Anamnesis

Anamnesis quiropráctica Fecha:____________________ Nombre: _______________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento:________________________ Sexo: F

M

Edad:_____

Ocupacion:_____________________________

Fumador: SI___ NO___

Telefono:______________________

Lugar de residencia:______________________

Patologias anteriores:_________________________ Examenes: SI

NO

De que tipo:____________________________________________________________________________________ Resultados:_____________________________________________________________________________________ Motivo de consulta:_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Escala de eva (dolor) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Aproximadamente cuando inicio el dolor y porque. _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________

Identifique el o los lugares donde mas siente molestias.