Anatomi Dan Fisiologi Jantung

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi dan Fisiologi Jantung Jantung merupakan suatu organ otot berongga yang terletak di pusat dada. Bagian kanan dan kiri jantung masing-masing memiliki ruang sebelah atas (atrium yang mengumpulkan darah dan ruang sebelah bawah (ventrikel) yang mengeluarkan darah. Agar darah hanya mengalir dalam satu arah, maka ventrikel memiliki satu katup pada jalan masuk dan satu katup pada jalan keluar. Fungsi utama jantung adalah menyediakan oksigen ke seluruh tubuh dan membersihkan

tubuh

dari

hasil

metabolisme

(karbondioksida).

Jantung

melaksanakan fungsi tersebut dengan mengumpulkan darah yang kekurangan oksigen dari seluruh tubuh dan memompanya ke dalam paru-paru, dimana darah akan mengambil oksigen dan membuang karbondioksida. Jantung kemudian mengumpulkan darah yang kaya oksigen dari paru-paru dan memompanya ke jaringan di seluruh tubuh.

Fungsi jantung Pada saat berdenyut, setiap ruang jantung mengendur dan terisi darah (disebut diastol), selanjutnya jantung berkontraksi dan memompa darah keluar dari ruang jantung (disebut sistol). Kedua atrium mengendur dan berkontraksi secara bersamaan, dan kedua ventrikel juga mengendur dan berkontraksi secara bersamaan. Darah yang kehabisan oksigen dan mengandung banyak karbondioksida dari seluruh tubuh mengalir melalui 2 vena berbesar (vena kava) menuju ke dalam atrium kanan. Setelah atrium kanan terisi darah, dia akan mendorong darah ke dalam ventrikel kanan. Darah dari ventrikel kanan akan dipompa melalui katup pulmoner ke dalam arteri pulmonalis, menuju ke paru-paru. Darah akan mengalir melalui pembuluh yang sangat kecil (kapiler) yang mengelilingi kantong udara di paru-

15

paru, menyerap oksigen dan melepaskan karbondioksida yang selanjutnya dihembuskan. Darah yang kaya akan oksigen mengalir di dalam vena pulmonalis menuju ke atrium kiri. Peredaran darah diantara bagian kanan jantung, paru-paru dan atrium kiri disebut sirkulasi pulmoner. Darah dalam atrium kiri akan didorong ke dalam ventrikel kiri, yang selanjutnya akan memompa darah yang kaya akan oksigen ini melewati katup aorta masuk ke dalam aorta (arteri terbesar dalam tubuh). Darah kaya oksigen ini disediakan untuk seluruh tubuh, kecuali paru-paru.

Sistem Listrik Jantung Jantung memiliki sistem listrik yang rumit dan bertanggung jawab pada pembentukan setiap denyut jantung. Sistim listrik jantung terdiri dari 5 struktur: 1. Nodus sinoatrial (nodus SA) 2. Nodus atrioventrikular (Nodus AV) 3. Berkas His 4. Berkas kanan dan kiri, dan 5. Serabut-serabut Purkinje.

Nodus SA disebut pacu jantung alamiah karena ia memulai setiap denyut jantung dan mengendalikan pacu jantung. Nodus SA terdiri dari berates-ratus sel khusus dan terletak dalam atrium kanan. Nodus SA mengeluarkan impuls listrik yang

menjalar melalui atrium menyebabkan atrium berkontraksi. Normalnya

nodus SA menghasilkan rata-rata 60-100 impuls per menit. Aktivitas listrik (depolarisasi) atrium digambarkan pada EKG sebagai gelombang P. Nodus atrioventrikular (Nodus AV) terletak pada bagian bawah atrium kanan. Nodus AV menerima impuls dari nodus SA dan terus menjalarkannya ke berkas. Berkas His terdapat dibawah nodus AV dan menghantarkan impuls listrik melaluicabang-cabang berkas. Cabang berkas terbagi menjadi berkas kanan yang

16

menuju ventrikel kanan dan berkas kiri yang menuju ventrikel kiri. Rangsangan listrik menjalar melalui cabang-cabang berkas ke serabut-serabut Purkinje. Bila melewati anyaman Purkinje, impuls menyebar maju melewati sel-sel miokardium,

menyebabkan

ventrikel

berkontraksi.

Depolarisasi

ventrikel

digambarkan pada EKG sebagai kompleks QRS. Gelombang T menggambarkan repolarisasi ventrikel. Ventrikel harus berepolarisasi atau mengisi muatannya sendiri sebelum siklus jantung selanjutnya dimulai(Green and Chiaramida, 2006; Guyton and Hall, 2007).

Mitral Stenosis

Definisi Mitral Stenosis adalah suatu penyakit jantung, dimana katup atau pintu yang menghubungkan ruang atrium (serambi) dan ventrikel (bilik) jantung bagian kiri mengalami penyempitan, sehingga tidak bisa membuka dengan sempurna. Secara normal pembukaan katub mitral adalah selebar tiga jari (4cm2) ( Brunner & Suddarth, 2001). Pasien dengan Mitral Stenosis (MS) secara khas memiliki daun katup mitral yang menebal, kommisura yang menyatu, dan korda tendineae yang menebal dan memendek. (Farmacia,edisi Februari 2008) Stenosis mitral (MS) adalah penebalan progesif dan pengerutan bilah-bilah katub mitral, yang menyebabkan penyempitan lumen dan sumbatan progesif aliran darah. ( Arif Muttaqin, 2009). Jadi dapat disimpulkan bahwa mitral stenosis atau yang kerap disebut MS merupakan penyempitan katup mitral yang disebabkan penebalan daun katup, komisura yang menyatu dan korda tendinae yang menebal dan memendek sehingga mengakibatkan aliran darah mengalami hambatan atau aliran darah melalui katup ttersebut akan berkurang. Yang pada normalnya katub mitral berukuran 4-6 cm2.( Suzanne,2002)

17

Etiologi Mitral Stenosis merupakan kelainan katup yang paling sering diakibatkan oleh penyakit jantung reumatik. Sekitar 90% dari kasus Mitral Stenosis diawali dengan demam reumatik. Sisanya non-reumatik seperti Congenital Mitral Stenosis, Systemic Lupus Erythematosus (SLE), Arthritis Rheumatoid (RA), Atrial Myxoma, dan Bacterial Endocarditis. Kelainan ini juga bisa ditemukan pada pasien dengan hipertensi pulmonal. (Jonathan Gleadle, 2005). Selain itu, virus seperti coxsackie diduga memegang peranan pada timbulnya penyakit katup jantung kronis. Gejala dapat dimulai dengan suatu episode atrial fibrilasi atau dapat dicetuskan oleh kehamilan dan stress lainnya terhadap tubuh misalnya infeksi (pada jantung, paru-paru, etc.) atau gangguan jantung yang lain. Stenosis mitral merupakan suatu proses progresif kontinyu dan penyakit seumur hidup. Merupakan penyakit yang pada mulanya hanya ditemui tanda dari stenosis mitral yang kemudian dengan kurun waktu (10-20 tahun) akan diikuti dengan keluhan, fibrilasi atrium dan akhirnya keluhan disabilitas. Apabila timbul fibrilasi atrium prognosanya kurang baik dibanding pada kelompok irama sinus, sebab resiko terjadinya emboli arterial secara bermakna meningkat pada fibrilasi atrium. Ini menyebabkan penebalan dan penggabungan komisura mitral, daun katup, atau korda tendinae, sehingga membuat katup kurang fleksibel dan mempersempit orifisium. Area normal katup mitral adalah 6 cm2, MS kritis terjadi pada saat area ini menurun hingga 1 cm2.

Patofisiologi Mitral Stenosis adalah suatu penyakit jantung, dimana katup atau pintu yang menghubungkan ruang atrium (serambi) dan ventrikel (bilik) jantung bagian kiri mengalami penyempitan, sehingga tidak bisa membuka dengan sempurna. Secara normal pembukaan katub mitral adalah selebar tiga jari. Pada kasus stenosis berat terjadi penyempitan lumen sampai selebar pensil. Ventrikel kiri tidak terpengaruh, namun atrium kiri mengalami kesulitan dalam mengosongkan darah melalui lumen yang sempit ke ventrikel kiri. Akibatnya atrium akan

18

melebar dan mengalami hipertrofi. Karena tidak ada katub yang melindungi vena pulmonal terhadap aliran balik dari atrium, maka sirkulasi pulmonal mengalai kongesti shingga ventrikel kanan harus menanggung beban tekanan arteri pulmunal yang tinggi dan mengalami peregangan berlebihan yang berakhir dengan gagal jantung. (Brunner & Suddarth, 2001) Stenosis mitral mencegah aliran bebas darah dari Left Arteri ke Left Ventrikel (LA ke LV) dan memperlambat pengisian materi selama distol. Tekanan atrium kiri meningkat untuk mempertahankan curah jantung dan terdapat hipertrofi serta dilatasi atrium. Tekanan atrium kiri yang menignkst menyebabkan kengesti pulmonal dan dapat menyebabkan hipertensi serta edema pulmonal, serta gagal jantung kanan. Pasien dengan mitral stenosis mengandalkan sistol atrium untuk pengisian ventrikel, dan fibrilasi atrium yang disebabkan pemebesaran atrium yang secara signifikan menurunkan cuarah jantung. Atrium yang berfibrilasi besar kjemungkinannya membentuk trombus yang dapat mengalami embolisasi atau lepas dan bergerak bebas dalam darah dan menyebabkan stroke. LV biasanya normal pada mitral stenosis, namun bisa abnormal akibat kekeurangan supalai darah kronik pada LV atau parut rheuamatik. (Brunner & Suddarth,2001) Singkatnya stenosis mitral menghalangi aliran darah dari atrium kiri ke ventrikel kiri selama selama fase diastolik ventrikel. Untuk mengisi ventrikel dengan adekuat dan mempertahankan curah jantung, atrium kiri harus menghasilkan tekanan yang lebih besar untuk mendorong darah melampaui katub yang menyempit. Karena itu selisih tekanan atau gradien tekanan atau gradien tekanan antara dua ruang tersebut meningkat. Dalam keadaan normal selisih tekanan tersebut. Derajat berat ringannya stenosis mitral, selain berdasarkan gradien transmitral yaitu ringan (< 5), sedatif (5 – 10), dan berat (>10) namun dapat juga ditentukan oleh luasnya area katup mitral, serta hubungan antara lamanya waktu antara penutupan katup aorta dan opening snap. Berdasarkan luasnya area katup mitral derajat stenosis mitral sebagai berikut : 1. Minimal

: Bila area > 25 cm²

19

2. Ringan

: Bila area 1,4 – 2,5 cm²

3. Sedang

: Bila area 1 – 1,4 cm²

4. Berat

: Bila area < 1,0 cm²

5. Reaktif

: Bila area < 1,0 cm²

Keluhan dan gejala stenosis mitral mulai akan muncul bila luas area katup mitral menurun sampai seperdua normal ( 2,5 cm2) 2. Mitral Stenosis Ringan (bila area 1,4 - 2,5 cm2) 3. Mitral Stenosis sedang (bila area 1- 1,4 cm2) 4. Mitral Stenosis berat (bila area < 1 cm2 ) Stenosis mitral menyebabkan: 1. Meningkatnya tekanan atrium kiri Bila tekanan atrium kiri naik melebihi tekanan onkotik plasma (25-30 mmHg) dapat timbul transudat cairan melewati pembuluh kapiler paru. Bila cairan interstitinal ini melebihi kapasitas limfatik, maka terjadilah edema paru. Transudat ini dapat bervariasi sesuai dengan luas penampang lintang dari lubang katup (derajat stenosis mitral), aliran total (CO), dan lamanya aliran (HR). 1. Penurunan CO, yang terikat pada lubang stenotik 2. Meningkatnya resistensi vaskular paru Derajat peningkatan resistensi vaskuler paru bervariasi diantara pasien. Peningkatan ini terutama di sebabkan oleh vasokontriksi pada arteriola paru yang diperberat oleh hipertroi lapisan media dan intima. Pada hampir semua pasien, hipertensi pulmonar berkurang setelah pembedahan reparasi. Berikut ini merupakan beberapa tanda dan gejala yang timbul pada kelainan mitral stenosis (Schwartz,Shires, dan Spencer, 2000) yaitu : 1)

Kelemahan, dispnea saat beraktifitas ( karena penurunan curah jantung )

2)

Paroxysmal Noctural Dyspnea (PND) dan orthopnea ( akibat edema paru)

3)

Batuk kering dan hemoptisis ( akibat edema paru )

4)

Hepatomegali, peningkatan JVP, pitting edema ( akibat gagal jantung kanan

5)

Auskultasi 1. Apical diastolik murmur, rumbling ( bergemuruh )

22

2. Bunyi Jantung 1 (BJ1) mengeras dan mitral opening snap 6)

EKG 1. Gelombang P memanjang dan berlekuk puncaknya (P mitral) di lead II. 2. Gelombang P komponen negatif yang dominan di lead V1 , yaitu atrium kiri mengalami hipertrofi. 3. Hipertrofi ventrikel kanan ( RVH ) 4. Fibrilasi atrium atau atrial vibrilasi (akibat hipertrofi dan dilatasi kronis atrium)

7)

Rontgen Toraks 1. Hipertrofi atau pembesaran atrium kiri dan ventrikel kanan 2. Kongesti vena pulmonalis, edema paru (perkabutan lapang paru) 3. Redistribusi vaskular ke lobus atas paru

8)

Katerisasi jantung Peningkatan selisih tekanan atrium dan ventrikel kiri, tekanan baji kapiler

dan tekana arteri pulmonalis

dan Penurunan curah jantung dan penyempitan

lubang katup (1,5 cm) 9)

Echocardiografi 1. Kalsifikasi dan kekakuan katup mitral 2. Dilatasi atrium kiri

Pemeriksaan Diagnostik Diagnosis dari penyakit Mitral Stenosis ditegakkan dari riwayat penyakit pasien, pemeriksaan

fisik,

dan

pemeriksaan

penunjang

seperti

foto

thoraks,

elektrokardiografi (EKG) atau ekokardiografi. Riwayat penyakit yang biasanya didapat dari pasien adalah: a)

Dyspneu d‟effort/ dyspneu saat beraktifitas

b)

Hemoptisis = Batuk darah yg dibatukkan Berasal dari saluran pernapasan

bawah c)

Nyeri Dada

d)

Riwayat Demam Rematik sebelumnya

e)

Paroksimal Nokturnal Dispnea

23

f)

Palpitasi

Dari pemeriksaan fisik pada pasien akan didapatkan : 1. Inspeksi a) b)

Nampak Pulsasi Ictus Cordis Malar Flush, perubahan warna kebiruan pada atas pipi karena saturasi

oksigen berkurang c)

Sianosis Perifer

d)

Distensi vena jugularis, menonjol karena hioertensi pulmonal dan stenosis

tricuspid e)

Digital clubbing

f)

Respiratory distress

g)

Tanda-tanda kegagalan jantung kanan seperti asites, hepatomegali dan

oedem perifer 1. Palpasi a)

Diastolik thrill teraa getaran pada puncak jantung ( Ictus Cordis teraba),

terutama dengan pasien dalam posisi kea rah lateral kiri b)

Atrial Fibrilasi, pulse tidak teratur dan terjadinya pulse deficit antara heart

rate dengan nadi lebih dari 60 x per menit. 1. Auskultasi a)

Murmur diastole yang ditandai dengan M1 yang berbunyi lebih keras

disebabkan oleh peningkatan usaha katub mitral untuk menutup. Berikut gambar skema murmur diastole. Pemeriksaan penunjang yang mendukung diagnosis Mitral Stenosis: 1. Foto Thorax : Hal-hal yang dapat dilihat dari pemeriksaan foto thorax antara lain. a)

Pembesaran atrium, terlihat kontur ganda atrium pada batas jantung kanan.

b)

Pelebaran arteri pulmonal

c)

Dilatasi ventrikel kanan, tampak dari batas kanan bergeser ke kanan.

d)

Aorta yang relative kecil

e)

Perkapuran di daerah katup mitral atau pericardium

f)

Pada paru terlihat tanda bendungan vena

24

g)

Edema interstitial berupa garis Kerley terdapat pada 30% pasien dengan

tekanan atrium kiri 20mmHg. Keterangan : RPA : Right Pulmonal Artery RPA: arteri pulmonalis kanan; LA: atrium kiri (bayangan dalam bayangan; kontur gandaatrium) RA: atrium kanan; MPA: arteri pulmonalis utama; LAA: tambahan atrium kiri.

1. EKG Gambaran EKG menunjukkan adanya a)

pembesaran atrium kiri ( amplitude P > 2 mm)

b)

fibrilasi atrium,

c)

hipertrofi ventrikel kanan

d)

Right Axis Deviation

e)

R > S pada V1

f)

Depresi gelombang ST dan gelombang T inverse pada V1-V3

Berikut adalah contoh beberapa gambaran EKG. 1. Ekokardiografi Pemeriksaan ekokardiografi dengan perekaman M-mode dan 2D-Doppler dapat digunakan untuk: (a) menentukan derajat stenosis, (b) dimensi ruang untuk jantung, (c) ada tidaknya kelainan penyerta, dan (d) ada tidaknya trombus pada atrium kiri. Pada pemeriksaan ekokardiografi M-mode dapat dilihat hal-hal berikut. a)

E-F slope mengecil dan gelombang “a”menghilang

b)

Pembukaan katup mitral berkurang

c)

Pergerakan katup posterior berubah

d)

Penebalan katup akibat fibrosis

e)

Pelebaran atrium kiri,kadang RVH

25

Keterangan : LVIDs

: Diameter ventrikel kiri internal, sistolik;

LVPWd

: Dinding posterior ventrikel kiri, diastolik;

LVIDd

: Diameter ventrikel kiri internal, diastolik;

IVSd

: Septum interventriculare, diastolik;

EDV

: Volume diastolik akhir;

FS

: memperpendek fraksi;

ESV

: Volume sistolik akhir ;

EF

: Fraksi ejeksi. 1. Kateterisasi jantung

Berfungsi untuk menentukan luas dan jenis penyumbatan serta melihat perbedaan “pressure gradient” antara atrium kiri dan ventrikel kiri. Walaupun demikian pada keadaan tertentu masih dikerjakan setelah suatu prosedur ekokardiografi yang lengkap. Saat ini kateterisasi dipergunakan secara primer untuk suatu prosedur pengobatan intervensi non bedah yaitu valvulotomi dengan balon.

1. Laboratorium Pemeriksaan laboratorium tidak ada yang khas, ditujukan untuk penentuan adanya reaktivasi reuma.

Penatalaksanaan Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis, oleh karena itu obat-obatan hanya bersifat suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung, atau pencegahan terhadap infeksi. Beberapa obat-obatan seperti antibiotik golongan penisilin, eritromisin, sefalosporin sering digunakan untuk demam rematik atau pencegahan endokardirtis. Obat-obatan inotropik negatif seperti ßblocker atau Ca-blocker, dapat memberi manfaat pada pasien dengan irama sinus yang memberi keluhan pada saat frekuensi jantung meningkat seperti pada latihan. (Novita,2007) Fibrilasi atrium pada stenosis mitral muncul akibat hemodinamik yang bermakna akibat hilangnya kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel serta

26

frekuensi ventrikel yang cepat. Pada keadaan ini pemakaian digitalis merupakan indikasi, dapat dikombinasikan dengan penyekat beta atau antagonis kalsium. Antikoagulan warfarin sebaiknya digunakan pada stenosis mitral dengan fibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan thrombus untuk mencegah fenomena tromboemboli. Valvotomi mitral perkutan dengan balon, pertama kali diperkenalkan oleh Inoue pada tahun 1984 dan pada tahun 1994 diterima sebagai prosedur klinik. Mulanya dilakukan dengan dua balon, tetapi akhir-akhir ini dengan perkembangan dalam teknik pembuatan balon, prosedur valvotomi cukup memuaskan dengan prosedur satu balon. Intervensi bedah, reparasi atau ganti katup (komisurotomi) pertama kali diajukan oleh Brunton pada tahun 1902 dan berhasil pertama kali pada tahun1920. Akhir-akhir ini komisurotomi bedah dilakukan secara terbuka karena adanya mesin jantung-paru. Dengan cara ini katup terlihat jelas antara pemisahan komisura, atau korda, otot papilaris, serta pembersihan kalsifikasi dapat dilakukan dengan lebih baik. Juga dapat ditentukan tindakan yang akan diambil apakah itureparasi atau penggantian katup mitral dengan protesa. Indikasi untuk dilakukannya operasi adalah sebagai berikut: 1. Stenosis sedang sampai berat, dilihat dari beratnya stenosis (