Anamnesis Fonoaudiológica Voz

Anamnesis Fonoaudiológica - Evaluación en Voz 1. ANTECEDENTES PERSONALES  Nombre: ____________________________________________________ ________________________ __________________________________________ ______________ RUT: ________________________ __________________________ Sexo: F _____ M _____ Hijos: _________ Domicilio: ___________________________________ Teléfono: _____________________ Con quién vive: ____________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _____ /______ /______ Edad: _________________________ ___________________________ __ Escolaridad: ___________________________ _____________________ ______ Estado civil: ______________________ Ocupación: _____________________________________ ____________________ _________________ Desde: ____________________ Voz hablada___ Voz Cantada___ Voz profesional___ Voz Comunicacional___ Registro vocal (sólo en voz cantada): ________________________ ___________________________________________ ___________________ Fecha entrevista: _____/_____/_____ 2. MOTIVO DE CONSULTA  _______________________________________________________  ____________________________ _____________________________________________  __________________   _______________________________________________________  ____________________________ _____________________________________________  __________________   ______________________________________________________  ____________________________ _____________________________________________ ___________________ Derivado por: ______________________________________________________________ Diagnóstico previo: _________________________________________________________ 3. HISTORIA CLÍNICA Y ANTECEDENTES VOCALES Problema principal: _________________________________________________________ Fecha de inicio: ________________________ Primera vez que ocurre: Sí ___ No ___ Forma de inicio: Abrupta___ Progresivo___ Otro (describa)________________________ (describa)___________ _____________ Quién lo notó: Paciente____ Familiar____ Otro_____________________________ Otro________________________________ ___ A qué lo atribuye: ___________________________________________________________ Cómo ha evolucionado: ______________________________________________________ Cómo le afecta: Comunicación___ Trabajo___ Otro__________________________ Otro______________________________ ____ Cuánto le afecta (escala de 1 a 10 donde 1 es nada y 10 es profundamente): _______________ ____________ ___ PERCEPCIÓN ACÚSTICA Intensidad: Baja____ Normal____ Intensa____ Prosodia: Adecuada____ Monótona____ Excesiva____ Temblor: Presente____ Ausente____ Ataque vocal: Suave____ Soplado____ Duro____ Mordiente: Normal____ Opaco____ Estridente____ Color: Claro____ Intermedio____ Oscuro____ Resonancia: Oral____ Hiponasal____ Hipernasal____ Faríngea____

SÍNTOMAS VOCALES Acidez Afonía Carraspera Diplofonía (voz doble) Dolor Exceso de mucosidad Fonastenia (fatiga vocal) Irritación Picazón Quiebres tonales (“gallos”) Sensación cuerpo extraño Sequedad Tensión cervical Tos Voz cortada

LEVE

MODERADO

SEVERO

Otros: ____________________________________________________________________ Mayor sintomatología: Mañana___ Tarde___ Noche___ Otro_____________________

4. ANTECEDENTES MÓRBIDOS Antecedentes patología vocal en la familia: Sí___ No___ Cuáles: ___________________________________________________________________ Patologías presentes: Respiratoria___________________ Digestiva__________________ Hormonal____________________ Psicológica_________________  Neurológica__________________ Otra______________________ RGE/RFL: Sí___ No___ Tratamiento: _______________________________________ Estrés: Sí___ No___ Emociones afectan su voz: ____________________________ Medicamentos: ____________________________________________________________ Hospitalizaciones: __________________________________________________________ Cirugías: _________________________________________________________________ Consulta otros profesionales: ORL___ Psicólogo___ Otro______________________ Motivo: __________________________________________________________________ 5. ANTECEDENTES TERAPÉUTICOS Tratamiento médico por problema: Sí____ No_____ Exámenes: Sí____ No____ Cuándo_____________________________________ Cuáles: ______________________________________________________ TTO fonoaudiológico previo: _________________________________________________

6. FACTORES DE MAL USO VOCAL Habla fuerte Habla más agudo Imita voces Grita Susurra Canta fuera de su registro vocal

Habla muchas horas al día Habla más grave No toma reposo vocal No vocaliza antes de usar la voz Habla/canta tenso Canta con técnica inapropiada

7. FACTORES DE ABUSO VOCAL Fuma Bebe mucho café Consume alimentos irritantes Duerme poco Tose excesivamente

Bebe alcohol Consume bebidas gaseosas Toma poca agua Cambios de temperatura Carraspeo constante

8. FACTORES AMBIENTALES Ambiente de fumadores Aire acondicionado Mala ventilación Sordo en el entorno

Químicos irritantes y/o polución Calefacción artificial Ambiente ruidoso Ambiente estresante

9. EXPECTATIVAS Cuáles son sus expectativas: __________________________________________________  _________________________________________________________________________ Cuánto tiempo estima de terapia: ______________________________________________ 10. OBSERVACIONES Y COMENTARIOS  _________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________  _________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________   _________________________________________________________________________

 __________________________________________  Nombre y firma examinador