Anamnesis Audiologica Niños

 Anamnesis audiológica  Antecedentes personales Nombre: __________________________ _______________________________________ __________________________ ______________________  _________  Apellidos: _________________________ ______________________________________ __________________________ ______________________  _________  Rut: _________________________ ______________________________________ _________________________ _________________________ _______________  __  Fecha de nacimiento: ________________________ _____________________________________ __________________________ ______________  _  Edad: ________________________ _____________________________________ __________________________ _________________________ ______________  __  Sexo: _________________________ ______________________________________ _________________________ _________________________ ______________  _  Nacionalidad: _________________________ ______________________________________ __________________________ ___________________  ______  Dirección: ________________________ _____________________________________ __________________________ _______________________  __________  Comuna: ________________________ _____________________________________ __________________________ ________________________  ___________   Teléono:  Teléono: _________________________ _____________________________________ _________________________ ________________________  ___________ 

 Antecedentes de familiares directos Nombre de la !adre: ________________________ _____________________________________ __________________________ ______________  _  Nombre del "adre: "adre: _________________________ ______________________________________ _________________________ _______________  ___  Escolaridad de la l a !adre: __________________________ _______________________________________ ______________________  _________  Escolaridad del "adre: "adre: __________________________ _______________________________________ ________________________  ___________  #cupación de la !adre: ____________________________________ _________________________________________________  _____________  #cupación del "adre: "adre: __________________________ ______________________________________ _________________________  _____________  Estado ci$il de los "adres: "adres: __________________________ _______________________________________ _____________________  ________  Con %uien %ui en &es' $i$e: _________________________ ______________________________________ ___________________  ______   _________________________  _____________________________________ _________________________ __________________________ __________________  _____   _________________________  _____________________________________ _________________________ __________________________ __________________  _____  N(mero de hermanos: __________________________ _______________________________________ ________________________  ___________  Edad de los hermanos: ___________________________________ _______________________________________________ _______________  ___  )u*ar %ue ocupa entre sus su s hermanos: __________________________ ______________________________________  ____________  )en*ua amiliar: _________________________ ______________________________________ __________________________ __________________  _____  !oti$o de consulta:  _________________________  _____________________________________ _________________________ __________________________ __________________  _____   _________________________  _____________________________________ _________________________ __________________________ __________________________ ______________________  _________   _________________________  _____________________________________ _________________________ __________________________ __________________________ ______________________  _________   _________________________  _____________________________________ _________________________ __________________________ __________________________ ______________________  _________   _________________________  _____________________________________ _________________________ __________________________ __________________________ ______________________  _________   _________________________  _____________________________________ _________________________ __________________________ __________________________ ______________________  _________  Deri$ado por:  _________________________  _____________________________________ _________________________ __________________________ _______________________  __________ 

 Antecedentes genéticos +,a- personas sordas en la amilia. S/ _____________ N#  _____________  0uien:  _______________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  Al*(n amiliar directo con problemas de e%uilibrio: S/ __________ N# ___________  0uien &es':  ____________________________________________________________________________  Al*(n amiliar directo con problemas de $érti*o: S/ __________ N# ___________  0uien &es':  ____________________________________________________________________________  +0uien cuida al menor.  _________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  )a persona %ue lo cuida tiene al*una enermedad o incapacidad: S/ _________ N# __________  Cual.:  _______________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  Cuantas horas al d1a pasa con el cuidador:  __________________________________________________  Cuantos d1as a la semana pasa con el cuidador:  ______________________________________________   _____________________________________________________________________________________  En la casa la tele$isión se escucha a un $olumen: alto ______ moderado ______ normal ______  - cuando el ni2o $e tele$isión escucha a un $olumen: alto _____ moderado  ______ normal _____  El paciente se ha reali3ado al*(n examen audioló*ico: S/ _________ N# __________  Cual &es':  _____________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________ 

Comentario (s):  ________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________ 

 _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________ 

 Antecedentes prenatales El ni2o tu$o problemas de respiración: S/ ____________ N# ____________   Tu$o %ue usar oxi*eno: S/ ____________ N# ____________   4 por cuanto tiempo:  ___________________________________________________________________  Al*una enermedad importante en el embara3o: S/ ____________ N# ____________  Cual &es':_____________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  Como ue tratada: Con medicamentos _____________ Sin medicamentos ______________  Cual medicamento:  _____________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  Al*(n otro medicamento recuente durante el embara3o: S/ _____________ N# ____________  Cual &es':  _____________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   4 por cuanto tiempo: ____________________________________________________________ Exposición a ra-os 5 durante el embara3o S/ _____________ N# ____________  Consumió al*una dro*a en el embara3o: S/ _____________ N# ____________  +Cu6l dro*a consumió. : __________________________________________   _____________________________________________________________________________________  Cuanto peso al nacer:  ___________________________________________________________________  Cuanto midió al nacer:  __________________________________________________________________  Color al nacer: Normal ________ Cianosis extremidades _______ Cianosis - palide3 _____ 

 Antecedentes perinatales Semana de término de *estación:  _________________________________________________________ 

 Tipo de parto: Normal ____________ Complicaciones: 7so de órceps ____________ umbilical ____________  Estu$o anestesiada la !adre durante el parto: N# ____________ 

Cesar1a ___________ As8xia por cordón S/ ____________

 Antecedentes mórbidos Alér*ico a al*(n medicamento: S/ ____________ N# _______________  Cual &es':  _____________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  El ni2o ha surido de otitis: S/ ____________ N# _______________ De %ue tipo:  __________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  Duración de la otitis:  ____________________________________________________________________  Fue tratada: S/ ___________ N# ________________  Con %ue ue tratada:  ____________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  Sure recuentemente de otitis: S/ ____________ N# _______________  Cuantas $eces al a2o:  ___________________________________________________________________  #tal*ia: S/ ____________ N# _______________  #torrea: S/ ____________ N# _______________  El ni2o tiene diabetes: S/ ____________ N# _______________  Con %ue medicamento es tratada:  _________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  Enermedades importantes: !enin*itis: S/________________ N# _______________  Fisura labiopalatina: S/________________ N# _______________  #tras:  _______________________________________________________________________________ 

 _____________________________________________________________________________________  7tili3a medicamentos: S/ _______________ N# _______________  Cual &es':  _____________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  El ni2o ha surido de al*(n traumatismo encéalo craneal: S/ ____________ N# _____________  El ni2o ha surido de al*(n traumatismo importante: S/ ____________ N# _____________  El ni2o ha estado hospitali3ado: S/ ____________ N# _____________  "or%ue:  ______________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  Al*una ciru*1a re$elante en el ni2o: S/ ____________ N# _____________  De %ue tipo:  __________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  El ni2o esta expuesto a ruidos de alta intensidad: S/ ____________ N# _____________  0ue tipo de ruido:  ______________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________ 

 Antecedentes del niño  Tipo de lactancia: materna _________ ambas ________   Tu$o di8cultad en la succión: N# _______________ 

Arti8cial __________ S/ ______________

7tili3a aud1ono: S/ ______________ N# _______________  7tili3a implante coclear: S/ ______________ N# _______________  ,a recibido tratamiento onoaudioló*ico anteriormente: S/ ___________ N# __________  "or %ue:  ______________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  Dé8cit atencional: N# _______________ 

S/ ________________

 Tiende a lle$ar un o1do hacia la uente sonora: S/ _____________ N# ____________  Cual o1do: Derecho _____________ /3%uierdo _________________  Responde ante est1mulos uerte: S/ _____________ N# ____________  A %ue edad tu$o control ce6lico:  __________________________________________________________  A %ue edad se sentó solo:  ________________________________________________________________  A %ue edad dio sus primeros pasos:  ________________________________________________________  A %ue edad caminó:  ____________________________________________________________________  7tili3a el llanto como método de atención: S/ ___________ N# ____________  Responde a est1mulos auditi$os: S/ __________ N# _____________  A %ue edad controlo es1nteres diurno:  _____________________________________________________  A %ue edad controlo es1nteres nocturno:  ___________________________________________________  Se inte*ra con acilidad a *rupos de ni2os: S/ _______ N# ________ a $eces ______  Se relaciona 6cilmente con adultos: S/ _______ N# ________ a $eces ______ 

En cuanto a la comunicación 9albuceo: Normal _____________  Tard1o ______________   er*a: Normal _____________  Tard1a ______________  ;< palabra: Normal _____________  Tard1a ______________  ;< rase: Normal _____________  Tard1a ______________  )lanto:  ______________________________________________________________________________  =rito:  _______________________________________________________________________________  Como se hace entender: "alabras ________ =estos _________ Ambas _________  Como se diri*e ud> al ni2o:  _______________________________________________________________   _____________________________________________________________________________________  Cuanto ud> esta le?os del ni2o - lo llama él la escucha@ o tiene %ue *ritarle para %ue la escuche: S/ _____ 

N# _________

Si@ pero con *ritos _________

 Antecedentes otoscopios

"abellón auricular derecho: Normal _______ !icrotia ______ Anotia  _______ #tro _____  "abellón auricular i3%uierdo: Normal _______ !icrotia ______ Anotia  _______ #tro _____  CAE derecho &orma': Normal _______ Estenosis ______ A*enesia  _____ #tro _____  CAE i3%uierdo &orma': Normal _______ Estenosis ______ A*enesia  _____ #tro _____   Tapón de cerumen: N# _______ #D _______ #/  ________  Cuerpo extra2o: N# _______ #D _______ #/  ________  !embrana Timp6nica derecha: Normal _________ Cicatri3al  ________ "erorada ____________ #tro ____________  !embrana Timp6nica i3%uierda: Normal _________ Cicatri3al  ________ "erorada ____________ #tro ____________