Anamnesis Fonoaudiológica Para Paciente Adulto

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA PARA PACIENTE ADULTO Fecha Fecha de la evaluación:

DATOS DATOS PERSONALES Nombre:

Edad:

Motivo de con!"ta

Fec#a de Nacimiento: Latera"ida I d: Eco"arid Si ad: Te"%&ono:  '!bi"aci(n Si : Paatiem Si )o:

Se$o: D N o

A

Lee

Si

F

No

M

Etado Civi":

Ecribe

Si

No

Nive" de Et!dio Domici"io:

No Oc!)aci (n: No *C!+",

Actividade -!e rea"i.a #abit!a"mente

Nombre

Parenteco

Perona con -!ien vive:

C!idad or: /i0o :

Si Si

No

No

N1

Nombre:

Parenteco:

Com!nicaci (n:

Si No

Frec!ente

*Por -!%,

Obervacion e: ANTECEDENTES M2DICOS 1

Le0ana

Edad:

Antecedente m%dico &ami"iare: En&ermedade re"evante

6ii( n:

Lente

/TA Ama Artroi A".#eimer Diabete Di"i)idemia Oteo)oroi P+r3inon Otra 45: *C!+", 4e5 Si No

/o)ita"i.acion e

Accidente concomitante :

No Si

A!dici( n:

)rebicia Prebiac!ia

A!d7&ono

Si

No

Fec#a:

Motivo:

TCE

Fec#a de" accidente:

N1

Ti)o

AC6

Fec#a de" accidente:

N1

Ti)o

Ca7da

Fec#a de" accidente:

N1

Decriba

Nombre de" medicamento

Doi

Motivo de con!mo

Medicamento:

Tratamiento:

M%dico Otro: Pi-!i+trico Pico"(8ico Obervacione:

Tera)ia oc!)aciona"

Odonto"(8ico

Fonoa!dio"(8ico 9ineio"(8ico

ORL O&ta"mo"(8ico

2

Con! mo

Tabac o

No

Si

Frec!en cia:

A"co# o"

No S i

Frec!en cia:

Dro8a 

No

Si

Frec!e ncia

A"imento de con!mo: /+bito a"imenticio: /+bito de !e;o: /+bito de e0ercicio:

Nive" de A"erta:

N1 de comida a" d7a: /r< de !e;o: No Si

A)etit !eno o: Siet S7 a: Actividad:

Nive" de conciencia:

6i87" !)er=cia" So)or )ro&!ndo

Ma"o No

Let+r8ico

So)or

Coma Adec!a da

Nive" de orientaci(n:

Inadec! ada

Perona" 4Nombre> edad> oc!)aci(n> &ami"ia5 Tem)ora" 4Fec#a> Me> D7a> a;o> etaci(n E)acia"4 L!8ar> )io> ci!dad> com!na> )a75 Reconocimiento de )erona 4 E$aminador ? acom)a;ante5 LENGUA'E Adec!a Inadec!a Obervacione do do

Denominaci(n Re)onde atin8entemente E$)reivo Inte"i8ibi"idad de #ab"a Evocaci(n "%$ica Forma 8ramatica"e Sec!encia de accione cotidiana 4)re)arar !n t%> #acer !n #!evo5 F"!ide. verba" PLE L7nea me"(dica Com)rende )re8!nta Com)ren Com)rende (rdene ivo im)"e Com)rende (rdene com)"e0a Identi=ca ob0eto de !o 3

cotidiano Obervacione:

/ALA Adec!a do

Inadec! ado

Obervacione

A8i"idad artic!"atoria /i)ernaa"idad /i)onaa"idad 6e"ocidad de #ab"a CFR OFA Aim%trica: /acia Der< O0o derec#o Aim%trico

Cara: O0o:

Sim%trica Sim%trico aim%trico

Nari.:

Sim%trica Comi!ra Der< I.-< Tama;o Tono A!mentado F!nciona"idad:

Labio:

aim%trica Sim%trica

/acia I.-< O0o i.-!ierdo

Aim%trica #acia:

Norma" Norma"

Corto Decendido

Adec!ad Sin a movi"idad

Dimin!id a

Protr!i(n Retr!i(n Movimiento "atera" 6ibraci(n Ma$i"ar

Tama;o Pro8natimo F!nciona"idad: Dimin!ida

Norma" Adec!ada

Micro8n+tia Sin movi"idad

Proceo Co8nitiva Adec!ada Memoria retr(8rada Memoria anter(8rada Memoria enoria" MCP

C!m)"ea;o> &ec#a im)ortante> traba0o> )reidente Acontecimiento oc!rrido d!rante e" d7a A!ditiva T+cti" O"&atoria G!tativa Re)etir ? recordar m+ tarde @a!to> "+)i.> mea 4

Inadec!ada

MT

Atenci(n

Decir "o d7a de "a emana de atr+ #acia ade"ante> Decir "a ci&ra de atr+ #acia ade"ante B Atenci(n Sotenida Atenci(n e"ectiva: Dar !n 8o")e a "a mea cada ve. -!e ec!c#e "a "etra A<

ELPAOAMADAAAN9ERAPA'FA TAAAAA

N° de aciertos:

N° de errores:

Atenci(n dividida:

9 

Obervacione

PENSAMIENTO ASTRACTO Re)!eta *En -!% e )arece !n avi(n a !n arco, *En -!% e )arece !na man.ana a !na )era, *En -!% e di&erencia !n rio de !na "a8!na, *En -!% e di&erencia !n "ibro de !n c!aderno, Ecribe en!nciado con !0eto> verbo ? )redicado Ecribe ! nombre P!ede =rmar c#e-!e> doc!mento> etc< P!ede ecribir a" dictado

ESCRITURA N Obervacione: o

Si

S7

N o N o

S7

S7

Re!e"ve )rob"ema matem+tico: *Mane0a a!tonom7a en "o )a8o de c!enta o com)ra cotidiana, Obervacione

S!ma

Obervacione: Obervacione:

N Obervacione: o CHLCULO Reta M!"ti)"icaci(n

Hipótesis Diagnóstica: 5

Divii(n

Nombre  !rma del e"aminador

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