Anastomoses Gastricas

Anastomose Gástrica Indicações: Reconstruir o transito alimentar após a reseccao ,desviar o transito alimentar . Quanto a disposição das bocas

 (Termino –terminal) aproximacao de duas bocas seccionadas e anastomose das mesmas  (Termino-lateral) uma das extremidades seccionada é fechada e na sua borda anti mesenterial realiza-se uma abertura adeuada ao di!metro da estrutura a ser anastomosada  ("atero-"ateral)  ("atero-"ateral) estruturas s#o s#o posicionadas lado a lado e anastomosada anastomosadass . Quanto ao sentido do transito

 ( $soperistaltico) $soperistaltico) ambos se%mentos se%mentos est#o no mesmo sentido sentido do transito intestinal (&nisoperistaltico) (&nisoperistaltico) 'e%mentos da anastomose est#o em sentido inverso do transito intestinal Quanto ao plano de sutura:

nico plano  *xtramucoso, *xtramucoso, incluindo a mucosa em dois planos.

Tipos de fos

+onolamentar +onolamentar ,inabsorvivel ,sintético , no calibre – plano externo (seromucoso) (seromucoso) em anastomose  planos  mononlon e prolene. +ultilamentar +ultilamentar , absorv/vel ,sintético , no calibre – plano interno (total) em anastomose  planos ou com o de escolha em anastomoses em plano nico (planos totais ou extramucosos ) cate%ute , vicrl . +ultilamentar +ultilamentar ,inabisorvivel (al%od#o ,seda ,linho ,poliéster ),absorv/vel ),absorv/vel natural (cate%ute cromado ) Qualidade de uma boa anastomose

'er perme0vel ,hermético ,ter bordas re%ulares e captadas , n#o ter tens#o na zona de anastomose ,n#o deve ser isuemiante ,com bordas bem vascularizadas vascularizadas ,ser hemost0tico , n#o deve estenosas luz intestinal , permite a peritonizacao para evitar ader1ncias , ser bem realizada sempre com invers#o da mucosa . &natomia cirur%ica do estoma%o

&natomia cirur%ica do intestino del%ado &natomia cirr%ica do estoma%o  Gastrectomia

 Total 'ubtotal (parcial) 234 curvatura menor (5 veia )ate a curvatura maior. 624 7urvatura menos (8arteria %0strica) até a curvatura maior ,,2cm abaixo do 9a:o. &ntrectomia 7urvatura menos ;2 distancia a partir do piloro até a c0rdia e termina na curvatua maior a 8;< distancia do piloro ate a c0rdia.

Tipos de resseções

 Todos os tumores necessitam de linfadenectomia prol0tica re%ional . =s n/veis de ressec:#o s#o determinados pela localiza:#o do tumor, embora possamos fazer al%umas %eneraliza:>es  -"infadenectomia a ?8 ou R8 linfonodos peri%0stricos até 5 cm de distancia da mar%em do tumor. - "infadenectomia ? ou R linfonodos ?8 mais os ue acompanham as artérias mais próximas (%0strica esuerda , espl1nica e tronco celiaco) -"infadenectomia a ?5 ou R5"infonodos ? mais linfonodos do li%amento hepatoduodenal ,cabe:a do p!ncreas e raiz do mesentérico do del%ado.

tipos de reconstrução

Gastrectomia parcial:

$ndica:#olcera %0strica , lcera pré pilórica, 7a &ntro. Recontru:#o pós %astrectomia parcial &nastomose • •

@astroduodenal (9illroth $) @astroAeAunal (9illroth $$ e  de Roux)

 Tipos •

9illroth $

• •

9illroth $$  B de Roux Bilroth I

Canta%ens • • • •

Dreserva:#o da passa%em pelo duedeno +antém a fun:#o do escter esofa%iano inferior *vita %astrite alcalina ( n volta bile p; estoma%o) E#o causa sindrome da al:a eferente Bilroth II

• • • •

Canta%ens  Dermite maior mar%em Ressec:>es altas F?uodeno dicilG +enor /ndice de f/stulas  Y de ou!

• • •

Canta%ens 'imilar a 9 *vita %astrite &lcalina *vita 'indrome de &l:ca eferente Gastrectomia total:

$ndica:>es  7ancer %0strico , Hemorra%ia %0strica difusa, lcera %0strica. Reconstru:#o pós %astrectomia total Reservatório  Hunt-"aIrence "ima 9asto Jernando Daulino

Drote:#o de anastomose *sofa%oAeAunais @raham "ahe =rr "on%mire

@raham-porto $nclus#o do duodeno no circuito Kuroana%/  JuAiIara 'afatle

Rosanov Horsvalth Eoh  B Roux

 Técnica oper0toria "omplicações

-'an%ramentos -J/stula -"es#o do ducto biliar ou pancre0tico -Dancreatite -Eecrose de coto %0strico ou duodenal -?eisc1ncia da anastomose -*stenose de anastomose -=bstru:#o por bridas -@astrite alcalina -@astroparesia -'ind. ?e dumpin% -'ind. ?a al:a aferente  #indromes p$s %astrectomia (fonte 'abinston) #indrome de &umpin%:

& s/ndrome de dumpin% refere-se a um coplexo sintom0tico ue ocorre após a in%est#o de uma refei:#o ,uando uma por:#o do estoma%o foi removida ou o mecanismo esncteriano pilórico normal cou alterado . & s/ndrome de dumpin% existe em uma forma tardia ou precoce ,com a forma precoce ocorrendo mais freuentemente.

&umpin% precoce:

& Jorma precoce da sindrome de dumpin% %eralmente ocorre 3 a 53 minutos após a in%est#o de uma refei:#o e é acompanhada de sintomas %astrointestinais e cardiovasculares. =s sintomas %astrointestinais incluem n0useas e vLmitos ,uma sensa:#o de plenitude epi%0strica ,eructa:>es ,dor abdominal em cólicas e freuentemente diarreia explosiva. =s sintomas cardiovasculares incluem , palpita:>es , tauicardia ,diaforese, desmaios , tonturas,rubor e , ocasionalmente vis#o turva.=s sintomas caracteristicamemente ocorrem enuanto o paciente est0 sentado 0 mesa , comendo ou lo%o após alimentar-se . *sse complexo sintom0tico pode se desenvolver após ualuer opera:#o do estLma%o. Eo entanto , ele é mais comum após a %astrectomia parcial com reconstru:#o a 9illroth $$ , na ual de 234 a M34 dos pacientes podem desenvolver essa complica:#o ,especialmente se mais de dois ter:os do estLma%o tiverem sido removidos. *le é muito menos comumente observado após a %astrectomia tipo 9illroth $ ou após a va%otomia e procedimentos de drena%em . @eralmente ,os sintomas %astrointestinais s#o mais comuns , e apenas raramente ocorre o complexo sintomatico completo , comm as aberra:>es cardiovasculares e vasomotoras mencionadas. &umpin% Tardio :

& sindrome do dumpin% tardio aparece duas a tr1s horas após uma refei:#o e é muito menos comum do ue o dumpin% precoce. = defeito b0sico nesse disturbio também é o esvaziamento %0strico r0pido , no entanto , ele est0 relacionado especicamente com a libera:#o r0pida dos carboidratos s#o liberados no intestino del%ado . Nuando os carboidratos s#o liberados no intestino del%ado , eles s#o r0pidamente absorvidos ,resultando em hiper%licemia , o ue desencadeia a libera:#o de %rande uantidade de insulina para controlar a eleva:#o de %licose san%uinea . $sso resulta , na verdade, em uma extrapola:#o ,de tal modo ue ocorre uma hipo%licemia profunda em resposta 0 insulina . $sso ativa a %landula adrenal a liberar catecolaminas , o ue resulta em diaforese , tremores ,tonturas , tauicardia e confus#o mental. = compleco sintomatico é indistin%u/vel do choue insul/nico ou hipo%lic1mico. *sses pacientes devem receber a recomenda:#o de in%erir peuenas refei:>es freuentemente e reduzir a in%esta de carboidratos . &ist'rbios (etab$licos

= ?istrbio metabólico mais comum ue aparece após uma %astrectomia é a &nemia . ?ois tipos foram identicados , e um est0 relacionado com uma deci1ncia de ferro e o outro com uma diminui:#o do metabolismo da vitamina 98. 'endo a anemia por deciencia de ferro a mais comum. & causa exata n#o é completamente compreendida , mas parece estar relacionada com uma combina:#o de redu:#o na in%est#o de ferro, absor:#o preAudicada de ferro e perda crLnica subcl/nica de san%ue secund0ria a uma mucosa %0strica hiper1mica , fri0vel , envolvendo sobretudo as mar%ens do estoma onde o estLma%o se conecta ao intestino

del%ado . *m %eral,o acréscimo de suplementos de ferro 0 dieta do paciente corri%e esse problema met0bolico . & anemia me%aloblastica também pode ocorrer após a %astrectomia , especialmente uando mais de 234 do estLma%o foram removidos , como ocorre durante a %astrectomia subtotal. & anemia me%aloblastica pela deciencia de vitamina b8 apenas raramente se desenvolve após uma %astrectomia parcial . & deci1ncia de viamina b8 ocorre secund0riamente a m0 absor:#o da substancia devido a 0 aus1ncia da secre:#o do fator intr/nseco no suco %0strico . 'e um paciente desenvolver anemia macroc/tica , os n/veis séricos de vitamina b8 devem ser dosados . 'e o n/vel de vitamina b8 for anormal , o paciente deve ser tratado com inAe:>es intramusculares de cianocobalamina a cada tr1s a uatro meses indenidamente , A0 ue a via oral n#o é con0vel para sua administra:#o . & outra causa de anemia macroc/tica é a deciencia de folato , ue é rara após a ressec:#o %0strica , mas pode coexistir com uma deci1ncia de ferro ou vitamina 98 . & deciencia de folato %eralmente pode ser corri%ita pela suplenta:#o dietética. =utro disturbio metabólico comum após a ressec:#o %0strica é a absor:#o preAudicada de %ordura .=cassionalmente a esteatorreia pode ser observada após a %astrectomia 0 9illroth $$, e pode ocorrer como resultado de uma mistura inadeuada de sais biliares e de lipase pancreatica com a %ordura in%erida devido ao bpass duodenal . 'e isso ocorre , também pode ocorrer deci1ncia na capta:#o das vitaminas lipossolveis . Eo caso de uma esteatorreia ,as enzimas de reposi:#o pancre0tica freuentemente s#o ecazes na redu:#o da perda de %ordura. Joram obeservadas osteoporose e osteomalacia após a ressec:#o %0strica , e elas parecem ser causadas pela deci1ncia de c0lcio . 'e também estiver presente uma m0 absor:#o de %ordura , a m0 absor:#o de c0lcio é a%ravada ainda mais , porue os 0cidos %raxos li%am-se ao c0lcio . & incidencia desse problema também aumenta com a extens#o da ressec:#o %0strica , e %eralmente est0 associada a uma %astrectomia 0 9illroth $$. = desenvolvimento de uma doen:a óssea %eralmente ocorre cerca de uatro a cinco anos após a opera:#o . = tratamento desse distrbio %eralmente reuer suplementos de c0lcio (8 a  %;dia) Auntamente com a vitamina ? (233 a 2.333 unidades diariamente) #)ndromes *$s +%astrectomia elacionadas com a reconstrução Gástrica

Eumerosos distrbios podem sur%ir após a ressec:#o %0strica , como resultado da técnica empre%ada para o restabelecimento da continuidade %astrointestinal . =s pacientes ue se submeteram a uma %astrectomia a 9ilroth $$ apresentam maior probabilidade de apresentar esses problemas do ue aueles submetidos a outros tipos de recontru:#o . &s s/ndromes da al:a aferente e da reten:#o do antro ocorrem apenas em pacientes com esse tipo de %astrectomia . #)ndrome da Alça A,erente

& s/ndrome da al:a aferente ocorre como resultado de uma obstru:#o parcial da al:a aferente , ue é incapaz de esvaziar os seus contedos . & s/ndrome da al:a aferente pode ocorrer por diversas causas . *la pode sur%ir secundariamente a um acotovelamento e uma an%ula:#o do ramo aferente , a uma hernia:#o interna por tr0s da al:a eferente , 0 estenose da anstomose %astroAeAunal , a uma tor:#o redundante do ramo aferente com um vólvulo resultante ou a ader1ncias envolvendo o ramo aferente . & s/ndrome %eralmente ocorre uando o ramo aferente tem mais de 53 a O3 cm de comprimento e foi anstomosado ao remanescente %0strico de uma maneira pré –cólica . &pesar de pode ocorrer a s/ndrome da al:a aferente a%uda , ela em %eral é encontrada cronicamente . &pós a obstru:#o do ramo aferente , ocorre um acmulo da secre:#o pancre0tica e hepatobiliar dentro do ramo , resultando na sua disten:#o . =correm secre:>es pancre0tica e hepatobiliar em resposta 0 in%est#o de alimentos no remanescente %0strico ou passa%em de alimento para dentro da al:a eferente. = acumulo dessas secre:>es resulta em disten:#o , o ue causa desconforto epi%0strico e cólicas.

bstrução da Alça .,erente

& obstru:#o da al:a eferente é %eralmente bastante rara . & causa mais comum de obstru:#o da al:a eferente é a hernia:#o do ramo por tr0s da anastomose da direita para a esuerda . $sso pode ocorrer tanto com as %astroAeAunostomias pré-cólicas uanto retrocólicas . & prefer1ncia da hernia:#o pela dire:#o direita-esuerda provavelmente é o resultado do fato de ue as %astroAeAunostomias encontram-se 0 esuerda. 7om esse tipo de hernia:#o ,%eralmente tudo p ue ocorre é obstru:#o do ramo eferente P no entanto ,ela pode comprimir o mesentério do ramo aferente, comprometendo o seu suprimento san%u/neo ou obstru/ndo também o ramo aferente . & obstru:#o do ramo eferente pode ocorrer a ualuer momento

após a opera:#o P no entanto ,mais de 234 dos pacientes cam obstru/dos no primeiro m1s de pós –operatório . Q dicil estabelecer dia%nóstico . &s ueixas iniciais podem incluir dor abdominal no uadrante superior esuerdo , ue é de natureza cólica , vLmitos biliosos e distens#o abdominal . = dia%nóstico %eralmente é estabelecido por um estudo contrastado do estLma%o com b0rio , com a impossibilidade de o b0rio penetrar no ramo eferente . & interven:#o cirr%ica é uase sempre necess0ria , e consiste na redu:#o da hérnia retroanastomótica e no fechamento do espa:o retroanastomótico para prevenir a recorr1ncia dessa condi:#o. Gastro/e/uno anastomose:  Gastrojejunoanastomose: É a comunicação criada cirurgicamente entre o estômago e o jejuno. Classificação: Quanto à localização na parede do estômago(Anterior !osterior" Quanto ao mesoc#lon trans$erso: (%ransmesoc#lica !r&'c#lica" Quanto ao sentido do peristaltismo: (Anisoperistltica )soperistltica". )ndicaç*es: É indicada para ultrapassagem pil#rica+ ,uando - ostculo ao es$aziamento gstrico (estenose pil#rica enigna por /lcera+ c0ncer irressec$el no antro e canal pil#rico" ou de tumores duodenais ou pancreticos com ostrução da segunda porção 1m operação de drenagem gstrica+ 1m associação à $agotomia+ e ,uando não puder ser praticada a piloroplastia ou a gastroduodenostomia.  Complicaç*es intra'operat#rias da Gastrojejunoanastomose: 2emorragia 3esão de #rgãos 3esão de tecidos.  Complicaç*es p#s'operat#rias da Gastrojejunoanastomose: )nfecç*es 4au funcionamento da oca anastom#tica: por: 5" oca colocada muito acima do ponto de decli$e+ ,ue & a grande cur$atura entre corpo e antro 6" Alça anisoperistltica 7" %aman-o da oca muito reduzido 8" 1dema e -ematoma no n9$el da oca anastom#tica " )n$aginação enterogstrica. ;stculo mec0nico (torç*es+ ader