Anamnesis Psicopedagogica

ANAMNESIS PSICOPEDAGÓGICA Análisis global del desarrollo y del aprendizaje I. IDENTIFICACIÓN a)Nombre: ____________________________________________________________ b)Fecha de Nacimiento: _________________________________________________ c)Edad: ______________________________________________________________ d)Nombre del padre: ____________________________________________________ e)Nombre de la madre: __________________________________________________ f)Domicilio: __________________________________________________________ g)Establecimiento: _____________________________________________________ h)Escolaridad: _________________________________________________________ i)Fecha entrevista: _____________________________________________________ II. MOTIVO DE CONSULTA (principales dificultades) _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ III. HISTORIA FAMILIAR a)Grupo familiar: _________ Padres casados _________ Unión libre(convivientes) _________ Padres separados _________ Vive con otros familiares b)PADRE:Edad: ______________________________ Ocupación_________________________ Relación con el hijo(a): ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ c)MADRE:Edad: ______________________________ Ocupación_________________________ Relación con el hijo(a): ___________________________________________________

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ d)HERMANOS:Hijo único: ________ Nº de hermanos: ________ Edades respectivas_____________ Relación con hermanos: __________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ e)ANTECEDENTES NEUROLÓGICOS, PSICOLÓGICOS O PSIQUIATRICOS: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ IV. HISTORIA PRENATAL a)Embarazo deseado: __________ b) Medidas anticonceptivas: ___________ c) Dificultades en la concepción: ________ Cuales: ____________________________ d) Embarazo bajo vigilancia médica: ________________ f)Enfermedades o trastornos sufridos durante el embarazo: Anemia ________________ Vómitos ____________________ Trast. Renales ____________ Trast. Cardíacos ______________ Hemorragias _____________ Sarampión___________________ Accidentes ______________ Problemas emocionales _________ Hipertensión ____________ Amenaza de aborto ____________ Toxemia ________________ Ingesta de alcohol o drogas ______ g)Información destacable: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ V. HISTORIA PERINATAL a)Parto natural, inducido o cesárea: ________________________________________ b)Anestesia durante el parto: _____________________________________________

c)Cordón alrededor del cuello:____________________________________________ d)Problemas de respiración: ______________________________________________ e)Llanto: _____________________________________________________________ f)Color: ______________________________________________________________ g)Apgar: _____________________________________________________________ h)Peso: ______________________________________________________________ i)Talla: ______________________________________________________________ j)Alguna dificultad a destacar: ____________________________________________ ______________________________________________________________________ VI. HISTORIA DEL DESARROLLO a)Relatar su desarrollo y recordar algún tipo de dificultad para: -Sentarse: ______________________________________________________________ -Gatear: _______________________________________________________________ -Caminar: ______________________________________________________________ -Comer solo: ___________________________________________________________ -Vestirse: ______________________________________________________________ -Control de esfínter diurno y nocturno: _______________________________________ VII. DESARROLLO DEL LENGUAJE a)Relatar el desarrollo del niño, recordando: -Primeras palabras: ______________________________________________________ -Lenguaje conectado: ____________________________________________________ - Dificultades: __________________________________________________________ ______________________________________________________________________ VIII. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS a)Problemas en la alimentación: __________________________________________ b)Problemas oculares: __________________________________________________ c)Ausencias o posibles petit mal: __________________________________________

d)Patologías del sueño: __________________________________________________ e)Epilepsia: ___________________________________________________________ f)Reacción frente a un medicamento: ______________________________________ g)Problemas de sensibilidad y percepción auditiva: ___________________________ h)Enfermedades:Peste cristal ___________ Difteria ______________ Parotiditis ____________ Varicela ______________ Encefalitis ____________ Meningitis ___________ Rubéola ______________ Traumatismos __________ Alergias _____________ Intoxicaciones (alimentos, alcohol, medicamentos) _____________________________ Intervención quirúrgica___________________________________________________ i)Problemas neurológicos como:Dolor de cabeza ___________ Doble visión ___________ Vómitos ___________ Entumecimiento ___________ Equilibrio _____________ j)Datos importantes: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

IX. HISTORIA PSICOSOCIAL Sociable ___________ Tímido __________ Obsesivo _____________ Meticuloso _________ Nervioso _________ Sensible ______________ Llorón ____________ Teme a la critica _____ Dependiente __________ Apático ___________ Destructivo _________ Hiperactivo ___________ Se desanima fácilmente _____________ Miedos específicos _____________________ Impulsividad ________ Autocontrol ___________ Agresivo _____________ Relatar las relaciones del niño con otros pares: ________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ X. HISTORIA EDUCACIONAL a)Asistencia a sala cuna: ____________ Jardín infantil: ______________________

b)Presentó dificultad para adaptarse: _______________________________________ c)Como se integró a la escolaridad básica: __________________________________ d)Cambio de escuela, motivos: ____________________________________________ e)Interconsulta, a quien: _________________________________________________ f)Relación con compañeros y compañeras: __________________________________ g)Sus gustos: __________________________________________________________ h)Sus habilidades: ______________________________________________________ i)Tratamiento con especialistas: __________________________________________ j)Actividades recreativas, hobby: _________________________________________ k)Atención: ___________________________________________________________ l)Comportamiento y rendimiento escolar: ___________________________________ ______________________________________________________________________ XI. CON RELACIÓN A LA FAMILIA a)Composición familiar: ______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ b) Alteraciones en el tiempo: ______________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ c) Relaciones intra familiares actuales: _______________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ d) Actividades que realizan como familia: ____________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ XII. SITUACIÓN ECONÓMICA a)Casa propia _________ Arrendada_________ Otro___________ b)Promedio ingreso económico mensual: ________________________________ c)Computador: Si _________ No__________ d)Internet: Si___________ No _________

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FIRMA MAMÁ Y/O PAPÁ PSICOPEDAGOGA

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