ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA ADULTO

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA 1.

Datos de identificación: - Nombre del paciente:____________________________________________________ ___________ - Fecha de Nacimiento: ___________________ Edad: ______________ Nº Ficha: _______________ - Profesión u oficio: ____________________________________________________________ _____ - Escolaridad: __________________________________ Lectoescritura: ______________________ - Lateralidad: ___________________________________ Estado civil: ________________________ - Domicilio: ____________________________________ Teléfono: __________________________ - Familiar responsable: ____________________________________________________________ ___ - Fecha de Evaluación: ____________________________________________________________ ___

2. Motivo de consulta: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3. a)

Datos relevantes de la historia clínica: Antecedentes Familiares: - Constitución del hogar: -

b)

c)

Actitud de la familia frente al problema:

Antecedentes Terapéuticos: -

Terapia Fonoaudiológica previa:

-

Terapia paralela:

-

Derivado por:

Antecedentes Personales: -

Antecedentes mórbidos:

-

Cirugías:

-

Alteraciones visuales:

-

Alteraciones auditivas:

-

Antecedentes familiares de alteraciones de lenguaje:

-

Patologías asociadas:

-

Fuma:

- Cuánto:

4.

-

Bebe alcohol:

-

Medicamentos:

-

Personalidad del paciente:

-

Motricidad:

-

Alimentación:

-

Funcionalidad:

- Cuánto:

Entrevista al familiar responsable: -

¿Con quién o quiénes vive el paciente?

-

¿Existe intención comunicativa?

-

¿Cómo se comunica con estas personas?

-

¿Qué actitud toma la familia ante la enfermedad del paciente?

-

Según su parecer el problema es expresivo o comprensivo?

-

¿Existe independencia en las actividades de la vida diaria?

-

¿Qué hace en el día el paciente?

-

¿Qué actividades lo irritan?

-

¿Qué actitud tiene el paciente frente a su enfermedad?

5. Observaciones: _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________

________________________________ Examinador