Anatomi Dan Fisiologi Palpebra

 

I.  Pendahuluan

Palpebra merupakan lipatan ayng terdiri dari kulit, otot dan jaringan fibrosa yang sangat mudah digerakkan karena kulit di sini paling tipis diantara kulit di bagian tubuh lain. Fungsi lain  palpebra selain sebagai proteksi mekanikal terhadap bola mata, juga melindungi kerusakan dari cahaya yang menyilaukan. Kelopak mata normal akan berkedip 20-30 kali, ini sangat membantu untuk mendistribusikan air mata pada konjungtiva dan kornea supaya terjaga dari kekeringannya dan membersihkan partikel-partikel dari permukaan bola mata. 1,2  Kelopak mata terdiri dari 9 struktur lapisan, yaitu kulit, margin kelopak mata, jaringan ikat subkutan, otot orbickularis okuli, septum orbital, otot levator palpebral superior, otot müller, tarsus, dan konjungtiva. Secara anatomi dibagi menjadi lamella anterior dan posterior dimana lamella anterior terdiri dari kulit dan otot orbikularis, lamella posterior terdiri dari otot retraktor, tarsus dan konjungtiva.3 Fissura intrapalpebra vertikal remaja berukuran 10-11 mm. Pada orang dewasa menurun menjadi 8-10 mm dan pada orang tua sekitar 6-8 mm atau kurang. Fissura horizontal sekitar 3033 mm. Palpebra superior lebih mudah bergerak dibandingkan palpebra inferior dan dapat dinaikkan sampai 15 mm dengan muskulus levator. Apabila muskulus frontalis dari alis digunakan, fissura palpebral menjadi lebih lebar 2 mm. Palpebra superior dan inferior bertemu  pada sudut 60 derajat di medial dan lateral. lateral. Pada posisi primer, margo palpebra palpebra superior pada anakanak terletak pada limbus superior kornea, sementara pada orang dewasa terletak 1,5-2 mm di  bawah limbus superior kornea.2,4  Untuk mengetahui lebih lanjut mengenai palpebra, selanjutnya akan dibahas mengenai embriologi, anatomi, vaskularisasi, persarafan, aliran limfatik dan fisiologi dari palpebra.

1|

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

II.  Embriologi

Mata berkembang dari tiga lapis embrional primitif yaitu, ektoderm permukaan, ektoderm neural dan mesoderm. Palpebra superior dan inferior berkembang dari hubungan yang kompleks antara permukaan ektoderm dan mesoderm.1

Gambar 1. Embriologi5

Perkembangan dari palpebra terdiri dari tiga tahap: 6 1.  Perkembangan awal ( Initial development ) Pada bulan pertama, vesikel optik ditutupi oleh lapisan tipis dari ektoderm permukaan. Pada bulan kedua, proliferasi seluler di sekitar mesoderm membentuk lipatan sirkuler dari lapisan mesoderm pada kedua sisi ektoderm. Lipatan ini membentuk palpebra yang secara  bertahap memanjang menutupi mata. Bagian mesodermal dari palpebra superior berkembang dari arah prosessus frontonasal, sedangkan palpebra palpeb ra inferior berasal dari prosessus maxillaris. Lapisan luar dari ektoderm menjadi kulit pada bagian luar dan konjungtiva bagian dalam. Tarsal, jaringan penyambung dan jaringan muskular dari palpebra berasal dari inti mesodermal.6

Gambar 2. Perkembangan awal ( Initial  Initial Development )6

2|

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

2.  Penggabungan ( Fusion)  Fusion) Penggabungan dari palpebra oleh epitel dimulai dari kedua ujung pada minggu kedelapan dan ketika sempurna segera menutupi epitel kornea. Pelekatan satu sama lain dari palpebra  berlangsung hingga akhir bulan kelima sampai bulan ketujuh.6

Gambar 3. Penggabungan ( Fusion)  Fusion)6 3.  Pemisahan ( Final  Final reopening ) Pemisahan dimulai dari sisi nasal dan umumnya selesai pada bulan keenam atau ketujuh dari masa perkembangannya. Pada bayi cukup bulan, palpebra telah terbentuk sempurna dengan otot-otot penggerak, bulu mata, dan kelenjar meibom. Terdapat sekitar 20-22 kelenjar meibom  pada kelopak bawah b awah dan 22-24 pada kelopak kelopa k mata atas. Tidak adanya kelenjar meibom mungkin menjadi penanda untuk sindrom ectodermal dysplasia. dysplasia.5,6 

Gambar 4. Pemisahan  Pemisahan ( Final Reopening )6

3|

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

III. Anatomi

Gambar 5. Anatomi palpebra 3 

Kulit dan Jaringan Subkutan

Kulit palpebra terdiri dari lapisan tipis dermis dan tidak mempunyai lapisan lemak subkutan, tetapi mengandung jaringan ikat longgar, bulu-bulu halus, kelenjar sebasea, dan kelenjar keringat.

Kulit dari dari palpebra superior lebih tipis dari palpera inferior, inferior, sehingga sehingga tidak

mengherankan kelemahan kulit akibat penuaan sering terjadi. Jaringan pretarsal biasanya melekat erat pada jaringan di bawah palpebra superior dan inferior, sedangkan jaringan preseptal melekat secara longgar membentuk ruang potensial untuk mengakumulasi cairan.5,7 Epidermis adalah lapisan terluar dari kulit dengan ketebalan rata-rata 0,05 mm pada kelopak mata dan tidak mengandung pembuluh darah, sehingga dermis memiliki peran untuk memberikan nutrisi. Lapisan epidermis dari lapisan yang paling dasar menuju permukaan terdiri dari: Stratum basal yang mengandung sel-sel kuboid atau kolumnar dalam satu baris dan mengandung inti yang berukuran b erukuran besar, stratum spinosum terdiri dari sel-sel poligonal. Sitoplasma diisi dengan tonofilaments dan fosfolipid, stratum granulosum mengandung butiran keratohialin dan kaya akan histidin, stratum korneum yang terbuat dari sel mati, dengan keratinosit yang merata mengalami proses yang dikenal sebagai deskuamasi.2

4|

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

Dermis terletak di bagian bawah membran basalis dengan ketebalan sekitar 0,3 mm pada kelopak mata. Berisi tiga jenis jaringan yang tidak berlapis: kolagen, jaringan elastis, dan serat retikular. Lapisan dermis bagian atas berisi serat kolagen yang tipis. Lapisan bawah kulit lebih tebal dan mengandung serat kolagen yang lebih tebal yang mencapai hampir 70% dari berat dermis. Di bawah dermis adalah lapisan subkutan jaringan lemak dan jaringan ikat. 2 Garis pada kulit palpebra dibagi atas sulkus palpebra dan lipatan palpebra. Sulkus palpebra transversus berukuran 8-10 mm berada di margo palpebra superior dan 4-5 mm berada di margo  palpebra inferior. inferior. Sulkus palpebra superior dibentuk oleh insersi serabut serabut kutaneus dari aponeurosis levator ke dalam preseptal orbikularis okuli, yang merupakan tempat lipatan palpebra dan dekat dengan batas superior dari tarsus. Sulkus S ulkus palpebra inferior ada tiga. merupakan tanda batas inferior dari tarsus dan berinsersi di muskulus refraktor palpebra inferior. Sulkus nasojugal terletak di inferomedial dan sulkus malar inferior terletak di kantus lateralis, yang merupakan tempat  pertemuan muskulus orbikularis dan bantalan lemak malar.  Lipatan palpebra terjadi akibat terlipatnya kulit di atas sulkus palpebra dan merupakan kulit preseptal yang longgar dan jaringan subkutaneus.5,7

Gambar 6. Sulkus Palpebra 5 

Jaringan Ikat

Bagian dalam otot orbikularis berada diatas periostium maksilaris dan zigomatikum, yang dinamakan Sub-Orbikularis Okuli Fat  (SOOF).  (SOOF). Lemak ini sejalan pada bagian atas yang terletak  Retro-Orbikularis Okuli Fat  (ROOF),   (ROOF), dimana terdapat bagian dalam alis mata yang memanjang ke kelopak mata, kemudian bergabung dengan fasia post orbikularis di bagian atas kelopak mata. SOOF berperan penting dalam proses penuaan karena penurunan gravitasi pada jaringan lunak  bagian tengah. Prosedur operasi dilakukan untuk elevasi SOOF S OOF ke k e posisi anatomis sebelumnya, untuk mengembalikan kontur yang lebih ketat di kelopak mata bawah dan jaringan lunak tengah.   Akibat bantalan lemak dibawah alis mengalami penurunan gravitasi, sehingga lipatan kulit kelopak mata atas menjadi berlebih. Untuk mencapai hasil fungsional dan estetika yang baik, ahli 5|

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

 bedah mata harus mengatasi bantalan lemak dibawah dibaw ah alis yang turun, kulit, dan lemak di kelopak mata saat operasi blepharoplasty blepharoplasty..1,7  Margo Palpebra

Barisan bulu mata merupakan barisan terdepan margo palpebra. Terdapat 100 sampai 150 silia pada palpebra superior dan 50-75 silia pada palpebra inferior. Bulu mata berasal dari folikel rambut pada permukaan anterior tarsus dan menonjol keluar tepat di depan margo palpebra. Setiap folikel rambut terdiri dari dua glandula Zeis. Kelenjar keringat atau glandula Moll terdapat di dekat silia dan bermuara dekat folikel. Glandula moll dan zeis menghasilkan lipid yang akan dikonstribusikan ke lapisan superfisial dari air mata dan memperlambat penguapan. pen guapan.5,7 Grey Line, Line, yaitu merupakan gambaran dari muskulus riolan dan muskulus pretarsal orbikularis yang memisahkan lamella anterior dari lamella posterior. Glandula meibom dan tarsus membentuk lapisan margo palpebra di belakang grey belakang  grey line dan line dan bagian lamella posterior. Glandula meibom tersusun secara vertikal di dalam tarsus dengan orifisium berada pada permukaan margo.  Mucocutaneous junction terletak junction  terletak di posterior dari orifisium glandula meibom. Punktum lakrimal terlihat di dekat sudut kantus medial. Punktum superior tesembunyi oleh rotasi ke bagian dalam, sedangakn punktum inferior dapat terlihat tanpa melakukan eversi. 5,7 

 

Gambar 7. Margo palpebra 7

Tendon Kantus

Bentuk fisura palpebra dibentuk oleh tendon kantus medial dan lateral yang berhubungan dengan tarsal plate. Dua tempat asal dari tendon tendon kantus medial anterior dan posterior menuju kantung lakrimal dan terbagi menjadi upper limb dan limb dan lower limb yang limb yang melekat pada superior dan inferior tarsal plate. Perlengketan tendon pada periosteum diatas puncak lakrimal anterior menyebar dan melekat kuat pada puncak lakrimal posterior, yang berperan penting dalam menjaga  posisi kelopak mata. Tendon kantus lateral melekat pada tuberkel orbita lateral di dalam tepi orbita 6|

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

dan terbagi menjadi cabang superior dan inferior yang menempel pada masing-masing tarsal  plate.1,7  Pemotongan, peregangan atau diinsersi dari salah satu tendon kantus biasanya menyebabkan masalah kosmetik atau fungsional seperti telekantus dan kelemahan di kelopak mata horizontal. Ketidakstabilan kelopak mata horizontal sering menyebabkan pemanjangan lateral kantus. Oleh karena itu, koreksi bedah harus diarahkan untuk memperpendek lateral kantus, daripada reseksi kelopak mata pada fisura palpebra yang normal. Tendon kantus lateral biasanya menyisip 2 mm lebih tinggi daripada tendon kantus medial, sehingga membuat fisura palpebra horizontal menjadi normal ke atas, medial, lateral. Insersi pada tendon kantus lateral inferior ke tendon kantus medial menyebabkan penurunan yang miring (antimongoloid). 1,7 Muskulus Orbikularis Okuli

Muskulus orbikularis okuli merupakan otot protraktor utama, yang terdiri dari lapisan otot yang tipis dari serabut otot yang tersusun menutupi palpebra dan daerah periorbital. Otot ini dipersarafi oleh nervus kranial VII. Ssecara anatomi, muskulus orbikularis okuli dibagi menjadi tiga bagian yaitu, orbital, pretarsal, dan preseptal.  Bagian palpebra (pretarsal dan preseptal)  bertanggung jawab terhadap gerakan berkedip dan bagian orbital terhadap penutupan kelopak mata.  Otot orbikularis okuli bagian orbital terletak di tepi tulang orbita. Muncul dari anterior tulang mata. maksila, tulang frontal dan medial dari tendon kantus. Serat ototnya mengelilingi tepi orbita dan  bagian kelopak otot orbikularis memanjang dari tepi orbita ke tepi kelopak mata.8 Bagian preseptal berada di septum orbita kelopak mata atas dan bawah. Serat ototnya ototn ya tegak lurus terhadap tendon kantus medial atas dan bawah. Bagian preseptal berasal dari batas atas dan  bawah tendo kantus medial. Muskulus preseptal inferior berasal dari kaput tendon. Pada palpebra superior, muskulus preseptal mempunyai kaput anterior dari tendon sedangkan kaput posterior  berasal dari cabang superior dan posterior tendon. Pada bagian lateral, muskulus preseptal membentuk palpebral lateral raphe.3  Bagian pretarsal terletak diatas lempeng tarsal serat otot pada kelopak mata atas maupun  bawah, yang berasal dari tendon kantus medial. Kontraksi dari serat otot ini juga berkontribusi terhadap mekanisme pompa lakrimal. Penutupan kanalikuli bagian atas otot orbikularis okuli  pretarsal menyatu bersama menjadi berkas serat otot yang menonjol yang disebut juga otot Horner, memanjang ke posterior dan masuk ke puncak lakrimal posterior tepat dibelakang cabang tendon kantus medial. Beberapa serat otot berlanjut hingga ke sepanjang dinding medial orbita. Fungsi 7|

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

otot horner   untuk menjaga posisi sudut kantus medial bagian posterior dan mengencangkan kelopak mata terhadap bola mata pada waktu penutupan kelopak mata. Terdapat ikatan serat otot  bergaris tambahan yang berjalan di sepanjang tepi kelopak k elopak mata atas dan bawah disebut sebagai otot Riolan, terfiksasi kuat dengan tarsus dan berperan dalam sekresi glandula meibom, berkedip dan letak posisi bulu mata. 1,3,7  Bagian orbital dari muskulus orbikularis okuli merupakan bagian terluar dan terbesar, dan  berfungsi untuk menutup mata dengan den gan keras dan berkedip secara sadar. Berasal dari permukaan anterior tendon kantus medialis, prosesus orbitalis dari os. frontalis, dan prosesus frontalis dari os. maksilaris di bagian depan krista lakrimalis. Muskulus ini berjalan mengelilingi orbital sampai  berinsersi kembali kemba li ke kantus medial inferior dimana muskulus ini melekat ke periosteum krista lakrimalis posterior, faskia lakrimalis dan tendo muskulus medialis. Di superior, bagian orbital meluas sampai alis dan bergabung dengan muskulus frontalis dan muskulus supersili. Di medial,  perlekatan meluas dari supraorbita sampai os. Nasalis. Di inferior, bagian orbital berasal dari  permukaan anterior tendon kantus medial dengan sekitar periosteum dan meluas sampai foramen intraorbita yang akan berlanjut sepanjang margo infraorbita. Di lateral, bagian ini melewati zigomatikum, pipi dan menutupi fasia temporalis.3,5 

Gambar 8. Muskulus orbikularis okuli3 a. Muskulus Frontalis

b. Muskulus korugator Supersili

c. Muskulus Procerus

d. Muskulus Orbikularis Okuli (pars orbitalis)

e. M. Orbikularis Okuli (preseptal) f. M. Orbikularis Okuli (pretarsal)

Septum Orbita

Secara anatomi, septum orbita merupakan lembaran-lembaran fibrosa tipis, yang dimulai dari arkus marginalis sampai superior dan inferior rima orbita yang berasal dari periosteum. Pada  palpebra superior, septum orbita bersatu dengan permukaan anterior aponeurosis levator. Septum 8|

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

orbita biasanya berinsersi 3-5 mm di atas tepi tarsal superior dan sekitar 10 mm di atas bulu mata. Pada palpebra inferior, septum berjalan ke depan sampai bertemu denan muskulus retraktor 4-5 mm di bawah tarsus inferior dan bersatu dengan kapsulo palpebral. Septum berjalan ke arah a rah medial  bersama muskulus orbikularis pretarsal dan melekat pada krista lakrimalis postrior bersama  beberapa jaringan fibrosa dan meluas sampai krista krista lakrimalis lakrimalis anterior. anterior. Pada bagian lateral, lateral, septum melekat pada tendon kantus kan tus lateral dan berinsersi pada bagian atas tuberk tuberkel el orbita lateral.2,5,9  Septum orbita dapat diidentifikasi pada saat operasi dengan menarik kearah distal dan akan didapatkan adanya perlawanan karena melekat pada tulang. Dibagian belakang septum orbita terdapat kantong-kantong lemak yang terletak di sebelah anterior dari aponeurosis apone urosis levator palpebra atas dan fasia kapsulopalpebra pada kelopak mata bawah. Hubungan anatomis ini sangat penting dalam prosedur bedah kelopak mata.7,10 Lemak Orbita

Lemak orbita memberikan perlindungan pada bola mata dan mempermudah pergerakan  bola mata. Pada palpebra superior, terdapat dua kantung lemak: daerah nasal dan sentral (preaponeurotik). Pada palpebra inferior, terdapat tiga kantung lemak: nasal, sentral dan temporal. Kantung-kantung lemak ini dibungkus oleh lapisan tipis fibrosa. Bantalan lemak orbita sentral merupakan tanda penting pada operasi elektif kelopak mata dan repair laceration palpebra, laceration palpebra, karena terletak dibelakang septum orbita dan di depan aponeurosis levataor.2,10 Muskulus Retraktor

Retraktor pada palpebra superior adalah muskulus levator palpebra dan aponeurosisnya, serta muskulus tarsal superior (muskulus muller) yang dipersarafi oleh saraf simpatis. Pada  palpebra inferior sebagai retraktor adalah fasia kapsulopalpebral dan muskulus tarsal inferior. inferior.7

  Muskulus Levator Palpebra



Berorigo pada apeks orbita, yaitu pada periorbita tulang spenoidal tepat di atas Annulus Zinni. Komponen otot berukuran 40 mm, sedangkan aponeurosisnya 14-20 mm. Ligamentum tarsal superior (ligamentum Whitnall) adalah kondensasi serabut elastis selubung muskulus levator bagian anterior yang berlokasi pada area a rea transisi muskulus levator dengan aponeurosis levator.7,11 Ligamentum Whitnall fungsi utamanya sebagai penunjang palpebra superior dan  jaringan orbita superior. Di medial melekat di sekitar troklea dan tendon muskulus oblik 9|

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

superior. Di lateral membentuk septum yang berisi stroma kelenjar lakrimalis, kemudian ke atas melekat pada bagian dalam dinding lateral orbita kira-kira 10 mm diatas tuberkel orbita. Aponeurosis levator selanjutnya terbagi menjdi bagian anterior yang berinsersi pada septum antara serat-serat muskulus preseptal orbikularis dan posterior berinsersi pada permukaan anterior seperdua bagian bawah tarsus. 7,11 

  Muskulus Muller



Disebut juga muskulus tarsalis superior dan berorigo pada permukaan bawah aponeurosis levator pada ligamentum Whitnall, kira-kira 12-14 mm di atas tepi tarsal superior, dipersarafi oleh saraf simpatis dan berinsersi pada tepi tarsus superior. Muskulus ini melekat erat pada batas posterior konjungtiva. 7,11

  Fassia Kapsulopalpebral



Fascia kapsulopalpebral inferior berasal dari ujung ujun g serat-serat muskulus rektus inferior dan menyatu dengan pembungkus muskulus oblik inferior. Di antara muskulus oblik inferior, dua fasia ini membentuk ligamentum suspensori Lockwood. Ligamentum ini berinsersi pada tepi tarsus inferior dan tepat berada di bawah tarsus selanjutnya bergabung dengan fasia septum orbita.7,11

  Muskulus Tarsalis Inferior



Muskulus tarsalis inferior terletak posterior, yang melekat di atas permukaan fasia kapsulopalpebral dan melekat di bawah konjungtiva. Pembungkus fasia kapsulopalpebral dan muskulus tarsalis inferior terbagi dan mengelilingi muskulus oblik inferior dan bertemu kembali sebelum berinsersi di anterior tarsus inferior, dan menyatu dengan septum orbita 4-5 mm dan berinsersi di tepi bawah tarsus inferior.5,7  Tarsus

Tarsus merupakan lamella posterior dan merupakan struktur penyokong utama dari  palpebra yang terdiri dari jaringan fibrosa yang padat p adat dan tidak mengandung kartilago. Panjang horizontal lempeng tarsal atas dan bawah sekitar 25 mm dengan ketebalan sekitar 1-1,5 mm, ketinggian vertikal sentral bervariasi dari 8-12 mm pada kelopak mata atas dan 3,5-4 mm pada kelopak mata bawah. Bagian medial dan lateral lempeng tarsus melewati tendon kantus lateral dan medial. Lempeng tarsus bisa bergeser secara horizontal sesuai umur sebagai hasil peregangan tendon kantus lateral dan medial.7,12 

10 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

Konjungtiva

Lapisan paling posterior dari kelopak mata adalah lapisan konjungtiva yang terbagi menjadi bagian palpebra, fornix dan bulbar. Tsersusun dari selaput mukus epitel skuamous non keratin dan membentuk lapisan posterior palpebral. Bagian palpebra paling dekat dengan  permukaan posterior tarsus kelopak mata atas, bawah dan sulit dipisahkan. Konjungtiva bagian  palpebra akan berlanjut masuk masuk ke bagian fornix yang terletak 10 mm diatas diatas limbus limbus kornea kornea superior. superior. Fornix superior disokong ligamen suspensori yang muncul dari fasia otot levator dan otot rektus superior. Fornix inferior terletak 8 mm di bawah limbus kornea inferior, disokong oleh ligamen suspensori yang muncul dari ligamen Lockwood. Konjungtiva terdiri dari sel goblet, beberapa kelenjar lakrimal aksesoris Wolfring dan Krause, pembuluh darah dan saraf sensoris pada submukosa konjungtiva.7,10,12

Gambar 9. Anatomi konjungtiva.9

Kelenjar Meibom

Kelenjar meibomi berasal dari tarsus dan lebih kurang 25 di kelopak mata atas dan 20 di kelopak mata bawah. Selama kehamilan pada bulan kedua, bulu mata dan kelenjar meibomian dapat dibedakan dari unit pilosebaseous secara umum. Potensi ganda ini menjelaskan kenapa setelah trauma atau iritasi kronik folikel bulu mata dapat berkembang dari kelenjar meibomian (acquired distichiasis). distichiasis). Sama halnya baris ekstra dari bulu-bulu yang tumbuh dari kelenjar meibomian mungkin ada sejak lahir (congenital (congenital distichiasis). distichiasis).1,7

11 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

Gambar 10. Potongan sagital palpebra superior 4 

IV.  Vaskularisasi, Persarafan, dan Sistem Limfatik Vaskularisasi

Vaskularisasi palpebra bersumber dari dua arteri, yaitu arteri karotis interna dan arteri karotis eksterna. Arteri karotis interna mempercabangkan arteri oftalmika dan selanjutnya  bercabang menjadi arteri supraorbital, arteri supra troklear dan arteri dorsonasal di sebelah medial serta arteri lakrimal di sebelah lateral. Arteri karotis eksterna bercabang menjadi men jadi arteri angular dan temporal pada wajah. Sirkulasi kedua sistem ini sangat luas, melalui mel alui palpebra superior dan inferior membentuk arkade marginal dan perifer. Arteri karotis interna mensuplai bagian intraorbital termasuk arteri oftalmika yang cabang terminalnya mensuplai palpebra superior. Arteri karotis eksterna mensuplai arteri superfisial yaitu arteri fasialis dan angular yang mensuplai palpebra inferior. Arteri fasial mempercabangkan arteri angular yang melalui regio kantus medialis dan  beranastomose dengan arteri dorsonasal. Arteri temporalis superfisial beranastomose melalui cabang fasial transversa dan cabang zigomatikum.5,7,13

Gambar 11. Sistem arteri karotis karotis interna dan eksterna orbita.5 

12 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

(1) a. auricular profunda; (2) a. tympani anterior; (3) a. meningeal medial; (4) a. alveolar inferior; (5) a. masseter; (6) a. pterygoideum; (7) a. temporal profunda; (8) a. bukkal; (9) a. alveolar superior posterior; (10) a. infraorbital; (11) sphenopalatine; (12) a. pterygoid canal; (13) a. temporal superfisial; (14) a. fasialis transversa; (15) a. zygomaticoorbital; (16) a. Cabang frontalis; (17) a. Karotis internal; (18) a. ophthalmikus; (19) a. Oftalmikus intrakonal; (20) a. Oftalmik ethmoidalis posterior; (21) a. supraorbital; (22) a. supratrokhlear; (23) a. Oftalmikus etmoidalis anterior; (24) a. infratrokhlear; (25) a. Arkade perifer (superior); (26) a. Arkade marginalis (superior); (27) a. lakrimalis; (28) a. recurrent meningeal; (29) a. zygomaticotemporal; (30) a. zygomatikofasial; (31) a. palpebra lateralis; (32) a. Arkade marginalis inferior; (33) a. angularis; (34) a. fasialis; (35) a. retina sentralis; (36) a. Siliaris posterior lateral; (37) a. Muskulus rektus superior; (38) a. Silisris posterior medialis; (39) short ciliary; (40) long ciliary; (41) anterior ciliary; (42) greater circle of iris; (43) lesser circle of iris; (44) episcleral; (45) a. subconjungtival; (46) a. konjungiva; (47) a. Arkade marginalis; (48) vortex vein; (49) medial palpebral; (50) dorsal nasal.

Aliran darah vena palpebra dibagi atas dua bagian yaitu bagian pretarsal atau superfisial dan bagian postarsal atau bagian profunda. Bagian pretarsal mengalir ke vena jugularis eksterna dan interna. Bagian posttarsal mengalirkan darah vena ke dalam vena oftalmika dan berakhir di sinus kavernosus.6,7 

Gambar 12. Suplai vena orbita 2 (a) Arkade vena superior

(b) Arkade vena inferior

(c) Vena fasialis transversal

(d) Vena superior palpebra.

Persarafan

 Nervus motorik dari muskulus orbikularis okuli berasal berasal dari nervus fasialis fasialis (N. VII) melalui cabang temporal dan zigomatikum. Nervus fasialis dibagi menjadi dua cabang, yaitu cabang temporofasial superior dan cabang servikofasial inferior. Temporofasial superior dibagi lagi menjadi dua subdivisi, yaitu cabang temporal dan zygomatikus yang menginnervasi muskulus frontalis dan muskulus orbikularis okuli. Servikofasial inferior memberi cabang pada bukal, mandibula dan servikal yang menginnervasi muskulus pada wajah bagian bawah dan leher. 14,15

13 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

 Nervus sensorik dari da ri palpebra berasal dari cabang oftalmikus dan maksiaris yang berasal dari nervus trigeminus. Rangsangan sensori dari palpebra superior berjalan ke cabang oftalmikus melalui cabang terminal utama, yaitu nervus supraorbital, supratroklear dan lakrimalis. Cabang dari nervus maksilaris (V2) menginervasi palpebra inferior, pipi dan daerah inferial lateral. Kulit  palpebra bagian medial, kantus medial, sakkus lakrimalis dan karunkel diinnervasi oleh nervus infra troklearis yang merupakan cabang dari nervus nasosiliaris (cabang V 1). Nervus zigomatikotemporal (cabang nervus lakrimalis) menginnervasi bagian lateral dari palpebra dan  pelipis. Cabang ini juga menginnervasi daerah sekitar alis, dahi dan hidung.2,7,9

Gambar 13. Sistem persarafan persarafan palpebra2 1.   Nervus lakrimal 2. Nervus zigomatikotemporal 3. Nervus zigomatikofasial 4. Nervus supraorbital 5. 5.  Nervus Supratrklear 6. Nervus infratroklear 7. Nervus infraorbital

Sistem Limfatik  

Drainase limfatik dari palpebra sesuai dengan perjalanan aliran vena. Terdapat dua kelompok limfatik pada palpebra, yaitu kelompok medial yang mengalir ke dalam limfonodus submandibular dan kelompok lateral yang mengalir men galir ke dalam limfonodus preaurikuler. Pembuluh limfe yang melayani bagian medial palpebra mengalir ke dalam kelenjar limfe submandibular. 5,7 

Gambar 14. Drainase limfatik dari dari palpebra.5

14 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

V. 

FISIOLOGI PALPEBRA

Kelopak mata atau palpebra adalah lipatan kulit dan lapisan yang ketika ditutup, menutupi seluruh bola mata. Kelopak mata memiliki 4 fungsi, yakni memberikan proteksi mekanis pada  bagian anterior bola mata, mengalirkan men galirkan air mata menuju saluran air mata di bagian medial pada  penutupan kantus, menyebarkan film air mata di atas permukaan anterior mata saat terbuka, t erbuka, serta dapat menghasilkan film air mata. 16,17  Pergerakan Normal Palpebra

Muskulus levator palpebra, muskulus orbikularis okuli dan muskulus muller pada palpebra superior dan inferior mempunyai peranan dalam fungsi pergerakan bola mata. Gerakan palpebra menutup dan terbuka dapat secara volunter (disadari) maupun secara tidak sadar.18  Elevasi

Pada saat mata dibuka, palpebra superior terangkat kira-kira 10 mm melawan gravitasi dan terlipat di bawah tepi orbita pada lipatan palpebra. Gerakan ini terutama diakibatkan diak ibatkan oleh kontraksi dari muakulua levator palpebra yang diinervasi oleh sistem simpatis. Gerakan ini selalu  berhubungan dengan kontraksi muskulus rektus superior. Walaupun palpebra superior mengikuti  bola mata saat menatap ke atas, a tas, pada refleks berkedip bola mata dan palpebra p alpebra superior bergerak ke arah yag berlawanan, bola mata bergerak ke atas sedangkan palpebra superior ke bawah dan menutup.18 Menutup Mata

Ada tiga jenis gerakan menutup mata yang dihasilkan oleh kombinasi-kombinasi yang  berbeda dari serabut muskulus orbikularis okuli dan muskulus yang yang menggerakkan alis mata yaitu yaitu  berkedip, menutup mata dengan sadar dan blefarospasme. Gerakan menutup mata secara sadar (voluntary winking ) adalah gerakan gerakan satu mata. Gerakan ini dihasilan oleh konstraksi muskulus orbikularis okuli bagian palpebra dan orbital secara simultan. Sedangkan pada blefarospasme, dihasilkan oleh kontraksi muskulus orbikularis okuli pars palpebra dan otot-otot pada alis mata.18  Refleks Mengedip

Impuls somatosensori dari selaput lendir mata menjalar ke nervus oftalmika menuju saraf sensorik utama dari nervus trigeminal (aferen). Setelah mencapai sinaps pada bagian tersebut, impuls tersebut menjalar menuju nukleus nervus fasialis dan kemudian melalui nervus fasialis menuju otot orbikularis okuli di kedua sisi (eferen). Gangguan dari salah satu jalur refleks ini,

15 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

 baik komponen aferen maupun eferen dengan menyentuh kornea, maka akan menyebabkan kedua mata refleks mengedip.19 Jika sebuah objek muncul secara tiba-tiba di depan mata, maka mata akan refleks menutup (refleks mengedip). Impuls aferen pada refleks ini menjalar dari retina langsung ke midbrain tectum   dan kemudian, melalui saluran tektonuklear menuju nukleus nervus fasialis di kedua tectum sisinya, serabut eferen yang mempersarafi otot orbikularis okuli. 17,18 Banyak sekali ilmuan mengemukakan teori mengenai mekanisme refleks kedip seperti adanya pacemaker  adanya  pacemaker  atau  atau pusat kedip yang diregulasi globus palidus atau adanya hubungan dengan sirkuit dopamin di hipotalamus. Pada penelitian Taylor, telah dibuktikan adanya hubungan langsung antara jumlah dopamin di korteks dengan mengedip spontan dimana pemberian agonis dopamin

D1

menunjukan

peningkatan

aktivitas

mengedip

sedangkan

penghambatnya

menyebabkan penurunan refleks kedip mata.19,20 Refleks kedip mata dapat disebabkan oleh hampir semua stimulus perifer, namun dua refleks fungsional yang signifikan adalah : 1.  Stimulasi terhadap nervus trigeminus di kornea, palpebra dan konjungtiva yang disebut refleks

kedip sensoris atau refleks kornea. Refleks ini berlangsung cepat yaitu 0,1 detik. 2.  Stimulus yang berupa cahaya yang menyilaukan yang disebut refleks kedip optikus. Refleks

ini lebih lambat dibandingkan refleks kornea. 19  Ritme Normal Kedipan Mata

Pada keadaan terbangun, mata mengedip secara reguler dengan interval dua sampai sepuluh detik dengan lama kedip selama 0,3-0,4 detik. Menurut Hollan, frekuensi mengedip  berhubungan dengan status mental dan juga diregulasi oleh proses kognitif. Kara Wallace pada  pada    Biennial International Conference on Infant Studies XV th di Jepang menyatakan bahwa berbicara, menghapal, dan perhitungan mental (mental (mental arithmatic) arithmatic) dihubungkan dengan peningkatan frekuensi mengedip, sedangkan melamun, mengarahkan perhatian, dan mencari sumber stimulus diasosiasikan dengan penurunan frekuensi mengedip mata. Namun, kedipan mata dapat bervariasi  pada setiap aktivitas seperti membaca, menggunakan men ggunakan komputer, menonton televisi, mengendarai alat transportasi, dan memandang. Frekuensi mengedip juga dipengaruhi oleh faktor-faktor internal seperti keletihan, pengaruh medikasi, stres dan keadaan afektif. 19,20  Refleks optikus adalah subkortikal dan dikendalikan melalui sebuah jalur yang melewati  badan genikulatum lateral. Jalur ini kemudian ke batang otak dan nukleus spinal melalui 16 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

tektobulbar dan tektospinal, yang mengangtifkan respon motorik, misalnya berkedip, mengangkat men gangkat lengan ke atas untuk melindungi mata ketika serangga tiba tiba ada di pandangan kita.  Jalur saraf ini bertanggung jawab terhadap gerakan refleks dalam menanggapi rangsangan penglihatan dan gerakan refleks cepat.20

VI.  KELAINAN PALPEBRA

Kelainan palpebra dapat disebabkan oleh infeksi, malposisi, dan neoplasma.21 Infeksi

1.  Blefaritis Blefaritis adalah inflamasi kronis kelopak mata yang umumnya terjadi bilateral. Secara anatomis, blefaritis dibedakan menjadi blefaritis anterior dan blefaritis posterior, meskipun umumnya muncul secara bersamaan. Pada blefaritis anterior, anterior, inflamasi terjadi terjadi di tepi kelopak mata, kulit, dan folikel bulu mata, sedangkan pada blefaritis posterior, inflamasi terjadi di tepi  posterior kelopak hingga konjungtiva tarsal. Umumnya pasien mengeluhkan nyeri seperti rasa terbakar, tergesek, perasaan mata berpasir dan seperti terdapat benda asing, gatal, serta tanda  berupa kemerahan di tepi kelopak mata.8 

Gambar 15. Manifestasi klinis blefaritis.8  (A) Tepi kelopak mata hiperemis pada dermatitis seboroik. (B) Sumbatan kelenjar meibom dan sisik yang menempel di bulu mata. (C) Penumpukan meibom seperti tetesan minyak di orifisium kelenjar meibom. (D) Sekret seperti pasta gigi pada blefaritis

Tata Laksana

   Non farmakologik



 

17 |

Menjaga kebersihan kelopak mata

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

 

Kompres kelopak mata dengan air hangat selama 5-10 menit untuk melunakkan krusta dan mengencerkan meibom, kemudian membersihkan krusta dari tepi kelopak mata mengunakan lidi kapas yang dicelupkan dalam larutan sampo bayi (diencerkan dalam air dengan perbandingan 1:1).

 

Pada kasus blefaritis posterior, meibom yang menumpuk dapat dikeluarkan dengan cara menekan kelopak mata ke arah tepi setelah dikompres.

  Farmakologik pada blefaritis anterior diberikan



 

salep mata antibiotik kloramfenikol 1% (tiap 1-3 jam)

 

Tetes mata steroid (fluorometolon 0,1% tiap 6 jam)

 

Bblefaritis posterior diberikan antibiotik oral, yaitu doksisiklin 2x100mg atau eritromisin 4x500mg

 

Antibiotik topikal diberikan untuk mengurangi kolonisasi bakteri di tepi kelopak. ke lopak.8 

Gambar 16. Ilustrasi klinis penatalaksanaan blefaritis. 8 (A) Sumbatan pada muara kelenjar meibom. (B) Pemberian kompres hangat melunakkan sumbatan meibom. (C) Ekspulsi sekret dengan cara menekan kelenjar dari luar.

2. Hordeolum dan Kalazion Hordeolum adalah peradangan kelenjar atau folikel rambut akut di kelopak mata. Hordeolum dapat dikategorikan eksternal atau internal, sesuai dengan di mana peradangan terletak  pada kelopak mata.21

Gambar 17. Hordeolum(bo,aao) 

Kalazion adalah peradangan kronis kelenjar meibomian di kelopak mata yang dapat  berkembang secara spontan atau mungkin mengikuti hordeolum. Massa kelopak mata yang 18 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

 persisten atau berulang harus menjalani biopsi karena kemungkinan merupakan karsinoma kelenjar sebasea, karsinoma sel skuamosa, atau karsinoma ka rsinoma sel basal palpebral.7,21

Gambar 18. Kalazion21 

Tata Laksana Oleskan kompres hangat ke kelopak mata 4 kali sehari selama 3-5 menit. Pijat garis kelopak mata dan bulu mata untuk mendorong kelenjar membuka. Oleskan salep antibiotik topikal ke tepi bulu mata dan di seluruh area jika diduga ada infeksi. Antibiotik oral dapat diberikan jika diindikasikan ada infeksi bakteri sekunder. Insisi dan kuretase lesi jika tidak ada resolusi dalam 37,21

4 minggu. Malposisi Kelopak Mata Atas 

1.  Ptosis a.  Ptosis involusional Ptosis involusional diduga disebabkan oleh peregangan aponeurosis otot levator.21 

Gambar 19. Ptosis involusional 21

 b.  Ptosis miogenik Jenis ptosis miogenik yang paling umum adalah ptosis kongenital. Anak-anak dengan ptosis kongenital harus dievaluasi untuk menghindari terjadinya ambliopia. Kekuatan otot levator biasanya abnormal karena cacat pada persarafan otot selama  perkembangan. Otot yang lemah tidak berkontraksi dengan baik, oleh karena itu, seorang  pasien pada ptosis kongenital, kelopak mata tidak turun pada saat downgaze downgaze.. Tata laksana yang paling umum untuk ptosis kongenital adalah memperpendek otot levator dan memotong otot levator dengan suspensi frontalis kelopak mata. 21 19 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

Ptosis miogenik yang didapat pada orang dewasa biasanya dikaitkan dengan kondisi bawaan. Oftalmoplegia eksternal progresif kronis (Chronical ( Chronical Progresive External Ophthalmoplegia/ CPEO) CPEO) dikaitkan dengan disfungsi mitokondria. Mutasi DNA mitokondria dapat dideteksi dan kondisinya dapat diturunkan secara maternal. Pasien dengan ptosis miogenik kongenital harus ditanya apakah ada orang lain dalam keluarga mereka dengan kondisi yang sama.21 c.  Ptosis neurogenik Ptosis neurogenik disebabkan oleh kelumpuhan saraf ketiga atau sindrom Horner. Kelumpuhan saraf ketiga akan mempengaruhi otot levator dan menghasilkan ptosis yang signifikan. Selain itu, akan ada kekurangan motilitas mata dan pupil akan lebih besar. Sindrom Horner adalah sekunder dari gangguan persarafan simpatis. Pasien akan mengalami ptosis ipsilateral, miosis, dan anhidrosis. Ptosis pada sindrom Horner biasanya hanya 2 mm, jauh lebih sedikit dibandingkan dengan kelumpuhan saraf ketiga. 21

Gambar 20. Sindrom horner 21 d.  Ptosis mekanis Ptosis mekanis dapat disebabkan oleh massa di kelopak mata. Pada anak-anak,  ptosis mekanik dapat disebabkan oleh hemangioma kapiler atau neurofibroma plexiform. Anak-anak dengan ptosis harus selalu dievaluasi untuk mencurigai kemungkinan lesi massa yang menyebabkan ptosis.21 2.  Dermatokalasis Kulit berlebihan dan jaringan lunak dapat menggantung di atas batas kelopak mata atas, yang mengakibatkan hilangnya penglihatan tepi. Perbaikan dermatochalasis dilakukan dengan  blefaroplasti palpebra superior.21 3.  Retraksi Secara umum, sklera di atas limbus (persimpangan antara kornea dan sklera) tidak boleh terlihat pada posisi istirahat kelopak mata atas. Ketika sklera terlihat ( scleral show), show), mata bisa

20 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

menjadi kering karena pajanan kornea. Kondisi paling umum yang menyebabkan retraksi kelopak mata atas adalah penyakit mata tiroid.21

Gambar 21. Retraksi palpebra 21

Malposisi Kelopak Mata Bawah 

1.  Entropion Dalam entropion, margin kelopak mata diputar ke dalam ke arah mata. Hal ini menyebabkan bulu mata menggosok konjungtiva dan kornea, yang dapat menyebabkan iritasi mata, serta kehilangan penglihatan jika terjadi infeksi kornea. Entropion involusional disebabkan oleh kelonggaran retraktor kelopak bawah dan ligamentum kantus lateral. Tata laksana termasuk mengencangkan kelopak mata bawah secara horizontal dan vertikal. Entropion sikatrikal disebabkan oleh pemendekan permukaan konjungtiva kelopak mata, yang menyebabkan kelopak mata berputar ke dalam. Pemendekan konjungtiva dapat disebabkan oleh trauma, peradangan kronis (pemfigoid membran mukosa, sindrom Stevens-Johnson), dan infeksi (trakoma). Tata laksana dengan dengan cangkok dari mukosa mulut untuk menambah menambah permukaan konjungtiva.8,21

Gambar 22. Entropion involusional

2.  Epiblefaron Epiblefaron adalah suatu kondisi yang sering terlihat pada anak-anak keturunan Asia. Pasien memiliki lipatan berlebihan kulit kelopak mata bawah yang mendorong bulu mata bagian  bawah ke atas, dan kadang-kadang mengakibatkan iritasi mata. Kondisi ini biasanya membaik dengan bertambahnya usia pasien dan perkembangan di wajah. Namun, jika ada iritasi yang signifikan, intervensi bedah mungkin perlu dilakukan. 8,21

21 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

Gambar 23. Epiblefaron

Neoplasma

1.  Karsinoma sel basal Karsinoma sel basal adalah keganasan kelopak mata yang paling umum, biasanya terjadi  pada kelopak mata bawah dan kantus medial. Lesi mungkin berbatasan dengan telangiectasia dan cenderung mengalami ulserasi. Tata laksana melibatkan eksisi lengkap diikuti dengan rekonstruksi. Pilihan untuk eksisi termasuk bedah mikroangiografi dan pembekuan. pe mbekuan.8,21

Gambar 24. Karsinoma sel basal21 A.  Karsinoma sel basal kelopak mata kanan bawah menyebabkan hilangnya  bulu mata dan kerusakan arsitektur normal kelopak mata. B.  Karsinoma sel basal di kantus lateral mata kanan dengan asimetri, batas mutiara, ulserasi sentral, dan telangiectasia

2.  Karsinoma Sel Skuamosa Karsinoma sel skuamosa akan sering terjadi pada kelopak mata atas dan lateral yang menunjukkan invasi perineural dan dapat menyebabkan penyebaran keganasan ke orbit, bahkan secara intrakranial. Pasien yang mengalami imunosupresi lebih rentan terhadap karsinoma sel skuamosa yang lebih agresif. Perawatan melibatkan eksisi lengkap menggunakan teknik Mohs atau evaluasi bagian beku.7,21 3.  Karsinoma Sebasea Karsinoma sebasea muncul dari kelenjar minyak kelopak mata (kelenjar Meibomian dan kelenjar Zeiss). Karsinoma sebasea dapat muncul sebagai konjungtivitis kronis atau chalazion  berulang. Kondisi ini lebih sering terjadi pada individu yang lebih tua (dekade ketujuh hingga 22 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

kedelapan) dan pada kelopak mata atas. Setiap pasien yang lebih tua dengan konjungtivitis unilateral kronis harus mengevaluasi karsinoma sebasea. Selain itu, seorang pasien dengan chalazion yang berulang harus dibiopsi untuk mengevaluasi karsinoma sebasea.8,21

23 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

DAFTAR PUSTAKA

1.  Vaughan DG, Asbury T, Paul Riordan-Eva. Anatomy and Embryology of the eye In: General Ophthalmology. 17th Edition. Mc Graw-Hill Companies. USA. 2010 2.  Dutton JJ, Gayre GS, Proia AD, Anatomy of the Eyelid In: Diagnosis Atlas of common Eyelid Disease. Informa Healthcare. New York. 2007 3.  Cantor, LB, Rapuano, CJ, Cioffi A. Fundamentals and Principles of Ophthalmology. In: American Academy of Ophthalmology. Section 2. San Fransisco. 2018-9. 4.  Lang GK, Wayner P. The Eyelids. In : Ophthalmology A Pocket Textbook Atlas 2 nd edition. Thieme Stutgart. New York : 2006. 5.  Amato MM , Monheit B, John W. Eyelid Anatomy. In: Duane's Clinical Ophthalmology (six volumes). Lippincott Williams & Wilkins. USA: 2003. 6.  Dolfus H, Varloes A. Development Anomalies of The Eyelid. In: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 3rd Edition. Elsevier Saunders. Philadelphia, USA: 2005. 7.  Cantor LB, Rapuano CJ, Cioffi GA. Orbit, Eyelid and Lacrimal System. In: American Academy of Ophthalmology. Section 7. San Fransisco. 2018-9. 8.  Suharko, Hernawita. Palpebra dan Rongga Orbita. Dalam: Buku Ajar Oftalmologi. Jilid 1. FKUI. 2017. 9.  Khurana A K. Disease Disease of the Eyelid. In: Compherensive Compherensive of Ophthalmology. 4th Edition. New Age International. 2007. 10. Leatherbarrow B. Applied Anatomy in Ocular Surgery. 2 nd Edition. Informa Health Care. London. 2011. 11. Dryja TP. Lid Inflamation. In: Principles and Practice of Ophthalmology. Volume 1. Elsevier. 2010. 12. Jackson TL. Moorfields Manual of Ophthalmology. Mosby Elsavier. 2008. 13. Larrabee WF, Makielski KH, Henderson JL. Eyelid, Anterior Orbit and Lacrimal System. In: Surgical Anatomy of The Face. 2 nd  Edition. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, USA. 2004. 14. Tsai James C, et al. Lid. In: Oxford American Hand Book of Ophthalmolgy. Oxford University Press. 2011. 24 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra

 

15. William PD, Jemshed AK. Eye Lid Anatomy. In: Color Atlas Of Cosmetic Oculofacial Surgery. 2nd Edition. Saunder Elsevier. 2010. 16. James B, et al. Lecture Note Oftalmologi. 9 nd Edition. Erlangga Medical Series. 17. Sherwood L. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. 2nd Edition. EGC. Jakarta. 2001 18. Kikkawa DO, et al. Ophthalmic Facial Anatomy and Physiologi. In: In: Adler’s Physiology of the th Eye. 10  Edition. Mosby. St.louis, USA. 2003. 19. Baehr M, et al. Topical Diagnostic in Neurology Anatomy, Physiology, Sign, Symptoms. 4thcompletely revised edition. Stuttgart. New York. Thieme. 2005. 20. Remington LA, Clinical Anatomy of The Visual System, S ystem, 2nd Edition, Elsevier China. 21. Harper RA. Eyelid, Orbital, and Lacrimal Disease. In: Basic Ophthalmology. 10 th Edition. American Academy of Ophthalmology. 2016

25 |

Anatomi dan Fisiologi Palpebra