Anastomosis Digestivas PDF

 

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Anasto Anas tomo mosi siss di dige gest stiv ivas as:: pr prin inci cipi pios os y técnica (cir iru ugía abierta y laparoscópica) A. Valv alverde erde Las  anastomosis digestivas  Las anastomosis  digestivas son son un ámbito importante  importante de  de la  la técnica  técnica quirúrgica  quirúrgica y  y ocupan ocupan una un a pa part rte  e destacada  destacada  en los  factores  de  mortalidad  y  de  morbilidad  de  las  intervenciones dig digesti estivas vas.. Por  este  motivo, son objeto de  de investigaciones  investigaciones  continuas  que  que han han dado orig or igen en a  a una  una de  de las  las revoluciones  revoluciones de  de la  la cirugía  cirugía digestiva: digestiva: la  la aparición aparición de  de las  las grapadoras  grapadoras  mecáni mec ánicas cas.. Est Esta  a  mejora  constante  ha  seguido a  las  grandes  revoluciones  de  la  cirugía  digesti dig estiva, va, en especial  especial a  a su  su otra  otra revolución revolución laparoscópica. En este  este artículo artículo sólo se  se descridescriben be n la las  s anastomosis  anastomosis  entre  vísceras  huecas, por  lo que  que se  se  excluyen las  anastomosis  con víscera vís ceras s mac maciza izas  s como como el páncreas, el  páncreas, ya tratadas  ya  tratadas en en otros  otros artículos. artículos. © 201 2015 5 Els Elsevi evier er Mas MassonSAS. sonSAS. Todo odoss losderec losderechosreserv hosreservado ados. s. Palabras clave: clave: Anastomosis  Anastomosis digestivas; digestivas; Anastomosis  Anastomosis digestivas manuales;  Anastomosis digestivas mecánicas

Plan ■

  In Introducción

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  Rese˜ na histórica

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 D atos experimentales  Da Cicatrización ideal Factores qu que in influyen en en la la ci cicatrización

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  As Aspectos fundamentales

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 Ausencia de cualquier tensión de los tejidos que se van a afrontar  Vascularización adecuada de los tejidos digestivos Procedimien Proce dimiento to de ente enterosín rosíntesis tesis validad validado o (manual o mecánico) Hemostasia de d e lo l os se s egmentos an a nastomóticos Entorno local favorable Condiciones generales favorables

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  Glosario técnico

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  Cond Condicion iciones es práct prácticas icas (prep (preparació aración n cólica cólica,, camp campo o quirúrgico, instrumental) Preparación cólica Campo quirúrgico Preparación y se sección de del tu tubo di digestivo

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  Anastomosis manual Posición de del ci cirujano y del po portaagujas ¿Puntos totales? ¿Extramucosos? ¿En varios planos? Sutura en un plano Elaboración de una sutura continua Elaboración de una sutura continua  Anastomosis con puntos separados Manejo de de la l a in i ncongruencia an a nastomótica

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EMC - Técni écnicas cas quir quirúrgi úrgicas cas - Apar Aparato ato dige digestivo stivo ◦

Vol olum umee 31> n 3 > ag agos osto2015 to2015 http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(15)72442-6

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  An Anastomosis mecánica Principios Material  Anastomosis mecánicas con grapadora lineal  Anastomosis mecánicas circulares

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  Elección de la anastomosis: manual o mecánica

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 Dedicado a mi maestro maestro Xavier   Xavier  Pouliquen, por   Pouliquen,  por la la relectura de estee art est artícu ículo lo y   y como como homenaje a sus ense˜  nanzas

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Introducción

La mayoría de las intervenciones de cirugía digestiva ti va im impl plic ican an una anastomosis digestiva. Ésta puede ser dir direct ectame amente nte el origen de complicaciones potencialmente mortales. En un estudio multicéntrico francés [1] , quee in qu incl cluy uyó ó a 1.421 pacientes sometidos a una cirugía colorrectal, se describieron tasas de mortalidad del 3,4% y de morbi morbilidad lidadglobal global del 35%. Entre las complicaciones, se observó una tasa del 4,4% de fístulas anastomóticas, de las quee la mitad requirieron una reintervención. Por tanto, la qu técnica de anastomosis digestiva es esencial para prevenir la ap apar aric ició ión n de fístulas, aunque se sabe que la localización ció n ana anasto stomót mótica ica y las características del paciente son también cofactores claramente identificados. 

˜ a hi Resena Rese˜ n hist stór óric ica a

La anastomosis en el sentido literal del término es una cone conexió xión n entre dos estructuras macizas o huecas. La

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realización de una anastomosis digestiva ha constituido un es esco coll llo o significativo en cirugía y, desde el siglo XIX, se de dete term rmin inó ó que la cicatrización digestiva por primera intención requería el afrontamiento borde a borde de las paredes de forma hermética y hemostática. Los trabajos de An Anto toin inee Lembert en 1826 establecieron el dogma de la nec necesi esidad dad de afrontar las serosas por inversión de las capas digestivas con agujas montadas con hilo de seda o catgut [2] . La teoría fue puesta en entredicho unos meses más tarde por el belga Henroz, quien demostró la posibilida li dad d de realizar una anastomosis por eversión con ayuda de ani anillo lloss [3] . De este modo, en Europa se llevaron a cabo numerosas investigaciones sobre las anastomosis digestivas tanto manuales como mecánicas. Los trabajos sobre la técnica manual se desarrollaron hast ha staa la década de 1980 y se centraron tanto en el material ri al qu quee se debía utilizar como en la forma de afrontar las capas digestivas. En 1887, Halsted demostró la importancia de la capa submucosa como única estructura sólida que garan garantizab tizabaa la hermeticidad del montaje [4] . Mientras que existía una marcada tendencia a realizar una sutura en dos planos (mucosa con sutura continua y seromuscular con pun puntos tos separados), la firme insistencia de Pierre Pierre Jour Jourdan per permit mitió ió el desarrollo de la sutura en un plano que, segú se gún n el autor, «ofrecía una buena resistencia» [5] . Varios anos n˜ os des despué pués, s, en Estados Unidos, Orr demostró con claridad en 1969 [6] que la sutura continua en un solo plano era efic eficaz az y segura. Este planteamiento fue confirmado por otros otr os aut autore oress [7,8]. De forma paralela al desarrollo de la sutura manual, la técnic téc nicaa mec mecáni ánica ca también fue objeto de muchos trabajos. jo s. En 1892,  John Murphy, de Chicago, desarrolló una técn té cnic icaa de anastomosis colecistoyeyunal mediante dos botones, técnica que se extendió posteriormente a las otras estructuras digestivas [9] . La mayoría de los principios del grapado mecánico fueron establecidos por el húngaro Hultt en 1909: compresión de los tejidos, forma de las graHul pas en B, disposición intercalada de las grapas [10] . Von Petz desarrolló en 1921 un dispositivo muy utilizado para los gra grapad pados os gástricos [11] , que fue mejorado por el japonéss Na né Naka kaya yama ma [12] . La ex-URSS contribuyó al final de la Segunda Guerra Mundial al desarrollo del grapado mecánico. En un país muy extenso y devastado por la guerra, eraa ne er nece cesa sari rio o desarrollar técnicas de aprendizaje fáciles para pa ra lo loss cirujanos poco experimentados. El instituto de investigación desarrolló las grapadoras lineales y circulare la ress de acero, eficaces, pero demasiado pesadas [13] . En 1958 19 58,, al regreso de un viaje de estudios en Ucrania, el estadounidense Mark Ravitch desarrolló la técnica en su laboratorio de Baltimore, al principio en pulmones y después estab la extendió a las cirugías. Fundó unacompleta empresa para establecer lecer con susdemás alumnos toda una gama de ma mate teri rial al de anastomosis mecánica, cuyas principales ventajas eran: instrumentos más ligeros y manejables, grapas intercaladas ya preinstaladas y esterilizadas que permitían varias utilizaciones con la misma grapadora En 1976 19 76 se comercializó la primera grapadora mecánica desechable. Esta gama se perfeccionó con numerosos avances técnicos: articulación de las grapadoras, sustitución del acero inoxi inoxidable dable de las grapadoras por una aleación biocompatible de titanio.

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Datos experimentales

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un infiltrado edematoso difuso, secundario a la respuesta vascular al traumatismo: después de la formación inmediata de un coágulo plaquetario, una vasodilatación secundaria permite la llegada de sustancias proinflamatoriass (hista toria (histamina mina y prostaglandinas) y la liberación de sustancias proteolíticas;   en las horas siguientes se produce una llegada de células de varios tipos: polimorfonucleares neutrófilos, macrófagos y después fibroblastos, que proceden del tejido intersticial y que se diferencian localmente para producir fibrina, elemento clave para la solidez. A continuación, se forma un tejido de granulación, que da lugar a una esclerosis cicatricial, lo que permite la restitución ad integrum o con una cicatriz local; la reepitelización comienza muy precozmente (en alrededor de 24 horas) después del traumatismo. La capa mucosa y la membrana basal se engruesan a nivel de la he heri rida da y las células basales migran a dicha herida, se di divi vide den n y producen células hijas. La capa mucosa reconstituida es más fina al nivel de la cicatriz y se apoya en un unaa trama fibrinosa de sostén.

Fact Fa ctor ores es qu que e in infl fluy uyen en en la ci cica catr triz izac ació ión n Son de dos tipos: locales y generales [15] .

Factores locales Discontinuidad parietal

Es, ind induda udable blemen mente, te, el elemento que más depende de la técnica quirúrgica. Una separación excesiva de los puntos un afrontamiento crea espacios difíciles deollenar por el tejidoinadecuado de granulación. La tensión de se sepa para raci ción ón de los bordes es un factor fundamental de dis discont continui inuidad dad parietal por el efecto «hilo de cortar mantequilla» que provoca a nivel de los puntos o de las grapas, favorecido por el edema inflamatorio que se produce tras la sutura. Neovascularización local

Es direc directamen tamente te responsable de la magnitud del proceso inflamatorio. Los fenómenos isquémicos locales (exceso de coagul coagulación, ación, traumatismos repetidos de la aguja) pueden alter alterarla. arla. Alteración del tejido de granulación

Depende de muchos factores, como el grado de necrosis, la inclusión de focos de mucosa y de microorganismos sis, intestinales, la reacción a cuerpo extra extra˜no n˜ o por el hilo de sutura o las grapas. Infección Modifica los fenómenos de cicatrización debido a reac-

ciones enzimáticas que alteran la calidad del colágeno local.

Factores generales Suelen pasarse por alto, aunque contribuyen a la calidad da d de la cicatrización. Se trata del estado nutricional, las capacidades de defensa del paciente operado y el estado hemodinámico. 

Aspectos fundamentales

La cicatrización de una anastomosis digestiva se realiza

Con independencia del modo de realización (manual o me mecá cáni nico co), ), una anastomosis digestiva debe reunir unas condiciones indispensables, que son los auténticos «pilares» obligatorios que garantizan una buena cicatriza-

mediante procesos de regeneración tisular[14]que den a las leyes generales de la inflamación . Porrespontanto, no de depe pend ndee directamente de la técnica de sutura. La discontinuidad digestiva creada se restaura en tres etapas sucesivas:

ción. Mientras que cicatrización la hermeticidad suele ser un criterio suficiente de buena de una anastomosis vascular cul ar,, no basta para evaluar la evolución de una sutura digestiva sujeta a muchos parámetros. Ningún cirujano que rea realic licee una anastomosis digestiva puede garantizar la

Cicatriza Cicat rización ción idea ideall

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EMC - Técni écnicas cas quirúrgi quirúrgicas cas - Aparato Aparato digestivo digestivo

 

40-04 -045-A 5-A Anastomo Anas tomosis sis digestiv digestivas: as: principi principios os y técnica técnica (cir (cirugía ugía abie abierta rta y laparosc laparoscópic ópica) a)      E – 40

ausencia de evolución hacia una dehiscencia anastomótica: hay que adoptar una actitud «probabilística», por lo que se deben reunir las condiciones necesarias para una buena cicatrización. Estos aspectos fundamentales son los siguientes.

Ausenc Ause ncia ia de cu cual alqu quie ierr te tens nsió ión n de los tejidos que se van a afrontar Esta condición es fácil de obtener para las estructuras móviles, como el intestino delgado. Plantea problemas en oca ocasio siones nes para las vísceras profundas o fijas. Por ejem-

importante del paciente, de inflamación o de sepsis generalizada, condiciones que se presentan en pacientes con cáncer avanzado, en las intervenciones urgentes por peritonitis generalizada o en la oclusión intestinal. Asimismo, la pre presen sencia cia de factores de inmunodepresión específicos del paciente, como el tabaquismo crónico, la diabetes o la cortic corticotera oterapia pia a largo plazo, puede obligar a renunciar a la realización de una anastomosis o a diferirla, incluso a protegerla mediante una enterostomía provisional. Estos factores de riesgo responsables de una modificación de la estrategia quirúrgica deben explicarse al paciente antes de cualquier intervención.

pl plo, o, la cirugíadel cólica requiere mucha ofrecuencia movilización ángulo cólicocon izquierdo maniobrasuna de movilización del colon transverso para llegar al recto.

“ Punto importante

Vas ascu cula lari riza zaci ción ón ad adec ecua uada da de lo loss te teji jido doss digestivos Las superficies de sección anastomóticas deben estar bien vascul vasculariza arizadas, das, tanto desde el punto de vista arterial ri al co com mo venoso (una dificultad del retorno venoso puede comprometer la calidad de una plastia gástrica, porr ej po ejem empl plo) o).. Esta vascularización se evalúa de forma visual (aunque esto es subjetivo), lo que puede requerir la sección de peque peque˜nos n˜ os apéndices epiploicos próximos (su hemorragia activa es un criterio excelente) e incluso una medición mediante Doppler. Algunos equipos disponen de la prueba con verde de indocianina, que después de su iny inyecc ección ión permite identificar mediante una cámara de infrarrojos las zonas perfectamente vascularizadas.

Procedimi Proced imient ento o de ent enter erosí osínte ntesis sis vali va lida dado do (m (man anua uall o me mecá cáni nico co)) La técnica de anastomosis manual debe ser de calidad y és éste te es el único aspecto en el que el cirujano influye en la ca cali lida dad d de la cicatrización. Las grapadoras mecánicas debe de ben n se serr fiables. Hay dos verificaciones que son útiles después de la anastomosis: el control de la calidad de los collaretes en caso de grapado circular, así como la prueba de herme hermeticida ticidad d al aire con colorante, que es útil pero no [16] indispensable .

  Ausencia de tensión entre los dos segmentos   Buena vitalidad de los tejidos   Hemostasia adecuada de las superficies de sección   Calidad técnica de la anastomosis   Condiciones locales locales y  y generales generales favorables  favorables • • •

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Glosario técnico

El calificativo de una anastomosis digestiva designa, por una part pa rte, e, yeyuno, los dos tipos vísceras implicadas (esófago, estómago, íleon,decolon, recto, vía biliar) y, por otra, la forma en la que se anastomosan las bocas de cada segmento. A cada víscera se le atribuye la forma en la que el seg segmen mento to se anastomosa al otro: terminal (T), cuando se uti utiliz lizaa toda la boca anastomótica, o lateral, (L) cuando se imp implan lanta ta no en toda la boca, sino en el lado. Por tanto, existen cuatro tipos de anastomosis (Fig. 1): terminoterminal (TT) cuando ambos segmentos digestivos se anastomosan «boca a boca»; terminolateral (TL) cuando la boca del primer segmento designado se anastomosa al flanco del segundo segmento; lateroterminal (LT): la inversa de la precedente; laterolateral (LL) cuando los dos segmentos se anastomosan lado a lado y los extremos requieren un cierre selectivo. En tal caso, se habla de anastomosis LL «terminalizada». Por ejemplo, una anastomosis «colorrectal terminolateral» es la unión de la boca cólica a la cara ca ra an ante teri rior or o posterior del recto, mientras que una anastomosis «colorrectal lateroterminal» es la unión de la ca cara ra lateral del colon con la boca rectal. •

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Hemost Hemo stas asia ia de lo loss se segm gmen ento toss anastomóticos localdepuede activar local. enzimas casLay hemorragia alterar el tejido granulación Sinproteolítiembargo, este es te úl últi timo mo punto podría estar en contradicción con la vascularización correcta de los tejidos: por tanto, hay que encontrar el compromiso adecuado y no electrocoagular en ex exce ceso so las paredes digestivas. La hemostasia con hilos de pe pequ queeno n˜ o calibre o con la pinza bipolar es muy útil al respecto.

Entorno Ento rno loc local al fav favora orabl ble e Los tejidos son blandos (se moldean sobre la sutura) y no duros, como la columna vertebral o el sacro, bien vascularizados (a excepción del pus y la necrosis); lo ideal es un peritoneo sano (secretor de fibrina).

Condicion Condi ciones es gener generales ales favor favorable abless Como se ha comentado (cf  supra), la calidad de la cicatrización depende de factores generales que deben tenerse en cuenta durante la intervención. Por ejemplo, puede que deba renunciarse a una anastomosis digestiva en ca caso so de insuficiencia hemodinámica, de desnutrición EMC - Técni écnicas cas quir quirúrgi úrgicas cas - Apar Aparato ato dige digestivo stivo

Condiciones prácticas (preparación cólica, campo quirúrgico, instrumental) 

La realización de una anastomosis digestiva es una etapa aparte apar te en el desarrollo de un procedimiento quirúrgico. Requiere unas condiciones de realización específicas, debidas esenci esencialmen almente te al riesgo de contaminación del campo quirúrgico, hasta entonces aséptico, por el líquido digestivo. Esta preocupación concierne sobre todo a la cirugía colorrectal, donde el riesgo de contaminación local por lo los s mi mile less depuede millones de microorganismos anaerobios conducir a una sepsis localaerobios y favore-y cer la aparición de una dehiscencia anastomótica. Hay que rec record ordar ar que la mitad de los fallecimientos en cirugía colorrectal se atribuye a una complicación infecciosa [17] .

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Figura Figu ra 1. El Elabo abora ració ción n de las an anas asto tomo mo-sis. A. Terminoterminal. B. Terminolateral. C. Lateroterminal. D. Laterolateral.

Preparaci Prepa ración ón cóli cólica ca La preparación cólica tiene como objetivo disminuir la contaminación bacteriana contenida en el tubo digestivo mediante dos procedimientos: antibiótico y mecánico. Desde el punto de vista bacteriano, la Société Francc¸ais Fran aisee d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) recomienda una profilaxis antibiótica adaptada a esta cirugía «limpia-contaminada», con consis sisten tente te en la inyección en el momento de la inducción de 2 g intravenosos de cefoxitina o cefotetán (imidazol + gentamicina en caso de alergia) [18] . La preparación mecánica ha sido durante mucho tiempo el dogma en la cirugía colorrectal y se realizaba con pro produc ductos tos laxantes potentes (osmóticos, estimulantes sal salino inos, s, purgantes antracénicos) y enemas con suero fisiológico d os y metaanálisis o povidona han yodada. demostrado Varios el ensayos efecto perjudicial controladel pol poliet ietile ilengl nglico icoll (PEG) en cuanto a las complicaciones infecciosas y las fístulas anastomóticas. Por tanto, la So Soci ciét étéé Fran Francc¸ais aisee de Chirurgie Digestive (SFCD) ya no recomienda la preparación mecánica en cirugía cólica [19] . Sin Si n em emba barg rgo, o, sigue estando indicada en cirugía rectal según las conclusiones de un ensayo reciente que demuestra la disminución de las complicaciones infecciosas [20] . Desde el punto de vista práctico, el cirujano desea un campo no contaminado, lo que se obtiene gracias a la ausencia total de preparación (las heces duras no contaminan el espacio peritoneal), o bien por una preparación mecánica perfecta. No hay nada peor que una mala preparación en la que el líquido intestinal inunda la zona [21] . Sin emb embarg argo, o, si no se realiza una preparación mecánica, se rec recomi omiend endaa como mínimo instaurar un régimen preoperatorio pobre en residuos durante varios días.

Campo quir quirúrgi úrgico co Durante el tiempo anastomótico, se recomienda una colocación y un instrumental específicos. El campo qui-

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Figura 2. Pinza Figura Pinzamient miento o intes intestinal. tinal. Se realiza con pinzas flexib flexibles les atraumáticas atraum áticas,, verifi verificando cando que no se inter interrumpa rumpa la vascu vascularizaci larización ón de los seg segmen mentos tos int intest estina inales les..

rúrgico se aísla con varios campos textiles, embebidos en ocasiones con un producto antiséptico. Los instrumentos quee se utilizan para la abertura del tubo digestivo y para la qu realización de la anastomosis se colocan aparte y el cirujano y sus ayudantes se cambian de guantes al final del tiempo denominado «séptico». El pinzamiento intestinal no es indispensable, pero puede resultar útil en algunos casos. Si se emplea, se deben utilizar instrumentos muy flexibles, en ocasiones recubier bi erto toss co con n una vaina y nunca se debe pinzar la lámina vascular del borde mesentérico (Fig. 2). La sutura con la mucosa cerrada es otra forma de evitar o de limitar la contaminación del campo quirúrgico, sobre todo para el estómago el mucosa: colon. Seadebe incidir el plano seromuscula lar r si sin n abriry la continuación, el plano posterior se re real aliz izaa raspando la mucosa (Fig. 3). El plano anterior se ef efec ectú túaa a continuación, después de la abertura de la mucosa que se había respetado hasta ese momento. EMC - Técni écnicas cas quirúrgi quirúrgicas cas - Aparato Aparato digestivo digestivo

 

40-04 -045-A 5-A Anastomo Anas tomosis sis digestiv digestivas: as: principi principios os y técnica técnica (cir (cirugía ugía abie abierta rta y laparosc laparoscópic ópica) a)      E – 40

Figura Figu ra 3. Su Sutu tura ra co con n mu muco cosa sa ce cerr rrada ada (po (porr ej ejem empl plo: o: an anas asto tomo mosi siss ga gast stro roye yeyu yuna nal) l).. El pla plano no po post ster erio iorr se re reali aliza za co con n la mu muco cosa sa ce cerra rrada da entr en tree el es estó tóma mago go y el ye yeyu yuno no,, qu quee se ha ab abie iert rto o po porr co comp mple leto to.. Co Con n la ag aguj ujaa se ra rasp spaa fá fáci cilm lmen ente te el pla plano no su subm bmuc ucos oso o si sin n co cont ntami amina nació ción n pero pe rope pera rato tori riaa po porr el líq líqui uido do gá gást stri rico co (A) (A).. El pl plan ano o an ante terio riorr se re reali aliza za de desp spué uéss de la ab aber ertu tura ra de la mu muco cosa sa gá gást stri rica ca (lí (líne neas as de pu punt ntos os)) cu cuya ya hemost hem ostasi asiaa se efe efectú ctúaa más fác fácilme ilmente nte (B) (B)..

Figura 4. Prepar araación del segmento intestinal que se va a seccio ci ona narr. Se re real aliz izaa a ra rass de la se sero rossa, respetando la lass ramas de la ar arccada bordea bor deante nte.. La rea realiza lizació ción n de hem hemosostasi ta siaa co con n hi hilo lo es má máss pr prec ecis isaa y se segu gura ra (A,, B) (A B)..

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Prep Pr epar arac ació ión n y se secc cció ión n de dell tu tubo bo di dige gest stiv ivo o La sección del tubo digestivo se realiza después de la denudación circular de la serosa. El nivel de sección debe situarse en una zona correctamente vascularizada, a alrededor de 5 mm del meso para conservar una cantidad de tejido suficiente para la sutura (Fig. 4). La sección debe ser perpendicular y respetar siempre las ramas de la arcada bordeante para el colon o de la arteria mesentérica superior ri or pa para ra el intestino delgado. El nivel de sección puede ser obl oblicu icuo, o, sobre todo en caso de incongruencia: en tal caso ca so,, el punto antimesentérico debe estar por detrás del punto mesentérico para no crear una zona de isquemia. El controll vascul contro vascular ar se realiza idealmente mediante ligaduras selectivas. La se secc cció ión n del tubo digestivo debe efectuarse progresivamente con tijeras o con bisturí frío, de modo que se despliegue la mucosa para controlar sus vasos. La pared intestinal debe mantenerse en tensión. Esta tensión se obtiene exponiendo el tubo digestivo dispuesto entre las manos del cirujano y del ayudante, o únicamente con la mano contraria del cirujano, que sujeta la estructura con dos pin pinzas zas digitales (índice-medio y pulgar-anular), como un pel peluqu uquero ero sujeta un mechón que va a cortar (Fig. 5). Los vasos de la lámina submucosa se electrocoagulan de fo form rmaa selectiva con una pinza fina con dientes o con una pi pinz nzaa fina de Halstedt. EMC - Técni écnicas cas quir quirúrgi úrgicas cas - Apar Aparato ato dige digestivo stivo

Figura 5. El cir Figura ciruj ujan ano o ma mant ntie iene ne en te tens nsió ión n co con n la ma mano no el tu tubo bo dige di gest stiv ivo o en entr tree las pin pinzas zas ín índi dice ce-d -ded edo o me medi dio o y pu pulg lgar ar-an -anul ular ar.. A contin con tinuac uación ión,, es más más fácil  fácil realizar la coagulación selectiva de los vasos submu submucosos cosos..

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Figura 8. Le Figura Lesi sión ón de un va vaso so de dell me mese sent nter erio io.. Se de debe be co cont ntro rolar  lar  medi me dian ante te un unaa co comp mpre resi sión ón fu fuer erte te co con n el de dedo do en co cont ntac acto to co con n el va vaso so pa para ra im impe pedi dirr la di difu fusi sión ón rá rápi pida da de un hem emat atom omaa qu quee diseq dis eque ue las ho hojas jas pe peri rito tone neale ales. s. En un se segu gund ndo o ti tiem empo po,, se re real aliza iza la hem hemost ostasi asiaa de for forma ma sel select ectiva. iva. B

Figura Figu ra 6.  Abertura del tubo digestivo con bisturí eléctrico. Es posibl pos iblee sie siempr mpree quese dis dismin minuyala uyala int intens ensida idad d de la ene energíaelécrgíaeléctric tr icaa y qu quee se ma mant nten enga ga en te tens nsió ión n la pa pare red d de dell tu tubo bo di dige gest stiv ivo. o. Si la pa pare red d es está tá flá fláci cida da,, ex exis iste te el ri ries esgo go de co coag agul ular ar la pa pare red d si sin n abrirla abri rla sufi suficie ciente ntemen mente te dep depris risaa (A, B).

mesenterio los que se han lesionado, lo que da lugar a una hemorragia intensa, arteriolar, que conlleva el riesgo de crea cr earr un hematoma disecante del mesenterio. La compresión sió n ent entre re dos dedos es la forma más eficaz y atraumática de con contro trolar lar esta hemorragia para coagular o, mejor, ligar la art arteri eriaa responsable (Fig. 8). 

Anastomosis manual

Constituye uno de losen aspectos fundamentales de la técnica quirúrgica, incluso la época de la mecanización de los proce procedimie dimientos ntos y de la robótica quirúrgica. Puede realizarse en cualquier circunstancia, pues sólo requiere hilo, un porta portaaguja agujass y varias pinzas.

Posi Po sici ción ón de dell ci ciru ruja jano no y de dell po port rtaa aagu guja jass

Figura 7. La coa Figura coagul gulació ación n de la par pared ed int intest estina inall deb debee rea realiza lizarse rse sele se lect ctiv ivam amen ente te a ni nive vell de lo loss va vaso soss su subm bmuc ucos osos os.. Si la pa pare red d se

La posición del cirujano respecto a la línea de anastomosis es un aspecto que suele descuidarse, pese a ser fun fundam dament ental. al. Una de las ense ense˜nanzas n˜ anzas principales de Xavier Pouliquen, al que se rinde homenaje en este artículo era: «A la hora de suturar, el cirujano debe prestar atención a la posición de sus pies». El método más fisiológico gic o par paraa la realización de una sutura continua, teniendo en cu cuen enta ta los grados de libertad de la mu mu˜neca n˜ eca y del miembro superior, es el denominado «perpendicular», en co cont ntra rapo posi sici ción ón al «paralelo», que es el más incómodo mo do (Fig. 9). Esta dificultad se elimina totalmente por la

ha inci in dido comp co mple leta tame ment e,paes esto toss scu vaso va qu e acci secion retr re trae aen n de debe ben n expo ex pon ncidi ers er sdo e ev ever erti tien endo do lante, capa ca musc mu usos larrs que la o tr trac onan ando do de la mucosa.

La sección del intestino delgado y del colon también puede realizarse de una sola vez, con tijeras rectas o con el bistu bisturí rí eléctrico. Esta última opción puede realizarse con la cond condici ición ón de mantener en tensión el tejido intestinal para que al aplicar el bisturí se obtenga una sección y no una coagulación de la pared, que perjudicaría la vitalidad de la estructura tisular (Fig. 6). La hemostasia de los bordes intestinales debe ser correcta, sin tratar de «quemar» la mucosa. Una hemorragiaa este nivel es un signo excelente de vitalidad. La sutura intestinal contribuye también a la hemostasia, al afrontar y compri comprimir mir las capas intestinales. Sin embargo, la hemostasi ta siaa de debe be ser precisa y selectiva. Los vasos que sangran son esencialmente los del plano submucoso, que deben encontrarse. Como se ha descrito previamente, su expo-

Figura Figu ra 9. Po Posi sici ción ón de dell ci ciru ruja jano no re resp spec ecto to a la lí líne neaa de su sutu tura ra.. La po posi sici ción ón (A (A), ), co con n la lí líne neaa de lo loss ho homb mbro ross pe perp rpen endi dicu cula larr a la

si sici ción ón esDespués más sencilla se ha realizado una por planos. de unasisección completa, consección una pinza de dis disecc ección ión se tracciona de la mucosa o de la serosa para ever ev erti tirr el vaso responsable y coagularlo específicamente con ot otra ra pinza fina (Fig. 7). En ocasiones, son los vasos del

lín línea eas de sutu ra,neca la. La más má s ad adec ecua uada da),pa para ra las posi po sibi lidad ades fisio fis ioló ló-s˜ es gica gi cas desu latura, mu˜ mu n eca. posi po sici ción ón (B), (B con co n la laslí líne nea a bilid de los lo s es homb ho mbro ros paral pa ralel elaa a la lín línea ea de su sutu tura ra,, es la má máss in incó cómo moda da.. El cir ciruj ujan ano o de debe be pens pe nsar ar en co colo loca carr su cu cuer erpo po en fu func nció ión n de la lín línea ea de su sutu tura ra pa para ra quee se qu seaa má máss ac acce cesi sibl blee a la lass li limi mita taci cion ones es de su mu˜ neca.

6

 

A

 

B

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40-04 -045-A 5-A Anastomo Anas tomosis sis digestiv digestivas: as: principi principios os y técnica técnica (cir (cirugía ugía abie abierta rta y laparosc laparoscópic ópica) a)      E – 40

Cuadro 1. Cuadro Caract Car acterí erísti sticas cas téc técnic nicas as y de uti utiliza lizació ción n de los tre tress mod modelo eloss de gra grapado padoras ras:: lin lineal eales, es, lin lineal eales es cor cortan tantes tes y cir circul culare ares. s. Grapas

Tipos de utilización

Grapadoras lineales

Altura va variable

Dos fil filas in intercaladas

Anastomosis te terminoterminales (triangulación) Suturass termi Sutura terminales nales Cierre Cie rre de órg órgano anoss hue huecos cos

Grapadoras lineales linea les corta cortantes ntes

Altura fija

Línea de sección

Anastomosis terminoterminales Suturass termi Sutura terminales nales Secció Sec ción/c n/cier ierre re de órg órgano anoss hue huecos cos

Grapadoras circulares

Altura variable

Anastomosis terminoterminales Anastomosis terminolaterales

Figura 10. Sujec Figura Sujeción ión del porta portaagujas agujas.. A. El ej ejee de dell in inst stru rume ment nto o es está tá en el ej ejee de dell ante an tebr brazo azo.. Se tr trat ataa de un unaa po posi sició ción n na natu tu-ral, ra l, pe pero ro qu quee ob oblig ligaa a de desp spla lazar zar su suss de dedo doss del ins instru trumen mento to par paraa suj sujeta etarr las agu agujas jas.. B. Los dedos del cirujano están en los anill llo os del instrumento, lo que in ind duce unaa de un desa sali line neac ació ión n qu quee se de debe be co comp mpen en-sarr me sa medi dian ante te la in incli clina naci ción ón de la mu˜ neca ne ca y la po posi sici ción ón de la ag aguj ujaa en el po port rtaa aagu guja jas. s.

270°

A

 

270° B

asistencia robótica, que permite una rotación de 540 grad grados os sobre el eje de la pinza y un efecto endowrist  en el extremo de los instrumentos (Cuadro 1). El cirujano, con sus modestos medios fisiológicos, debe adaptarse para trabajar en posición ideal perpendicular respecto a la línea de anastomosis. En el caso de una anastomosis con segmentos intestinales libres, como el intestino delgado, se pueden orientar sin dificultad sobre el ca camp mpo o quirúrgico los dos segmentos intestinales sin modificar la posición del cirujano respecto a la mesa de op oper erac acio ione nes. s. Cuando la orientación de la línea de anastomosis se ve restringida por la fijación de las condiciones anatómicas, es el cirujano el que debe desplazar la lí líne neaa de sus hombros. Dicho de otro modo, para realizar adecu adecuadame adamente nte una anastomosis, el cirujano debe pensar también en sus pies para orientar correctamente su cuerpo. El porta portaaguja agujass puede utilizarse de dos formas distintas, unaa mu un muyy fisiológica en la que se coloca el instrumento en el eje del antebrazo, y la otra más tradicional que

¿Punto ¿Pu ntoss tot totale ales? s? ¿Ex ¿Extra tramuc mucoso osos? s? ¿En

requiere ajuste de el la punto mu˜neca mu n˜ eca (Fig. 10)). al 10 Cua uan ndocerse real re aliz izaa la un sutura desde más alejado más cano ca no,, se trabaja «al derecho». Por el contrario, cuando se sutur sut uraa de proximal a distal, se utiliza la técnica «al revés» (Fi Fig. g. 11 11). ).

Sutu Su turra en un pla lano no

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varios var ios pla planos nos??

Como se ha comentado en la rese rese˜na n˜ a histórica, estas cuestiones han sido motivo de debate desde hace mucho tiempo. En la actualidad, las respuestas son inequívocas: el pla plano no fundamental para la solidez de una sutura «borde a bo bord rdee» es el plano submucoso. Por tanto, ésta es la condici di ción ón ún únic icaa y fundamental de toda la solidez de una anastomosis digestiva. Cuando se engloba esta capa intestinal específica en el afront afrontamien amiento, to, todas las variaciones técnicas pasan al segundo plano. La realización en varios planos no aporta ninguna ventaja respecto al plano único. Asimismo, el punto total que, por definición, engloba todas las capas, puede pue de fav favore orecer cer las zonas de necrosis mucosa, mientras que el punto denominado «extramucoso» trata de respetar mejo me jorr la mucosa.

Esta técnica cuenta con la unanimidad de los autores, pues se realiza con rapidez y es fácil de reproducir.

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E – 40 40-04 -045-A 5-A     Anast  Anastomos omosis is dige digestiv stivas: as: prin principi cipios os y técn técnica ica (cir (cirugía ugía abie abierta rta y lapa laparosc roscópic ópica) a)

Figura Figu ra 11 11.. Suje jecció ión n de la aguja con el inst in stru rume ment nto: o: mo movi vimi mien ento to al de dere rech cho o o al revés (A, B). Si la sutura se realiz izaa desde la pa part rtee al alej ejad adaa ha hacia cia un uno o mis mismo mo,, la ag aguj ujaa se su suje jeta ta «al der derech echo o». Si la sutura se realiza li za al alej eján ándo dose se de un uno o mi mism smo, o, la ag aguj ujaa se sujeta «al re revé véss».

A

 

A

 

B

90°

B

 

C

Figura Figu ra 12 12.. El án ángu gulo lo de at ataq aqu ue de la ag agu uja so sobr bree la pa pare red d di dige gessti tivva deb ebee ser de 90 (A (A). ). El co cont ntac acto to ta tang ngen enci cial al es mu muyy ma malo lo (B (B). ). Po Por  r  tant ta nto, o, el ci ciru rujan jano o de debe be «armar » su ma mano no co como mo un sa sabl blee pa para ra co colo loca carr la ag agu uja en pe perp rpen endi dicu cula larr a la pa pare red, d, o ap apoy oyar arse se co con n su pi pinz nzaa de disec dis ecci ción ón so sobr bree la par pared ed pa para ra pr pres esen entar tarla la en pe perp rpen endic dicul ular ar a la ag aguj uja. a. ◦

El plano submucoso es una estructura sólida, aunque invisible a simple vista. Además, tiene tendencia a retraerse. Por tanto, la aguja puede en perpendicular la pared digestiva (sobre todoatravesar no tangencialmente) para pa ra en engl glob obar ar la mucosa, y no sólo incluirla de forma parcial (Fig. 12 12). ). La realización de la anastomosis en un plano requiere el tr trab abaj ajo o combinado con el portaagujas y la pinza de disección (Fig. 13 13)). Cuando la aguja contacta perpendicularmente con la serosa del primer borde de sutura, con co n la pinza de disección se tensa y se desciende ligeramente la mucosa para permitir que la aguja atraviese la capaa sub cap submuc mucosa osa.. Con la mu mu˜neca n˜ eca se empuja la aguja en el se sent ntid ido o de su curvatura para no desgarrar la pared. A continuación, se presenta el segundo borde con la pinza de dis disecc ección ión,, con la que se sujeta la serosa y permite a la ag aguj ujaa penetrar a ras de la mucosa y englobar la capa submucosa. Después, la punta de la aguja sale a nivel de un surco que se crea, ayudada en ocasiones por la pinz pi nza, a, qu quee ejerce un contraapoyo. El paso de la aguja de un borde a otro puede realizarse o bien en dos tiemp cirujanocuando recolocala lapresentación aguja en el de portaagujas) o enos u(nel tiempo, las capas es óptima. Las ana anasto stomos mosis is en varios planos (mucosa y después seromuscular) se han abandonado.

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Elab El abor orac ació ión n de un una a su sutu tura ra co cont ntin inua ua Existen muchas formas de realizar una sutura continua. En este artículo se propone un método «estándar» reproducible en todas las anastomosis digestivas.

Sutura continua clásica Puede realizarse prácticamente en la mayoría de las anastomosis, incluso en estructuras fijas o profundas (esófago, fag o, rec recto) to) (Fig. 14 14): ): realización de un punto de ángulo mesentérico situado a nivel distal frente al cirujano. El extremo antimesentérico es el punto proximal, que puede identificarse con un hilo de referencia. El punto de ángulo distal dis tal se anuda en el exterior y se recupera con un disector por deb debajo ajo y hacia el cirujano para realizar la sutura continua del plano posterior. Como el nudo es exterior, el inicio de la sutura continua se realiza pasando la aguja de fuera hacia hac ia den dentro tro.. A continuación, la sutura continua se realiza li za al derecho hasta el punto proximal antimesentérico y se mantiene temporalmente con una pinza de tracción. La su sutu tura ra continua anterior se comienza con un nudo en el punt pu nto antimesentérico y después se realiza al derecho hasta elopunto proximal antimesentérico, alcanzando la sutura poster posterior ior,, con la que se anuda. El plano anterior también puede efectuarse con dos hemisuturas continuas quee se unen en el medio del plano. La hebra del nudo que qu EMC - Técni écnicas cas quirúrgi quirúrgicas cas - Aparato Aparato digestivo digestivo

 

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A B

 

D

E

Figura 13. La su Figura sutu tura ra en un pl plan ano o de debe be en engl glob obar ar ob oblig ligat ator oriam iamen ente te la es estr truc uctu tura ra su subm bmuc ucos osaa (lí (líne neaa de pu punt ntos os). ). A. La agu aguja ja per perfor foraa en per perpen pendic dicula ularr apo apoyán yándos dosee sob sobre re la par pared ed int intest estina inal. l. B. La ag aguj ujaa at atra ravi vies esaa en dir direc ecció ción n de la mu muco cosa sa,, pa para ra es esta tarr se segu guro ro de pa pasa sarr po porr la es estr truc uctu tura ra su subm bmuc ucos osa. a. C. Mi Mien entr tras as la pi pinz nzaa de dis disec ecci ción ón ej ejer erce ce tr trac acci ción ón so sobr bree la cap capaa mu muco cosa sa,, co con n la mu˜ neca ne ca se im impr prime ime un unaa ro rota taci ción ón qu quee pe perm rmite ite sa saca carr la ag aguj ujaa en el se sent ntid ido o de la cu curv rvat atur uraa si sin n «arrastrar » el tej tejido ido.. D. El bo bord rdee co cont ntra rari rio o se pr pres esen enta ta co con n la pin pinza za de di dise secc cció ión. n. La ag aguj ujaa de desc scie iend ndee la cap capaa mu muco cosa sa par paraa en engl glob obar ar el pl plan ano o su subm bmuc ucos oso. o. E. Conla mu mu˜ n neca ˜ eca,, se gir giraa la ag aguj ujaa en el se sent ntido ido de su cu curv rvat atur uraa qu quee at atra ravi vies esaa to toda dass las cap capas as in inte test stin inale ales. s. La pi pinz nzaa de di dise secci cción ón ej ejer erce ce un unaa cont co ntra rapr pres esió ión n y cr crea ea un su surc rco o po porr el qu quee pas pasar arán án to todo doss lo loss pu punt ntos os..

finaliza la sutura continua posterior se realiza al revés en el pl plan ano o anterior (por lo que se requiere un hilo con una aguja ag uja en cada extremo).

La elaboración de la anastomosis mediante una sutura continua es una coreografía muy sistematizada que cada cirujano con la experiencia realiza a su manera. También requiere una colaboración activa entre el cirujano y su ayudante, cuyo papel es importante: este último se encarga de la exposición correcta de los segmentos que se va van n a anastomosar, limpia con frecuencia el campo y,

es imposible medir objetivamente la tensión: sin embargo, la sutura continua debe apretarse con bastant ta ntee fir firme meza za (pero evitando cualquier exceso, que podría causar isquemia). Esta tensión debe verificarse con reg regula ularid ridad ad durante la realización de la sutura, sobre todo cuando se utiliza un hilo trenzado. Una sutura continua de poliglactina distendida después de dos o tres pasadas no se puede retensar tirando simplemente del hilo. Por tanto, hay que retensar una a una cadaa pas cad pasada ada de hilo con un instrumento de tipo disectorr, po to porr ejemplo (Fig. 16 16). ). El cirujano debe comprobar después de cada pasada de la aguja que el ayudante sujeta bien la sutura continua. Si se utiliza un monofilamento, se toleran mejor las variaciones de tensión de la sutura, porque en cualquier momento el cirujano puede recuperar un defecto de tensión traccionando del hi hilo lo de la sutura, que se desliza entre las capas intestinales; el espaciamiento de los puntos es una distancia (b) que se ev eval alúa úa respecto a la distancia entre el borde libre de la pa pare red d y el punto (a). Por lo general, la aguja se pasa a alrededor de 5 mm del borde libre. Esta distancia varía en func función ión del grosor del tejido, pero nunca debe estar demasiado cerca del borde. Para un tejido más grueso, se tolera tol era una distancia mayor. El espaciamiento entre los puntos se determina por una regla simple: (a) = (b). Sin embargo, en caso de incongruencia, se pueden modifica carr lo loss espaciamientos frunciéndolos a través de la pared como se ha descrito (cf  infra). A medida que se realiza la sutura continua, aparece en la serosa un plieguee qu gu quee sirve de guía muy práctica para la colocación

so sobr eimer todo to , mantiene la tensión la sutura continua. El bre prim pr erdo, requisito (y puede que eldeúnico) de una sutura continua es su hermeticidad. Se obtiene gracias a dos elementos: la tensión y el espaciamiento adecuado de los puntos:

de ci losruja lo s puntos (Fig. 17 17). ). un portaagujas en su mano El ciru jano no trabaja con dominante y una pinza de disección en la otra mano. Esta pinza de disección debe tener los extremos lo bastante rugosos para sujetar y tensar el tejido sin lesionarlo:

•

Variante de la sutura continua clásica (Fig. 15)

La movilidad de ciertas estructuras intestinales (sutura sobre el intestino delgado, cierres de colostomías e ileostomías) permite realizar una variante respecto a la sutura continua clásica. El tubo digestivo puede bascularse en «bandera» y el plano posterior puede convertirse en un plano anterior dependiendo del modo en el que se prese sent nte: e: lo lospor s dos hilos de cada sutura continua se pasan primero el punto antimesentérico y se anudan en el exterior de la luz intestinal, basculando el borde antimesentérico frente al cirujano para que quede distal. El plano anterior se elabora yendo al revés de proximal a distal, y después el borde antimesentérico se bascula de nuevo en sentido proximal, lo que permite comenzar con el otro hilo hi lo y realizar al derecho «otro» plano anterior y terminar sobre la sutura precedente.

Elab El abor orac ació ión n de un una a su sutu tura ra co cont ntin inua ua

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E – 40 40-04 -045-A 5-A     Anast  Anastomos omosis is dige digestiv stivas: as: prin principi cipios os y técn técnica ica (cir (cirugía ugía abie abierta rta y lapa laparosc roscópic ópica) a) •

•

mano dominante (portaagujas): la aguja es redonda, idealmente de dos tercios de curva y se sujeta con el ext xtre remo mo del portaagujas por su zona central o ligeramente hacia atrás, con una orientación oblicua (Fi Fig. g. 13 13). ). La aguja debe atravesar el tejido intestinal en perpendicular.La perpendicular. La mu mu˜neca n˜ eca debe acompa acompa˜nar n˜ ar la curvatura de la aguja hasta su salida para no «arrastrar» y lesionar los tej tejido idos; s; pinza de disección: tiene un papel fundamental en el mantenimiento de la exposición correcta del tejido. De fo form rmaa alternativa, puede sujetar la capa seromuscular cul ar cua cuando ndo se pasa la aguja por la serosa, descender la muc mucosa osa al salir la aguja que atraviesa la submucosa o

•

•

realizar un contraapoyo sobre la serosa a la salida de la aguj ag ujaa (Figs. 13 y 17 17). ). Hay dos formas posibles de realizar la sutura continua:   en ca cada da pasada de punto, el cirujano bloquea la sutura continua a ras de la serosa con la pinza de disección o el por portaa taaguj gujas. as. De este modo, se asegura un mantenimiento continuo y de la tensión del hilo; la otra opción es no bloquear la sutura como antes, sino si no te tens nsar arla la periódicamente por el propio cirujano, quee co qu colo loca ca el hilo en la línea de anastomosis. Es la técnica de elección para un monofilamento, que se puede romper si se sujeta con una pinza y se tensa sin dificultades.

Hilo 1

Hilo 2

Figura Fig ura 14. Rea Realiz lizació ación n de la sut sutura ura con contin tinua ua clás clásica ica (po (porr eje ejemplo mplo:: ana anasto stomos mosis is col colorr orrect ectal al ter termin minote otermin rminal). al). A. La su sutu tura ra co cont ntin inua ua po post ster erio iorr se co comi mien enza za co con n el hi hilo1 lo1 qu quee se an anud udaa en el ex exte teri rior or.. B. Co Con n un unaa pi pinz nzaa de ti tipo po di dise sect ctor or se re recu cupe pera ra el hi hilo1 lo1 pa para ra re real aliz izar ar la su sutu tura ra de fu fuer eraa ha haci ciaa de dent ntro ro.. Un hi hilo lo de re refe fere renc ncia ia (h (hil ilo o 2) se pa pasa sa porr el án po ángu gulo lo op opue uest sto, o, si sin n an anud udar arlo lo.. C. La su sutu tura ra co cont ntin inua ua po post ster erio iorr se re reali aliza za ha hast staa el án ángu gulo lo op opue uest sto, o, at atra rave vesa sand ndo o las ca capa pass in inte test stin inale aless de fu fuer eraa ha haci ciaa de dent ntro ro.. D. La su sutu tura ra co cont ntin inua ua po post ster erio iorr se in inte terr rrum umpe pe a ni nive vell de dell hi hilo2. lo2.

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Figura Figu ra 14 14.. (co (conti ntinua nuació ción) n) Rea Realiza lizació ción n de la sut sutura ura con contin tinua ua clás clásica ica (por ejempl ejemplo: o: anast anastomosi omosiss colorr colorrectal ectal termin terminotermi oterminal). nal). E. El pla plano no an ante teri rior or se re real aliza iza co con n do doss he hemi misu sutu turas ras co cont ntin inua uas: s: el hi hilo2 lo2 pasa pa sado do al re revvés y el hil ilo3 o3 pa passad ado o al de dere rech cho. o. La Lass do doss hem emis isut utu ura rass cont co ntin inua uass se an anud udan an en la pa part rtee me medi diaa de la su sutu tura ra co cont ntin inua ua an ante teri rior or..

x Hilo 2

y

A

Figura 15.  Variante de la sutura continua en estructuras móviles (por  Figura ejemplo: ejemp lo: anast anastomosi omosiss yeyun yeyunoyeyu oyeyunal nal termin terminoterm oterminal). inal). Es posib posible le bascular cu lar en «bandera» los dos seg segmen mentos tos int intest estina inales les.. A. Los dos hil hilos os de las sut sutura urass con contin tinuas uas ant anteri erior or y pos poster terior ior se anu anudan dan próx pr óxim imos os en entr tree sí en el bo bord rdee me mese sent ntér érico ico,, re reali alizan zando do lo loss nu nudo doss en el exterior. B. Se co comi mien enza za po porr la su sutu tura ra co cont ntin inua ua po post ster erio iorr (h (hilo2), ilo2), re reali alizá zánd ndol olaa al re revé véss ha hast staa el pu punt nto o an anti time mese sent ntér éric ico o (x e y) y).. De Desp spué ués, s, se ba basc scul ulan an los dos seg segmen mentos tos int intest estina inales les.. C. A C.  A continuación, es posible realizar la sutura continua anterior (hilo 1) quee ll qu lleg egaa ha hast staa la pr prim imer eraa su sutu tura ra co cont ntin inua ua (p (pun unto toss x e y) y)..

Hilo 1

x

y

C

Anas An asto tomo mosi siss co con n pu punto ntoss se sepa para rado doss Requiere más tiempo para su realización que la sutura continua, se reserva preferentemente a las situaciones difíciles (regi (región ón anatómica profunda, exposición compleja) y requiere un gran rigor metodológico para evitar el riesgo de tra transfo nsforma rmarr un tiempo complicado en un auténtico desafío técnico. Por tanto, se deben respetar las reglas siguientes: •

  la anastomosis anast omosisse se cuando realiza por planos, primeroseposterior después anterior todos los puntos han anu-y dado y los hilos se han cortado. En algunos casos, se puede combi combinar nar un plano posterior con puntos separados y un plano anterior con una sutura continua; EMC - Técni écnicas cas quir quirúrgi úrgicas cas - Apar Aparato ato dige digestivo stivo

• •

•

todos los puntos se pasan antes de anudarlos; cada punto se pasa del lado contrario hacia el cirujano y de desp spué uéss se deja identificado en una pinza peque peque˜na n˜ a con la que se ejerce una ligera tracción, lo que facilita la exposición. La ordenación de las pinzas es fundamental (Fi Fig. g. 18 18): ): se realiza sobre una varilla metálica colocada sobre el campo quirúrgico, o bien pinzando un campo text te xtil il en el orden de paso de los hilos, o bien con una peque˜na peque n˜ a lib libret reta. a. Cada hilo conserva su aguja; cuando todos puntosinverso se hande pasado e identificado, se anud anudan an en ellos sentido su paso. A continuación, se corta la aguja y los hilos se identifican con una únic ún icaa pi pinz nzaa con la que se ejerce tracción y se sujetan todos tod os los hilos anudados (Fig. 19 19); );

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Figura 16. Tens Figura ensadode adode unasutur unasuturaa con contin tinua.Cuand ua.Cuando o la ten tensió sión n no se ha ma mant nten enid ido o du dura rant ntee la re real aliz izac ació ión n de un unaa su sutu tura ra co cont ntiinua, nu a, se pu pued edee re rete tens nsar ar co con n un unaa pi pinz nzaa de ti tipo po di dise sect ctor or.. Co Con n un hilo hil o mon monofil ofilame amento nto,, bas basta ta con tra traccio ccionar nar del hil hilo, o, que se des desliza liza  fácilmente por las paredes intestinales.

Figura 18.  Anastomosis colorrectal terminoterminal con punFigura toss se to sepa para rado dos. s. Tod odos os lo loss hi hilo loss de dell pl plan ano o po post ster erio iorr se pa pasa san n y se  fijan sobre una varilla antes de anudarlos. En lugar de esta varilla, pued pu eden en ut utili ilizar zarse se pin pinzas zas fij fijad adas as in indiv dividu idualm almen ente te a un ca camp mpo o de teji te jido do o a una pe pequ que˜ e˜ n a li na libr bret etaa en la qu quee ca cada da ho hoja ja co cont ntie iene ne un hilo hil o pas pasado ado..

a=b a b

Figura 17. Es Figura Espac pacia iamie mient nto o de lo loss pu punt ntos os.. Po Porr lo ge gene nera ral, l, la dis dis-tanc ta ncia ia de dell pu punt nto o al bo bord rdee li libr bree (a (a)) es ig igua uall a la di dist stan anci ciaa en entr tree lo loss punt pu ntos os (b (b). ). Es Esta ta di dist stan anci ciaa de depe pend ndee de dell gr gros osor or de lo loss te teji jido dos. s. A medi me dida da qu quee se pa passan lo loss pu pun nto toss, se cr creea un su surrco qu quee si sirv rvee de guía gu ía pa para ra la re reali aliza zació ción n de la su sutu tura ra co cont ntin inua ua.. •

  la sección de los hilos no se realiza hasta tenerlos todos anudados. Es preferible mantener los puntos de los extremos con tracción para exponer bien la anastomosis.

Manejo Mane jo de la in inco cong ngru ruen enci cia a anastomótica La congruencia anastomótica debe evaluarse antes de la sut sutur ura. a. Una disparidad excesiva de calibre no permite la reali realización zación de una anastomosis terminoterminal. En tal caso, cas o, exi existe sten n cinco soluciones (Fig. 20 20): ): anastomosis terminolateral: es la solución ideal para el problema de incongruencia, pero requiere una segunda líne lí neaa de sección digestiva sobre el segmento ancho, que suele realizarse utilizando una grapadora lineal (Fi Fig. g. 20 20A A); •

•

•

anastomosis (Fig. 20B 20B): requiere terminalización laterolateral mediante grapado y se):realiza conuna mucha frecuencia; sección oblicua del segmento estrecho: para respetar mejor la vascularización, la oblicuidad de la sección

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•

•

debe realizarse en la región bien vascularizada: debe formar un ángulo obtuso con el borde antimesentérico restante y un ángulo recto (y no agudo) con el borde mesentérico restante. Por tanto, la sección oblicua debe ser red redond ondead eadaa para abordar el borde mesentérico en ángulo recto. La oblicuidad de la sección debe realizarse en la región bien vascularizada. Puede ser útil colocarr un ca unos os puntos provisionales en la anastomosis para afrontar bien los bordes (Fig. 20C 20C); ); fruncimiento de los bordes (Fig. 20D 20D)): cuando la incongruencia no es excesiva, se puede «compensar» durante el afrontamiento de los bordes. Sin embargo, no hay que contentarse con separar los puntos en el segmento más ancho, crear espacios no herméticos «plisados agujano debe pasar oblicuamente ». La para («frunciendo») la capa seromuscular; montaje en «cola de raqueta» (Fig. 20E 20E): ): se reserva a las inc incong ongrue ruencia nciass muy marcadas, como el afrontamiento entre estómago y duodeno. Se debe prestar una atención particular al «punto de ángulo», al que se ha implicado durante mucho tiempo como responsable de la fuga anastomótica si es demasiado isquemiante o, po porr el contrario, demasiado flojo. El mejor compromiso para evitar estos dos defectos es realizar un punto con co n cu cuat atro ro pasadas, la última de las cuáles permite sali sa lirr po porr el exterior como un punto de «Blair-Donati» (Fig. 20F 20F). ). El cierre del segmento más ancho suele realizarse lizar se media mediante nte grapado.



Anastomosis mecánica

El grapado mecánico se ha desarrollado para facilitar la realización y la reproducibilidad de las anastomosis digestivas. Sin embargo, requiere la misma atención y rigor que la anasto anastomosis mosis manual. EMC - Técni écnicas cas quirúrgi quirúrgicas cas - Aparato Aparato digestivo digestivo

 

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der la guía que garantiza que se ha englobado toda la anchura del intestino e impide que se escape al apretar la grapa grapadora; dora; grapadora lineal cortante: permite realizar un grapado con una doble fila de grapas y seccionar entre las dos filas. Los tejidos quedan atrapados entre dos yunques lineales que se enfrentan al apretarlos. Una cuchilla-pulsador permite el grapado y la sección mediante dos suturas lineales (Fig. 22 22); ); grapadora circular: permite realizar una anastomosis circular gracias a dos coronas concéntricas de grapas entre las cuáles una cuchilla circular secciona las paredes intest intestinales inales confrontadas. Esta técnica requiere una preparación específica de uno de los segmentos intestinales media mediante nte la colocación de un yunque.

Anastomos Anasto mosis is mec mecáni ánicas cas con gra grapad padora ora lineal Existen tres tipos: anastomosis por triangulación, anastomosis laterolateral terminalizada, anastomosis laterolateral con resección integrada.

Anastomosis terminoterminal por  triangulación (Fig. 23) Se realiza mediante tres aplicaciones de una grapadora lineal no cortante. Los dos segmentos intestinales se presentan con tres hilos de referencia distribuidos de modo que delim delimiten iten tres zonas equidistantes. Cada segmento se grapa comenzando por el borde mesentérico. Las líneas de grap gr apas asticidad. deben cruzarse de encada cadagrapado ángulo para garantizar la herme hermeticida d. Después y antes de abrir la gra grapad padora ora,, el tejido sobrante debe resecarse con el bisturíí frí tur frío, o, pasando con la hoja a ras de la grapadora. Suele ser necesa necesario rio realizar hemostasia complementaria en cada líne lí neaa de grapas. Figura 19.  Anastomosis colorrectal terminoterminal con punFigura toss se to sepa parad rados os.. Tod odos os lo loss hi hilo loss de dell pl plan ano o po post ster erio iorr se an anud udan an y se suje su jeta tan n co con n la mi mism smaa pi pinz nzaa de desp spué uéss de ha habe berr co cort rtad ado o la ag aguj uja. a. Unaa ve Un vezz fin final aliza izado do es este te pl plan ano, o, lo loss hi hilo loss se co cort rtan an y el pla plano no an ante te-rio ri or se re real aliz izaa co con n pu pun nto toss sep epar arad ados os seg egú ún el mi missmo mé méto tod do utiliza uti lizado do par paraa el plan plano o pos poster terior ior..

Principios Las grapadoras mecánicas permiten en un primer tiempo la inmovilización y la compresión de los tejidos qu que serma van El forma grapado se realiza justo con grapas enefo form a dea anastomosar. B dispuestas de intercalada antes dela sección con una grapadora cortante. La maniobra de grapado debe realizarse con los tejidos relajados y, sobre todo, sin tensión: de este modo, durante la progresión de la cuch cuchill illa, a, el acoplamiento «grapado-sección» se realiza de for forma ma óptima con un mejor efecto hemostático.

Material Está en constante evolución y no tendría sentido presentar aquí el inventario actual. Sin embargo, la mayoría de las grapadoras son desechables, sobre todo las grapadoras dor as cir circul culare ares. s. Los cargadores de las grapadoras están disponibles de forma independiente: su tipo (longitud, tama˜no) tama n˜ o) de debe be adecuarse según el grosor de los tejidos y las regio regiones nes anatómicas. Cada fabricante tiene sus propias especificidades. •

Se dispone lineal de tresno tipos de grapadoras (Cuadro 1): y grapadora cortante: tiene forma de calibre permite grapar y seccionar el tubo digestivo pasando a rass de él con un bisturí frío por un surco-guía (Fig. 21 ra 21). ). Después de cerrar la grapadora, es importante descen-

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Anastomosis laterolateral terminalizada (Fig. 24)

Los dos segmentos que se van a anastomosar se alinean lado a lado ayudándose en ocasiones con varios hilos de tracción para mejorar la exposición. Se realiza una incisión corta frente a los extremos distales para introducir cada yunque de la grapadora lineal. La grapadora se apr apriet ietaa comprobando que no haya ninguna estructura grasa interpuesta entre las dos serosas. El grapado-sección se re real aliz izaa pulsando el cursor de la grapadora. Después de re reti tira rarr la grapadora, se debe verificar la hemostasia interna. Un posible hemorrágico con un punto de hilopunto 5/0 reabsorbible. La puede zona decerrarse introducción de la grapadora se cierra mediante una sutura manual con puntos separados o, mejor, mediante grapado pa do,, pr proc ocur uran ando do incluir adecuadamente la aberturas digestivas. Con una pinza «corazón» se sujetan ambas capas para que la grapadora cruce los extremos de cada líne lí neaa de grapas e incluya las dos paredes. Es útil realizar un ref refuer uerzo zo del ángulo anastomótico pasando un punto de su sutu tura ra seroserosa que una los dos extremos del tubo digestivo.

Anastomosis laterolateral con resección integrada Es una variante muy útil de la técnica precedente. En este es te ca caso so,, la terminalización engloba la pieza quirúrgica que se ha dejado in situ durante el grapado. La grapadora do ra se introduce por dos incisiones situadas en la zona de resección Es preferible terminalizar con una grapadoraa lin dor lineal ealfinal. cortante, lo que evita la contaminación fecal.  Justo antes del grapado, cuando se acaba de apretar la grapadora, hay que comprobar que exista una distancia suficiente de boca anastomótica laterolateral (Fig. 25 25). ).

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E – 40 40-04 -045-A 5-A     Anast  Anastomos omosis is dige digestiv stivas: as: prin principi cipios os y técn técnica ica (cir (cirugía ugía abie abierta rta y lapa laparosc roscópic ópica) a)

Anastomosi Anast omosiss mecán mecánicas icas cir circula culares res Al contrario que las grapadoras lineales, las grapadoras circulares deben introducirse siempre en el tubo digestivo utiliz utilizando ando un orificio natural o una enterotomía. Por tanto, este tipo de grapado requiere una preparación específica de la que depende la calidad del procedimiento: la dilatación y la realización de una bolsa de tabaco.

Dilatación Se trata en realidad más de una maniobra de introducció ci ón de un tutor, que servirá para escoger el diámetro de la grapadora circular. Se deben utilizar plantillas con el ex extr trem emo o en oliva y no cilíndrico, de calibre creciente, que se introducen por una enterotomía lateral o por la propia luz del segmento digestivo (Fig. 26 26). ). El tubo digestivo ti vo se dilata progresivamente con las bujías recubiertas de vas vaseli elina. na. Aunque suele ser fácil, la maniobra puede ser complicada si la estructura es muy estrecha o esclerosa. Se pu pued edee recurrir a la inyección simultánea intravenosa

de una ampolla de glucagón, que permite en principio relajar la musculatura lisa. Asimismo, se debe introducir cada plantilla varios centímetros y dejar colocada varios segundos la bujía para lograr una dilatación progresiva de la ca capa pa muscular. Cada vez que se retira una plantilla, se verifica que no existe un desgarro de la mucosa interna que, si se produjese, requeriría una reparación específica. En al algu guno noss casos excepcionales, puede resultar imposiblee ob bl obte tene nerr un calibre suficiente para el yunque y hay quee re qu renu nunc ncia iarr a la anastomosis mecánica. Se utiliza en principio una grapadora circular de diámetro ligeramente superior al diámetro de la dilatación con tutor lograda mediante una fricción suave.

Bolsa de tabaco La calidad de su realización determina la fiabilidad de la anast anastomosis omosis.. Por tanto, se le debe prestar una atención particular. La bolsa de tabaco puede realizarse manualmente o con una grapadora.

Figura 20. Man Figura Manejo ejo de la inc incong ongrue ruenci nciaa ana anasto stomót mótica ica.. A.  Anastomosis terminolateral (por ejemplo, ileocólica). El segmento más est estrec recho ho (in (intes testin tino o del delgad gado) o) se ana anasto stomos mosaa lat latera eralme lmente nte sob sobre re el segmen seg mento to más ancho (colon (colon). ). B. Anastomosis B.  Anastomosis laterolateral (por ejemplo, ileocólica). C. Se Secc cció ión n ob obli licu cuaa de dell se segm gmen ento to má máss es estr trec echo ho.. Es Esta ta an anas asto tomo mosi siss requie req uiere re una elab elabora oració ción n con hil hilos os en dis distin tintos tos áng ángulo ulos. s. D, E. El si simp mple le es espa paci ciam amie ient nto o de lo loss hi hilo loss ex expo pone ne al ri ries esgo go de cr crea ear  r  unaa an un anas asto tomo mosi siss pl plis isad adaa po poco co he herm rmét étic ica. a. Po Porr ta tant nto, o, la ag aguj ujaa de debe be pasarse a trav avéés del tubo más an anccho para fruncir la pared y hacer  quee la an qu anas asto tomo mosi siss se seaa he herm rmét ética ica (E (E). ). E

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40-04 -045-A 5-A Anastomo Anas tomosis sis digestiv digestivas: as: principi principios os y técnica técnica (cir (cirugía ugía abie abierta rta y laparosc laparoscópic ópica) a)      E – 40

F

Figura 20. (co Figura (conti ntinu nuació ación) n) Man Manejo ejo de la inc incong ongrue ruenci nciaa ana anasto stomót mótica ica.. F. El mo mont ntaje aje en «co cola la de ra raqu quet etaa» se uti utiliza liza con muc mucha ha fre frecue cuenci nciaa para las ana anasto stomos mosis is gas gastro troyey yeyun unales ales.. Hay que ten tener er esp especia eciall cui cuidad dado o con co n el pu punt nto o de án ángu gulo lo (c (cír írcu culo lo ro rojo jo)) en el cr cruc ucee de la lass an anas asto tomo mosi sis. s. G. Mo Monta ntaje je en «co cola la de ra raqu quet etaa» de dest stin inad ado o a ev evita itarr la is isqu quem emia ia de la pu punt nta. a.

como máximo 6 mm. Existen varios tipos de bolsa de tabaco manual: sutura continua en U: el primer punto se pasa del exterior ri or ha haci ciaa el interior y el punto siguiente del interior haci ha ciaa el exterior;   sutura continua con «puntos de borde»: la sutura continua se pasa siempre de fuera hacia dentro, a excepción del últ último imo punto que se pasa de dentro hacia fuera para unirse al primero. Existen dos variantes con bucle y con ayuda de dos hilos. •

•

Bolsa de tabaco con grapadora

Puede utilizarse: bien una grapadora desechable, que fija un monofilamento incorporado alrededor del intestino mediante peque˜nas peque n˜ as grapas. Se debe realizar un primer seminudo (no apr apreta etado) do) inmediatamente en el hilo para impedirr qu di quee sus hebras se separen, arrancando las grapas al retirar la grapadora; bien una grapadora reesterilizable provista de dientes y de dos orificios (Fig. 28 28). ). La grapadora se aprieta y se acopla aco pla al nivel deseado para realizar la bolsa de tabaco: se ut util iliz izaa un monofilamento con una aguja en cada extremo para esta bolsa de tabaco, pasando cada aguja por el orificio de la grapadora, lo que permite atravesar en U la pared del tubo digestivo. Esta técnica es práctica, porque se realiza con rapidez, aunque hay que verificar adecuadamente al abrir la grapadora que se ha atravesado correctamente toda la pared. Después de apretar la bolsa de tabaco, se deben realizar varias verificaciones: •

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Figura 21. Gr Figura Grap apad ador oraa li line neal al co cort rtan ante te:: de desp spué uéss de dell gr grap apad ado oy ante an tess de la ab aber ertu tura ra de la gr grap apad ador ora, a, el ex exce ceso so de te teji jido do se se seccciona cio na co con n el bi bist stur uríí fr frío ío pas pasan ando do a ra rass de dell ca carg rgad ador or y ap apoy oyán ándo dose se en un su surc rco o pr prev evis isto to a ta tall ef efec ecto to..

Bolsa de tabaco manual (Fig. 27)

Se debe utilizar un hilo que se deslice perfectamente, por lo general un monofilamento, en ocasiones impregnado de vaselina, de calibre sólido (mínimo 2/0) que especialmente sujetarse confavorecer una pinza no correr el riesgono dedebe debilitarlo y de su para ruptura al apr apreta etarlo rlo.. La bolsa de tabaco se realiza a 4 mm como máximo del borde. Los puntos deben ser penetrantes para sujetar bien todas las capas y han de estar distanciados EMC - Técni écnicas cas quir quirúrgi úrgicas cas - Apar Aparato ato dige digestivo stivo

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hay que la calidadsobre de laelbolsa dell di de disc sco ocomprobar de tejido digestivo que de se tabaco realizaráy la anasto anastomosis mosis.. Si éste es incompleto, hay que volver a tensarlo alrededor del vástago del yunque con un punto en U complementario (Fig. 29 29); );

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A

B

C

Figura 22. Principio de la grapadora lineal corta cortante. nte. A. Se emp empuja uja sob sobre re un cur cursorque sorque tie tiene ne una cuchil cuc hilla la por enc encima ima.. B. El cursor empuja las grapas que se cierr cie rran an an ante tess de dell pa paso so de la cu cuch chil illa. la. C, D. Cu Cuch chil illa la de bi bist stur uríí qu quee se secc ccio iona na lo loss teji te jido doss en entr tree la lass do doss fil filas as de gr grap apas as ce cerr rraadas.

D

Figura 23.  Anastomosis por triangulación con una grapadora lineal Figura no cor cortan tante. te. A. El prim primer er gra grapad pado o rea realiza liza unainver unainversió sión n de las sup superfi erficie ciess de sec secció ción. n. B. Los hil hilos os de ref refere erenci nciaa cre crean an tre tress zon zonas as equ equiva ivalen lentes tes.. C. Lo Loss ot otro ross do doss gr grap apad ados os se re real aliz izan an en ev ever ersi sión ón,, pr proc ocur uran ando do cr cruuzarr ad za adec ecua uada dame ment ntee la lass lí líne neas as de gr grap apas as pa para ra qu quee la an anas asto tomo mosi siss se seaa hermética.

•

se debe verificar la vascularización. En especial, debe

•

buscarse posibleque presencia peque˜ peque n˜ os vasos en nos el disco del la yunque puedende causar hemorragias postoperatorias muy importantes si se grapan. Es preferible controlarlos mediante ligaduras selectivas o con coagulación a baja energía;

tinal tin al sob sobre rebien el yunque que superficie plana (para Fig. 30 30). ). éste se apoye sobre una En los casos infrecuentes en los que el yunque no se ha po pod did ido o introducir en la luz del tubo digestivo (de forma terminal), en algunas vísceras se puede introducir

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es útil aplanar bien con la mano el disco de tejido intes-

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40-04 -045-A 5-A Anastomo Anas tomosis sis digestiv digestivas: as: principi principios os y técnica técnica (cir (cirugía ugía abie abierta rta y laparosc laparoscópic ópica) a)      E – 40

Figura 24.  Anastomosis laterolateral terminalizada. Figura A. Un co cort rtee pe pequ que˜ e˜ n o pe no perm rmit itee la in intr trod oduc ucci ción ón de la gr grap apad ador oraa li line neal al cortan cor tante te (un hil hilo o per permit mitee en oca ocasio siones nes apr aproxi oximar mar mej mejor or las dos est estruc ruc-turas). B. De Desp spué uéss de dell gr grap apad ado, o, se de debe be re reali aliza zarr un unaa ve veri rific ficac ació ión n si sist stem emát ática ica de la lu luzz an anas asto tomó móti tica ca pa para ra co comp mpro roba barr la he hemo most stas asia. ia. C. Se tr trac acci cion onaa de la zo zona na de ent nter erot oto omí míaa co con n una pi pin nza y se ci cier erra ra con co n un unaa su sutu tura ra o me medi dian ante te gr grapa apado do..

una aplicación de la grapadora lineal (Fig. 31 31)). Es preferible reforzar la zona de perforación con un hilo que se pasa y se anuda secundariamente alrededor del vástago.

Realización del grapado circular  Cuando se ha colocado el yunque, la grapadora circular se int introd roduce uce por un orificio natural (transanal), por una

Figura Fig ura 25.  Anastomosis laterolateral con resección integrada.  Variante descrita en la Fi Figu gura ra 24 24.. La pi piez ezaa qu quir irúr úrgi gica ca se in incl cluy uyee dura du rant ntee la te term rmin inal aliz izac ació ión n co con n la gr grap apad ador oraa li line neal al co cort rtan ante te de loss do lo doss se segm gmen ento toss di dige gest stiv ivos os.. Es Este te úl últi timo mo gr grap apad ado o de debe be re real aliizarsee ase zars asegur guránd ándosede osede dej dejar ar unaanast unaanastomo omosislatero sislaterolat latera erall de una longit lon gitud ud su sufici ficient entee (1) (1)..

de forma lateral. El vástago del yunque atraviesa la pared intestinal a varios centímetros de la zona de sección, que se debe cerrar después específicamente mediante EMC - Técni écnicas cas quir quirúrgi úrgicas cas - Apar Aparato ato dige digestivo stivo

enterotomía específicaLao aplicación por la luz del digestivotensa que se va a anastomosar. de tubo la grapadora ligeramente la zona de anastomosis: a continuación, se desenrosca la grapadora para hacer procidencia y perforar con el vástago el centro de la zona de anastomosis. Este vástago se une al yunque, procurando percibir el resalto de aco acopla plamie miento nto correcto. A continuación la grapadora se ap apri riet etaa progresivamente comprobando que no exista torsión de los distintos segmentos intestinales, que no se ha int interp erpues uesto to grasa o meso y que no se ha pinzado una estructura contigua, como la pared posterior de la vagina, quee po qu podr dría ía quedar incluida en el grapado. La grapadora se ap apri riet etaa hasta alcanzar las referencias proporcionadas por el fabricante. El grapado se realiza de una sola vez para pa ra no volver a cortar la zona de grapado con la cuchilla circular. A continuación, la grapadora se desenrosca varias vueltas (no más de dos para no perder el yunque en la luz del tubo digestivo) y se retira progresivamente. Los collaretes se examinan cuidadosamente y deben estar completos para garantizar que la hermeticidad de la anastomosis. Si están incompletos o son dudosos, es muy útil út il re real aliza izarr una prueba de hermeticidad. Si se observa una fuga por la presencia de burbujeo o de colorante azul en el campo quirúrgico, hay dos actitudes posibles:

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Figura 28. Bolsa de tabaco realizada con una pinza «dentada». Ca Cada da ag aguj ujaa se pa pasa sa po porr el or orifi ifici cio o pa para ra at atrav raves esar ar to toda da la pa pare red d di dige gest stiv iva. a. De Desp spué uéss de ab abri rirr la pi pinz nza, a, ha hayy qu quee ve veri rific ficar  ar  adec ad ecua uada dame ment ntee qu quee el hi hilo lo ha at atra rave vesa sado do las pa pare rede des. s.

Figura 26. Di Figura Dila lata tació ción n de dell tu tubo bo di dige gest stiv ivo. o. Se re real aliza iza co con n bu bují jías as en fo form rmaa de ol oliv ivaa y de ta tama ma˜ n˜ o cr no crec ecie ient nte, e, qu quee se in intr trod oduc ucen en po por  r  unaa en un ente tero roto tomía mía lat later eral al o po porr la lu luzz de dell tu tubo bo di dige gest stiv ivo. o.

Figura Figu ra 29 29.. Re Resc scat atee de un unaa bo bols lsaa de ta taba baco co in inco comp mple leta ta.. Si la bols bo lsaa de ta taba baco co es está tá ma mall ap apre reta tada da,, un hi hilo lo pa pasa sado do en U pe perm rmit itee ajust aju star ar el te tejid jido o so sobr bree el vá vást stag ago o de dell yu yunq nque ue..

Figura 30. El dis Figura disco co de tej tejido ido cól cólicodebe icodebe est estar ar bie bien n des desple plegad gado o sobre sob re el yun yunque que.. Es úti útill com compri primirl mirlo o med median iante te una pre presió sión n sua suave ve ejerci eje rcida da con amb ambos os pul pulgare gares. s. Figura 27. Bo Figura Bols lsaa de ta taba baco co ma manu nual al re reali alizad zadaa co con n hi hilo lo.. A. Su Sutu tura ra co cont ntin inua ua en U qu quee en engl glob obaa to toda da la pa pare red. d. B. Su Sutu tura ra co cont ntin inua ua co con n pu punt ntos os de bo bord rde. e.

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perfeccionar la hermeticidad mediante varios puntos complementarios o volver a realizar la anastomosis. EMC - Técni écnicas cas quirúrgi quirúrgicas cas - Aparato Aparato digestivo digestivo

 

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Cuadro 2. Cuadro Resu Re sume men n de la re reali aliza zació ción n de an anas asto tomo mosi siss en cir cirug ugía ía di dige gest stiv ivaa (d (del el in info form rmee de ev evalu aluaci ación ón de la Ha Haut utee Au Auto tori rité té de Sa Sant nté) é) [23] .  Tipo de anastomosis

NE

Conclusiones

Comentarios

Esofagogástrica ce cervical Esofagogástrica in intratorácica Esofagoyeyunal Gastroyeyunal o duodenal Anastomosis en e n el in i ntestino de d elgado Ileocólica Colorrectal alta Colorrectal baja Ileorrectal

L+E L+E L+E L+E L+E L+E L+E L+E E

Ma o Me Ma o Me Ma Ma Ma, Me, mixta Ma o Me Ma Me Ma o Me

LL mecánica para ev evitar las estenosis Mecánica pa para el el vé vértice de del tó tórax Mecánica en caso de laparoscopia o de vía transhiatal Mecánica si «co cola la de ra raqu quet etaa» o lapar laparoscop oscopia ia Si mecánica, LL Mecánica si laparoscopia

NE: niv nivel el de ev evide idenci ncia; a; L: lit liter eratu atura; ra; E: opi opinió nión n de exp expert ertos; os; Ma: man manual ual;; Me Me,, me mecán cánica ica;; LL: lat later erola olate teral ral.. [2] [3]] [3

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Figura 31. In Figura Intr trod oduc ucci ción ón de dell yu yunq nque ue po porr la lu luzz de dell tu tubo bo di dige gesstivo. tiv o. Es Esta ta ma mani niob obra ra es út útil il si ex exis iste ten n nu nume mero roso soss div diver ertí tícu culo loss qu quee dificul difi cultan tan la colo colocac cación ión ter termin minal al del dis dispos positiv itivo. o.



Elección de la anastomosis:

manual o mecánica El objetivo de este tratado es ante todo técnico, por lo que no se insistirá en el análisis de la abundante literatu ra tura ra en la que se ha debatido esta difícil cuestión. En dicho dic ho deb debate ate entran en juego criterios técnicos (reproducibilidad del procedimiento, duración de la intervención, fiabilidad), de eficacia (fístulas, estenosis, complicaciones a corto y largo plazo, calidad funcional) y económicos (coste de los procedimientos, impacto sobre la salud pública). En la actualidad, se dispone de respuestas bastante precisas, procedentes de una primera conferencia de co conse nsenso nso llevada a cabo por la SFCD en 2000 [22] y dell in de info form rmee de la Haute Autorité de Santé publicado en 2009 sobre las suturas y anastomosis digestivas [23] . Estas recomendaciones se resumen en el Cuadro 2.  [1]

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E – 40 40-04 -045-A 5-A     Anast  Anastomos omosis is dige digestiv stivas: as: prin principi cipios os y técn técnica ica (cir (cirugía ugía abie abierta rta y lapa laparosc roscópic ópica) a)

[22] Slim K, Panis Y, Perniceni T, Escat J. Les sutures mécaniques en chirurgie digestive. Recommandations.  J  Chir  137:5–12. 2000;137 2000; :5–12.

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 A. Valverde ([email protected]). Servic Ser vicee de chi chirur rurgie gie dig digest estive ive,, Gro Groupe upe hos hospit pitalie alierr Dia Diacon coness esses– es–Cro Croix ix Sai Saintnt-Sim Simon, on, 125 125,, rue d’A d’Avro vron, n, 750 75020 20 Par Paris, is, Fra France nce.. Cualqui Cualq uier er re refe fere renc ncia ia a es este te ar artí tícu culo lo de debe be in incl clui uirr la me menc nció ión n de dell ar artí tícu culo lo:: Valv alver erde de A. An Anas asto tomo mosi siss di dige gest stiv ivas as:: pr prin incip cipio ioss y té técn cnic icaa (ci (ciru rugía gía abierta abie rta y lapa laparos roscóp cópica ica). ). EMC - Téc Técnic nicas as qui quirúr rúrgic gicas as - Apa Aparat rato o dig digest estivo ivo 201 2015;3 5;31(3 1(3):1 ):1-20 -20 [Ar [Artíc tículo ulo E – 4040-045 045-A] -A]..

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