Anamneza+Ex Clinic Model

ANAMNEZĂ Nume:……………………………………...Prenume:…………………………………. …..Vârstă…… Domiciliu:…………………………………Profesia:……………………………..Data internării:……... Motivele internarii: .................................................................................................................................... Durerea:

localizare:...................,characterul:.................,

durata:.............,

factori

intensitatea:.......................,

declansatori:............................,

factori

amelioratori:............................................. A.P.F(F): - menarha - sarcini - avorturi - menopauză: survenita – fiziologic - post histerectomie(subtotala/totala) A.P.P.: - ulcer/gastrită, ulcer gastric, ulcer duodenal - HTA , daca ia tratament si ce medicamente: .................................. - hepatită: A; B; C - D.Z. - TBC - BPOC - tumori benigne/ tumori maligne - alte interventii chirurgicale (locul ,tipul , anul): ................................... A.H.C.:

CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ (f imp pt factori de risc in anumite boli):

COMPORTAMENTE: - fumat (nr. Ţig/zi………….., de cât timp………………………)/NU - alcool - cafea Medicaţie de fond administrat înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare):

1

Manevre efectuate anterior internării: (de ex: tuşeu rectal...........................)

Examen clinic general Examen obiectiv: Stare generală: - bună

Talie:....................Greutate:............

- satisfăcătoare - gravă

IMC:

Greutate (Talie ) 2

- mediocră - rea

Temperatura: - afebril

- şocat

- subfebril - febril

Stare de nutriţie: - bună - bine nutriţi - satisfăcătoare - obezi: gr.I (IMC: 30-35%) ; gr.II (35-40%); gr.II(40-45%); obezitate morbidă (peste 45%) - slabi - caşectici - normoponderali: IMC=17%-25% - subponderali:IMC25% -30% Stare de conştienţă: conştient; cooperant; letargic; comatos; stupoare (stare depresiva) ; delir; iluzii; halucinaţii Facies: normal; vultuos (în bolile respiratorii) ; mitral (în stenoză mitrală) peritoneal (hipocratic, suferind)-în bolile digestive, hipertiroidian (basedowian) ; acromegalic; cushingoid (în hipersecreţie de glucocorticoizi) ; emaciat ; lupic (în colagenoze) ; hipotiroidian (mixedematos): în lună plină - renal (în I.R.C.). TEGUMENTE: - integre, normal clorate - prurit (în icter, uremie, gută, urticarie cronică) 2

- paliditate, roşeaţă, cianoză, icter, efelide (aluniţe) , vitiligo (depigmentare, pete albe) , erupţii, steluţe vasculare, teleangiectazii, venectazii, papule, pustule maculopapuloase, vezicule, flictene (arsuri) , calde, reci, edeme, pilozitate, hemangioane, circul. colat. pe abdomen, cicatrici postoperatorii (precizăm zona) .

MUCOASE: - integre, normal colorate, hiperemie conjuctivală - limba: - micotică ( postantibioterapie), geografică, saburală FANERE: - integre, normal colorate şi implantate, Păr: - hipotricoză (cădere) - hipertricoză (creştere) Unghii: - friabile, plate, concave, coilonichie (anemie) , feriprivă, conicomicoze (ciupercă la unghii) . ŢESUT CONJUNCTIVO-ADIPOS: - slab reprezentat - normalreprez. - bine - foarte bine - în exces (in zona:.......................de ex:la niv. abdomenului) SIST. GANGLIONAR: - palpabil (zona): - occipitali, auriculari, retroauric., preauric., submandib., laterocervic.

,

supraclavic,

axilari,

epitrohleari

,inghinali,poplitei, (retro)maleolari - nepalpabil SISTEM MUSCULAR: normoton, normokinetic (gâdilat, strângere de mână) , atrofie, hipotrofie, hipertrofie SISTEM OSTEOARTICULAR: aparent integru morfofuncţional, cracmente ( zona unde apare durerea..............................................) , limitări ale mişcării: rotaţie-abductie (ale unor articulaţii) (ex: discrete artralgii la mobilizarea genunchiului) APARAT RESPIRATOR: - torace normal conformat (ex.Cu exceptia bazei care este uşor evazată) Caută!!! (astenic-hiperstenic) - sonoritate pulmonară normală: - MVF - VV normal transmise - MV: - diminuat 3

- înăsprit

Frecvenţa Respiratorie

- abolit(?) - zona............................... - raluri: -sibilanti ( în astm br.) - subcrepit.,crepitanti (în pneumonii........................................) APARAT CARDIO-VASCULAR: - Şoc apexian: Sp. V ic.stg. pe lmc. Stg. (se cercetează cu palma dreaptă) - Zg. cardiace - ritmice - aritmice - T.A.= A.V.: (timp de 6 secunde, apoi x10) Artere periferice pulsatile: pedioasă: puls prezent.............. (dacă nu, palpez: poplitea.............) APARAT DIGESTIV: - abdomen suplu/moale, depresibil, -

mobil cu mişcările respiratorii

-

nedureros/dureros, spontan si la palpare superficială/ si profundă, discret /sensibil la palpare (preciz. Zn. ...................hip.dr. .....................)

-

tranzit intestinal fiziologic (prezent/absent-pentru materii fecale şi gaze) (f imp in proliferări – B/M)

FICAT, SPLINĂ, CĂI, BILIARE: - Ficat: - nepalpabil : limite – superioară: sp.V ic.dr - inferioară: la rebordul costal Mărit (hepatomegalie.................., câţi cm. sub rebord...........................................) -

palpabil(consistentă:ferma/elastica,

ascuţite/rotunjite) - Splină: nepalpabilă, nepercutabilă, percutabilă Spenomegalie: gr.I, gr. II, gr. III, gr. IV APARAT UROGENITAL: -

loje renale libere, nedureroase/dureroase

-

semnul Giordano – prezent (uni/bilateral) - absent (bilateral)

- rinichi nepalpabili 4

margini

- micţiuni fiziologice, disurie, oligoanurie, anurie, poliurie, hipercrome

SISTEM NERVOS, ENDORIN, ORGANE DE SIMŢ (reflexe) -

orientat temporo-spaţial

-

conştient/ cooperant

ROT (reflex.osteo-tend.): - egal prezente bilateral RFM (reflex fotomotor): prezent. Plegie, paralizie.

5

urini-