Anatomi Abdomen

 

DEFINISI

Trauma tumpul abdomen adalah cedera atau perlukaan pada abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum, dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselarasi (perlambatan), atau kompresi. Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas  pada permukaan tubuh tetapi t etapi dapat mengakibatkan kontusi atau laserasi jaringan atau organ di bawahnya. Benturan pada trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ  berongga berupa perforasi atau pada organ padat berupa perdarahan. Cede Cedera ra deselerasi sering s ering terjadi pada kecelakaan lalu lintas karena setelah tabrakan badan masih melaju dan tertahan suatu benda keras sedangkan bagian tubuh yang relatif tidak terpancang bergerak terus dan mengakibatkan robekan pada organ tersebut. Pada intraperitoneal, trauma tumpul abdomen  paling sering menciderai organ limpa (40-55%), hati (35-45%), dan usus halus (5-10%). Sedangkan pada retroperitoneal, organ yang paling sering cedera adalah ginjal, dan organ yang paling jarang cedera adalah pankreas dan ureter. 11

ANATOMI

Abdomen dapat didefinisikan sebagai daerah tubuh yang terletak antara diaphragma di  bagian atas dan pintu masuk pelvis dibagian bawah. Untuk kepentingan klinik, biasanya abdomen dibagi dalam sembilan regio oleh dua garis vertikal, dan dua garis horizontal. Masing-masing garis vertikal melalui pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis. Garis horizontal yang atas merupakan bidang subcostalis, yang mana menghubungkan titik terbawah pinggir costa satu sama lain. Garis horizontal yang bawah merupakan bidang intertubercularis, yang menghubungkan tuberculum pada crista iliaca. Bidang ini terletak setinggi corpus vertebrae lumbalis V. Pembagian regio pada abdomen yaitu : pada abdomen bagian atas : regio hypochondrium kanan, regio epigastrium dan regio hypocondrium kiri. Pada abdomen bagian tengah : regio lumbalis kanan, regio umbilicalis dan regio lumbalis kiri. Pada abdomen  bagian bawah : regio iliaca kanan, regio hypogastrium hypogastrium dan regio iliaca kiri. 9

Gambar 1. Pembagian regio abdomen Sedangkan pembagian abdomen juga dipermudah menjadi empat kuadran dengan menggunakan satu garis vertikal dan satu garis horisontal yang saling berpotongan pada

 

umbilicus. Kuadran tersebut adalah kuadran kanan atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan  bawah dan kuadran kiri bawah. 9

Gambar 2 . Pembagian abdomen menjadi empat kuadran Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di bagian  belakang, struktur st ruktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga, dan di bagian  bawah pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri atas beberapa lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis kulit yang terdiri dari kutis dan subkutis; lemak subkutan dan fasia superfisial (fasia Scarpa); kemudian ketiga otot dinding perut, m. oblikus abdominis eksternus, m. oblikus abdominis internus, dan m. tranversus abdominis; dan akhirnya lapisan preperitoneal, dan peritoneum. Otot di bagian depan terdiri atas sepasang otot rektus abdominis dengan fasianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba. 9

Gambar 3. Otot-otot abdomen

Tabel 1. Otot-otot dinding anterior dan lateral abdomen

 Nama

otot

Origo

Insertio

Persarafan

Kerja

M. obliqus externus abdominis 8 costa bagian bawah Processus Xiphoideus, linea alba, crista  pubica,

tuberculum

pubikum,

dan

crista

iliaca.

6 N. Thoracalis bagian bawah, N. Iliohypogastricus dan N. Ilioinguinalis. Melindungi isi abdomen, menekan isi abdomen, membantu fleksio dan rotasio tubuh. Membantu ekspirasi kuat, miksi, defekasi, partus dan refleks muntah. M. obliqus internus abdominis Fascia lumbalis, ⅔ lateral ligamentum inguinale.  inguinale.   3costa

bagian

Persarafan Cara

bawah, sama

Kerja

sama

processus dengan dengan

xiphoideus, m.

linea

alba

Obliqus m.

Obliqus

dan

symphisis

externus externus

pubis.

abdominis. abdominis.

M. transversus abdominis 6 rawan costa bagian bawah, fascia lumbalis, crista iliaca, ⅓ lateral ligamentum

inguinale.

 processus xiphoideus, linea alba dan symphisis pubis. Persarafan sama dengan m. Obliqus externus abdominis.

 

Menekan

isi

abdomen

M. rectus abdominis Symphisis pubis dan crista pubica Rawan costa 5, 6, 7 dan processus xiphoideus 6 N thoracalis bagian bawah. Menekan isi abdomen dan fleksio columna vertebralis; otot  pembentuk

ekspirasi.

M. pyramidalis Meregangkan

Tabel

2.

 Nama

otot

Permukaan

anterior

Otot-otot Origo

pubis Linea linea

alba

dinding

posterior

Insertio

N.

Persarafan

thoracalis

12 alba

abdomen Kerja

M. psoas Processus transversus, corpus dan discus intervertebralis vertebra thoracica 12 dan vertebra

lumbalis.

Bersama m. Iliacus ke trochanter minor femur. Flexus lumbalis Fleksio paha pada tubuh, bila  paha difiksasi, otot mengfleksio tubuh pada paha seperti dari posisis berbaring ke posisi duduk. M. quadratus lumborum Ligamentum iliolumbalis, crista iliaca, ujung processus transversus vertebrae

lumbalis

bagian

bawah.

Costa 12 Plexus lumbalis Fiksasi costa 12 selama inspirasi, menekan costa 12 selama ekspirasi

M.

kuat.

iliacus

Fossa iliaca Bersama m. Psoas ke trochanter minor femur. N. femoralis Sama dengan kerja m.

Psoas

Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut. Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kranikaudal diperoleh pendarahan dari cabang aa.interkostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior. Dari kaudal, a.iliaka sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna, dan a.epigastrica inferior. Kekayaan vaskularisasi ini memungkinkan sayatan perut horizontal maupun vertikal tanpa menimbulkan gangguan  pendarahan. Persarafan dinding perut dilayani secara segmental oleh n.torakalis VI s/d XII dan n.lumbalis I.9

 

Rongga perut (cavitas abdominalis) dibatasi oleh membran serosa yang tipis mengkilap yang juga melipat untuk meliputi organ-organ di dalam rongga abdominal. Lapisan membran yang membatasi dinding abdomen dinamakan peritoneum parietale, sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan peritoneum viscerale. Di sekitar dan sekeliling organ ada lapisan ganda peritoneum yang membatasi dan menyangga organ, menjaganya agar tetap berada di tempatnya, serta membawa pembuluh darah, pembuluh limfe, dan saraf. Bagian-bagian peritoneum sekitar masing-masing organ diberi nama-nama khusus. 9 Mesenterium ialah bangunan peritoneal yang berlapis ganda, bentuknya seperti kipas,  pangkalnya melekat pada dinding belakang perut dan ujungnya yang mengembang melekat  pada usus halus. Di antara dua lapisan membran yang membentuk mesenterium terdapat  pembuluh darah, saraf dan bangunan lainnya yang memasok usus. Bagian mesenterium di sekitar usus besar dinamakan mesokolon. Lapisan ganda peritoneum yang berisi lemak, menggantung seperti celemek di sebelah atas depan usus bernama omentum majus. Bangunan ini memanjang dari tepi lambung sebelah bawah ke dalam bagian pelvik abdomen dan kemudian melipat kembali dan melekat pada colon tranversum. Ada juga membran yang lebih kecil bernama omentum minus yang terentang antara lambung dan liver.2 Organ dalam rongga abdomen dibagi menjadi dua, yaitu :

a. Organ Intraperitoneal Gambar 4. Intraperitoneal structures

1. Hati Merupakan kelenjar terbesar dan mempunyai tiga fungsi dasar, yaitu : (1)  pembentukan dan sekresi empedu yang dimasukkan ke dalam usus halus; (2) berperan pada aktivitas metabolisme yang berhubungan dengan metabolisme karbohidrat, lemak, dan  protein; (3) menyaring darah untuk membuang bakteri dan benda asing lain yang masuk dalam darah dari lumen usus. Hati bersifat lunak dan lentur dan menduduki regio hypochondrium kanan, meluas sampai regio epigastrium. Permukaan atas hati cembung melengkung pada permukaan bawah diaphragma. Permukaan postero-inferior atau  permukaan viseral membentuk cetakan visera yang berdekatan, permukaan ini berhubungan

 

dengan pars abdominalis oesophagus, lambung, duodenum, flexura coli dextra, ginjal kanan, kelenjar suprarenalis, dan kandung empedu. Dibagi dalam lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil, yang dipisahkan oleh  perlekatan peritonium ligamentum falciforme. f alciforme. Lobus kanan terbagi menjadi lobus quadratus dan lobus caudatus oleh adanya kandung empedu, fissura untuk ligamentum teres hepatis, vena cava inferior, dan fissura untuk ligamentum venosum. Porta hepatis atau hilus hati ditemukan pada permukaan postero-inferior dengan bagian atas ujung bebas omentum majus melekat pada pinggirnya. Hati dikelilingi oleh capsula fibrosa yang membentuk lobulus hati. Pada ruang antara lobulus-lobulus terdapat saluran portal, yang mengandung cabang arteri hepatica, vena porta, dan saluran empedu (segitiga portal). 9

2. Limpa Merupakan massa jaringan limfoid tunggal yang terbesar dan umumnya berbentuk oval, dan berwarna kemerahan. Terletak pada regio hypochondrium kiri, dengan sumbu  panjangnya terletak sepanjang iga X dan kutub bawahnya berjalan ke depan sampai linea axillaris media, dan tidak dapat diraba pada pemeriksaan fisik. Batas anterior limpa adalah lambung, cauda pankreas, flexura coli sinistra. Batas posterior pada diaphragma, pleura kiri ( recessus costodiaphragmatica kiri ), paru kiri, costa c osta IX, X, dan XI kiri. 9

3. Lambung Merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar dan mempunyai 3 fungsi utama: (1) menyimpan makanan dengan kapasitas ± 1500 ml pada orang dewasa; (2) mencampur makanan dengan getah lambung untuk membentuk kimus yang setengah padat, dan (3) mengatur kecepatan pengiriman kimus ke usus halus sehingga pencernaan dan absorbsi yang efisien dapat berlangsung. Lambung terletak pada bagian atas abdomen, dari regio hipochondrium kiri sampai regio epigastrium dan regio umbilikalis. Sebagian besar lambung terletak di bawah iga-iga bagian bawah. Batas anterior lambung adalah dinding anterior abdomen, arcus costa kiri, pleura dan paru kiri, diaphragma, dan lobus kiri hati. Sedangkan  batas posterior lambung adalah bursa omentalis, diaphragma, limpa, kelenjar kele njar suprarenal kiri,  bagian atas ginjal kiri, arteri ar teri lienalis, pankreas, mesocolon tr tranversum, anversum, dan colon tranversum. Secara kasar lambung berbentuk huruf J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan

 

ostium pyloricum, dua curvatura yang disebut curvatura mayor dan minor, serta dua  permukaan anterior dan posterior. Lambung dibagi menjadi fundus, corpus dan antrum. Fundus berbentuk kubah dan menonjol ke atas terletak di sebelah kiri ostium cardiacum. Biasanya fundus terisi gas. Sedangkan corpus adalah badan dari lambung. Antrum merupakan bagian bawah dari lambung yang berbentuk seperti tabung. Dinding ototnya membentuk sphincter pyloricum, yang berfungsi mengatur kecepatan pengeluaran isi lambung ke duodenum. Membran mukosa lambung tebal dan memiliki banyak pembuluh darah yang terdiri dari banyak lipatan atau rugae. Dinding otot lambung mengandung serabut longitudinal, serabut sirkular dan serabut oblik. Serabut longitudinal terletak paling superficial dan paling banyak sepanjang curvatura, serabut sirkular yang lebih dalam mengelilingi fundus lambung,dan menebal pada pylorus untuk membentuk sphincter  pyloricum. Sedangkan serabut oblik membentuk lapisan otot yang paling dalam, mengelilingi fundus berjalan sepanjang anterior dan posterior. 9 4. Kandung empedu (Vesica Fellia) Vesica Fellia adalah kantong seperti buah pear yang terletak pada permukaan viseral hati. Secara umum dibagi menjadi tiga bagian yaitu : fundus, corpus dan collum. Fundus  berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hati; dimana fundus  berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus  bersentuhan dengan permukaan viseral hati dana arahnya keatas, belakang dan kiri. Sedangkan collum dilanjutkan sebagai ductus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis membentuk ductus choledochus. Batas anterior vesica fellia pada dinding anterior abdomen dan bagian pertama dan kedua duodenum. Batas posterior pada colon tranversum dan bagian pertama dan kedua duodenum. Vesica Fellia berperan sebagai reservoir empedu dengan kapasitas ± 50 ml. Vesica Fellia mempunyai kemampuan memekatkan empedu. Untuk membantu proses ini, maka mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan seperti sarang tawon. Empedu dialirkan ke duodenum sebagai akibat kontraksi dan  pengosongan parsial kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan  berlemak ke dalam dala m duodenum . lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum; hormon kemudian masuk ke dalam darah menyebabkan kandung empedu  berkontraksi. Pada saat yang sama otot polos yang terletak pada ujung distal ductus choledochus dan ampula relaksasi sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam-garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi

 

lemak

dalam

usus

halus

dan

membantu

pencernaan

serta

absorbsi

lemak.

9

5. Usus halus Usus halus merupakan bagian pencernaan yang paling panjang, dibagi menjadi 3  bagian : duodenum, jejunum, dan ileum. Fungsi utama usus halus adalah pencernaan dan absorpsi hasil-hasil pencernaan. Duodenum berbentuk huruf C yang panjangnya sekitar 25 cm, melengkung sekitar caput  pankreas, dan menghubungkan lambung dengan jejunum. Di dalam duodenum terdapat muara saluran empedu dan saluran pankreas. Sebagian duodenum diliputi peritonium, dan sisanya terletak retroperitonial. Duodenum terletak pada regio epigastrium dan regio umbilikalis. Dibagi menjadi 4 bagian :

`

1. Bagian pertama duodenum. Panjangnya 5 cm, mulai pada pylorus dan berjalan keatas dan ke belakang pada sisi kanan vertebra lumbalis pertama. Bagian ini terletak pada bidang transpilorica. Batas anterior pada lobus quadratus hati dan kandung empedu. Batas posterior pada bursa omentalis ( 2,5 cm pertama), arteri gastroduodenalis, ductus choledochus dan vena  porta, serta vena cava inferior. Batas superior pada foramen epiploicum Winslow W inslow dan  batas inferior pada caput pankreas.

2. Bagian kedua duodenum Panjangnya 8 cm, berjalan ke bawah di depan hilus ginjal kanan di sebelah vertebra lumbalis kedua dan ketiga. Batas anterior pada fundus kandung empedu dan lobus kanan hati, colon tranversum, dan lekukan- lekukan usus halus. Batas posterior pada hilus ginjal kanan dan ureter kanan. Batas lateral pada colon ascenden, flexura coli dextra, dan lobus kanan hati. Batas medial pada caput pancreas.

3. Bagian ketiga duodenum

 

Panjangnya 8 cm, berjalan horisontal ke kiri pada bidang subcostalis, mengikuti  pinggir bawah caput pankreas. Batas anterior pada pangkal mesenterium usus halus, dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada ureter kanan, muskulus psoas kanan, vena cava inferior, dan aorta. Batas superior pada caput pankreas, dan batas inferior pada lekukan-lekukan jejunum.

4. Bagian keempat duodenum Panjangnya 5 cm, berjalan ke atas dan kiri, kemudian memutar ke depan pada  perbatasan duodenum dan jejunum. Terdapat ligamentum Treitz yang menahan  junctura duodeno-jejunalis. Batas anterior pada permulaan pangkal mesenterium dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada pinggir kiri aorta dan pinggir medial muskulus psoas kiri. 9 Jejunum dan Ileum panjangnya ± 6 m, dua perlima bagian atas merupakan jejunum. Jejunum mulai pada junctura duodenojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis. Dalam keadaan hidup, jejunum dan ileum dibedakan dengan gambaran berikut : 1.  Lekukan jejunum terletak pada bagian atas rongga peritonium di bawah sisi kiri mesocolon tranversum, ileum terletak pada bagian bawah rongga peritonium dan dalam pelvis. 2.  Jejunum lebih besar, berdinding lebih tebal, dan lebih merah dari ileum. 3.  Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen di atas dan kiri aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat di bawah dan kanan aorta. 4.  Pembuluh darah mesenterium membentuk satu atau dua arkade dengan cabangcabang yang panjang dan jarang, sedangkan ileum menerima banyak pembuluh darah pendek, berasal dari tiga atau lebih arkade. 5.  Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat pangkal, sedangkan  pada mesenterium ileum lemak disimpan di seluruh bagian. 6.  Kelompokan jaringan limfoid ( agmen Peyer ) terdapat pada mukosa ileum  bagian bawah sepanjang pinggir pinggir antimesentrik. 9

6. Usus besar

 

Usus besar dibagi dalam caecum, appendix vermiformis, colon ascenden, colon tranversum, colon descenden, dan colon sigmoideum, rectum dan anus. Fungsi utama usus  besar adalah absorpsi a bsorpsi air dan elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak dicernakan sampai dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feses. Caecum terletak pada fossa iliaca, panjang ± 6 cm, dan diliputi oleh peritonium. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, sebagian omentum majus, dan dinding anterior abdomen regio iliaca kanan. Batas posterior pada m. psoas dan m. iliacus, n. femoralis, dan n. cutaneus

femoralis

lateralis.

Batas

medial

pada

appendix

vermiformis.

Appendix vermiformis panjangnya 8 –  8  –  13  13 cm, terletak pada regio iliaca kanan. Ujung appendix dapat ditemukan pada tempat berikut : (1) tergantung dalam pelvis berhadapan dengan dinding kanan pelvis; (2) melekuk di belakang caecum pada fossa retrocaecalis; (3) menonjol ke atas sepanjang pinggir lateral caecum; (4) di depan atau di belakang bagian terminal

ileum.

Colon ascenden terletak pada regio iliaca kanan dengan panjang ± 13 cm. Berjalan ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus kanan hati, di mana colon ascenden secara tajam ke kiri, membentuk flexura coli dextra, dan dilanjutkan sebagai colon tranversum. Peritonium menutupi pinggir dan permukaan depan colon ascenden dan menghubungkannya dengan dinding posterior abdomen. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, omentum majus, dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada m. Iliacus, crista iliaca, m. Quadratus lumborum, origo m. Tranversus abdominis, dan kutub bawah ginjal kanan.

Colon tranversum panjangnya ± 38 cm dan berjalan menyilang abdomen, menduduki regio umbilikalis dan hipogastrikum. Batas anterior pada omentum majus dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada bagian kedua duodenum, caput pankreas, dan lekukan-lekukan jejunum dan ileum.

Colon descenden terletak pada regio iliaca kiri, dengan panjang ± 25 cm. Berjalan ke  bawah dari flexura coli sinistra sampai pinggir pelvis. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, omentum majus, dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada pinggir

 

lateral ginjal kiri, origo m. Tranversus abdominis, m. Quadratus lumborum, crista iliaca, m. Iliacus, dan m. Psoas kiri. 9

 b. Organ Retroperitoneal 1. Ginjal Berperan penting dalam mengatur keseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam basa darah. Kedua ginjal berfungsi mengekskresi sebagian besar zat sampah metabolisme dalam bentuk urin. Ginjal berwarna coklatkemerahan, terletak tinggi pada dinding posterior abdomen, sebagian besar ditutupi oleh tulang iga. Ginjal kanan terletak lebih rendah dibanding ginjal kiri, dikarenakan adanya lobus kanan hati yang besar.Ginjal dikelilingi oleh capsula fibrosa yang melekat erat dengan cortex ginjal. Di luar capsula fibrosa terdapat jaringan lemak yang disebut lemak perirenal. Fascia renalis mengelilingi lemak perirenal dan meliputi ginjal dan kelenjar suprarenalis. Fascia renalis merupakan kondensasi jaringan areolar, yang di lateral melanjutkan diri sebagai fascia tranversus. Di belakang fascia renalis terdapat banyak lemak yang disebut lemak pararenal. Batas anterior ginjal kanan pada kelenjar suprarenalis, hati, bagian kedua duodenum, flexura coli dextra. Batas posterior pada diaphragma, recessus costodiaphragmatica pleura, costa XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis. Pada ginjal kiri, batas anterior pada kelenjar suprarenalis, limpa, lambung, pankreas, flexura coli kiri, dan lekukanlekukan jejunum. Batas posterior pada diaphragma, recessus costodiaphragmatica pleura, costa XI, XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis. 9\

2. Ureter Mengalirkan urin dari ginjal ke vesica urinaria, dengan didorong sepanjang ureter oleh kontraksi peristaltik selubung otot, dibantu tekanan filtrasi glomerulus. Panjang ureter ± 25 cm dan memiliki tiga penyempitan : (1) di mana piala ginjal berhubungan dengan ureter;(2) waktu ureter menjadi kaku ketika melewati pinggir pelvis;(3) waktu ureter menembus dinding vesica urinaria. Ureter keluar dari hilus ginjal dan berjalan vertikal ke  bawah di belakang peritonium pe ritonium parietal parieta l pada m. Psoas, memisahkannya dari ujung processus tranversus vertebra lumbalis. Ureter masuk ke pelvis dengan menyilang bifurcatio a. Iliaca comunis di depan articulatio sacroiliaca, kemudian berjalan ke bawah pada dinding lateral

 

 pelvis menuju regio ischiospinalis dan memutar menuju angulus lateral vesica urinaria. Pada ureter kanan, batas anterior pada duodenum, bagian terminal ileum, av. Colica dextra, av. Iliocolica, av. Testicularis atau ovarica dextra, dan pangkal mesenterium usus halus. Batas  posterior pada m. Psoas dextra. Batas anterior ginjal kiri pada colon sigmoideum, mesocolon sigmoideum, av. Colica sinistra, dan av. Testicularis atau ovarica sinistra. Batas posterior  pada m. Psoas sinistra. 9

3. Pankreas Merupakan kelenjer eksokrin dan endokrin, organ lunak berlobus yang terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritonium. Bagian eksokrin kelenjer menghasilkan sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan karbohirat. Bagian endokrin kelenjer, yaitu pulau langerhans, menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang berperan penting dalam metabolisme karbohidrat. Pankreas menyilang bidang transpilorica. Dibagi menjadi empat bagian, yaitu : (1) caput pankreas berbentuki seperti cakram, terletak  pada bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang av. Mesenterica superior dan dinamakan processus uncinatus; (2) collum pancreas merupakan bagian yang mengecil dan menghubungkan caput dengan corpus pankreas. Terletak di depan pangkal vena  porta dan pangkal arteri ar teri mesenterica superior dari aorta; (3) corpus berjalan ke atas dan kiri menyilang garis tengah; (4) cauda berjalan menuju ke ligamentum lienorenalis dan  berhubungan dengan hilus limpa. Batas anterior pankreas dari kanan ke kiri : colon tranversum, perlekatan mesocolon tranversum, bursa omentalis, dan lambung. Sedangkan batas posterior pankreas dari kanan ke kiri : ductus choledochus, vena porta, vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteri mesenterica superior, m. Psoas kiri, kelenjer suprarenalis kiri, ginjal kiri, dan hilus limpa. 9

PATOFISIOLOGI

Mekanisme terjadinya trauma pada trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan adanya organ-organ yang tidak mempunyai kelenturan (noncomplient organ) seperti hati, limpa, pankreas, dan ginjal. Kerusakan intra abdominal sekunder untuk kekuatan tumpul pada abdomen secara umum dapat dijelaskan dengan 3 mekanisme, yaitu :

 

Pertama, saat pengurangan kecepatan menyebabkan perbedaan gerak di antara struktur. Akibatnya, terjadi tenaga potong dan menyebabkan robeknya organ berongga, organ  padat, organ viseral dan pembuluh darah, khususnya pada ujung organ yang terkena. Contoh  pada aorta distal yang mengenai tulang torakal dan mengurangi yang lebih cepat dari pada  pergerakan arkus aorta. Akibatnya, gaya potong pada aorta dapat menyebabkan ruptur. Situasi yang sama dapat terjadi pada pembuluh darah ginjal dan pada cervicothoracic  junction. Kedua, isi intra-abdominal hancur di antara dinding abdomen anterior dan columna vertebra atau tulang toraks posterior. Hal ini dapat menyebabkan remuk, biasanya organ  padat (spleen, hati, ginjal) terancam. Ketiga, adalah gaya kompresi eksternal yang menyebabkan peningkatan tekanan intra-abdomen yang tiba-tiba dan mencapai puncaknya pada ruptur organ berongga. 10

KLASIFIKASI

Berdasaran jenis organ yang cedera dapat dibagi dua : 1. 

Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama  perdarahan

2. 

Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah peritonitis

Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu : a.  Organ Intraperitoneal Intraperitoneal abdomen terdiri dari organ-organ seperti hati, limpa, lambung, colon transversum, usus halus, dan colon sigmoid.

  Ruptur Hati Hati dapat mengalami laserasi dikarenakan trauma tumpul ataupun trauma tembus. Hati merupakan organ yang sering mengalami laserasi, sedangkan empedu jarang terjadi dan sulit untuk didiagnosis. Pada trauma tumpul abdomen dengan ruptur hati sering ditemukan adanya fraktur costa VII –  VII  –  IX.   IX. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan nyeri  pada abdomen kuadran kanan atas. Nyeri tekan dan Defans muskuler

 

tidak

akan

tampak

sampai

perdarahan

pada

abdomen

dapat

menyebabkan iritasi peritoneum (± 2 jam post trauma). Kecurigaan laserasi hati pada trauma tumpul abdomen apabila terdapat nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Jika keadaan umum pasien baik, dapat dilakukan CT Scan pada abdomen yang hasilnya menunjukkan adanya laserasi. Jika kondisi pasien syok, atau pasien trauma dengan kegawatan dapat dilakukan laparotomi untuk melihat perdarahan intraperitoneal. Ditemukannya cairan empedu pada lavase peritoneal menandakan

adanya

trauma

pada

saluran

empedu.

3

Gambar 5. Ruptur hati

  Ruptur Limpa Limpa merupakan organ yang paling sering cedera pada saat terjadi trauma tumpul abdomen. Ruptur limpa merupakan kondisi yang membahayakan jiwa karena adanya perdarahan yang hebat. Limpa terletak tepat di bawah rangka thorak kiri, tempat yang rentan untuk mengalami perlukaan. Limpa membantu tubuh kita untuk melawan infeksi yang ada di dalam tubuh dan menyaring semua material yang tidak dibutuhkan lagi dalam tubuh seperti sel tubuh yang sudah rusak. Limpa juga memproduksi sel darah merah dan berbagai jenis dari sel darah putih. Robeknya limpa menyebabkan banyaknya darah yang ada di rongga abdomen. Ruptur pada limpa biasanya disebabkan hantaman  pada abdomen kiri atas atau abdomen kiri bawah. Kejadian yang  paling sering meyebabkan ruptur limpa adalah kecelakaan olahraga,  perkelahian dan kecelakaan mobil. Perlukaan pada limpa akan menjadi robeknya limpa segera setelah terjadi trauma pada abdomen. Pada pemeriksaan fisik, gejala yang khas adanya hipotensi karena  perdarahan. Kecurigaan terjadinya ruptur limpa dengan ditemukan adanya fraktur costa IX dan X kiri, atau saat abdomen kuadran kiri atas terasa sakit serta ditemui takikardi. Biasanya pasien juga mengeluhkan sakit pada bahu kiri, yang tidak termanifestasi pada jam pertama atau  jam kedua setelah set elah terjadi trauma. Tanda peritoneal seperti nyeri tekan dan defans muskuler akan muncul setelah terjadi perdarahan yang mengiritasi peritoneum. Semua pasien dengan gejala takikardi atau

 

hipotensi dan nyeri pada abdomen kuadran kiri atas harus dicurigai terdapat ruptur limpa sampai dapat diperiksa lebih lanjut. Penegakan diagnosis dengan menggunakan CT scan. Ruptur pada limpa dapat diatasi dengan splenectomy, yaitu pembedahan dengan pengangkatan limpa. Walaupun manusia tetap bisa hidup tanpa limpa, tapi  pengangkatan limpa dapat berakibat mudahnya infeksi masuk dalam tubuh sehingga setelah pengangkatan limpa dianjurkan melakukan vaksinasi terutama terhadap pneumonia dan flu diberikan antibiotik sebagai

usaha

preventif

terhadap

terjadinya

infeksi.

6

  Ruptur Usus Halus Sebagian besar, perlukaan yang merobek dinding usus halus karena trauma tumpul menciderai usus dua belas jari. Dari pemeriksaan fisik didapatkan gejala „burning epigastric pain‟ yang diikuti dengan dengan nyeri tekan dan defans muskuler pada abdomen. Perdarahan pada usus besar dan usus halus akan diikuti dengan gejala peritonitis secara umum pada  jam berikutnya. Sedangkan perdarahan pada usus dua belas jari  biasanya bergejala adanya nyeri pada bagian punggung. Diagnosis ruptur usus ditegakkan dengan ditemukannya udara bebas dalam  pemeriksaan Rontgen abdomen. Sedangkan pada pasien dengan  perlukaan pada usus dua belas jari dan colon sigmoid didapatkan hasil  pemeriksaan pada Rontgen abdomen dengan ditemukannya udara dalam retroperitoneal. 6

 b.  Organ Retroperitoneal Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas, aorta, dan vena cava. Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis berdasarkan  pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan, angiografi, dan intravenous pyelogram.

Gambar 6. Retroperitoneal stuctures.

 

  Ruptur Ginjal Trauma pada ginjal biasanya terjadi karena jatuh dan kecelakaan kendaraan bermotor. Dicurigai terjadi trauma pada ginjal dengan adanya fraktur pada costa ke XI –  XI –  XII  XII atau adanya tendensi pada flank. Jika terjadi hematuri, lokasi perlukaan harus segera ditentukan. Laserasi pada ginjal dapat berdarah secara ekstensif ke dalam ruang retroperitonial. Gejala klinis : Pada ruptur ginjal biasanya terjadi nyeri saat inspirasi di abdomen dan flank, dan tendensi CVA. Hematuri yang hebat hampir selalu timbul, tapi pada mikroscopic hematuri juga dapat menunjukkan adanya ruptur pada ginjal.

Diagnosis, membedakan antara laserasi ginjal dengan memar pada ginjal dapat dilakukan dengan pemeriksaan IVP atau CT scan. Jika suatu pengujian kontras seperti aortogram dibutuhkan karena adanya alasan tertentu, ginjal dapat dinilai selama proses pengujian tersebut. Laserasi pada ginjal akan memperlihatkan adanya kebocoran pada zat warna, sedangkan pada ginjal yang memar akan tampak gambaran normal atau adanya gambaran warna kemerahan pada stroma ginjal. Tidak adanya visualisasi pada ginjal dapat menunjukkan adanya ruptur yang berat atau putusnya tangkai ginjal. Terapi : pada memar ginjal hanya dilakukan pengamatan. Beberapa laserasi ginjal dapat diterapi dengan tindakan non operatif. Terapi pembedahan wajib dilakukan  pada ginjal yang memperlihatkan adanya ekstravasasi. 2

  •

Ruptur

Pankreas  Pankreas 

Trauma pada pankreas sangat sulit untuk di diagnosis. Kebanyakan kasus diketahui dengan eksplorasi pada pembedahan. Perlukaan harus dicurigai setelah terjadinya trauma pada bagian tengah abdomen, contohnya pada benturan stang sepeda motor atau benturan setir mobil. Perlukaan pada pankreas memiliki tingkat kematian yang tinggi. Perlukaan pada duodenum atau saluran kandung empedu juga memiliki me miliki tingkat

kematian

yang

tinggi.

Gejala klinis, kecurigaan perlukaan pada setiap trauma yang terjadi

 

 pada abdomen. Pasien dapat memperlihatkan gejala nyeri pada bagian atas dan pertengahan abdomen yang menjalar sampai ke punggung. Beberapa jam setelah perlukaan, trauma pada pankreas dapat terlihat dengan

adanya

gejala

iritasi

peritonial.

Diagnosis, penentuan amilase serum biasanya tidak terlalu membantu dalam proses akut. Pemeriksaan CT scan dapat menetapkan diagnosis. Kasus yang meragukan dapat diperiksa dengan menggunakan ERCP ( Endoscopic Retrogade Canulation of the Pancreas) ketika perlukaan yang

lain

telah

dalam

keadaan

stabil.

Terapi, penanganan dapat berupa tindakan operatif atau konservatif, tergantung dari tingkat keparahan trauma, dan adanya gambaran dari trauma lain yang berhubungan. Konsultasi pembedahan merupakan tindakan

yang

•

wajib

dilakukan.

Ruptur

8 Ureter  

Trauma pada ureter jarang terjadi tetapi berpotensi menimbulkan luka yang mematikan. Trauma sering kali tak dikenali pada saat pasien datang atau pada pasien dengan multipel trauma. Kecurigaan adanya cedera ureter bisa ditemukan dengan adanya hematuria paska trauma. 2 Mekanisme trauma tumpul pada ureter dapat terjadi karena keadaan tiba-tiba

dari

deselerasi/

akselerasi

yang

berkaitan

dengan

hiperekstensi, benturan langsung pada Lumbal 2  –  3,   3, gerakan tiba-tiba dari ginjal sehingga terjadi gerakan naik turun pada ureter yang menyebabkan terjadinya tarikan pada ureteropelvic junction. Pada  pasien dengan kecurigaan trauma tumpul ureter biasanya didapatkan gambaran nyeri yang hebat dan adanya multipel trauma. Gambaran syok timbul pada 53% kasus, yang menandakan terjadinya perdarahan lebih dari 2000 cc. Diagnosis dari trauma tumpul ureter seringkali terlambat diketahui karena seringnya ditemukan trauma lain, sehingga tingkat kecurigaan tertinggi ditetapkan pada trauma dengan gejala yang  jelas. Pilihan terapi yang tepat tergantung pada lokasi, jenis trauma, waktu kejadian, kondisi pasien, dan prognosis penyelamatan. Hal terpenting dalam pemilihan tindakan operasi adalah mengetahui dengan pasti fungsi ginjal yang kontralateral dengan lokasi trauma.

 

 

II.5

KOMPLIKASI

RUPTUR

ORGAN

Peritonitis merupakan komplikasi tersering dari trauma tumpul abdomen karena adanya ruptur pada organ. Penyebab yang paling serius dari peritonitis adalah terjadinya suatu hubungan (viskus) ke dalam rongga peritoneal dari organ-organ intra-abdominal (esofagus, lambung, duodenum, intestinal, colon, rektum, kandung empedu, apendiks, dan saluran kemih), yang dapat disebabkan oleh trauma, darah yang menginfeksi peritoneal, benda asing, obstruksi dari usus yang mengalami strangulasi, pankreatitis, PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan bencana vaskular (trombosis dari mesenterium/emboli). 4 Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis), ruptur saluran cerna, atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan stafilokokus dan stretokokus sering masuk dari luar. Pada luka tembak atau luka tusuk tidak perlu lagi dicari tanda-tanda peritonitis karena ini merupakan indikasi untuk segera dilakukan laparotomi eksplorasi.  Namun pada trauma tumpul seringkali diperlukan observasi dan  pemeriksaan berulang karena tanda rangsangan r angsangan peritoneum bisa timbul  perlahan-lahan. 4 Gejala dan tanda yang sering muncul pada penderita dengan peritonitis antara 1. 2.

lain:5 Nyeri

perut

Perut

yang

3.

seperti tegang

Demam

ditusuk (distended) (>380C)

4.

Produksi

urin

berkurang

5.

Mual

dan

muntah

6. 7. 8.

Haus Cairan di dalam Tidak bisa buang air

rongga abdomen besar atau kentut

 

9.

Tanda-tanda

syok

Menegakkan diagnosis peritonitis secara cepat adalah penting sekali. Diagnosis peritonitis didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis peritonitis biasanya ditegakkan secara klinis. Kebanyakan pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen. Nyeri ini bisa timbul tiba-tiba atau tersembunyi. Pada awalnya, nyeri abdomen yang timbul sifatnya tumpul dan tidak spesifik (peritoneum viseral) dan kemudian infeksi berlangsung secara  progresif, menetap, nyeri hebat dan semakin terlokalisasi (peritoneum  parietale).

Dalam

beberapa

kasus

(misal:

perforasi

lambung,

 pankreatitis akut, iskemia intestinal) nyeri abdomen akan timbul langsung secara umum/general sejak dari awal. Mual dan muntah  biasanya sering muncul pada pasien dengan peritonitis. Muntah dapat terjadi karena sekunder.11

gesekan

organ

patologi

atau

iritasi

peritoneal

Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan peritonitis, keadaan umumnya tidak baik. Demam dengan temperatur >380C biasanya terjadi. Pasien dengan sepsis hebat akan muncul gejala hipotermia. Takikardia disebabkan karena dilepaskannya mediator inflamasi dan hipovolemia intravaskuler yang disebabkan karena mual dan muntah, demam, kehilangan cairan yang banyak dari rongga abdomen. Dengan adanya dehidrasi yang berlangsung secara progresif, pasien bisa menjadi semakin hipotensi. Hal ini bisa menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan adanya peritonitis hebat bisa berakhir dengan keadaan syok

sepsis.11

Pada pemeriksaan abdomen, pemeriksaan yang dilakukan akan sangat menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien, namun pemeriksaan abdomen ini harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan terapi yang akan dilakukan. Pada inspeksi, pemeriksa mengamati adakah  jaringan parut bekas operasi menununjukkan kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase. Pada peritonitis biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan tegang atau distended.11

 

Minta pasien untuk menunjuk dengan satu jari area daerah yang paling terasa sakit di abdomen, auskultasi dimulai dari arah yang berlawanan dari yang ditunjuik pasien. Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis umum,  bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh/tidak bergerak (ileus paralitik). Sedangkan pada  peritonitis

lokal

bising

usus

dapat

terdengar

normal.11

Palpasi. Peritoneum parietal dipersarafi oleh nervus somatik dan viseral yang sangat sensitif. Bagian anterior dari peritoneum parietale adalah yang paling sensitif. Palpasi harus selalu dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak dikeluhkan nyeri. Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tidak nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale (nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses refleks otot akan dirasakan  pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan

tekanan.11

Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskular secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan

atau

tekanan

setempat.

Perkusi. Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan  perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness. Pada  pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen

hipertimpani

karena

adanya

udara

bebas

tadi.11

Pada pasien dengan keluhan nyeri perut umumnya harus dilakukan  pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan vaginal untuk membantu  penegakan diagnosis. Nyeri pada semua arah menunjukkan general  peritonitis.11

II.6 PEMERIKSAAN FISIK Anamnesis mengandung data kunci yang dapat mengarahkan m engarahkan diagnosis

 

gawat abdomen. Riwayat trauma sangat penting untuk menilai  penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan bermotor meliputi :kejadian apa, dimana, kapan terjadinya dan perkiraan arah dari datangnya ruda paksa tersebut. Sifat, letak dan perpindahan nyeri merupakan gejala yang penting. Demikian juga muntah, kelainan defekasi dan sembelit. Adanya syok, nyeri tekan, defans muskular, dan  perut kembung harus diperhatikan sebagai gejala dan tanda penting. Sifat nyeri, cara timbulnya dan perjalanan selanjutnya sangat penting untuk

menegakkan

diagnosis.11

Pada pemeriksaan fisik, perlu diperhatikan kondisi umum, wajah, denyut nadi, pernapasan, suhu badan, dan sikap baring pasien, sebelum melakukan pemeriksaan abdomen. Gejala dan tanda dehidrasi,  perdarahan, syok, dan infeksi atau sepsis juga perlu diperhatikan.11 Pemeriksaan fisik pada pasien trauma tumpul abdomen harus dilakukan secara sistematik meliputi inspeksi, auskultasi, palpasi, dan  perkusi. •

Pada

inspeksi,

perlu

diperhatikan

:  : 

Adanya luka lecet di dinding perut, hal ini dapat memberikan petunjuk adanya

kemungkinan

kerusakan

organ

di

bawahnya.  

Adanya perdarahan di bawah kulit, dapat memberikan petunjuk  perkiraan organ-organ apa saja yang dapat mengalami trauma di  bawahnya. Ekimosis pada flank (Grey Turner Sign) atau umbilicus (Cullen Sign) merupakan indikasi perdarahan retroperitoneal, tetapi hal ini biasanya lambat dalam beberapa jam sampai hari.   Adanya distensi pada dinding perut merupakan tanda penting karena kemungkinan adanya pneumoperitonium, dilatasi gastric, atau ileus akibat

peritoneal. 

iritasi

Pergerakan pernafasan perut, bila terjadi pergerakan pernafasan perut yang

tertinggal

•

Pada

maka auskultasi,

kemungkinan perlu

adanya

peritonitis. 

diperhatikan

:  : 

Ditentukan apakah bising usus ada atau tidak, pada robekan (perforasi) usus bising usus selalu menurun, bahkan kebanyakan menghilang sama sekali.  Adanya bunyi usus pada auskultasi toraks kemungkinan menunjukkan

 

adanya •

diafragma. 

trauma Pada

palpasi,

perlu

diperhatikan

:  : 

Adanya defence muscular menunjukkan adanya kekakuan pada otototot

dinding

perut

abdomen

akibat

peritonitis.  

Ada tidaknya nyeri tekan, lokasi dari nyeri tekan ini dapat menunjukkan organ-organ yang mengalami trauma atau adanya  peritonitis.  •

Pada

perkusi,

perlu

diperhatikan

:  : 

Redup hati yang menghilang menunjukkan adanya udara bebas dalam rongga perut yang berarti terdapatnya robekan (perforasi) dari organusus. 

organ

 Nyeri ketok seluruh dinding perut menunjukkan adanya tanda-tanda umum. 

 peritonitis

Adanya “Shifting dullness” menunjukkan adanya cairan bebas dalam rongga perut, berarti kemungkinan besar terdapat perdarahan dalam rongga perut.  Pemeriksaan rektal toucher dilakukan untuk mencari adanya penetrasi tulang akibat fraktur pelvis, dan tinja harus dievaluasi untuk gross atau occult blood. Evaluasi tonus rektal penting untuk menentukan status neurology pasien dan palpasi high-riding prostate mengarah pada trauma

salurah

kemih.

Pemeriksaan abdominal tap merupakan pemeriksaan yang penting untuk mendapatkan tambahan keterangan bila terjadi pengumpulan darah dalam rongga abdomen, terutama bila jumlah perdarahan masih sedikit, sehingga klinis masih tidak begitu jelas dan sulit ditentukan. Caranya

dapat

dilakukan

dengan

:

 buli- buli dikosongkan, kemudian penderita dimiringkan ke k e sisi kiri.  Disinfeksi

kulit

dengan

yodium

dan

alcohol. 

Digunakan jarum yang cukup besar dan panjang, misalnya jarum spinal

no.

18

 –  

20. 

Sesudah jarum masuk ke rongga perut pada titik kontra Mc Burney, lalu

diaspirasi. 

Dianggap positif bila diperoleh darah minimal sebanyak 0.5 cc  

 

II.7

PEMERIKSAAN

PENUNJANG

Pemeriksaan

Laboratorium:

• Pemeriksaan darah dan urin (meliputi urinalisa, toksikologi urin, dan  pada •

Nilai

wanita elektrolit

dilakukan serum,

tingkat

tes kreatinin,

kehamilan). dan

glukosa.  

• Lipase serum atau amylase sensitif sebagai marker trauma pancreas mayor atau usus. Tingkat elevasi dapat disebabkan oleh trauma kepala dan muka atau campuran penyebab non traumatic (alcohol, narkotik, obat-obat yang lain). Amylase atau lipase mungkin berkurang karena iskemi pancreas akibat hipotensi sistemik yang disertai trauma. Akan tetapi, hiperamilasemia atau hiperlipasemia meningkatkan sugesti trauma

intra-abdominal

dan

sebagai

indikasi

radiografi

dan

 pembedahan. • Semua pasien harus menceritakan riwayat imunisasi tetanusnya. Jika  belum dilakukan Pemeriksaan

maka diberikan dengan

profilaksis. foto:

Hal yang penting dalam evaluasi pasien trauma tumpul abdomen adalah

menilai

kestabilan

hemodinamik.

Pada

pasien

dengan

hemodinamik yang tidak stabil, evaluasi yang cepat harus ditegakkan untuk mengetahui adanya hemoperitonium. Hal ini dapat diketahui dengan DPL atau FAST scan. Pemeriksaan radiografik abdomen diindikasikan pada pasien stabil saat pemeriksaan fisik dilakukan. •

Radiografi  Radiografi 

Radiografi dada membantu dalam diagnosis trauma abdomen seperti ruptur hemidiafragma atau pneumoperitonium.   Radiografi pelvis atau dada dapat menunjukkan fraktur dari tulang thoracolumbar.  Mengetahui fraktur costa dapat memperkirakan kemungkinan organ yang

trauma. 

terkena

Tampak udara bebas intra intraperitoneal, atau udara retroperitoneal yang •

terjebak

dari

perforasi

duodenal.  Ultrasonografi  Ultrasonografi 

Pemeriksaan digunakan untuk mendeteksi hemoperitonium dan diinterpretasikan positif jika cairan ditemukan dan negatif jika tidak

 

cairan. 

tampak

Pemeriksaan FAST berdasar pada asumsi bahwa kerusakan abdomen  berhubungan dengan hemoperitonium. Meskipun, deteksi cairan bebas intraperitoneal berdasar pada faktor-faktor seperti lokasi trauma, adanya perdarahan tertutup, posisi pasien, dan jumlah cairan bebas.   Protokol pemeriksaan sekarang ini terdiri dari 4 area dengan pasien terlentang. Lokasi tersebut adalah perikardiak, perihepatik, perisplenik, dan pelvis. Penggambaran perikardial digunakan lubang subcosta atau transtoraksis. Memberikan 4 bagian penggambaran jantung dan dapat mendeteksi adanya hemoperikardium yang ditunjukkan dengan  pemisahan selaput viseral dan parietal perikardial. Perihepatik menunjukkan gambar bagian dari liver, diafragma, dan ginjal kanan. Menampakkan cairan pada ruang subphrenik dan ruang pleura kanan. Perisplenik menggambarkan splen dan ginjal kiri dan menampakkan cairan pada ruang pleura kiri dan ruang subphrenik. Pelvis menggambarkan penggunaan vesika urinaria sebagai lubang sonografi. Gambar ini dilakukan saat bladder penuh. Pada laki-laki, cairan bebas tampak

sebagai

area

tidak

ekoik

(warna

hitam)

pada

celah

rektovesikuler. Pada wanita, akumulasi cairan pada cavum Douglas,  posterior

uterus. 

dari

Pasien dengan hemodinamik stabil dengan hasil FAST positif memerlukan

CT

scan

untuk

menentukan

sebab

dan

luasnya

kerusakan.  Pasien dengan hemodinamik stabil dengan hasil FAST negative memerlukan observasi, pemeriksaan abdomen serial, dan follow-up FAST. 

 pemeriksaan

Pasien dengan hemodinamik tidak stabil dengan hasil FAST negative merupakan diagnosis yang meragukan untuk penanganan dokter.   •

Computed

Tomography

(CT)

Scan  Scan 

CT scan tetap kriteria standar untuk mendeteksi kerusakan organ  padat. CT scan abdomen dapat menunjukkan kerusakan yang lain yang  berhubungan, fraktur vertebra dan pelvis dan kerusakan pada cavum toraks.  Memberikan gambaran yang jelas pancreas, duodenum, dan sistem

 

genitourinarius. Gambar dapat membantu banyak jumlah darah dalam abdomen

dan

dapat

menunjukkan

organ

dengan

teliti. 

Keterbatasan CT scan meliputi kepekaannya yang rendah untuk diagnostik trauma diafragma, pancreas, dan organ berongga. CT scan  juga mahal dan memakan m emakan dan memerlukan kontras oral atau intravena, yang

menyebabkan

reaksi

Prosedur

yang

merugikan.  

Diagnostik

•

Diagnostic

:

peritoneal

lavage   lavage 

DPL diindikasikan untuk trauma tumpul pada (1) pasien dengan trauma tulang belakang, (2) dengan trauma multiple dan syok yang tidak diketahui, (3) Pasien intoksikasi yang mengarah pada trauma abdomen, (4) Pasien lemah dengan kemungkinan trauma abdomen, (5)  pasien dengan potensial trauma intra-abdominal yang akan menjalani anestesi

dalam

waktu

lama

untuk

prosedur

yang

lain 

Kontraindikasi absolut untuk DPL yaitu pasien membutuhkan laparotomi. Kontraindikasi relatif meliputi kegemukan, riwayat  pembedahan

abdomen

yang

multipel,

dan

kehamilan. 

Metode bervariasi dalam memasukkan kateter ke ruang peritoneal. Meliputi

metode

open,

semiopen

dan

closed.

Metode

open

memerlukan insisi kulit infraumbilikal sampai dan melewati linea alba. Peritoneum dibuka dan kateter diletakkan langsung. Metode semiopen hampir sama hanya peritoneum tidak dibuka dan kateter melalui  perkutaneus melalui peritoneum ke dalam ruang peritoneal. Metode closed memerlukan kateter untuk dipasang di dalam kulit, subkutan, linea

alba

dan

peritoneum. 

Hasil DPL dinyatakan positif pada trauma tumpul abdomen jika menghasilkan aspirasi 10 mL darah sebelum pemasukan cairan lavase, mempunyai RBC lebih dari 100.000 RBC/mL, lebih dari 500 WBC/mL, peningkatan amylase, empedu, bakteri, atau urin. Hanya sekitar 30 mL darah dibutuhkan dalam peritoneum untuk menghasilkan DPL

positif

secara

mikroskopik.  

DPL di tunjukkan pada beberapa studi mempunyai akurasi diagnostik 98-100%,

sensivitas

98-100%

dan

spesifikasi

90-96%.

DPL

mempunyai keuntungan termasuk sensitivitas tinggi, interpretasi cepat,

 

dan segera. Positif palsu dapat terjadi jika jalan infraumbilikal digunakan pada pasien fraktur pelvis. Sebelum dilakukan DPL, vesica urinaria Dengan

dan

lambung

kemampuan

yang

harus cepat,

dekompresi.  

di

noninvasive,

dan

lebih

menggambarkan (pemeriksaan FAST, CT scan), peranan DPL kini terbatas untuk evaluasi pasien trauma yang tidak stabil yang hasil FAST

negative

atau

tidak

II.8

10 

jelas.

PENATALAKSANAAN

Terapi

Medis

Keberhasilan utama paramedis dengan latihan Advanced Trauma Life Support merupakan latihan menilai dengan cepat jalan napas pasien dengan melindungi tulang belakang, pernapasan dan sirkulasi. Kemudian

diikuti dengan

memfiksasi fraktur dan

mengontrol

 perdarahan yang keluar. Pasien trauma merupakan risiko mengalami kemunduran

yang

progresif

dari

perdarahan

berulang

dan

membutuhkan transport untuk pusat trauma atau fasilitas yang lebih teliti dan layak. Sebab itu, melindungi jalan napas, menempatkan jalur intravena, dan memberi cairan intravena, kecuali keterlambatan transport. Prioritas selanjutnya pada primary survey adalah penilaian status sirkulasi pasien. Kolaps dari sirkulasi pasien dengan trauma tumpul abdomen biasanya disebabkan oleh hipovolemia karena  perdarahan. Volume resusitasi yang efektif dengan mengontrol darah yang

keluar

infuse

larutan

kristaloid

melalui

2

jalur.

10

Primary survey dilengkapi dengan menilai tingkat kesadaran pasien menggunakan Glasgow Coma Scale. Pasien tidak menggunakan  pakaian

dan

dijaga

tetap

bersih,

kering,

hangat.

Secondary survey terdiri dari pemeriksaan lengkap dan teliti sebagai indikasi Manajemen

dalam Non

Operative

pemeriksaan Trauma

Tumpul

fisik. Abdomen

Strategis manajemen nonoperatif berdasarkan pada CT scan dan kestabilan hemodinamik pasien yang saat ini digunakan dalam  penatalaksanaan trauma organ padat orang dewasa, hati dan limpa. Pada trauma tumpul abdomen, termasuk beberapa trauma organ padat,

 

manajemen nonoperatif yang selektif menjadi standar perawatan. Angiografi merupakan keutamaan pada manajemen nonoperatif trauma organ padat pada orang dewasa dari trauma tumpul. Digunakan untuk kontrol

perdarahan.

Terapi

Pembedahan

Indikasi laparotomi pada pasien dengan trauma abdomen meliputi tanda-tanda peritonitis, perdarahan atau syok yang tidak terkontrol, kemunduran klinis selama observasi, dan adanya hemoperitonium setelah

pemeriksaan

FAST

dan

DPL.

Ketika indikasi laparotomi, diberikan antibiotik spektrum luas. Insisi midline biasanya menjadi pilihan. Saat abdomen dibuka, kontrol  perdarahan dilakukan dengan memindahkan darah dan bekuan darah, membalut semua 4 kuadran, dan mengklem semua struktur vaskuler. Kerusakan pada lubang berongga dijahit. Setelah kerusakan intraabdomen teratasi dan perdarahan terkontrol dengan pembalutan, eksplorasi abdomen dengan teliti kemudian dilihat untuk evaluasi seluruh

isi

abdomen.

Setelah trauma intra-abdomen terkontrol, retroperitonium dan pelvis harus diinspeksi. Jangan memeriksa hematom pelvis. Penggunaan fiksasi eksternal fraktur pelvis untuk mengurangi atau menghentikan kehilangan darah pada daerah ini. Setelah sumber perdarahan dihentikan, selanjutnya menstabilkan pasien dengan resusitasi cairan dan pemberian suasana hangat. Setelah tindakan lengkap, melihat  pemeriksaan laparotomy dengan teliti dengan mengatasi seluruh struktur Follow-Up

kerusakan. :

Perlu dilakukan observasi pasien, monitoring vital sign, dan mengulangi pemeriksaan fisik. Peningkatan temperature atau respirasi menunjukkan adanya perforasi viscus atau pembentukan abses. Nadi dan tekanan darah dapat berubah dengan adanya sepsis atau  perdarahan intra-abdomen. Perkembangan peritonitis berdasar pada  pemeriksaan fisik yang mengindikasikan untuk intervensi bedah.