k o ś ć serca Osierdzie Unaczynienie i unerwienie osierdzia 269 Ściany serca Szkielet serca U k ł a d p r z e w o d z ą c y serca Wsierdzie B u d o w a w e w n ę t r z n a j a m serca Przegroda serca 272 • Przedsionek prawy 272 • Komora prawa 273 • Przedsionek lewy 273 • Komora lewa 274 U n e r w i e n i e serca

208 2.11

216 217

224 225 226 229 229 231 234 237 239 248

251 251 252 254

255 255 255 256 258 259 260 260 262

265 266 266 268 269 270 270 272 272

274

U n a c z y n i e n i e serca • . • • 275 Tętnice wieńcowe 275 • Żyły serca 276 m Naczynia chłonne 276 T c h a w i c a (M. Topol) 276 Położenie t c h a w i c y 276 Budowa tchawicy 277 Unaczynienie i unerwienie tchawicy 278 Płuca (M. Topol) 279 Położenie i b u d o w a z e w n ę t r z n a p ł u c 279 Korzeń płuca 280 D r z e w o o s k r z e l o w e (M. Topol) 281 Segmenty o s k r z e l o w o - p ł u c n e 283 B u d o w a ściany oskrzeli, oskrzelek i p ę c h e r z y k ó w p ł u c n y c h 284 Jama o p ł u c n e j (M. Topol) 285 Budowa opłucnej 285 Zachyłki opłucnowe 286 U n a c z y n i e n i e oraz u n e r w i e n i e p ł u c i o p ł u c n e j (M. Topol) 288 Unaczynienie czynnościowe i odżywcze płuc 288 Unaczynienie chłonne płuc i opłucnej 291 Unerwienie płuc i opłucnej 291 M e c h a n i z m o d d y c h a n i a (M. Topol) 292 Obraz radiologiczny płuc i opłucnej 293 Przełyk (Z. Wójtowicz) 295 Grasica ( Z Wójtowicz) 296 N a c z y n i a tętnicze klatki p i e r s i ę w e j (Z. Wójtowicz) 297 Pień p ł u c n y 297 Aorta 297 G a ł ę z i e aorty piersiowej 299 Gałęzie trzewne 299 • Gałęzie ścienne 299 Ż y ł y klatki piersiowej ( Z Wójtowicz) 300 Żyły nieparzyste 301 • Żyły kręgosłupa 301 Krążenie p ł o d o w e (Z. Wójtowicz) 302 U k ł a d c h ł o n n y (Z. Wójtowicz) 302 Przewód piersiowy 302 » Naczynia i węzły chłonne , ścian klatki piersiowej oraz przepony 302 • Naczynia i węzły chłonne trzewne 303 N e r w y klatki piersiowej (Z. Wójtowicz) 303 Sploty nerwowe klatki piersiowej 304

18. Kończyna górna

(R. Aleksandrowicz)

307

Okolice topograficzne 307 Kości k o ń c z y n y górnej 309 Kości o b r ę c z y k o ń c z y n y górnej 309 Kościec części w o l n e j k o ń c z y n y górnej 310 Kość ramienna 310 • Kości przedramienia 311 • Kości ręki 312 Połączenia kości k o ń c z y n y g ó r n e j 313 Stawy o b r ę c z y k o ń c z y n y górnej 313 Stawy części w o l n e j k o ń c z y n y górnej 314 Staw ramienny 314 • Staw łokciowy 315 • Staw promieniowo-łokciowy dalszy 316 Stawy ręki 316 Staw promieniowo-nadgarstkowy 316 O b r ę c z k o ń c z y n y górnej 318 M i ę ś n i e o b r ę c z y k o ń c z y n y górnej 320

Spis treści

X D ó ł p o c ł o b o j c z y k o w y i trójkąt o b o j c z y k o w o - p i e r s i o w y Dół i jama pachowa Zawartość j a m y p a c h o w e j Splot r a m i e n n y Ramię O k o l i c a ramienia p r z e d n i a i przestrzeń p o w i ę z i o w a mięśni z g i n a c z y O k o l i c a ramienia tylna i przestrzeń p o w i ę z i o w a mięśni p r o s t o w n i k ó w Okolica łokciowa i dół łokciowy Przedramię Okolica przedramieniowa przednia O k o l i c a p r z e d r a m i e n i o w a tylna Ręka Dłoń G r z b i e t ręki

19. Brzuch i jama brzuszna .,«, „,...,;... f.. 2. Ramus cótiiniunicans albus - fibrae praeganglionares 3. Ramus communicaris griseus - fibrae poslganglionares ' V - r

Ryc. 10. Schemat korzeni i gałęzi nerwu rdzeniowego.

gałęzie własne pnia współczulnego docierać d o trzew p o ł o ż o n y c h w jamach ciała. W ł ó k na p r z e d z w o j o w e mogą nie t w o r z y ć synapsy w z w o j u pnia współczulnego i poprzez gałęzie pnia współczulnego docierać clo z w o j ó w przedkręgowych lub śródściennych. Ponieważ neurony współczulne w rdzeniu występują w neuromerach C0-L2, ośrodki kontrolujące efektory autonomiczne w kończynach górnych znajdują się w górnych neuromerach piersiowych, a dla kończyn dolnych w dolnych neuromerach piersiowych oraz L I - L . D O o d p o w i e d n i c h z w o j ó w pnia współczulnego w ł ó k n a p r z e d z w o j o w e docierają gałęziami m i ę d z y z w o j o w y m i . Następnie w ł ó k n a z a z w o j o w e biegną przez o d p o w i e dnie gałęzie łączące szare. 2

Czynność własna neuromeru i z w i ą z a n e g o z n i m n e r w u r d z e n i o w e g o , którą m o ż n a badać klinicznie, jest p r y m i t y w n a , oparta na m o n o s y n a p t y c z n y c h lub 2 - 3 synaptyczn y c h łukach o d r u c h o w y c h . Klasycznym przykładem jest r o z c i ą g o w y o d r u c h kolanowy. W y w o ł u j e się go uderzeniem m ł o t e c z k a w w i ę z a d ł o rzepki, co p o w o d u j e jego rozciągnięcie i p o b u d z e n i e receptorów. Komórka r z e k o m o j e d n o b i e g u n o w a odbierająca ten bodziec przekazuje go clo motoneuronu rogu przedniego, którego p o b u d z e n i e o d p o w i a d a za skurcz mięśnia c z w o r o g ł o w e g o uda i w y p r o s t o w a n i e k o ń c z y n y w staw i e k o l a n o w y m . Drogi własne rdzenia m o gą k o o r d y n o w a ć czynność kilkunastu neuromerów. Przykładem jest tu odruch w y w o ł y w a n y u noworodka drażnieniem skóry na bocznej p o w i e r z c h n i t u ł o w i a . W o d p o w i e d z i n o w o r o d e k w y g i n a się tak, by odsunąć drażnione miejsce o d bodźca.

1 Drogi rdzenia kręgowego (AS 1, ryc. 603)

Drogi wstępujące (AS 1, ryc. 604) Sznury tylne są jedną wielką drogą przew o d z ą c ą czucie epikrytyczne (ucisk, w i b r a -

cja, ruch i pozycja) oraz czucie dotyku. Pierwszy neuron tej drogi znajduje się w z w o j a c h r d z e n i o w y c h . Aksony wstępują w sznurach tylnych d o jąder pęczka smukłego i klinowatego, gdzie jest drugi neuron. Sznur tylny zawiera w ł ó k n a przewodzące w s p o m n i a n e rodzaje czucia z tożstronnej p o ł o w y ciała. N a j p i e r w powstaje pęczek smukły p r z e w o d z ą c y czucie z dolnej połow y ciała d o p o z i o m u Th 1 2 . O d tego poziom u zaczyna f o r m o w a ć się pęczek klinowaty. Uszkodzenie sznurów tylnych w y w o ł u j e o b j a w y bezładu r d z e n i o w e g o po stronie uszkodzenia. Bezład ten może być częściow o k o m p e n s o w a n y p o d kontrolą wzroku. Drogi rdzeniowo-wzgórzowe (traclus spinothalamici) u t w o r z o n e są przez aksony n e u r o n ó w leżących w rogach tylnych rdzenia kręgowego. Droga rdzeniowo-wzgór/ow a przednia p r z e w o d z i czucie dotyku i ucisku tzw. p r y m i t y w n e g o . Jej aksony biorą udział z jądra w ł a ś c i w e g o w g ł o w i e rogu tylnego. Droga rdzeniowo-wzgórzowa boczna p r z e w o d z i czucie b ó l u i temperatury, Aksony o b u dróg opuszczają róg tylny i przechodzą na stronę przeciwną przez spoidło białe przednie. Droga rdzeniowo- w z g ó r z o w a przednia krzyżuje się z włóknami strony przeciwległej na p o z i o m i e danego neuromeru l u b 2 - 3 segmenty p o w y / . i układa się w sznurze p r z e d n i m . Droga r d z e n i o w o - w z g ó r z o w a boczna krzyżuje się z w ł ó k n a m i strony przeciwległej na poziom i e danego neuromeru i układa się w sznurze bocznym. Układ somatotopiczny w ł ó k i e n w o b u drogach jest podobny. Bodźce z d e r m a t o m ó w dolnej części ciała leżą p o w i e r z c h o w n i e . Uszkodzenie drogi rdzen i o w o - w z g ó r z o w e j przedniej nie powoduje pełnej utraty czucia d o t y k u i ucisku po stronie p r z e c i w n e j d o uszkodzenia, ponieważ te rodzaje czucia p r z e w o d z o n e są tak/i przez pęczki sznura tylnego. Uszkodzenie drogi r c l z e n i o w o - w z g ó r z o w e j bocznej obju w i a się natomiast utratą czucia bólu i temp ratury po stronie p r z e c i w n e j od poziorr uszkodzenia w dół. Obustronna utrata czi cia b ó l u z z a c h o w a n i e m czucia d o t y k u (ro/-

5 Z czepienne zaburzenia czucia) jest t y p o w a dla jamistości rdzenia wskutek uszkodzenia skrzyżowania dróg b ó l o w y c h w spoidle białym przednim. W nasilonych zespołach bólowych stosuje się chirurgiczne przecięcie tej drogi, tzn. chordotomię, na różnych poziomach sznura bocznego. W a ż n y m mechanizmem kontroli przewodzenia b ó l u jest układ przeciwbólowy, w którym mediatorem są endorfiny endogenne - peptydy opioidovve o działaniu m o r f i n o p o d o b n y m . W ł ó k n a zstępujące z istoty szarej o k o ł o w o d o c i ą g o wej oraz z jądra wielkiego szwu hamują przekaźnictwo b o d ź c ó w b ó l o w y c h w rdzeniu, zwłaszcza w warunkach stresowej aktywacji organizmu.

Drogi rdzeniowo-móżdżkowe (tractus spinocerebellares) (AS 1, ryc. 605) zajmują obwodowe warstwy sznura bocznego. Przewodzą one informacje c z u c i o w e z zakresu unerwienia nerwów rdzeniowych clo móżdżku. Droga rdzeniowo-móżdżkowa tylna jest utworzona z aksonów jądra piersiowego. Nie krzyżuje się i p r z e w o d z i b o d ź c e z tejże strony p o ł o w y ciała. Jej aksony docierają clo móżdżku przez konar dolny. Droga rdzeniowo-móżdżkowa przednia krzyżuje się z w ł ó k n a m i strony p r z e c i w n e j w rdzeniu i p o n o w n i e w konarach g ó r n y c h móżdżku. U k ł a d w ł ó k i e n jest r ó w n i e ż somatotopiczny - bardziej p o w i e r z c h o w n i e przebiegają w ł ó k n a p r z e w o d z ą c e bodźce z dolnych części ciała. Do innych dróg w s t ę p u j ą c y c h tutaj nie omawianych należą: droga r d z e n i o w o - p o krywowa (tractus spinotectalis), droga rdzeniowo-siatkowata (tractus spinoreticularis), droga r d z e n i o w o - o l i w k o w a (tractus spinoolivariś).

Drogi zstępujące (AS 1, ryc. 6 0 6 ) Główną drogą zstępującą jest droga korowo-rdzeniowa (tractus corticospinalis). W skrzyżowaniu piramid większość w ł ó k i e n (około 90%) krzyżuje się z w ł ó k n a m i strony

przeciwległej i t w o r z y drogę korowo-rdzeniową boczną. Pozostała część w ł ó k i e n pozostaje po tej samej stronie, tworząc drogę korowo-rdzeniową przednią, biegnącą w sznurze p r z e d n i m rdzenia kręgowego. W ł ó k n a tej ostatniej krzyżują się na poziomie zaopatrywanego neuromeru. W ł ó k n a kontrolujące neuromery szyjne znajdują się najbardziej przyśrodkowo w drodze korowo-rdzen i o w e j bocznej. Jej uszkodzenie p o w o d u j e po tej stronie porażenie spastyczne wszystkich mięśni poniżej p o z i o m u uszkodzenia. D o innych dróg zstępujących należą droga p r z e d s i o n k o w o - r d z e n i o w a (tractus vestibulospinalis), droga p o k r y w o w o - r d z e n i o w a (tractus tectospinalis), droga czerwienno- r d z e n i o w a (tractus rubrospinalis), droga o l i w k o w o - r d z e n i o w a (tractus olivospinalis).

Drogi własne rdzenia kręgowego W przekroju p o z i o m y m w o k ó ł istoty szarej z n a j d u j e się cienka warstwa utworzona przez pęczki własne rdzenia kręgowego. N a j l e p i e j w y o d r ę b n i o n a jest droga grzbietowo-boczna (tractus dorsolateralis), położona m i ę d z y szczytem rogu tylnego a bruzdą boczną tylną. Biegnie ona na całej długości rdzenia, ale długość p o j e d y n c z y c h w ł ó k i e n o d p o w i a d a odległości kilku segmentów.

19 Ośrodki autonomiczne rdzenia kręgowego Ośrodki w s p ó ł c z u l n e znajdują się w jądrze p o ś r e d n i o - b o c z n y m w neuromerach C s - L ^ . Ośrodki p r z y w s p ó ł c z u l n e zlokaliz o w a n e są w jądrze p o ś r e d n i o - b o c z n y m w neuromerach S2-S4. Ośrodek rzęskowo-rdzeniowy (centrum ciliospinaie) ( T h r - T I ^ ) kontroluje mięśnie gładkie z n a j d u j ą c e się w oczodole, tzn. mięsień rozwieracz źrenicy, mięsień o c z o d o ł o wy, mięsień tarczkowy. W ł ó k n a p r z e d z w o j o w e z tego ośrodka wstępują clo pnia współ-

czulnego w odcinku szyjnym na wysokości z w o j u gwiaździstego, u góry tworzą synapsy w z w o j u szyjnym górnym. Stąd włókna zaz w o j o w e docierają cło narządów docelow y c h przez sploty okolonaczyniowe. Uszkodzenie ośrodka lub opisanych połączeń wywołuje zespół Homera, objawiający się triadą o b j a w ó w - zwężenie źrenicy, opadnięcie, powieki, wpadnięcie gałki ocznej cło oczodołu (m/os/s, ptosis, endophthalmos). Ośrodki kontrolujące czynność zwieraczy pęcherza moczowego to ośrodek współczulny (Th 11—1-3) i przy współczulny (S 2 -S 5 ). Zwieracz wewnętrzny pęcherza unerwiony jest współczulnie, a mięsień wypieracz przywspółczulnie. A zatem uszkodzenie ośrodka współczulnego w y w o ł a nietrzymanie moczu, a ośrodka przywspółczulnego jego zatrzymanie. Przywspółczulne ośrodki krzyżowe kontrolują erekcję i ejakulację, które po uszkodzeniu ośrodków zostają zaburzone.

0 Unaczynienie rdzenia kręgowego (AS 1, ryc. 595,596) Rdzeń kręgowy ze względu na swą długość zaopatrywany jest przez wiele naczyń. O d góry z krótkich gałęzi obu tętnic kręgo-

Segment/ nerw rdzeniowy

w y c h na przedniej powierzchni rdzenia przedłużonego powstaje tętnica rdzeniowa przednia (arteria spinalis anterior). Układa się ona w szczelinie pośrodkowej przedniej, Na tylną powierzchnię rdzenia wstępują odchodzące ocl tętnic kręgowych lub móżdżk o w y c h tylnych dolnych tętnice rdzeniowe tylne (arleriae spinales posteriores). Prz-/ otwory międzykręgowe do kanału kręgowego wchodzą tętnice korzeniowe odchodzące ocl tętnic kręgowych, międzyżebrowych t. nych lub lędźwiowych. Ich gałęzie rdzeniowe z tętnicami rdzeniowymi tworzą okrężne zespolenia naczyniowe. Upraszczając, można przyjąć, że istota biała unaczyniona jest przez okrężne zespolenia i tętnice rdzeń • • w e przednie i tylne, a istota szara przez gałęzie tętnicy rdzeniowej przedniej. Układ naczyniowy rdzenia zasilany jesl kilkoma-kilkunastoma gałęziami rdzeniowymi tętnic korzeniowych. Największa z nich, odchodząca najczęściej na pozion Th 10/ nazywana jest tętnicą korzeniowa wielką (arteria radicularis magna) lub tętnicą Adamkiewicza. ... i Uwagi kliniczne. Kliniczne zespnh uszkodzeń w kanale kręgowym. Całkowite nagłe poprzeczne uszkodzenie rdzenia objawia się szokiem rdzeniu-

Hol i /.iliur/cnia czucia

mięsień naramienny

Cs Q C7 c«

L„ Ls s,

Niedowład

boczna powierzchnia ramienia, przedramienia, kciuk i palec wskazujący przednia powierzchnia ramienia i przedramienia, palec środkowy przyśrodkowa powierzchnia ramienia, przedramienia, palec czwarty i najmniejszy dolna powierzchnia uda i przyśrodkowa goleni boczna powierzchnia uda i goleni, grzbiet stopy tylna powierzchnia uda, goleni i boczna stopy

mięsień dwugłowy ramienia •' mięsień trójgłowy ramienia mięśnie ręki

mięsień czworogłowy uda prostowniki stawu skoko wo-go 1 e n i o wego zginacze stawu skoko wo-go len iowego

wym w postaci symetrycznego porażenia, utraty czucia i arefleksji, na ogóf zatrzymania m o c z u , często p r i a p i z m u (przetrwały w z w d d ) . Centralna sympatektomia p o w o d u j e rozszerzenie łożyska n a c z y n i o w e g o i spadek ciśnienia krwi- Uszkodzenie powyżej C 4 jest śmiertelne wskutek porażenia wszystkich mięśni o d d e c h o w y c h . Uszkodzenie segmentów C 4 - C 5 w y w o ł u j e tetraplegię (porażenie czterokończynowe), C(,-C7 n i e d o w ł a d k o ń c z y n górnych i porażenie k o ń c z y n d o l n y c h . Uszkodzenie poniżej kręgu C7 do Th-n w y w o ł u j e porażenie kończyn d o l n y c h . Uszkodzenie na p o z i o m i e kręgów Th 1 2 i Li w y w o ł u j e zespół stożka z porażeniem z w i e r a c z y i zaburzeniami czucia na przyśrodkowej powierzchni u d i w o k o l i c y k r o c z o w e j . Poniżej kręgu U d o c h o d z i clo uszkodzes nia ogona końskiego, co o b j a w i a się w i o t k i m porażeniem k o ń c z y n d o l n y c h i porażeniem zwieraczy. Niecałkowite uszkodzenie rdzenia określane jest jako zespół uszkodzenia połowiczego (Browna-Sequarda). W zakresie zaopatrzenia uszkodzonego neuromeru porażone są mięśnie i zniesione czucie. Poniżej miejsca uszkodzenia występuje porażenie spastyczne z o b j a w e m Babińskiego oraz zniesienie czucia głębokiego, a po stronie przeciwnej zniesienie czucia bólu i temperatury. Czucie dotyku ze względu na przewodzenie d w i e m a drogami pozostaje nieuszkodzone. Zespół tętnicy rdzeniowej przedniej objawia się symetrycznym porażeniem kończyn z z a c h o w a n i e m czynności sznurów tylnych. Jego odmianą jest w y stępujący w o d c i n k u s z y j n y m zespół centralny przy urazach z przeprostu. Dochodzi w t e d y clo uszkodzenia gałęzi tętnicy r d z e n i o w e j przedniej zaopatrującej istotę szarą. W efekcie n i e d o w ł a d jest większy w k o ń c z y n a c h górnych niż dolnych, uszkodzone zostają zwieracze, a zaburzenia czucia są z r ó ż n i c o w a n e .

W diagnostyce uszkodzeń poszczególnych n e u r o m e r ó w lub n e r w ó w rdzeniow y c h , np. przez przepuklinę krążka międzykręgowego, jest p o m o c n a znajomość t y p o w y c h , najczęściej spotykan y c h zespołów, z w i ą z a n y c h z urazem w obrębie poszczególnych p o z i o m ó w rdzenia - por. niżej. Nakłucie kanału kręgowego N a k ł u c i e kanału kręgowego przeważnie w y k o n u j e się w o d c i n k u l ę d ź w i o w y m ze w z g l ę d u na w y s o k i e p o ł o ż e n i e stożka r d z e n i o w e g o . Pacjenta układa się na b o k u z k o ń c z y n a m i zgiętymi maksymalnie w stawach b i o d r o w y c h i głową przygiętą d o klatki piersiowej. Najczęściej n a k ł u w a się przestrzeń m i ę d z y l u k a m i kręgów L 4 - L 5 . Linia p o p r o w a d z o n a ocl grzebienia b i o d r o w e g o w osi poprzecznej przechodzi między wyrostkami k o l c z y s t y m i kręgów L 4 - L 5 . Igłę w p r o w a d z a się w linii ś r o d k o w e j lub n i e c o b o c z n i e , aby o m i n ą ć twarde w i ę z a d ł o m i ę d z y k o l c o w e . Jeśli podczas w p r o w a d z a n i a igły z a ł o ż y się na igłę strzykawkę z niewielką ilością p o w i e trza lub p ł y n u , to o w e j ś c i u d o przestrzeni n a d t w a r d ó w k o w e j świadczy nagły spadek o p o r u tłoka. D o punkc j i przestrzeni podpajęczynówkowej stosuje się igłę z m a n d r y n e m . Przy p r z e c h o d z e n i u przez o p o n ę m o ż n a w y c z u ć w y r a ź n y opór. Po usunięciu mandrynu w y p ł y w a płyn mózgowo-rdzen i o w y . M o ż n a w t y m m o m e n c i e zbadać drożność kanału kręgowego, uciskając ż y t y szyi. Zwiększa to ciśnienie w e w n ą t r z c z a s z k o w e i nasila w y p ł y w płynu m ó z g o w o - r d z e n i o w e g o . Badanie takie n a z y w a się próbą Quecl

;

Tabela 3. Mięśnie wyrazowe głowy (mięśnie mimiczne) - cd. [Mięsieri 1 [Mięśnie szpary ust

Przyczep początkowy

Przyczep końcowy

UniMwicnie • . . •

1

. . . . . '

Mięsień brridkowy (zn. mentalis)

łęki zębodołowe dolnych siekaczy i kła

skóra bródki

nerw twarzowy

uwypukla bródkę i wargę dolną oraz pogłębia bruzdę bródkowo-wargową

Mięsień obniżacz kąta ust (m. c/epressor anguli oris) Mięsień śmiechowy (m. risorius) ,

brzeg żuchwy od guzka bródkowego do pierwszego zęba trzonowego powięź przyusznicza i żwaczowa

kąt ust

nerw twarzowy

kąt ust

nerw twarzowy

Mięsień jarzmowy większy (m. zygomaticus major)

powierzchnia policzkowa kości jarzmowej

kąt ust

nerw twarzowy

pociąga kąt ust ku dołowi i wyprostowuje bruzdę nosowo-wargową wywołuje zagłębienie w skórze policzka, tzw. dołek śmiechowy pociąga kąt ust ku górze i bocznie, współdziała z mięśniem śmiechowym

Mięsień dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa (m. levator labii superioris aiaeąue nasi) Mięsień dźwigacz wargi górnej (m. levalor iabii superioris)

wyrostek czołowy szczęki

skóra wargi górnej i bruzdy nosowo-wargowej oraz skóra skrzydła nosa i nozdrzy

nerw twarzowy

unosi skrzydło nosa, rozwiera nozdrza, unosi wargę górną

brzeg podoczodołowy

skóra bruzdy nosowo-wargowej

nerw twarzowy

unosi wargę górną

Mięsień jarzmowy mniejszy (m. zygomaticus minor)

powierzchnia policzkowa kości jarzmowej

skóra bruzdy nosowo-wargowej

nerw twarzowy

pociąga wargę górną ku górze i clo boku, pogłębia bruzdę nosowo-wargową

Mięsień dźwigacz kąta ust (m. levator anguli oris)

dół nadkłowy poniżej otworu podoczodołowego

skóra i błona śluzowa kąta ust

nerw twarzowy

unosi kąt ust ku górze i przyśrodkowo

Mięsień policzkowy im. buccinalor)

wzdłuż wyrostka zębodolowego szczęki, wzdłuż szwu skrzydłowo-żuchwowego, wzdłuż grzebieniapoliczkowego i na powierzchni zewnętrznej żuchwy

błona śluzowa i skóra kąta ust, błona śluzowa obu warg

nerw twarzowy

wydmuchuje powietrze zawarte w przedsionku jamy ustnej (mięsień trębaczy); przyciska policzki do zębów, pociąga kąty ust na boki i poszerza szparę ust

|

Tabela 3. Mięśnie wyrazowe głowy (mięśnie mimiczne) - cd. Przyczep początkowy • Mięśnie szpary ust . . . . . . . . . włókna od kąta ust Mięsień okrężny ust biegną łukowato {m. orbicularis oris) poza linię pośrocłkową wargi górnej i dolnej, splatając się z włóknami strony przeciwnej i włóknami otaczających mięśni Mięsień

Mięśnie nozdrzy Mięsień nosowy Im. nasalis)

Mięsień obniżacz przegrody (m. clepressor septi)

łęki zębodołowe górne kia i bocznego siekacza

łęk zębodołowy górnego siekacza bocznego

Mięśnie małżowiny usznej czepiec ścięgnisty Mięsień uszny przedni (m. a urii blaszka powierzcularis anterior) chowna powięzi skroniowej Mięsień uszny górny czepiec ścięgnisty (m. auricularis superior) Mięsień uszny tylny (m. auricularis posterior)

wyrostek sutkowaty kości skroniowej i kresa karkowa górna

Przyczep końcowy

UnemitniŁ

skóra i błona śluzowa warg

nerw twarzowy

część poprzeczna: rozcięgno na grzbiecie nosa, część skrzydłowa: boczny i tylny brzeg skrzydła nosa brzeg dolny części błoniastej przegrody nosa i brzeg tylny skrzydła nosa

nerw twarzowy

, zwiera szparę ust i

• część poprzeczna , pociąga ruchomą część nosa ku dołowi i ZW( nozdrza, część skrzydłowa r ••/wiera nozdrza

nerw twarzowy

pociąga przegrodę nosa ku dołowi

przedni brzeg małżowiny usznej

nerw twarzowy

pociąga małżowinę uszną clo przodu

powierzchnia przyśrodkowa chrząstki małżowiny powierzchnia tylna małżowiny usznej

nerw twarzowy

pociąga małżowinę ku górze

suwa czepiec ścięgnisty wobec kości sklepienia czaszki i wytwarza poprzeczne zmarszczki czoła. U n e r w i o n y jest przez nerw twarzowy. Czepiec ścięgnisty (galea aponeurot/ca), zwany rozcięgnem naczasznym (aponeurosis epicranialis), stanowi cienką mocną bło-

nerw twarzowy

!

pociąga małżowinę uszną ku tyłowi

nę ścięgnistą złączoną luźno z okostną, - śle natomiast ze skórą głowy. Wraz ze skórą g ł o w y tworzy tzw. skalp Indian. Mięśnie szpary powiek Mięsień okrężny oka (m. orbicularis oclili) składa się z części o c z o d o ł o w e j (pars

orbitalis), części p o w i e k o w e j (pars palpebralis) oraz części I z o w e j (pars lacrimalis). Część w ł ó k i e n części o c z o d o ł o w e j t w o rzy mięsień obniżacz b r w i (m. depressor supercilii). Część o c z o d o ł o w a zaciska p o w i e ki. Mięsień o b n i ż a c z b r w i pociąga b r w i |

jądro czuciowe główne n. V oraz jądro pasma rdzenio, wego n. V większość włókien przechodzi do drogi skrzyżowanej trójdzielno-wzgórzowej brzusznej, część biegnie w nieskrzyżowanej drodze trójdzielno-wzgórzowej grzbietowej

- dla odruchu źuac/y propriorecepcja - jąilio^: rzut iouc główni- n. V - jądro ruchowe n. V twór.siatkował - nieskrzyżowana droga trójdzielno-wzgórzowa grzbietowa - droga trójdzielno-móżdżkowa (dochodzi clo móżdżku bez pośrednictwa jąder wzgórza)

Ciało trzeciego neuronu jądro brzuszne tylno-przyśrodkowe wzgórza _-jj, biegnie przez odnogę tylną torebki wewnętrznej clo pól 1,2,3 kory zakrętu Akson trzeciego zaśrodkowego neuronu

Włókna d o ś r o d k o w e komórek c z u c i o wych z n a j d u j ą c y c h się w z w o j u trójdzielnym, będącym o d p o w i e d n i k i e m zwoju rdzeniowego, dochodzą clo d w ó c h jąder czuciowych n e r w u trójdzielnego - jądra pasma rdzeniowego d o c h o d z ą c e g o d o p o z i o mu C2 oraz jądra c z u c i o w e g o głównego. Jądro pasma r d z e n i o w e g o jest o d p o w i e dnikiem komórek r o g ó w tylnych rdzenia kręgowego p r z e w o d z ą c y c h informacje czuciowe, podczas gdy jądro c z u c i o w e g ł ó w n e może być uważane za o d p o w i e d n i k układu sznury tylne-wstęga przyśrodkowa. Z powyższych informacji wynikają d w i e istotne właściwości w s p o m n i a n y c h jąder - j ą d r o pasma rdzeniowego będzie o d p o w i a d a ć za przekazywanie przede wszystkim i n f o r m a c j i czucia bólu oraz temperatury, a j ą d r o czuciowe g ł ó w n e - czucia dotyku, ucisku i różnicowania. Inaczej przedstawia się p r z e k a z y w a n i e informacji czucia p r o p r i o c e p t y w n e g o . Ciała komórek pozornie jednobiegunowych (pierwszy neuron drogi c z u c i o w e j ) p r z e w o dzących te informacje znajdują się w jądrze śródmózgowiowym (jest to dla tego rodzaju czucia o d p o w i e d n i k z w o j u rdzeniowego). Aksony n e u r o n ó w z n a j d u j ą c y c h się w jądrach c z u c i o w y c h n e r w u trójdzielnego kierują się następnie d o wzgórza - clo jądra brzusznego tylno-przyśrodkowego.

Smak Informacje smakowe odbierane są przez receptory s m a k o w e (typu chemoreceptorów), które są przekształconymi k o m ó r k a m i nabłonka z l o k a l i z o w a n y m i w kubkach smakowych; znajdują się one w b ł o n i e ś l u z o w e j języka, podniebienia, nagłośni, gardła i krtani. Do k u b k ó w s m a k o w y c h dochodzą w y pustki o b w o d o w e k o m ó r e k r z e k o m o j e d n o biegunowych (pierwszy neuron), które położone są w z w o j a c h : n. VII (zwój kolanka) - odbiera informacje smakowe z przednich 2/3 języka i podniebienia, n. IX (zwój dolny zwany skalistym) - odbie-

ra informacje s m a k o w e z tylnej 1/3 języka oraz z gardła, n. X (zwój dolny) - odbiera informacje smak o w e z nagłośni i krtani. Wypustki dośrodkowe neuronów w / w z w o j ó w biegną w grzbietowej części rdzenia przedłużonego (w obrębie pasma samotnego) i dochodzą clo komórek jądra pasma samotnego (drugi neuron); aksony tych komórek podążają drogą środkową nakrywki do: jądra przyramiennego mostu (trzeci neuron), skąd informacje smakowe przekazywane są d o p o d w z g ó r z a i ciała migdałowatego, czyli struktur z w i ą z a n y c h z koordynacją u k ł a d ó w : autonomicznego, d o k r e w n e g o i l i m b i c z n e g o (w t y m z regulacją łaknienia i pragnienia), jądra brzusznego tylno-przyśrodkowego wzgórza (trzeci neuron), skąd informacje smakowe przekazyw a n e są d o kory s m a k o w e j wieczka czołowego oraz wyspy.

Węch W ę c h o m ó z g o w i e jest najstarszą częścią ośrodkowego układu n e r w o w e g o ; jego struktury należą r o z w o j o w o d o kory dawnej (paleocortex). Droga w ę c h o w a rozpoczyna się d w u b i e g u n o w ą komórką chemoreceptorową nabłonka w ę c h o w e g o w górnej części j a m y nosowej. Aksony tych komórek biegną w niciach w ę c h o w y c h przechodzących przez o t w o r y w blaszce sitowej kości sitowej. D o chodzą one clo komórek mitralnych opuszki w ę c h o w e j , których aksony tworzą pasmo w ę c h o w e . Część w ł ó k i e n pasma w ę c h o w e go d o c h o d z i clo n e u r o n ó w pasma w ę c h o w e g o t w o r z ą c y c h jądra w ę c h o w e przednie; większość wypustek tych jąder d o c h o d z i następnie, przez spoidło przednie, clo przec i w l e g ł e j opuszki w ę c h o w e j . Ku t y ł o w i pasmo w ę c h o w e zbliża się d o istoty dziurkow a n e j przedniej, gdzie dzieli się na d w a prążki w ę c h o w e : p r z y ś r o d k o w y i boczny. Istota szara prążka w ę c h o w e g o bocznego - z w a n a zakrętem w ę c h o w y m b o c z n y m - p r z e c h o d z i w korę zakrętu okalającego.

O b i e te struktury t w o r z ą r a z e m t z w . korę przedgruszkową; ku tyłowi przechodzi ona w korę ś r ó d w ę c h o w ą . Istota biała p r ą ż k a w ę c h o w e g o b o c z n e g o w n i k a clo zakrętu półksiężycowatego, będącego równocześnie j ą d r e m k o r o w y m ciała m i g d a ł o w a t e g o - korę tego zakrętu u w a ż a się za p i e r w s z o r z ę d o w ą korę w ę c h o w ą r a z e m z i n n y m i strukturami, k t ó r y c h n e u r o n y t w o r z ą synapsy z d o c h o d z ą c y m i d o n i c h w ł ó k n a m i pasma w ę c h o w e g o b o c z n e g o (istota d z i u r k o w a n a p r z e d n i a , kora p r z e d g r u s z k o w ą ) . Przez j ą d r o k o r o w e ciała m i g d a ł o w a t e g o i n f o r m a c j e w ę c h o w e osiągają u k ł a d l i m biczny (zachowania emocjonalne towarzyszące b o d ź c o m w ę c h o w y m ) . Leżąca ku t y ł o w i kora ś r ó d w ę c h o w ą z a k r ę t u p r z y h i p o kampowego otrzymuje połączenia z pierws z o r z ę d o w e j k o r y w ę c h o w e j ; u w a ż a się ją za clrugorzędową korę w ę c h o w ą . Kora p r ą ż ka w ę c h o w e g o p r z y ś r o d k o w e g o (zakręt w ę c h o w y p r z y ś r o d k o w y ) d o c h o d z i ku t y ł o w i i p r z y ś r o d k o w o d o pasma p r z e k ą t n e g o Broca; r a z e m p r z e c h o d z ą o n e w zakręt p r z y krańcowy.

Część w ł ó k i e n istoty białej p r ą ż k a prz G . c h o d z i na drugą stronę w s p o i d l e przednim p o d c z a s gdy część w n i k a w o k o l i c ę z a k r ę t p r z y k r a ń c o w e g o . Pasmo p r z e k ą t n e Broca o g r a n i c z a ocl t y ł u istotę d z i u r k o w a n ą przednią; leży o n o m i ę d z y korą zakrętu półksięż y c o w a t e g o (ciało m i g d a ł o w a t e ) a zakrętem przykrańcowym.

H Układ komorowy U k ł a d k o m o r o w y m ó z g o w i a składa się z c z t e r e c h k o m ó r p o ł ą c z o n y c h otworami i w o d o c i ą g i e m ś r ó d m ó z g o w i a . D w i e komory b o c z n e {ventriculi laterales) z n a j d u j ą się w k r e s o m ó z g o w i u . K o m o r a trzecia (ventri-. culus tertius) o g r a n i c z o n a jest przez nieparzystą część k r e s o m ó z g o w i a oraz struktury m i ę d z y m ó z g o w i a . K o m o r a c z w a r t a (ventriculus quartus) z n a j d u j e się w e w n ą t r z tylom ó z g o w i a wtórnego i rdzeńiomózgowia, Układ komorowy mózgowia ł ą c z y się. z przestrzenią p o d p a j ę c z y n ó w k o w ą mózgow i a i rdzenia kręgowego.

Pars central is ventriculi lateralis Ventriculuą tertius Adhesio

interthąlamica\

Foramen interventriculare Cornu anterius ventriculi lateralis

-""

_ Recessus suprapinealis Recessus pinealis Cornu posterius

Recessus opticus

_ Aqueductus mesencephali

Recessus infundibuli Cornu inferius ventriculi lateralis Recessus lateralis Ryc. 44. Schemat układu komorowego mózgowia.

Ventriculus c/i lartus

Komora boczna

c z y n i ó w k o w y jest g ł ó w n ą strukturą w y t w a rzającą p ł y n m ó z g o w o - r d z e n i o w y .

Komora boczna (ventriculus lateralis) jest przestrzenią o nieregularnym kształcie w e -

Komora trzecia

wnątrz półkuli mózgu. W y r ó ż n i a się w niej część środkową

oraz

rogi przedni,

tylny

i dolny. Róg przedni lub c z o ł o w y (cornu anterius 5, frontale) k o m o r y bocznej p o ł o ż o n y jest w płacie c z o ł o w y m , clo p r z o d u o d otworu międzykoniorowego (foramen interventriculare, Monroi). Na przekroju c z o ł o w y m ma kształt trójkątny. Ograniczają go o d góry ciało modzelowate, p r z y ś r o d k o w o - przegroda przezroczysta (septum pellucidum), z boku - głowa jądra ogoniastego (caput nuclei ca uda t i). Część środkowa (pars centralis) jest najdłuższa. Ścianę górną tej części tworzą włókna ciała m o d z e l o w a t e g o , ścianę dolną natomiast tworzą kolejno o d strony przyśrodkowej clo boku: sklepienie ( f o m i x ) , splot naczyniówkowy (plexus choroideus), blaszka przytwierdzona (lamina affixa), prążek krańcowy (stria terminalis) oraz trzon jądra ogoniastego. Róg tylny lub p o t y l i c z n y (cornu posterius s. occipitale) k o m o r y bocznej z n a j d u j e się w płacie p o t y l i c z n y m , a jego ścianę boczną tworzy obicie (tapetum); w ścianie przyśrodkowej w i d o c z n e są d w i e wyniosłości: ostroga ptasia (calcar avis) s p o w o d o w a n a obecnością bruzdy ostrogowej oraz w y ż e j położona wyniosłość opuszki rogu tylnego (bulbus cornus posterioris). Róg dolny, (cornu inferius) k o m o r y bocznej rozpoczyna się w miejscu połączenia części środkowej z rogiem t y l n y m i dolnym.Jest to tzw. trójkąt k o m o r o w y . Jego ścianę górno-boczną tworzą - obicie, ogon jądra ogoniastego, prążek krańcowy oraz ciało migdałowate, a ścianę dolno-przyśroclkową - wyniosłość poboczna (eminentia collateralis), hipokamp (hippocampus), strzępek hipokampa (fimbria hippocampi) i splot naczyniówkowy (plexus choroideus). Występujący w części środkowej oraz w rogu d o l n y m komory bocznej splot na-

Komora trzecia (ventriculus terlius) jest szczelinowatą przestrzenią leżącą w płaszczyźnie pośrodkowej. O t o c z o n a jest kres o m ó z g o w i e m nieparzystym oraz strukturam i m i ę d z y m ó z g o w i a . Jej ścianę boczną tworzą przyśrodkowe powierzchnie wzgórza i podwzgórza, przedzielone poziom o biegnącą bruzdą podwzgórzową (sulcus hypothalamicus), ciągnącą się ocl o t w o r u m i ę d z y k o m o r o w e g o clo wejścia clo w o d o ciągu ś r ó d m ó z g o w i a . W ścianie bocznej ku t y ł o w i ocl s ł u p ó w sklepienia znajduje się otwór międzykomorowy (foramen interventriculare; Monroi), łączący k o m o r y boczne z komorą trzecią. Powierzchnie przyśrodkow e w z g ó r z a mogą się z sobą zrastać, t w o rząc zrost międzywzgórzowy (aclhesio interthalamica). W ścianie przedniej k o m o r y trzeciej znajdują się blaszka krańcowa (lamina terminalis), słupy sklepienia (columnae fornicis) i spoidło przednie (commissura anterior), ścianą dolną jest podwzgórze. Ścianę tylną komory trzeciej tworzą struktury nadwzgórza - spoidło tylne (commissura posterior), spoidło uzdeczek (commissura habenularum) i szyszynka (corpus pineale). Przez r o z p o c z y n a j ą c y się również w tylnej ścianie wodociąg śródmózgowia (aqueductus mesencephali, s. Sylvii) płyn m ó z g o w o - r d z e n i o w y p r z e p ł y w a clo komory czwartej. Ściana górna (strop) k o m o r y trzeciej składa się kolejno z tkanki naczyniówkowej (tela choroiclea) ze splotem naczyniówkow y m (plexus choroideus), sklepienia (fornix) oraz ciała modzelowatego (corpus callosum).

Komora czwarta Komora czwarta (ventriculus quartus) ma kształt piramidy. Jej ścianę przednią tworzy

dół równoległoboczny (fossa rhomboidea). Strop z b u d o w a n y jest z d w ó c h części - dolnej i górnej, p o ł ą c z o n y c h ze sobą pod kątem ostrym. Część dolną stropu k o m o r y czwartej tworzą grudka robaka (nodulus), parzyste zasłony rdzeniowe dolne (velum medullare inferius) oraz splot naczyniówkowy komory czwartej (plexus choroideus venlriculi quarti). Górną część stropu tworzą konary górne móżdżku ( p e d u n c u l i cerebellares superiores) i rozpostarta m i ę d z y n i m i zasłona rdzeniowa górna (velum meclullare superius). W części środkowej komora czwarta u w y p u k l a się w bok w postaci otaczających konary d o l n e m ó ż d ż k u zachyłków bocznych (recessus laterales ventriculi quarli). W k o ń c o w e j części z a c h y ł k ó w znajdują się otwory boczne komory czwartej (aperturae laterales ventriculi quarti, s. foramina Luscbke), łączące się z przestrzenią p o d p a j ę c z y n ó w k o w ą . Ponadto płyn mózgow o - r d z e n i o w y wydostaje się clo przestrzeni p o c l p a j ę c z y n ó w k o w e j r ó w n i e ż przez otwór

pośrodkowy (apertura mediana ventricull quarti, s. foramen Magencli). Ku d o ł o w i , poniżej zasuwki, komora czwarta przechodzi w kanał środkowy (canalis cenlralis) rdzenia przedłużonego.

El Krążenie płynu mózgowo-rdzeniowego Płyn mózgowo-rdzeniowy (liquor cerebrospinalis) jest wodnistą cieczą, która wypełnia k o m o r y m ó z g o w i a i znajduje się w przestrzeni poclpajęczynówkowej mózgow i a oraz kanału kręgowego, t ą c z n i e ukłać) k o m o r o w y i przestrzeń podpajęczynówkow a zawierają ok. 150 ml płynu mózgowo- r d z e n i o w e g o (z tego ok. 100 ml - w przestrzeni poclpajęczynówkowej). D o b o w a o b jętość w y t w a r z a n e g o płynu wynosi ok, 4 5 0 - 5 0 0 ml. Taka sama ilość jest jednocześnie w c h ł a n i a n a z przestrzeni poclpajęczynówkowej.

Sinus sagittalis supprior I

Cranulatio arachnoiclealis

Corpus ca I losu m Ven Iri culus. lateralis

Hemispherium cerebri

Aqueductus. mesencephali Ventriculus.--' quartus

Ryc. 45. Schemat krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego.

" Cisterna

Cerebellum magna

pjyn m ó z g o w o - r d z e n i o w y , w y t w a r z a n y głównie w splocie n a c z y n i ó w k o w y m k o m o ry bocznej, przepływa poprzez o t w ó r mięclzykomorowy i miesza się z p ł y n e m produkowanym w splocie n a c z y n i ó w k o w y m kotrzeciej. Stąd p r z e p ł y w a o n przez nl0ry wodociąg ś r ó d m ó z g o w i a d o k o m o r y czwartej, będącej k o l e j n y m miejscem w y t w a r z a nia znacznej ilości płynu. Wydostający się z układu k o m o r o w e g o płyn m ó z g o w o - r d z e n i o w y w y p e ł n i a przestrzeń p o d p a j ę c z y n ó w k o w ą i jej z b i o r n i k i . Z przestrzeni tej płyn m ó z g o w o - r d z e n i o w y dostaje się clo układu żylnego przez kosmki pajęczynówki (villi arachnoidales); są one mikroskopijnymi u w y p u k l e n i a m i o p o n y pajęczej clo światła zatok ż y l n y c h o p o n y twardej. Większość skupień k ó s m k ó w pajęczynówki znajduje się na w y p u k ł e j p o w i e r z c h ni półkuli m ó z g o w e j , w p o b l i ż u zatoki strzałkowej górnej. Występują tu makroskopowo w i d o c z n e struktury - ziarnistości pajęczynówki (granulationes arachnoidales; Pacchioni).

Uwagi kliniczne. N a d m i e r n e nagromadzenie p ł y n u mózgowo-rdzeniowegó I w przestrzeni p o d p a j ę c z y n ó w k o w e j lub I układzie k o m o r o w y m n a z y w a n e jest wodogłowiem (hydrocephalus). Jego 1 przyczyną m o ż e być nadmierne w y t w a I rzanie, upośledzenie w c h ł a n i a n i a lub zablokowanie p r z e p ł y w u p ł y n u m ó z g o ! wo-rdzeniowego. Jeśli przyczyną w o d o głowia jest upośledzenie w c h ł a n i a n i a I płynu m ó z g o w o - r d z e n i o w e g o d o przel.strzeni ż y l n y c h , d o c h o d z i clo jego nat gromadzenia w przestrzeni podpajęczy'' nówkowej i powstania w o d o g ł o w i a zej wnętrznego. Jeżeli natomiast przyczyną j. utrudnienia o d p ł y w u p ł y n u m ó z g o w o i' -rdzeniowego jest z a m k n i ę c i e komuni; kacji w obrębie układu k o m o r o w e g o | (np. zarośnięcie w o d o c i ą g u śródmózgo, wia), d o c h o d z i clo powstania w o d o g ł o i wia wewnętrznego.

1 Unaczynienie tętnicze mózgowia M ó z g o w i e zaopatrywane jest w krew przez cztery naczynia - d w i e tętnice szyjne wewnętrzne (układ tętnic szyjnych) oraz d w i e tętnice kręgowe (układ kręgowo-podstawny). Naczynia te odchodzą o d p o w i e d n i o o d tętnic szyjnych wspólnych - tętnice szyjne wewnętrzne - oraz ocl tętnic podobojczyk o w y c h - tętnice kręgowe. Są więc pośrednio gałęziami łuku aorty (AS 1, ryc. 2 7 4 - 2 7 8 ) . Układ tętnicy szyjnej zaopatruje o c z o d ó ł oraz p ó ł k u l ę m ó z g u z w y j ą t k i e m w z g ó r z o m ó z g o w i a i płata potylicznego (AS 1, ryc. 4 4 7 , 448).

Uwagi kliniczne. O b j a w a m i n i e w y d o l ności krążenia w t y m zakresie mogą być nagłe oślepnięcie (amaurosis fugax), zaburzenia m o w y lub o b j a w y u b y t k o w e r u c h o w e ( p o ł o w i c z e niedowłady) i czuc i o w e (parestezje). Układ kręgowo-podstawny zaopatruje pień mózgu, m ó ż d ż e k , w z g ó r z o m ó z g o w i e i płat potyliczny. Uwagi kliniczne. W przypadku zaburzeń krążenia w t y m układzie przede wszystkim występują z a w r o t y g ł o w y i zaburzenia r ó w n o w a g i , uszkodzenia n e r w ó w c z a s z k o w y c h , k o r o w e zaburzenia w i d z e n i a , p o ł o w i c z e osłabienie czucia oraz nagłe utraty świadomości w wyniku chwilowego niedokrwienia całego pnia mózgu.

Koło tętnicze mózgu (circulus arteriosus cerebri) (ryc. 46, AS 1, ryc. 454, 477-401) Połączenie u k ł a d u tętnic szyjnych i tętnic k r ę g o w y c h t w o r z y u podstawy mózgu tzw. k o ł o tętnicze mózgu (circulus arteriosus cerebri).

A. communicans

anterior

A. cerebri anter

A. cerebri

PjSjSHinsoS

media

A. communicans

A. choroidea

anter

A. cerebri

posterior

A. carotis

rami ad poniem A. inferior anterior cerebelli

ophtalmica

A. superior

posterior

interna cerebelli

— A. inferior posterior

A. basilaris

/

\

A.

cerebelli

vertebralis

A. spinalis anterior et posterior

Ryc. 46. Schemat przebiegu tętnic na podstawie mózgowia.

K l i n i c z n i e d z i e l i się je na część przednią i tylną. Przednia część k o l a t ę t n i c z e g o m ó z g u jest u t w o r z o n a o b u s t r o n n i e p r z e z tętnicę szyjną w e w n ę t r z n ą , która d z i e l i się na tętnice k o ń c o w e - tętnicę przednią mózgu (a. cerebri anterior) i tętnicę środkową mózgu (a. cerebri media), biegnącą z b o k u w d o l e b o c z n y m m ó z g u (fossa lateralis cerebri). Część bliższa tętnicy p r z e d n i e j m ó z g u przebiega p r z y ś r o d k o w o n a d n e r w e m w z r o k o w y m . P o ś r o d k o w o , na w y s o k o ś c i s z c z e l i n y p o d ł u ż n e j m ó z g u , zespala się z p r z e c i w stronną tętnicą przednią m ó z g u za p o m o c ą tętnicy łączącej przedniej (a. communicans anterior). Następnie obie tętnice przednie biegną w s z c z e l i n i e p o d ł u ż n e j m ó z g u , otac z a j ą c c i a ł o m o d z e l o w a t e (AS 1, ryc. 532). Tylną część kola tętniczego m ó z g u tworzą bliższe o d c i n k i tętnic tylnych mózgu (aa. cerebri post eriores), będące k o ń c o w y m i gałęziam i tętnicy podstawnej (a. basilaris) w z b i o r n i ku m i ę d z y k o n a r o w y m (cisterna interpeduncularis). O b i e części koła tętniczego łączą się poprzez tętnice łączące tylne (aa. communicantes posteriores). Rola koła tętniczego

m ó z g u w p o w s t a w a n i u krążenia o b o c z t u jest znacząca, co podkreśla się ocl daw Liczne o d m i a n y osobnicze tej strukt w z n a c z n y m stopniu mogą jednak te mo wości ograniczać. O d c h o d z ą c e ocl koła t ę t n i c z e g o mó. tętnice - p r z e d n i a , ś r o d k o w a i t y l n a , ode d w a r o d z a j e gałęzi - k o r o w e i przeszyw; ce. Gałęzie korowe (ram/ corticales) tv. na p o w i e r z c h n i p ó ł k u l i m ó z g u l i c z n e dr ne z e s p o l e n i a u m o ż l i w i a j ą c e w y r ó w n y nie w o g r a n i c z o n y m zakresie nieclokrwic w t y m obszarze. Gałęzie przeszywające środkowe ( r a m i centrales) o d c h o d z ą od c z ą t k u t ę t n i c y i są n a c z y n i a m i końcowy pocł w z g l ę d e m z a r ó w n o a n a t o m i c z n y m i fizjologicznym.

Układ tętnic szyjnych wewnętrznych Tętnica szyjna wspólna (a. carotis c:c munis) d z i e l i się na tętnicę szyjną wev. trzną i z e w n ę t r z n ą w o b r ę b i e trójkąta te cy szyjnej ( t r i g o n u m caroticum), twor w t y m m i e j s c u zatokę tętnicy szyjnej (ii caroticus) (AS 1, ryc. 2 6 7 - 2 7 2 ) .

kliniczne. Jest to miejsce częstego występowania zmian m i a ż d ż y c o w y c h powodujących zwężenie w y w o ł u j ą c e | objawy niedokrwienia lub powstawanie skrzepliny przyściennej siejącej materiał zatorowy w krążeniu m ó z g o w y m . Uwagi

Tętnica szyjna wewnętrzna biegnie ku górze clo przestrzeni przygardłowej. Towarzyszą jej żyła szyjna w e w n ę t r z n a (v. jugularis int.), nerw j ę z y k o w o - g a r d ł o w y (n. glossopharyngeus), n e r w błędny (n. vagus), n e r w dodatkowy (n. accessorius) i n e r w podjęzykowy (n. hypoglossus), który przebiega bocznie o d opisanych struktur, krzyżując je, j kieruje się ku p r z o d o w i d o o k o l i c y p o d ż u chwowej. Pień w s p ó ł c z u l n y włączony w blaszkę przedkręgową leży z t y ł u ocl tętnicy szyjnej w e w n ę t r z n e j (AS 1, ryc. 257).

'• Uwagi kliniczne. N a t y m o d c i n k u , z w ł a szcza u osób w starszym w i e k u , m o ż e dochodzić d o syfonowatego w y d ł u ż e n i a tętnicy lub nawet powstania pętli, co może być przyczyną zaburzeń krążenia mózgowego. Następnie tętnica szyjna w e w n ę t r z n a wstępuje clo kanału tętnicy szyjnej (canalis caroticus) w części skalistej kości skroniowej (AS 1, ryc. 702). W obrębie kanału tętnica przebiega otoczona splotem ż y l n y m ; towarzyszy jej n e r w szyjno-tętniczy w e w n ę trzny (n. caroticus internus), będący gałęzią zwoju szyjnego górnego. M o ż e o n t w o r z y ć splot szyjno-tętniczy w e w n ę t r z n y (p/exus caroticus internus), najczęściej jednak powstają dwa pnie n e r w o w e otaczające tętnicę. Uwagi kliniczne. Złamania piramidy stosunkowo rzadko p o w o d u j ą narusze! nie ciągłości tętnicy szyjnej w e w n ę t r z nej. Krwotok kieruje się d o j a m y bębenkowej, której ścianę przednią stanowi canalis caroticus, albo clo środkowego dołu czaszki.

Po w y j ś c i u z kanału tętnica szyjna w e w n ę t r z n a biegnie m i ę d z y chrząstkozrostem klinowo-skalistym (synchondrosis sphenopelrosa) w y p e ł n i a j ą c y m o t w ó r poszarpany a z w o j e m troistym. W t y m miejscu ocl plexus caroticus o d c h o d z i n e r w skalisty głęboki (n. petrosus profunclus), który łączy się z b i e g n ą c y m r ó w n o l e g l e clo p r z o d u n e r w e m skalistym w i ę k s z y m (n. petrosus major), t w o r z ą c nerw kanału skrzydłowego (n. canalis pterygoidei) (AS 1, ryc. 4 5 6 - 4 5 8 , 702). N e r w skalisty większy jest jednocześnie ź r ó d ł e m w ł ó k i e n p r z y w s p ó ł c z u l n y c h dla splotu jamistego, będącego kontynuacją splotu szyjno-tętniczego wewnętrznego, a t y m samym dla naczyń mózgu. Tętnica szyjna w e w n ę t r z n a w c h o d z i następnie do zatoki jamistej (sinus cavernosus), W której t w o r z y syfon o s k o m p l i k o w a n y m kształcie. W zatoce jamistej kieruje się ku górze, t w o r z ą c pętlę boczną, a następnie zagina się ku p r z o d o w i (pętla przyśrodkowa), przechodząc w o d c i n e k poziomy, biegnący w bruździe tętnicy szyjnej (sulcus caroticus) b o c z n i e ocl d o ł u przysadki. Zaginając się ku górze (pętla przednia), krzyżuje się z beleczką kostną rozdzielającą szczelinę o c z o d o ł o w ą górną i kanał w z r o k o w y . Przechodzi przez górną ścianę zatoki w odcinek nadldinowy leżący clo tyłu i boku ocl n e r w u w z r o k o w e g o (AS 1, ryc. 454). O d górnego o b w o d u o d c h o d z i najbardziej stała grupa gałęzi tworząca pień oponowo-przysadkowy (truncus meningohypophysialis) rozdzielający się na tętnicę namiotu, tętnicę g r z b i e t o w o - o p o n o w ą i tętnicę przysadkową dolną. Ku d o ł o w i kieruje się pień d o l n o b o c z n y (truncus interolateralis). W ok. 8 % tętnica oczna o d c h o d z i jeszcze w o d c i n k u j a m i s t y m tętnicy szyjnej w e w n ę t r z n e j . W odcinku n a d k l i n o w y m z przedniego o b w o d u tętnicy szyjnej wewnętrznej odchodzi tętnica oczna (a. ophtalmica) przebiegająca pod nerwem w z r o k o w y m w kanale nerwu wzrokowego (canalis opticus) (AS I, ryc. 748). Ocl tylnego o b w o d u odchodzi tętnica łącząca tylna, która biegnie ku tyłowi nad nerwem o k o r u c h o w y m i brzegiem wcięcia namiotu

"TT

i łączy się z p o c z ą t k o w y m odcinkiem tętnicy tylnej mózgu (AS 1, ryc. 454, 472, 478). Powyżej tętnicy łączącej tylnej o d c h o d z i tętnica n a c z y n i ó w k o w a przednia. Często jest to naczynie p o d w ó j n e . Biegnie o n o w kierunku bruzdy h i p o k a m p a i szczeliny n a c z y n i ó w k o w e j rogu skroniowego k o m o r y bocznej (AS 1, ryc. 4 7 8 , 545). K o ń c o w y odcinek tętnicy szyjnej w e wnętrznej u t w o r z o n y jest przez tętnicę środkową mózgu (a. cerebri media) i tętnicę przednią m ó z g u (a. cerebri anterior). Tętnica przednia mózgu W przebiegu tętnicy przedniej mózgu w y różnia się d w i e części - część przedzęspoleniową (pars praecommunicalis) i część zazespoleniową {pars postcommunicaiis). Część przedzespoleniowa ( k l i n i c z n i e - A l ) przebiega przyśrodkowo w zbiorniku skrzyżowania w z r o k o w e g o pomiędzy nerwem w z r o k o w y m a dolną powierzchnią piata c z o ł o w e g o (pasmo w ę c h o w e i zakręt prosty (AS 1, ryc. 472, 478, 484). W odcinku tym z tylno-górnej powierzchni naczynia odchodzą gałęzie przeszywające do istoty dziurkowanej przedniej (AS 1, ryc. 479). Zaopatrują one podwzgórze, przednią część skorupy, głowę jądra ogoniastego i przednią odnogę torebki wewnętrznej. Najczęstszą odmianą tego odcinka jest hipoplazja (średnica poniżej 1,5 m m ) występująca w ok. 10% przypadków (AS 1, ryc. 480a). Uwagi kliniczne. H i p o p l a z j a części przedzespoleniowej tętnicy przedniej mózgu szczególnie często współistnieje z tętniakami tętnicy łączącej przedniej. Części przedzespoleniowe łączą się w linii pośroclkowej z tętnicą łączącą przednią. Leży ona p o w y ż e j skrzyżowania w z r o k o w e go i ku p r z o d o w i o d blaszki k r a ń c o w e j , czyli przedniego ograniczenia k o m o r y III (AS 1, ryc. 478, 484). Uwagi kliniczne. K r w o t o k z tych naczyń kieruje się do płata czołowego, d o ciała modzelowatego lub w y p e ł n i a komorę III.

Na wysokości tętnicy łączącej przedniej'1 z bocznego o b w o d u tętnicy przedniej m ó z g u o d c h o d z i największa gałąź p ' v wająca tego obszaru - tętnica środkowa przechodzące; z szyi i k o ń c z y n y górnej d o klatki piersiowej l u b o d w r o t n i e . Zespół ż e b r o w o - o b o j c z y k o w y (syndroma costoclavicularis) jest s p o w o d o w a n y uciskiem tętnicy podobojczykowej między obojczykiem i p i e r w s z y m żebrem. W w y n i k u tego ucisku występuje zblednięcie i oziębienie k o ń c z y n y górnej oraz osłabienie tętna kończyny. Zespół pierwszego żebra (.syndroma costae primae) jest w y n i k i e m ucisku korzeni n e r w o w y c h Co i T h i oraz pnia dolnego splotu ramiennego, p o w o dując zaburzenia w u n e r w i e n i u mięśni ręki i powstanie tzw. ręki szponiastej.

1 Powięzie i mięśnie klatki piersiowej i Powięzie klatki piersiowej Powięź piersiowa (fascia pectoralis) dwublaszkowa p o k r y w a mięsień piersiowy większy. U góry przyczepia się clo o b o j c z y ka, przyśrodkowo clo mostka, b o c z n i e przechodzi w p o w i ę ź mięśnia naramiennego. Na brzegu d o l n y m tego mięśnia obie blaszki łączą się i przedłużają w p o w i ę ź p a c h o w ą .

Powięź obojczykowo-piersiowa (fascia clavipecloralis) pokrywa mięsień podobojczyk o w y i mięsień piersiowy mniejszy, przyczepiając się clo żeber, powięzi mięśni międzyżeb r o w y c h zewnętrznych oraz wyrostka kruczego i powięzi mięśnia kruczo-ramiennego. Powięź w e w n ą t r z p i e r s i o w a (fascia endothoracica) jest cienką łącznotkankową błoną pokrywającą w e w n ę t r z n e p o w i e r z c h -

nie żeber i m i ę ś n i m i ę d z y ż e b r o w y c h w e w n ę t r z n y c h . O k r e ś l a się ją także j a k o p o w i ę ź ścienną k l a t k i p i e r s i o w e j .

@ Mięśnie klatki piersiowej

w i e r z c h o w n e łączą k o ń c z y n ę górną z tułow i e m (wspólnie z mięśniami powierzchown y m i grzbietu) i kończą się na k o ś c i a c h kończyny górnej.

Mięśnie głębokie

M i ę ś n i e klatki p i e r s i o w e j d z i e l i się na trzy g r u p y : 1) m i ę ś n i e p o w i e r z c h o w n e , 2) mięśnie g ł ę b o k i e i 3) p r z e p o n ę . M i ę ś n i e po-

D o mięśni głębokich albo właściwych klatki p i e r s i o w e j z a l i c z a się mięśnie między-

Tabela 24. Mięśnie powierzchowne klatki piersiowej

7JHSF

•• •

Mięsień piersiowy większy (m. pectoralis major) (AS 2, ryc. 818)

yczep zątko „ ^ przyśrodkowa połowa obojczyka (część obojczykowa), powierzchnia przednia mostka i żeber prawdziwych (część mostkowa), blaszka przednia pochewki mięśnia prostego brzucha (część brzuszna)

m

w

^

^

1

grzebień guzka większego kości ramiennej

nerwy piersiowe przednie ze splotu ramiennego (nerw przyśrodkowy i boczny)

opuszcza i przy- ' wodzi ramię, przy ustalonym, uniesionym ramieniu podnosi tułów do' gi pomocniczy mięsień wdechowy

I

Mięsień piersiowy mniejszy (m. pectoralis minor) (AS 2, ryc. 819)

końce przednie żeber kostnych od drugiego do piątego

wyrostek kruczy łopatki

nerwy piersiowe przednie ze splotu ramiennego (nerw przyśrodkowy i boczny)

obniża bark, przesuwa obręcz kończyny gc3rnej do przodu; pomocniczy mięsień wdechowy

Mięsień podobojczykowy (m. subclavius) (AS 2, ryc. 818)

powierzchnia górna pierwszego żebra

powierzchnia dolna obojczyka przy końcu barkowym

nerw podobojczykowy ze splotu ramiennego

pociąga ob czyk ku dołow i i do przodu

Mięsień zębaty przedni (m. serratus anterior) (AS 2, ryc. 819, 823)

dziesięcioma zębami powierzchni zewnętrznej dziewięciu górnych żeber

przyśrodkowy brzeg łopatki, począwszy od kąta górnego clo dolnego

nerw piersiowy długi ze splotu ramiennego

przyciska łopatkę do tułowia, pociaga bark do przodu, mięsień ,' bokserów, część 1 dolna pociąga kąt dolny łopat- 1 ki ku bokowi i ku górze, uno- • sząc lamię do pionu; pomocniczy mięsień wdechowy

i

Mięśnie p o d ż e b r o w e (mm. subcoslales) to mięśnie szczątkowe rozpoczynające się na powierzchni wewnętrznej dolnych żeber i kończące się na brzegu górnym jedno lub d w a żebra wyżej. Mięsień poprzeczny klatki piersiowej (m. transversus thoracis) (AS 2, ryc. 821) rozpoczyna się na powierzchni wewnętrznej wyrostka mieczykowatego i dolnej części trzonu mostka, a kończy się pięcioma zębami na granicy części kostnej i chrzęstnej 2 - 6 żebra. W niewielkim stopniu uczestniczy w czynności wydechowej. Mięśnie głębokie klatki piersiowej są unerwione przez nerwy międzyżebrowe. Ryc. 62. Międzyżebrze wg Sauerlanda.

Przepona żebrowe, mięśnie podżebrowe i mięsień poprzeczny klatki piersiowej. Mięśnie międzyżebrowe (mm. intercostales) (ryc. 62; AS 2, ryc. 821, 822) dzielą się na zewnętrzne i wewnętrzne. Przyczep początkowy mięśni m i ę d z y ż e b r o w y c h zewnętrznych znajduje się na d o l n y m brzegu żebra, na zewnątrz ocl bruzdy żebra, począwszy od guzka żebra aż do bocznego końca chrząstki żebrowej, a k o ń c o w y na brzegu górnym niżej leżącego żebra. W ł ó k na mięśniowe przebiegają ocl góry ku dołowi i domostkowo. W części przedniej są one zastąpione łącznotkankową błoną międzyżebrową zewnętrzną. Mięśnie te unoszą żebra, są więc mięśniami w d e c h o w y m i . Mięśnie międzyżebrowe w e w n ę t r z n e rozpoczynają się na d o l n y m brzegu żebra clo wewnątrz ocl bruzdy żebra i kierują się dokręgosłupowo do brzegu górnego niżej leżącego żebra. Wyróżnia się w nich warstwę zewnętrzną - mięśnie międzyżebrowe pośrednie ciągnące się ocl kąta żebra clo mostka oraz mięśnie międzyżebrowe najgłębsze kończące się na granicy kostno-chrzęstnej żebra. W przedłużeniu mięśni międzyżebrowych pośrednich w kierunku kręgosłupa ciągną się błony międzyżebrowe w e w n ę t r z ne (membranae intercostales internae). Mięśnie międzyżebrowe wewnętrzne opuszczają żebra, są więc mięśniami w y d e c h o w y m i .

Przepona (diaphragma) (AS 2, ryc. 8 2 9 832) dzieli się na części: lędźwiową, żebrową i mostkową. Część lędźwiowa (pars lumbalis diaphragmatis) składa się z parzystej odnogi oraz więzadeł łukowatych: pośrodlcowego (lig. arcuatum meclianum), przyśrodkowego (lig. arcuatum mecliale) i bocznego (lig. arcualum laterale). Odnoga prawa rozpoczyna się na powierzchni przedniej kręgosłupa na wysokości górnych trzech kręgów lędźwiowych. Odnoga lewa przyczepia się clo d w ó c h górnych kręgów lędźwiowych. Na poziomie dwunastego kręgu piersiowego włókna obu odnóg krzyżują się, ograniczając rozwór aortowy (hiatus aorticus), następnie rozchodzą się, tworząc rozwór przełykowy (hiatus esophageus). Rozwór aortowy jest otoczony włóknami ścięgnistymi, przełykowy natomiast mięśniowymi. Więzadło łukowate pośrodkowe jest utworzone przez włókna łączące obie odnogi przepony na przednim obwodzie rozworu aortowego. Więzadło łukowate przyśrodkowe biegnie od trzonu pierwszego kręgu lędźwiowego clo jego wyrostka żebrowego nad mięśniem lędźwiowym większym. Więzadło łukowate boczne ciągnie się od wyrostka żebrowego pierwszego kręgu lędźwiowego cło dwunastego żebra nad mięśniem czworobocznym lędźwi.

Część ż e b r o w a (pars costalis diaphragmatis) p r z e p o n y r o z p o c z y n a się na pow i e r z c h n i w e w n ę t r z n e j chrząstek o d siódmego d o d w u n a s t e g o żebra. Część m o s t k o w a (pars sternalis cliaphragmatis) p r z e p o n y r o z p o c z y n a się na w y r o s t k u mieczykowatym. W y m i e n i o n e trzy części p r z e p o n y k o ń czą się w środku ścięgnistym ( c e n t r u m tendineum). N i e są o n e ze sobą p o ł ą c z o n e , p o m i ę d z y nimi występują t r ó j k ą t y : lędźwiow o - ż e b r o w y ( t r i g o n u m lumbocostale) i mostkowo-żebrowy (trigonum sternocostale). W przeponie występuje kilka o t w o r ó w : r o z w ó r a o r t o w y (hiatus aorticus), przez który p r z e c h o d z ą aorta i p r z e w ó d p i e r s i o w y ,

r o z w ó r p r z e ł y k o w y (hiatus oesophageus) p r z e z k t ó r y p r z e c h o d z ą p r z e ł y k i pni e b ł ę d n e , o t w ó r ż y ł y g ł ó w n e j d o l n e j (foramen venae cavae). P o n a d t o w o b r ę b i e odnóg p r z e p o n y z n a j d u j ą się szczeliny, przez które p r z e c h o d z ą n a c z y n i a i n e r w y z j a m y brzu-. sznej clo klatki p i e r s i o w e j l u b odwrotnie,, Przez s z c z e l i n ę p r z y ś r o d k o w ą przebiegają n e r w t r z e w n y w i ę k s z y oraz ż y ł y nieparzy.' ste, przez b o c z n ą - p i e ń w s p ó ł c z u l n y . Przepona jest m i ę ś n i e m w y p u k ł y m kopulasto clo światła klatki p i e r s i o w e j . Podczas s k u r c z u spłaszcza się i o b n i ż a , zwiększając w y m i a r p i o n o w y klatki p i e r s i o w e j . Jest ważnym mięśniem w d e c h o w y m , unerwionym p r z e z n e r w p r z e p o n o w y ze splotu szyjnego,

Gruczoł sutkowy G r u c z o ł s u t k o w y (glandula mammaria), c z y l i sutek (mamma) a l b o g r u c z o ł m l e k o w y , jest n a j w i ę k s z y m g r u c z o ł e m s k ó r n y m . Jego p r o d u k t - m l e k o , jest p o k a r m e m dla n o w o r o d k ó w i osesków. U k o b i e t osiąga p e ł n y r o z w ó j i f u n k c j o n o w a n i e , u m ę ż c z y z n znajd u j e się w stanie u w s t e c z n i e n i a . G r u c z o ł s u t k o w y u k o b i e t y dorosłej leży na w y s o k o ści ocl t r z e c i e g o d o szóstego l u b s i ó d m e g o żebra. P r z y ś r o d k o w o sięga d o l i n i i p r z y m o s t k o w e j , b o c z n i e - clo l i n i i p a c h o w e j środk o w e j . P o w i e r z c h n i a tylna gruczołu spoczyw a g ł ó w n i e na p o w i ę z i m i ę ś n i a p i e r s i o w e g o w i ę k s z e g o , j e d y n i e m a ł a część b o c z n a na powięzi mięśnia zębatego przedniego. Część b o c z n a g r u c z o ł u d o c h o d z ą c a clo jamy pachowej tworzy wyrostek p a c h o w y (processus axillaris). Ocl p o w i ę z i jest o n o d dzielony cienką warstwą wiotkiej tkanki ł ą c z n e j . Sutek z b u d o w a n y jest z t k a n k i gruc z o ł o w e j - c i a ł a sutka (corpus mammae) oraz ciała t ł u s z c z o w e g o (corpus adiposum mammae) (AS 2, ryc. 811). N a s z c z y c i e sutka z n a j d u j e się b r o d a w k a sutka (papilla mammaria) o t o c z o n a o t o c z k ą b r o d a w k i sutk o w e j (areola mammae), w y r ó ż n i a j ą c e j się

c i e m n i e j s z y m z a b a r w i e n i e m w s k u t e k nagro. m a d z e n i a m e l a n i n y w naskórku. N a skórze b r o d a w k i s u t k o w e j są d r o b n e brodaweczki s t a n o w i ą c e ujście p r z e w o d ó w mlecznych, W o b r ę b i e o t o c z k i b r o d a w k i s u t k o w e j znajdują się w z n i e s i e n i a u t w o r z o n e przez duże g r u c z o ł y a p o k r y n o w e ł o j o w e - gruczoły o t o c z k i (glandulae areolares). G r u c z o ł sutk o w y z b u d o w a n y jest z 1 5 - 2 0 stożkowat y c h p ł a t ó w (lobi glandulae mammariae) odd z i e l o n y c h tkanką łączną i p o d z i e l o n y c h napłaciki (lobuli glandulae mammariae), Z k a ż d e g o płata w y c h o d z i p r z e w ó d mleczn y (ductus lactiferi) k i e r u j ą c y się clo brodawki. Przed d o j ś c i e m clo n i e j wytwarza on work o w a t e u w y p u k l e n i e - z a t o k ę m l e c z n ą (sinus lactiferi). U n o w o r o d k a p ł c i męskiej g r u c z o ł sutkow y składa się z p r z e w o d u d w u - l u b trzykrot-, n i e r o z g a ł ę z i o n e g o . U o s ó b d o r o s ł y c h budow a gruczołu- jest p o d o b n a . W y j ą t k o w o u m ę ż c z y z n mogą w y s t ę p o w a ć c z y n n e gruc z o ł y s u t k o w e (gynaecomastia). O p r ó c z d w ó c h t y p o w y c h gruczołów s u t k o w y c h u o b u p ł c i w y s t ę p u j ą , częściej u k o b i e t n i ż u m ę ż c z y z n , g r u c z o ł y sutko-

w e

dodatkowe

(mammae

accesoriae)

lub same b r o d a w k i b e z g r u c z o ł ó w

(hyper-

ihelia). Uwagi kliniczne. U k o b i e t mogą w y s t ę ., p o w a ć n o w o t w o r y sutka. D l a t e g o w a ż ne jest b a d a n i e g r u c z o ł u o r a z w y k o n y !• w a n i e m a m m o g r a f i i p o 4 0 r.ż. J e d y n y m • skutecznym l e c z e n i e m n o w o t w o r u jest i- o p e r a c y j n e u s u n i ę c i e sutka i w ę z ł ó w ; . c h ł o n n y c h (mastectomia). Tętnice g r u c z o ł u s u t k o w e g o

(AS 2, ryc. 814) t w o r z ą d w a p o ł ą c z o n e ze sobą sploty - splot skórny o d p o w i a d a j ą c y b r o d a w c e i j e j o t o c z c e oraz splot g r u c z o ł o w y . D r o g i o d p ł y w u c h ł o n k i z sutka są następujące: -

-

pochodzą

z tętnic m i ę d z y ż e b r o w y c h , t ę t n i c y piersio-

-

wej b o c z n e j i tętnicy p i e r s i o w e j w e w n ę t r z nej^ Żyły g r u c z o ł u sutkowego odprowadzają krew clo ż y ł : p i e r s i o w e j b o c z n e j , p i e r s i o w e j wewnętrznej i międzyżebrowych. Wytwarzają o n e splot ż y l n y o t o c z k i b r o d a w k o wej (plexus veriosus areolańs). Naczynia chłonne gruczołu sutkowego

-

d r o g a p a c h o w a - z b o c z n y c h części sutka c h ł o n k a o d p ł y w a clo w ę z ł ó w p a c h o w y c h p i e r s i o w y c h , z d o l n y c h zaś clo w ę z ł ó w p i e r s i o w o - n a d b r z u s z n y c h , a dalej do w ę z ł ó w pachowych środkowych; d r o g a m i ę d z y ż e b r o w a tylna p r o w a d z i clo w ę z ł ó w m i ę d z y ż e b r o w y c h t y l n y c h i dalej d o w ę z ł ó w ś r ó d p i e r s i o w y c h t y l n y c h ; clroga m i ę d z y ż e b r o w a przednia p r o w a d z i clo w ę z ł ó w m i ę d z y ż e b r o w y c h p r z e d n i c h i dalej d o w ę z ł ó w n a d o b o j c z y k o w y c h ; clroga m i ę d z y m i ę ś n i o w a p r o w a d z i z górnych segmentów sutka clo węzłów międzypiersiowych leżących między m i ę ś n i a m i p i e r s i o w y m i , skąd c h ł o n k a k i e r u j e się clo w ę z ł ó w p a c h o w y c h środk o w y c h lub szczytowych.

I Unerwienie i unaczynienie ścian Skóra klatki p i e r s i o w e j jest u n e r w i o n a przez gałęzie n e r w ó w m i ę d z y ż e b r o w y c h i nerwu p o d ż e b r o w e g o . M i ę ś n i e ś c i a n y klatki piersiowej mają u n e r w i e n i e i d e n t y c z n e jak skóra. Przepona jest z a o p a t r y w a n a p r z e z nerw p r z e p o n o w y ze splotu s z y j n e g o . U n a c z y n i e n i e t ę t n i c z e p o c h o d z i z tętnic i gałęzi m i ę d z y ż e b r o w y c h . D w i e g ó r n e tętnice m i ę d z y ż e b r o w e t y l n e są g a ł ę z i a m i tętnicy m i ę d z y ż e b r o w e j n a j w y ż s z e j o d c h o dzącej ocl p n i a ż e b r o w o - s z y j n e g o . Pozostałe tętnice m i ę d z y ż e b r o w e t y l n e i tętnica podżebrowa p o c h o d z ą z aorty p i e r s i o w e j . Gałęzie m i ę d z y ż e b r o w e p r z e d n i e o d c h o d z ą albo ocl t ę t n i c y p i e r s i o w e j w e w n ę t r z n e j (górnych 6), a l b o o d t ę t n i c y m i ę ś n i o w o -przeponowej. Tętnice m i ę d z y ż e b r o w e tyl-

ne zespalają się w m i ę d z y ż e b r z a c h z gałęziami międzyżebrowymi przednimi. Ż y ł y p o w i e r z c h o w n e klatki piersiowej tworzą splot w tkance podskórnej, z którego k r e w o d p ł y w a d o ż y ł y p a c h o w e j i ż y ł szyi oraz n a c z y n i a m i p r z e s z y w a j ą c y m i clo żył piersiowych wewnętrznych i międzyżebrow y c h p r z e d n i c h . D o żył p o w i e r z c h o w n y c h należą ż y ł y piersiowo-nabrzuszne ( w . thoracoepigastricae) oraz żyły ż e b r o w o - p a c h o w e (w. costoaxillares). U c h o d z ą o n e clo ż y ł y pac h o w e j i łączą się z żyłą nabrzuszną p o w i e r z c h o w n ą (v. epigastńca superficialis), tworząc krążenie o b o c z n e m i ę d z y żyłą pachową i u d o w ą . Ż y ł y głębokie m i ę d z y ż e b r o w e przednie o d p r o w a d z a j ą krew d o ż y ł y piersiowej w e w n ę t r z n e j . Ż y ł y m i ę d z y ż e b r o w e tylne pra-

we leżące w międzyżebrzach IV—XI uchodzą do żyły nieparzystej podobnie jak żyła podżebrowa. Po stronie lewej żyły międzyżebrowe tylne dolne uchodzą do żyły nieparzystej krótkiej, środkowe do żyły nieparzystej krótkiej dodatkowej. Górne trzy żyły międzyżebrowe tylne po obu stronach tworzą krótki pień - żytę międzyżebrową górną uchodzącą do żyły ramienno-głowowej. Naczynia chłonne p o w i e r z c h o w n e odprowadzają chłonkę clo w ę z ł ó w pachowych

piersiowych, piersiowo-nabrzusznych i dalej clo w ę z ł ó w p a c h o w y c h środkowych oraz clo w ę z ł ó w międzyżebrowych przednich. W międzyżebrzach naczynia chłonne towarzyszą naczyniom krwionośnym. Ku przod o w i odprowadzają chłonkę clo węzłów międzyżebrowych przednich, a dalej do w ę z ł ó w nadobojczykowych. Ku tyłowi chłonka kieruje się clo w ę z ł ó w międzyżebrowych tylnych i następnie clo węzłów śródpiersiowych tylnych.

1 Śródpiersie R Ograniczenia i podział śródpiersia Jamę klatki piersiowej (cavitas thoracis) ograniczają u góry o t w ó r górny klatki pier-

siowej (apertura thoracis superior), z przodu - mostek, bocznie - żebra i międzyżebrza, z tyłu - kręgosłup. Ograniczenie dolne stanowi o t w ó r d o l n y klatki piersiowej (apertura thoracis inferior), zamknięty prze- : poną.

Ryc, 63. Jama klatki piersiowej, przekrój w płaszczyźnie czołowej, wicłok od przodu.

Otwór górny klatki piersiowej

Ryc. 64. Jama klatki piersiowej, przekrój w płaszczyźnie strzałkowej, widok ocl boku.

Śródpiersie przednie

W jamie klatki piersiowej można w y r ó ż nić trzy przestrzenie: - dwie o p t u c n o w o - p t u c n e , położone po obu stronach ciała, zawierające opłucną, płuco prawe i lewe, - położoną między nimi nieparzystą przestrzeń zwaną śródpiersiem. Śródpiersie (mediastinum) jest przestrzenią rozciągającą się od góry ocl p o z i o m u otworu górnego klatki piersiowej, ku d o ł o w i :lo otworu dolnego klatki piersiowej. Bocznym ograniczeniem jest opłucna śródpiersiowa, przednim mostek, a tylnym kręgosłup piersiowy (ryc. 63, 64). Sródpiersję dzieli się na śródpiersie górne i dolne (mediastinum superius el inferius), w śródpiersiu dolnym natomiast wyróżnia się śródpiersie przednie, środkowe

i tylne (mediastinum anterius, medium et posterius). Granicą między śródpiersiem górnym i d o l n y m jest plaszczyna przechodząca z przodu przez kąt mostka (miejsce połączenia trzonu i rękojeści mostka), a z tyłu przez krążek między kręgowy między czwartym a piątym kręgiem piersiowym. Płaszczyzna ta przechodzi także przez podstawę serca (ryc. 64). W śródpiersiu d o l n y m worek osierdziow y z sercem stanowi śródpiersie środkowe, przestrzeń między mostkiem a w o r k i e m osierdziowym jest śródpiersiem przednim, a przestrzeń między w o r k i e m osierdziowym a kręgosłupem śródpiersiem tylnym (ryc. 64 i 65).

Ryc. 65. jama klatki piersiowej, przekrój poprzeczny na poziomie śródpiersia dolnego, widok od góry,

S Zawartość śródpiersia Śródpiersie górne

-

W śródpiersiu g ó r n y m p o ł o ż o n e są następujące n a r z ą d y : -

grasica ( t h y m u s ) ,

-

żyfy ramienno-głowowe, żyła główna g ó r n a o r a z k o ń c o w y o d c i n e k ż y ł y nieparzystej u c h o d z ą c y clo ż y ł y g ł ó w n e j górnej i żyła nieparzysta krótka dodatkowa,

-

nerwy przeponowe, nerwy błędne, nerw k r t a n i o w y w s t e c z n y lewy,

-

p i e ń r a m i e n n o - g ł o w o w y , tętnica s z y j n a w s p ó l n a l e w a , tętnica p o d o b o j c z y k o w a

-

l e w a , ł u k aorty oraz o d c h o d z ą c e ocl jego w k l ę s ł e j części gałęzie o s k r z e l o w e (rami bronchiales), t c h a w i c a (trachea) oraz leżące p r z y niej w ę z ł y c h ł o n n e p r z y t c h a w i c z e (nodi lymphoidei paratracheaies) i w ę z ł y chłonne t c b a w i c z o - o s k r z e l o w e g ó r n e (nodi lymphoidei tracheobronchiales superiores), przełyk (esophagus), pnie współczulne (trunci sympathici) i p r z e w ó d p i e r s i o w y (ductus thoracicus), B i o r ą c pod u w a g ę k o l e j n o ś ć ułożenia

n a r z ą d ó w w śródpiersiu g ó r n y m (od przodu clo tyłu), m o ż n a w y r ó ż n i ć w a r s t w y - gruczoł o w ą , ż y l n ą , n e r w o w ą , tętniczą, narządową i n e r w o w o - c h ł o n n ą (ryc. 66).

Mostek Grasica Żyła ramienno-głowowa lewa

Nerw przeponowy lewy Tętnica szyjna wspólna lewa Pień ramienno-glowowy

Nerw błędny lewy Tętnica podobojczykowa lewa Nerw krtaniowy wsteczny lewy

Tchawica

Przewód piersiowy Przełyk Pieri współczulny lewy

Kręg

Ryc. 66. Przekrój poprzeczny przez Śródpiersie górne powyżej łuku aorty, widok ocł cłołu.

[ I Śródpiersie przednie -

-

Śródpiersie p r z e d n i e z a w i e r a : dolną część grasicy, węzły chłonne przedosierdziowe (nodi lymphoidei prepericardiaci) i śródpiersiowe p r z e d n i e { n o d i lymphoidei mediastinales anterioreś), d r o b n e gałęzie ś r ó d p i e r s i o w e tętnic piers i o w y c h w e w n ę t r z n y c h , w i ę z a d ł a mostkowo-osierdziowe (ligamenta sternopericardiaca).

Śródpiersie środkowe -

-

-

Zawiera ono: osierdzie, serce, w i e l k i e n a c z y n i a w y c h o d z ą c e i u c h o d z ą c e clo j a m serca, tj. aortę w s t ę p u j ą c ą , p i e ń p ł u c n y d z i e l ą c y się na tętnicę płucną prawą i lewą, k o ń c o w ą część ż y ł y g ł ó w n e j górnej, o d c i n e k piersiowy żyły głównej dolnej, żyły płucne, d w a oskrzela g ł ó w n e , t ę t n i c z e gałęzie o s k r z e l o w e aorty p i e r s i o w e j , ż y ł y oskrzel o w e , splot p ł u c n y , przebiegające po osierdziu oba nerwy

p r z e p o n o w e i naczynia o s i e r d z i o w o - p r z e - ' ponowe, -

węzły chłonne osierdziowe boczne (nodi lymphoidei pericardiaci laterales), t c h a w i c z o - o s k r z e l o w e górne i d o l n e , p r a w e i lew e ( n o d i lymphoidei tracheobronchiaies supeńores et inferiores), w ę z e ł ł u k u ż y ł y nieparzystej (nodus arcus venae azygos).

Śródpiersie tylne -

Zawiera ono: aortę p i e r s i o w ą i o d c h o d z ą c e o d niej gałęzie, przełyk, nerwy błędne i pnie błędne, żyłę nieparzystą i ż y ł ę nieparzystą krótką, p n i e w s p ó ł c z u l n e i n e r w y t r z e w n e piersiowe większe, mniejsze i najniższe, p r z e w ó d piersiowy (ductus thoracicus), w ę z ł y c h ł o n n e p r z e d k r ę g o w e ( n o d i lymphoidei prevertebrales) i śródpiersiowe t y l n e ( n o d i lymphoidei mediastinales posteriores). Uwagi kliniczne. Śródpiersie, z a w i e r a j ą ce b a r d z o istotne d l a ż y c i a narządy, jest w a ż n e k l i n i c z n i e . Łączy się o n o u góry z przestrzenią ś r o d k o w ą szyi i p r z e d k r ę g o w ą , skąd procesy p a t o l o g i c z n e mogą z s t ę p o w a ć d o klatki piersiowej. O ile granice śródpiersia na z w ł o k a c h pozostają n i e z m i e n n e , o tyle p r z y ż y c i o w o jest o n o t w o r e m r u c h o m y m , m o g ą c y m się przesuw a ć p o d w p ł y w e m np. ciśnienia w jam a c h o p ł u c n e j i ciężaru n a r z ą d ó w śródpiersia. Przy j e d n o s t r o n n y m z w i ę k s z e n i u l u b spadku ciśnienia ś r ó d o p ł u c n o w e g o d o c h o d z i d o przesunięcia śródpiersia l u b tzw. m i g o t a n i a s'ródpiersia, c o m o ż e spow o d o w a ć p o w a ż n e zakłócenie czynności serca i w e n t y l a c j i p ł u c (ryc. 67). U pacjenta leżącego na b o k u śródpiersie m a t e n d e n c j ę d o o p a d a n i a , ale' p r z y zamkniętej klatce p i e r s i o w e j ciśnienie ś r ó d o p ł u c n o w e niższe o d atmosferycznego w górnej p o ł o w i e klatki p i e r s i o w e j zmniejsza się jeszcze bardziej, w d o l n e j zaś z w i ę k s z a się, p o z o s t a j ą c w d a l s z y m

ciągu -ciśnieniem u j e m n y m . Różnica ta i w y t w a r z a siłę zapobiegającą przesunięciu ! się śródpiersia. G d y natomiast j a m a opłuc- 1 nej jest otwarta, ciśnienie śródopłucnowe w górnej jej p o ł o w i e staje się r ó w n e atmo-'' sferycznemu; z n i k a w t e d y siła stabilizują- ca i śródpiersie opada. Z a r ó w n o w pozycji ' p i o n o w e j , jak i w p o z y c j i p o z i o m e j u pa. cjenta leżącego na plecach opadnięcie to zmniejsza pojemność ż y c i o w ą płuca po i zamkniętęj stronie klatki piersiowej i może ] u n i e m o ż l i w i ć dostateczną w e n t y l a c j ę | ca. O p r ó c z przesunięcia śródpiersia w za- i leżności ocl ułożenia występują także c h y śródpiersia przy k a ż d y m oddechu. Ci- j śnienie w j a m i e o p ł u c n e j p o z a m k i r stronie klatki piersiowej staje się podczas każdego w d e c h u bardziej u j e m n e w stosunku cło ciśnienia atmosferycznego niż i p o Stronię otwartej, c o p o w o d u j e , że śródpiersie przesuwa się w kierunku nieuszkod z o n e j j a m y o p ł u c n e j . Podczas w y d e c h u ciśnienie u j e m n e zmniejsza się i śródpier-. sie p o w r a c a clo płaszczyzny pośrodkowej: Powstają r u c h y paradoksalne, p o w o d u j ą - : • ce zmniejszenie objętości klatki piersio- w e j z nieuszkodzoną opłucną podez..w d e c h u , a zwiększenie podczas wyde- . chu, dlatego w y s i ł k i o d d e c h o w e pacjenta ' stają się m n i e j skuteczne. W śródpiersiu g ó r n y m narządy otoczone •! są tkanką łączną w i o t k ą , c o u m o ż l i w i a w p r o w a d z e n i e d o n i e g o przyrządu i p o d o b n e g o d o b r o n c h o s k o p u , przez j który m o ż n a o b s e r w o w a ć narządy śródpiersią górnego, a także pobierać w y c i n ki clo b a d a ń d i a g n o s t y c z n y c h . Z a b i e g ten • n a z y w a n y jest m e d i a s t i n o s k o p i ą . Polega i o n na n a c i ę c i u skóry szyi p o w y ż e j wcię- j cia szyjnego mostka i w p r o w a d z e n i u mediastinoskopu clo t y ł u ocl mostka. Pod- j czas w y k o n y w a n i a mediastinoskopii mo-. żliwe są powikłania, np. krwotok I w s k u t e k u s z k o d z e n i a d u ż y c h naczyń, j ocłma o p ł u c n o w a w w y n i k u uszkodzenia, i o p ł u c n e j l u b o d m a śróclpiersiowa, tj. gro- ; m a d z e n i e się p o w i e t r z a w śródpiersiu.

Ryc. 67. Przerwanie ciągłości ścian klatki piersiowej i opłucnej ściennej powoduje wzrost ciśnienia śródopłucnowego i zapadnięcie płuca, co zmniejsza znacznie jego pojemność. Podczas wdechu śródpiersie przesuwa się w kierunku nieuszkodzonej jamy opłucnej.

1 Serce Serce (cor s. cardia) jest centralnym narządem układu krążenia. Ze względu na swoją funkcję jest porównywane do pompy ssąco-tłoczącej. W sercu następują cyklicznie skurcze (systo/e) i rozkurczę (diastole) poszczególnych jam. Skurcz wypełnionych krwią przedsionków wtłacza krew do komór, z kolei ich skurcz pompuje krew clo dużych naczyń krwionośnych i nimi rozprowadza ją po całym ciele. Z sercem połączone są dwa zamknięte układy krążenia: krwiobieg duży oraz krwiobieg mały, zwany inaczej płucnym.

K r w i o b i e g duży rozpoczyna się wychodzącym z lewej komory największym naczyniem - tętnicą główną, czyli aortą {aorta), oddającą bardzo liczne tętnice narządow e (trzewne) i ścienne, które ostatecznie w postaci naczyń włosowatych docierają do narządów i tkanek (AS 1, ryc. 34). Tym system e m naczyń płynie tętnicza, utlenowana krew. Następnie włosowate naczynia żylne, które przechodzą w coraz to większe żyły, prowadzą krew żylną (odtlenowaną), by ostatecznie poprzez żyłę główną górną

(v. cavd superior) i ż y ł ę g ł ó w n ą dolną (v. cava inferior) d o s t a r c z y ć ją d o p r a w e g o p r z e d sionka (AS 1, ryc. 35). K r w i o b i e g mały (płucny) rozpoczyna w y c h o d z ą c y z prawej komory pień płucny (truncus puimonaiis), d z i e l ą c y się na d w i e t ę t n i c e p ł u c n e (aa. p u / m o n a / e s ) , które p o l i c z n y c h p o d z i a ł a c h o d p o w i a d a j ą c y c h rozgałęzieniom oskrzeli j u ż jako naczynia w ł o s o w a t e d o c h o d z ą clo p ę c h e r z y k ó w p ł u c n y c h , g d z i e następuje w y m i a n a g a z o w a . K r w i o b i e g m a ł y k o ń c z ą cztery ż y ł y p ł u c n e (w. puimonaies) u c h o d z ą c e clo l e w e g o p r z e d s i o n k a . W y s t ę p u j e p e w n a niekonsekwencja w przypadku krążenia płucnego, ponieważ krew tętnicza płynie w żyłach płucnych, a żylna w tętnicach płucnych. Przyjęto j e d n a k zasadę d o t y c z ą c ą n a z e w nictwa naczyń bezpośrednio związanych z sercem - n a c z y n i a w y p r o w a d z a j ą c e k r e w z serca n a z y w a n e są z a w s z e t ę t n i c a m i , d o c h o d z ą c e zaś d o p r z e d s i o n k ó w ż y ł a m i . W a r t o p r z y o k a z j i z w r ó c i ć u w a g ę na t o p o grafię n a c z y ń ż y l n y c h u c h o d z ą c y c h clo p r z e d s i o n k ó w serca. Ż y ł y p ł u c n e (mały k r w i o b i e g ) d o c h o d z ą clo p r z e d s i o n k a l e w e go p o z i o m o , ż y ł y g ł ó w n e zaś - g ó r n a i d o l na ( k r w i o b i e g d u ż y ) , biegną p i o n o w o clo prawego przedsionka. Układ tych naczyń t w o r z y t z w . k r z y ż ż y l n y w i d o c z n y na obrazie RTG (AS 2, ryc. 871).

Ryc. 68. Położenie serca w klatce piersiowej.

9 1 0 ) . Także praca serca (skurcz, rozkurcz o r a z r u c h y o d d e c h o w e z m i e n i a j ą położenie n a r z ą d u . Inaczej kształtuje się także sylwetka serca w p r z y p a d k u r ó ż n y c h t y p ó w budow y k o n s t y t u c y j n e j klatki p i e r s i o w e j (smukła s y l w e t k a u astenika, b a r d z i e j poprzeczne p o ł o ż e n i e serca u p y k n i k a ) . R ó w n i e ż deform a c j e klatki p i e r s i o w e j , np. klatka piersiowa l e j k o w a t a , z m i e n i a j ą p o ł o ż e n i e serca.

13 Kształt i wielkość serca H Położenie serca Serce leży w klatce p i e r s i o w e j w śródpiersiu ś r o d k o w y m (AS 2, ryc. 9 1 0 , 9 2 3 , 934). Jego p o ł o ż e n i e c e c h u j e charakterystyczna asymetria, ok. 2/3 n a r z ą d u leży p o l e w e j stronie w stosunku clo l i n i i p o ś r o d k o w e j ciała (ryc. 68). P o ł o ż e n i e serca z m i e n i a się z w i e k i e m ; tak np. u d z i e c k a p o ł o ż o n e jest o n o w y ż e j i b a r d z i e j p o p r z e c z n i e ze w z g l ę d u na u s t a w i e n i e p r z e p o n y . Konsek w e n c j ą tego jest p r z e s u n i ę c i e k o n i u s z k a serca czasem clo IV przestrzeni m i ę d z y ż e b r o w e j i n i e c o b o c z n i e w stosunku clo l i n i i ś r o d k o w o - o b o j c z y k o w e j (AS 2, ryc. 9 0 2 ,

Kształtem serce z b l i ż o n e jest clo stożka, którego podstawa skierowana jest ku górze i t y ł o w i , a w i e r z c h o ł e k ku d o ł o w i i przodowi. O ś d ł u g a serca ma p o t r ó j n i e skośny przebieg, biegnie m i a n o w i c i e o d góry ku d o ł o w i , ocl strony p r a w e j ku lewej oraz ocl t y ł u ku przod o w i . W o b r ę b i e serca o d r ó ż n i a się podstaw ę (basis), w o k o l i c y której tzw. k o r o n ę serca (corona corclis) tworzą w y c h o d z ą c e z serca tętnice (aorta, pień płucny), u c h o d z ą c e żyły (żyły g ł ó w n e górna i d o l n a , ż y ł y płucne), i koniuszek (apex). Koniuszek styka się z przednią ścianą klatki piersiowej w lewej V przestrzeni m i ę d z y ż e b r o w e j , nieco przyśrodkowo ocl linii ś r o d k o w o - o b o j c z y k o w e j . O k o l i c a la

uwypukla się podczas pracy serca, c o często jest dobrze w i d o c z n e , zawsze zaś w y c z u w a l ne, W klinice określa się je j a k o „ u d e r z e n i e koniuszkowe", które badającego m o ż e informować o sile pracy mięśnia sercowego. W y r ó ż n i a się trzy p o w i e r z c h n i e serca: p r z e d n i ą , m o s t k o w o - ż e b r o w ą (facies sternocostalis), t y l n o - d o l n ą , p r z e p o n o w ą (facies diaphragmatica) oraz p ł u c n ą (facies pulmoleżącą po stronie l e w e j . Na p o n alis) wierzchni z e w n ę t r z n e j serca dostrzec m o ż ija granicę m i ę d z y p r z e d s i o n k a m i a k o m o r a mi w postaci b r u z d y w i e ń c o w e j (sulcus coronarius) oraz n i e w i e l k i e w c i ę c i a o d p o w i a d a j ą c e g r a n i c o m m i ę d z y k o m o r a m i (AS •2, ryc. 8 4 1 , 842). Są to o d p o w i e d n i e b r u z d y 1 i n i ę d z y k o m o r o w e , n a z y w a n e ze w z g l ę d u na p o ł o ż e n i e przednią i tylną (sulcus interyentricularis anterior et posterior). W bruzdach w i e ń c o w e j oraz m i ę d z y k o m o r o w y c h biegną o d p o w i e d n i e t ę t n i c e i ż y : |y serca (por. niżej). A s y m e t r i a p o ł o ż e n i a p o szczególnych j a m serca s p o w o d o w a ł a , że ostatecznie n a j b a r d z i e j z p r z o d u leży k o m o ra prawa, k o m o r a l e w a w l e w o i ku d o ł o w i . Przedsionek p r a w y z n a j d u j e się p o stronie prawej, n i e c o n i ż e j i b a r d z i e j k u d o ł o w i n i ż lewy, u s y t u o w a n y w t y l n o - g ó r n e j części serca. U c h y ł k i p r z e d s i o n k ó w w postaci u w y p u kleń tworzą uszka serca - u s z k o p r a w e (auricula dextra) t o u w y p u k l e n i e p r z e d s i o n k a prawego, a uszko l e w e ( a u r i c u l a sinistra) przedsionka l e w e g o . Wielkość serca c z ł o w i e k a z w y k ł o się p o równywać clo w i e l k o ś c i j e g o d ł o n i zaciśniętej w pięść. Trzeba j e d n a k z a z n a c z y ć , że stosunek w i e l k o ś c i serca d o masy ciała z m i e n i a się z w i e k i e m . Serce n o w o r o d k a jest stosunkowo d u ż e , p o n i e w a ż w ż y c i u p ł o d o w y m musiało w y k o n y w a ć d o d a t k o w ą pracę z w i ą zaną z p o k o n y w a n i e m o p o r ó w krążenia p ł o dowego. Sylwetka serca m o ż e się z n a c z n i e powiększać ( p o w i ę k s z e n i e serca carcliornegalia), c o o b s e r w u j e się w p r z y p a d k u niektórych w a d z a s t a w k o w y c h ; skrajnie p o większone serce k l i n i c y ś c i n a z y w a j ą sercem bawolim (cor bovinum). Także u l u d z i uprawiających w y c z y n o w o niektóre d y s c y p l i n y

sportu (np. biegacze, kolarze) serce się p o w i ę k s z a . P r a w i d ł o w e serce u m ę ż c z y z n y w a ż y ok. 3 0 0 g, a u k o b i e t y 2 2 0 g. Uwagi kliniczne. C i e ń serca w o b r a z i e RTG. C h c ą c określić s y l w e t k ę serca oraz w i e l k i c h n a c z y ń , n a l e ż y w y k o n a ć proste b a d a n i e RTG k l a t k i p i e r s i o w e j w p r o j e k c j i p - a ( p o s t e r i o r - a n t e r i o r ) (AS 2, ryc. 8 8 8 , 889). L e w y (u pacjenta!) zarys serca t w o r z ą o d g ó r y ł u k aorty (arcus aortae), p i e ń p ł u c n y (truncus pulmonaiis), u s z k o l e w e (auricula sinistra) i k o m o r a l e w a (ventriculus sinister). Po p r a w e j w i d o c z n y jest, r ó w n i e ż o d góry k u d o ł o w i , ł u k ż y ł y g ł ó w n e j g ó r n e j (v. cava superior), p r a w y p r z e d s i o n e k (atrium dextrum) i czasami n i e w i e l k i ł u k ż y ł y g ł ó w nej d o l n e j (v. cava inferior). Doskonale można prześledzić u pacjenta położenie j a m serca i w i e l k i c h n a c z y ń w p r z e k r o j u c z o ł o w y m w o b r a z a c h M R (AS 2, ryc. 9 2 4 , 926). W p r z y p a d k u p o w i ę k s z e n i a np. l e w e j k o m o r y serca j e j zarys p r z e s u w a się bard z i e j w l e w o i ku d o ł o w i , a k o n i u s z e k serca g i n i e w c i e n i u l e w e j k o p u ł y przep o n y . P o w i ę k s z a j ą c a się p r a w a k o m o r a , która - j a k w s p o m n i a n o - leży najbardziej z przodu, bezpośrednio nie tworzy s w o j e g o zarysu, m o ż e natomiast przesunąć c i e ń p r a w e g o p r z e d s i o n k a w p r a w o i o d p o w i e d n i o lewej komory w lewo. Koniuszek serca b ę d z i e oczywiście w t y m p r z y p a d k u d o b r z e w i d o c z n y . Pow i ę k s z a j ą c y się p r z e d s i o n e k l e w y będ z i e p r z e m i e s z c z a ł sąsiadujący z n i m p r z e ł y k (AS 2, ryc. 9 2 2 ) . M o ż n a t o o c e n i ć p o p o d a n i u d o p r z e ł y k u środka c i e n i u j ą c e g o i w y k o n a n i u z d j ę ć RTG w projekcji bocznej. Badanie p r z e d m i o t o w e serca. Jedną z klasycznych metod badania narządów w e w n ę t r z n y c h jest o p u k i w a n i e (percussio). R ó ż n i c a gęstości m i ą ż s z u m i ę d z y n a r z ą d e m a o t o c z e n i e m d a j e charakt e r y s t y c z n e głośniejsze l u b b a r d z i e j stłu-

mione efekty akustyczne. Dotyczy to także serca. Rozróżnia się tzw. obszar stłumienia bezwzględnego dotyczącego tej części narządu, który nie pokryty płucami przylega bezpośrednio do ściany klatki piersiowej. Jest on mniejszy o d stłumienia względnego, którego granica odpowiada jdoIu rzutowania całego serca na ścianę przednią klatki piersiowej. To ostatnie stłumienie ma istotne znaczenie kliniczne, dlatego ważna jest znajomość jego granic w przypadku nie powiększonej sylwetki serca. Granica górna leżąca ku t y ł o w i od mostka dochodzi do wysokości trzeciego żebra. O d tego miejsca granica lewa u w y p u klonym bocznie łukiem d o c h o d z i do miejsca uderzenia koniuszkowego, które - jak wspomniano - leży w piątej przestrzeni międzyżebrowej, nieco przyśrodkowo od linii środkowo-obojczykowej. Granica prawa biegnie.prawie równolegle clo prawego brzegu mostka, przekraczając go na szerokość palca. Dolna granica stłumienia serca jest nie-

oznaczalna, przechodzi b o w i e m w slłu-. i mienie wątroby. Rzutowanie ujść i zastawek serca na ś< ianę klatki piersiowej i miejsca ich osłu< liiwania. Podczas pracy serca powstają c rakterystyczne efekty akustyczne, kl można ocenić, przystawiając słuchaw lekarską (fonendoskop) w określone miej- • •• sca na przedniej ścianie klatki piersiowej, -1 Wysłuchuje się wówczas tzw. tony serca: j ton I - bardziej „głuchy" - pows w momencie zamknięcia zastawek przed- :• sionkowo-komorowych (skurcz serca), ton •. • II - dźwięczny - w chwili zamknięcia za- ij • stawek półksiężycowatych aorty i | płucnego (rozkurcz serca). Inne zjawi akustyczne, nazywane szmerami, z regu-, ły wywołane są patologią narządu. Rzuty • ujść żylnych i tętniczych na ścianę kl; piersiowej leżą w bliskim sąsiedzi i trudno byłoby za pomocą słuchawki róż- i nicować pracę poszczególnych zaslav (AS 2, ryc. 869). Wykorzystuje się jechak i to, że zarówno tony, jak i szmery s< przenoszone są z prądem krwi. . '

Tabela 25. Miejsce rzutowania ujść i osłuchiwania zastawek serca na przedniej ścianie klatki piersiowej Zastawka Trójdzielna

1

'

Dwudzielna

Pnia płucnego Aorty

Miejsce rzutowania ' przyczep mostkowy 5 lub 6 żebra po stronie prawej przyczep mostkowy 4 żebra po stronie lewej przyczep mostkowy 3 żebra po stronie lewej koniec mostkowy 3 przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej

H Osierdzie Serce otacza p o d w ó j n a błona surowicza tworząca worek osierdziowy (AS 2, ryc. 839). M o ż n a to porównać do pięści (serce) tkwiącej w balonie (worek osierdziowy) zawierającym niewielką ilość powietrza. Ba-

Miejsce osłuchiwatlia przyczep mostkowy 5 i 6 żebra po stronie prawej w 5 przestrzeni międzyżebrowej, nieco przyśrodkowo od lewej linii środkowo-obojczykowej 2 lewe międzyżebrze przymostkowo 2 prawe międzyżebrze przymostkowo

lon jedną częścią ściany przylega ściśle clo skóry ręki, pozostała jest ocl niej oddzielona warstwą powietrza. Osierdzie (pericardium) z b u d o w a n e jest z d w u blaszek. IJlas/h t r z e w n a osierdzia surowiczego (lamina visceralis pericardii serosi), zwana nasierdziom (epicardium), przylega clo powierzchni ser-

c a,

stanowiąc warstwę zewnętrzną jego ściany. Blaszka ścienna o s i e r d z i a s u r o w i czego ( l a m i n a parietalis pericardii serosi) jest w z m o c n i o n a dość grubą w a r s t w ą t k a n k i łącznej, c z y l i o s i e r d z i e m w ł ó k n i s t y m (pericardium (ibrosum). M i ę d z y t y m i blaszkami osierdzia s u r o w i c z e g o z n a j d u j e się szczelinowata j a m a osierdzia (cavitas pericardiaca) zawierająca niewielką (ok. 10 ml) ilość p ł y n u osierdziowego ( l i q u o r pericardii). Jego obecność stwarza korzystne w a r u n k i „ p o ś l i z g o we" d o pracy serca. W n i e k t ó r y c h stanach c h o r o b o w y c h m o ż e d o c h o d z i ć clo gromadzenia się d u ż e j ilości p ł y n u w y s i ę k o w e g o lub k r w i , a także p o w i e t r z a ( h e m o p e r i c a r dium, pneumopericardium). Bardzo w y t r z y mały na r o z e r w a n i e w o r e k o s i e r d z i o w y nie ma m o ż l i w o ś c i poszerzania się, dlatego w tych p r z y p a d k a c h wzrasta w n i m ciśnienie utrudniające lub w r ę c z u n i e m o ż l i w i a j ą c e prawidłową pracę serca. Taki krytyczny stan nazywany jest tamponadą serca. Jedynym sposobem r a t u j ą c y m ż y c i e jest w t e d y natychmiastowa p u n k c j a w o r k a osierdziowego .w celu e w a k u a c j i zbierającego się w n i m płynu w y s i ę k o w e g o lub k r w i ( p e r i c a r d i o c e n l e sis). Przy o t w a r t y m w o r k u osierdziowym można s w o b o d n i e w s u n ą ć palec clo przestrzeni leżącej za aortą i p n i e m p ł u c n y m . Jest to z a t o k a p o p r z e c z n a o s i e r d z i a (sinus transversus pericardii) (AS 2, ryc. 8 4 0 , 8 7 0 ) . Ogranicza ją z p r z o d u tylna ściana aorty i pnia p ł u c n e g o , a z t y ł u p o w i e r z c h n i a przednia o b u p r z e d s i o n k ó w . Tunel z a t o k i p o przecznej m a d w a ujścia. P r a w e o g r a n i c z a j ą aorta, żyła g ł ó w n a górna i u s z k o p r a w e , a lewe p i e ń p ł u c n y i uszko lewe. Blaszka t r z e w n a osierdzia s u r o w i c z e g o (nasierdzie) p r z e c h o d z i w blaszkę ścienną na p o c z ą t k u w i e l k i c h p n i n a c z y n i o w y c h , tj. aorty, p n i a p ł u c n e g o , ż y ł g ł ó w n y c h i p ł u c nych. W t y m m i e j s c u t w o r z ą się t z w . z a c h y ł ki. N a j w i ę k s z y z n i c h , k o ń c z ą c y się ślepo, to zatoka skośna o s i e r d z i a (sinus obliquus pericardii) (AS 2, ryc. 8 4 0 , 870), o g r a n i c z o na żyłą g ł ó w n ą dolną oraz p r a w y m i i l e w y mi ż y ł a m i p ł u c n y m i .

Unaczynienie i unerwienie osierdzia U n a c z y n i e n i e t ę t n i c z e osierdzia z a b e z p i e c z a przecie w s z y s t k i m tętnica osierclziow o - p r z e p o n o w a p o c h o d z ą c a ocl tętnicy p i e r s i o w e j w e w n ę t r z n e j , w m n i e j s z y m stopn i u o d c h o d z ą c e ocl aorty g a ł ę z i e tętnic m i ę d z y ż e b r o w y c h t y l n y c h o r a z g a ł ę z i e osierd z i o w e , p r z e ł y k o w e , a także o d c h o d z ą c e o d tętnic p r z e p o n o w y c h g ó r n y c h i d o l n y c h . K r e w ż y l n a o d p ł y w a z osierdzia clo układ u ż y ł n i e p a r z y s t y c h , clo ż y ł o s i e r d z i o w o - p r z e p o n o w y c h , o s i e r d z i o w y c h , a także b e z p o ś r e d n i o clo p n i a ż y ł y g ł ó w n e j górnej. Ź r ó d ł e m u n e r w i e n i a o s i e r d z i a są w ł ó k n a p o c h o d z ą c e ocl n e r w u b ł ę d n e g o (przyw s p ó ł c z u l n e ) , p n i a w s p ó ł c z u l n e g o oraz nerw u p r z e p o n o w e g o ze splotu s z y j n e g o , k t ó r y m p r z e w o d z o n e są b o d ź c e b ó l o w e .

H Ściany serca Serce, p o d o b n i e jak n a c z y n i a k r w i o n o śne, m a b u d o w ę t r ó j w a r s t w o w ą . W a r s t w ę zewnętrzną stanowi nasierdzie (epicardium), które jest częścią osierdzia s u r o w i c z e g o . W a r s t w ę ś r o d k o w ą s t a n o w i śróclsierd z i e (sierdzie), którego g ł ó w n y m składnik i e m jest m i ę s i e ń s e r c o w y (myocardium), oddzielny dla przedsionków i komór. Warstwę w e w n ę t r z n ą t w o r z y w s i e r d z i e ( e n d o cardium). Ściany o b u p r z e d s i o n k ó w , p o d o b n i e jak p r z e g r o d a m i ę d z y p r z e d s i o n k o w a , są s t o s u n k o w o c i e n k i e . W y r ó ż n i a się w n i c h pasma m i ę ś n i o w e g ł ę b o k i e , dla k a ż d e g o z p r z e d s i o n k ó w o d d z i e l n e , oraz p o w i e r z c h o w n e , w s p ó l n e dla o b u tych j a m serca. Ściany k o m ó r są g r u b e . Z e w z g l ę d u na w y sokie c i ś n i e n i e p a n u j ą c e g ł ó w n i e w k o m o rze l e w e j j e j ściana jest p r a w i e clwa razy grubsza ocl ściany k o m o r y p r a w e j (AS 2, ryc. 8 4 9 , 850). Śródsierdzie k o m ó r ma s k o m plikowany układ włókien mięśniowych, w k t ó r y m w y r ó ż n i a się trzy w a r s t w y (AS 2, ryc. 8 4 1 , 842). Z e w n ę t r z n a , r o z p o c z y n a j ą c a się na s z k i e l e c i e serca, o s k o ś n y m p r z e b i e g u

Włókna zewnętrzne skośne

Włókna — pr--^ j l ^J W f \

wewnętrzne

podłużne

ujść przedsionkowo-komorowych a pierścieniem aorty. W obrębie tego ostatniego trójką: ta znajduje się otwór, przez który przechodzi pęczek przedsionkowo-komorowy układu przewodzącego (por. dalej) (AS 2, ryc. 856).

B Układ przewodzący serca Włókna

3lj

okrężne

\ M%/

ff

Mięsień brodawkowaty

7

7* •

Wir serca

Ryc. 69. Włókna mięśnia komory lewej (schemat wg Beninghoffa).

włókien, wspólna dla obu komór, tworzy w okolicy wierzchołka charakterystyczny w i r serca (vortex corclis) (AS 2, ryc. 843). Warstwę środkową tworzą włókna poprzeczne, z reguły oddzielne dla obu komór, które łączą się z warstwą podłużną, czyli wewnętrzną. W z a j e m n i e przenikające się włókna mięśniowe tworzą przestrzenną sieć umożliwiającą p r a w i d ł o w e funkcjonowanie serca (ryc. 69).

13 Szkielet serca Mianem szkieletu serca określa się leżące na podstawie komór struktury ścięgniste otaczające ujścia przedsionkowo-komorowe oraz aorty i pnia płucnego (AS 2, ryc. 844). Tworzą go cztery pierścienie włókniste tanuli llbrosi), dwa trójkąty włókniste (trigona fibrosa) oraz część błoniasta przegrody międzykomorowej. Na pierścieniach włóknistych ujść przedsionkowo-komorowych znajdują się przyczepy mięśniówki przedsionków i komór, a także zastawek przedsionkowo-komorowych. Mocniejsze są pierścienie włókniste pnia płucnego i aorty. Trójkąt włóknisty lewy leży między pierścieniami włóknistymi lewego ujścia przedsionkowo-komorowego a pierścieniem aorty, a trójkąt włóknisty prawy między obu pierścieniami

W mięśniu sercowym obok komórek tzw. mięśniówki roboczej występują duże komórki mięśniowe bogate w glikogen, zawierające mało miofibryli, dużo natomiast m i t o c h o n d r i ó w ; tworzą one układ przewodzący serca (complexus stimulans cordiś), Komórki układu przewodzącego serca charakteryzują się powolną depolaryzacją spoczynkową, będącą podstawą automatyzmu sercowego, tzn. zdolnością clo generowania własnego rytmu. Układ ten zapewnia znaczną niezależność i samodzielność pracy serca. Podlega on jednak w p e w n y m stopniu w p ł y w o m układu nerwowego i wówczas zaburzenia ze strony o.u.n., nawet banalne omdlenia, mogą zatrzymać pracę serca, Układ przewodzący składa się z kilku części (AS 2, ryc. 853, 854). Najwyższe jego „piętro" stanowi węzeł zatokowo-przedsionl.nw y (nodus sinuatrialis). Leży on w górnej ścianie prawego przedsionka w okolicy zatoki żył g ł ó w n y c h między ujściem żyły głównej górnej i uszkiem prawego przedsionka. W węźle tym powstają bodźce, dzięki którym serce zdrowego człowieka pracuje w rytmie 6 0 - 8 0 uderzeń na minutę.' Jest to tzw. p r a w i d ł o w y rytm zatokowy. Szkielet serca, jak podano wcześniej, oddziela mięśniówkę przedsionków ocl mięśniówki komór. W obrębie prawego trójkąta włóknistego elementy układu przewodzącego przechodzą niżej. Węzeł przedsionków »- k o m o r o w y (nodus alrioventricularis) leży zazwyczaj w dnie przedsionka prawego, między ujściem zatoki wieńcowej a płatkiem przegrodowym zastawki trójdzielnej. Węzeł ten ma też zdolność wytwarzania własnego pobudzenia, ale jego częstość jest o połowę mniejsza niż pochodząca z węzła zatokowo-

Węzeł zatokowo-przedsionkowy

Ryc. 70. Powstawanie prawidłowego zapisu krzywej elektrokardiograficznej (EKG).

-przedsionkowego. W p r z y p a d k u z a b u r z e nia p r z e w o d z e n i a m i ę d z y t y m i w ę z ł a m i k o mory kurczą się d z i ę k i a u t o m a t y z m o w i w ę złowemu (węzła p r z e d s i o n k o w o - k o m o r o w e go) z częstością 4 0 - 5 0 u d e r z e ń na m i n u t ę . Węzeł p r z e d s i o n k o w o - k o m o r o w y , kierując się ku przegrodzie błoniastej, przekształca się w pęczek p r z e d s i o n k o w o - k o m o r o w y (fasiculus alrioventricularis), którego p i e ń (truncus) przedostając się przez o t w ó r w szkielecie serca, łączy przedsionki z k o m o r a m i . Pęczek ten, n a z y w a n y r ó w n i e ż p ę c z k i e m Hisa, pod w z g l ę d e m c z y n n o ś c i o w y m jest k o l e j n y m ośrodkiem u k ł a d u p r z e w o d z ą c e g o i m o ż e również w y t w a r z a ć p o b u d z e n i e , ale o częstości 3 0 - ^ 0 uderzeń na m i n u t ę . Pęczek Hisa w obrębie części błoniastej przegrody m i ę d z y k o m o r o w e j dzieli się na d w i e o d n o g i : prawą (crus dextrum) i lewą (crus sinistrum), które p o d ą ż a j ą c ku d o ł o w i , o b e j m u j ą część mięśniową przegrody międzykomorowej. Następnie, dzieląc się na w i e l e w ł ó k i e n Purkinjego, wplatają się w m i g ś n i ó w k ę k o m ó r

i mięśni b r o d a w k o w a t y c h . Elementy układu p r z e w o d z ą c e g o znajdują się także w obrębie beleczki p r z e g r o d o w o - b r z e ż n e j i strun ścięgnistych r z e k o m y c h . Powstające podczas pracy serca z j a w i s k a elektryczne m o ż n a zarejestrować w postaci k r z y w e j elektrokardiograficznej (EKG), na której poszczególne jej zał a m k i o d p o w i a d a j ą k o l e j n y m f a z o m pracy serca (ryc. 70). Z a ł a m e k P o d p o w i a d a skurc z o m p r z e d s i o n k ó w (depolaryzacja przeds i o n k ó w ) , zespół QRS z w i ą z a n y jest z p o b u d z e n i e m komór, a załamek T to wygasanie p o b u d z e n i a w k o m o r a c h (repolaryzacja komór). Z a b u r z e n i a r y t m u serca są często trudn y m p r o b l e m e m k a r d i o l o g i c z n y m . Przy zab u r z e n i a c h p o w s t a w a n i a b o d ź c ó w l u b ich n i e w ł a ś c i w y m p r z e w o d z e n i u m o ż l i w e jest w s z c z e p i a n i e s t y m u l a t o r ó w , które są sztucznymi rozrusznikami umożliwiającymi prawid ł o w ą pracę serca. Przy p o w s t a w a n i u niepoż ą d a n y c h z a b u r z e ń r y t m u serca (arytmii) obec n i e stosuje się leczenie za p o m o c ą prądu o w y s o k i e j częstotliwości (zabiegi ablacyjne).

ii Wsierdzie Warstwę wewnętrzną serca stanowi w s i e r d z i e (enclocarclium), k t ó r e g o g r u b o ś ć jest p o d o b n a d o n a s i e r d z i a . W s i e r d z i e p o k r y w a c a ł k o w i c i e ś c i a n y i w s z y s t k i e struktury leżące w p o s z c z e g ó l n y c h jamach serca. W m i e j s c a c h d o c h o d z ą c y c h i w y c h o d z ą c y c h z serca w i e l k i c h p n i n a c z y n i o w y c h wsierdzie przechodzi bez wyraźnej g r a n i c y w b ł o n ę w e w n ę t r z n ą ścian n a c z y ń . warunkach prawidłowych wsierdzie W dzięki swojej budowie histologicznej czyni p o w i e r z c h n i ę w e w n ę t r z n ą serca g ł a d k ą ; d o t y c z y to t a k ż e j e g o z a s t a w e k . W p r z y padkach zakażeń bakteryjnych lub wirusow y c h może d o c h o d z i ć do zapalenia wsierdzia (encbcarditis) - następuje w ó w c z a s m . i n . z n a c z n e j e g o p o g r u b i e n i e , a w następstwie m o g ą w y s t ą p i ć r ó ż n e w a d y zastawkowe.

I! Budowa wewnętrzna jam serca Przegroda serca Przegroda serca ( s e p t u m cordis) o d d z i e la p r a w ą p o ł o w ę serca ocl l e w e j . Składa się ona z przegrody międzyprzeclsionkowej i m i ę d z y k o m o r o w e j . Dość cienka przegroda m i ę d z y p r z e d s i o n k o w a ( s e p t u m interatriale) o d d z i e l a ocl s i e b i e o b a p r z e d s i o n k i , ale w o b r ę b i e p r a w e g o z s t ę p u j e n i e c o niżej. P r z e g r o d a m i ę d z y k o m o r o w a ( s e p t u m interventriculare) oddzielająca obie komory składa się z d w ó c h części (AS 2, ryc. 8 4 9 ) . Część g ó r n a , c i e n k a , to część b ł o n i a s t a (pars membranacea), która w n i e w i e l k i m zakresie s t a n o w i p r z e g r o d ę p r z e d s i o n k o w o - k o m o r o w ą m i ę d z y d o l n ą częścią p r z e d s i o n k a p r a w e g o a górną k o m o r y l e w e j . Część b ł o n i a s t a k u d o ł o w i przechodzi w z n a c z n i e grubszą część m i ę ś n i o w ą (pars muscularis).

Przedsionek prawy P r z e d s i o n e k p r a w y serca (atrium xtrum) składa się z części z a t o k i żylnej i w ł a ś c i w e g o p r a w e g o p r z e d s i o n k a (As 2 • ryc. 8 4 5 ) . G r a n i c ę m i ę d z y n i m i wyznacza r o w e k na p o w i e r z c h n i z e w n ę t r z n e j , zwany b r u z d ą g r a n i c z n ą (sulcus terminalis). |sja p o w i e r z c h n i w e w n ę t r z n e j w ścianie bocznej o d p o w i a d a jej w a ł mięśniowy, g r z e b i e ń g r a n i c z n y (crista terminalis). ścia-l n y p r z e d s i o n k a są g ł a d k i e , z w y j ą t k i e m jego u c h y ł k a , c z y l i uszka p r a w e g o ( a u r i c u l a clcxtra), w k t ó r e g o o b r ę b i e biegną równoległe' l i s t e w k i m i ę ś n i o w e - m i ę ś n i e grzebieniaste (mm. pectinati). W - ś c i a n i e g ó r n e j przeds i o n k a z n a j d u j e się ujście ż y ł y g ł ó w n e j górn e j , a w ś c i a n i e t y l n e j ż y ł y g ł ó w n e j dolnej. W u j ś c i u tej o s t a t n i e j w y s t ę p u j e w różnym s t o p n i u w y k s z t a ł c o n y fałd w s i e r d z i a , czyli' z a s t a w k a ż y ł y g ł ó w n e j dolnej (valvula v. cavae inferioris). N i e c o n i ż e j z n a j d u j e się ujście z a t o k i w i e ń c o w e j (sinus coronarius) z b i e r a j ą c e j k r e w z serca, zaopatrzonej w szczątkową zastawkę zatoki wieńcowej (valvula sinus coronarii). W ścianie ś r o d k o w e j , c z y l i w o b r ę b i e p r z e g r o d y międ z y p r z e c l s i o n k o w e j , z n a j d u j e się zagłębien i e z w a n e d o ł e m o w a l n y m (fossa ova!is), k t ó r e jest p o z o s t a ł o ś c i ą i s t n i e j ą c e g o v. c i u p ł o d o w y m o t w o r u o w a l n e g o (foramen ovale) (AS 2, ryc. 8 4 6 ) , o t o c z o n e g o wyniosłością z w a n ą r ą b k i e m o t w o r u owalnego (limbus fossae ovalis). P r z e t r w a ł y otwór o w a l n y m o ż e b y ć p r z y c z y n ą z a b u r z e ń krąż e n i a i z r e g u ł y w y m a g a i n t e r w e n c j i chirurg i c z n e j . W ś c i a n i e b o c z n e j , o p r ó c z wspom n i a n e g o g r z e b i e n i a g r a n i c z n e g o , występ u j ą n i e w i e l k i e o t w o r k i b ę d ą c e ujściami żył p r z e d n i c h serca (w. cordis anteriores) oraz ż y ł n a j m n i e j s z y c h serca (w. cordis minimae), k t ó r e u c h o d z ą także do^ pozostałych j a m serca. W ś c i a n i e d o l n e j p r z e d s i o n k a znajduje się u j ś c i e p r z e d s i o n k o w o - k o m o r o w e prawi' (ostium atrioventriculare dextrum), prowad z ą c e clo p r a w e j k o m o r y .

'/.-

P Komora prawa K o m o r a p r a w a ( v e n t r i c u l u s dexter) m a ścian? cieńszą o d ś c i a n y k o m o r y l e w e j . yV p r z e k r o j u p o p r z e c z n y m o b e j m u j e ścian ę k o m o r y l e w e j , p r z y j m u j ą c kształt sierpowaty (AS 2, ryc. 8 4 5 , 8 5 0 , 8 5 2 ) . W k o morze p r a w e j w y r ó ż n i a się trzy ś c i a n y przednią, tylną i p r z y ś r o d k o w ą , z w a n ą przegrodową. W o b r ę b i e światła k o m o r y , z g o d n i e Z kierunkiem p ł y n ą c e j k r w i , w y r ó ż n i a się drogę d o p ł y w o w ą o d ujścia p r z e d s i o n k o w o -komorowego clo w i e r z c h o ł k a k o m o r y o r a z odpływową, tzw. stożek t ę t n i c z y p r a w y (conus arteriosus dexter), p r o w a d z ą c y clo p n i a płucnego. O b i e te d r o g i o d d z i e l a w a l m i ę śniowy z w a n y g r z e b i e n i e m nadkomorowym (crista supraventricularis). Tylko powierzchnia stożka t ę t n i c z e g o jest gładka, na pozostałej b o w i e m p o w i e r z c h n i u w y p u k l a j ą się liczne b e l e c z k i m i ę ś n i o w e ( t r a b e c u l a e carneae). j e d n a z n i c h , n a j l e p i e j w y k s z t a ł c o na, biegnie o d p r z e g r o d y m i ę d z y k o m o r o w e j do ściany z e w n ę t r z n e j k o m o r y . Jest to t z w . beleczka p r z e g r o d o w o - b r z e ż n a ( t r a b e c u l a septomarginalis). W y s t ę p u j ą c e w tej j a m i e serca mięśnie b r o d a w k o w a t e ( m m . papillares) cechują się z n a c z n ą z m i e n n o ś c i ą osobniczą, W ś r ó d n i c h n a j b a r d z i e j stały i d o b r z e wykształcony jest m i ę s i e ń b r o d a w k o w a t y przedni (m. papillaris anterior), który w różnym stopniu pozostaje z w i ą z a n y m o r f o l o gicznie z beleczką p r z e g r o d o w o - b r z e ż n ą . Ze ściany tylnej o d c h o d z i n a j c z ę ś c i e j w i e l o członowy m i ę s i e ń b r o d a w k o w a t y t y l n y (m. papillaris posterioi). Z e ściany p r z e g r o d o w e j odchodzą natomiast n a j b a r d z i e j z m i e n n e mięśnie b r o d a w k o w a t e p r z e g r o d o w e ( m m . papillares septales), z k t ó r y c h j e d e n , najbardziej stały ze w z g l ę d u na swe p o ł o ż e n i e , nazywany jest m i ę ś n i e m s t o ż k a t ę t n i c z e g o (m. subarterialis). O d wszystkich w y m i e n i o n y c h mięśni b r o c l a w k o w a t y c h o d c h o d z ą lącznotkankowe m o c n e s t r u n y ścięgniste ichordae tendineae) p r z y c z e p i a j ą c e się d o odpowiednich części z a s t a w k i przeclsionkow o - k o m o r o w e j . Z reguły ocl j e d n e g o m i ę -

śnia struny te o d c h o d z ą clo sąsiednich płatk ó w z a s t a w k i i leżącego m i ę d z y n i m i spoid ł a . Przez ś w i a t ł o k o m o r y przebiegają w r ó ż n y c h k i e r u n k a c h n i e ł ą c z ą c e się z zastawką s t r u n y ścięgniste r z e k o m e ( c h o r d a e tendineae spuriae), z w a n e też b e l e c z k a m i ścięgnistynii (trabeculae tendineae). Z n a j d u j ą c ą się w u j ś c i u p r z e c l s i o n k o w o - k o m o r o w y m p r a w y m z a s t a w k ę n a z y w a się zastawką p r z e d s i o n k o w o - k o m o r o w ą , a ze w z g l ę d u na b u d o w ę także t r ó j d z i e l n ą ( v a l v a atrioventricularis dextra s. tricuspidalis) (AS 2, ryc. 8 4 4 , 856). Tworzą ją b o w i e m t r z y p ł a t k i - z p r z o d u p ł a t e k p r z e d n i (cuspis anterior), z t y ł u t y l n y (cuspis posterior), a pośrodku p ł a t e k p r z y ś r o d k o w y , p r z e g r o d o w y (cuspis meclialis s. septalis). M i ę d z y n i m i z n a j d u j ą się s p o i d ł a (commissurae), w k t ó r y c h obręb i e m o ż n a dostrzec n i e k i e d y n i e w i e l k i e d o d a t k o w e płatki p o ś r e d n i e . W o d r ó ż n i e n i u ocl ujścia p r z e d s i o n k o w o - k o m o r o w e g o , z w a nego też ż y l n y m , ujście p n i a p ł u c n e g o (ostium trunci pulmonaiis) n a z y w a n e jest ujściem tętniczym. W ujściu tym występuje też z a s t a w k a (valva trunci pulmonaiis), ale z b u d o w a n a i n a c z e j n i ż zastawka t r ó j d z i e l na. Składa się o n a z t r z e c h p ł a t k ó w półksięż y c o w a t y c h (valvulae semilunares), nazywanych odpowiednio płatkami przednim, p r a w y m i l e w y m . W o l n e brzegi zastawek w z m o c n i o n e są p a s m e m t k a n k i ł ą c z n e j , t z w . o b ł ą c z k i e m (lunula), p o ś r o d k u którego występują zgrubienia nazywane grudkami (noduli), które uszczelniają z a m y k a j ą c ą się zastawkę.

Przedsionek lewy D o p r z e d s i o n k a l e w e g o (atrium sinistrum) o d t y ł u d o c h o d z ą z k a ż d e j strony p o d w i e ż y ł y p ł u c n e (AS 2, ryc. 847). P o d o b n i e j a k w p r z e d s i o n k u p r a w y m ściana jest gładka z w y j ą t k i e m uszka l e w e g o (auricula sinistra), g d z i e w y s t ę p u j ą l i c z n e mięśnie grzebieniaste. Ścianę p r z y ś r o d k o w ą p r z e d s i o n k a stanowi przegroda międzyprzedsionkowa, g d z i e czasami m o ż n a z n a l e ź ć n i e w i e l k i fałd

b ę d ą c y pozostałością części z a s t a w k i o t w o ru o w a l n e g o , o b e c n e g o w r o z w o j u w e wnątrzmacicznym.

Komora lewa W k o m o r z e l e w e j ( v e n t r i c u l u s siriister), p o d o b n i e j a k w p r a w e j , w y r ó ż n i a się trzy ś c i a n y : p r z e d n i ą , tylną i p r z y ś r o d k o w ą , c z y li p r z e g r o d o w ą (AS 2, ryc. 8 4 7 , 8 4 8 , 8 5 1 ) . W i e r z c h o ł e k tej s t o ż k o w a t o u k s z t a ł t o w a n e j j a m y serca o d p o w i a d a k o n i u s z k o w i serca, a w o b r ę b i e j e g o p o d s t a w y z n a j d u j e się ujście p r z e d s i o n k o w o - k o m o r o w e (żylne) lew e o r a z ujście aorty (tętnicze). W ś w i e t l e k o m o r y l e w e j , p o d o b n i e jak w p r a w e j , w y r ó ż n i a się d r o g ę d o p ł y w o w ą , w i o d ą c ą ocl ujścia p r z e d s i o n k o w o - k o m o r o w e g o clo k o n i u s z k a serca, o r a z o d p ł y w o w ą (stożek tętn i c z y l e w y ) , p r o w a d z ą c ą ocl k o n i u s z k a clo aorty. Wewnętrzną powierzchnię pokrywają liczne beleczki mięśniowe, zwłaszcza w o k o l i c y w i e r z c h o ł k a . Także w tej j a m i e serca, p o d o b n i e j a k w k o m o r z e p r a w e j , przebiegają r ó ż n i e w y k s z t a ł c o n e struny ścięgniste r z e k o m e . W y s t ę p u j ą c e d w a mięśnie b r o d a w k o w a t e , p r z e d n i i tylny, są stałymi, d o b r z e w y k s z t a ł c o n y m i strukturami. O d c h o d z ą c e ocl n i c h struny ścięgniste przyczepiają się z a r ó w n o clo p ł a t k ó w , jak i d o spoideł zastawki przedsionkowo-komorowej. Zastawka ta n a z y w a n a jest d w u d z i e l n ą (valva atriovenlricularis sinistra s. bicuspiclalis), a z pow o d u p o d o b i e ń s t w a clo m i t r y także m i t r a l n ą (valva mitralis) (AS 2, ryc. 8 4 4 , 856). Składa się o n a z a z w y c z a j z d w ó c h p ł a t ków: przedniego i tylnego, połączonych spoidłami - bocznym i przyśrodkowym, w których obrębie występują niekiedy płatki d o d a t k o w e . W u j ś c i u a o r t y z a s t a w k a (valva aorlae) składa się z t r z e c h p ł a t k ó w p ó ł k s i ę życowatych tylnego, prawego i lewego (va/vu/a semilunaris posterior, clextra et sinistra). Ich b u d o w a jest p o d o b n a clo b u d o w y p ł a t k ó w z a s t a w k i p n i a p ł u c n e g o . Naci płat-

k a m i w y s t ę p u j ą u w y p u k l e n i a ściany aorty n a z y w a n e z a t o k a m i (sinus aortae), tworzące o p u s z k ę a o r t y (buibus aortae), ocl której o d c h o d z ą n a c z y n i a w i e ń c o w e (por. niżej). Bardzo p r z y d a t n e clo o c e n y pracy zastawek jest b a d a n i e u l t r a s o n o g r a f i c z n e (AS 2, ryc 935). W ś r ó d w a d z a s t a w k o w y c h w sercu człow i e k a d o r o s ł e g o z d e c y d o w a n a większość b o p r a w i e 3/4, d o t y c z y w ł a ś n i e zastawki mjtralnej. W y s t ę p u j ą o n e w postaci zwężenia ujścia p r z e d s i o n k o w o - k o m o r o w e g o {stenosis) l u b n i e d o m y k a l n o ś c i z a s t a w k i (insufficientia).

B Unerwienie serca D o serca, n i e z a l e ż n i e ocl istniejącego układu boclżcotwórczo-przewoclzącego, p o d o b n i e jak clo w s z y s t k i c h n a r z ą d ó w wew n ę t r z n y c h , d o c h o d z ą n e r w y współczulne i p r z y w s p ó ł c z u l n e t w o r z ą c e splot s e r c o \ u (plexus cardiacus) (AS 2, ryc. 868). Część p o w i e r z c h o w n a splotu leży m i ę d z y wklęsłą częścią ł u k u aorty a m i e j s c e m p o d z i a ł u pnia p ł u c n e g o na tętnice p ł u c n e , część głęboka natomiast m i ę d z y aortą a ż y ł a m i płucnymi. Jego g a ł ę z i e d o c h o d z ą clo ścian serca i towarzyszą t ę t n i c o m w i e ń c o w y m o r a z ich odgałęzieniom. N e r w y pni współczulnych d o c h o d z ą clo splotu s e r c o w e g o z trzech z w o j ó w s z y j n y c h oraz g ó r n y c h z w o j ó w p i e r s i o w y c h p n i a w s p ó ł c z u l n e g o (T r -T.t). Są to n e r w y sercowe szyjne - górny, środkowi i d o l n y (nn. cardiaci cervicaies: superior, medius et inferior), oraz n e r w y sercowi: p i e r s i o w e (nn. cardiaci tboracici). Gałęzie przywspółczulne pochodzą bezpośrednio ocl n e r w u b ł ę d n e g o , j a k o g a ł ę z i e sercowe g ó r n e i d o l n e (rami cardiaci superiores et inferiores), oraz jego gałęzi, c z y l i nerwów krtaniowych górnego i wstecznego. U k ł a d współczulny i przywspółczulny także w p r z y p a d k u serca d z i a ł a przeciws t a w n i e , np. n e r w y w s p ó ł c z u l n e przyspieszają a k c j ę serca, n e r w b ł ę d n y natomiast ją zwalnia.

| Unaczynienie serca gg Tętnice wieńcowe Tętnice w i e ń c o w e (aa. coronariae), jak wspomniano, o d c h o d z ą ocl opuszki aorty: lewa t ę t n i c a w i e ń c o w a (a. coronaria sinistra) ocl l e w e j z a t o k i , p r a w a (a. coronaria deXfra) od p r a w e j z a t o k i p o n a d p ł a t k a m i p ó ł księżycowatymi zastawki aorty (AS 2, ryc. 848, 855, 856). Ich p o c z ą t k o w e o d c i n k i biegną w b r u ź d z i e w i e ń c o w e j i jak w i e n i e c okalają serce. Tętnica w i e ń c o w a l e w a p o krótkim p r z e b i e g u d z i e l i się na d w i e g a ł ę z i e końcowe - gałąź m i ę d z y k o m o r o w ą p r z e d nią (ramus interventricularis anterior), czyli przednią gałąź zstępującą, o r a z gałąź o k a l a jącą (ramus circumflexus). Gałąź międzykomorową p r z e d n i a , b i e g n ą c w b r u ź d z i e m i ę d z y k o m o r o w e j p r z e d n i e j , o d d a j e s w o j e gałęzie clo ścian o b u k o m ó r i p r z e g r o d y międzykomorowej (gałęzie przegrodowe przednie). G a ł ą ź o k a l a j ą c a , p o d o b n i e j a k początkowy o d c i n e k t ę t n i c y w i e ń c o w e j lewej, przebiega w b r u ź d z i e w i e ń c o w e j , przechodząc w g a ł ą z k i w s t ę p u j ą c e ( p r z e d s i o n kowe) oraz z s t ę p u j ą c e ( k o m o r o w e ) . Tętnica wieńcowa p r a w a po o p u s z c z e n i u b r u z d y w i e ń c o w e j j a k o gałąź m i ę d z y k o m o r o w ą tylna układa się w b r u ź d z i e m i ę d z y k o m o r o w e j tylnej. Ocl p n i a t ę t n i c y w i e ń c o w e j p r a w e j odchodzą także g a ł ą z k i w s t ę p u j ą c e i zstępujące clo p r z e d s i o n k ó w i k o m ó r , a o d gałęzi m i ę d z y k o m o r o w e j gałęzie p r z e g r o d o w e tylne. Zakres u n a c z y n i e n i a t ę t n i c y w i e ń c o w e j lewej i p r a w e j nie p o k r y w a się d o k ł a d n i e z lewą i p r a w ą p o ł o w ą serca. Tętnica w i e ń cowa l e w a z a o p a t r u j e w p r a w d z i e z n a c z n ą część lewej p o ł o w y serca, ok. 2/3 p r z e d n i c h przegrody m i ę d z y k o m o r o w e j , a l e także niewielką cz0ść p o w i e r z c h n i k o m o r y p r a w e j oraz l e w y p r z e d s i o n e k . Tętnica w i e ń c o w a prawa z k o l e i p r o w a d z i k r e w clo w i ę k s z e j części k o m o r y p r a w e j , t y l n e j 1/3 p r z e g r o d y m i ę d z y k o m o r o w e j oraz clo części p r z e p o nowej k o m o r y l e w e j i clo p r a w e g o p r z e d sionka. M i ę ś n i e b r o d a w k o w a t e przedni

i przegrodowe komory prawej oraz brodawk o w a t y t y l n y k o m o r y l e w e j leżą na g r a n i c y o b s z a r u u n a c z y n i e n i a o b u tętnic w i e ń c o w y c h i są p r z e z n i e z r e g u ł y u k r w i o n e . W ę zeł z a t o k o w o - p r z e d s i o n k o w y , w ę z e ł p r z e d s i o n k o w o - k o m o r o w y , p i e ń p ę c z k a oraz o d n o g ę prawą (z reguły) przez gałęzie p r z e g r o d o w e t y l n e z a o p a t r u j e p r a w a tętnica w i e ń c o w a . O d n o g a l e w a jest u n a c z y n i o n a przez obie tętnice w i e ń c o w e . Tętnice w i e ń c o w e , p o d o b n i e jak tętnice w i n n y c h o k o l i c a c h ciała, cechują się dużą zmiennością osobniczą. Dotyczyć ona może i c h l i c z b y (1—4), w i e l k o ś c i oraz miejsca o d e j ścia, np. ocl p n i a p ł u c n e g o . Także r ó ż n y m o że b y ć obszar u n a c z y n i e n i a przez poszczeg ó l n e tętnice (AS 2, ryc. 8 5 7 - 8 6 0 , 861 a - c ) . Najczęściej występuje przedstawiony w y ż e j ( w y r ó w n a n y ) , ale o b s e r w u j e się czasami silnie r o z w i n i ę t y u k ł a d tętnicy w i e ń c o w e j praw e j ( p r a w o s t r o n n y t y p zaopatrzenia) l u b rzad z i e j l e w e j ( l e w o s t r o n n y t y p zaopatrzenia). Istniejące l i c z n e z e s p o l e n i a m i ę d z y gał ą z k a m i , a także m i ę d z y o b i e m a t ę t n i c a m i w i e ń c o w y m i w niektórych przypadkach c h o r o b o w y c h (np. m i a ż d ż y c a n a c z y ń w i e ń c o w y c h ) są n i e w y s t a r c z a j ą c e . C h o r o b a nied o k r w i e n n a serca m o ż e p r o w a d z i ć clo najc i ę ż s z e g o p o w i k ł a n i a , j a k i m jest z a w a l , czyli m a r t w i c a f r a g m e n t u m i ę ś n i a s e r c o w e g o . U osób, u k t ó r y c h s t w i e r d z a się p o s t ę p u j ą c e i znaczne zaawansowanie choroby wieńcow e j , w y k o n u j e się b a d a n i e a r t e r i o g r a f i c z n e , tzw. koronarografię, podając przez c e w n i k środek c i e n i u j ą c y clo n a c z y ń w i e ń c o w y c h (AS 2, ryc. 8 6 2 - 8 6 4 ) . W y p e ł n i o n e n i m nac z y n i a n a j l e p i e j m o ż n a o b s e r w o w a ć na o b r a z i e RTG w p r o j e k c j i skośnej p r a w e j l u b lewej. Nieoperacyjne poszerzenie zwężon e g o n a c z y n i a u m o ż l i w i a p r z e z s k ó r n a ang i o p l a s t y k a . Polega o n a na w p r o w a d z e n i u clo t ę t n i c y w i e ń c o w e j za p o m o c ą c e w n i k a (drogą t ę t n i c y r a m i e n n e j l u b u d o w e j ) o d p o w i e d n i c h b a l o n i k ó w i t z w . stentów, które m e c h a n i c z n i e rozszerzają z m i e n i o n e c h o r o b o w o światło naczynia. Jedną z c o r a z częściej s t o s o w a n y c h m e t o d leczenia z w ę ż e n i a t ę t n i c y w i e ń c o w e j

jest zabieg chirurgiczny. Polega o n na w s z c z e p i e n i u p o m o s t u n a c z y n i o w e g o (bypass) o m i j a j ą c e g o z w ę ż e n i e .

Żyły serca Leżąca na tylnej ścianie p o w i e r z c h n i p r z e p o n o w e j serca w bruździe w i e ń c o w e j zatoka w i e ń c o w a (sinus coronarius) jest g ł ó w n y m naczyniem zbierającym krew z serca i o d p r o w a d z a j ą c y m ją d o prawego przedsionka (AS 2, ryc. 865-867). W miejscu ujścia znajduje się zastawka zatoki w i e ń c o w e j (valvula sinus coronańi). D o zatoki w i e ń c o w e j u c h o d z i parę mniejszych żył. G ł ó w n y m d o p ł y w e m jest żyła w i e l k a serca, coraz częściej nazywana żyłą w i e ń c o w ą lewą (vem cardiaca magna s. coronaria sinistra). Żyła t; towarzyszy w bruździe m i ę d z y k o m o r o w e j przedniej tętnicy o tej samej nazwie, a w bruździe w i e ń c o w e j tętnicy w i e ń c o w e j lewej. W miejscu jej ujścia clo światła zatoki często występuje zastawka z w a n a zastawką Vieussensa (valvula Vieussensi). D o prawego końca zatoki w i e ń c o w e j u c h o d z i żyła mała serca, nazywana żyłą w i e ń c o w ą prawą (v. cardiaca parva s. coronaria c!extra). W bruź-

dzie m i ę d z y k o m o r o w e j tylnej ocl koniuszka serca cło jego podstawy w towarzystwie gałę. zi m i ę d z y k o m o r o w e j tylnej tętnicy wieńcow e j prawej biegnie żyła średnia serca, nazy. w a n a żyłą m i ę d z y k o m o r o w ą tylną (v. cardiaca media s. intervenlricularis posterior), Ponadto d o zatoki w i e ń c o w e j uchodzą także żyła t y l n a k o m o r y lewej (v. posterior ventriculi sinistri) i żyła skośna przedsionka lewego (v. obiiqua atrii sinistrii). Bezpośrednio cio światła przedsionka prawego uchodzą wspomniane wcześniej żyły przednie serca (w. cordis anteriores), a do obu przedsionków i k o m ó r także żyły najmniejsze serca ( w . cordis minimae).

Naczynia chłonne Serce ma gęste unaczynienie chłonne. N a c z y n i a c h ł o n n e w ł o s o w a t e tworzą sieć biegnącą p o d wsierdziem, w obrębie mięśnia sercowego oraz p o d nasierdziem. W i ę k s z e p n i e c h ł o n n e towarzyszą gałęziom tętnic w i e ń c o w y c h i łącząc się w d w a główne p r a w e i lewe naczynia chłonne, uchodzą d o w ę z ł ó w t c h a w i c z o - o s k r z e l o w y c h lub p r z y t c h a w i c z y c h (AS 2, ryc. 904).

1 Tchawica I Położenie tchawicy T c h a w i c a (trachea) jest sprężystą rurą chrzęstno-włóknistą o długości 1 0 - 1 2 cm, rozpoczynającą się j a k o p r z e d ł u ż e n i e krtani p o n i ż e j d o l n e g o brzegu chrząstki pierścien i o w a t e j , na wysokości szóstego kręgu szyjnego, z a p e w n i a j ą c ą d o p ł y w p o w i e t r z a d o płuc. W t c h a w i c y w y r ó ż n i a się część szyjną {pars cervicalis), przebiegającą w przestrzeni ś r o d k o w e j szyi, z tyłu blaszki przedtchaw i c z e j p o w i ę z i szyi, skąd w c h o d z i d o śródpiersia górnego przez o t w ó r górny klatki piersiowej i przebiega dalej j a k o część pier-

s i o w a (pars lhoracica). Kończy i i ę w śródpiersiu ś r o d k o w y m r o z d w o j e n i e m tchawicv (bifurcatio tracheae), dzieląc się na oskrzele g ł ó w n e - p r a w e i oskrzele g ł ó w n e lewe. W śródpiersiu g ó r n y m tchawica położona jest z tyłu od grasicy, lewej żyły ramienno- g ł o w o w e j , początku pnia ramienno-głowowego i tętnicy szyjnej wspólnej lewej oraz łuku aorty. Ku t y ł o w i od tchawicy znajdują się przełyk i lewy nerw krtaniowy wsteczny. Po prawej stronie ocl tchawicy przebiegają: żyła nieparzysta, prawy nerw błędny i opłucna. Po lewej stronie od tchawicy znajdują się: luk aorty, lewa tętnica szyjna wspólna, lewa tętni-

ca

pocłobojczykowa, lewy nerw błędny, lewy przeponowy i opłucna. Podczas wdechu tchawica wydłuża się o ok. 1,5 cm, rozdwojenie tchawicy obniża się prawie o jeden kręg/ kąt rozdwojenia nieco się zmniejsza. n e rw

| Budowa tchawicy Ściana tchawicy zbudowana jest z przydanki, błony włóknistej i błony śluzowej. Błona włóknista zawiera 16-20 chrząstek tchawiczych (cartilagines tracheales), ułożonych jedna nad drugą, mających kształt zbliżony clo litery U, otwartych clo tyłu, gdzie łącząca je błona sprężysta zawiera włókna mięśniowe gładkie, tworzące mięsień tchawiczy (m. Irachealis). Ta ściana tylna tchawicy nazywana jest ścianą błoniastą (paries membranaceus). Mięsień tchawiczy kurcząc się, może zmniejszać światło tchawicy. Błona włóknista, rozdzielając się na dwie blaszki, pokrywa o d p o w i e d n i o powierzchnię zewnętrzną i wewnętrzną chrząstek tchawiczych, a na górnych i dolnych brzegach chrząstek obie blaszki zespalając się w jedną błonę, tworzą więzadła obrączkowe (ligg. anularia), które łączą chrząstki ze sobą. Warstwa wewnętrzna ściany tchawicy zbudowana jest z błony śluzowej pokrytej wielorzęclowym nabłonkiem m i g a w k o w y m , którego migawki poruszają się w kierunku krtani, w tym też kierunku przesuwany jest śluz. W utkaniu poclśluzowym rozmieszczone są liczne surowiczo-śluzowe gruczoły tchawicze (glandulae tracheales). Tchawica na wysokości kąta mostka i krążka międzykręgowego między trzonami kręgów Th,, i Th 5 dzieli się pod kątem 50-100° na dwa oskrzela główne - prawe i lewe; podział ten określa się jako rozdwojenie tchawicy (bifurcatio tracheae). W miejscu tym leży ostatnia chrząstka tchawicy, która wyginając się w dół, tworzy ustawioną strzałkowo ostrogę tchawicy (carina tracheae), rozdzielającą powietrze napływające clo płuc. Oskrzele główne prawe (bronchus principalis dexler) ma średnicę ok. 1 6 m m i dłu-

gość ok. 2 cm. Jego średnica jest większa niż oskrzela głównego lewego, jest ono krótsze i przebiega bardziej p i o n o w o , będąc jak gdyby przedłużeniem tchawicy. Powoduje to, że ciała obce dostające się do tchawicy łatwiej trafiają do oskrzela głównego prawego niż clo lewego. Przed wejściem clo wnęki płuca prawego oskrzele główne prawe oddaje oskrzele płatowe górne, a następnie w e wnęce dzieli się na oskrzele płatowe środkowe i dolne (AS 2, ryc. 874). Oskrzele główne lewe (bronchus principalis sinister) ma odpowiednio mniejszą średnicę, wynoszącą ok. 13 mm, jego długość natomiast wynosi ok. 4 cm. Jest ono dłuższe i przebiega bardziej poziomo niż oskrzele główne prawe, poniżej łuku aorty oraz z przodu przełyku. We wnęce płuca lewego dzieli się na oskrzele płatowe górne i dolne (ryc. 71). Uwagi kliniczne. Niedrożność dróg oddechowych, przecie wszystkim krtani, najczęściej z p o w o d u jej obrzęku o różnej etiologii oraz n o w o t w o r ó w i ciał obcych, przy narastającej duszności jest wskazaniem clo wykonania zabiegu zabezpieczającego chorego przed uduszeniem. Do zabiegów tych poza intubacją dotchawiczą i konikotomią zalicza się tracheotomię. Tracheotomia polega na otwarciu tchawicy i w p r o w a d z e n i u do niej rurki tracheotomijnej. W zależności ocl tego, czy tchawicę otwiera się powyżej cieśni gruczołu tarczowego, na poziomie lub poniżej cieśni (AS 2, r y c . 8 9 9 ) , wyróżnia się t r a c h e o t o m i ę górną, środkową i dolną. W tracheotomii górnej przecina się najczęściej drugą chrząstkę tchawicy. W tracheotomii środkowej najpierw p o d w i ą z u j e się i przecina cieśń gruczołu tarczowego, a następnie na jej wysokości nacina się tchawicę. Tracheotomię dolną w y k o n u j e się, nacinając tchawicę poniżej cieśni tarczycy. Zszycie brzegów naciętej tchawicy ze skórą określa się jako tracheostomię. T c h a w i c a m o ż e zostać uciśnięta przez

Oskrzele główne prawe

Oskrzele płatowe górne prawe

B3

Tchawica /.

Oskrzele główne lewe

B3

Osi \ • leżności od ich średnicy. Wyróżnia się oskrzela duże, średnie, małe i oskrzelka. Do dużych oskrzeli zalicza się oba oskrzela główne oraz płatowe dolne, clo średnich - oskrzela płatowe górne i środkowe, oskrzela segmentowe i podsegmentowe. Pozostałe oskrzela odpowiadają typowi budowy oskrzeli małych. Budowa ściany oskrzela dużego nie różni się ocl b u d o w y ściany tchawicy. Składa się ona z przydanki i zewnętrznej błony włóknistej, zawierającej podkowiaste chrząstki, których końce połączone są warstwą mięśniówki gładkiej, a także z położonej wewnętrznie błony śluzowej wraz z utkaniem podśluzowym. Błona śluzowa pokryta

jarnaopiucnej jest nabłonkiem w i e l o r z ę d o w y m migawkowym, w którym komórki rzęskowe mają (