Anamnesis y Examen Físico

Anamnesis y Examen Físico Germán Torres Quitral Ayudantía de Semiología-MOP

Punto de Partida

Relación entre el Médico y su Paciente 

Trascendental en una buena anamnesis

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La Importancia del saludo y la presentación

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La barrera de la confianza

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El camino a una buena hipótesis diagnóstica

Una buena anamnesis es suficiente para definir el camino a seguir ……….

Historia Clínica

Estructura de la Historia Clínica    

Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -

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Antecedentes mórbidos Antecedentes ginecoobstétricos Hábitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisión por Sistemas

Estructura de la Historia Clínica    

Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -

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Antecedentes mórbidos Antecedentes ginecoobstétricos Hábitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisión por Sistemas

Identificación del Paciente Nombre  Edad  Previsión  Teléfono  RUT  Actividad o Profesión 

Estructura de la Historia Clínica    

Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -

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Antecedentes mórbidos Antecedentes ginecoobstétricos Hábitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisión por Sistemas

¿Qué lo hizo consultar? Motivo de Consulta

Síntoma Cardinal

Síntomas secundario s

Principales Motivos de Consulta

Dolor Ubicación  Irradiación  Tipo  Intensidad  Evolución o Temporalidad  Factores aliviantes o agravantes  Manifestaciones asociadas 

Tos 

Temporalidad: Aguda v/s Crónica - 2 semanas

Tipo e Intensidad  Con o sin expectoración  Tipo de expectoración  Manifestaciones asociadas 

Disnea 

Respiratoria v/s Cardiaca



Temporalidad - Aguda v/s Crónica. - Circunstancias en las que aparece



Manifestaciones asociadas - Ortopnea - DPN - Sibilancias

Estructura de la Historia Clínica    

Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -

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Antecedentes mórbidos Antecedentes ginecoobstétricos Hábitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisión por Sistemas

Anamnesis próxima 

La parte más importante de la Historia clínica

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Padecimiento actual

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Integrar antecedentes pertinentes

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Uso de fechas - Consulto el jueves - Consulto el 12/3

Ejemplo   

Paciente: Antonieta Medina Castro Motivo de Consulta: Dolor retroesternal Anamnesis Próxima:

Paciente, sexo femenino, de 53 años, con antecedentes de HTA no controlada, tabaquismo y dislipidemia, consulta el jueves 13/3 a las 5:00 AM por un dolor retroesternal de carácter opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, de inicio súbito mientras se encontraba durmiendo, de 30 minutos de evolución, EVA 10/10, que no cede al uso de AINEs.

Estructura de la Historia Clínica    

Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -

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Antecedentes mórbidos Antecedentes ginecoobstétricos Hábitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisión por Sistemas

¿Cómo será el resto de la historia de este paciente? 

Anamnesis Remota: Antecedentes   

     

Antecedentes mórbidos: HTA, Dislipidemia, Asma, Diabetes, Historia de cáncer. Antecedentes ginecoobstétricos: Menarquia, Menopausia, FUR. Hábitos: Tabaco: 1 cajetilla diaria durante 30 años. Alcohol: Bebedora social. Otras: Cocaína hace 15 años. Sedentaria: Obesidad, IMC: 42 Medicamentos: Enalapril, tiazida, metformina, amiodarona, atorvastatina, salbutamol. Alergias: A la penicilina. Antecedentes sociales y personales: Vive en Valparaíso, trabaja en la feria. Antecedentes familiares: Casada, marido alcohólico. Hijos drogadictos. Inmunizaciones: Refiere que no.

Estructura de la Historia Clínica    

Identificación del paciente Motivo de consulta Anamnesis Próxima: Enfermedad actual Anamnesis Remota: Antecedentes -

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Antecedentes mórbidos Antecedentes ginecoobstétricos Hábitos Medicamentos Alergias Antecedentes sociales y personales Antecedentes familiares Inmunizaciones

Revisión por Sistemas

Revisión por Sistemas Síntomas Generales  Sistema Respiratorio  Sistema Cardiovascular: Disnea capacidad 

 funcional I-II, Palpitaciones, edema de extremidades inferiores. DPN, y ortopnea.

Sistema Digestivo  Sistema Genitourinario  Sistema Endocrino  Sistema Neurológico 

MISIÓN CUMPLIDA He aquí la importancia de una buena anamnesis. Hasta aquí el diagnóstico es claro:

SÍNDROME CORONARIO AGUDO

Ahora … Ahora vamos a ir a buscar al examen físico signos clínicos que avalen nuestro diagnóstico presuntivo.

Examen Físico General

Examen físico general 

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Comienza antes del saludo. Exige del médico un análisis crítico del paciente desde el primer contacto visual. Debe abarcar: -

Posición y decúbito Marcha o deambulación Facie y expresión de la fisonomía Conciencia y estado psíquico Constitución y estado nutritivo. Peso y talla. Piel y anexos Sistema linfático Pulso arterial Respiración Temperatura Presión arterial

¿Qué es normal? Paciente lúcido, orientado temporoespacialmente. En decúbito activo. Deambulación normal. Facie no característica. Constitución mesomorfa. Piel de elasticidad y turgencia conservadas, mucosas hidratadas. No se palpan adenopatías.  Frecuencia cardiaca: 72 lpm, regular.  Frecuencia respiratoria: 16 rpm. Temperatura: 36 C axilar.  PA: 120/80 mm de Hg. °

Examen Físico General 1- Posición y decúbito - Decúbito activo, pasivo, Decúbitos forzados: - Posición ortopneica - Posición supino forzado: Rodillas semiflectadas  Peritonitis aguda - Posición en gatillo  Meningitis - Decúbito lateral forzado  Pleuritis exudativas recientes (primero sobre el lado sano y luego sobre el afectado), supuraciones pulmonares. - Opistótonos  Tetano - Posición genupectoral: También conocida como plegaria mahometana  Pericarditis exudativa.

Opistótonos

Decúbito pasivo

Plegaria mahometana

Riesgo de escaras

Examen Físico General 2- Marcha o deambulación -

Marcha parkinsoniana. Marcha atáxica o tabética Marcha cerebelosa Marcha equina o “steppage” Marcha del hemipléjico

Examen Físico General 3- Facies o expresión fisonómica Hipotiroidismo

Hipertiroidismo

Sd. Cushing

Sd. Anémico

Caquexia

Acromegalia

Mongolismo

Parkinson

Lupus Eritematoso Sistémico

LES

Examen Físico General 4- Examen mental cuantitativo y cualitativo Nivel de conciencia (Cuantitativo) - Capacidad de orientarse -

-

¿Cómo se llama? ¿Qué fecha es hoy? ¿Dónde estamos? ¿Quién soy yo?

Compromiso cuantitativo de conciencia - Lucidez: Estado de plena alerta. - Somnolencia: Paciente impresiona durmiendo, pero al llamarlo por su nombre o hablarle más fuerte responde.

- Obnubilación: Es necesario tocar o agitar al paciente para lograr respuestas. Se encuentra algo confuso.

- Sopor: Para obtener respuestas es necesario aplicar estímulos dolorosos. - Coma: No se obtiene respuesta alguna.

Examen Físico General 5- Constitución y estado nutritivo - Mesomorfo - Endomorfo - Ectomorfo

IMC : Peso / Talla 2

Examen Físico General 6- Piel y anexos - Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones. - Anexos: Pelos (Calvicie, alopecia, hirsutismo) y uñas (Acropaquia, coiloniquia, cianosis, lechos ungueales pálidos).

7- Sistema linfático - Cabeza: Preauriculares, retroauriculares, occipitales. - Cuello: Submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacios supraclaviculares   Signo de Troisier: Adenopatía en el espacio supraclavicular  izquierdo derivado de Cáncer gástrico.

- Axilas - Regiones Inguinales

Examen Físico General 8- Pulso arterial - Forma - Amplitud - Frecuencia: Rítmico, Arrítmico (ACxFA) ¿Dónde lo buscamos? Pulso radial, braquial, axilar, carotídeo, femoral, poplíteo, pedio, tibial posterior.

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Examen Físico General TIPO

COMENTARIO

SE OBSERVA EN

Pulso magnus o amplio

Relacionado con un volumen de eyección aumentado del ventrículo izquierdo, pero de morfología de onda normal

Estados hiperkinéticos, Bloqueo cardiaco completo

Pulso de amplitud aumentada

Aquí se pierde la morfología normal

Insuficiencia aórtica, Ductus arterioso persistente

Pulso celler o en martillo de agua

Tiene ascenso y descenso rápidos, asociado a amplitud aumentada. Nota: La forma óptima de comprobarlo es levantando el brazo del paciente por sobre el corazón y tomar así la muñeca y el pulso. Si de esta forma todavía se siente hay Celler

Insuficiencia aórtica significativa

Pulso parvus o pequeño

Relacionado con un volumen de eyección reducido, se conserva morfología

Estenosis valvulares acentuadas, Infarto agudo al miocardio, Enfermedad de Addison, Insuficiencia cardiaca de bajo débito, Hipertensión pulmonar severa

Pulso tardus, en meseta o anacrónico

Ascenso más lento, con cúspide aplanada y sostenida y amplitud más baja

Estenosis aórtica acentuada

Pulso bisferiens

Amplitud aumentada y con doble cúspide

Enfermedad aórtica, Insuficiencia aórtica pura acentuada

Pulso dicroto

Doble expansión pero sin amplitud aumentada, la segunda es más débil y retrazada

Fiebre tifoidea

Pulso alternante

Una pulsación amplia y otra débil

Insuficiencia ventricular izquierda

Pulso bigeminado

Arritmia extrasistólica: Pulsación normal seguida de otra mas débil y anticipada (extrasístole) y es seguida de una pausa mas larga (pausa compensadora)

Intoxicación digitálica

Pulso de Kussmaul o paradójico

Baja amplitud y eventual desaparición del pulso en la inspiración. Lo paradójico es que cuando baja el pulso, la presión venosa en la inspiración en vez de colapsarse como es lo normal, aumenta

Taponamiento cardiaco, Pericarditis contractiva

Pulso filiforme

Escasa amplitud rápido,

Bajo débito cardiaco, Shock

perceptible

Examen Físico General 9- Respiración - Frecuencia - Relación Inspiración/Espiración = 5:6 - Características 

Tipos -

Hiperpnea o hiperventilación Respiración de Kussmaul Respiración de Cheyne-Stokes Respiración de Biot.

Examen Físico General 10- Temperatura Fiebre sobre 37º axilar, sobre 37,6º rectal, sobre 37,3º en boca.

Importante: El pulso sube 10-15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37 . °

Tipos de fiebre * En un día

* En varios días

Examen Físico General 11 - Presión Arterial Tabla: Clasificación de la HTA por sus cifras

PAS (mm Hg)

PAD (mm Hg)