Anamnesis Comunicación, Cognición, Deglución y Audición

ANAMNESIS FONOAUDIOLÓGICA COMUNICACIÓN, COGNICIÓN, DEGLUCIÓN Y AUDICIÓN I.

Antecedentes personales

Nombre Edad Estado civil N° de hijos Escolaridad Ocupación actual Nacionalidad Lugar de residencia Lateralidad Evaluador Fecha de evaluación

II.

Fecha de nacimiento:

Utilización de ayudas externas

Lentes Audífonos Derecho ( ) Prótesis dental Completa ( ) Silla de ruedas Andador Bastón Otros:

De descanso Lectura Izquierdo ( ) Ajustada ( )

Si Si Si

No No No

Si

No

Si Si Si

No No No

Bilateral ( )

Incompleta ( )

Ajustada( )

Observaciones: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

III.

Antecedentes médicos

Antecedentes mórbidos Cuales: Antecedentes psicoemocionales Cuales: Intervenciones quirúrgicas Cuales: Hospitalizaciones Cuando: Tratamiento farmacológico

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Si

No

Cuales:

IV.

Antecedentes comunicación

Le cuesta expresarse oralmente Le piden que repita lo que dice Siente que se enreda al hablar Comprende lo que le dicen Necesitan que le repitan las cosas Le gusta interactuar con sus pares Se sienta ansiosa en algunas conversaciones En relación a su personalidad, se considera… Callada ( Medianamente Conversadora ( ) ) callada ( ) Ha sentido que ha cambiado su voz

Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No

Muy conversadora ( ) Si

No

Observaciones: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ V.

Antecedentes cognición

Se le olvidan los nombres de sus familiares Se le olvidan los nombres de las personas cercanas Olvida donde deja sus cosas Se ha perdido en la residencia Puede salir solo(a) No recuerda a veces el nombre de algunos objetos Siente que tiene “en la punta de la lengua” las palabras Le cuesta comprender lo que lee Se le dificulta escribir Tiene dificultades con las matemáticas Necesita ayuda para vestirse Necesita ayuda para su aseo personal Tiene problemas para conciliar el sueño Le cuesta concentrarse Le cuesta organizar su día VI.

Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si Si

No No No No No No No No No No No No No No No

Si

No

Antecedentes deglución

Siente que le cuesta tragar ¿Hace cuánto tiempo?

Se atora con facilidad Si No Con que tipo de alimento se atora más fácil Líquidos ___ Semisólidos ___ Sólidos ___ Se le escapa el alimento por la boca Si No Se le escapa el alimento por la nariz Si No Le dan ganas de toser después de comer Si No Siente que su voz cambia a veces después de tragar Si No Siente dolor al tragar Si No Sensación de alimento en la garganta Si No Sensación de ahogo después de tragar Si No Alimentación Alimentación supervisada Alimentación autónoma ( ) asistida ( ) () VII. Antecedentes audición Le cuesta escuchar lo que dicen los demás ¿Hace cuánto tiempo? ¿Por cuál oído siente que escucha mejor?

Si

No

Derec

Izquier

¿Le cuesta entender a los demás cuando hay mucho ruido? Le duelen los oídos cuando le hablan muy fuerte Siente algún pitido o zumbido en los oídos ¿En cuál oído?

ho Si Si Si Derec

do No No No Izquier

Siente algún oído tapado ¿En cuál oído?

ho Si Derec

do No Izquier

ho Si

do No

Si Si

No No

Siente que pierde el equilibro ¿Hace cuánto tiempo? ¿Se siente aislado(a) por escuchar menos? ¿Le gustaría usar audífonos para escuchar mejor?

Observaciones: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ VIII.

Sospechas diagnósticas o trastornos asociados

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