Anamnesis

Anamnesis l. Identificación Nombre: Fecha de nacimiento: Dirección: Establecimiento:

Edad: Teléfono: curso:

ll. Motivos de consulta

lll. Antecedentes familiares Núcleo familiar: Sistema familiar Casados Relación Familiar Buena Antecedentes del padre Nombre: Escolaridad: Antecedentes de la madre Nombre: Escolaridad: Otros antecedentes familiares N° de hermanos:

Lugar que ocupa:

Persona con quien vive:

Persona responsable:

Antecedentes de alcoholismo y/o drogadicción:

Problemas de lenguaje:

Aprendizaje:

Auditivos:

Separados Regular

Convivientes Mala Edad:

Ocupación: Edad: Ocupación:

Otros:

IV. Antecedentes escolares Inicio escolaridad: Año: Repitencias: Año: Año:

V. Antecedentes relevantes

Edad: Edad: Edad:

Curso: Curso: Curso:

Antecedentes prenatales Edad de la madre: Embarazo planificado: Enfermedades de la madre: Estado nutricional:

Controlado desde: Dificultades en la concepción: Caídas:

Estado emocional: Estado físico-biológico:

Antecedentes perinatales Tipo de parto Natural: Inducido: Apgar: Peso: Otros dificultades en el proceso de parto:

Cesárea: Talla:

Antecedentes postnatales Tratamientos posteriores al parto: Enfermedades importantes: Encefalitis Hepatitis Otras:

Meningitis Amigdalitis

Sarampión Fiebres altas

Poliomielitis Tuberculosis

Problemas de audición: Problemas de visión:

¿Cuál? ¿Cuál?

Usa audífonos: Usa anteojos:

VI. Desarrollo Psicomotor Controlo la cabeza: Se paró: Control de esfínter:

Se sentó: Camino:

Operaciones- hospitalizaciones:

VII. Desarrollo del lenguaje Dijo primeras palabras:

Dijo frases:

Dijo oraciones: Comprendió instrucciones:

Hablo espontáneamente:

VIII. Hábitos ¿Cuántas horas duerme?

¿Tiene problemas para dormir?

¿Posee hábitos de estudio?

¿Qué asignatura le gusta?

¿En que se entretiene?

¿Cuántas horas del día dedica al juego?

IX. Relaciones familiares Como es la relación son su: Madre: Padre: Hermanos: Otros familiares:

X. Evaluaciones Ha necesitado evaluación: Psicológica: Neurológica: Psiquiátrica: Psicopedagógica: Observaciones:

___________________________ ___________________________ Firma Apoderado Firma Entrevistador